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Angst vor SchmerzenWelche Möglichkeiten gibt es, Schmerzen zu erkennen?

Dr. med. Jens TrögnerChefarzt Klinik für Innere Medizin III -Geriatrie und Frührehabilitation

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Wenn man über 50 ist und morgens aufwacht und es tut nichts weh, dann ist man tot.Jürgen von Manger alias „Adolf Tegtmeier“

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§ Sind Schmerzen im Alter wirklich häufiger?§ Was ist im Alter / bei Demenz anders?§ Wie kann man Schmerz messen?§ Was muss bei der Behandlung beachtet

werden?§ Welche Medikamente sind bei Älteren am

besten?

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§ Aufsteigende Bahnen vom Rückenmark zum Hirn§ Mehrfaches Umschalten§ Viele Hirnareale involviert§ Neurotransmitter Substanz P, Glutamat

§ Absteigende Bahnen vom Hirn zum Rückenmark§ Hemmen die Schmerzwahrnehmung§ Neurotransmitter sind körpereigene

Morphine, Enkephaline, und Serotonin§ Physiologische Funktion: Endogene

Hemmung von Schmerzen z.B. in Phasen, wo Schmerzen das Überleben gefährden könnten

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Was sind überhaupt Schmerzen?

Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache. International Association for the Study of Pain – IASP

IASP Task Force on Taxonomy, Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage, In: Merskey H, Bogduk N (Hrsg.) Classification of Chronic Pain. Second Edition, IASP Press, Seattle 1994

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Was ist Schmerz?

Au!

Tut weh!

Mama mia!

Mamma!

Brennt wie Feuer.

Sticht wie ein Messer.

Lieber im Bett bleiben.

Ich halte das nicht aus!

Zieht das ganze Bein

entlang.

Hilfe!

Niemand versteht

mich!

Kann kaum

noch gehen.

Nachts ist

es besonders

schlimm.Warum geht

das nicht wieder weg?

Was habe

ich getan,

dass ich so

gestraft bin?

Kommt und geht…

Dumpfes Drücken

SCHMERZ

Es pulsiert, pocht…

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Schmerzen haben ein Gedächtnis

§ Länger dauernde Schmerzen verstärken sich selbst (Teufels-kreis) und bleiben auch nach Wegfall der Ursache (= Chronifizierung)

§ Daher: Rechtzeitige Abklärung und effektive Behandlung

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Schmerzen: Komplex und multidimensional

Trögner J, Pflege Heute Geriatrie, Elsevier Verlag, in press

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Epidemiologie: Schmerzen

§ Häufig!§ Bei über 60-Jährigen

§ chronische Schmerzen: 50% [1]

§ in Pflegeheimen 50-70% [2]

§ intermittierende Schmerzen: 100%§ Im letzten Lebensjahr: 84%§ 70+: Arthrose 61%, Dorsopathie 50% [3]

§ Demente erhalten weniger Analgetika [4]

1. Häuser W et al., Clin J Pain, 2015, 31:886–892

2. Sirsch E et al., S3-Leitlinie Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe, AWMF Registernummer 145 – 001, 2017

3. Berliner Altersstudie, 1996

4. Morrison RS, Pain Symptom Management, 2000 undCloss SJ, Barr B et al., Br J Gen Pract, 2004

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Schmerzarten I

Trögner J, Pflege Heute Geriatrie, Elsevier Verlag, in press

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Headsche Zonen

http://www.medizinfo.de/komplementaermedizin/images/haedzonen.jpg

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Schmerzarten II

Trögner J, Pflege Heute Geriatrie, Elsevier Verlag, in press

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Dermatome

http://www.huidarts.com/wp-content/uploads/2014/04/dermatome.png

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Herpes zoster (Gürtelrose)

§ Varizellen-Zoster-Virus§ Erstinfektion = Windpocken§ Zeitinfektion = Gürtelrose als endogene

Infektion§ Oft „harmlos“, aber

§ schmerzhaft (oft vor den Bläschen)§ v.a. im Alter häufiger chronische

postherpetische Schmerzen (brennend, sehr unangenehm, schwer behandelbar).

§ Daher: Sofortiger Arztkontakt und spezifische Therapie

§ Ansteckend nur für Personen, die keine Windpocken hatten.

§ Neu: Impfung sinnvoll ab 60 Jahren –seit 07.03.2019 Kassenleistung

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§ Pro Jahr ca. 4.500 Suizide älterer Menschen (65+)

§ Jede zweite Frau, die Suizid begeht, ist über 60 Jahre alt

§ Motive§ chronische Schmerzen§ schwere Erkrankungen

(inkl. Depression)§ Aussichtslosigkeit

Schmerzfolgen

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Suizide in der Schweiz

Forum für Suizidprävention und Suizidforschung Zürichhttp://fssz.ch/zahlen-fakten/suizid-nach-alter/

Etwa 16% aller Suizide im Zeitraum 2001-10 gehen auf die Freitodbegleitung zurück (10% bei Männern und 28% bei Frauen).

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Vorurteile im Alter

§ Defizitmodell des Altern§ Schmerzen gehören zum Alter (schicksalshaft)§ „Arzt fragt nicht – Patient klagt nicht“

§ Ältere spüren Schmerzen weniger

§ Therapiebedarf ist geringer

Alter per se ist kein Analgetikum!

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Erfassen von Schmerzen

§ Lokalisation und Ausstrahlung§ Linderung / Verstärkung / Auslöser§ Schmerzdauer

§ Seit wann§ Ständig vorhanden, kommt und geht

§ Schmerzqualität§ Brennend, ziehend, schneidend, dumpf-drückend…

§ Schmerzstärke § In Ruhe und bei Belastung

§ Begleitsymptome

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Schmerzdokumentation

BOI DokuTech: https://www.boi-dokutech.de/index.php/component/jshopping/product/view/104/464?Itemid=0

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Indirekte Hinweise auf Schmerzen

§ Veränderungen beim Essen und Trinken§ Neu aufgetretenes herausforderndes Verhalten§ Änderungen der Schlaf- und Wachphasen§ Änderungen der Mobilität (v.a. beim Gehen)§ Mimische oder andere non-verbale Schmerzäußerungen

§ Fragen nach Schmerzen z.B. regelmäßig bei der Morgentoilette

§ Haben Sie Schmerzen? Tut Ihnen etwas weh?

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Schmerzmessung: Visuelle-Analog-Skala (VAS)

Wagner, A & Blunk, James & Benrath, J. (2011). Neuropathischer und tumorbedingter Kopfschmerz. HNO. 59. 656-663. 10.1007/s00106-011-2269-0.

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Schmerzmessung: Numerische Rating-Skala (NRS)

http://media.dav-medien.de/sample/9783769270495_p.pdf

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Kombiniete Skalen…

Universität Zürichhttps://m.simplyscience.ch/teens-liesnach-archiv/articles/schmerzen-messen-geht-das.html

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Abstrakte numerische Skala

§ Stellen Sie sich ein Messinstrument für Ihre Schmerzstärke vor. Der Zeiger kann von 0 = kein Schmerz bis 10 = maximal erträglicher Schmerz gehen. Wo steht denn der Zeiger aktuell bei Ihnen?

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Problem: Gestörte Kommunikationsfähigkeit

§ Bei neurologischen Krankheiten§ Schlaganfall mit Sprachstörung§ Parkinson-Erkrankung

§ Demenz§ Demente erhalten signifikant weniger Schmerzmittel§ Nach Schenkelhalsbruch 3 x weniger Morphine als Nicht-Demente*§ Unruhezustände von Altenheim-Bewohnern nehmen allein durch

Gabe von Schmerzmitteln ab**§ Auf Intensivstationen

*Morrison, J Pain Symptom Management, 2000, 19:240 ** Husebo BS et al., 2011, BMJ 343:d4065

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Demenz: Schmerz als Ursache von Agitation

Husebo BS et al., 2011, BMJ 343:d406518 APH in Norwegen, 60 Stationen, n = 352, Behandlung 8 Wochen + 4 Wochen Follow-Up ohne Analgetika, 63% 3 g PCM/d, 2% Morphin oral, 18% Buprenorphin TTS, 7% Pregabalin

Follow-Up

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Schmerzskalen bei Demenz

§ BESD - Beurteilung von Schmerzen bei Demenz§ deutsche Version der amerikanischen PAINAD-Scale

§ BISAD - Beobachtungsinstrument für das Schmerz-Assessment bei alten Menschen mit Demenz § deutsche Version der französischen ECPA§ Speziell für Bewohner von Pflegeheimen

§ ZOPA© - Zurich Observation Pain Assessment§ Speziell zur Verlaufsbeurteilung

§ DOLOPLUS-2-SHORT§ Stammt aus aus Frankreich stammende Skala§ Langversion (10 Items) und Kurzversion (5 Items)

Trögner J, Pflege Heute Geriatrie, Elsevier Verlag, in press

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Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis: Die Entschlüsselung von Schmerz, Delir und Demenz. Praktische Hilfen für Erfassung und Umgang. Irmela Gnass & Nadja Nestler

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Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis: Die Entschlüsselung von Schmerz, Delir und Demenz. Praktische Hilfen für Erfassung und Umgang. Irmela Gnass & Nadja Nestler

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Schuler M, Kognitive Defizite: Wie man Schmerzen auch bei Demenz erkennen kann. Dtsch Arztebl 2014; 111(41): [4]

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Zwischen-Fazit

§ Es gibt diverse Skalen zur Schmerzerfassung bei Menschen mit Demenz

§ Viele Kategorien sind ähnlich oder identisch§ Vorteile

§ „Objektivere“ Erfassung als nur Beobachtung§ Aufmerksamkeit auf Schmerz§ Zeitverlauf bei LZ-Pflege

§ Nachteile§ Zusätzlicher Aufwand – noch mehr Dokumentation§ Gute Krankenbeobachtung im geschulten Team kurzfristig

auch ausreichend

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5 Säulen der Schmerztherapie1. Physikalisch-medizinische Behandlung

§ inkl. Hilfsmittelversorgung2. Lokale Schmerzblockade

§ Lokalanästhetika, Bestrahlung3. Medikamentös systemische Behandlung4. Psychotherapeutische Behandlung5. Kurative oder palliative Operation

§ Gelenkersatz§ Wirbelsäulen-OP§ Gefäßintervention oder –OP§ Nervendekompressionen (Karpaltunnel u.a.)§ …

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Physikalische Medizin§ Krankengymnastik + Ergotherapie§ Thermotherapie§ Hydrotherapie + Hydrogalvanik§ Elektrotherapie§ Ultraschall + Stoßwellen§ Massage (klassisch, Lymph-D., BGM)§ Manuelle Therapie§ Akupunktur§ Lichttherapie§ …

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Hilfsmittel§ Orthesen + Bandagen

§ Rücken, Knie§ Schuhzurichtungen + Einlagen§ Schienen (Karpal-T., Hallux-v.)§ Gehhilfsmittel§ …

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Medizin ist mehr als nur Wissenschaft…..

Wenn alle Menschen gleich wären, wäre Medizin eine exakte Wissenschaft, so aber ist sie eine Kunst.

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Prinzipien der Pharmakotherapie im Alter

§start low§go slow§but go

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Medikamentöse Schmerztherapie

§ Entzündungshemmende Medikamente§ Cortison, Nicht-Steroidale-Anti-Rheumatika (NSAR)§ Krampflösende Mittel

§ Schmerzmittel§ Nicht-Opiate: Metamizol, Paracetamol, Flupirtin, …§ Opioide: Tilidin, Tramadol§ Opiate: Morphin und Analoga

§ Hilfsmedikamente§ Antidepressiva: Duloxetin, Mirtazapin, Amitriptylin u.a.§ Antikonvulsiva: Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin

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Zusammenfassung

§ Chronische Schmerzen sind besonders im Alter häufig§ Alter ist kein Analgetikum§ Schmerzgedächtnis durchbrechen mit konsequenter

Behandlung§ Schmerzmessung schwierig bei Sprachstörung /

Demenz § Spezielle Skalen für Menschen mit Demenz§ Prinzipiell sinnvoll v.a. bei LZ-Pflege

§ Therapie multimodal mit physikalischer Therapie, Hilfsmitteln, Medikamenten, Bestrahlung, Operationen