„Aus der Praxis für die Praxis“ - vom Leitsymptom zur DiagnoseKopfschmerzen, Thoraxschmerzen,

Rückenschmerzen, Extremitätenschmerzen

Die Pathologie erkennen - Fallstricke vermeiden.

Dr. Uwe Diedrich

4. Deutscher Chiropraktik-Kongress / 20. September 2014

Der Kopfschmerz – Allgemeines

Prävalenz 60 %

Migräne 15 %

Chronischer KoS 4 %

Jede dritte Frau und jeder fünfte Mann

hatte in der letzten Woche Kopfschmerzen.

J. Headache Pain 2010; 11 (4)

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Der Kopfschmerz – Allgemeines

5 % aller Arztbesuche wegen Kopfschmerzen

5 % wegen Migräne

25 % wegen Rückenschmerzen

BEK Arztreport 2011

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Der Kopfschmerz – ? (Nr. 1)

• Kopfschmerzen 100 %

„wie noch nie“, Maximum innerhalb von einigen Minuten,

Dauer mindestens 1 Stunde

• Erbrechen 75 %

• Schwindel 67 %

• Nackenschmerzen bis zur Einsteifung

• Ausweitung auf BWS und LWS möglich

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Der Kopfschmerz – SA-Blutung

Häufigkeit ca. 10 / 100.000 im Jahr – alle 7 Jahre ein Fall beim Hausarzt

• 30 % versterben in der ersten Stunde

• 20 % versterben in der Klinik

• 20 % dauerhaft behindert

• 30 % überleben ohne große Defekte

Zweitblutung 15 % 1. Tag

40% 4 Wochen

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Der Kopfschmerz – ? (Nr. 2)

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Richard Westall:Das Schwert des Damokles

Der Kopfschmerz – ? (Nr. 2)

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Der Kopfschmerz – Vertebralis-Dissektion

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Der Kopfschmerz – Vertebralis-Dissektion

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Der Kopfschmerz – Vertebralis-Dissektion

Inzidenz 1,5 / 100.000 pro Jahr

Durchschnittsalter 45 Jahre

Weniger als 50 % hatten bis zu 3 Tage zuvor ein Minitrauma

Spine 2008; 33: 176

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Der Kopfschmerz – Vertebralis-Dissektion

Initialsymptome:

• Schwindel 58 %

• Kopfschmerzen 51 %

• Nackenschmerzen 46 %

20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 11

Der Kopfschmerz – Vertebralis-Dissektion

Initialsymptome:

• Schwindel 58 %

• Kopfschmerzen 51 %

• Nackenschmerzen 46 %

26 % haben weder Kopf- noch Nackenschmerzen!

Gottesmann et al. Neurologist 2012; 18 (5)

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Der Kopfschmerz – Vertebralis-Dissektion

Spätsymptome (= in den ersten Wochen nach Dissektion)

• Insult 63 %

• SA-Blutung 10 %

• Ataxie

• Doppelbilder

Gottesmann et al. Neurologist 2012; 18 (5)

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Der Kopfschmerz – Vertebralis-Dissektion

Die Inzidenz ist wesentlich höher als bisher angenommen.

Die meisten Fälle verlaufen klinisch blande.

50 % haben ein Minitrauma bis zu 3 Tage vorher.

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Der Kopfschmerz – Vertebralis-Dissektion

Studie einer neurologischen Ambulanz:

Gruppe A: Kopfschmerzen

373 Patienten 172 Patienten (167 leichte Ausprägung)

Gruppe B: Schwindel, Gangunsicherheit, ohne KoS

201 Patienten

A: 8 Patienten mit Dissektion (4,7 %)

B: 6 Patienten mit Dissektion (3 %)Manabe et al. 2010; Acta Neurochir Suppl 107: 41-44

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Der Kopfschmerz – ? (Nr. 3)

• Kopfschmerz meist temporal (75 %), Analgetika wirken kaum

• Kauschmerzen

• Überempfindlichkeit der Kopfhaut

• Steifheit im Nacken u./o. Becken

• Sehstörungen (Visusverschlechterung, Doppelbilder)

• meist älterer PatientNess et al. Deutsches Ärzteblatt 2013; 21: 376

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Der Kopfschmerz – Riesenzellarteritis

• Kopfschmerz meist temporal (75 %), Analgetika wirken kaum

• Kauschmerzen

• Überempfindlichkeit der Kopfhaut

• Steifheit im Nacken u./o. Becken

• Sehstörungen (Visusverschlechterung, Doppelbilder)

• meist älterer PatientNess et al. Deutsches Ärzteblatt 2013; 21: 376

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Der Kopfschmerz – ? (Nr. 4)

• Kopfschmerz betont im Augenbereich

• Augenrötung

• Sehstörung (z.B. Schleiersehen, Sehfeldausfall)

• Übelkeit/Erbrechen

Glaukomanfall

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Der Rückenschmerz – Einordnung

• unspezifisch 85 %

• Spinalkanalstenose 3 %

• Symptomatischer BSV 4 %

• rheumatische Erkrankung 5 %

• Wirbelkörperfraktur 4 %

• Carcinom 0,7 %

American Pain Society in Ann. Intern. Med. 2008; 148 (3): 247

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Der Rückenschmerz –

• Nachts Schmerzmaximum

• Keine Erleichterung durch Liegen

• Bettflucht

• Carcinom in der Anamnese

• Unfall zeitnah

• BWS stark schmerzhaft

• Cortisontherapie

• Lähmung zunehmender Stärke

• Alter < 18 Jahre und > 50 Jahre

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Der Rückenschmerz – Carcinom

Liegt eine Carcinomanamnese vor, so liegt die Wahrscheinlichkeit bei

10 %,

dass der Rückenschmerz eine Folge des Carcinoms ist!

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Der Rückenschmerz – Carcinom

Wahrscheinlichkeit für Knochenmetastasen:

• Mammacarcinom 50-90 %

• Prostatacarcinom 50-75 %

• Bronchialcarcinom 30-50%

• Nierenzellcarcinom 30-50 %

• Schilddrüsencarcinom 40 %

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Der Rückenschmerz – Carcinom

15 % der Knochenmetastasen werden klinisch relevant

Becken 20 %

BWS 27 %

LWS 7 %

Rippen 12 %

Alter: ♂ im 6. Lebensjahrzehnt

♀ im 5. Lebensjahrzehnt

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Der Rückenschmerz – Fraktur

Kompressionsfraktur

• meist Übergang BWS / LWS

• 48 % spontan; 36 % triviales Trauma

• kann stumm verlaufen

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Der Rückenschmerz – Fraktur

Schmerzlokalisation bei einer Fraktur der unteren BWS:

20 % lokaler Schmerz im Frakturbereich

80 % nur Schmerzen im ISG und unterer LWS

Friedrich et al. European Spine Journal 2006; 15 (2)

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Der Rückenschmerz – Fraktur

Studie zum Nachweis von LWS-Frakturen:

932 Patienten, davon 180 mit Fraktur

Frakturnachweis Rö LWS - 101 Patienten (56 %)

LCT - 165 Patienten (91%)

Amercian Röntgen Ray Society Orlando Mai 2007

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Der Rückenschmerz – Fraktur

Studie zum Nachweis von HWS-Frakturen:

1580 Patienten mit HWS-Trauma, davon 60 Patienten mit Fraktur

Nachweis: Rö HWS 21, HCT 58

45 Patienten mussten notfallmäßig operiert werden

medscape.com/viewarticle564129

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Der Rückenschmerz – Osteoporose

Inzidenz ♀ 6 %

♂ 1,5 %

Lebenszeitrisiko für Fraktur ♀ 40 %

♂ 13 %

♂ älter als 50 Jahre 20 %

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Der Rückenschmerz – Osteoporose

Risikofaktoren:

• Rauchen

• Alkohol

• Alter

• Cortison

• Diabetes Typ 2

• Familienanamnese (gilt für Frauen)

• Östrogenmangel

• Calciummangel

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Der Thoraxschmerz – Lungenembolie (LE)

Algorithmus:

Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose (BVT) +3

Herzfrequenz > 100 + 1,5

Immobilisation letzte 4 Wo. + 1,5 gering: ≤2

Vorausgegangene LE oder BVT + 1,5 mittel: ≤6

Carcinom in Anamnese + 1

Bluthusten + 1

alternative Diagnose unwahrsch. + 3Wells et al. Thromb. Hämost. 2000; 83: 416-420

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Der Thoraxschmerz – Pneumothorax

• Vorkommen 5 / 100.000

• Verhältnis ♂ : ♀ = 3:1

• Alter 15 - 35 Jahre

• meist schlanke Personen

• Symptome: plötzlicher einseitiger Thoraxschmerz mit oder ohne Luftnot, Reizhusten (trocken)

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Der Extremitätenschmerz – ? (Nr. 1)

Symptome:

• Stechender Schmerz über CTG 4 –VAS 9/10

• Schmerzrückgang auf VAS 7/10 durch Nackengriff

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Der Extremitätenschmerz – Radikulopathie

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Der Extremitätenschmerz – Radikulopathie

Schmerzcharakter lanzierend, einschießend, bandförmig

nie konstant, dumpf, diffus

Ausbreitung segmental

20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 34

Der Extremitätenschmerz – ? (Nr. 2)

Symptomatik:

• betont nachts

• Schmerzen einschießend, bohrend, brennend – VAS > 6 / 10

• Lokalisation in der Extremität

• teils wechselnd, auch im Rücken und Becken

• evtl. mit Kopfschmerzen

20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 35

Der Extremitätenschmerz – Borreliose

Symptomatik:

• betont nachts

• Schmerzen einschießend, bohrend, brennend – VAS > 6 / 10

• Lokalisation in der Extremität

• teils wechselnd, auch im Rücken und Becken

• evtl. mit Kopfschmerzen

Borreliose

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Halswirbelsäule und Hypertonus

50 Patienten mit Hypertonie

Verum-Gruppe Atlasmanipulation

Placebo-Gruppe Scheinmanipulation

Nach 8 Wochen:

Bakris et al. J. Hypertension 2007; 21

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RR Reduktion systolisch

RR Reduktion diastolisch

Verum-Gruppe - 17 mmHg - 10 mmHg

Placebo-Gruppe - 3 mmHg - 2 mmHg

Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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