Blockadetherapie - Krankenhaus St. Josef · Naropin® • Kon- Volumen Dosis Beginn Dauer...

Oberhausen Januar 2007Thomas H. Cegla

Spezielle Schmerztherapie: Blockadetherapie

Blockadetherapie

• Sympathikus-Blockaden: Hypothesen zur Wirkungsweise

• Ganglion Stellatum und Ganglion cervicaleWirkungsweise

• Plexus coeliacus, lumbaler Grenzstrang, intravenöse regionale Sympathikusblockaden (IVRSB)

• Blockade an Facetten, Bändern, Muskeln und Nerven• Kontinuierliche Verfahren, postganglionäre Blockaden• Kathetertechniken• Pumpen, Ports• Kryo-Analgesie, Radiofrequenzläsion• Neurolysen

Gliederung der Verfahren

• zentrale Blockaden:– An Strukturen des ZNS:

• Spinalanästhesie• Epiduralanästhesie• Intrathekale Verfahren (innerhalb des Liquorraumes)

• Periphere Blockaden– Nerven– Ganglien– Wurzeln– Sympathicusblockaden

• Grenzstrang • Ganglien

• Diagnose– Sind Nerv, Wurzel oder Ganglion für den Schmerz verantwortlich

– Welche Abschnitte der Erregungsweiterleitung sind für das Schmerzgeschehen verantwortlich

– Genau Lokalisation

• Prognose– Sind Katheterverfahren oder Pumpenimplantationen

erfolgversprechend

• Therapie

• Prophylaxe– Z.B.bei Amputationen

Physiologische GrundlagenLokalanästhetika werden eingesetzt, um die Erregungsweiterleitung peripherer Nerven und Nervenwurzeln reversibel zu blockieren.- Hauptwirkort Nervenmembran

-Ruhepotential von -70 bis -90 mV -Ladungsdifferenz

-K+ Ionen in hoher Konzentration an der Membraninnenseite-aktive Ionenpumpe:

- K+ wird im Austausch gegen Na+ nach innen transportiert -Na+-Ionenkonzentration ist außen höher

- Erregung des Nerven -Na+-Einstrom-Veränderung des Membranpotentials auf +30 bis +40 mV-Depolarisation-Aktionspotential

-kontinuierlich entlang der markscheidenlosen Nervenfaser -an den myelinisierten Nervenfasern nur an den nicht myelinisiertenRanvier'schen Schnürringen - saltatorisch.

-Ruhepotential-Permeabilitätsabnahme für Na+-Ionen und gleichzeitige Zunahme für K+-Ionen

Das Membranpotential

Anatomie

TH4-Mammille

TH10-Nabel

L1-Leiste

Dermatome

ANATOMIE:Rückenmark:- Lage bis L2-L3- 3 Hüllen:

-Pia mater-Arachnoidea-Dura mater

- Periduralraum- 62 Spinalnerven

NervenfasernEin Nerv enthält unterschiedliche Fasern !

Thermorezeptoren, Schmerzrezeptoren

Postganglionärvegetativ

(marklos)

-Präganglionärvegetativ

Thermorezeptoren, Schmerzrezeptoren

-203A-

-Muskelspindel305A-

Mechanorezeptorender Haut

-6010A-

MuskelspindelSkelettmuskel80-12010-20A-

Afferente FaserEfferenteFaser

Leitungs-geschwindigkeit

In m/s

Durchmesser

In mFasertyp

LangsamerSchmerz

(marklos)

SchnellerSchmerz

Saltatrorische Erregungsweiterleitung an markhaltigen Nervenfasern

Schema:

Wirkungsweise der Lokalanästhetika

Lokalanästhetika blockieren die Depolarisation durch eine Behinderung des schnellen Natriumeinstroms. Je dicker die Fasern und Markscheiden sind, desto höher muß die Konzentration des zur vollständigen Blockade benötigten Lokalanästhetikums sein. Dünne Nervenfasern können folglich schneller blockiert werden.

Sind nur dünne Nervenfasern blockiert, bleiben Motorik und Berührungsempfindung erhalten. Differentialblock

einzelne Schmerzreize werden nicht, ein Dauerreiz z.B. durch einen Hautschnitt jedoch weitergeleitet wird Wedenskyblock

Wirkungsweise der LokalanästhetikaDie Blockade der Nervenfasern erfolgt in einer bestimmten Reihenfolge:1. über nicht myelinisierte C-Fasern geleitete postganglionäresympathische Informationen blockiert z.B. im somatischen Anteil gefäßkonstriktorische, sudomotorische, pilomotorische Fasern und im viszeralen Anteil Fasern zur Organversorgung sowie ebenfalls die Weiterleitung von Schmerz- und Temperaturempfinden.2. Es folgen myelinisierte B-Fasern mit präganglionärersympathischer Information, deren Blockade zur Vasodilatation im betroffenen Gebiet führt3. Dann erst die schnelleitenden myelinisierten A-Fasern, die Schmerz und Temperatur und darüberhinaus Muskeltonus, Tiefensensibilität, Berührung, Druck und Motorik weiterleiten.

• Lokalanästhetika blockieren die Depolarisation durch eine Behinderung des schnellen Natriumeinstroms

• Sind nur dünne Nervenfasern blockiert, bleiben Motorik und Berührungsempfindungerhalten

Einteilung der LokalanästhetikaDie Lokalanästhetika werden in Aminoamide und

Aminoester eingeteilt

Aminoamide-Lidocain,-Mepivacain-Prilocain-Bupivacain-Etidocain-Ropivacain.

Aminoamide

-in der Leber abgebaut-aus Stabilitätsgründen wasserlöslichesSalz aus Basen- und Kationenanteil-Kationenanteil bindet sich an die Nervenmembran und verhindert den schnellen Na+-Einstrom.-Basenanteil erleichtert anderseits die Aufnahme des Lokalanästhetikums in die Nervenmembran.

Ziel:schneller eintretenden Blockade, längere Wirkung.

• Alkalisierung des Lokalanästhetikums• Temperatursteigerung der Basenanteil wird erhöht• saures Milieu erniedrigt (z.B. in entzündetem

Gewebe) unvollständig bleibt. • Zusatz von Vasopressoren (Adrenalin)

Resorptionsabnahme verlängerten Wirkdauer

• Cave: In Endarteriengebieten darf Adrenalin wegen der Gangrängefahr nicht eingesetzt werden.

• Zusatz von Glucose führt konzentrationsabhängig zu einer im Vergleich zum Liquor schwereren, gleich schweren oder leichteren Lösung

Die Wahl des Lokalanästhetikums ist abhängig von der erwünschten Wirkdauer und der Form der geplanten Blockade:

1 - 3 Stunden-Lidocain (Xylocain)

-gute Ausbreitung im Gewebe Oberflächen- und Infiltrationsanästhesien-Mepivacain (Scandicain)

-Langsamer-längeren

-Prilocain (Xylonest)-wenigsten toxische-dosisabhängige Methämoglobinbildung.

3 - 8 Stunden-Bupivacain (Carbostesin)

-Hohe Lipoidlöslichkeit- Etidocain (Duranest)

-weniger toxisch - Ropivacain (Naropin)

- wenig ausgeprägte motorische Blockade - geringere Kardiotoxizität

• Lokalanästhetika• Substanz Handelsname Einzelhöchst- Wirkdauer Anmerkung

dosis in mg in Minuten(mit Vaso- (relativ)konstriktor)

• AminoamideLidocain Xylocain 200 (500) 60 - 120Mepivacain Scandicain 300 (500) 60 – 180MeaverinPrilocain Xylonest 400 (600) 60 – 180

Met.Hb-BildungBupivacain Carbostesin 150 180 - 480Etidocain Duranest 300 180 – 480

• Ropivacain Naropin 300 180 – 480

AminoesterProcain Novocain 500 (600) 30 - 60

Allergiepotential ?Tetracain Pantocain 100 60 - 150

Naropin®

• Wirkstoff: Ropivacaini hydrochloridum monohydricum. – Naropin 0,2%– Naropin 0,75%.

• Eigenschaften/Wirkungen– Amid-Typ– reines Enantiomer

• anästhetische wie auch analgetische Wirkung.• In höheren Konzentrationen verabreicht, bewirkt Naropin eine

Anästhesie, die chirurgische Eingriffe ermöglicht, während es bei niedriger Dosierung eine sensorische Blockade (Analgesie) mit begrenzter und nicht-progressiver motorischer Blockade bewirkt.

• Dauer und Intensität der Ropivacainblockade werden durch Zusatz von Adrenalin nicht erhöht.

• Ropivacain zeigt eine vollständige, biphasische Absorption vom Epiduralraum. Die Halbwertszeiten für die zwei Phasen sind in der Grössenordnung von 14 Minuten bzw. 4 Stunden.

Naropin®

• Kon- Volumen Dosis Beginn Dauer

zentration mg/ml ml mg Min. h .

Akute Schmerzbehandlung: Beispiel

• Lumbale Epiduralanästhesie

Bolus 2,0 10-20 20-40 10-15 0,5-1,5

• Intermittierende Injektionen (top-up)

2,0 10-15 20-30

Aminoester- Procain

- Pseudocholinesterase- schneller Abbau von Procain toxische Blutspiegel- Allergische Reaktionen selten

Tetracain toxischer lipophile

NebenwirkungenZentralnervöse Nebenwirkungen: PerioraleParästhesien, Schwindel, akustische und visuelle Störungen, Muskelzuckungen bis hin zu einem generalisierten Krampfanfall mit AtemstillstandKardiale Nebenwirkungen: Bradykardie, Abnahme der Myokardkontraktilität, Blutdruckabfall, Arrhythmie bis hin zur AsystoliePeriphere Vasodilatation durch Blockade sympathischer Nervenfasern. Dadurch bedingt sind bei rückenmarksnahen Blockaden Blutdruckabfälle möglich Allergische Reaktionen

• Regionalanästhesieformen nach steigendem Plasmaspiegel geordnet:

• OberflächenanästhesieSpinalanästhesie

InfiltrationsanästhesieFemoralisblockade

Plexus Brachialis BlockPeriduralanästhesie

Interkostalnervenblockade

Oberflächenanästhesie

Unter Oberflächenanästhesie versteht man die nicht invasiveBetäubung der Körperoberfläche. Sie wird in erster Linie in Form

eines Xylocain-Gels zur Schleimhautbetäubung bei Harnröhrenkatheterisierung sowie bei Zystoskopien verwendet. Ein weiteres Einsatzgebiet ist die Bulbusbetäubung im Bereich

der Augenheilkunde mit Pantocain- oder Kokaintropfen.

Infiltrationsanästhesie

Bei der Infiltrationsanästhesie wird das zu betäubende Gebiet mit einer Lokalanästhetikum enthaltenden Lösung umspritzt.

LeitungsanästhesieDie örtliche Betäubung einer Gliedmaße oder ganzer

Körperabschnitte durch lokalanästhetische Blockade der Erregungsweiterleitung der zugehörigen Nerven wird als

Leitungsanästhesie bezeichnet.

Für operative Eingriffe häufig angewandte Verfahren sind die Spinal-, die Peridural- und die Plexusanästhesie.

Darüberhinaus werden periphere Nervenblockaden z.B.Blockaden des Plexus lumbosacralis und Blockaden im

Fußgelenksbereich gesetzt. Diese Verfahren werden auch zur Therapie und Diagnostik von Schmerzen eingesetzt.

periphere vegetative Nervensystem

• Sympaticus

• Parasympaticus– anatomisch und funktionell getrennt

– innervieren beide die meisten Organe

• sympatischen präganglionären Fasern enden in den Grenzstrangganglien– paravertebral der gesamten Wirbelsäule

– Botenstoff der präganglionären Fasern ist das Acetylcholin

– postganglionären das Noradrenalin

• parasympastischen Ganglien in der Nähe ihrer Erfolgsorgane– Überträgerstoff ist prä- sowie postganglionär das Acetylcholin.

Sympatisch unterhaltene Schmerzen

• Chronische Schmerzen veränderte Aktivität des sympathischen Nervensystems

Beispiele : • Sudecksche Atrophie, (CRS)• Kausalgie, (CRS)• Morbus Rauynaud, • Zoster-Neuralgie.

– brennende Schmerzen mit Störungen der Sensibilität, der Temperaturregulation sowie trophischenStörungen.

Sympaticus-Blockaden

• Blockaden können die Regulationsstörungen aufheben und da auch sensible Schmerzfasern betroffen sind zur Schmerzlinderung führen.

• Je nach Lokalisation sind die folgenden Blockaden möglich:

• C1-C2 Ganglion cervikale superior• C4-Th3 Ganglion stellatum• Th4-Th12 Paravertebrale Blockaden• L1-L5 Lumbaler Grenzstrang• S1-S5 Kaudalanästhesie• TLA

Ganglion Stellatum und

Ganglion cervicale

- Wirkungsweise

Injektion am Ggl. stellatum und Ggl. supremum

• Anatomie und Topographie– Gefährdete Strukturen:

• Arteria carotis• Arteria vertebralis• Spinalnerven mit liquorhaltigen Recessus• Pleuraspitze• Plexus cervicobrachialis.

• Indikation:– Als Teil eines therapeutischen Gesamtkonzeptes bei:

• CRPS I• CRPS II (Komplexes regionales Schmerzsyndrom I und II)

Ganglion Stellatum Blockaden

Ein-Finger-Technik

• Anatomische Orientierung – Unterrand Cartilago cricoidea,

– Tuberculum caroticum (CHASSAIGNAC)

– auf dem Querfortsatz von HWK 6

– Medialseite der Arteria carotis interna und lateraler Bereich des Wirbelkörpers.

Ein-Finger-Technik

– Durchführung:• Der Arzt orientiert sich mit der Spitze des Zeigefingers

der freien Hand.

• Der Finger tastet sich in Höhe des Cricoid-Unterrandes, medial der Arteria carotis interna und des Musculussternocleidomastoideus, lateral des Wirbelkörpers zum Querfortsatz C6 in die Tiefe.

•Abb. 1: Freier Finger am Tuberculum caroticum.

Der Zeigefinger sucht das gut tastbare, prominente Tuberculumcaroticum und schiebt alle Strukturen beim Vorgehen in die Tiefe auf die Seite, maßgeblich die Arteria carotis interna nach lateral. Letztlich positioniert sich der palpierende Finger auf dem prominenten, tastbaren Bereich des Tuberculum caroticum, nach kaudal orientiert. Vorteilhaft ist bei dieser Technik, dass der Therapeut sich mit seinen Augen etwa in Höhe des Cricoids des Patienten befindet. Der Patient darf, wie bei anderen Techniken, nicht sprechen, nicht schlucken, der Unterkiefer ist leicht geöffnet, um das Platysma und damit den Halsbereich zu entspannen.

•Abb. 1: Freier Finger am Tuberculumcaroticum.

Die mit der anderen Hand geführte 12er- oder 16er- Nadel perforiert sagittal, unmittelbar am Tuberculum caroticum, die Haut bis zum Kontakt mit dem Periost. Eine Länge der Nadel von drei Zentimetern ist ausreichend, zumeist genügen zwei Zentimeter Länge. Die Spitze bleibt in Kontakt mit dem Periost, während der ursprünglich tastende Finger sich langsam entfernt. Danach wird, abgesichert in Anlehnung an den Handgriff nach "Bromage", die Nadelspitze der auf dem Periostliegenden Nadel etwa zwei Millimeter zurückgezogen, um sich aus dem Bereich des M. longuscolli zu entfernen. Nunmehr wird die Aspirationsprobe in drei Ebenen durchgeführt. Bei negativer Aspiration ist nun die Injektion erlaubt.

Ein-Finger-Technik:Komplikationen- intraarterielle Injektionen- versehentliche intrathekale Injektionen- Hämatome, Heiserkeit- partielle Blockaden am Plexus cervicobrachialis- Beeinträchtigung des Schluckreflexes.- Geringe Pneumothoraxgefahr !

Nebenwirkungen:- konjunktivale Injektion- Anschwellen der Nasenschleimhaut (Gutmann'sches Zeichen)- Rötung, Überwärmung, Anhidrosis- Horner'scher Symptomenkomplex:

- Ptosis, Miosis, Enophthalmus- Temperaturanstieg der betroffenen Gesichtshälfte oder der gewünschten

Extremität sehr sicher zu erreichen.

Kontraindikationen- Gerinnungsstörungen, Blockbildungen im EKG, etc....

VORTEILE:In sitzender als auch in liegender Position des Patienten

durchführbare Technik

Weitere Vorteile der Ein-Finger-Technik:1. Injektion am Ggl. stellatum mit nur einer Fingerspitze bei

den beengten anatomischen Verhältnissen. 2. Aufgrund der anatomischen Verhältnisse kann mit einem

Finger eine bessere Übersicht erarbeitet werden als bei der Technik mit zwei Fingern nach HERGET.

3. Ein großer Vorteil zeigt sich bei Patienten mit Vertigo, mit muskulärem Dickhals, bei den vielen Patienten mit klinischen Problemen in liegender Position, z.B. chronischem HWS-Syndrom, bei Morbus Bechterew.

Stellatum Blockade

• Horner Syndrom: Ptosis, Miosis, Enophthalmus

• Tränenfluß, Schnupfen

• Hyperämie

GLOA: Enorale Blockade des Ganglion cervicale superius.

Der besondere Fall aus der Schmerzambulanz

• 67jährige Hausfrau • seit mehr als drei Jahren

– dauerhaft vorhandenenet, teils stechenden, teils brennenden Schmerz

– im Bereich des rechten Unterkiefers– bei süßen Speisen verstärkt – bis ins Ohr zieht– Schmerzstärke auf der visuellen Analogskala 10,– häusliche und sozialen Aktivitäten sind nicht eingeschränkt– Für die Patientin ist keine auslösende Ursache erkennbar.

• Diagnosen• Seit 16 Jahren endogene Depression • zahnärztlich und HNO-ärztlich keine Befunde• Kernspintomographie des Schädels regelrechte

Darstellung

Der besondere Fall aus der Schmerzambulanz Therapie und Verlauf

• Vormedikation mit Amitriptylin 75 mg zweimal täglich• Gabapentin 900 mg täglich • alle drei Tage eine enorale Blockade des Ganglion cervicale

superius mit 0,03 mg Buprenorphin– Schmerzreduktion auf VAS 7

• Valoron N retard 50 zwölfstündlich• Gabapentindosis auf 1500 mg

– Schmerzen auf Werte von 3-5 VAS• Prothesendruckstelle

– zweimal lokal mit 0,2% Naropin infiltriert• Gabapentindosis wird auf 900 mg/d reduziert• Opioiddosis auf eine Tablette Valoron N retard 50 abends

reduziert• nach insgesamt sieben GLOA-Blockaden über einen Zeitraum von

45 Tagen schmerzfrei.

Plexus brachialis - Anatomie:

• Rami ventrales der Spinalnerven C5-Th1 – nach Durchtritt durch die Skalenuslücke

• Truncus superior aus C5 und C6

• Truncus medius aus C7

• Truncus inferior aus C8 und Th1– ventraler und dorsaler Ast

– Unterhalb der Klavikel

– aus den drei dorsalen Ästen

» Fasciculus posterior

– aus den ventralen

» Fasciculi lateralis und medialis

– Arteria subclavia + drei Fasciculi Bindegewebshülle

Anatomie des Plexus brachialis

• Faszikelart Nervenaufteilung Ursprung

• Fasciculus lateralis N.musculuscutaneus C5-C7N.medianus C5-Th1N.ulnaris C8-Th1

Fasciculus medialis N.cutaneus antebrachii 8-Th1medialisN.brachii medialis C7-C8

Fasciculus posterior N.axillaris C5-C7N.radialis C5-Th1

Technik:

Zur Nervenblockade kann der Plexus interskalenär, supraklavikulär oder axillär erreicht werden:

Plexus brachialis

• interskalenären Blockade nach Winnie • kaudale Anteil des Plexus cervicalis• kraniale Teil des Plexus brachialis• Analgesie

– Nn. medianus und ulnaris meist unvollständig.

• Komplikationen:• Hohe Spinalanästhesie• Hohe Periduralanästhesie• - Injektion in die Arteria vertebralis• Horner-Syndrom durch Blockade des Ganglion stellatum• Phrenikusparese.

Plexus brachialis

• Komplikationsmöglichkeit der supraklavikuläre Blockade nach Kuhlenkampf

– Pleurapunktion und Pneumothorax.

Plexus Coeliacus

lumbaler Grenzstrang

• Der Grenzstrang (Truncussympathicus) ist eine paarige, durch Nervenfasernverbundene, Kette sympathischer Ganglien beidseits der Wirbelsäule, die sich von der Schädelbasis bis zur Steißbeinspitze erstreckt.

• Im thorakalen und lumbalen Bereich liegt der Grenzstrang zwischen der Aorta beziehungsweise Vena cava inferior und der Vorderkante der Wirbelsäule.

In Bauchlage wird schräg paravertebral eine lange, dünne Nadel vorgeschoben. Die Lage der Nadel wird computertomographischüberprüft. Insbesondere auf die Aorta, Vena cavainferior und die Ureteren(Harnleiter) muss dabei geachtet werden.

EineKontrastmitteltestinjektiondokumentiert die regelrechte Lage der Nadelspitze hinter der Aorta oder Vena cavainferior.

Eine Testinjektion eines Lokalanästhetikums muss zu einer leichten Erwärmung des Beines führen, da der Grenzstrang auch den Tonus der peripheren Widerstandsgefäßesteuert.

Soll nur eine vorübergehende Blockade des Grenzstrangs erfolgen, so wird lediglich das Lokalanästhetikum injiziert.

Eine längerfristige beziehungsweisepermanente Blockade (Sympathikolyse) kann durch zusätzliche Injektion von 95%igem Ethanol (Alkohol) erreicht werden.

Intervenöse regionale Sympathicusblockade (IVRSB)

Intravenöse Regionalanästhesie

Nach Anlage einer Blutleere erfolgt die Injektion eines Lokalanästhetikums in eine periphere Vene der zu

betäubenden Extremität. Die Betäubung der Extremität wird durch fraktioniertes Aufheben der Blutleere

beendet. Es werden nur gering toxische Anästhetika in niedriger Konzentration verwendet.

CRPS– frühzeitige und möglichst langdauernde (ca. 2 bis 3

Wochen), kontinuierliche Sympathicolyse

– Plexuskatheter bzw. PDK mit Bupivacain® 0,125% - 0,25%, kontinuierlich mittels Pumpe: 1 - 3 ml/h

– Guanethidin (Ismelin®)-Blockade + Xylonest® 0,5% als i.v.-Regionale (Bierblock) so oft wie nötig (maximal alle 3 Tage)

– Ganglion Stellatum Blockade Serie mit jeweils 10 ml Bupivacain®0,125%

– GLOA - GCS (Ganglionäre Opioid-Analgesie des Ganglion Cervicale Superius) mit jeweils 1/10 Ampulle Temgesic® ad 1 ml NaCl 0,9%

Intravenous regional sympathetic blockade (IRSB) forreflex sympathetic dystrophy (Complex Regional Pain

Syndrome)

Clinical bottom line:• There is no evidence from existing trials that

guanethidine used in intravenous regional sympatheticblockade reduces the pain associated with reflexsympathetic dystrophy. Based on a small number of patients, there is weak evidence that ketanserin and bretylium may provide some relief. Systematic review

Jadad, A. R, Carroll, D, Glynn, C. J, McQuay, H. J. Intravenous regional sympathetic blockade for pain relief in reflex sympathetic dystrophy: a systematic review and a randomized, double-blind crossover study. Journal of Pain and Symptom Management. 1995; 10(1): 13-20.

Guanethidin Blockade: Fort- oder Rückschritt?

• „Ja“, sagt die Frau Doktor, „um die Wirkung der GLOA zu verlängern würde die gerne eine Guanethidin Blockade mit mir durchführen. Dafür müsste ich ein paar Stunden in der Klinik bleiben und jemanden haben, der mich danach abholt“. „Aha“, sage ich, hört sich ja mysteriös an. Bei einer solchen Blockade bekommt man eine Spinalanästhesie, d.h. ab dem Bauchnabel nach unten fühlt man nix mehr. Dann wird das betroffene Bein blutleer abgebunden und dieses Guanethidin in eine Fußvene gespritzt. Danach darf das Blut wieder ins Bein und man muss nur noch ein paar Stunden darauf warten, dass man seine Beinchen wieder benutzen kann. Na gut, wenn es was bringt, mach ich das mit! Also hab ich mir eine Begleitperson mitgenommen und bin hin zu meinem „OP“-Termin.

•Meine Ärztin in kompletter OP-Kluft (echt cool), ich total steril abgedeckt, am Tropf und EKG hängend, wartete auf die Dinge die da kommen. Als erstes wird der die Einstichstelle für die Spinale lokal betäubt (aua), dann die ziemlich lange Nadel in den Rücken gesemmelt (noch viel mehr aua). Aber weil es ja so toll ist, sitzt die Nadel nicht richtig und das Ganze noch mal (ganz viel aua). Dann 20 Minuten gewartet und die Beine waren weg, war ein irres Gefühl, wenn jemand einem am Bein herum hantiert und man merkt davon gar nichts. Was dann passierte war mir eigentlich ziemlich egal, hab ja eh nix gefühlt. Kanüle wird in Fußvene gesetzt, Bein abgebunden, dann Guanethidin reingespritzt und Bein wieder ausgewickelt. Während das Bein eingewickelt war, wurde es fast schwarz. Sah irgendwie tot aus und meine Begleitung meinte, da würde jetzt nur nicht der berühmte Zettel am Zeh fehlen (Quincy lässt grüßen). Nach dem Abwickeln hieß es warten, warten, warten. Nach vier Stunden war ich dann so weit, dass meine Begleitung mich nach Hause schleppen konnte. Nach ca. 6 Stunden konnte ich dann endlich auch wieder meinen Hintern fühlen, der kam nämlich als letztes wieder.

• Von da ab hab ich dann tierische Schmerzen bekommen. Keine Ahnung wie ich die Nacht überstanden hab. Und die ganze Nacht über habe ich mir Gedanken gemacht, wofür die ganze Prozedur wohl gut war, wenn ich jetzt doch noch mehr Schmerzen hab als vorher.Nächsten morgen schnell zur Ärztin und GLOA abgeholt (lechz). Die meint dann, dass mich die Blockade wieder auf Stadium 2-1 manifestiert hätte, deshalb hätte ich auch mehr Schmerzen. Wenn man wieder gesund werden will, muss man wohl die Stadien des sudecks wieder zurück wandern. Na klasse, und damit die Schmerzen mich nicht bekloppt machen, muss ich ein stärkeres Schmerzmittel nehmen. Dagegen hatte ich mich eigentlich bis jetzt wehement gewehrt. Danach hat es noch ca. 3 Wochen gedauert, bis ich wieder auf dem Selben Stand war wie vor der Blockade. Und die Wochen waren für mich der Hammer. Wieder Schmerzen ohne Ende, so wie zu Beginn des sudecks. Von der Spinalen tat der Rücken ziemlich weh und ich war psychisch super am Boden. Manchmal denke ich echt, warum laß ich mir die Flosse eigentlich nicht abhacken, ich kann das blöde Teil doch sowieso nicht fühlen und benutzten. Mittlerweile geht’s mir wieder besser. Ich bin um eine Quälerei-erfahrung reicher. Und wenn die Ärztin meint es hätte Erfolg gehabt, bitte. Ich sehden zwar nicht, aber egal. Hat jemand von euch Ahnung von solchen Blockaden? Hat es bei jemanden besser gewirkt?

Kontinuierliche Verfahren, postganglionäre Verfahren

Desinfektionsmaßnahmen bei der Anlage von Periduralkathetern, peripheren Kathetern, Spinalanästhesien sowie zentralen

Venenzugängen.• Bei Behaarung Nassrasur der Haut sowie großflächige Säuberung und

Entfettung.• Als erstes feuchte Sprühdesinfektion (in der Zwischenzeit Punkt 3) und

diese einwirken lassen,dann Desinfektion mittels dreimaliger Wischdesinfektion der Haut mit alkoholhaltigem, gefärbtem Desinfektionsmittel. Auf die Einwirkzeiten ist zu achten (Stoppuhr). Unterhalb der Rückenregion von L1 (Talgdrüsenarmut) sind 3 Min. ausreichend, sonst sind 10 Min. erforderlich!

• Cirurgische Händedesinfektion (ohne Händewaschen).• Es sind zu tragen Mundschutz, Haube, sterile Handschuhe. Bei allen

Katheteranlagen ebenfalls ein steriler Kittel.• Die Punktionsstelle wird mit durchsichtigem Lochtuch oder Folie abgeklebt.• Punktion erst nach Einwirkungszeit.• Aufbringung eines sterilen Wundverbandes. Treten noch Blut- oder

Sekretreste aus, ist die Fixierung mit sterilem Tupfer und Fixomulldurchzuführen.

• Postoperativ bzw. vor der Verlegung des Patienten sollte ein Pflasterwechsel erfolgen mit lediglich durchsichtigem Tegaderm-Pflaster.

• Ein Pflasterwechsel ist erst bei Missempfindung, Schmerzen bzw. unter dem Verband sichtbarer Rötung notwendig.

Spinalanästhesie

Definition: Bei der Spinalanästhesie wird in Höhe des 2. bis 4. Lendenwirbels ein Lokalanästhetikum in den Subarachnoidalrauminjiziert und breitet sich im Liquor aus. Betäubt werden die Nervenwurzeln.

Periduralanästhesie

Definition:Bei der Periduralanästhesie wird das Lokalanästhetikum in

den durch Dura mater spinalis und Ligamentum flavumbegrenzten Wirbelkanal injiziert.

Spinalanästhesie Technik und anatomische Besonderheiten1:

• - Conus medullaris– L1/L2– 5% der Erwachsenen, Kindern, Farbigen tiefer

Punktion– Dornfortsatzzwischenraum L2/L3, L3/L4– steril– Seitenlagerung oder sitzend– Beugung im LWS-Bereich zur Aufhebung der Lendenlordose – Orientierung 4.Lendenwirbel– Hautquaddel gesetzt – Spinalnadel Haut, Unterhaut, Ligamentum supraspinale,

Ligamentum interspinale, Ligamentum flavum, Periduralraum und letztendlich Dura mater und Arachnoidea

– heraustropfender Liquor Nadel im Subarachnoidalraum. – Liquoraspiration Schlieren

Spinalanästhesie Technik und anatomische Besonderheiten2:

• - Lagerung des Patienten – unter Berücksichtigung des spezifischen Gewichtes

des Lokalanästhetikums.

Medikamente:• Zur Spinalanästhesie verwendete Lokalanästhetika sind:• - Mepivacain 4% hyperbar (Meaverin®, Scandicain®)• - Lidocain 5% (Xylocain®)• - Bupivacain 0,5% hyperbar (Carbostesin®)

Überprüfung der Anästhesie:

• unterschiedliche Segmente

• Wärmegefühl durch Vasodilatation

• Segmente Th4-6 – Mamillarlinie

– Th6-8 das Xyphoid

– Th10 der Nabel

– L1 das Leistenband.

• Schmerzreize

Komplikationen:

• Vasodilatation durch Sympathikusblockade BlutdruckabfallInfusionen vor Durchführung der Spinalanästhesie Vasopressoren

• Spätkomplikation postspinale Kopfschmerz

• Infektionen mit Übergriff auf die Meningen.

• Neurologische Schäden extrem selten

• Punktion von Periduralgefäßen bei Gerinnungsstörungen Blutungen und Nervenkompression

Indikation:

• Operationen: Eingriffe an der unterhalb des Bauchnabels gelegenen Körperhälfte bieten sich für die Spinalanästhesie an.

• Schmerztherapie: – starke Schmerzen z.B. Tumorschmerzen– über Katheder und implantierten oder

externen Pumpe applizieren Opioide

Periduralanästhesie

• Besonderheit

• Unterdruckes– beim Vorschieben der Tuohy-Nadel

Widerstandsverlust

• Wirkungeintritt im Vergleich zur Spinalanästhesie später

• größere Volumina

Wie wird ein Periduralkatheter angelegt ?

1. Lokale Betäubung:Zuerst wird der Bereich, in dem die PDA-Kanüleeingeführt werden soll, mit einem Lokalanästhetikumbetäubt (hellgrüner Bereich).

2. Einführen des PDA-Katheter:Durch den lokal betäubten Bereich wird die PDA-Kanülevorgeschoben, bis der Periduralraumerreicht ist. Vorsichtig wird dann der PDA-Katheter eingeführt. Nach Entfernen der PDA-Kanüle wird zuerst eine Testdosis gegeben. Wird diese gut vertragen, kann weiteresLokalanästhetikumbis zur völligen Schmerzfreiheitgegeben werden.

3. Gabe von Schmerzmittel:Während und nach der Operation kann über den PDA-KatheterSchmerzmittelgegeben werden. So ist eine gute Schmerztherapiejederzeit möglich.

Vorteile:

• Eine selektive Blockade einzelner Segmente

• Dosierungsabhängig können bestimmte Nervenfunktionen blockiert werden

• Schmerzweiterleitung bei erhaltener Motorik

• Nachinjektionen über Katheter.

Komplikationen:

-Duraperforation-totalen Spinalanästhesie -kompletter Sympathicusblockade-hohe Plasmaspiegel durch intravasale Inj.

Indikationen:

-Eine Kombination von Vollnarkose und Periduralanästhesie-postoperativen-chronischen Schmerzzuständen -Vasodilatation z.B. nach Gefäßoperationen -Steigerung Darmperistaltik

Komplikationen

• Schwere Zwischenfälle durch Unverträglichkeitsreaktionenund/oder hohe Blutkonzentrationen– Krampfanfälle

– Kreislaufreaktionen, Herzstillstand

• Juckreiz und Übelkeit

• Kopfschmerzen

• Blasenentleerungsstörungen

• Einblutungen und Entzündungen

Komplikationen

zentralen Komplikationen• unspezifischen präkonvulsiven Symptomen • generalisierten Krampfanfall

– Sauerstoffzufuhr– Benzodiazepine, z.B. Diazepam

(Valium®)– Barbiturate, z.B. Thiopental (Trapana®l)– Beatmung

kardiovaskulären Komplikationen:• Sauerstoffzufuhr• Atropin bei Bradykardien• Infusion von Elektrolytlösungen,

Vasokonstriktoren, z.B. AkrinorR 1/2-1 Ampi.v. bei Blutdruckabfällen

• Katecholamin• Kardiopulmonale Reanimation.

Komplikationen

allergische Reaktionen bis hin zur Anaphylaxie

Therapie:

• - Antihistaminika z.B. Tavegil

• - Kortikoide z.B Solu-Decortin

• - Adrenalinverdünnung (Suprarenin).

Fehler Komplikationen

• Versehentliche i.v. oder i.a. Injektion des Lokalanästhetikums

• Subarachnoidale Injektion bei geplanter Periduralanästhesie

• Fehlerhafte Lagerung bei der Spinalanästhesie, z.B. Kopftieflage nach Injektion eines hyperbarenLokalanästhetikums. Darüberhinaus können

• Fehlerhafte Lagerung bes. der betäubten Körperregion kann zu Spätkomplikationen führen.

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie

und Intensivmedizin (DGAI)

Risikofaktoren für das Auftreteneines spinalen/epiduralen Hämatoms

In retrospektiven Fallanalysen ermittelten Wulf [35] und Tryba & Wedel [27] die Inzidenz eines epiduralen Hämatoms nach Epiduralanästhesien mit 1 : 190000 bis 1 : 200000.Bei den rückenmarknahen Regionalanästhesien ist meist das Zusammenspiel mehrerer Faktoren für die Entstehung eines spinalen oder epiduralen Hämatoms verantwortlich. So erhöht sich die Rate an Blutungskomplikationen in

Abhängigkeit vom Regionalanästhesieverfahren. Sie ist am geringsten bei Spinalanästhesien, gefolgt von single-shotEpiduralanästhesien und am höchsten bei Katheterepiduralanästhesien [26].

Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe / antithrombotische

Medikation

• Spinale oder epidurale Hämatome sind häufiger spontan als durch rückenmarksnahe Regionalanästhesie

• Schätzung: 1:150000 bei Epidural- 1:220000 bei Spinalanästhesien

• Höhere Dosis von niedermolekularen Heparinen(Enoxaparin 2 x 30 mg/die) führt zu einem geschätzten Risiko (FDA) von 1:6600 bei Epidural-Single-Shot(1:3100 bei Kathetern) - 1:48000 bei Spinalanästhesien

• Fallberichte aus den USA mit Querschnittentwicklung

Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe / antithrombotische Medikation

Risiko

• Erhöhtes Blutungsrisiko:

– Thrombozytopenie

– Thrombozytenfunktionsstörungen

– Gerinnungsstörungen

– Traumatische Punktionen

– Anatomische Veränderungen

– Ca. 50% aller Blutungen beim Entfernen des PD-Katheders

• Nicht einschätzbares Risiko bei Kombination mehrerer gerinnungshemmender Medikamente

• Die größte Sicherheit besteht beim größtmöglichen Abstand von der letzten Gabe eines Antikoagulanz

Nach Katheterentfernung

> 10 TageTiclopidin

> 7 TageClopridogel

> 2 TageASS

INR < 1,4Kumarine

Thrombozyten bei Therapie > 5 Tage

2 – 4 h24 hniedermolekulareHeparine (high dose)

2 – 4 h10 – 20 hniedermolekulareHeparine (low dose)

aPPT, ACT, Thrombozyten

1 h4 hfraktionierte Heparine (high dose)

1 h4 hUnfraktionierteHeparine (low dose)

Laborkontrollenach Punktion/

Katheter-entfernung

vor Punktion/

Katheter-entfernung

Überwachung

• Persistierende sensorische und motorische Ausfälle• Radikuläre Schmerzen• Druckdolenz im Punktionsbereich• Blasenentleeungsstörung• Bei Verdacht auf eine epidurale Blutung:

– Kernspintomographie (Myelographie, CT)– Laminektomie

Unmittelbare Versorgung nach der Regionalanästhesie

Die Überwachung des Patienten erfolgt im einem speziellem Raum mit folgenden Hilfsmitteln:

- EKG- Blutdruckmessung- Pulsoxymetrie- Notfallmedikamente/instrumente

Kryo-Analgesie,

Radiofrequenzläsionen

Wann wird die Kryoanalgesie eingesetzt?

• bei lokal begrenzten Schmerzen

• regional ausstrahlenden Schmerzen

• Nacken- und Rückenbereich

• bei ausstrahlenden Schmerzen bis in die Gliedmaßen kommt eher die CT-gestützte PRT – Verschleißerscheinungen der Wirbelgelenke

– Facettensyndrom

– Wirbelgelenks-Arthrose Beschwerden nach Operationen der Bandscheibe

Wie wird die Kryoanalgesie durchgeführt?

• 20 bis 30 Minuten

• unter Röntgenkontrolle

• örtliche Betäubung

• Kältesonde bis an die betroffene Stelle vorgeschoben

• Sonde auf etwa –50 und –60 C° abgekühlt

• nach etwa zwei Minuten verschwindet der Schmerz vollständig

Klassische Indikationen für die RadiofrequenzläsionenNeben den degenerativen

Wirbelsäulenveränderungen

• Nervenschmerzen, z.B. Trigeminusneuralgien, • gezielte Thermokoagulation eines Trigeminusastes nach

SWEET hat sich hier als komplikationsarme Alternative zu der Operation nach JANETTA

• Facettendenervation stellt in allen Etagen der Wirbelsäule eine einfache Behandlungsform für nichtradikuläreFacettengelenkschmerzen dar

• Untersuchungen der Arbeitsgruppen SCHWARZER, BARNSLEY. LORD, DREYFUSS und BOGDUK bei über der Hälfte der HWS-Schmerzen Facettengelenke als Auslöser

• im Bereich der Lendenwirbelsäule sind sie bei 7 bis 15% Schmerzquelle

• HWS-Schleudertraumen– zervikale Facettendenervation– 54% der posttraumatischen HWS-Schmerzen sind auf

schmerzhafte Facettengelenke zurückzuführen.

Elektrodenposition bei zervikaler Facettdenervation am R. medialis C3

Elektrodenposition im Hinterrand des Foramen intervertebralebei einer PPR (post. partiellen Rhizotomie) C3

Lumbale Facettdenervation: Elektrodenposition zur Koagulation

vom R. medialis L4.Die untere Nadel zeigt den Zielpunkt

d. R. dorsalis von L5 an.

Technik mit aktiver Nadelspitze

• Wirbelsäulenschmerzen mit selektiver diagnostischer Blockade einem oder mehreren Bewegungssegmenten zuordnen

• Hält ein bis zwei Jahre an– BRUNO KNIESEL

– Doppelblinde und kontrollierte Studien von LORD und DREYFUSS

– Wirksamkeit der Radiofrequenzläsion belegt

Partielle perkutane posteriore Rhizotomie

• Radiofrequenzläsion des Hinterhornganglions hat sich bei der Behandlung radikulärer, segmentaler Schmerzen der Wirbelsäule

• Sonderform der partiellen perkutanen posteriorenRhizotomie kommt– besonders bei alten Patienten mit degenerativ stenosierter

Halswirbelsäule oder posttraumatischen HWS-Schmerzen

• Wichtig– Hitzeelektrode am Hinterrand des Hinterhornganglions

exakt positioniert– nur ein Teil der afferenten Schmerzfasern wird koaguliert – effektiven Schmerzlinderung oder sogar -ausschaltung für

ein bis drei Jahre

Neuraltherapie / TLA (Therapeutische Lokalanästhesie)

Segmenttherapie:• Nach Head führen Innere Erkrankungen zu Dysästhesien in

definierten Dermatomen und können über einen viscerocutanenReflexbogen beeinflußt werden.

Störfeldtheorie:• Irritationszonen wie Narbengewebe oder entzündliche Herde

können zu Regulationsstörungen führen.

Triggerpunktinfiltrationen:• Triggerpunkte sind umschriebene schmerzhafte Muskelbezirke.

Eine Fernwirkung durch Reizung ist möglich.

Neuraltherapie

Die drei Lehrsätze Hunekes

• Jede chronische Krankheit kann störfeldbedingt sein!

• Jede Stelle des Körpers kann zum Störfeld werden!

• Eine Impletolinjektion (Impletol ist eine Mischung aus Procain und Coffein) in das schuldige Störungsfeld heilt die störungsbedingten Krankheiten, soweit es anatomisch möglich ist, über das Sekundenphänomen!

NeuraltherapieWirkmechanismus:• Ein krankmachender Reiz kann von jeder Stelle des

Körpers, die pathologisch verändert ist ausgehen. Der Reiz kann anfangs von der Ausgangsstelle aus gelöscht werden.

• Eine durch einen Fokus ausgelöste Krankheit kann von diesem Fokus unabhängig werden.

• Die Reizgröße und die Dauer der Einwirkung, die notwendig sind, um eine fokusbedingte Krankheit hervorzurufen, sind individuell völlig verschieden.

• Der Reiz kann unterschwellig bleiben bis zu einer zweiten Schädigung, die als"Zweitschlag"insVegetativum wirkt und die Krankheit zum Ausbruch kommen läßt.

Ankle block - Fußblock

• Indikationen– Operationen im Mittelfuß- Vorfuß- und Zehenbereich

• Kontraindikationen– Infektionen, Ulzera im Einstichbereich

• Lokalanästhetikum– "Plexusmischung": 20 ml Prilocain 2% , 20 ml Bupivacain 0,375%

• Anatomie– N. tibialis posterior– N. peronaeus profundus– N. peronaeus superficialis– N. saphenus (sensibler Endast des N. femoralis) – N.suralis (sensibler Endast aus N. tibialis

und N. peronaeus superficialis)

• Methodik– Ringwall oberhalb der Knöchel zur Betäubung von N. peronaeus superficialis, N. saphenus

und N. suralis. – Blockaden des N. tibialis posterior und des N. peronaeus profundus. – Den Ringwall legt man mit 20- 25 ml der genannten Plexus- Mischung eine Handbreit

oberhalb der Knöchel an.

KNIEBLOCK

Blockade der Nerven des Plexus lumbosacralis

Blockaden der peripheren Beinnerven werden zurSchmerzdiagnostik und -therapie eingesetzt. Für operative Eingriffe müssen meist mehre Blockadeformen kombiniert werden. Hier sind Peridural- und Spinalanästhesie leichter durchführbar und vorteilhafter.

Kaudalanästhesie

Man appliziert das Lokalanästhetikum über den Canalissacralis in den Periduralraum. Die Gefahr der Duraperforation ist geringer als bei der herkömmlichen Periduralanästhesie. Es werden große Voluminamengeneines Lokalanästhetikums benötigt um auch lumbaleSegmente zu betäuben. Eine Katheteranlage wird wegen des hohen Infektionsrisikos nicht durchgeführt.

Geschichte der Anästhesie –ein Überblick Lokalänästhesie 1

• 1564 Paré (Frankreich) komprimiert Nerven, um lokale Schmerzlosigkeit zu erreichen.

• 1600 Valverdi (Italien) setzt Kompression von Nerven und Blutgefäßen ein.

• 1646 Severino (Italien) setzt Kälte als "Lokalanästhetikum" ein.

• 1884 Carl Koller, Augenarzt in Wien, berichtet über erfolgreiche Anwendung von Cocain zur Hornhautanästhesie. Er wurde von seinem Studienkollegen S. Freud auf die anästhesierende Wirkung von Cocainaufmerksam gemacht, die er bei seinen Untersuchungen als Nebenbefund fand.William Stewart Halsted erprobte die Lokalanästhesie an über 1000 Patienten und entwickelte die Leitungsanästhesie, welche von Maximilian Oberst ausgebaut wurde.

• 1885James Leonhard Corning (Neurologe in New York) prägt den Begriff "Spinalanästhesie" nach Untersuchungen am Rückenmark von Hunden mit Cocain. 1886 veröffentlicht er das erste Lehrbuch über Lokalanästhesie.1892CarlLudwig Schleich gibt die Methode der Infiltrationsanästhesie bekannt.

• 1897Heinrich Friedrich Wilhelm Braun setzt Toxizität von Cocain in Beziehung zur resorbierten Menge. Als "inneres" Tourniquet könnte Adrenalin dienen (erste Reindarstellung im gleichen Jahr durch Abel).

• 1899Karl August Bier (Chirurg in Bonn und Berlin) erprobt die Spinalanästhesie an Patienten, seinem Assistenten Hildebrandt und sich selbst mit Cocain. Er berichtet über schweren Kopfschmerz und mußte 9 Tage das Bett hüten.

• 1902Heinrich Friedrich Wilhelm Braun, Chirurg aus Zwickau prägt den Begriff "Leitungsanästhesie".

• 1904Synthese von Procain durch Einhorn (Deutschland).

• 1905Heinrich Friedrich Wilhelm Braun, Chirurg aus Zwickau, führt erstmals Spinalanästhesie mit Procain durch.

• 1907Arthur E. Baker, britischer Chirurg, führt hyperbare Methode in Spinalanästhesie ein.

• 1908Karl August Bier führt intravenöse Anästhesie mit Procain ein.

• 1921Captain Fidel Pagés führt die erste lumbaleepidurale Blockade durch.

• 1930Einführung von Tetracain

• 1944Einführung von Lidocain

• 1944Edward Tuohy entwickelt Tuohy-Nadel für die kontin. Spinalanästhesie.

• 1949Martinez Curbelo (Havanna) führt erste kont. Epiduralanästhesie durch

• 1955Einführung von Chloroprocain

• 1957Einführung von Mepivacain

• 1960Einführung von Prilocain

• 1963Einführung von Bupivacain

• 1972Einführung von Etidocain

• 1997Einführung von Ropivacain(Synthese 1957 durch Ekenstam)

unfraktionierte Heparine!

• Niedrig dosierte Thromboembolieprophylaxe führt nicht zu einem erhöhten Blutungsrisiko, wenn beachtet wird:

– Intervall von 4Stunden nach Heparingabe

• Punktion aber auch Katheterentfernung

• Vollheparinisierung frühstens nach 1 Stunde, aber nicht nach blutiger Punktion

niedermolekulare Heparine!

• Längere HWZ:– Punktion oder Katheterentfernung erst nach 10-12 Stunden z.B. letzte

Gabe am Abend

– Bei therapeutischer Dosierung z.B. Beinvenenthrombose 24 Stunden

• Vorteile der niedermolekularen Heparine– 1x tgl. Gabe; Förderung der fibrinolytischen Aktivität, geringere

Thrombozyteninteraktion, seltene HIT

• Erste Gabe 2-4 Stunden nach Punktion

Kumarine (Vit K Antagonisten)

• Absolute Kontraindikation– Normalisierung der Gerinnungsparameter dauert nach dem

Absetzen mehrere Tage

Acetylsalicylsäure

• In niedriger Dosis schon irreversible Hemmung der Thrombozytenfunktion durch Cyclooxygenaseinhibierung für die 7-10 tägige Lebensdauer der Thrombozyten

• Bei gesundem Knochenmark sind 30-50% nach drei Tagen ersetzt• Keine erhöhte Blutungsinzidenz• CAVE: bei Kombination mit Heparin

– Risiko: 1:8500 PDA; 1:12000 SPA • Emfehlung: ASS 2 Tage vor Punktion absetzen!

NSAR-COX2 Inhibitoren

• NSAR: reversible Cyclooxygenasehemmung

• COX2-Hemmer: keine Hinweise

Thienopyridine

• ADP-Antagonisten

• Ticlopdin (Tyklid®)– Gerinnungsnormalisierung nach 10-14 Tagen

• Clopidogrel (Iscover ®, Plavix®)– Gerinnungsnormalisierung nach 7 Tagen

• Punktion ist nicht zu Empfehlen!

Gepulste Radiofrequenzläsion

• Thermokoagulation sympathischer Ganglien der Lendenwirbelsäule

• Alternative zur Alkoholneurolyse

• gepulste Radiofrequenzläsion– Maximaltemperatur von 42 Grad Celsius

Blockadetherapie - Krankenhaus St. Josef · Naropin® • Kon- Volumen Dosis Beginn Dauer...

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