急増する前立腺がんに対する最新治療

NTT東日本札幌病院 泌尿器科

伊藤直樹

男性の罹患がん第1位である前立腺がんに対するロボット手術のお話

NTT東日本札幌病院 健康セミナー（2017.6.17）

前立腺がん

どのくらい増えているのか？

日本におけるがん罹患数の将来予測（男性）

日本におけるがん罹患数の将来予測（男性）

部位別がん死亡数（2014年）

2014年にがんで死亡した人は36万8,103例（男性21万8,397例、女性14万9,706例）

直腸8,949

胆のう・胆管7,919

悪性リンパ腫5,266

がんの統計'15：財団法人がん研究振興財団

前立腺がんはなぜ増えているのか？

日本人の高齢化

食生活の欧米化

PSA検査の普及

前立腺がんはなぜ増えているのか？～日本人の高齢化～

主に60歳以上に多く見られるがん。

80歳以上の半数以上に潜在性の前立腺がんがある。

財団法人がん研究振興財団（2011）：がんの統計’11，p.38

（歳）0-5～10～15～20～25～30～35～40～45～50～55～ 65～70～60～ 75～80～85～

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

（人口10万対）

1980（男性）

2006（男性）

前立腺がん罹患率の推移

前立腺がんはなぜ増えているのか？～食生活の欧米化～

かつて穀物、豆類などが食生活の中心であった頃に前立腺がんは少なかった。

近年の動物性脂肪摂取増加が前立腺がん発症に関連している可能性がある。

Parkin DM, et al. Cancer J Clin 1999; 49: 33-64

中国

南・中央アジア

北アフリカ

東アジア

東南アジア

メラネシア

西アジア

日本東ヨーロッパ

東アフリカ

南ヨーロッパ

ミクロネシア・ポリネシア

南アメリカ

西アフリカ

中アメリカ

南米（温帯）

中部アフリカ

南部アフリカ

北ヨーロッパ

西ヨーロッパ

カリブ海地域

オーストラリア

北アメリカ

0 20 40 60 80 100

年齢調整罹患率/人口10万対/年

8.5

93.4

39.6

世界の前立腺がん罹患率の比較

前立腺がんはなぜ増えているのか？～PSA検査（腫瘍マーカー）の普及～

PSA検査によって症状のない早期がんが

見つけられるようになってきた。

急増する前立腺がん

どう見つけるのか？

前立腺がんをどう見つけるのか？

スクリーニング検査PSA検査

直腸診、経直腸超音波検査、MRI検査

確定診断前立腺針生検

病期診断CT検査、骨シンチグラフィー

前立腺がんをどう見つけるのか？

スクリーニング検査PSA検査

直腸診、経直腸超音波検査、MRI検査

川村幸治：第3版 前立腺癌のすべて、メジカルビュー社（2011）、p.87-92

PSA(前立腺特異抗原)

前立腺から出されたたんぱく質（前立腺がんをみつけるための腫瘍マーカー）

PSA値をみて、前立腺生検を行うかの参考にする

PSA値が，様々な治療の予後因子となる

PSA値が治療効果・再発の判定に有効

血管

PSA

PSA値～判定の目安

4ng/mL以下

●定期的なPSA検査をして経過を見守る

正 常

●がん以外に前立腺肥大症など、前立腺の他の病気が含まれている可能性がある

4.1～10ng/mL グレーゾーン

10.1ng/mL以上

●高くなるほどがんの可能性が高くなる

がんが疑われる

前立腺がんをどう見つけるのか？～直腸診～

前立腺がんは石様に硬く触れます

前立腺がんをどう見つけるのか？～経直腸超音波検査～

がんは正常部より黒く見える

前立腺がんをどう見つけるのか？～ＭＲＩ（核磁気共鳴）検査～

前立腺

がんが疑われる部位

前立腺がんをどう見つけるのか？～前立腺針生検～

がんの有無を確定する重要な検査

経直腸アプローチ＞経会陰アプローチ

10か所以上の採取が望まれる

局所麻酔（日帰り）あるいは全身麻酔（入院）

合併症：直腸出血、急性前立腺炎など

ISUP Grading Committee. Am J Surg Pathol. 2005; 29: 1228-42

前立腺生検でわかること

悪性度が高い

グリーソンスコアGleason Score

1－5（実際は3－5の3段階）で癌の悪性度を示す。治療方針の決定にも重要。最も多い点数と2番目に多い点数の合計で判断する（6-10）。8点以上は悪性度が高い低分化がん

前立腺がんの有無

がんの悪性度（グリーソンスコア・分化度）

前立腺がんの広がり

高分化 中分化 低分化

1 2 3 4 5

前立腺がんをどう見つけるのか？～がんが確定してからの検査：病期診断～

CT 骨シンチグラフィ

Stage A-B Stage C Stage D限局がん偶発・触知不能がん

限局がん 局所浸潤がん 周囲臓器浸潤がん

転移がん

T1a T1b T1c T2 T3 T4 M1

N1

病期分類の概略

急増する前立腺がん

どう治すのか？

PSA監視療法

手術療法

ホルモン療法（抗男性ホルモン療法）

放射線療法

その他

前立腺がん治療の種類

日本泌尿器科学会編：前立腺癌診療ガイドライン2012年版，p.86

前立腺がん確定（前立腺針生検）

病期診断

限局性がん 局所進行がん

低リスク 中間リスク 高リスク

遠隔転移がん

放射線療法

ホルモン療法 ホルモン療法 ホルモン療法

手術療法

PSA監視療法

放射線療法

手術療法

(PSA値、グリソンスコア、陽性生検本数）

：症例によっては主たる治療法になり得る又は他の治療の補助的治療として用いることがある。

：主たる治療法

前立腺がん治療のアルゴリズム

PSA監視療法

手術療法

ホルモン療法（抗男性ホルモン療法）

放射線療法

その他

前立腺がん治療の種類

１．根治性が高い（長期的予後がよい）２．術後に放射線・ホルモン療法が追加可能

長所

１．術中の合併症（出血・直腸損傷）２．術後合併症

尿もれ → 骨盤底運動・薬物療法尿道狭窄→ 尿道ブジー・内視鏡手術勃起不全→ 神経温存術式の選択・薬物療法

短所

手術療法（根治的前立腺摘除術）の特徴

１．創が小さく、創部感染が少ない２．運針が容易３．微細な組織構造、膜構造を認識可能で3Dで見られ、膜構

造にこだわった手術が可能

１．設備投資が高額である２．手術時間が長い（器械の脱着にも時間がかかる）３．触覚がない４．広い手術室が必要

短所

長所

ロボット支援前立腺全摘除術（RALP）

旭川医科大学病院 (Si)市立旭川病院 (Si)旭川厚生病院 (Xi)

帯広厚生病院 (Si)

函館五稜郭病院 (Si)

釧路市立病院 (Si)

北海道内に導入されている手術支援ロボット（ダヴィンチ）

NTT東日本札幌病院 (Xi)札幌医科大学病院 (Xi)北海道大学 病院(Si)市立札幌病院 (Si)北海道がんセンター (Si)手稲渓仁会病院 (S)恵佑会病院 (S, Xi)北楡病院 (Si)大野記念病院 (Xi)

手術支援ロボットダヴィンチ サージカル システム

ペイシェントカート ビィジョンカート

サージョンコンソール

ダヴィンチXi：サージョンコンソール

ダヴィンチ手術：ポート位置

助手

ロボット術者右手

助手 ロボットカメラ

ロボット術者左手

ロボット牽引など

ダヴィンチ Xi：手術風景

０日 １日 ７日手術後経過日数

歩行、食事

骨盤腹筋体操など

入院

手術

退院

手術翌日から歩行と食事

根治的前立腺摘除術の治療経過

－１日

尿道カテーテル留置

９日

カテ抜去

ロボット手術と従来の開腹手術の比較

ロボット手術 開腹手術 当院ロボット手術

切除断端陽性率 ２０．０％ ２０．９％ １０．０％

尿禁制回復率 ９２．５％ ８８．６％ ９０．０％

性機能回復率 ７５．８％ ５２．２％ 未評価

出血量 ２４４ｍｌ ８５０ｍｌ ２３１ｍｌ

輸血率 １．９％ １１．９％ ０％

急増する前立腺がん

なぜ増えているのか？高齢化、食事の欧米化、PSA検査の普及

どう見つけるのか？PSA、超音波検査、MRIで疑う

前立腺針生検で確定診断

CT、骨シンチグラフィで病期診断

どう治すのか？病期により治療選択肢は異なる

PSA監視療法、手術療法、放射線療法、ホルモン療法

ロボット支援手術は術後尿禁制の回復に優れ出血量が少ない低侵襲手術

当院の限局性前立腺がんに対する治療方針

最初からロボット手術ありきではない。

PSA監視療法、ロボット手術、放射線療法の利点、欠点をよく説明し選択していただく。

放射線治療も最新の治療機器（リニアック）が2016年9月に導入され質の高い治療を行っている。