Post on 05-Apr-2015
Das lokal begrenzte Nierenkarzinom – Bildgebung in Diagnose und Nachsorge: Wieviel ist nötig?
Bernd J. Schmitz-DrägerFürth
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Primärdiagnose
Urologenportal
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Erkennung einer Raumforderung• Diskriminierung zwischen benigner/maligner
Raumforderung• Größe und Lage• Nierenvenenbefall• Infiltration von Nachbarorganen (Nebennieren/Leber)• Gefäßversorgung der Niere• Funktion&Morphologie der kontralateralen Niere• Lymphknoten-/Fernmetastasen
Primärdiagnostik: klinische Fragen
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• CT und MRI sind in der Primärdiagnostik des Nieren-tumors gleichwertig.
• Beide Verfahren erlauben keine Abgrenzung des Onko-zytoms und des fett-armen Angiomyolipoms von malig-nen Tumoren (LoE: 3).
Ljungberg B et al. EAU Leitlinie 2013 Empfehlung: A
Primärdiagnostik: klinische Fragen
Urologenportal
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Primärdiagnostik: Maligne oder benigne?
Snyder ME et al. J Urol 2006
Histologie n %
Maligne Tumoren 681 83,6
Oncocytoma 87 10,6
Angiomyolipom 17 2
Nierenzysten 10 1,2
Zystisches Nephrom 5 0,6
Metanephrisches Adenom 8 1
Andere 7 0,9
815 konsekutive Patienten mit Nierentumorresektion wegen Tumoren <7 cm Durchmesser ohne Metastasen oder Gefäßinvasion
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Zystische Raumforderung der Nieren
Nierenzysten Bosniak >3 sollten operativbehandelt werden.
LoE 3Empfehlung C
Ljungberg B et al. EAU Guidelines 2013
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Unklarer CT-Befund• Schwangerschaft• KM-Allergie• Vena cava-Befall
• Die Rolle des PET-CT ist ungeklärt
MRT vs. CT
Ljungberg B et al. EAU Leitlinie 2013
Urologenportal
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Die Darstellung der Gefäßversorgung erfolgt bevorzugt durch die Kontrast-verstärkte biphasische CT-Angiographie.
• Bei bekannter KM-Allergie kann alternativ eine biphasische MRT- Angiographie (MRA) erfolgen.
Primärdiagnostik: klinische Fragen
Ljungberg B et al. EAU Leitlinie 2013
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Tumorgröße im CT/ Ul-traschall um ca. 20% überschätzt
• cT4-Diagnose im CT: Overstaging in 60% der Fälle!
T-Staging – Präzision der Bildgebung
Nasseh H et al., Urol J 2012; Margulis V et al., Cancer 2007
Margulis V et al
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• CT Thorax
• Thorax in 2 Ebenen als Minimaldiagnostik
• Knochenszintigramm oder CT-Schädel bei klinischem Verdacht auf Metastasen (aP, Schmerzen)
M-Staging
Empfehlung: ALjungberg B et al. EAU Leitlinie 2013
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Active Surveillance
Ljungberg B et al. EAU Leitlinie 2013
Indikation: Ältere und/oder multimorbide Patienten mit kleinen Tumoren
LoE: 3
Friederikenstift
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Active Surveillance
• 154 Patienten mit 172 Tumoren
• Medianer Durchmesser 2 cm
• Mediane Nachbeobachtung 2 Jahre
• Inverse Korrelation zwischen initialer Größe und Wachstum
• Intervention bei 68/172 Tumoren (39%)
• Davon 84% maligne
• Metastasen bei 2/154 Patienten (1,3%)
Crispen PL, et al. Cancer 2009LoE: 3
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Active Surveillance
Parameter Fortsetzung AS Intervention p
Alter (J) (Median) 74 (35 – 87) 66 (35 – 88) .0001
Geschlecht (m) (%) 73 71 .856
Durchmesser bei Diagnose (cm) (Median)
2 (0,8 – 9) 2 (0,4 – 12) .442
Dauer Follow-up (Monate) 29 (12 – 156) 21 (12 – 96) .0007
Wachstum cm/Jahr (Median)
0,17 (-0,63 – 2,47)
0,26 (-1,4 – 1,6)
.023
Wachstum (%) (Median) 6,9 (-25 – 75) 12,8 (-42 – 160) .015
Crispen PL, et al. Cancer 2009LoE: 3
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Bildgebung in der Tumornachsorge
• Postoperative Komplikationen
• Nierenfunktion
• Lokalrezidiv nach Heminephrektomie oder Ablation
• Rezidiv in der kontralateralen Niere
• Lymphknoten-/Fernmetastasen
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Vor der Therapieentscheidung
Abklärung der Nierenfunktion
soweit eine Funktionseinschränkung
vermutet wird.
Nierenfunktion
Empfehlung: BLjungberg B et al. EAU Leitlinie 2013
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Gute Korrelation zwischen funktionellem Nierenparenchym-Volumen im CT und (99m)Tc – DTPA-Scan
Nierenfunktion
Morrisroe SN et al. J Urol 2010; Sarma D et al., Indian J Urol J 2012
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
• Eine Rezidivsuche ist nur dann sinnvoll, wenn eine therapeutische Konsequenz gezogen werden kann!
• Die Bedeutung des Rezidivnachweises hat mit der Einführung der TT eine neue Bedeutung erlangt.
• Ziel der Rezidivsuche ist ein Tumornachweis, so lange eine operative Entfernung möglich ist.
• Ansonsten Beschränkung auf (Erhalt der) Nierenfunktion
Nachsorge - Prinzipien
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Nachsorge – Empfehlungen I
Ljungberg B et al. EAU Leitlinie 2013
• Ein Rö-Thorax in 2E sollte wegen geringer Sensitivität beim der Diagnose kleiner Lungenfiliae nicht erfolgen.
• Ultraschall sollte auf Grund einer begrenzten Sensitivität nicht als alleiniges bildgebendes Verfahren genutzt werden.
• PET/ PET-CT und Knochenszintigramm sind wegen geringer Sensitivität und Spezifität keine Standardverfahren
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Bildgebung in der Tumornachsorge
Lokalrezidiv nach Organ-erhaltender Tumorresektion
Ljungberg B. Scand J Surg 2004
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Nachsorge – Empfehlungen II
Ljungberg B et al. EAU Leitlinie 2013
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Risiko-stratifizierte Nachsorge - Algorithmus
Ljungberg B et al. EAU Leitlinie 2013
Keine Empfehlung für Active Surveillance!
Empfehlung: C
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Vielen Dank!