Berliner Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe 27.10.2010

Diagnostik und Therapie der Gynäkomastie

Dr. med. Elke Keil

Abteilung für GynäkologiePark-Klinik Weißensee

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Gynäkomastie

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Gynäkomastie

• Bilaterale oder unilaterale hormonabhängige Vergrößerung der männlichen Brustdrüse

• Disbalance zwischen freien Östrogenen und Androgenen mit vielfältigen Ursachen

• Proliferative Phase (3-12 Monate) = reversibel

• Fibrosierte Phase = irreversibel

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Stadieneinteilung

• Stadium 1: diskrete Vergrößerung der Brust ohne Ptose oder Hautüberschuss,

• Stadium 2:mäßige Brustvergrößerung mit wenig Hautüberschuss

• Stadium 3: Brust mit submammärer Falte, Hautüberschuss und Ptose, weibliche Brustform

Simon(1986)

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Gynäkomastie

25-jähriger Patientidiopathische

Gynäkomastie,Stadium 1

28-jähriger Patientidiopathische

Gynäkomastie,Stadium 2

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Gynäkomastie

24-jähriger Patient

nach Gewichtsreduktion

Stadium 3

51-jähriger Patient Stadium 3

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UrsachenPhysiologisch

• Neugeborene: mütterliche Östrogenwirkung

• Pubertät:frühere Ausbildung der Östrogensynthese in der Pubertät Testosteron-Östrogen-MißverhältnisRückbildungstendenz nach 2-3 Jahren

• Senium:Asymptomatische Gynäkomastie im Alter bis zu 72%Physiologischer Abfall des Testosterons

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UrsachenPathologisch

Vermehrte Östrogenwirkung

• Aromatisierung von Praekursoren (zum Beispiel bei Übergewicht)

• Verdrängung aus SHBG-Bindung (zum Beispiel unter Ketokonazol)

• Vermehrte Synthese (testikuläre oder adrenale Tumoren)

• Vermehrte Aufnahme ( äußerliche Anwendung, berufliche Exposition)

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UrsachenPathologisch

Antiandrogen wirksame Medikamente

• Therapie des Prostatakarzinoms: Bicalutamid (Casodex®), GnRH-Analoga, Antibiotika/Antimykotika (Ketokonazol: Hemmung der Testosteronproduktion sowohl der Hoden als auch der Nebennieren)

• Chemotherapeutika (Alkylantien, Methotrexat, Vinca-Alkaloide),

• Histamin-2-Blocker (Cimetidin, Ranitidin), Kardiaka/Aldosteron-Antagonisten (Digitoxin, Spironolacton), Psychopharmaka(Haloperidol, Phenothiazine, Antidepressiva), sonstige (Phenytoin, Anabolika, Antiandrogene), Drogen

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UrsachenPathologisch

Verminderte Androgenwirkung• Klinefelter-Syndrom, 46 XXY, 1 : 800 ♂

Verminderte Androgensekretion Ausgleich des Testosteron-Spiegels erforderlichBei Gynäkomastie und Klinefelter-S. erhöhtes Mammakarzinom- Risiko!

• Androgenrezeptordefekt (Testikuläre Feminisierung)

Allgemeinerkrankungen

• Nebennierenrindenkarzinom, Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Fehlernährung, Hyperthyreose, Hodenatrophie

• Endokrin aktive Hodentumoren, Hypophysen-Tumor, HIV

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Ursachen

Gynäkomastie/Mammaaufbau bei

34 jährigem Patienten mit Mann–zu–Frau-

Transsexualismus unterEstrogen/Antiandrogentherapie (Ethinylestradiol und Cyproteron)

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Diagnostik

Anamnese • Beginn, Verlauf, Beschwerdebild, andere Krankheiten, Medikamente,

Alkohol, Drogen• Bei Verdacht auf Mammakarzinom: Familienanamnese!

Klinik• Allgemeinstatus, • Lokalbefund der Gynäkomastie: glatt begrenzt, gut verschieblich,

berührungsempfindlich, schmerzhaft• akzessorisches/aberrierendes Brustgewebe, Lymphknotenstatus,• Andrologischer Genitalbefund

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Diagnostik

Labordiagnostik

T, E2, LH, FSH, Prolaktin

Optional:

SHBG, Schilddrüsen- und Nebennierenhormone, Leber- und Nierenwerte, HCG, AFP, Chromosomenanalyse, HIV-Serologie

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Diagnostik

Labordiagnostik:

β-HCG, AFP Tumor? – Hodensonografie!

LH Prolaktin, TSH, T3, T4 – Hypophysentumor? Hyperthyreose?

Testosteron z.B. Klinefelter-Syndrom?

Estradiol Nebennierentumor? - CT / MRT

Bei Normalwerten idiopathische Gynäkomastie (50%)

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Hodentumor1% aller malignen Erkrankungen bei MännernHäufigste Neoplasie zwischen 20. und 40. Lebensjahr

95% KeimzelltumorenSeminome ß-HCG, LDH, (PLAP)Nichtseminome ß-HCG, AFP, LDHEmbryonale KarzinomeTeratomeDottersacktumorenChorionkarzinomeGemischte Nichtseminome

Selten Stromatumoren

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Diagnostik

Bildgebende Diagnostik: Mammasonografie!

Optional: Mammografie, MRT Hypophyse, Sonografie/CT Nebennieren

Hodensonographie ist unbedingter Bestandteil jeder Abklärung einer Gynäkomastie.

Bei Neoplasieverdacht histologische Klärung, Tumorstaging

Floride Gynäkomastie Typische Bildgebung: Sonographie

Vier sonographische Muster

• noduläre, diskret rundliche oder ovale hypoechogene Läsion retroareolär

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Diagnostik - Sonografie

2. schlecht abgegrenzte, gering hypoechogene Region retroareolär

3. Flammen-/fingerartiges, irreguläres hypoechogenes Areal mit Ausläufern in das umgebene Gewebe

4. vergrößerter Areola-Pectoralisabstand im Bereich der Mamille > 1 cm iso-, hypo- oder hyperechogen

Floride / Fibröse Gynäkomastie

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Histologie

• Hyperplasie des rudimentären Gangsystems im männlichen Brustdrüsengewebe

• Proliferation von epithelialen und mesenchymalen Komponenten

• (die männliche Brustdrüse enthält keine Läppchen , Unterscheidung von weiblicher Brustdrüse)

• Gynäkomastie ist keine Präkanzerose

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Floride Gynäkomastie

Sehr unregelmäßige Randbegrenzungkonzentrisch, retromamillärKeine Verkalkungen, keine Spicula

Drei Muster• Eher solides/noduläres Erscheinungsbild bei florider

Gynäkomastie in den ersten 6 Monaten

• Eher dendritisches Muster bei Persistenz > 6 Monate

• (glanduläres Muster bei exzessiver Östrogentherapie)

Mammografie

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Gyneacomastia dendritica

Mammografie:

Retroareolär Weichteilverdickung mit prominenten Ausläufern,

die sich ins tiefere Fettgewebe verzweigen

Histologie:

„fibrös“ duktale Proliferationen mit dichtem fibrotischen Stroma

(Langzeitfolge)

Diagnostik

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Mammakarzinom

Mammakarzinom,

43 jahriger Patient mit einseitigem, 4 cm

großem, indolentem, derben Knoten im

Drüsenkörper links, Retraktion, axilläre

Lymphknotenschwellung

Histologie:

Mittelgradig differenziertes duktales

Karzinom

46 jähriger Patient, Plattenepithelkarzinom,metaplastisches Mammakarzinom

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Mammakarzinom

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Mammakarzinom

Mammografie:Häufig subareolär oder exzentrisch zur Mamille, peripher Ränder: glatt oder unscharf, selten SpiculaeHerde: rund, oval, irregulär, häufig lobuliertVerkalkungen: geringere Zahl, gröber, selten nadelförmigSekundärphänomene: Hautverdickung, Mamillenretraktion, axilläre LKHistologie:Typischerweise invasiv-duktales Karzinom oder DCIS

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Gynäkomastie –Endokrine TherapieIn der proliferativen Phase möglich –

aber keine zugelassene Medikamente!

Tamoxifen • selektiver Östrogenrezeptormodulator• höchste Wirksamkeit• Komplettremissionen 78 % nach 3 monatiger Gabe• Schmerzreduktion im 1. Behandlungsmonat• Therapie für 3 – 6 Monate

ABER: Thromboserisiko, Potenzstörungen

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Endokrine Therapie

• Lokal Dihydrotestosteron (pubertäre Gynäkomastie)

• Danazolplazebokontrollierte Studie: bessere Remissionsraten (50%)

• ClomifenRückbildung möglich, wenige ältere Daten

• AnastrozolAromatasehemmer, ohne Wirkung bei Gynäkomastiebei hochdosierter Bicalutamid-Therapie (Casodex) beim Prostatakarzinom

Gynäkologische Praxis Jahrg 34, Heft 3

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Gynäkomastie nach antihormoneller Therapie bei Prostatakarzinom

Schmerzen!, gemindertes Selbstwertgefühl, verminderte Lebensqualität

Adjuvante Therapie: • Prophylaktische oder therapeutische Radiatio • Gabe von 4-Hydroxy-Tamoxifen

Plastisch-chirurgische Therapie: Mittel der Wahl

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TherapieChirurgische Techniken:

• Horizontale Resektion und freie Mamillentransplantation, Hautstraffung• Transareoläre Inzision• Submammäre Inzision• Semizirkuläre Umschneidung der Brustwarze• Kreisförmige Umschneidung der Areole mit Hautstraffung

Minimalinvasiv:

• Liposuction

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Therapie

Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia* Adriana Cordova*, Francesco Moschella, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 41e49

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Therapie

• Minimalinvasive Adenektomie periareoläre Inzision

• In Grade I Gynäkomastie

Liposuktion nicht erforderlich

Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia*

Adriana Cordova*, Francesco Moschella

Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 41e49

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Therapie

Berger, A, Liebau, J.:Erkrankungen der männlichen Brust.In: Plastische Chirurgie Bd. 3 Springer-Verlag, 2007.

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Berger, A, Liebau, J.:Erkrankungen der männlichen Brust.In: Plastische Chirurgie Bd. 3 Springer-Verlag, 2007.

Therapie

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Therapie

Grade II Gynäkomastie

Hautsparende Therapie

(Liposuction und semicirculare

periareolare Adenektomie)

Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of

gynaecomastia* Adriana Cordova*, Francesco Moschella

Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery

(2008) 61, 41e49

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Therapie

Liposuktion

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Therapie

Liposuktion

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Therapie

Liposuktion

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Therapie

Grade III Gynäkomastie

Liposuction, Adenektomie,

periareolare Deepithelialisierung,

Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia* Adriana Cordova*, Francesco Moschella Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 41e49

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TherapieZirkuläre Exzision

Berger, A, Liebau, J.:Erkrankungen der männlichen Brust.In: Plastische Chirurgie Bd. 3 Springer-Verlag, 2007.

68 jähriger Patient unter Bicalutamid, Z.n. therapeutischer Radiatio der Mammae,

präop., 1 Woche postop.

TherapieZirkuläre Exzision

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Therapie

Grad IV Gynäkomastie: Reduktionsplastik mit zentralem Stiel

Liposuction und Narbenrevision in zweiter Sitzung.

Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of

gynaecomastia* Adriana Cordova*, Francesco Moschella

Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery

(2008) 61, 41e49

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Therapie Mamillentransposition

Berger, A, Liebau, J.:Erkrankungen der männlichen Brust.In: Plastische Chirurgie Bd. 3 Springer-Verlag, 2007.

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Therapie

Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia*Adriana Cordova*, Francesco Moschella, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 41e49

Grade I Grade II Grade III Grade IV

S.SP.A. S.SP.A. P.S.R.A. Reduction Mastoplasty

Lipoplasty Lipoplasty

N.A.C., nipple-areola complex.S.SP.A., skin-sparing adenectomy.P.S.R.A., periareolar reduction adenectomy.

Skin resectionSkin sparing

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Konsequenz für Klinik und Praxis

• Ursachen einer Gynäkomastie sollten sorgfältig differenzialdiagnostisch abgeklärt werden

• Hodentumor und Mammakarzinom immer ausschließen

• In der proliferativen Phase medikamentöse Therapie mit Tamoxifen als individueller Heilversuch möglich

• Definitive Therapie durch operative subkutane Mastektomieund Liposuktion.

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DANKE