Diagnostik bei Shuntproblemen Andrea Willfort – Ehringer

Abteilung Angiologie Klinik für Innere Medizin II

Medizinische Universität Wien

1. ÖSTERREICHISCHES SYMPOSIUM ÜBER DIALYSEZUGÄNGE UND ZENTRALVENÖSE KATHETER

Shuntprobleme

Zunehmend älteren Dialysepatienten – Zunahme von Shuntproblemen

Früherkennung dieser Probleme ist die Basis für eine gezielte chirurgische oder endovaskuläre Therapie und für Prognose des Shunts

- ökonomische Auswirkungen

Konduit

Material

• Autologe Vene

– In Situ

– Transloziert

• Nicht Autolog

– Kunststoff

– Biograft: Leichenvenen

Lokalisation

• Unterarm bis zur Tabatiere

• Oberarm

• Oberschenkel

• Hals

Konfiguration: • Direkt – Indirekt • Gerade - Schleife

Diagnostische Möglichkeiten

Angiografie (iaDSA) früher Goldstandard

CT-Angiografie optimale Darstellung der zentralen Abstromsituation

Farbkodierte Duplexsonografie (FKDS)

= heute Methode der 1. Wahl

o nicht invasiv o wenig belastend für den Patienten o rasches Gewinnen von sehr komplexen Informationen durch

Kombination von morphologischen und hämodynamischen Kriterien

FKDS - Voraussetzungen

o Shuntanamnese o erfahrener Untersucher o Hochfrequenter linearer Schallkopf (7.5 - 18MHz) o Optimaler Untersuchungszeitpunkt: vor Dialyse bzw. an dialysefreien Tagen o Kenntnis zum Dialyseproblem • Abnahme des arteriellen Zustroms • Rücklaufdruckerhöhung • Punktionsproblem • Kollateralvenen • lokaler Schmerz • Armschwellung • progrediente Herzinsuffizienz

Farbkodierte Duplexsonografie (FKDS)

B-Mode Sonografie Farbkodierte Duplexsonografie Dopplerfrequenzzeitspektrum

Gefäßwandveränderungen perivaskuläre Strukturen (Serom, Hämatom, Abszess)

Flussrichtung

Flussgeschwindigkeiten Messung von Flussvolumina

Shuntvolumen (ml/min) =

TAV(cm/sec) x (d2 x π) x 60

Anatomie und Hämodynamik der arteriellen und venösen Strombahn der Extremitäten

A. ulnaris Vena basilica

A. radialis

A. + V brachialis

Venöser Rückstrom

A. brachialis

Vena cephalica

Brescia-Cimino Shunt: Seit-End Änderung der hämodynamischen Verhältnisse

Folge: niedriger Peripherer Widerstand im venösen Schenkel • Neointimale Hyperplasie (Anastomose, Shuntvene - fokal/diffus) • Dilatation der Shuntvene

Shuntdysfunktion = vermindertes, für die Dialyse nicht mehr ausreichendes Shuntvolumen (Blutpumpengeschwindigkeit von 250-350ml/min notwendig) Problematisch ist ein Shuntvolumen (duplex-sonografisch ermittelt) von < 200ml/min (Vene) < 300ml/min (Kunststoffprothesen) Normalwerte für Shuntvolumen: 300-1200ml/min

Mögliche Ursachen: o Einstromproblem o Anastomosenstenose bzw. Stenose der Shuntvene o Venöse Abstromprobleme

Dialyseproblem - Einstromproblem o arteriosklerotische Veränderungen in der dem Shunt vorgeschaltetem

arteriellen Schenkel – 2% aller Shuntprobleme

o Untersuchung ab der Arteria Subclavia empfohlen

Arteria radialis – Mitte Unterarm

Arteria radialis – distal

Anastomose

Shuntdysfunktion Anastomosenstenose bzw.

Stenose der Shuntvene Ursachen: Neointimale Hyperplasie beginnend 4-6 Wochen nach Shuntanlage, Mit unterschiedlicher Progredienz (auslösende Faktoren: Traumata, hohe Scherkräfte und Entzündungsreaktionen) Sonografisch: morphologisch - echoarme Flussaussparung hämodynamisch - Flussbeschleunigung Turbulenzen und „Konfettiphänomen“ in der Farbkodierung (Vibrationsartefakt)

Trauma durch Punktionsnadel (Thromben, Dissektion) Kompression von außen (Hämatom, Serom)

STENOSEKRITERIEN für eine signifikante Stenose peak systolic velocity Anastomose

venöser Ausstrom

peak velocity range (PVR) > 2-3

Vibrationsartefakt im Gewebe

Form der Dopplerkurve: Verlust der diastolischen Komponente

Shuntdysfunktion Anastomosen bzw.-Shuntstenose

Anastomose

2cm distal der Anastomose

Shuntdysfunktion – Stenose der Shuntvene

Die hämodynamische Relevanz der Stenose ist aus dem hohen peripheren Widerstand (fehlender diastolischer Fluss) im Bereich der Anastomose ersichtlich

Form der Dopplerkurve !

Shuntdysfunktion – Verschluss der Shuntvene

Querschnitt

Längsschnitt

Form der Dopplerkurve !

Ciminoshunt - Armschwellung

Vena cephalica distal - Querschnitt

Anastomose

Vena cephalica

Mündung der Vena cephalica

Mündung der Vena cephalica

PVR = 9,2

Punktionsproblem

Quer: Shuntvene Längs: Shuntvene Anastomose

Kompression durch ein Hämatom

A. brachialis rechts

Shuntvene

Anastomose

33 y weibliche Patientin, Ciminoshunt, UA li

Dissektion

Arteria radialis

Anastomose

28 jährig, weiblich, Ciminoshunt rechte Cubita

cubitaler Patch

Querschnitt Vena cephalica

Shuntinfektion 34 jährige Frau Schmerzhafte Rötung am rechten proximalen Oberarm

Quer: Längs: Quer:

Anzapfphänomen – Ischämie der Hand

Arteria radialis

Anastomose

Flussrichtung in der nicht am Shunt beteiligten Unterarmarterie diagnostisch!

Komplikation nach Chirurgie: Serom

Männlich, 75 Jahre alt Neuanlage einer Gracz`schen Fistel in der Cubita

Arteria brachialis

Konfettiphänomen !

o Ist ein strukturiertes Monitoringprogramm - sinnvoll? Shuntinterventionen steigen um 2.6%

Reduktion von Shuntthrombosen um 8.4% (Jiang S. et al 2012)

Metaanalyse (Tonelli M et al 2008) – kein verbessertes Outcome

oder

o frühzeitige, gezielte Diagnostik bei Shuntproblemen?

FKDS - Shuntmonitoring