Post on 08-Sep-2019
Ein Lehrbuch für die fachärztliche Aus- und Weiterbildung
Herausgegeben von Gerhard Martius
Mit Beiträgen von
P. G. FabriciusH. FranzkiR. Häring
E.U.G.E.H.
KastendieckLorenzMartiusSchmiedtK. Weitzel
2., neubearbeitete und erweiterte Auflage476 meist zweifarbige Abbildungen, 15 Tabellen
Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York 1990
Vorwort zur 2. Auflage
Aus dem Vorwort zur 1. Auflage.
IV
VII
EinleitungG. MARTIUS
1
Differenzierung der Aufgaben-verteilung auf die einzelnen Kliniken 1Einrichtung operativer Zentren 1
Ärztliche AufklärungspflichtH.FRANZKI
Indikationsstellung 1Klinische Indikationsstellung 2Technische Indikationsstellung 2
Beherrschung der Technik 2Prospektives Operieren 3
Allgemeines 5Diagnoseaufklärung 6
Rechtspflicht zur sofortigenDiagnoseeröffnung 6Eröffnung einer Verdachtsdiagnose . 6
Sicherungsaufklärung 6Fremdkörper in der Operationswunde 6Sterilisation 7Hinweis auf pränataleUntersuchungsmöglichkeiten 7
Risikoaufklärung 7Inhalt und Umfang der Aufklärung 8
Umfang der Aufklärung 8Art des Eingriffs 9Grad der Indikation 9Wahl unter mehrerenBehandlungsmethoden \ 9Risikogeburt 9Behandlungsalternativen 10Risiken und unerwünschteNebenfolgen 10Erhebliche Schmerzen 11Kosmetische Eingriffe 11Heilversuch 11
Art und Weise der Aufklärung 12Gesprächsführung 12Brutal- und Horroraufklärung 12Verzicht auf Aufklärung 12Nicht aufschiebbarer Eingriff 13Zeitwahl der Aufklärung 13Widerruf 13Ort und Gelegenheit 13Vermeidung medizinischerFachausdrücke 13
Dokumentation und Beweisfragen 13Verwendung von Formularen 13Merkblätter oder Broschüren 14Vermerk in den Krankenpapieren . . . 14
Behandlung von minderjährigen, willens-unfähigen oder bewußtlosen Patienten .. 14
Verstandesreife 14Dreistufentheorie 14
Abweichen vom ursprünglichenOperationsplan 15
Operationsunterbrechung 15Operationsfortsetzung 15
Zusammenfassende Thesen 16
Inhaltsverzeichnis XI
Kleine Gynäkologische ChirurgieG. MARTIUS
Didaktisches Prinzip der operativenUnterrichtung 17
Vaginales intrauterines Operieren . . . 17Lagerung der Patienten zur Operation undlokale Operationsvorbereitung 17
Steinschnittlage 17Abrasio (Kürettage) 19
Indikationen 19Endometriumbiopsie 19Entleerung des Cavum uteri 19Instrumentelle Austastung des Uterus 19Abrasio vor Hysterektomie 19
Voraussetzungen 19Bimanuelle Tastuntersuchung 20Wahl der Anästhesie 20
Überblick über die Methoden 21Dilatation der Zervix 21Sondierung des Uterus 22Erschwertes Auffinden des äußerenMuttermundes 22Sondierung eines narbig stenosierteninneren Muttermundes 22-Instrumentelle Zervixdilatation 23Präoperative medikamentöseZervixprotektion 24Abrasio des Corpus uteri 24Zervix- und Scheidentamponade . . . 25Kavumaustastung mit derPolypenzange 26Digitale Kavumaustastung 26
Fraktionierte Abrasio 26Ambulante Endometriumbiopsie bzw.-Zytologie 27
Spülmethode 27Aspirationsmethode 27Intrauterine Abschabemethoden . . . . 28
Strichkürettage 29Fehler und Gefahren 29Prophylaxe und Therapie desAsherman-Syndroms 30
• • Prophylaxe des Asherman-Syndroms 31Therapie intrauteriner Synechien . . . 31
Prophylaxe und Therapie derUterusperforation 32Kleine Operationen an der Cervix uteri 33
Indikationen 33Portiosanierung 33
17
Erkennung des Zervixkarzinoms undseiner Vorstadien 33Portiosanierung 33
Elektrokoagulation der Portio 33Koagulation der Endozervix 33Kryotherapie der Portio 34Lasertherapie beiPortioveränderungen 35
Operative Eingriffe zur Diagnostik desZervixkarzinoms 35
Probeexzision an der Zervix 35Konisation der Portio 36Portioabschabung 36Konisation mit dem Skalpell 36Elektrokonisation der Portio 38Lineare elektrochirurgischeKauterisation der Portio 39Eröffnung der Hämatometra 39
Amputation der Cervix uteri 39Portioamputation 39Sturmdorf-Naht 42Sturmdorf-Naht nach Palmrich . . . . 43Sturmdorf-Variante nach Dapunt . . . 43
Weitere Operationen an der Cervix uteri 44Abtragung eines Zervikalpolypen . . . 44Trachelorrhaphie nach Emmet(sog. Emmet-Plastik) 44Operative Behandlung derZervixinsuffizienz 45Isthmorrhapie nach Lash 46Verschluß einer Fistulacervicolaquaeatica 47
Fehler und Gefahren 48Kleine Operationen an der Vagina 49
Operationen bei Atresie, Stenose undDoppelmißbildungen 49
Sternförmige Inzision der Stenose . . 49Z-Plastik der Vagina 49Abtragung des Vaginalseptums 50
Tumoren 51Tumorexstirpation 51Marsupialisation der Zyste 51
Vaginale Eingriffe zur Eröffnung desDouglas-Raumes 52
Punktion des Douglas-Raumes 52Colpocoeliotomia posterior 53Vaginale Tubenkoagulation 54Vaginale Tubenexstirpation 54
XII Inhaltsverzeichnis
Vaginale Exstirpation einerOvarialzyste 55Verschluß der Kolpozöliotomie 55
Fehler und Gefahren 56Kleinere Eingriffe an Vulva und Introitusvaginae 56
Operationen gutartiger Vulvatumoren . 56Abtragung gutartiger Vulvatumoren 56Abtragung der Condylomataacuminata 57Kryotherapie der Condylomataacuminata 57Lasertherapie der Condylomataacuminata 57Probeexzision an der Vulva 57Exzision paraurethraler Tumoren . . . 57Operative Behandlung desHarnröhrendivertikels 57
Operative Beseitigung einer Introitus-bzw. Hymenalstenose 58
Längsinzision und die Quervernähung 58Z-Plastik 58
Schwenk- oder Transpositionslappen 58Sternförmige Inzision des Hymens .. 58Hymenalinzision bzw. -exzision . . . . 59Inzision bzw. Resektion einerHymenalstenose 59
Operationen an der Bartholin-Drüse .. 59Marsupialisation 59Exstirpation der Bartholin-Drüse . . . 60
Behandlung des Pruritus vulvae 61Intrakutane Triamcinolonacetonid-Injektion 61Alkoholinjektion 61Denervation der Vulva 62
Reduktionseingriffe an Vulva undIntroitus 62
Resektion der kleinen Labien 62Reduktionsplastik der vergrößertenKlitoris 63Abtragung eines Urethrapolypen . . . 64Abtragung des Urethraprolapses . . . 64Carunculae urethrales 65
Fehler und Gefahren 66
Endoskopische und röntgendiagnostische EingriffeG. MARTIUS
71
Laparoskopie 71Anlegen des Pneumoperitoneum . . . . 71Einführen des Trokars 71Primäre Inspektion desAbdominalraumes 72Operative Laparoskopie 72Zweiter Einstich zum Einführen vonZusatzinstrumenten 72Ablassen des Pneumoperitoneum undWundverschluß 73Offene Laparoskopie 73Primäres Anlegen des Pneumo-peritoneum durch Douglas-Punktion 74SichtkontrolliertePeritoneumperforation 74
Douglasoskopie und Kuldoskopie 75Colpocoeliotomia posterior 75
Hysteroskopie 75Einführen des Hysteroskopes 75Inspektion des Cavum uteri 76Operative Hysteroskopie 76
Pertubation, Persufflation undHysterosalpingographie 77
Pertubation 78Hydropertubation 78Hysterosalpingographie 78
Fehler und Gefahren 78
Operative Behandlung von Erkrankungen der weiblichen BrustU. LORENZ und H.K. WEITZEL
81
Allgemeines, Therapiewahl,"Aufklärung .Aufnahmeuntersuchung undAufklärungsgespräch
AnamneseerhebungInspektionTastuntersuchung
81 Indikationsstellung 83Aufklärungsgespräch 83
82 Präoperative Vorbereitung 8482 Anzeichnung des Tumorareals 8482 Lagerung der Patientin 8483 Desinfektion des Operationsgebietes 84
Inhaltsverzeichnis XIII
Schnittführung 86Probeexzision 86
Exstirpation eines tastbaren Tumors 86Blutstillung in derProbeexzisionshöhle 87Wundverschluß 87Exstirpation eines nicht palpablen,mammographisch auffälligenBefundes 88Präparatradiographie 88Gezielte Milchgangsresektion 88
Modifiziert radikale Mastektomie mitAxillaausräumung oder Teilresektionder Brust mit Axillaausräumung(Quadrantektomie) 89
Therapiewahl 89Modifiziert radikale Mastektomie . . . 90Umschneidungsfigur nach Stewart . . 90Kaudale Hautinzision 93Ablation 93
Axilladissektion 94Ausräumung der zentralen Axilla . . . 94
Präparation der zentralen Axilla(Level I) 94Die Darstellung der lateralenBegrenzung der Axilla von kaudalnach kranial 95Pfäparation der V. axillaris 95Präparation des thorakodorsalenGefäßbündels 96
Ausräumung der höheren Axilla-etagen (Level II und Level III) 97
Axilladissektion Level III 97Axilladissektion Level II 98Hautverschluß '. 98
Brusterhaltende Therapie 98Segmentresektion (Quadranten-resektion) mit Axillaausräumung 98
Schnittführung 99Präparatorische Tumorentfernung .. 99Axilladissektion 100Modellierung des Restdrüsenkörpers 100Wundverschluß 100
Axilladissektion von einer separatenSchnittführung aus 100
Winkelförmige Schnittführung 100Zugang zum Operationsgebiet 101Darstellung der V. Axillaris 101Dissektion in kraniokaudalerRichtung 101Wundverschluß 101
Postoperative Komplikationen 101Revision bei Hämatombildung 102Punktion eines Seroms 102Drainage 102Inzision, Gegeninzision undAbszeßdrainage 102
Subkutane Mastektomie 103Ziel, Indikationen und Voraussetzungen 103Subkutane Mastektomie ohneHautreduktion 104
Inzision der Haut 104Präparation des Drüsenkörpers . . . . 104
Subkutane Mastektomie mitHautreduktion 104
Auszeichnung der Reduktionsfigur . . 104Umschneidung der Areola 104Stielung des Mamillen-Areola-Komplexes 105Präparation der Vorderfläche desDrüsenkörpers 105Ablösung von der Pektoralisfaszie .. 105Bildung der submuskulären Loge unddie Einlage der Silikonprothese 105Hautverschluß 105
Bauchdeckenschnitt (Laparotomie) und Verschluß der BauchdeckenG. MARTIUS
107
Verfahren und Voraussetzungen 107Lagerung der Patientin 107
Lordotische Lagerung nachTrendelenburg 107Lagerung zur Schnittentbindung . . . 108Position des zweiten Assistenten . . . . 108
Suprasymphysärer Faszienquerschnitt . . . 109Dermoskript-Stift 111Supapubisches Querschnittlineal . . . . 111
Durchtrennung der Haut und dessubkutanen Fettgewebes 111Faszienquerschnitt 111Einkerbung der Mm. recti 112Abpräparieren der Faszie von denMm. recti 112Zurücknähen des Faszienblattes . . . . 113Trennung der Bäuche der Mm. rectiabdominis 113
XIV Inhaltsverzeichnis
Eröffnung des Peritoneum 113Netz- oder Darmadhäsionen 115Bauchdeckenschutz 115Einsetzen eines Bauchdeckenspreizers 115Postoperative Femoralislähmungen . 116Abstopfen des Darmes 116
Bauchdeckenverschluß beimsuprasymphysären Querschnitt 116
Exploration des Oberbauches 117Adhäsionsprophylaxe 117Darstellung derPeritonealwundränder 117Fortlaufende Peritonealnaht 118Verschluß der Mm. recti abdominis . 118Fasziennaht 118Drainage des subfaszialen Raumes . . 119Naht des subkutanen Fettgewebes . . 120Versorgung des Hautschnittes 120
Modifikationen des suprasymphysärenQuerschnittes 121
Modifikation nach Cohen 121Faszienlängsschnitt 122Minilaparotomie 123
Interiliakaler Querschnitt nachMackenrodt-Mayland 123
Hautschnitt 123Durchtrennung derRektusmuskulatur 123Wundverschluß 124
Medianer Unterbauchlängsschnitt 124Inzision der Haut 125Umschneidung des Nabels 125Längsinzision der Fascia superficialis 125
Organerhaltende Operationen am UterusG. MARTIUS
Indikation und Methoden 138Myomabtragung und Myomenukleation . 138
Abtragung eines subserösen gestieltenMyoms 138Enukleation eines großenintramuralen Myoms 140Verschluß des Cavum uteri 140Tamponade des Myombettes 140Peritonealisierung der TJteruswunde . 140Extraperitonealisierung derSerosawunde 140
Operationstechnische Besonderheiten derMyomenukleation 142
Primäre Spaltung des Tumors 142
Eröffnung des Peritoneum 125Darstellung des Operationsgebietes . 125
Verschluß des medianenUnterbauchlängsschnittes 126
Darstellung der medianen Ränder derMm. recti 126Fortlaufende Peritonealnaht 127Vereinigung der Mm. recti abdominis 127Fasziennaht 127
Pararektalschnitt 127Hautschnitt 127Verschluß des Pararektalschnittes . . . 128
Lateraler Wechselschnitt(McBurney-Sprengel) 129
McBurney-Hautschnitt 129Wundverschluß des lateralenWechselschnittes 130
Wiederholungseingriffe (Relaparotomie) . 130Früher Wiederholungseingriff 130Wiedereröffnung der Wunde desErsteingriffes 131Relaparotomie über einen neuenZugang 131Aseptische Wundruptur (Platzbauch) 131Zweiteingriff 132Ausschneiden der Hautnarbe 133Relaparotomie mittels desFaszienlängsschnittes 133
Fehler und Gefahren 134Prophylaxe und Therapie vonNarbenkeloiden 135
Keloidprophylaxe 135Keloidtherapie 135
138
Exstirpation zervikaler bzw.intraligamentärer Myome 142Myomenukleation in der Gravidität. 143Entscheidung über dieUterusexstirpation 143Vaginale Exstirpation des Myoms . . 143Abdrehen eines geborenen Myoms . . 144Instrumentelle Durchtrennung desMyomstieles • 144Myomektomie über die vaginaleHysterotomie 144
Operative Korrektur einerUterusdoppelbildung (Metroplastik) . . . . 144
Metroplastik 144
Inhaltsverzeichnis XV
Strassmann-Metroplastik 145Offenhalten des Cavum uteri 145Naht der Uteruswand nachMetroplastik 146Metroplastik nach Bret, Palmer undTompkins 146Metroplastik nach Jones 147Korrektur eines Zervixseptum 147Resektion des Scheidenseptum 148Abdominale Zervixumschlingungnach Ardillo 148
Operative Korrektur der Retroflexio uteri 149Korrektur der operationstechnischenEmpfehlungen 149Antefixation nach Doleris 149Inguinale Antefixation nachAlexander-Adams 150Passagere Einlage einesHodge-Pessars 150Versikoantefixation nach Halban . . . 150Zusätzliche Fixierung der Ligg. teretia(rotunda) uteri 151Operation nach Pestalozza 151Antefixation nachWebster-Baldy-Franke 151Modifikation der Webster-Baldy-Antefixation nach McCall 152
Antefixation nachSchmidt-Matthiesen 153Interfasziale Bänderkürzung nachWerth 154Darstellung der Ligg. teretia uteri imLeistenkanal 155Bassini-Naht 156
Laparoskopische Ventrosuspension desUterus 156
Laparoskopische Fixation der Ligg.teretia uteri an der Bauchdeckenfaszie 156Raffung der Ligg. teretia uteri vor denBauchdecken 157Laparoskopische Kürzung der Ligg.teretia uteri mittels Tubenclips 157
Abdominale Enterozelenoperationen(Douglas-Ektomie, Raffung der Ligg.sacrouterina) 157
Resektion des Douglas-Peritoneum . 157Raffung der Ligg. sacrouterina 158
Operative Versorgung vonPeritonealrupturen 158
Naht der Peritonealrupturen beimAllen-Masters-Syndrom 159Resektion einer Varikozele desLig.latum 159Naht des Lig. cardinale 160
Fehler und Gefahren 160
Abdominale HysterektomieG. MARTIUS
Prophylaktische Salpingektomie undOvariektomie 166
Ovarielle Funktionsstörungen nachHysterektomie 166Ovarialzysten nach Hysterektomie .. 166Syndrome de l'ovaire restant bzw.Residual ovary syndrome 167
Defundatio uteri 167Operation nach Beuttner 167Defundatio uteri 168Verschluß der fundalen Uteruswunde 168
Supravaginale (suprazervikale)Hysterektomie 169
Elevation des Uterus 169Primäre Umstechung oderKlemmentechnik 170Absetzen der Adnexe vom Uterus . . 170Getrennte Umstechung einzelner Teiledes uterinen Adnexabganges 171
163
Präparation der Blase 172Blasenpräparation nachvorausgegangener Schnittentbindung 173Darstellung und Ligatur derUterinagefäße 173Zweite Uterinanaht 174Amputation des Corpus uteri 174Verschluß des Zervixstumpfes 175Peritonealisierung des Zervixstumpfes 176Hohe suprazervikaleUterusamputation 176Elektrokoagulation des Endozervix . 177
Abdominale Totalexstirpation des Uterusunter Verwendung der Klemmentechnik . 177
Inspektion und Palpation desGenitale und des Oberbauches 177Elevation des Uterus 177Klemmentechnik oder primäreUmstechung 177
XVI Inhaltsverzeichnis
Absetzen des Adnexe vom Uterus . . 178Präparation der Blase 178Darstellung der Uterinagefaße 179Ligatur der Uterinagefäße 179Ligatur der Ligg. sacrouterina(Plicae rectouterinae) 181Mehrfacher Seitenwechsel bei derParametrienpräparation 181Operative Schonung des Ureters . . . . 181Kontrolle bzw. Ergänzung derBlasenpräparation 182Kontrolle des Douglas-Raumes unddes Rektum 182Absetzen des Uterus von der Vagina 182Versorgung des Vaginalstumpfes . . . . 183Drainage des supravaginalenWundgebietes 184Vaginalverschluß mit demKlammerapparat TA 55 vor demAbsetzen des Uterus 185Peritonealisierung des Wundgebietes 185Kreuzen der Ligg. teretia 186Enterozelenprophylaxe 186
Besonderheiten der abdominalenHysterektomie unter Verwendung derprimären Umstechung 187
Umstechung des uterinenAdnexabganges 187Primäre Umstechung derUterinagefäße 187Mehrfacher Seitenwechsel bei derParametrienpräparation 187Primäre Ligatur der Ligg.sacrouterina 188Scheidenecknaht 189
Abdominale Totalexstirpation des Uterusmit Adnexexstirpation 189
Elevation des Uterus 189Darstellung und Ligatur des Lig.Suspensorium ovarii(infundibulopelvicum) 189
Umstechung und Durchtrennung desLig. teres (rontundum) uteri 191Peritonealisierung 191
Abdominale Totalexstirpation des Uterusmit Salpingektomie 191
Umstechung der Fimbria ovarica . . . 191Präparation des Mesosalpinx 191
Intrafasziale Hysterektomie nach Aldridge 192Darstellung und Ligatur derUterinagefäße 193Aushülsen der Zervix 193Abdominale (kraniale) Konisation derZervix 194
Abdominale Hysterektomie bei Uterusmyomatosus 195
Laparotomie 195Topographische Orientierung 195Luxation des Uterus vor dieBauchdecken 195Absetzen der Adnexabgänge bzw. derLigg. teretia uteri 196Blasenpräparation 196Exstirpation intraligamentärerMyome 197
Erweiterte abdominale Totalexstirpationdes Uterus (Wertheim-Operation) 197
Laparotomie 198Präparation der paravesikalenGruben (Latzko-Gruben) 198Absetzen der Ligg. teretia uteri undder Adnexe 198Lymphonodektomie 199Radioisotopen-Radikaloperation . . . 199Ligatur der Uterinagefäße 200Ureterpräparation 200Durchtrennung der Ligg. sacrouterina 200Blasenpräparation 200Absetzen des Uterus 201Peritonealisierung nach Symmondsund Pratt 202Drainage 203
Operationen an Ovar und TubeE. KASTENDIECK und G. MARTIUS
Grundsätzliche Probleme '. 205Operationen am Ovar 205
Operation von Ovarialzysten 205Keilexzision des Ovars 205Ausschälen des Ovarialtumors 206
205
ElektromikrochirurgischesAusschälen des Ovarialtumors 207Ovarialnaht zur Formierung desRestovars 207Punktionsbehandlung 208
Inhaltsverzeichnis XVII
Laparoskopische Therapie vonOvarialzysten 208Douglas-Lavage 208Laparoskopische Punktion derOvarialzyste 209Abtragung mit derLaparoskopieschere 209Verklebung mittels einesFibrinklebers 209
Voraussetzungen für die Operationgroßer Ovarialtumoren 209
Wahl der Laparotomie 209Inspektion und Palpation des Tumors 210
Adnexexstirpation zurTumorentfernung 210
Tumorentfernung durchAdnexexstirpation 210Manuelle Lösung und Elevation desTumors 210Intraoperative Punktion der Zyste . . 211Überprüfung der Stielverhältnisse . . 212Absetzen des Tumors 212Absetzen des uterinenAdnexabganges 212Absetzen der Adnexe vom Lig. latum 213Peritonealisierung der uterinenAdnexwunde 213
Exstirpation eines intraligamentärenOvarialtumors 213
Präparatorische Tumordarstellung . . 214Präparatorische Lösung des Tumorsaus dem Tumorbett 214Sichere Schonung des Ureters 214Umstechung der Bandverbindungendes Tumors 214Revision des Tumorbettes 215Verschluß der viszeralenPeritonealwunde 215
Exstirpation einer Parovarialzyste . . . . 216Präparation der Parovarialzyste . . . . 216
Exstirpation eines pseudointra-ligamentären Tumors der Adnexe 216Exstirpation eines stielgedrehtenOvarialtumors 217
Klärung der Stielverhältnisse 217Exstirpation der Adnexe mit demstielgedrehten Tumor 217
Operative Behandlung desOvarialkarzinoms 217
Totalexstirpation des Uterus mitbeiden Adnexen 218
Einseitige Adnexexstirpation 218Radikaloperation 218Tumorexstirpation anläßlich einerIntervalloperation 218Second-look-Operation 218
Operatives Vorgehen bei der akuten undchronischen Adnexentzündung 219
Allgemeines 219Laparoskopische Diagnostik undTherapie der Adnexentzündung 219
Frühzeitige chirurgische Intervention 219Laparoskopie 219Endoskopisch-operative Therapie . . . 220Pelvine bzw. tubare La vage 220Laparoskopisches Operierenentzündlicher Adnexveränderungen . 220Exstirpation des Tuboovarial-abszesses durch Laparotomie 220
Operative Therapie derAdnexentzündung durch Laparotomie 221
Mobilisierung des Tumors 221Exstirpation einer Tube 221Ein- oder beiderseitigeAdnexexstirpation 222Hysterektomie 222Operation nach Beuttner 222
Peritonealisierung, Lavage undDrainage 223
Peritonealisierung 223Perioperative Antibiotikatherapie . . . 223Pelvine bzw. peritoneale Lavage . . . . 223Septische Ovarialvenenthrombose .. 223Systemische perioperativeAntibiotikaprophylaxe 223Entnahme eines bakteriologischenAbstriches 224Drainage 224Subfasziale bzw. subkutane Drainage 224
Operationen bei der Extrauteringravidität 224Allgemeines und methodischeIndikationsstellung 224
Operative Therapie 225Medikamentöse Therapie 225
Operation der Extrauteringraviditätdurch Laparotomie 225
Laparotomie 225Darstellung der Extrauteringravidität 226Salpingektomie 226Adnexexstirpation 227
Tubenerhaltende Operationen 227Tubensegmentresektion 227
XVIII Inhaltsverzeichnis
Salpingotomie 229Segmentresektion mit Anastomosebei fimbriennaher ampullärerLokalisation derExtrauteringravidität 229Segmentresektion mit Anastomosebei isthmischer Tubargravidität 229Expression desSchwangerschaftsproduktes 230
Operative Eingriffe bei der Extrauterin-gravidität per laparoscopiam 230
Salpingektomie per laparoscopiam .. 231Segmentresektion per laparoscopiam 231Salpingotomie per laparoscopiam . . . 231Versorgung des Tubarabortes 232Kontrollen der vollständigenTrophoblastenentfernung 232
Operative Therapie seltenerLokalisationen derExtrauteringravidität 232
Operative Therapie derOvarialgravidität 232Ovariektomie 232FortgeschritteneAbdominalgravidität 233Intramurale Gravidität 234Exstirpation des graviden uterinenNebenhornes 234Intraligamentäre Hämatozele 235Operation einer infiziertenExtrauteringravidität 235
Operationen zur Unterbrechung derTubenpassage (Sterilisation) 235
Allgemeines 235Laparoskopische Sterilisierung 236
Laparoskopische Tubenkoagulation . 236Tubenkoagulation bei derLaparotomie 237
Clip-Sterilisation ,.., 237Hysteroskopische Sterilisierung 237Sterilisierung per laparotomiam 237
Tubenquetschung nach Madiener . . . 237Partielle Tubenresektion nachPomeroy 238Subseröse Tubenteilresektion nachLabhardt ." 239Tubendurchtrennung undExtraperitonealisierung nach Irving . 239Fimbriektomie 240Salpingektomie 241Hysterektomie 241
Hysterektomie bei wiederholter Sectio 241Transpositio ovarii extraperitonealis 241
Operative Behandlung der Sterilität 242Allgemeine operative Vorbemerkungen 242
Beseitigung anatomischerVeränderungen der Adnexe 242Klassifikation derSterilitätsoperationen 242
Makrochirurgische im Vergleich mitmikrochirurgischer Operationstechnik . 243Prinzipien des mikrochirurgischenOperierens 243
Atraumatische Präparation 243Subtile Hämostase 243Bipolare Mikrokoagulation 244Verwendung von Vergrößerungshilfen 244Verwendung von feinematraumatischen Nahtmaterial 244Sorgfältige Peritonealisierung 244Feuchthalten des Operationsgebietes 244Lagerung der mobilisierten Adnexe . 244
Notwendige Vorbereitungen beiSterilitätsoperationen 244
Lagerung der Patienten mit Lordose 244Anlagen eines Portioadaptors 245Laparotomie 245
Makrochirurgische Operationsphase . . 245Elevation des Uterus 245Mobilisierung der Adnexe 245Prüfung der Tubendurchgängigkeit . 245Stabile Elevation von Uterus undAdnexen 246
Mikrochirurgische Operationsphase . . . 246Tuboovarielle Adhäsiolyse 246Auswahl des rekonstruktivenOperationsverfahrens 246
Adhäsiolyse (Salpingolyse, Ovariolyse) 246Salpingolyse 246Ovariolyse 247
Fimbrioplastik 247Erweiterung eines phimotischenFimbrientrichters 247
Salpingostomie 248Resektion des irreversibelgeschädigten Tubenabschnittes 249Salpingoneostomie 249Resalpingostomie bzw.Resalpingoneostomie 249
Anastomose 249Durchtrennung der Tube im Bereichdes vermuteten Verschlusses 249
Inhaltsverzeichnis XIX
Inzision der Tubenwand 250Anastomose der Schnittflächen 250End-zu-End-Anastomose 251Verschluß der Serosa 251Kornuale (intramurale) Anastomose 251Überwindung von Lumendifferenzen 252Mehrere Anastomosen 253
Tubouterine Implantation 253Retrofundale Implantation 253Kornuale Implantation 253
Laparoskopische Sterilitätsoperationen 254Salpingolyse, Fimbriolyse undOvariolyse 254Endoskopische Fimbrioplastik 254Laparoskopische Salpingostomie . . . 255
Adjuvante intra- und postoperativeMaßnahmen bei Sterilitätsoperationen .. 256
Adhäsionsprophylaxe 256Fehler und Gefahren 257
Eingriffe am Darm.R. HÄRING
Zusammenarbeit zwischen Gynäkologenund Chirurgen 264Appendektomie 265
Prophylaktische simultaneAppendektomie 265Geplante Appendektomie 265Appendektomie bei retrozäkalerAppendix 266
Adhäsiolyse 268Lösen adhäsiver Darmschlingen . . . . 268Adhäsionsprophylaxe 269
Versorgung von Darmverletzungen 269Darmwanddefekte 269
264
Verschluß von Serosadefekten 269Perforierende Verletzungen 269
Verschluß der perforierendenDarmwunde 269
Verletzungen von Darmgefaßen 272Darmresektionen 272
Prinzipien der Darmresektion 272Diskontinuitätsresektion 273
Umgehungsanastomosen 274Doppelläufiger Sigma- oderQuerkolonafter 274
Doppelläufiger Sigmaafter 274Transversalafter 274
Urologische Operationen bei gynäkologischen Erkrankungen.E. SCHMIEDT und P.G. FABRICIUS
277
Operationen an der Harnröhre 277Innere Harnröhrenschlitzung(Otis-Urethrotomie) 278Modifizierte Meatuserweiterung nachRichardson 279Ligatur der Harnröhrenkarunkel . . . 280Vaginale Exstirpation des Divertikels 280
Operationen an der Harnblase 282Suprapubische Punktionsfistel 282
Suprapubische Harnableitung 283Transurethrale Eingriffe 284
Endoskopie von Blase und Harnröhre 285Urethroskopie 285Inspektion der Blase 285Kondomzystoskopie 285Gasurethroskopie 286
Probeexzision aus der Blase 286Transurethrale Probeexzision 286Spülzytologie 286
Versorgung von iatrogenenBlasenverletzungen 287
Naht der verletzten Blasenwand . . . . 287Blasenteilwandresektion 287
Resektion der Blasenwand 287Zystektomie 287
Radikale Zystektomie 288Operationen am distalen Harnleiter 289
Präoperative Schienung des/derHarnleiter 289Double-J- bzw. Mono-J-Katheter . . . 289
Operative Behandlung größererHarnleiterdefekte im mittleren undproximalen Ureterdrittel 291
Resektion der Ureterläsion mitEnd-zu-End-Schräganastomose 291
Operative Behandlung größererprävesikaler Ureterläsionen 291
Ureteroneozystostomie 291Leadbetter-Politano-Methode 292
XX Inhaltsverzeichnis
Blasenzipfelplastik(psoas bladder hitch procedure) . . . . 293Blasenlappenplastik (Boari-Plastik) . 294
Harnblasen- und Harnröhren-Scheiden-Fisteloperationen 296
Blasen-Scheiden-Fisteloperationen . . . . 296Vaginaler Fistelverschluß 296Partielle Kolpokleisis nach Latzko .. 298Transvesikaler Fistelverschluß 298Verschluß der Fistelöffnung und derBlasenhinterwand 300
Harnröhren-Scheiden-Fisteloperationen 306
Fisteloperation 306Bulbokavernosus Fettlappenplastiknach H. Martius 306
Blasen-Zervix-Fisteln 308Supravesikale Harnableitungen 308
Indikationen 308Perkutane Nierenfistelung 308
Sonographiegesteuerte Punktion . . . . 309Offene operative Nierenfistelung 309Ureterotransversopyelostomie 309Harnableitung über ein ausgeschaltetesDarmsegment 311
„Bricker-Blase" 311Darmpouch 312Deal conduit 312Colon conduit 313Darm-Pouch-Operation 313
Große operative Eingriffe an Vulva und VaginaG. MARTIUS
317
Vulvektomie 317Superfizielle Vulvektomie, Skinektomie 317
Äußere und innere Umschneidung derVulva 317Exzision der Haut 318Wundverschluß 318
Einfache Vulvektomie 318Radikale Vulvektomie mitLymphonodektomie 319
Hautschnitt bzw. Umschneidung derResektionsfläche 319Suprasymphysäre und vulväreUmschneidungsfigur nach Way 320Hemivulvektomie 320Inguinofemorale Lymphonodektomie 320Extraperitoneale pelvineLymphonodektomie 320Vulväre Phase der Vulvektomie 320Verschluß der suprapubischen undVulvektomiewunde 320Elektrokoagulation der Vulva nachBerven 321Kryotherapie des Vulvakarzi'nbms . . 321
Operative Behandlung desVaginalkarzinoms *. 321
Erweiterte Uterusexstirpation nachWertheim-Meigs mitLymphonodektomie 322Vulvektomie mit partiellerKolpektomie undLymphonodektomie 322
Operative Behandlung der Vaginalagenesie 322Unblutiges Dilatationsverfahren nachFrank 322Bildung einer Vagina aus den Labiamajora nach Williams 323Tunnelung im Bereich des Septumurethrovesicorectale 324Prothesennachbehandlung mitspontaner Epithelialisierung 324Tunnelauskleidung mit Epidermis-lappen nach Kirschner und Wagner . 325Tunnelauskleidung mit umgekehrtenDermislappen nach Brück 325Tunnelauskleidung mit Eihäuten . . . 325Auskleidung des Tunnels mitDouglas-Peritoneum 325Sigmascheide nach Schubert 325Ileozäkalscheide 325
Vaginale Hysterotomie und vaginale HysterektomieG. MARTIUS
328
Vaginales Operieren 328Didaktik des vaginalen Operierens . . 328
Hysterotomia vaginalis anterior 329Vordere Kolpotomie 329
Inhaltsverzeichnis XXI
Blasenpräparation 329Hysterotomia anterior 330Naht von Hysterotomie undKolpotomie 330
Hysterectomia vaginalis 332Einfache vaginale Hysterektomie 332
Darstellung des Operationsgebietes . 333Vordere Kolpotomie 333Blasenpräparation 333Durchtrennung der Ligg.vesicouterina 335Eröffnung der Plica vesicouterinaperitonei 336Zirkuläre Umschneidung der Portio . 336Rektumpräparation mit derEröffnung der Excavatio rectouterina 336Absetzen der Parametrien vom Uterus 337Parametrienversorgung mittelsKlemmentechnik 338Primäre Umstechung der Parametrien 339Stürzen des Uterus 341Absetzen der Adnexe vom Uterus .. 342
Verschluß der Peritonealwunde 343Ward-Handgriff 343Hohe Peritonealisierung desDouglas-Raumes nach Moscowicz .. 344Verschluß der Vaginalwunde 344Vaginale und supravaginaleTamponade 345
Vaginale Hysterektomie mitAdnexexstirpation 345Vaginale Hysterektomie mitMorcellement 346
Morcellement des Corpus uteri 347Morcellements nach Längsspaltungder Zervix 347Hemisectio uteri 347
Vaginale Exstirpation einesZervixstumpfes 348
Vordere Kolpotomie 348Ligatur des parazervikalen Gewebes 348Exstirpation des Zervixstumpfes . . . . 348
Fehler und Gefahren 349
Operationen zur Behandlung des Descensus genitalisund der StreßinkontinenzG. MARTIUS
351
Vorbemerkungen* 351Vordere Beckenbodenplastik(Colporrhaphia anterior) 353
Colpotomia anterior 353Blasenpräparation 353Durchtrennung der Ligg.vesicouterina 354Vaginale Hysterektomie 355Enterozeleprophylaxe bzw. der hoheDouglas-Verschluß 355Vereinigung der Ligg. teretia(rotunda) uteri 355Rekonstruktion des Diaphragmaurogenitale 356Unterpolsterung mittels desM. ischiocavernosus 357Pubokokzygeusplastik nach Franzund Ingelman-Sundberg 357Verschluß der vorderen Kolpotomie . 358Vordere Kolporrhaphie mitPortioamputation 358
Hintere Beckenbodenplastik(Colpoperineorrhaphia posterior) 359
Colpotomia posterior : . . 359
Darstellung des M. levator ani 360Naht des Diaphragma rectovaginaleund des M. levator ani 360Levatorfaszienplastik nach Shaw undO'Sullivan 361Verschluß der Colpotomia posteriorund die Perineorrhaphie 361
Manchester-Plastik (Fothergill-Operation) 362Vereinigung der Ligg. cardinalia vorder Zervix 362
Kurzarmschlingenoperation nachLahodny 363
Rektumplastik 364Partielle periphere Blasendenervation 364Kurzarmschlingenplastik 364Vordere Levatorplastik 364Dorsale Levatorplastik und dieIntroitusplastik 364
Suspensionsmethoden 365Bonney-Probe 365
Zystourethropexie 365M arshall-M archetti-Krantz-Operation 365Zystourethropexie nach Burch 367
XXII Inhaltsverzeichnis
Zystourethropexie nach Hirsch 367Zystourethropexie nach Ball 367
Schiingenoperationen 368Urethrovesikale Suspension nachPereyra 368Inguinovaginale Schiingenoperation . 369Schiingenoperation nach Aldridge . . 369Schiingenoperation mittels einesLyodurabandes 369
Operation einer Douglasozele (Enterozele) 370Colpotomia posterior 370Verschluß des peritonealenBruchsackes 370Verschluß der Bruchpforte 370Resektion der Vaginalschleimhaut . . 371
Operationen beim Prolaps der blindendigenden Scheide(Vaginofixation, Vaginopexie) 372
Sakrospinale Vaginofixation nachAmreich und Richter 372Vaginale Suspension nach Symmondsund Pratt 374
Vaginopexie nach Williams undRichardson 375Promontoriofixur nach Küstner undWagner 375Sakropexie 375
Prolapsoperation bei eingeschränkterOperabilität 375
Colpocleisis subtotalis nach Labhardt 375Querriegelkolporrhaphie 378Scheidenverschluß durch Schürnaht . 379
Kolpohysterektomie, Kolpektomie 380Kolpohysterektomie 380Kolpektomie 382
Operation eines alten Dammrisses3. Grades 383
Darstellung des Operationsgebietes . 383Naht des Analrohres 384Sphinkternaht 384Levatornähte 385
Fehler und Gefahren 385
Operationen an Anus und RektumR. HÄRING
Schwerpunkte des Kapitels 390Anatomische Vorbemerkungen 390
Sphinktersystem 390Kontinenzorgan 390
Diagnostik 392Spezielle anorektale Erkrankungen 393
Perianale Thrombose(perianales Hämatom) 393
Operative Entleerung des Hämatoms 393Marisken 393
Abtragung der Marisken 393Analfissur 394
Hintere Sphinkterotomie nachEisenhammer (.. 394Laterale interne Sphinkterotomienach Parks 394Sphinkterdehnung . . ." 396
Hämorrhoiden 396Konservative Behandlung derHämorrhoiden 397Sklerosierungstherapie 397Operative Behandlung derHämorrhoiden 397
390
Segmentäre Hämorrhoidektomienach Milligan-Morgan 399
Anal- und Rektumprolaps 399Segmentäre Hämorrhoidektomienach Milligan-Morgan 399Transabdominale Rektopexie 400
Abszesse 400Operative Behandlung anorektalerAbszesse 401
Fisteln 403Prinzipien der Fisteloperation 403Bulbokavernosus-Fettlappenplastiknach H.Martius 405
Polypen 408Abtragung der Analpapille 408Pinselung mit Podophyllin 408Abtragung mit Laser oderDiathermiemesser 408
Besondere Schmerzzustände imAnorektumbereich 410
Inhaltsverzeichnis XXIII
Nahtmaterial und KnotentechnikG. MARTIUS
Ausbildung in Naht- und Knotentechnik 411Nahtmaterial (Fäden) 411
Physikalische Eigenschaften desNahtmaterials 411
Zug- und Reißfestigkeit 412Zug- und Reißfestikeit im Knoten . . 412Oberflächenbeschaffenheit desFadens 412Elastizität des Fadens 412Quellfähigkeit des Fadens 412Dochtwirkung des Fadens 412
Biologische Eigenschaften desNahtmaterials 412
Sterilisierung 412Gewebeverträglichkeit 412Auflösung des Nahtmaterials 412
Stärkeeinteilung des Nahtmaterials . . . 413Metrische Stärkeeinteilung 413
Resorbierbares Nahtmaterial 414Glykolsäure bzw. Polyglactin 910 . . . 414Polydioxanon-Faden 414Catgut 414Chromcatgut 415
Nichtresorbierbares Nahtmaterial . . . . 415Metallfäden : . . . 415Seide 415
411
Leinenzwirn 415Polyesterfäden 415Polyamidfäden 416Polypropylenfäden 416
Nadeln 416Biegung 416Nadelquerschnitt 416Nadelgröße und -stärke 417Nadel-Faden-Verbindungen 417
Nähte und Ligaturen 417Einzel- oder Knopfnaht 418Gefäßligatur 418Fortlaufende Naht 420
Knotentechnik 422Einfach umschlungener Grundknoten 423Überschlungener (überworfener)Knoten 423Chirurgischer Knoten 423Weiber-(Frauen-)Knoten 423Schifferknoten 423Erste Phase des Schulknotens 424Schifferknoten 425Vollendung des Schifferknotens durchdie Knotentechnik nach Schloffer . . . 426Instrumentenknoten 427Chirurgischer Knoten 428
InstrumentenkundeG. MARTIUS
Instrumentelle Grundausstattung 431Spekula, Wundhaken undBauchdeckenspreizer 431
Vorderes und hinteres Scheiden-spekulum nach Kristeller 431Abgewinkeltes Scheidenspekulumnach Breisky 434Abgewinkeltes Scheidenspekulumnach Doyen 434Operationsspekulum nach Scherback 435Trachealhäkchen 435Stumpfe Wundhäkchen 435Wundhaken nach Mikulicz bzw.Simon 435Bauchdeckenhalter nach Collin 436Bauchdeckenrahmen 436Wundhaken nach Fritsch 437
Nadelhalter 437
431
Nadelhalter nach Hegar, Zweifel undMathieu 437
Pinzetten 438Anatomische Pinzetten 438Haken- oder chirurgische Pinzetten . 438
Klemmen, Organfaßzangen,Tupferzangen, Biopsiezangen 439
Gefäß- bzw. Arterienklemmen 439Gebogene Ligaturklemme 442Organ- bzw. Hakenzangen 442T-Klemme nach Collin 443Hysterektomie- oderParametrienklemmen 444Vaginal- oder Wertheim-Klemmen . . 444Peritonealklemmen 445Tupferzange 445Biopsiezangen und scharfe Löffel .. . 447Chirurgische Scheren 447
XXIV Inhaltsverzeichnis
Mikrochirurgisches Instrumentarium . . . . 448Instrumente für die Abrasio 449
Sachverzeichnis 453