Post on 18-Sep-2018
Aus der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie
der Universität zu Lübeck
Direktor: Prof. Dr. med. Christian Jürgens
Entwicklung von Gehfähigkeit und der Wohnsituation nach Versorgung
proximaler Femurfrakturen mittels Titan Gamma Nagel
- Eine prospektive klinische Untersuchung -
Inauguraldissertation
zur
Erlangung der Doktorwürde
der Universität zu Lübeck
- Aus der Sektion Medizin-
vorgelegt
von
Gesina Juliane Helena Thiry,
aus Hannover
Lübeck 2015
II
II
1. Berichterstatter/Berichterstatterin: Prof. Dr. med. Arndt Peter Schulz
2. Berichterstatter/Berichterstatterin: Prof. Dr. med. Lutz Götzmann
Tag der mündlichen Prüfung: 23.11.2015
Zum Druck genehmigt. Lübeck, den 23.11.2015
-Promotionskommission der Sektion Medizin-
III
III
Meinem Mann und meiner Familie
IV
IV Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis .............................................................................................................................. IV
Abkürzungsverzeichnis ...................................................................................................................... VI
1. Einleitung und Fragestellung ...................................................................................................... 1
1.1. Einleitung ............................................................................................................................ 1
1.2. Anatomie des Femurs ........................................................................................................ 2
1.3. Biomechanik und Funktion des Femurs ............................................................................. 4
1.4. Proximale Femurfrakturen ................................................................................................. 6
1.4.1. Allgemein .................................................................................................................... 6
1.4.2. Unfallmechanismus .................................................................................................... 6
1.4.3. Bildgebende Diagnostikverfahren und Klassifikation................................................. 7
1.4.4. Therapie ..................................................................................................................... 8
1.5. Geschichte der Versorgung proximaler Femurfrakturen und der Marknagelung ............. 8
1.6. Fragestellung der Studie .................................................................................................. 11
Primäre Fragestellung/Hypothese: .......................................................................................... 12
Sekundäre Fragestellungen: ..................................................................................................... 12
2. Patienten, Material und Methoden ......................................................................................... 13
2.1. Patienten und Material .................................................................................................... 13
2.1.1. Studiendesign ........................................................................................................... 13
2.1.2. Einschluss- und Ausschlusskriterien ......................................................................... 13
2.1.3. Patientenkollektiv .................................................................................................... 14
2.2. Methoden ......................................................................................................................... 16
2.2.1. Gute klinische Praxis, Ethik....................................................................................... 16
2.2.2. Frakturklassifikation ................................................................................................. 17
2.2.3. Produktbeschreibung: Gamma3 Nail der Firma Stryker, Kiel, Deutschland ............ 18
2.2.4. Operationstechnik .................................................................................................... 19
2.2.5. Nachbehandlungsschema ........................................................................................ 22
2.2.6. Datenerhebung ........................................................................................................ 22
V
V Inhaltsverzeichnis
2.2.7. Überblick über die verwendeten Scores und Untersuchungsverfahren .................. 25
2.2.8. Datenverarbeitung und Statistik .............................................................................. 27
3. Ergebnisse ................................................................................................................................ 30
3.1. Ergebnisse der Evaluation bei Patienteneinschluss und präoperativ .............................. 30
3.2. Ergebnisse der intraoperativen Evaluation ...................................................................... 35
3.3. Ergebnisse der frühpostoperativen Evaluation ................................................................ 39
3.4. Ergebnisse der Datenerhebung/Evaluation 12 Monate postoperativ ............................. 43
4. Diskussion ................................................................................................................................. 56
4.1. Patientenkollektiv ................................................................................................................. 56
4.2. Intra- und postoperative Evaluation ..................................................................................... 57
4.3. Evaluation 12 Monate postoperativ...................................................................................... 59
5. Zusammenfassung .................................................................................................................... 68
6. Abbildungsverzeichnis .................................................................................................................. 70
7. Tabellenverzeichnis ...................................................................................................................... 72
8. Literatur- und Quellenverzeichnis ............................................................................................ 73
9. Anhang ..................................................................................................................................... VII
9.1. Fragebögen ....................................................................................................................... VII
9.1.1. Patientenaufnahme Fragebogen .............................................................................. VII
9.1.2. Fragebogen 12 Monats-Nachuntersuchung............................................................. XII
9.2. AO- Klassifikation des Femurs ......................................................................................... XVI
9.3. Technische Daten des Gamma3 .......................................................................................... XVII
9.4. Orthopädische Hüftuntersuchung nach Neutral-Null-Methode ......................................... XVII
9.5. Aufstellung der aus der Dissertation resultierenden Publikationen ............................. XVIII
10. Danksagung ......................................................................................................................... XIX
11. Lebenslauf ............................................................................................................................ XX
VI
VI Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
ACI Arteria carotis interna
a.p. anterior-posterior
ASA ASA Physical Status Classification der American Society of Anesthesiologists
BADL Basisalltagsaktivitäten
DHS Dynamische Hüftschraube
IADL instrumentelle Alltagsaktivitäten
ICB Intrazerebrale Blutung
KHK Koronare Herzkrankheit
LAE Lungenarterienembolie
MHK Mittelhandknochen
NSTEMI non-ST-segment elevation myocardial infarction = Nicht-ST-Hebungsinfarkt
PCCP Perkutane Kompressionsplatte
PFN proximaler Femurnagel
PFNA Proximaler Femurnagel Antirotation
Tab. Tabelle
TIA Transitorische ischämische Attacke
1
1 Einleitung und Fragestellung
1. Einleitung und Fragestellung
1.1. Einleitung
Vor dem Hintergrund einer immer weiter fortschreitenden alternden Gesellschaft und der
daraus resultierenden stetig steigenden Inzidenz von altersbedingten Frakturen, nimmt
auch die Bedeutung der optimalen Versorgung dieser Frakturen stetig zu. [1, 2]
Die proximalen, hüftgelenksnahen Femurfrakturen, eine der häufigsten Frakturen, treten
Osteoporose bedingt vor allem bei älteren Menschen auf und nehmen mit
fortschreitendem Alter zu. [3] Die Folgen einer proximalen Femurfraktur können für den
Patienten medizinisch sehr schwerwiegend und von beachtlichem Ausmaß sein, wenn
sich z.B. die Wohnsituation qualitativ, wie auch örtlich ändert, d.h. zum Beispiel, der
Patient nicht mehr selbstständig und unabhängig von anderen Menschen Zuhause leben
kann, sondern ab sofort auf Hilfe durch andere Menschen angewiesen ist und es für den
Patienten notwendig wird z.B. in einem Seniorenpflegeheim zu wohnen. [1] Zur
Vermeidung schwerwiegender Komplikationen, sind die Wahl der optimalen operativen
Versorgung, des Operationszeitpunkts und vor allem die anschließende schnellstmögliche
Mobilisation des Patienten von entscheidender Bedeutung. Die maßgebende
Voraussetzung für eine erfolgreiche Rehabilitation nach einer proximalen Femurfraktur ist
vor allem beim alten Patienten eine frühe postoperative Belastungsstabilität und somit
eine möglichst kurze Immobilisationsdauer. [4, 5] Es gibt verschiedenste etablierte
Möglichkeiten, proximale Femurfrakturen zu versorgen. [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13] Hierbei
stehen sich die extra- und intramedullären Verfahren gegenüber. Über Jahrzehnte hinweg
galt die Dynamische Hüftschraube (DHS), ein extramedulläres Verfahren, als das
Implantat der Wahl, bis gehäuft Berichte von hohen Implantatversagen v.a. bei der
Versorgung von unstabilen pertrochantären Frakturen mit Verlust der medialen
Oberschenkelstützpfeiler und vermehrte Komplikationen auftraten, die auf das größere
Operationstrauma zurückzuführen waren. Die Marknagelimplantate wie z.B. der Gamma
Nagel hatten somit im Vergleich den Vorteil eines minimalinvasiveren Verfahrens mit
kürzeren Hautinzisionen, kürzerer Operationsdauer, geringerem Blutverlust, geringerer
Infektionsrate, geringerer Gewebeschädigung und der frühen postoperativen
Belastungsstabilität, welche zu einer früheren Mobilisierung und somit zur früheren
Wiederherstellung der Funktionalität führten. Trotz dieser Vorteile gibt es viele Studien
die eine hohe Komplikationsrate in Bezug auf den Gamma Nagel aufwiesen, wie z.B.
2
2 Einleitung und Fragestellung
postoperative Femurschaftfrakturen. [1, 6, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20] [21, 22] Das
Auftreten von postoperativen Femurschaftfrakturen führten Radford et al. unter anderem
auf das Missverhältnis der Form des Gamma Nagels und der Anatomie des proximalen
Femurs zurück. [23] Nicht nur in der Studie von Radford et al., sondern auch in den
meisten anderen dieser Studien werden allerdings der Zweitgenerations- Gamma Nagel
mit einem extramedullärem Implantatsverfahren verglichen. Zu der operativen
Versorgung mittels einer neuen Variante des Gamma Nagels mit deutlichen
Konstruktionsveränderungen, welche im Jahre 2004 auf den Markt eingeführt wurde, gibt
es bisher nur wenige klinische Daten. [24] Zu diesen wenigen Studien gehört unter
anderem die Studie von Aktselis et al. (2014), welche 40 Patienten, die mittels Gamma
Nagel und 40 Patienten, welche mittels DHS versorgt wurden, in Bezug auf die
Wiederherstellung des präoperativen Zustands verglich. [25] Giessauf et al. (2012)
beschäftigten sich mit der Lebensqualität von 62 Patienten nach Versorgung mit Gamma
Nagel. [1] Weiter beleuchteten Miedel et al. (2012) die muskuloskelettale Funktion und
die Lebensqualität von 117 Patienten nach der Versorgung mit einem trochantären
Gamma Nagel. [26] Winnock de Grave (2012) stellte in seiner Studie 61 Gamma Nagel
Patienten 51 ACE Trochanter Nagel Patienten gegenüber und konnte keinen signifikanten
Unterschied in Bezug auf die Wiederherstellung der Gehfähigkeit, der Sicherheit und
Effektivität nachweisen. [27] Westacott und Bould (2011) untersuchten das funktionelle
Resultat von 36 Patienten, welche mit einem langen Gamma Nagel versorgt wurden. [24]
In 2010 publizierten Yaozeng et al. eine Studie mit 55 PFNA Patienten und 52 Gamma
Nagel Patienten, bei der im Vergleich von intraoperativen Details, dem funktionellem
Resultat und Komplikationen keine Überlegenheit eines Implantats festgestellt werden
konnte. [28] Ein von Varela-Egocheaga et al. (2009) veröffentlichter Vergleich von 40
Gamma Nagel Patienten und 40 PCCP Patienten zeigte keinen signifikanten Unterschied
bei den intraoperativen Details, dem funktionellem Resultat, den Komplikationen und der
Mortalität auf. [29]
Die folgende Studie bietet mittelfristige Ergebnisse über den klinischen Verlauf von 100
Patienten, welche mit einem derartigen neuen Titan Gamma Nagel versorgt wurden.
1.2. Anatomie des Femurs
Der Femur, als längster und kräftigster Knochen des menschlichen Körpers, besteht aus
den vier Abschnitten, Hüftkopf und Schenkelhals, dem trochantären Abschnitt, der
3
3 Einleitung und Fragestellung
Femurdiaphyse = Oberschenkelschaft und dem supra- und diakondylaren Abschnitt. Am
proximalen Ende des Femurschaft befindet sich der Femurhals (Collum femoris), auf dem
der Hüftkopf (Caput femoris) sitzt. [30, 31] Der Caput-Collum-Diaphysenwinkel (CCD-
Winkel) beschreibt den Winkel zwischen den Achsen des Oberschenkelschafts und des
Oberschenkelkopfes. Normalerweise liegt der CCD-Winkel beim Erwachsenen zwischen
125°-135° und der Antetorsionswinkel im Bezug zur Kniegelenksachse bei 5°-15°. [32]
Abb. 1: Caput-Collum-Diaphysenwinkel (CCD) [32] (S. 847) Abb. 2: Antetorsion des Femurs [32] (S.847)
Während des Wachstums verändert sich die physiologische Stellung des Schenkelhalses.
Das Neugeborene weist eine Coxa valga (ca. 150°) auf, die sich durch das Wachstum
zurückentwickelt. Im Laufe des Lebens kommt es durch zunehmende Osteoporose im
Greisenalter zu einer weiteren Varisierung des Schenkelhalses. [3]
Abb. 3: Entwicklung des Schenkelhalses [3] (S. 518)
Eine Coxa valga wird definiert als Steilstellung des Schenkelhalses mit einem CCD-Winkel
der über der altersentsprechenden Norm liegt (Neugeborenes > 150°, 8-Jähriger > 140°,
Erwachsener > 130°). Der Zustand eines abflachenden Schenkelhalses wird als Coxa vara
(CCD-Winkel <120°) bezeichnet. Eine vermehrt nach ventral verschobene
Schenkelhalsebene wird als Coxa antetorta und eine verstärkt nach dorsal verschobene
Schenkelhalsebene als Coxa retrotorta definiert. [3] Das proximale Ende des Femurs wird
in die vier Abschnitte Oberschenkelkopf, Oberschenkelhals, pertrochantäre Region und
subtrochantäre Region eingeteilt. [32]
4
4 Einleitung und Fragestellung
Abb. 4: Anatomie des proximalen Femurs [32] (S. 847)
An dem Übergang zwischen dem Oberschenkelschaft und dem Oberschenkelhals besitzt
der Femur zwei Knochenhöcker, den kräftigen nach außen gerichteten Trochanter major
und den etwas kleineren nach innen gerichteten Trochanter minor, welche Beide
Ansatzstellen für Muskeln sind. Vorne und an der Seite des Femurschafts ist er von glatter
Beschaffenheit, nur an seiner Hinterseite verläuft eine raue Linie (Linea aspera) mit einer
inneren und äußeren Lippe (Labium mediale et laterale) für Muskelansätze. [30]
Die Vorgängerversion des in dieser Studie verwendeten Gamma3 Nagels zeigte ein
Missverhältnis seiner Form und der Anatomie des proximalen Femurs. [23] Durch
vorgenommene Modifikationen des Vorgängerimplantats, wie z.B. eine Verringerung der
Valgus-Vorschränkung von 10° auf 4°, ist der Gamma3 Nagel besser an die oben
beschriebenen anatomischen Verhältnisse des Femurs angepasst. [13, 33]
1.3. Biomechanik und Funktion des Femurs
Die menschliche Körpergröße wird überwiegend durch die Länge des Femurs, dem
längsten und kräftigsten Knochen des menschlichen Körpers, bestimmt. Er ist der einzige
Knochen im Oberschenkel und überträgt das gesamte Gewicht des Rumpfes auf den
Unterschenkel. Den statischen Anforderungen des Beins kann der Femur nur mit
optimalen Knochenbau und optimaler Stellung im Körper gerecht werden. Der Femur
steht schräg im Körper und ist im Kollumbereich gewinkelt. Dadurch überträgt sich die
Last des Rumpfes zunächst auf den Schenkelhals, um dann auf die restliche Tragachse des
Beins weitergeleitet zu werden. [34] Das Knochengewebe ist in der Lage, sich dynamisch
der mechanischen Beanspruchung funktionell anzupassen. Durch diese
Anpassungsprozesse werden die Form und die mechanische Kompetenz des Femurs
maßgeblich beeinflusst. Die funktionelle Anpassung auf lokale Beanspruchung kann
entweder quantitativ, durch Veränderung der Knochenmasse oder qualitativ, durch die
trajektorielle Ausrichtung der Spongiosatrabekel erfolgen. Dabei geht es immer um einen
5
5 Einleitung und Fragestellung
möglichst ökonomischen Knochenbau, das heißt möglichst wenig verwandtes
Knochenmaterial mit größtmöglicher Festigkeit zu erreichen.
Im Femurhals erfährt die metaphysäre Spongiosa vor allem eine Biegungsbeanspruchung.
Doch im Gegensatz zu dem gesamten Rest des langen Röhrenknochens verlaufen die
einzelnen Druck- und Zugtrabekel dort biegungsfrei. Somit erfüllen sie das Prinzip der
ökonomischen Bauweise. Erreichen tun sie dieses, in dem die bogenförmig verlaufenden
Druck- und Zugtrabekel rechtwinklig aufeinander treffen. (Abb.5) Durch beispielsweise
operative Eingriffe oder einfach durch fortschreitendes Lebensalter, ändert sich die
äußere Form des Femurs, indem sich die Spongiosa durch Umorientierung der Trabekel in
Richtung der größten Druck-und Zugspannungen an die jeweilige Situation anpasst. [35]
Abb. 5: Proximales Femur. Spannungsverlauf im proximalen Femur bei Belastung durch die Gelenkresultierende
R:Richtung der größten Druckspannungen →→→→ Drucktrajektorien (rote durchgezogene Linien), Richtung der größten
Zugspannungen →→→→ Zugtrajektorien (unterbrochene grüne Linien). Der gelenknahe Teil des Femurkopfs erfährt eine Druckbeanspruchung. Schenkelhals und anschließender Schaftbereich werden auf Biegung beansprucht. [35] (S. 77)
Die Drucktrabekel verlaufen bogenförmig zur medialen Kortikalis des Schenkelhalses,
während die Zugtrabekel entlang des oberen, lateralen Schenkelhalsbereiches bis hin zum
Trochanter major ziehen. [36] Das Wissen über die einzigartige Biomechanik des Femurs
hilft für das Verständnis aller heute gebräuchlich verwendeten Systeme zur Versorgung
von proximalen Femurfrakturen. Bei all diesen Systemen handelt es sich um dynamische
Osteosyntheseverfahren, bei denen eine Schenkelhalskomponente in einer Laschenplatte
oder in einem intramedullär gelegenen Nagel als Kraftträger rotationsstabil gleiten kann.
[37, 38, 39] So könnte es theoretisch sogar zu einem axialen Zusammensintern der
Fraktur kommen, ohne, dass eine Perforation der Schraube im Femurkopfbereich zu
befürchten wäre. [40, 41, 42]
Die für den Gamma3 Nagel durchgeführten Modifikation der Vorgängerversion, wie z.B.
einer Verkürzung des Nagels von 200 mm auf 180 mm und einer Verringerung der Valgus-
6
6 Einleitung und Fragestellung
Vorschränkung von 10° auf 4°, führten nicht nur zu einer besseren Anpassung an die
anatomischen Verhältnisse des proximalen Femurs [13], sondern sie trugen auch zu einer
Verringerung unphysiologischer Spannungen im Femurschaft, v.a. an der anterioren,
medialen und lateralen Kortikalis, und somit zu einer Abnahme von implatabezogenen
intra- und postoperativer Komplikationen bei. [33]
1.4. Proximale Femurfrakturen
1.4.1. Allgemein
Die proximalen, hüftgelenksnahen Femurfrakturen, eine der häufigsten Frakturen, treten
Osteoporose bedingt vor allem bei älteren Menschen auf und nehmen mit
fortschreitendem Alter zu. [3] Insgesamt 70 % aller Femurfrakturen betreffen den
proximalen Abschnitt des Femurs. [4] Die pertrochantären, wie auch die
Schenkelhalsfrakturen machen einen Anteil von jeweils 40-45% an den proximalen
Femurfrakturen aus. Die Inzidenz der pertrochantären Frakturen steigt mit
fortschreitender Osteoporose der trochantären Trabekelstruktur. [4, 43, 44] Bei einem
Auftreten einer pertrochantären Fraktur sind die Frauen im Durchschnitt um die 70 Jahre
alt und fast doppelt so häufig betroffen wie Männer, die um die 80 Jahre alt sind. Bei
jungen Menschen sind vor allem stärkere Traumen ursächlich für pertrochantäre
Frakturen. [43, 44]
1.4.2. Unfallmechanismus
Häufigste Ursachen für eine Schenkelhalsfraktur sind ein Sturz auf die Hüfte, eine rasche
Drehung des Körpers oder Ausgleiten und ein Sturz auf das ausgestreckte oder
abgespreizte Bein. Bei alten Menschen mit osteoporotischen Knochen kann es durch
Unfälle mit geringer Energie, z.B. Ausrutschen und Sturz aus dem Stand, zu
Schenkelhalsfrakturen kommen. [4] Bei jüngeren Menschen mit normaler
Knochenfestigkeit sind vor allem Hochenergieunfälle durch erhebliche Gewalteinwirkung
bei Verkehrsunfällen oder Sturz aus großer Höhe Ursache einer Schenkelhalsfraktur. [4,
43, 44] Hochenergieverletzungen haben allerdings nur einen Anteil von 5-7% an allen
Schenkelhalsfrakturen. [4] Die häufigste Unfallursache einer Fraktur des
Trochanterbereichs ist ein Sturz auf die Hüfte bei gleichzeitiger Drehung des Körpers.
Beim Drehen des Körpers gegen das meist fixierte Bein entstehen starke Rotationskräfte
im Trochanterbereich. [43]
7
7 Einleitung und Fragestellung
1.4.3. Bildgebende Diagnostikverfahren und Klassifikation
Die Klassifizierung des Frakturtyps und des Frakturstadiums kann durch
Röntgendiagnostik getroffen werden, die eine Beckenübersichtaufnahme in a.p.-
Projektion und eine Aufnahme des Hüftgelenks in 2 Ebenen, das heißt sowohl eine
seitliche und eine axiale (= LAUENSTEIN-) Aufnahme beinhaltet. Vor allem die tief
eingestellte Beckenübersichtsaufnahme hat eine wesentliche Bedeutung für die
Operationsplanung. Bei fraglichen Befunden können eine eventuelle Tomographie oder
eine Szintigraphie die Standardröntgenaufnahmen ergänzen. [31, 4]
Generell wird zwischen stabilen und instabilen Frakturen unterschieden. Stabile Frakturen
weisen nach annähernd anatomischer Reposition und osteosynthetischer Versorgung
einen guten Kontakt zwischen den Frakturfragmenten ohne Verkürzungs- oder
Medialisierungstendenz des Schaftes auf. Bei instabilen Frakturen liegen ausgeprägte
kortikale Defekte oder Mehrfragmentfrakturen vor. [43] Die Einteilung der
hüftgelenksnahen Femurfrakturen erfolgt unter Berücksichtigung der Durchblutung und
der Biomechanik des Femurs, in Hüftkopf, Schenkelhals, pertrochantäre und
subtrochantäre Frakturen. [3]
In Deutschland ist die Einteilung anhand der AO (Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthesefragen zur Einteilung von Frakturen des Stütz-und Bewegungsapparats
sowie Weichteilverletzungen) –Klassifikation (nach Müller) üblich. [43, 45] Mit der
Einteilung nach der AO-Klassifikation kann jede Fraktur des Körpers beschrieben werden.
Die erste Ziffer der Klassifikation beschreibt die Körperregion. Der Oberschenkel wird hier
mit der Ziffer 3 bezeichnet. Die zweite Ziffer der Klassifikation beschreibt immer die
Position der Fraktur innerhalb der Region, das heißt, ob die Fraktur proximal = 1,
diaphysär = 2 oder distal = 3 liegt. Die Kompliziertheit wird mit der dritten Kategorie der
Klassifikation beschrieben. A steht für eine einfache Fraktur, B für eine Keilfraktur oder
partielle Gelenkfraktur und C für eine komplexe Fraktur bzw. eine vollständige
Gelenkfraktur. Die vierte Ziffer der Klassifikation steht für die Komplexität der Fraktur.
Hierbei steht die 1 für eine leichte, die 2 für eine mittlere und die 3 für eine schwere
Komplexität der Fraktur. [31] Die komplette AO-Klassifikation des Femurs bildet Abb. 54
im Anhang ab. In der hier vorliegenden Arbeit werden die Frakturen der Patienten nach
der AO-Klassifikation nach Müller eingeteilt. Weitere Klassifikation sollen hier nur der
Vollständigkeit halber genannt werden. Die Klassifikation nach Evans (1949), welche vor
8
8 Einleitung und Fragestellung
allem noch im angelsächsischen Raum gebräuchlich ist, beurteilt die Stabilität bzw. das
Ausmaß der Instabilität für pertrochantäre Frakturen. Wobei Typ I die stabilste Fraktur
und Typ V die instabilste Frakturform darstellt. Die Seinsheimer (1978)-Klassifikation
unterteilt subtrochantäre Frakturen in vier Frakturtypen. Als Typ 1 wird hierbei die am
weitesten proximal gelegene und als Typ IV die am weitesten distal gelegene Fraktur
bezeichnet. Zusätzlich wird die Stabilität der Fraktur durch die Unterteilung in die
Gruppen A, B und C verdeutlicht. A steht hierbei für die stabilste und C für die instabilste
Fraktur. [44, 46]
1.4.4. Therapie
Das wesentliche Behandlungsziel ist die Erhaltung der Mobilität bzw. eine möglichst kurze
Immobilisationsdauer. In der Regel stellen proximale Femurfrakturen einen
unfallchirurgischen Notfall dar und sollten möglichst zeitnah operiert werden. [4]
Eine konservative Therapie von per- und subtrochantären Femurfrakturen mittels einer
Extensionsbehandlung von 10 Wochen ist aufgrund von allgemeinen Komplikationen wie
z.B. einer Thrombembolie, einem Dekubitus oder einer Pneumonie nur ein absoluter
Ausnahmefall und in der Regel aufgrund der genannten Komplikationen kontraindiziert.
Üblicherweise werden die Patienten mit diesen Frakturen mittels operativer
Osteosynthese therapeutisch versorgt. Für die operative Versorgung stehen
extramedulläre Implantate wie die DHS und intramedulläre Krafträger wie der Gamma
Nagel bzw. der proximale Femurnagel (PFN) zur Verfügung. [31, 47]
1.5. Geschichte der Versorgung proximaler Femurfrakturen und der
Marknagelung
Die Standardbehandlung der Femurfrakturen war lange Zeit die Extensionsbehandlung,
bis die Erfindung des Marknagels eine neue Therapiemöglichkeit eröffnete. Die
Einführung der Marknagelung erfolgte 1939 durch Küntscher. Da sein Verfahren das
Knochenmark beeinträchtigte, welches zu der damaligen Zeit als unbedingt notwendig für
die Knochenvitalität und die ossäre Heilung betrachtet wurde, wurde er von seinen
Kollegen zunächst stark kritisiert, als er seinen Marknagel 1940 auf der Tagung der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie in Berlin vorstellte. Zunächst hatte sein Nagel eine V-
Form, die er aber aufgrund seines Wunsches nach einer weiteren Indikationsbreite zu
9
9 Einleitung und Fragestellung
einer Y-Form (Abb.6), einer Kombination aus Mark- und Schenkelhalsnagel,
weiterentwickelte. [48, 49, 50]
Abb. 6: Y-Nagel [51] (S.90)
Maatz war 1942 der Erste, der den Markraum aufzubohren begann [52]. Küntscher, der
sich dieser Technik bald danach anschloss [51], verwendete zuerst starre Bohrer, bis es ab
1957, durch die Erfindung Pohls die Möglichkeit gab, flexible, biegsame Markraumbohrer
zu benutzen. [49]
Lezius und Herzer verwendeten ab 1948 einen gebogenen Rundnagel, der von der
medialen Seite eingeschlagen wurde und sich an der Innenwand der lateralen Kortikalis
abstützte. Dieser war somit relativ stabil und bot eine gewisse Sicherheit gegen Rotation.
Ab 1963 versorgten Simon-Weidner und Ender pertrochantäre Frakturen mit drei bis vier
langen elastischen Rundnägeln, die von den medialen Oberschenkelkondylen eingebracht
wurden, sich fächerförmig im Kopffragment verteilten und im Markraum verklemmten.
Küntscher entwickelte bis 1964 einen langen Trochanternagel, der in derselben Weise
über die mediale Oberschenkelkondyle eingeführt wurde. 1967 entwickelte Zickel ein
Verfahren, welches dem Y-Nagel von Küntscher ähnelte. Es bestand aus einem
Marknagel, der proximal verbreitert, nach außen gebogen und eine Bohrung besaß, über
die man einen Dreilamellennagel einführen konnte. Küntscher bastelte sein Leben lang an
technischen Verbesserungen und einer Erweiterung der Indikationsbereiche. 1968 stellte
er den Detensionsnagel zur Behandlung von Femurtrümmerfrakturen vor, die bislang
noch nicht durch eine Marknagelung behandelt werden konnten. Der Detensionsnagel
hatte jeweils proximal und distal eine Bohrung, durch die ein Bolzen in das proximale und
distale Fragment eingebracht werden konnte, der eine Verkürzung verhinderte und eine
Rotationsstabilität gewährleistete. Eine ähnliche perkutane Verriegelungsnagelung hatte
10
10 Einleitung und Fragestellung
Herzog 1951 schon vorgestellt. Jedoch unterschied sich sein Nagel insofern, dass dieser
proximal und distal viele Bohrungen zum Einbringen von Bohrdrähten aufwies. Den
Durchbruch dieser Technik erbrachte allerdings erst der von Küntscher entwickelte
Detensionsnagel. Schon vor der Idee des Detensionnagels hatte Küntscher einen
sogenannten Distanznagel für kurzstreckigere Kortikalisfdefekte entwickelt. Ein langer
dünner Nagel mit Distanzblock wurde als erstes eingeführt, sodass der Defekt zwischen
proximalem und distalem Fragment ausgefüllt wurde, um anschließend einen normalen
Marknagel nachzuschlagen, der den Distanzblock so in Position halten sollte. Diese
Nagelart wurde aber später durch den Verriegelungsnagel abgelöst.
1972 stellten Klemm und Schellmann Ergebnisse von einem von ihnen konzipierten Nagel
vor, der primär statisch oder dynamisch verriegelt werden konnte. Einen ähnlichen Nagel
entwickelten Kempf und Grosse, der von der Firma Howmedica in Kiel produziert wurde.
[48]
1979 übernahm die AO das Prinzip der Gleitschraube durch die Entwicklung der DHS
(Abb.7) in ihr Programm auf. Aufgrund deutlicher Vorteile in multizentrischen Studien
[53] gegenüber konkurrierenden Verfahren, entwickelte sich die DHS zu dem am
häufigsten verwendeten Implantat im deutschsprachigen Raum. [54, 55]
Abb. 7: (DHS) Dynamische Hüftschraube [3] (S.546)
1987 führte Grosse in Straßburg den Gamma-Nagel (Abb.8) zur Versorgung instabiler
Frakturen ein, der von dem Verfahren her dem Y-Nagel von Küntscher bzw. dem von
Zickel Nagel ähnelte. Der Gammanagel bestand aus einem Marknagel mit einer
proximalen Bohrung für eine kräftige Schenkelhalsschraube und zwei distalen Bohrungen
zur Verankerung im Schaft. Der Vorteil des Gammanagels war die Möglichkeit der
sofortigen Belastbarkeit und der gedeckten Nagelung ohne Feinreposition der
Trümmerzone, was zu einer vom Frakturtyp unabhängigen Operationsdauer und
geringerem Infektionsrisiko führte.
11
11 Einleitung und Fragestellung
Abb. 8: Gamma Nagel [50] (S.35)
Aufgrund der Feststellung, dass bei intramedullären Osteosyntheseformen geringere
Biegespannungen vorliegen, als bei extramedullären Verfahren, wurden diese nun
favorisiert.
Seit 1988 wurde der moderne Gammanagel von Howmedica und bis heute von Stryker als
Gamma3 in Kiel hergestellt. [49, 56, 57] Neben diesem seit 1988 hergestellten „Standard
Gammanagel“ führte Howmedica bzw. Stryker 1992 den langen Gammanagel und 1997
eine modifizierte Version des „Standard Gammanagels“, den sogenannten kurzen
Trochanternagel ein, welche den „Standard Gammanagel“ ersetzten. [13] Die Einführung
der dritten Generation des Gammanagels mit deutlichen Konstruktionsveränderungen
erfolgte im Jahre 2004. [27]
Die AO entwickelte mit dem proximalen Femurnagel (PFN) ein neues Implantat, welches
neben einem eigentlichen Nagel, aus einer Schenkelhalsschraube und einer
Antirotationsschraube besteht. Die Weiterentwicklung dieses Implantats war der
Proximale Femurnagel Antirotation (PFNA), bei dem die beiden Schenkelhalsschrauben
durch eine Spiralklinge ersetzt wurden. Die in den Schenkelhals eingeschlagene
Spiralklinge sollte die Spongiosa verdichten und eine Rotationsstabilität gewährleisten.
[28]
1.6. Fragestellung der Studie
Im Rahmen dieser internationalen Studie verfolgt die vorliegende Arbeit das Ziel,
mittelfristige (12 Monaten) Ergebnisse über den klinischen Verlauf der Patienten, welche
mit dem konstruktionsveränderten Gamma Nagel versorgt wurden, zu erheben. Hierzu
zählen eine Charakterisierung und vergleichende Darstellung der Patienten hinsichtlich
ihres prä-, intra-, frühpostoperativen und 12 Monate postoperativen Verlaufs. Eine
besondere Berücksichtigung finden hierbei die Fragen nach dem Ausmaß der
12
12 Einleitung und Fragestellung
Wiederherstellung des sozialen Status, der Funktionsfähigkeit, Mobilität und
Schmerzfreiheit des betroffenen Beines und die Frage nach möglichen auftretenden
Komplikationen.
Primäre Fragestellung/Hypothese:
Lässt sich der soziale Status und die Gehfähigkeit über den Zeitraum von 1 Jahr nach
Versorgung proximaler Femurfrakturen von Patienten älter als 50 Jahre durch die
Implantation eines Titan Gamma Nagel gemessen an Score-Systemen wiederherstellen?
Hierzu wird der Patientenverlauf präoperativ und 12 Monate postoperativ anhand von
Scores mit dem Schwerpunkt auf die Wiederherstellung des sozialen Status und der
Gehfähigkeit, Funktionsfähigkeit und Mobilität verglichen.
Die Nullhypothese entspricht der Annahme, dass die Gehfähigkeit und der soziale Status
bei den Patienten nicht wieder vollständig wiederhergestellt werden kann.
Sekundäre Fragestellungen:
• Wie entwickelt sich die häusliche Situation/Wohnsituation im Vergleich zur 12
Monate postoperativen Wohnsituation?
• Wie sieht die Mobilität der Patienten in dem Sahlgrenska Mobility Index in den ersten
14 postoperativen Tagen und 12 Monate postoperativ aus?
• Wie ist die Gehfähigkeit, untersucht mittels Merle d’Aubigné Score, im
prätraumatischen Zustand und 12 Monate postoperativen Verlauf im Vergleich?
• Verändern sich die Aktivitäten des täglichen Lebens bewertet an dem im Vergleich der
prätraumatischen und 12 Monate postoperativen Scorewerte des Zuckerman Scores?
• Wie sehen die funktionellen Resultate bzw. die Gehfähigkeit im Parker’s Mobility
Score 12 Monate nach operativer Versorgung im Vergleich zu den prätraumatischen
Werten aus?
• Welche Komplikationen treten in der 12-monatigen Verlaufsbeobachtung bei den
Studienpatienten auf?
Es werden weitere prä-, intra-, frühpostoperative und 12 Monate postoperative
Parameter statistisch untersucht.
13
13 Patienten, Material und Methoden
2. Patienten, Material und Methoden
2.1. Patienten und Material
2.1.1. Studiendesign
Die in dieser Arbeit beschriebene und untersuchte Kohorte entspricht einem
Studienzentrum einer internationalen, multizentrischen (Spanien, Portugal, Deutschland,
Dänemark, Schweden, Norwegen, Italien, Niederlande, Belgien) prospektiven, klinischen
Verlaufsbeobachtungsstudie. Die Verlaufsbeobachtung findet prä-, intra- und
postoperativ statt. Ein Vergleich mit den anderen nationalen Kohorten ist jedoch aus
datenschutzrechtlichen und vertraglichen Gründen nicht möglich.
Bei der hier vorliegenden Studie handelt es sich um eine prospektive, klinische, einarmige
Kohortenstudie. Die prospektive Verlaufsbeobachtung erfolgte über einen Zeitraum von
12 Monaten.
2.1.2. Einschluss- und Ausschlusskriterien
In die Studie wurden sowohl männliche, als auch weibliche Patienten eingeschlossen, die
folgende Kriterien erfüllten:
• Pertrochantäre oder subtrochantäre nicht pathologische Femurfraktur, nicht älter als
2 Wochen
• Versorgung mit einem Gamma3 Nagel
• Patientenalter ≥ 50 Jahre zum Operationszeitpunkt
• Patienten, welche die Bedingungen der Verlaufsbeobachtungsstudie verstehen und in
diese einwilligen konnten und nach Einschätzung des Studienleiters in der Lage waren,
über den gesamten Verlaufsbeobachtungszeitraum an der Studie teilzunehmen.
• Patienten mit einer Gehfähigkeit vor dem Unfall, sowohl mit, als auch ohne Gehhilfen.
• Patienten, die schriftlich ihre Einwilligung durch Unterzeichnen der
Einverständniserklärung, gegeben haben.
Zum Studienausschluss führten folgende Kriterien:
Patienten,
• welche nach der Beurteilung des Studienleiters, nicht in der Lage waren, an dem
gesamten Umfang und Verlaufsbeobachtungszeitraum der Studie vollständig
teilzunehmen.
14
14 Patienten, Material und Methoden
• mit Gesundheitszuständen (z.B. schweres Übergewicht) oder neuromuskulären
Defiziten, welche mit der Notwendigkeit die Gewichtsbelastung zu minimieren
interferieren würden oder eine extreme Belastung auf das Implantat ausüben
würden.
• mit anderen Nebenerkrankungen, welche das gesamte Ergebnis beeinflusst hätten
• die nach Aufklärung ihre schriftliche Einwilligung nicht gegeben hatten.
2.1.3. Patientenkollektiv
Von allen Patienten, die in dem Zeitraum von 18 Monaten (09/2009 – 03/2011) mit einer
proximalen Femurfraktur in das Universitätsklinikum Lübeck eingewiesen und mit Gamma
Nagel versorgt worden waren (n=189), wurden 52,9 % (n=100) in die Studie
eingeschlossen. (Abb.9)
Abb. 9: Einschluss und Nachuntersuchung des Patientenkollektivs
Patienten, die in dem Zeitraum von 18 Monaten (09/2009 –03/2011) mit einer proximalen Femurfraktur in das
Universitätsklinikum Lübeck eingewiesen worden waren
(n=189)
12 Monats-Nachuntersuchung
(n=71)
Einschlusskriterien erfüllt (n=109)
Patientenkollektiv
(n=100)
Cut out
(n=4)
Lost to follow-up
(n=4)
Revision
(n=4)
Ablehnung der 12 Monats-Nachuntersuchung des Patienten
(n=3)
Tod
(n=14)
Patient lehnte Studienteilnahme ab
(n=8)
Pat. wohnte zu weit entfernt, sodass Anreise für Nachuntersuchung zu weit
gewesen wäre
(n=1)
n=80
erfüllten die Einschlusskriterien dieser Studie nicht, da:
nicht einwilligungsfähig durch z.B. Demenz
(n=35)
zu viele oder schwere Begleiterkrankungen, welche das
Ergebnis beeinflusst hätten
(n=36)
Patientenalter ≤≤≤≤ 50 Jahre
(n=9)
15
15 Patienten, Material und Methoden
Insgesamt sind 100 Fälle in die Studie eingeschlossen worden. Drei Patienten wurden
doppelt in die Studie eingeschlossen, da sie sich erst eine proximale Femurfraktur auf der
einen Seite und später auf der kontralateralen Seite zugezogen hatten, die jeweils
operativ mittels Gamma3 Nagel versorgt wurden. Ein weiterer Patient wurde zweimal in
die Studie aufgenommen, da er primär mit einem kurzen Gamma Nagel versorgt wurde,
es aber im Verlauf nach einem Sturz zu einer Femurfraktur ipsilateral distal unterhalb des
kurzen Nagels kam, sodass eine Revision mittels langem Gamma Nagel durchgeführt
werden musste.
Geschlecht
Unter den 100 Patientenfällen befanden sich 32 % (n=32) Männer und 68 % (n=68)
Frauen. Berücksichtigt man den doppelten Einschluss von 4 Patienten in die Studie
(n=96), so handelt es sich um 31 % (n=30) Männer und 69 % (n=66) Frauen.
Patientenalter
Das Durchschnittsalter der 100 Patienten lag bei 77, 3 ± 11,8 Jahren (n=100) bzw. 77,5 ±
11,8 Jahren (n=96) und der Median bei 81 Jahren (n=100) bzw. 82,5 Jahren (n=96). Der
älteste Patient war 98 Jahre und der jüngste Patient 50 Jahre alt. Der Altersdurchschnitt
der weiblichen Patienten lag bei 80,9 ± 9,4 Jahren (n=68) bzw. 80,8 ± 9,5 Jahren (n=66)
und der Median bei 84 Jahren (n=68) bzw. 84 Jahren (n=66). Bei den Männern lag das
Durchschnittsalter bei 69,7 ± 12,9 Jahren (n=32) bzw. bei 70,2 ± 13,1 Jahren (n=30) und
der Median bei 70,5 Jahren (n=32) bzw. 71,5 Jahren (n=30). Eine Ansicht der
Altersverteilung der Patienten zeigt Abb. 10.
Abb. 10: Altershäufigkeitsverteilung (n=96)
5 6 54
15
10
16
27
7
10
10
20
30
50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99Pa
tie
nte
na
nza
hl
Patientenalter in Jahren
Altershäufigkeitsverteilung der Patienten bei Einschluss in die Studie
16
16 Patienten, Material und Methoden
Größe und Gewicht
Der durchschnittliche Body Mass Index (BMI = Körpergewicht (kg)/ Körpergröße² (m²))
[47] lag bei 24,36 ± 4,8 kg/m2 (n=99) und der Median bei 23,62 kg/m2 und war somit im
Normalgewichtsbereich (Tabelle 1). Der maximale BMI befand sich bei 36,3 kg/m2 und der
minimale BMI bei 16,73 kg/m2. Bei den Frauen (n=67) lag der durchschnittliche BMI bei
24,07 ± 4,5 kg/m2 (Median 22,86 kg/m2) und bei den Männern (n=32) bei 24,87 ± 4,9
kg/m2 (Median 24,75 kg/m2). (Abb.11)
Tabelle 1: Klassifikation des Körpergewichts mit Hilfe des Body Mass Index (BMI) [47] (S. 554)
Abb. 11: Body Mass Index der Studienpatienten (n=99)
2.2. Methoden
2.2.1. Gute klinische Praxis, Ethik
Das Studienprotokoll, sowie alle erforderlichen Studienunterlagen wurden vor
Studienbeginn der EK der Uzl vorgelegt. Ein positives Votum der Ethik-Kommission der
Universität zu Lübeck liegt vor. Ethik Votum Uzl Nummer 09-051.
Bei Erfüllung aller Einschlusskriterien und nicht Vorliegen der Ausschlusskriterien,
erfolgten die Aufklärung und der Einschluss in die Studie durch einen behandelnden
Chirurgen. Die Einwilligung der Patienten erfolgte mittels Unterzeichnen der
Einwilligungserklärung.
3
18
7
2
2
0
7
35
14
10
1
0
<18,5
18,5-24,9
25,0-29,9
30,0-34,9
35,0-39,9
≥ 40,0
Patientenanzahl
Bo
dy
Ma
ss I
nd
ex
(BM
I)
BMI-Verteilung der PatientenMänner Frauen
17
17 Patienten, Material und Methoden
2.2.2. Frakturklassifikation
Die Frakturen der Patienten wurden nach der AO-Klassifikation nach Müller eingeteilt.
Hierbei wurden die Frakturen der Trochanterregion in insgesamt 9 Frakturtypen [44]
unterteilt. (Abb. 12 + Tabelle 2)
Abb. 12: AO-Klassifikation der proximalen Femurfrakturen. [44] (S. 539)
Tabelle 2: neun Frakturtypen [44] der Trochanterregion
31-A1 31-A2 31-A3
Pertrochanter einfach Pertrochanter multifragmentär Intertrochanter A 1.1 entlang der Linea
intertrochanterica
A 2.1 mit einem
Zwischenfragment
A 3.1 einfach, schräg
A 1.2 durch den
Trochanter major
A 2.2 mit mehreren
Zwischenfragmenten
A 3.2 einfach, quer
A 1.3 bis distal des
Trochanter major
A 2.3 bis distal des Trochanter
minor
A 3.3 mehrfragmentär
Die subtrochantären Femurschaftsfrakturen wurden wie in Tabelle 3 dargestellt eingeteilt.
Tabelle 3: subtrochantären Femurschaftfrakturen [4]
32-A 32-B 32-C
Bruchform bei der beide
Hauptfragmente in
direkten Kontakt
zueinander stehen
Frakturen, bei denen
proximales und distales
Hauptfragment noch teilweise
im direkten Kontakt stehen
und ein drittes sogenanntes
Schmetterlingsfragment als
Keil in der Bruchlinie liegt
komplexe Frakturformen, bei
denen die Hauptfragmente keinen
direkten Kontakt mehr miteinander
haben und die langstreckige
Frakturzone durch entweder noch
intakte Schaftfragmente als
Segmentfraktur oder aber mit einer
ausgedehnten Trümmerzone
überbrückt wird
32-A1 lange
Spiralfraktur
32-A2 schräge Fraktur
32-A3 quer verlaufende
Bruchlinie
18
18 Patienten, Material und Methoden
2.2.3. Produktbeschreibung: Gamma3 Nail der Firma Stryker, Kiel, Deutschland
Bei den in dieser Studie verwendeten Implantaten handelt es sich in allen Fällen um die
2004 eingeführte dritte Generation der langen und kurzen Stryker Gamma Nägel (Abb. 13
+ Abb. 14), die eine Weiterentwicklung des 1988 entwickelten Gamma Nagels sind. [58]
Abb. 13: Gamma3 Nagel 180 [59] (S.5) Abb. 14: Gamma3 Langer Nagel R2.0 [60] (S.5)
Die Indikationsbereiche des kurzen Gamma3 Nagel 180 sind inter- und pertrochantäre
Frakturen. Der lange Gamma3 Nagel R2.0 findet Anwendung bei den subtrochantären
Frakturen und pertrochantären Frakturen mit gleichzeitiger Schaftfraktur. [61] Beide
Systeme bestehen aus dem eigentlich Nagel, der sich durch die Länge und die distalen
Verriegelungslöcher bei den beiden Systemen unterscheidet und, den bei beiden
Systemen gleichermaßen verwendbaren Schenkelhalsschrauben, Verriegelungsbolzen,
distalen Verriegelungsschrauben und den Endkappen. Eine Übersicht (Tabelle 13) über die
technischen Daten der Gamma3 Nägel befindet sich im Anhang (9.3).
Es stehen für beide Nägel drei verschiedene Schenkelhalswinkel (120°, 125°, 130°) zur
Auswahl, sodass die Schenkelhalsschraube in dem jeweils den anatomischen
Verhältnissen angepassten Winkel eingesetzt werden kann. Der kurze Nagel hat nur ein
distales Langloch bzw. Verrieglungsloch, welches durch eine Verriegelungsschraube
19
19 Patienten, Material und Methoden
entweder dynamisch oder statisch verriegelt werden kann. (Abb. 15) Wird die
Verriegelungsschraube im distalen Bereich des Langlochs eingesetzt, wird eine
dynamische Verriegelung erwirkt. Erfolgt die Verriegelung im proximalen Bereich des
Langlochs wird eine statische Verriegelung erreicht. [62]
Abb. 15: Gamma3 Nagel 180: dynamische und statische Verriegelung [62] (S.5)
Der lange Gamma Nagel hat zwei distale Verriegelungslöcher. Das proximalere Loch ist
rund. Das distalere der beiden Löcher ist ein Langloch. Für die dynamische Verriegelung
wird eine Verriegelungsschraube in das distale Ende des Langlochs gesetzt. Die statische
Verriegelung erfolgt, indem eine Verriegelungsschraube in das runde Loch und eine
weitere Verriegelungsschraube in den proximalen Bereich des Langlochs gebohrt wird.
Falls eine statische Verriegelung gewünscht ist, jedoch eine sekundäre Dynamisierung im
Verlauf geplant ist, ist es möglich eine Verriegelungsschraube in den distalen Bereich des
Langlochs und zusätzlich eine Verriegelungsschraube in das runde Loch zu setzten.
Letztere Verriegelungsschraube würde dann bei der sekundären Dynamisierung entfernt
werden. (Abb. 16) [63]
Abb. 16: Distale Verriegelung Gamma3 Langer Nagel [63] (S.5)
2.2.4. Operationstechnik
Die Operation wurde streng standardisiert durchgeführt. Präoperativ erhielt der Patient
eine intravenöse Antibiotikaprophylaxe. Nach Einleitung der entsprechenden Anästhesie
durch den behandelnden Anästhesisten, fand die korrekte Lagerung des Patienten auf
dem OP-Tisch statt. Der Patient lag in Rückenlage, während zunächst die möglichst
anatomische Frakturreposition erfolgte und anschließend das betroffene Bein gestreckt
im Extensionstisch gelagert wurde. Falls geschlossen keine möglichst anatomische
20
20 Patienten, Material und Methoden
Reposition gelang, konnte notfalls auch eine offene Reposition durchgeführt werden. Um
mit den Bildwandler antero-posteriore und mediolaterale Aufnahmen der
Trochanteregion machen zu können, wurde das kontralaterale Bein des Patienten
möglichst weit abduziert gelagert, sodass genügend Platz für den Bildwandler vorhanden
war. (Abb. 17)
Abb. 17: Abb.: Lagerung des Patienten [62] (S.11)
Nach optimaler Lagerung erfolgte die nach Standard ablaufende sterile Abwaschung und
Abdeckung des Operationssitus. Der Nageleintrittpunkt sollte in der a.p. – Ebene im
anterioren Drittel des Trochanter majors liegen. (Abb. 18)
Abb. 18: Nageleintrittspunkt im anterioren Drittel des Trochanter major [62] (S.14)
Es erfolgte dann eine tiefe Inzision, die die Fascia lata längsspaltete und die
Abduktionsmuskulatur 1-2 cm oberhalb des Trochanter majors in Faserrichtung spaltete.
Dadurch trat nun die Spitze des Trochanter majors hervor und der Markkanal konnte
mithilfe eines kanülierten gebogenen Pfriems eröffnet werden. Danach wurde der
Femurschaft mithilfe eines flexiblen Markraumbohrers aufgebohrt, wobei mit einem
Durchmesser von 9 mm begonnen wurde, welcher dann aber in 0,5 bis 1 mm Schritten
erhöht wurde. Dabei sollte die letzte Bohrung aber mindestens 2 mm über dem distalen
Durchmesser des Nagels, welcher 11 mm betrug, liegen. Der subtrochantäre Bereich
sollte bis auf bis zu 15,5 mm aufgebohrt werden, um dem Durchmesser des proximalen
Anteils des Gamma3 Nagels gerecht zu werden. Nach dem Montieren des Gamma3
Nagels am Zielgerät, wurde dieser vom Operateur manuell über den Führungsspieß in den
21
21 Patienten, Material und Methoden
Femurmarkkanal eingesetzt. Mithilfe des Bildwandlers konnte nun die optimale
Positionierung des Nagels in der Frontalebene und der lateralen Ansicht durchgeführt
werden. Die Schenkelhalsschraube sollte in der lateralen Ebene zentral auf den
Femurkopf ausgerichtet sein und in der Frontalebene zentral oder leicht distal im
Femurkopf zu liegen kommen, um eine optimale Lastübertragung auf die
Schenkelhalsschraube zu gewährleisten. Nach erfolgter kleiner Stichinzision der Haut
konnte nun die laterale Femurkortikalis mit dem 4,2 mm x 300 mm Bohrer mit
Zentrierspitze entweder per Hand- oder Maschinenbohrung aufgebohrt werden.
Anschließend erfolgte durch das Einführen eines Kirschner-Drahtes und einer
Schenkelhalsschrauben-Längenskala, die direkt über den Kirschner-Draht aufgesetzt
wurde, die Abmessung der Schenkelhalsschraubenlänge. Nun erfolgte die der jeweils
gemessenen Schenkelhalsschraubenlänge entsprechende Bohrung, sodass im Anschluss
die jeweils ausgewählte Schenkelhalsschraube in den Femurkopf eingedreht und mittels
Verriegelungsbolzen fixiert werden konnte. Hierbei war es wichtig, dass der
Verriegelungsbolzen in einer der Schenkelhalsschrauben-Gleitrillen zu liegen kam, und
dieser nur soweit festgedreht wurde, dass noch eine minimale Rotation der
Schenkelhalsschraube möglich war. Nur so war das dynamische Gleiten der
Schenkelhalsschraube nach lateral gewährleistet. (Abb. 19)
Abb. 19: Korrekter Sitz des Verriegelungsbolzen in einer Schenkelhalsschrauben-Gleitrille [64] (S.35)
Nun konnte der Nagel je nach Bedarf statisch oder dynamisch distal verriegelt werden.
Nach erfolgter kleiner Stichinzision der Haut wurde die laterale Kortikalis mittels 4,2 mm x
300 mm Bohrer aufgebohrt und die benötigte Verriegelungsschraubenlänge ermittelt. Im
Anschluss konnten die jeweilig benötigten Verriegelungsschrauben manuell per
Schraubendreher über die Gewebeschutzhülse eingedreht werden. Anschließend wurde
der Wundbereich ausgiebig gespült und eine proximale Wunddrainage subkutan
eingelegt, bevor ein schichtweiser Wundverschluss und die Anlage eines sterilen
Wundverbands erfolgten. [4, 59, 60, 65, 66]
22
22 Patienten, Material und Methoden
2.2.5. Nachbehandlungsschema
Die Nachbehandlung erfolgte ebenfalls streng standardisiert. Die aktive und passive
Beübung erfolgte ab dem 1. postoperativen Tag. Zur Nachbehandlung gehörten auch
allgemeine Maßnahmen wie das Kontrollieren der Wunddrainage, die je nach
Fördermenge nach ca. 48 Std gezogen werden konnte, eine Thromboseprophylaxe und
Atemgymnastik. Stabile Frakturen mit dynamischer Verriegelung und instabile Frakturen
mit statischer Verriegelung und gutem Knochenkontakt konnten sofort nach der
Operation je nach Beschwerdebild voll belastet werden. Für Trümmerfrakturen und
instabile Frakturen mit statischer Verriegelung und schlechtem Knochenkontakt wurden
für die ersten 6-8 Wochen eine Teilbelastung von 20 kg festgelegt, um dann bei Nachweis
von Kallusbildung im Verlaufsröntgenbild nach und nach beschwerdeorientiert eine
Vollbelastung anzustreben. Die Mobilisation unter Teilbelastung sah vor, dass etwa am
zweiten postoperativen Tag die Mobilisation am Gehwagen begann und ab dem vierten
postoperativen Tag die Mobilisation je nach Patientenzustand auf Unterarmgehstützen
erfolgte. Es wurde sofort nach Mobilisierung eine Röntgenkontrolle durchgeführt.
Weitere Routine-Röntgenkontrollen erfolgten kurz vor der Entlassung, nach 4 Monaten
und falls medizinisch indiziert bei der 12 Monats-Nachuntersuchung.
2.2.6. Datenerhebung
Die Patientendaten wurden bei Einschluss in die Studie präoperativ, intraoperativ,
postoperativ und 12 Monate nach der operativen Versorgung evaluiert. Die Evaluation
beinhaltete sowohl die reine Datenerfassung, als auch die Patientenuntersuchung und die
Bewertung der erhobenen Patientendaten. Das Festhalten der Daten fand zunächst in
Papierform statt, wurde jedoch im Verlauf zusätzlich auf eine elektronische Form
umgestellt. Hierbei wurden die in Papierform erhobenen Daten in das Programm
Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., USA) eingepflegt. Das Erheben der Daten erfolgte
durch die Anamnese der Patienten mit extra für die Studie angefertigten Fragebögen,
welche im Anhang (9.1) angefügt sind, durch die klinische Untersuchung der Mobilität
mittels Messung des Bewegungsausmaß beider Beine nach der Neutral-Null-Methode
mithilfe eines Goniometers, durch die Diagnostik wie z.B. Röntgenaufnahmen
(Beckenübersichtsaufnahme (a.p.), Hüfte und proximaler Oberschenkel in zwei Ebenen
(a.p.-Projektion bei dem Oberschenkel bzw. axiale Projektion bei der Hüfte (=
LAUENSTEIN-Aufnahme)) zuzüglich jeweils einer lateralen Projektion) und ggf. zusätzlich
23
23 Patienten, Material und Methoden
gesamter Oberschenkel in einer Ebene), durch unten beschriebene Scores, anhand der
Patientenakte, die zum Beispiel OP-Bericht und Entlassungsbrief und andere wichtige
Informationen enthielt und der Recherche im ORBIS, dem krankenhausinternen
Informationssystem. Der Abgleich von Patientenakte und erhobenen Daten erfolgte durch
einen externen Monitor.
2.2.3.1. Evaluation bei Patienteneinschluss
Bei dem Einschluss der Patienten in die Studie wurde das Einschlussdatum und der
Patientenname erfasst und dem Patienten zur Pseudonymisierung und zur besseren
Organisation und Auswertung eine Patientennummer zugeordnet. Es wurde festgehalten,
dass alle Einschlusskriterien erfüllt waren und keine Ausschlusskriterien vorlagen. Die
schriftliche Einwilligung des Patienten und die Aufklärung des Arztes wurden mit Datum
und Unterschrift festgehalten. Zusätzlich wurden der Wohnort und die Wohnsituation des
Patienten vor dem Unfall erhoben.
2.2.3.2. Präoperative Evaluation
Erhoben wurde das Datum der Krankenhauseinweisung, das Geburtsdatum des
Patienten, das Gewicht, das Geschlecht, ob der Patient ein Raucher war und falls ja, wie
viele Zigaretten er über welchen Zeitraum geraucht hat. Das Datum und die Uhrzeit des
Unfalls, die Traumaseite, die Händigkeit, die Unfallumstände, ob der Patient Gehhilfen vor
dem Unfall benötigt hat, generelle Begleiterkrankungen, koexistente Skeletterkrankungen
der Frakturseite und der kontralateralen Seite, ob eine präoperative Extension
durchgeführt wurde, ob es präoperative Komplikationen gab, die Frakturklassifikation,
Röntgenbilder und der Merle d’Aubigné Score, Parker’s Mobility Score und der ADL Score
(Zuckerman) wurden erhoben.
2.2.3.3. Intraoperative Evaluation
Als intraoperative Daten wurden das Operationsdatum, die gesamte Operationsdauer, die
Schnitt-Naht-Zeit, die Anästhesieart, die ASA Klassifikation, eventuelle intraoperative
Bluttransfusionen, ob eine geschlossene oder offene Reposition durchgeführt wurde,
Werte des durch den Markraumbohrer aufgebohrten Durchmesser proximal (trochantär)
und distal (Femurschaft), Nagellänge, Schenkelhalsschraubenlänge,
Schenkelhalsschrauben-Winkel, ob eine Endkappe eingesetzt wurde, distale
24
24 Patienten, Material und Methoden
Verriegelungsprozedur, Länge der distalen Verriegelungsschraube, Durchleuchtungszeit
und intraoperative Komplikationen erhoben.
2.2.3.4. Frühpostoperative Evaluation bis zur Entlassung
In dem Zeitraum zwischen der Operation und der Entlassung, also über den gesamten
postoperativen stationären Aufenthalt, wurden die Medikation, möglicherweise
benötigte postoperative Bluttransfusionen, die proximale Hautinzisionslänge und die
Gesamthautinzisionslänge, Komplikationen, Röntgenbildkontrollen, der Sahlgrenska
Mobility Index täglich in den ersten 14 postoperativen Tagen (falls der
Entlassungszeitpunkt schon vor Vollendung der 14 postoperativen Tage lag, konnte der
Index nicht für die gesamten 14 Tage erhoben werden), das Entlassungsdatum und der
Ort, wohin die Patienten entlassen wurden, erfasst.
2.2.3.5. Evaluation 12 Monate postoperativ
Die 12 Monats-Nachuntersuchungen fanden in einem Zeitraum von minus 4 Wochen bis
plus 6 Wochen um das Datum herum, welches genau 12 Monate nach dem
ursprünglichen Operationsdatum lag, statt. Neben der aktuellen Medikation bzw.
Begleitmedikation des Patienten wurden mögliche Komplikationen, der Merle d’Aubigné
Score, Mobilität und Bewegungsausmaß mittels Neutral-Null-Methode für beide Beine,
der Parker’s Mobility Score, der ADL Score (Zuckerman) und der Sahlgrenska Mobility
Index erhoben. Falls medizinisch indiziert wurden Röntgenkontrollaufnahmen angefertigt
und anhand Ihrer die Position der Schenkelhalsschraube, eine eventuelle Migration der
Schenkelhalsschraube, das Vorhandensein und die Lokalisation von
Knochenkonsolidierung beurteilt.
2.2.3.6. Dokumentation der Komplikationen
Die Komplikationen wurden stets ausführlich dokumentiert mit allen Symptomen, ob ein
Bezug zum Implantat vorlag, ihr Schweregrad, ob es sich um ein akutes oder chronisches
Geschehen handelte, die Dauer, welche Behandlung nötig wurde und wie das Ergebnis
der Komplikation aussah. Eine Einteilung der Komplikationen erfolgte in die vier
verschiedenen Kategorien geringfügige bzw. moderate nicht implantatbezogene,
geringfügige bzw. moderate implantatbezogene, schwerwiegende nicht
implantatbezogene und schwerwiegende implantatbezogene Komplikationen.
25
25 Patienten, Material und Methoden
Eine schwerwiegende Komplikation lag vor, wenn ein schwerwiegendes Ereignis vorlag,
welches zu dem Tod des Patienten führte, eine lebensgefährliche Verletzung oder
Krankheit vorlag, eine permanente Schädigung eines Körperteils oder Schädigung einer
Körperfunktion vorlag, eine medizinische oder operative Intervention notwendig war,
welche eine Schädigung eines Körperteils oder Schädigung einer Körperfunktion
verhinderte, das Event einen Krankenhausaufenthalt nötig machte oder einen
Krankenhausaufenthalt verlängerte.
2.2.7. Überblick über die verwendeten Scores und Untersuchungsverfahren
Abbildungen der Scores befinden sich in den für die Studie verwendeten Fragebögen im
Anhang (9.1).
2.2.4.1. Merle d’Aubigné Score
In dem Merle d’Aubigné Score (MDA) wurden die Patienten auf Schmerz, Gehfähigkeit
und Mobilität hin untersucht. Für jeden Bereich wurden 0 bis 6 Punkte vergeben. 0
Punkte für das schlechteste und 6 Punkte für das beste Ergebnis. Bei der Auswertung
wurden absolute Werte für die Funktionalität zu einem bestimmten Zeitpunkt (Zustand
vor Trauma), und relative Ergebnisse, die die Funktionalität zwischen dem Zustand vor
dem Unfall und dem Zustand 12 Monate nach der Versorgung verglichen, angegeben, um
so eine Verlaufsbeobachtung machen zu können. Merle d’Aubigné beschrieb bei der
Addition der absoluten Werte der Schmerzfreiheit und Gehfähigkeit eine maximale
Punktzahl von 12 Punkten. 11 – 12 Punkte standen hierbei für einen sehr guten, 10
Punkte für einen guten, 9 Punkte für einen mittelmäßigen, 8 Punkte für einen
ausreichenden und Punktwerte kleiner gleich 7 für einen schlechten, ungenügenden
Zustand. Der Schmerzzustand und die Gehfähigkeit wurden in dieser Studie wie oben
beschrieben mit den Punktewerten nach Merle d’Aubigné bewertet. Diese Werte wurden
präoperativ durch retrospektive Angaben der Patienten ermittelt. Eine
Bewegungsüberprüfung war aufgrund der bei den Patienten vorliegenden proximalen
Femurfrakturen präoperativ nicht indiziert, weshalb an dieser Stelle der MDA modifiziert
angewendet werden musste. Bei den Verlaufsuntersuchungen 12 Monate nach
operativer Versorgung wurden die Gehfähigkeit und der Schmerzzustand wie oben
bewertet und die Mobilität mittels klinischer Untersuchung nach Neutral-Null-Methode
mithilfe eines Goniometers ermittelt. (Abb. 55 im Anhang 9.4) [67]
26
26 Patienten, Material und Methoden
2.2.4.2. Parker’s Mobility Score
Der Parker Mobility Score schätzte die Mobilität der Patienten ein, indem er diese nach
ihrer Mobilität im häuslichen Umfeld, ihrer Möglichkeit das Haus zu verlassen und der
Möglichkeit Einkaufen zu gehen, evaluierte. In jedem der drei Bereiche wurden 0 – 3
Punkte vergeben. 0 Punkte erreichte der Patient, wenn er gar keine Mobilität in dem
Bereich vorweisen konnte, 1 Punkt, wenn er mit Hilfe einer Person Mobilität erreichte, 2
Punkte bei Mobilität durch eine Gehhilfe und 3 Punkte sprachen für eine vollkommende
selbstständige Mobilität ohne jegliche Hilfe. Der Patient konnte maximal 9 Punkte und
minimal 0 Punkte erreichen. Parker setzte den Abgrenzungspunkt zwischen guten und
schlechteren Ergebnissen bei 5 Punkten. Werte kleiner 5 sprachen hier für ein schlechtes
Mobilitätsergebnis und Werte gleich oder größer 5 für gute Ergebnisse. [68]
2.2.4.3. ADL Score nach Zuckerman
Die Aktivitäten des täglichen Lebens = Activities of Daily Living (ADL) wurden in dieser
Studie nach dem ADL Score nach Zuckerman bewertet. Die Aktivitäten des täglichen
Lebens wurden in die zwei Kategorien Basisalltagaktivitäten (BADL) und instrumentelle
Alltagsaktivitäten (IADL) eingeteilt. Zu den Basisaktivitäten zählten Anziehen, Baden und
Duschen, Ernährung und Toilettengänge. Die in diesem Score berücksichtigten
instrumentellen Alltagsaktivitäten waren Einkaufen, Hausarbeit, Wäsche waschen,
Essenzubereitung, Bankangelegenheiten und Finanzen regeln und der Gebrauch von
Transportmitteln. Bei allen 10 Bereichen gab es fünf Antwortmöglichkeiten, die von
jeweils selbständiger Ausübung (4 Punkte) bis hin zum nicht in der Lage sein des
Patienten, diese Aktivität durchführen zu können, (0 Punkte) reichten. Ein Patient wurde
als unabhängig in einem Aktivitätsbereich bezeichnet, wenn er einen Wert von 3 oder 4
Punkten erreichte. Bei Werten von 0, 1 oder 2 Punkten in einem Aktivitätsbereich wurde
der Patient als abhängig bei dieser Aktivität gesehen.
Der ADL Score nach Zuckerman wurde in dieser Studie zu zwei Zeitpunkten erhoben. Das
erste Mal bei Krankenhausaufnahme, um retrospektiv durch die Anamnese der Patienten
eine Einschätzung der ADLs der Patienten noch vor dem Unfall zu erhalten. Das zweite
Mal bei der 12 Monats-Nachuntersuchung, um so einen Vergleich zu dem Zustand vor
dem Unfall ziehen zu können. [69, 70, 71, 72]
27
27 Patienten, Material und Methoden
2.2.4.4. ASA Klassifikation
Die in dieser Studie verwandte ASA Physical Status Classification der American Society of
Anesthesiologists (ASA) ist eine seit Jahrzenten viel verwendete Klassifikation, welche den
Gesundheitszustand eines Patienten präoperativ bewertet, um so das perioperative
Risiko eines Patienten einschätzen zu können. Seit 1963 sieht die ASA Klassifikation wie
folgt aus [73, 74]:
Tabelle 4: ASA-Klassifikation. Übersetzt aus dem Englischen in Anlehnung an die von der ASA herausgegebene ASA Physical Status Classification (www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm) [73] (S.572)
ASA 1 gesunder Patient
ASA 2 Patient mit leichter systemischer Erkrankung
ASA 3 Patient mit schwerer systemischer Erkrankung
ASA 4 Patient mit lebensbedrohlicher systemischer Erkrankung
ASA 5 moribunder Patient, der ohne Operation voraussichtlich nicht überleben wird
ASA 6 hirntoter Patient, dessen Organe zur Organspende entnommen werden
2.2.4.5. Sahlgrenska Mobility Index
Gemeinsam mit dem Sahlgrenska University Hospital (Göteborg, Schweden) erfolgte die
Entwicklung eines Dokumentationsindex zur früh-postoperativen Mobilisation. [75] Eine
Validierung ist nicht erfolgt. Der Sahlgrenska Mobility Index dokumentierte die
postoperative Mobilisation während der ersten 14 Tage nach erfolgter operativer
Versorgung. Täglich wurde die Mobilität des Patienten bewertet. Es wurden zwischen 1
bis 14 Punkte vergeben. Das Minimum 1 Punkt erhielt der Patient, wenn er bettlägerig
war und keine Mobilität vorhanden war. 14 Punkte wurden vergeben, wenn der Patient
selbstständig ohne Gehhilfe mehr als 6 Meter gehen konnte. Zusätzlich zu der Beurteilung
der Mobilisierung der Patienten in den ersten 14 postoperativen Tagen, wurde im Laufe
der Studie auch eine Momentaufnahme der Mobilität bei der 12 Monats-
Nachuntersuchung mit dem Sahlgrenska Mobility Index festgehalten. Da die Entscheidung
erst im Verlauf der Studie fiel, wurden diese Momentaufnahmen bei den 12 Monats-
Nachuntersuchungen erst ab dem 23. Patienten dokumentiert. Sie fehlen für die ersten
22 Patienten.
2.2.8. Datenverarbeitung und Statistik
In der statistischen Auswertung wurden die Daten aller Gamma-Nagel-Operationen
(n=100) berücksichtigt. Nur in den Statistiken, in denen das operierte Bein und das
kontralaterale Bein im Vergleich ausgewertet wurden, erfolgte die statistische Anzahl
basierend auf Patienten (n=97). Die deskriptive und weiterführende statistische
28
28 Patienten, Material und Methoden
Auswertung erfolgte mittels der Tabellenkalkulationssoftware Microsoft Excel 2010
(Microsoft Corp., USA) und der Microsoft Excel komplementierenden Software Real
Statistics Resource Pack ((Release 3.5), Copyright (2013 – 2015) Charles Zaiontz) [76],
welche erweiternde Funktionen und Analysewerkzeuge enthält. Beide Software wurden
auch zur Erstellung der in der Arbeit vorliegenden Diagramme, Tabellen und Grafiken
verwendet. Als Signifikanzniveau wurde p<0,05 als signifikant und p<0,01 als hoch
signifikant definiert. Im Rahmen der Datenverarbeitung und -auswertung wurden die
Daten unter Verwendung folgender parametrischer und nicht parametrischer Tests
verglichen. Die Überprüfung der Daten auf Vorhandensein einer Normalverteilung
erfolgte mithilfe des Shapiro-Wilk Tests:
� = �∑ ���(�)��� �
∑ (�� − ��)����
ai = Koeffizienten
�̅ = Mittelwert der Stichprobe
x(i) = Ordnungsstatistiken
Im Falle einer Normalverteilung ergab der Test p-Werte >0,05 und bei Nichtvorliegen
einer Normalverteilung p-Werte <0,05. Lagen normalverteilte Daten vor, so wurde für die
Untersuchung auf eine Signifikanz der T-Test für unverbundene (unabhängige) oder
verbundene (gepaarte/abhängige) Stichproben verwendet. Der T-Test für unverbundene
Stichproben fand Anwendung, wenn 2 Messreihen an 2 getrennten Patientengruppen
erhoben und untersucht wurden. Anwendung fand dieser Test in dieser Arbeit zum
Beispiel bei der Untersuchung auf einen signifikanten Unterschied der
Durchleuchtungszeit zwischen den beiden möglichen Nagellängen (kurz/lang). Der T-Test
für verbundene Stichproben wurde verwendet, wenn je zwei Werte von demselben
Patienten stammten, also z.B. die prätraumatischen mit den 12 Monate postoperativen
Werten verglichen werden sollten.
Der t-Wert wurde bei unverbundenen Stichproben nach folgender Formel berechnet:
� = �� − ����
∙ � � ∙ � +
m, n = Anzahl der Werte in den beiden Gruppen
�̅, "# = Mittelwerte in den beiden Gruppen
$% = Wurzel der gepoolten Varianz
29
29 Patienten, Material und Methoden
Der t-Wert bei verbundenen Stichproben berechnete sich nach folgender Formel:
� = &��& ∙ √
(̅ = Mittelwert der Differenzen d1, …, dn Sd = Standardabweichung der Differenzen
Bei Vorliegen von nicht normalverteilten Daten und verbundenen Stichproben, z.B. bei
dem Vergleich der prätraumatischen mit den 12 Monate postoperativen Werten
desselben Patienten in dem erhobenen ADL Scores nach Zuckerman, wurde die
Berechnung auf eine Signifikanz mithilfe des Wilcoxon-Tests durchgeführt:
+ = ,-./0���,� − ��,� ∙ 1�234
��� ,
Nr= Stichprobenumfang
sgn= Vorzeichenfunktion
x1,x2 = Beobachtungspaar
R = Rang
Bei Vorliegen von nicht normalverteilten Daten und unverbundenen Stichproben, zum
Beispiel bei dem Vergleich der einzelnen Bewegungsausmaße des operierten und des
nicht operierten Beins, erfolgte die Berechnung auf eine mögliche Signifikanz mithilfe des
Mann-Whitney-U-Tests:
< = - - $(=>?@)A@�B
C>�B
X,Y = unverbunden Stichproben
Ein weiterer verwendeter statistischer Test, war der Chi-Quadrat-Test, welcher Anteile
zweier Gruppen verglich. Dieser Test wurde beispielsweise bei der Untersuchung auf
einen signifikanten Zusammenhang zwischen Nagellänge und Repositionsart zwischen
den zwei Patientengruppen der offenen und geschlossenen Reposition, angewandt.
Verglichen wurden die beobachteten Häufigkeiten mit den erwarteten Häufigkeiten.
Folgende Formel wurde für den Chi-Quadrat-Test verwand:
�F = G (H> − I>)FI>>
Bi = beobachtete Häufigkeiten Ei= erwartete Häufigkeiten
30
30 Ergebnisse
3. Ergebnisse
3.1. Ergebnisse der Evaluation bei Patienteneinschluss und präoperativ
Wohnsituation der Patienten vor dem Unfall
Von den 100 Patienten haben 73 vor dem Unfall eigenständig Zuhause gewohnt und
waren aus diesem Wohnumfeld in das Krankenhaus eingewiesen worden. (Abb.20)
Abb. 20: Wohnsituation der Patienten vor dem Unfall (n=100)
Traumaumstände
Fast dreiviertel der Patienten (n=74; 74 %) erlitten ihr Trauma im häuslichen Umfeld. Die
restlichen n=26 (26 %) außerhäuslich entstandenen Traumen teilen sich wie in Abb. 21 zu
sehen, wie folgt auf.
Abb. 21: Örtliche Umstände bei Erfolg des Traumas (n=100)
2 2
73
84
11
00
10
20
30
40
50
60
70
80
Pa
tie
nte
na
nza
hl
Wohnort
Wohnsituation der Patienten vor dem Unfall
74
2 1
17
2 40
10
20
30
40
50
60
70
80
Pa
tie
nte
na
nza
hl
Traumaumstände
31
31 Ergebnisse
Verwendete Gehhilfen
Mehr als die Hälfte (n=52; 52 %) der Patienten benutzen keine Gehhilfe vor dem Unfall. In
25 % (n=25) der Fälle verwendeten die Patienten einen Gehwagen bzw. Rollator. (Abb. 22)
Abb. 22: Verwendung von Gehhilfen vor dem Unfall (n=100)
Begleiterkrankungen
Bei 10 % der Patienten bestanden keinerlei Begleiterkrankungen zu der proximalen
Femurfraktur. Die restlichen 90 % der Patienten litten an mindestens einer
Begleiterkrankung. Bei knapp der Hälfte der Patienten (51 %) fanden sich sogar drei oder
mehr Begleiterkrankungen. (Abb.23)
Abb. 23: Häufigkeitsvorkommen Begleiterkrankungen (n=100)
Die häufigsten Begleiterkrankungen der Patienten waren kardiovaskuläre Erkrankungen
(n=63; 63 %) und vaskuläre Erkrankungen (n=33; 33 %). (Tabelle 5)
Tabelle 5: Komorbiditäten der Studienpatienten (n=100)
Begleiterkrankungen Patientenanzahl Begleiterkrankungen Patientenanzahl
Kardiovaskulär 63 Respiratorisch 13
Vaskulär 33 Hepatisch 12
Diabetes mellitus 23 Allergien 10
Neurologisch 20 Krebs 10
Endokrinologisch 19 Metastasen 1
Renal 17 Andere 41
52
143 2 3
25
10
20
40
60
Keine Einen Stock Zwei Stöcke Eine Krücke Zwei Krücken Gehwagen /
Rollator
Andere
Pa
tie
nte
na
nza
hl
Verwendete Gehhilfen der Patienten vor Unfall
10%
20% 19% 20% 17%
14%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
keine 1 2 3 4 ≥ 5
Pa
tie
nte
na
nza
hl
Anzahl der Begleiterkrankungen
Häufigkeitsvorkommen Komorbiditäten
32
32 Ergebnisse
Die skelettalen Begleiterkrankungen wurden gesondert erhoben und ausgewertet. 20 %
der Patienten hatten neben der proximalen Femurfraktur ipsilateral eine
Skeletterkrankung, wobei sich diese nicht nur auf das betroffene Bein, sondern auch auf
die gesamte ipsilaterale Körperhälfte beziehen konnte. Keiner der Patienten litt an einer
ipsilateralen Hüftarthrose, 1 % litt an einer ipsilateralen Knochenneoplasie, 3 % an einer
ipsilateralen Gonarthrose und 16 % an anderen ipsilateralen Skeletterkrankungen. Unter
die in die Kategorie „Andere“ fallenden ipsilateralen Skeletterkrankungen kamen
Osteoporose (4%), Humerusfraktur (3%) und Rheuma (2%) am Häufigsten vor.
26 % der Patienten hatten kontralaterale Skeletterkrankungen. Wobei drei dieser
Patienten an zwei kontralateralen Begleiterkrankungen litten, und zwei Patienten drei
kontralaterale Skeletterkrankungen hatten. 11 % der Patienten gaben als kontralaterale
Skeletterkrankung ein Implantat an, 7 % eine alte Fraktur, 1 % eine Knochenneoplasie,
1 % eine Gonarthrose, 0 % eine Hüftarthrose und 13 % eine andere kontralaterale
Skeletterkrankung. Die häufigsten unter die Kategorie „Andere“ fallenden kontralateralen
Erkrankungen waren Osteoporose (4%) und Rheuma (2%). 13 % der Patienten wiesen
sowohl ipsilateral, als auch kontralateral, eine Skeletterkrankung auf.
Frakturtyp
Von den hundert Patienten erlitten 86 Patienten eine proximale Femurfraktur und 14
Patienten eine subtrochantäre Femurschaftfraktur. Bei 98 % (n=98) der Patienten konnte
ihre Fraktur entweder als proximale Femurfraktur oder als subtrochantäre Femurfraktur
klassifiziert werden. Nur bei 1 % (n=1) der Patienten wurde ihre Fraktur sowohl als
proximale Femurfraktur, als auch als eine subtrochantäre Femurschaftfraktur klassifiziert.
Bei 1 % (n=1) der Patienten war die Frakturklassifikation nicht bekannt. In Abb. 24 und
Abb. 25 sind die Häufigkeitsverteilungen der bei den 100 Patienten vorkommenden
Femurfrakturen, mithilfe der AO-Klassifikation nach Müller klassifiziert, dargestellt.
Abb. 24: Proximale Femurfrakturen (31-A1, 31-A2 & 31-A3) (n=86)
17 19
6 3
20
14
2 05
0
10
20
30
31-A1.1 31-A1.2 31-A1.3 31-A2.1 31-A2.2 31-A2.3 31-A3.1 31-A3.2 31-A3.3
An
zah
l
AO-Klassifikation
Femurfrakturen proximal
33
33 Ergebnisse
Abb. 25: Subtrochantäre Femurschaftfrakturen (32-A & 32-B) (n=14)
Merle d’Aubigné Score
Vor dem Trauma zeigte knapp die Hälfte der Patienten (n=48) ein sehr gutes Ergebnis im
Merle d’Aubigné Score (Abb. 26) mit der maximalen Punktzahl von 12 Punkten. n=70 der
Patienten wiesen ein gutes oder sehr gutes Scoreergebnis auf.
Abb. 26: Merle d'Aubigné Score: Schmerzfreiheit und Gehfähigkeit vor dem Trauma (n=100)
Parker’s Mobility Score
In dem Parker’s Mobility Score erreichten 85 Patienten einen Score von größer gleich 5
und somit ein gutes Mobilitätsergebnis. Während 15 Patienten einen Score von unter 5
erreichten und somit ein schlechtes Mobilitätsergebnis aufwiesen. (Abb. 27)
Abb. 27: Parker's Mobility Score der Patienten vor dem Trauma (n=100)
63
0
3
0 2
0
5
10
32-A1.1 32-A2.1 32-A3.1 32-B1.1 32-B2.1 32-B3.1
An
zah
l
AO-Klassifikation
Femurfrakturen subtrochantär
10 8 12
22
48
0
10
20
30
40
50
60
≤ 7 8 9 10 11 - 12
Pa
tie
nte
na
nza
hl
Punktzahl
Merle d'Aubigné Score vor Trauma
11-12 = sehr gut
10 = gut
9 = mittelmäßig
0 16 4 4
11 11
18
0
45
0
10
20
30
40
50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pa
tie
nte
na
nza
hl
Punktzahl
Parker's Mobility Score vor dem Trauma
34
34 Ergebnisse
ADL Score nach Zuckerman
Bei den ADLs erreichten über 90 % der Patienten Scorewerte von 3 oder 4 Punkten in den
BADLs Ernährung (94 %; n=94) und Toilettengänge(95 %; n=95) nach ADL Score von
Zuckerman, und konnten somit als unabhängig in diesen Basisalltagsaktivitäten
betrachtet werden. In den BADLs Anziehen und Baden und Duschen erreichten 83 %
(n=83) bzw. 78 % (n=78) Scorewerte von 3 oder 4 Punkten und konnten aus diesem Grund
als unabhängig in diesen Aktivitäten beschrieben werden. In den IADLs erzielten 70 %
oder mehr der Patienten Scorewerte, die für ihre Unabhängigkeit in den Bereichen
Einkaufen (73 %; n=73), Wäsche waschen (70 %; n=70) und Essenzubereitung (75%; n=75)
sprachen. In den restlichen drei IADLs konnten immerhin noch über 60 % als unabhängig
in den Aktivitäten der Hausarbeit (68 %; n=68), Bankangelegenheiten und Finanzen (62 %;
n=62) und der Gebrauch von Transportmitteln (69 %; n=69) bezeichnet werden. (Abb. 28)
Abb. 28: ADL Score nach Zuckerman der Patienten vor dem Trauma (n=100)
Präoperative Komplikationen
Bei 12 % (n=12) der 100 Patienten traten präoperativ Komplikationen auf, wovon es sich
bei 11 % (n=11) um geringfügige bzw. moderate Komplikationen und bei 1 % (n=1) um
schwerwiegende Komplikationen handelte. (Tabelle 6) Bei 2 % (n=2) der Patienten mit
einer Komplikation war keine weitere Behandlung zur Lösung der Komplikation nötig. Bei
den restlichen 10 % (n=10) der Patienten mit aufgetretener Komplikation war eine
Behandlung mittels Medikation nötig, jedoch keine weiterführenden Interventionen.
0102030405060708090
100
Pa
tie
nte
na
nza
hl i
n %
{{{{ BADL }}}} {{{{ IADL }}}}
ADL Score nach Zuckerman vor dem Trauma
unabhängig
abhängig
35
35 Ergebnisse
Tabelle 6: Präoperative Komplikationen (n=12)
Präoperative Komplikation Patientenanzahl (n) Behandlung notwendig?
geringfügig/moderat:
Harnwegsinfektion 4 medikamentös
Präoperative Anämie 3 medikamentös
Hyperglykämie (417 mg/dl) 1 medikamentös
Präoperative Desorientierung und psychomotorische
Verlangsamung 1 nein
Operationsverzögerung aufgrund zu niedriger
Quickwerte 1 medikamentös
Operationsverzögerung aufgrund
Metformineinnahme 1 nein
schwerwiegend:
Delir bei M. Korsakow 1 medikamentös
3.2. Ergebnisse der intraoperativen Evaluation
Präoperative Verweildauer
Bei 81 % (n=81) der 100 Patienten erfolgte die operative Versorgung per Gamma Nagel
noch am selben Tag oder innerhalb von 24 Stunden nach erfolgtem Trauma. Bei weiteren
12 % (n=12) der Patienten wurde die operative Versorgung innerhalb von 24 – 48
Stunden, bei weiteren 6 % (n=6) innerhalb von 48 – 72 Stunden, bei 1 % (n=1) innerhalb
von 72 – 96 Stunden und bei 1 % (n=1) erst innerhalb von 120 – 144 Stunden nach dem
Trauma durchgeführt. Bei den letztgenannten 1 % (n=1) handelte es sich um eine
Patientin, deren späte operative Versorgung auch darin begründet war, dass sie erst fünf
Tage nach erfolgtem Trauma ins Krankenhaus eingewiesen wurde und somit nicht früher
operativ versorgt werden konnte. Von den 19 % (n=19) der Patienten, die nicht innerhalb
der ersten 24 Stunden operiert wurden, erfolgte bei 37 % (n=7) dieser Patienten eine
präoperative Extensionsbehandlung. Unabhängig von dem Traumazeitpunkt und dem
anschließenden operativen Versorgungszeitpunkt erhielten insgesamt 13 % (n=13) der
Patienten eine Extensionsbehandlung vor der Operation.
Operationsdauer
Die Operationsdauer beinhaltet nicht nur die Schnitt-Naht-Zeit, sondern die gesamte Zeit,
die der Patient in dem Operationssaal verbracht hat und lag im Mittel bei 158 ± 48,8
Minuten, die längste Operation erstreckte sich über 315 Minuten und die schnellste war
schon nach 86 Minuten beendet. Die in der Gesamtoperationsdauer enthaltene Schnitt-
36
36 Ergebnisse
Naht-Zeit lag durchschnittlich bei 68,5 ± 35,7 Minuten. Die maximale Schnitt-Naht-Zeit
betrug 200 Minuten, und die kürzeste Schnitt-Naht-Zeit 25 Minuten.
Anästhesieart und ASA Klassifikation
In 82 % (n=82) der 100 Patientenfälle erfolgte die Operation unter Allgemeinanästhesie.
17 % (n=17) der Patienten erhielten eine Spinalanästhesie und bei 2 % (n=2) wurde eine
Epiduralanästhesie durchgeführt, wobei bei einem dieser Patienten neben der
Epiduralanästhesie auch eine Allgemeinanästhesie durchgeführt werden musste.
Um das perioperative Risiko der Patienten einschätzen zu können, wurde bei allen
Patienten der präoperative Gesundheitszustand begutachtet und nach der ASA
Klassifikation bewertet. (Abb. 29) 92 % (n=92) der Patienten wurden nach der ASA
Klassifikation den Klassen 2 und 3 zugeordnet.
Abb. 29: ASA Klassifikationen der Studienpatienten (n=100)
Bluttransfusionen
15 % (n=15) der Patienten benötigten intraoperativ eine Bluttransfusion. Bei n=12 der
n=15 Patienten wurde eine Menge von 1000 ml und bei n=1 Patienten 1500 ml
transfundiert. Bei n=2 weiteren Patienten war jeweils eine intraoperative Bluttransfusion
von 2000 ml notwendig.
Repositionsart und Nagellänge
Insgesamt wurden bei 15 % (n=15) der Patienten eine offene und bei 85 % (n=85) eine
geschlossene Reposition durchgeführt. Bei allen 15 Patienten, bei denen eine offene
Reposition durchgeführt wurde, handelte es sich um Patienten, denen ein langer Gamma
Nagel implantiert wurde. Bei den 85 Patienten, bei denen eine geschlossene Reposition
durchgeführt wurde, hatten 69,4 % (n=59) einen kurzen Gamma Nagel und 30,6 % (n=26)
einen langen Gamma Nagel implantiert bekommen. Es ergibt sich im Chi-Quadrat-Test ein
hoch signifikanter (p<0,01) Unterschied zwischen der Nagellänge und der Repositionsart
(p=4,67 x 10-7).
3
34
58
4 0 10
50
100
ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 UnbekanntPa
tie
nte
na
nza
hl
ASA Klassifikation
Häufigkeitsverteilung der ASA Klassifikationen
37
37 Ergebnisse
Verwendete Implantate
Die operative Versorgung der Patienten erfolgte in 59 % (n=59) der Fälle mittels eines
kurzen Gamma3 Nagels (180 mm) und in 41 % (n=41) der Fälle durch einen langen
Gamma3 Nagel (280 – 460 mm). (Abb.30) Der längste verwendete Nagel besaß eine
Länge von 400 mm.
Abb. 30: Häufigkeitsverteilung der bei den Studienpatienten verwendeten Gamma3 Nagellängen (n=100)
Die am Häufigsten verwendeten Schenkelhalsschraubenlängen waren 100 mm (n=31), 95
mm (n=27) und 90 mm (n=16). Die längste verwendete Schenkelhalsschraube maß 115
mm und die kürzeste Schenkelhalsschraube hatte eine Länge von 80 mm. (Abb.31)
Abb. 31: Häufigkeitsverteilung der verwendeten Schenkelhalsschrauben(längen) (n=100)
Die Schenkelhalsschraube wurde in dem jeweils den anatomischen Verhältnissen des
Patienten angepassten Winkel eingesetzt. Bei 92 % (n=92) der Patienten erfolgte dieses
mit einem Schenkelhalsschrauben-Winkel von 125 ° und bei 8 % (n=8) mit einem
Schenkelhalsschrauben-Winkel von 130°. Der 120° Nagel wurde in keinem Fall verwandt.
Bei 10 % (n=10) der Patientenfälle wurde eine Endkappe eingesetzt, um das Einwachsen
von Knochengewebe in das Gewinde am proximalen Ende des Nagels zu verhindern.
Bei den 59 % (n=59) der Patientenfälle, denen ein kurzer Gamma3 Nagel implantiert
wurde, erfolgte bei 54,2 % (n=32) die distale Verrieglung statisch und bei 45,8% (n=27)
59
0 1 3
15
3
11 71 0 0 0
0
10
20
30
40
50
60
70
180 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440 460
Pa
tie
nte
na
nza
hl
Nagellänge in mm
Verwendete Nagellängen
0 0 1 5
16
27 31
11
6 3 00
10
20
30
40
70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120
Pa
tie
nte
na
nza
hl
Schraubenlänge in mm
Verwendete Schenkelhalsschraubenlängen
38
38 Ergebnisse
dynamisch. Die kürzeste verwendete distale Verriegelungsschraube hatte eine Länge von
30 mm und die längste eine Länge von 40 mm. (Abb.32)
Abb. 32: Häufigkeitsverteilung der distalen Verriegelungsschrauben bei den kurzen Gamma3 Nägeln (n=59)
Bei den 41 % (n=41) der Patientenfälle, in denen ein langer Gamma3 Nagel implantiert
wurde, erfolgte die distale Verrieglung bei 78 % (n=32) statisch, bei 9,8 % (n=4) dynamisch
und bei weiteren 9,8 % (n=4) statisch/dynamisch. Bei 2,4 % (n=1) konnte das Prinzip der
distalen Verriegelung aufgrund mangelnder Operationsdokumentation nicht
nachvollzogen werden. Von den bei der distalen Verriegelung verwendeten Schrauben
hatte die kürzeste distale Verriegelungsschraube eine Länge von 30 mm und die längste
distale Verriegelungsschraube eine Länge von 55 mm. (Abb.33)
Abb. 33: Häufigkeitsverteilung der distalen Verriegelungsschrauben bei den langen Gamma3 Nägeln (n=41)
Durchleuchtungszeit
Die Durchleuchtungszeit betrug im Mittel 72,8s ± 45,6s (Median=60s, Maximum= 225s,
Minimum=5s). Betrachtet man die Durchleuchtungszeit bei den kurzen und den langen
Gamma Nägeln getrennt, so ergibt sich bei den kurzen Nägeln eine mittlere
Durchleuchtungszeit von 48,8s ± 21,7s (Median=51s, Maximum=105s, Minimum=18s) und
bei den langen Gamma Nägeln eine durchschnittliche Durchleuchtungszeit von 96,8s ±
50,7s (Median=90s, Maximum=225s, Minimum=5s). Mittels Teststatistik (T-Test) ergibt
136
21
6 6 7
0
10
20
30
30 32,5 35 37,5 40 Unbekannt
An
zah
l
Verriegelungsschraubenlänge in mm
Verriegelungsschrauben bei kurzen Gamma3 Nägeln
3
0
3
1
9
5
9
1 1 0
3
6
0
2
4
6
8
10
An
zah
l
Verriegelungsschraubenlänge in mm
Distale Verriegelungsschrauben bei langen Gamma3 Nägeln
39
39 Ergebnisse
sich ein hochsignifikanter (p<0,01) Unterschied in der Durchleuchtungszeit in Bezug auf
die Nagellänge(p=2,60 x 10-6).
Intraoperative Komplikationen
Bei 8 % (n=8) der Patienten traten intraoperative Komplikationen auf. Bei 7 % (n=7)
handelte es sich um geringfügige bzw. moderate Komplikationen und bei 1 % (n=1) um
schwerwiegende Komplikationen. In allen Fällen waren bis auf eine Behandlung mittels
Medikation keine weiteren Interventionen nötig.
Tabelle 7: Intraoperative Komplikationen (n=8)
Intraoperative Komplikation Patientenanzahl (n) Behandlung notwendig?
geringfügig/moderat:
Intraoperative Blutungsanämie 7 medikamentös
schwerwiegend:
Intraoperative Bradykardien 1 medikamentös
3.3. Ergebnisse der frühpostoperativen Evaluation
Sahlgrenska Mobility Index
Die postoperative Mobilisation der Patienten wurde anhand des Sahlgrenska Mobility
Index über einen Zeitraum von 14 Tagen nach erfolgter operativer Versorgung
dokumentiert und bewertet. Den maximalen Punktewert von 14 Punkten, welcher den
Zustand des selbstständigen Gehens des Patienten ohne Gehhilfe über mehr als 6 Meter
wiederspiegelt, erreichten 3 % (n=3) der Patienten innerhalb der ersten 14
postoperativen Tage. Eine Übersicht über den Mobilisationsverlauf bietet Abb. 34.
Abb. 34: Frühpostoperativer Sahlgrenska Mobility Index (n=100)
40
40 Ergebnisse
Postoperative stationäre Verweildauer
Bei 85 % (n=85) der Patienten erstreckte sich der stationäre Aufenthalt bis auf maximal 15
Tage postoperativ. Der durchschnittliche postoperative stationäre Aufenthalt lag bei 14 ±
7,8 Tagen (Median=12 Tage). Die Verweildauer reichte bei den Patienten von minimal 6
Tagen bis zu einer Maximaldauer von 56 Tagen, wobei es sich in diesem Falle um einen
Patienten handelte, bei dem die Mobilisierung stationär erfolgte und, der nach dem
stationären Aufenthalt direkt nach Hause entlassen werden konnte. Die zweitlängste
postoperative Verweildauer lag bei 52 Tagen, welche auf das Auftreten einer fulminanten
Lungenarterienembolie während des stationären Aufenthalts und deren weiterführende
Behandlung zurückzuführen war.
Aufenthaltsort der Patienten nach Entlassung
Nach Vollendung der stationären Versorgung der Patienten wurden 77 % (n=77) der
Patienten in die medizinische Rehabilitation entlassen. (Abb. 35)
Abb. 35: Aufenthaltsort der Patienten direkt im Anschluss an ihre Entlassung (n=100)
Postoperative Bluttransfusionen
Bei 43 % (n=43) der Patienten wurde während des postoperativen stationären
Aufenthalts eine Bluttransfusion notwendig. Bei 31 % (n=31) der Patienten war eine
Transfusionsmenge von 1000 ml notwendig, bei 2 % (n=2) eine Menge von 1500 ml und
bei 8 % (n=8) eine Bluttransfusionsmenge von 2000 ml. 1 % (n=1) wurde eine Menge von
3000 ml und weiteren 1 % (n=1) eine Menge von 7000 ml transfundiert. Die
durchschnittliche Bluttransfusionsmenge lag bei 1395,3 ± 997,4 ml (Median=1000 ml).
1
77
3 1 2
13
1 20
102030405060708090
Pa
tie
nte
na
nza
hl
Wohnort
Aufenthaltsort der Patienten nach Entlassung
41
41 Ergebnisse
Postoperative Komplikationen
Bei 60 % (n=60) der Patienten traten postoperativ Komplikationen während des
stationären Aufenthalts auf. Insgesamt traten 84 Komplikationen bei diesen 60 % der
Patienten auf. (Abb. 36 + Tabelle 8)
Abb. 36: Frühpostoperative Komplikationen (n=84)
Von den 60 Patienten, bei denen postoperativ während des stationären Aufenthalts
Komplikationen aufgetreten waren, handelte es sich bei 71,7 % (n=43) um eine
Komplikation pro Patient, bei 18,3 % (n=11) um zwei Komplikationen, bei 8,3 % (n=5) um
drei Komplikationen und bei 1,7% (n=1) traten in diesem Zeitraum vier Komplikationen
auf. Bei 77,4 % (n=65) dieser Komplikationen handelte es sich um Komplikationen
geringfügigen (n=50; 59,5 %) bzw. moderaten (n=15; 17,9 %) Schweregrades. Am
Häufigsten vorkommende geringfügige bzw. moderate Komplikationen waren eine
postoperative Blutungsanämie 52,3% (n=34), Harnwegsinfektionen 16,9 % (n=11) und
eine prolongierte Wundsekretion 10,8 % (n=7). Um schwerwiegende Komplikationen
handelte es sich bei 16,7 % (n=14) der Komplikationen insgesamt. 42,9 % (n=6) dieser
schwerwiegenden Komplikationen waren schwere neurologische Komplikationen, 35,7 %
(n=5) schwere kardiovaskuläre Komplikationen und 14,3 % (n=2) Infektionen, wovon es
sich in einem Fall um eine MRSA- Infektion und im zweiten Fall um eine durch Clostridium
difficile verursachte Diarrhoe handelte. Die restlichen 7,1 % (n=1) der schwerwiegenden
Komplikationen waren ein Sturz mit resultierender proximaler Femurfraktur des
kontralateralen Beins, welche ebenfalls mit Gamma3 Nagel versorgt wurde. Insgesamt
standen 6 % (n=5) der Komplikationen im Zusammenhang mit dem Implantat, dem
Gamma3 Nagel. Hierbei handelte es sich um drei moderate implantatbezogene
Komplikationen (n=3; 3,6 %), wie eine moderate Peroneusläsion, die sich im Verlauf durch
Physiotherapie besserte (n=1), eine Fraktur distal des einliegenden Gamma Nagels,
welche neben einem verlängerten stationären Krankenhausaufenthalt jedoch keine
2
3
14
65
0 10 20 30 40 50 60 70
schwerwiegend implantatbezogen
geringfügig/moderat implantatbezogen
schwerwiegend
geringfügig/moderat
Ereignisanzahl
Frühpostoperative Komplikationen
42
42 Ergebnisse
Änderung des Procedere zur Folge hatte (n=1), und vermehrte Schmerzen in der
operierten Hüfte aufgrund der Implantation des Gamma Nagels, welche mittels
Medikation behandelt wurden (n=1). Bei den schwerwiegenden implantatbezogenen
Komplikationen (n=2; 2,4 %) handelte es sich einerseits um einen sogenannten „Cut out“,
bei dem die Schenkelhalsschraube die femurale Spongiosa nach medial durchwanderte
und durch die Kortikalis des Femurkopfs brach. Der Patient wurde operativ revidiert, der
Gamma Nagel entfernt und eine Hüft-Totalendoprothese (TEP) eingesetzt. Bei der
zweiten schwerwiegenden implantatbezogenen Komplikation handelte es sich um einen
postoperativ auftretenden Innenrotationsfehler des operierten Beins, welcher einen
Revisionseingriff mit Entfernung der distalen Verrieglungsschraube und eine neue
statische Verriegelung zur Rotationskorrektur notwendig machte.
Tabelle 8: Frühpostoperative Komplikationen (n=84)
Postoperative Komplikation Patientenanzahl (n) Behandlung notwendig?
geringfügig/moderat (nicht implantatbezogen):
Postoperative Blutungsanämie 34 medikamentös
Harnwegsinfektion 11 medikamentös
prolongierte Wundsekretion 7 4 x nein; 3 x medikamentös
Hypokaliämie 3 medikamentös
vermehrte Schmerzen in der operierten Hüfte 1 medikamentös
Clostridium difficile Infektion 1 medikamentös
Kreislaufprobleme und ungerichteter Schwindel 1 Intervention oder Blutbild
V.a. tiefe Beinvenenthrombose a.G. sehr stark
geschwollener Beine; Ausschluss von Thrombose 1 Intervention oder Blutbild
Verschlimmerung der vorbestehenden Depression 1 medikamentös
Unterbauchschmerzen 1 medikamentös
Alkohol verursachte postoperative Verwirrung 1 nein
Schwellung des operierten Beins 1 Intervention oder Blutbild
Mobilisation nur im Bett möglich aufgrund
pathologischer Fraktur 1 nein
postoperative Schwäche und somit verzögerte
Mobilisation 1 nein
schwerwiegend neurologisch:
Apoplex 3 Verlängerung stationären
Krankenhausaufenthalt
neuaufgetretene Aphasie und zunehmende
Schwäche linker Körperhälfte 1 Intervention oder Blutbild
Delir bei M. Korsakow 1 medikamentös
Subdurales Hämatom 1 Verlängerung stationären
Krankenhausaufenthalt
schwerwiegend kardiovaskulär:
Postoperative Blutungsanämie 1 medikamentös
Hypertensive Krise 1 medikamentös
NSTEMI 1 Verlängerung stationären
Krankenhausaufenthalt
Tachyarrythmia absoluta 1 medikamentös
fulminate LAE 1 Verlängerung stationären
Krankenhausaufenthalt
43
43 Ergebnisse
schwerwiegend infektiös:
Clostridium difficile Infektion 1 medikamentös
MRSA Infektion 1 Intervention oder Blutbild
schwerwiegend:
Sturz während stationären Aufenthalt mit
pertrochantärer Femurfraktur kontralateral 1
Verlängerung stationären
Krankenhausaufenthalt
geringfügig/moderat (implantatbezogen):
moderate Peroneusläsion 1 Intervention oder Blutbild
Fraktur distal des einliegenden Gamma Nagels 1 Verlängerung stationären
Krankenhausaufenthalt
vermehrte Schmerzen in der operierten Hüfte 1 medikamentös
schwerwiegend (implantatbezogen):
Cut out 1 Revisionsoperation; Verlängerung
stationären Krankenhausaufenthalt
Innenrotationsfehler des operierten Beins 1 Revisionsoperation; Verlängerung
stationären Krankenhausaufenthalt
3.4. Ergebnisse der Datenerhebung/Evaluation 12 Monate postoperativ
Merle d’Aubigné Score
Von den insgesamt 71 Patienten, die 12 Monate postoperativ untersucht werden
konnten, erreichten knapp die Hälfte der Patienten (49,3 %, n=35) ein gutes oder sehr
gutes Ergebnis. Davon hatten 23,9 % (n=17) ein sehr gutes und 25,4 % (n=18) ein gutes
Scoreergebnis. Einen Überblick über den Vergleich der Patientenergebnisse im Merle
d’Aubigné Score vor erfolgtem Trauma und 12 Monate postoperativ bietet Abb. 37.
Abb. 37: Vergleich Merle d’Aubigné Score: Schmerzfreiheit und Gehfähigkeit vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ
Von den 71 nachuntersuchten Patienten erreichten 39,4 % (n=28) ein Jahr nach der
operativen Versorgung Werte im Merle d’Aubigné Score, die ihrem Wert vor dem Trauma
glichen oder besser waren. Somit kann von einem kompletten Wiedererlangen ihrer
Funktionalität ausgegangen werden.
8,5% 5,6%11,3%
19,7%
54,9%
18,3% 19,7%
12,7%
25,4% 23,9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
≤ 7 8 9 10 11 - 12
Pa
tie
nte
na
nza
hl (
%)
Punktzahl
Vergleich Merle d'Aubigne Score vor dem Trauma - 12 Monate postoperativ
vor dem Trauma (n=71)
12 Monate postoperativ (n=71)
11-12 = sehr gut
10 = gut
9 = mittelmäßig
8 = ausreichend
44
44 Ergebnisse
Orthopädischen Hüftuntersuchung nach Neutral-Null-Methode
Vergleicht man das Hüftbewegungsausmaß des operativ versorgten und des nicht
operierten Beins von den relevanten Patienten (n=65) bei der 12 Monats-
Nachuntersuchung mittels Goniometer und Messung nach Neutral-Null-Methode (Abb.
38), so erreichten 75,4 % (n=49) der Patienten bei der Extension, 56,9% (n=37) bei der
Adduktion, 43,1 % (n=28) bei der Außenrotation, 41,5 % (n=27) bei der Innenrotation,
38,5 % (n=25) bei der Flexion und 35,4 % (n=23) der Patienten bei der Abduktion ein
Bewegungsmaß in ihrem operierten Bein, welches dem nicht operierten Bein glich oder
sogar besser als dieses war.
Abb. 38: Vergleich Bewegungsausmaß operiertes vs. nichtoperiertes Bein mittels orthopädischer Hüftuntersuchung
nach Neutral-Null-Methode 12 Monate postoperativ (n=65)
Die Überprüfung der einzelnen Bewegungsausmaße mittels T-Test bzw. Mann-Whitney-
U-Test ergab einen hochsignifikanten Unterschied zwischen dem operierten und dem
nicht operierten Bein (Tabelle 9) für die Bewegungsausmaße der Flexion, Abduktion,
Innen- und Außenrotation. Einen signifikanten Unterschied zeigte sich bei dem
Bewegungsausmaß der Extension. Bei den beschriebenen fünf Bewegungsformen waren
die Medianwerte des Bewegungsausmaßes des nicht operierten Beins höher, also besser,
als die des operierten Beins.
Tabelle 9: Übersicht Median und p-Werte operiertes vs. nichtoperiertes Bein (n=65)
Flexion Extension Abduktion Adduktion Innenrotation Außenrotation
OP NOP OP NOP OP NOP OP NOP OP NOP OP NOP
Median 100 110 5 7,5 32 40 30 30 25 30 30 33
p-Wert 0,0074 0,0351 0,0009 0,4787 0,0114 0,0079
OP = operiertes Bein NOP = nicht operiertes Bein
45
45 Ergebnisse
Parker’s Mobility Score
In dem Parker’s Mobility Score erreichten 71,8 % (n=51) der Patienten 12 Monate nach
operativer Versorgung einen Score von größer gleich 5 und somit ein gutes
Mobilitätsergebnis. Während 28,2 % (n=20) einen Score von unter 5 erreichten und somit
ein schlechtes Mobilitätsergebnis aufwiesen. (Abb.39) Von den insgesamt 71
nachuntersuchten Patienten erzielten 12,7 % (n=9) ein Jahr nach der operativen
Versorgung ein besseres Scoreergebnis, 28,2 % (n=20) ein gleiches Scoreergebnis und
59,1 % (n=42) ein schlechteres Scoreergebnis, als vor dem Trauma.
Abb. 39: Parker’s Mobility Score der Patienten 12 Monate postoperativ (n=71)
Vergleicht man die Patientenergebnisse des Parker’s Mobility Scores zum Zeitpunkt vor
dem Trauma mit den Werten 12 Monate nach operativer Versorgung (Abb. 40), so ergibt
sich ein mittlere Punktewert von 7,21 ± 2,2 (Median=7) vor dem Trauma und ein
Punktewert von 5,83 ± 2,4 (Median=6) ein Jahr nach der operativen Versorgung. Ein
mittels Teststatistik (Wilcoxon-Test) ermittelter hochsignifikanter p-Wert von 1,01 x 10-6
bestätigt den Unterschied der prätraumatischen und 12 Monate postoperativen Mobilität
der Patienten. Der präoperative Score-Wert für die Mobilität konnte somit auch nach
einem Jahr nicht wieder erreicht werden.
Abb. 40: Vergleich Parker's Mobility Score vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ
1 25
3
97
20
70
17
0
10
20
30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pa
tie
nte
na
nza
hl
Punktzahl
Parker's Mobility Score 12 Monate postoperativ
0%
20%
40%
60%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pa
tie
nte
na
nza
hl
Punktzahl
Vergleich Parker's Mobility Score vor dem Trauma - 12 Monate postoperativ
vor dem Trauma (n=71) 12 Monate postoperativ (n=71)
46
46 Ergebnisse
ADL Score nach Zuckerman
12 Monate nach ihrer operativen Versorgung mittels Gamma Nagel erreichten mehr als
90 % der Patienten Scorewerte von 3 oder 4 Punkten in dem ADL Score nach Zuckerman
in den BADLs Ernährung (91,5 %; n=65) und Toilettengänge(93 %; n=66) und konnten
somit als unabhängig in diesen BADLs bezeichnet werden. In den BADLs Anziehen und
Baden und Duschen erreichten 74,6 % (n=53) bzw. 81,7 % (n=58) Scorewerte von 3 oder 4
Punkten und waren somit unabhängig in diesen Aktivitäten. (Abb. 41) In den IADL
erzielten 70,4 % (n=50) der Patienten Scorewerte in dem Bereich Essenzubereitung, die
für ihre Unabhängigkeit stehen. In den IADLs Wäsche waschen und dem Gebrauch von
Transportmitteln waren 63,4 % (n=45) und 60,6 % (n=43) der Patienten unabhängig. Über
die Hälfte der Patienten konnten unabhängig die Aktivitäten des Einkaufens (56,3 %;
n=40), der Hausarbeit (59,2 %; n=42) und der Bankangelegenheiten und Finanzen (50,7 %;
n=36) durchführen. (Abb.42)
Abb. 41: Vergleich BADLs des ADL Score nach Zuckerman: Zustand vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ (Abhängigkeit – Unabhängigkeit) (n=71)
In den BADLs Anziehen und Baden und Duschen ergaben sich im Wilcoxon-Test
hochsignifikante bzw. signifikante Unterschiede zwischen der prätraumatischen
Bewältigungsfähigkeit und derjenigen nach 12 Monaten, welche somit schlechter ausfiel.
Verschlechterungen der BADLs Ernährung und Toilettengänge stellten sich im T-Test als
nicht signifikante Unterschiede dar. (Tabelle 10)
Tabelle 10: Vergleich ADL Score nach Zuckerman - BADL vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ (n=71)
Anziehen Baden und Duschen Ernährung Toilettengänge
vor Trauma 12 Monate vor Trauma 12 Monate vor Trauma 12 Monate vor Trauma 12 Monate
Mittelwert 3,77 3,35 3,61 3,30 3,86 3,79 3,85 3,75
Median 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00
p-Wert 0,0028 0,0161 0,2035 0,2035
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Anziehen Baden und Duschen Ernährung Toilettengänge
Pat
ien
ten
anza
hl (
%)
Vergleich BADLs des ADL Score nach Zuckerman vor dem Trauma - 12 Monate postoperativ
unabhängig vor dem Trauma abhängig vor dem Trauma
unabhängig 12 Monate postoperativ abhängig 12 Monate postoperativ
47
47 Ergebnisse
Abb. 42: Vergleich IADLs des ADL Score nach Zuckerman: Zustand vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ (Abhängigkeit – Unabhängigkeit) (n=71)
Hochsignifikante Verschlechterungen der unabhängigen Bewältigungsfähigkeit
(Teststatistik: T-Test) zeigten sich in allen IADLs beim Vergleich zwischen der
prätraumatischen und 12 Monate postoperativen Fähigkeit der Patienten, diese zu
bewältigen. (Tabelle 11)
Tabelle 11: Vergleich ADL Score nach Zuckerman - IADL vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ (n=71)
Einkaufen Hausarbeit Wäsche waschen Essenzubereitung
Bankangelegen-
heiten und Finanzen
Gebrauch von
Transportmitteln
vor
Trauma 12
Monate vor
Trauma 12
Monate vor
Trauma 12
Monate vor
Trauma 12
Monate vor
Trauma 12
Monate vor
Trauma 12
Monate
Mittel-wert
3,17 2,41 3,34 2,58 3,35 2,46 3,59 2,80 3,13 2,34 3,24 2,72
Median 4,00 3,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 3,00 4,00 3,00
p-Wert 3,78 x 10-5
3,02 x 10-5
3,00 x 10-5
2,04 x 10-5
7,41 x 10-5
0,0010
Sahlgrenska Mobility Index
Zusätzlich zu der Beurteilung der Mobilisierung der Patienten in den ersten 14
postoperativen Tagen mittels des Sahlgrenska Mobility Index, wurde dieser auch als
Momentaufnahme der Mobilität bei der 12 Monats-Nachuntersuchung erhoben. (Abb. 43)
Insgesamt konnte dieser Index bei 74,6 % (n=53) der nachuntersuchten Patienten (n=71)
erhoben werden. 54,7 % (n=29) der Patienten erreichten die maximale Punktzahl von 14
Punkten, da sie alle mehr als 6 Meter selbstständig ohne Gehhilfe gehen konnten. Bei fast
allen Patienten wurden 12 Monate postoperativ Werte im Sahlgrenska Mobility Index
erreicht, welche besser waren (n=48) als die ihrer frühpostoperativen Mobilität bei
Entlassung.
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Pat
ien
ten
anza
hl (
%)
Vergleich IADLs des ADL Score nach Zuckerman vor dem Trauma - 12 Monate postoperativ
unabhängig vor dem Trauma abhängig vor dem Trauma
unabhängig 12 Monate postoperativ abhängig 12 Monate postoperativ
48
48 Ergebnisse
Abb. 43: Sahlgrenska Mobility Index Vergleich frühpostoperativ (n=100) und 12 Monate postoperativ (n=53)
Mit einem p-Wert von 8,16 x 10-10 zeigte sich ein hochsignifikanter Unterschied mittels
Wilcoxon-Test zwischen der frühpostoperativen Mobilität und der Mobilität 12 Monate
postoperativ. Zwei Patienten hatten sowohl frühpostoperativ, als auch 12 Monate
postoperativ die maximale Punktzahl von 14 Punkten erreicht, so dass ihre Mobilität als
gleichbleibend gewertet wurde, da in diesem Index keine Verbesserung möglich gewesen
wäre. Nur ein Patient verschlechterte sich im Sahlgrenska Mobility Index. Bei zwei
weiteren Patienten konnte kein Vergleich zwischen dem Mobilitäts-zustand 12 Monate
postoperativ und dem frühpostoperativen Mobilitätszustand gezogen werden, da keine
Daten des frühpostoperativen Sahlgrenska Mobility Index vorlagen.
Analgetikaeinnahme
Von den n=71 nachuntersuchten Patienten nahmen 12 Monate postoperativ aufgrund
von Schmerzen in dem operierten Bein 28,2 % (n=20) regelmäßig Schmerzmittel ein. 85 %
(n=17) dieser Patienten litten an mindestens einer Begleiterkrankung. Wovon es sich bei
n=9 (45 %) um ≥3 Begleiterkrankungen handelte. Bei den Patienten, welche 12 Monate
nach operativer Versorgung nicht regelmäßig Analgetika aufgrund von Schmerzen in dem
operierten Bein einnahmen (n=51) litten 90,2 % (n=46) an Begleiterkrankungen, wobei es
sich bei 49 % (n=25) um ≥3 Begleiterkrankungen handelte. In der Überprüfung mittels Chi-
Quadrat-Test konnte weder bei der Untersuchung auf einen Zusammenhang zwischen
dem Vorliegen einer Begleiterkrankung generell und einer Analgetikaeinnahme
(p=0,5334), noch bei dem Vorliegen von ≥3 Begleiterkrankungen und einer
Analgetikaeinnahme (p= 0,7604), ein signifikanter Zusammenhang aufgezeigt werden.
49
49 Ergebnisse
Komplikationen 12 Monate postoperativ
Bei 19,7 % (n=14) der Patienten traten postoperativ nach ihrer Entlassung bis zu dem
Zeitpunkt der 12 Monats-Nachuntersuchung Komplikationen auf. Insgesamt traten n=17
Komplikationen bei diesen Patienten auf. (Tabelle 12) Bei 16,9 % (n=12), mehr als
dreiviertel der 14 Patienten, bei denen eine Komplikation in dem Zeitraum zwischen
Entlassungszeitpunkt und der 12 Monats-Nachuntersuchung auftraten, handelte es sich
um nur eine Komplikation, bei 1,4 % (n=1) um zwei Komplikationen und bei den restlichen
1,4 % (n=1) traten drei Komplikationen auf.
Tabelle 12: Komplikationen 12 Monate postoperativ (n=17)
Komplikationen 12 Monate postoperativ Patientenanzahl (n) Behandlung notwendig?
Moderat (nicht implantatbezogen):
Sturz mit Handgelenksfraktur als Folge 1 Ambulant- konservativ
Sturz ohne Folgeverletzungen 2 Ambulant- konservativ
Belastungsabhängige Schmerzen gluteal 1 Ambulant- konservativ
schwerwiegend:
Schwerer Sturz mit Schädelhirntrauma als Folge 1 Stationärer
Krankenhausaufenthalt
Schwerer Sturz mit ICB als Folge 1 Stationärer
Krankenhausaufenthalt
Schwerer Sturz mit kontralateraler pertrochantärer
Femurfraktur als Folge 2
Stationärer
Krankenhausaufenthalt
Schwerer Sturz ohne Folgeverletzungen 1 nein
Starke Exazerbation einer COPD 1 medikamentös
Dekompensierte Leberzirrhose CHILD C + Aszites +
prärenalem akuten Nierenversagen 1
Stationärer
Krankenhausaufenthalt
schwerwiegend neurologisch::
TIA 1 Stationärer
Krankenhausaufenthalt
schwerwiegend kardiovaskulär:
Schwindel 1 Stationärer
Krankenhausaufenthalt
V.a. Beinveventhrombose (letztlich nicht bestätigt) 1 Intervention
Stentimplantation in Herzkatheteruntersuchung bei KHK 1 Intervention
geringfügig/moderat (implantatbezogen):
Durchbruch beider distalen Verriegelungsschrauben des
Gamma Nagels 1 nein
schwerwiegend (implantatbezogen):
V.a. Pseudarthrose proximaler Femur, „Dynamisierung“ d.
Gamma Nagels mit Bruch beider distalen
Verriegelungsschrauben, Einstauchung Femurfraktur +
Lockerung Cerclagen
1 Stationärer
Krankenhausaufenthalt
Eine Häufigkeitsverteilung der Komplikationen, welche 12 Monate postoperativ auftraten
und einen Überblick und Vergleich über alle, während der zu den früheren Zeitpunkten
erhobenen Komplikationen, bietet Abb. 44.
50
50 Ergebnisse
Abb. 44: Überblick über alle während der Studie aufgetretenen Komplikationen
Bei einem Viertel (23,5 %; n=4) der gesamten Komplikationen in dem Zeitraum zwischen
Entlassungszeitpunkt und der 12 Monats-Nachuntersuchung handelte es sich um
moderate nicht implantatbezogene Komplikationen. Die am Häufigsten vorkommenden
moderaten nicht implantatbezogenen Komplikationen waren Stürze der Patienten
(17,6 %; n=3), die in einem Fall eine Handgelenksfraktur, welche vom niedergelassenen
Chirurgen konservativ versorgt werden konnte, zur Folge hatte, bei den anderen beiden
Fällen konnten Frakturen als Folge des Sturzes ausgeschlossen werden.
Um schwere Komplikationen handelte es sich bei 64,7 % (n=11) der Komplikationen
insgesamt. Fünf (29,4 %) dieser schweren Komplikationen waren schwere Stürze der
Patienten, die in einem Fall folgenlos waren, jedoch in den restlichen Fällen ein
Schädelhirntrauma (n=1), eine intrakranielle Blutung in Form eines chronischen
Subduralhämatoms (n=1) und zwei kontralaterale pertrochantäre Femurfrakturen,
welche mit einem kurzen Gamma3 Nagel versorgt wurden (n=2), zur Folge hatten.
Schwere kardiovaskuläre Komplikationen traten in 17,6 % (n=3) und schwere
neurologische Komplikationen in 5,9 % (n=1) der Komplikationen insgesamt auf.
Insgesamt standen 11,8 % (n=2) der Komplikationen im Zusammenhang mit dem
Implantat, dem Gamma3 Nagel. Hierbei handelte es sich um eine moderate
implantatbezogene Komplikation, wie der Durchbruch der beiden distalen
Verriegelungsschrauben des Gamma Nagels (n=1), welches keiner weiterführenden
Behandlung bedurfte, und um eine schwere implantatbezogene Komplikation. Im letzten
Falle handelte es sich um einen Verdacht auf eine Pseudarthrose im proximalen Femur,
eine "Dynamisierung" des Gamma Nagels mit Bruch beider distalen
Verriegelungsschrauben, eine Einstauchung der Femurfraktur und Lockerung der
Cerclagen (n=1), welches eine stationäre Krankenhausbehandlung notwendig machte.
0 20 40 60 80
12 Monate (n=17)
frühpostoperativ (n=84)
intraoperativ (n=8)
präoperativ (n=12)
Ereignisanzahl
Erh
eb
un
gsze
itp
un
ktGesamtanzahl Komplikationen
geringfügig/moderat schwerwiegend
geringfügig/moderat implantatbezogen schwerwiegend implantatbezogen
51
51 Ergebnisse
Mortalität
Die Mortalitätsrate 12 Monate nach der operativen Versorgung lag bei 14 % (n=14). (Abb.
45) Die Todesursachen waren ein schweres Schädelhirntrauma (n=1), Bronchialkarzinom
(n=1), Multiorganversagen (n=1), Intrazerebrale Blutung (n=1), Arteria cerebri posterior-
Infarkt (n=1), Myokardinfarkt (n=1), Pneumonie (n=1), metastasiertes Mammakarzinom
(n=1), metastasiertes Adenokarzinom des Colon ascendens (n=1) und unbekannte
Todesursache (n=5).
Abb. 45: Überlebenskurve der Studienpatienten über 365 Tage nach operativer Versorgung
Vergleich Wohnsituation der Patienten vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ
Um einen Vergleich der prätraumatischen mit der 12 Monate postoperativen
Wohnsituation zu ermöglichen wurden von den Patienten, welche 12 Monate
postoperativ nachuntersucht werden konnten (n=71), diejenigen Patienten nicht
berücksichtigt, welche sowohl prätraumatisch, als auch 12 Monate postoperativ in einem
Pflegeheim lebten (n=6), da bei diesen Patienten eine Verschlechterung der
Wohnsituation nicht mehr möglich war und diese Werte im Vergleich fälschlicherweise
als gleich „gut“ ausgewertet geworden wären. (Abb. 49) Drei weitere Patienten wurden
aus der Auswertung genommen, da sie sich das Trauma während eines
Rehabilitationsaufenthalts zugezogen hatten. Von den Patienten (n=62), welche bei der
Beurteilung der Wiederherstellung der Wohnsituation 12 Monate nach operativer
Versorgung berücksichtigt wurden, zeigte sich bei der Hälfte der Fälle keine Veränderung
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 73 146 219 292 365
An
zah
l Üb
erl
eb
en
de
Tage nach operativer Versorgung
Überlebenskurve der Studienpatienten (n=100) über 365 Tage nach operativer Versorgung
52
52 Ergebnisse
in der Wohnsituation (n=32; 51,6 %), und bei den restliche Patienten (n=30; 48,4 %) hatte
sich die Wohnsituation verschlechtert. (Abb. 46 + Abb. 47 + Abb. 48)
Abb. 46: Vergleich Wohnort Patienten vor Trauma Zuhause / selbstständig und 12 Monate postoperativ (blau = gleich, rot = ungleich) (n=55)
Abb. 47: Vergleich Wohnort Patienten vor Trauma Zuhause / Teilzeitbetreuung und 12 Monate postoperativ (blau = gleich, rot = ungleich) (n=5)
Abb. 48: Vergleich Wohnort Patienten vor Trauma Zuhause / Ganzzeitbetreuung und 12 Monate postoperativ (blau = gleich, rot = ungleich) (n=2)
30
23
0 2
0
10
20
30
40
Zuhause /selbstständig
Zuhause /Teilzeitbetreuung
Zuhause /Ganzzeitbetreuung
Pflegeheim
Pa
tie
nte
na
nza
hl
Wohnort 12 Monate postoperativ
12 Monats - Wohnsituationsentwicklung Wohnort vor Trauma:
Zuhause / selbstständig
01
0
4
0
123
45
Zuhause /selbstständig
Zuhause /Teilzeitbetreuung
Zuhause /Ganzzeitbetreuung
PflegeheimPa
tie
nte
na
nza
hl
Wohnort 12 Monate postoperativ
12 Monats - Wohnsituationsentwicklung Wohnort vor Trauma:
Zuhause / Teilzeitbetreuung
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Zuhause /Teilzeitbetreuung
Zuhause /Ganzzeitbetreuung
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Wohnort 12 Monate postoperativ
12 Monats - Wohnsituationsentwicklung Wohnort vor Trauma:
Zuhause / Ganzzeitbetreuung
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53 Ergebnisse
Abb. 49: Vergleich Wohnort der Patienten vor dem Trauma Pflegeheim und 12 Monate postoperativ (n=6)
Etwa die Hälfte der Patienten deren Wohnsituation gleich geblieben war, hatten keine
oder nur eine Begleiterkrankung (46,9%, n=15). (Abb. 51) Bei der Patientengruppe deren
Wohnsituation sich verschlechtert hatte, waren es nur knapp ein Viertel (23,3%, n=7), die
keine oder nur eine Begleiterkrankung aufwiesen. (Abb. 50) Fast zweidrittel der Patienten,
deren Wohnsituation sich verschlechtert hatte, litten an ≥ 3 Begleiterkrankungen (60%,
n=18). (Abb. 50) Im Gegensatz dazu betrug der Anteil der Patienten mit ≥3
Begleiterkrankungen in der Patientengruppe, deren Wohnsituation gleich geblieben war,
nur knapp ein Drittel (34,4%, n=11). (Abb. 51) Untersucht im Chi-Quadrat-Test zeigte sich
ein signifikanter Zusammenhang (p=0,0433) zwischen dem Vorhandensein von ≥3
Begleiterkrankungen bei den Patienten und einer Wohnsituationsverschlechterung.
Abb. 50: Häufigkeiten an Begleiterkrankungen pro Patient mit verschlechterter Wohnsituation 12 Monate postoperativ (n=30)
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Zuhause / selbstständig Zuhause /Teilzeitbetreuung
Zuhause /Ganzzeitbetreuung
Pflegeheim
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Wohnort 12 Monate postoperativ
12 Monats - WohnsituationsentwicklungWohnort vor Trauma: Pflegeheim
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Anzahl Begleiterkrankungen pro Patient
Anzahl Begleiterkrankungen pro Patient mit verschlechterter Wohnsituation
12 Monate postoperativ
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54 Ergebnisse
Abb. 51: Häufigkeiten an Begleiterkrankungen pro Patient mit unveränderter Wohnsituation 12 Monate postoperativ (n=32)
Eine Übersicht der Häufigkeitsverteilungen der bei den 31 Patienten, welche im Vergleich
zu ihrer prätraumatischen Wohnsituation 12 Monate nach operativer Versorgung eine
unveränderte Wohnsituation aufwiesen, vorkommenden Femurfrakturen (n=32) zeigt
Abb. 52. Bei einem der Patienten wurde seine Fraktur sowohl als proximale, als auch als
subtrochantäre Fraktur klassifiziert, sodass insgesamt 32 Frakturen bei 31 Patienten
auftraten. Bei mehr als der Hälfte der Patienten mit unveränderter Wohnsituation
(58,1 %, n=18) handelte es sich um instabile Frakturen (31-A2.1 bis 32-B3.1), von denen
es sich in 6 Fällen um subtrochantäre Femurfrakturen (32-A1.1 bis 32-B3.1) handelte.
Abb. 52: Femurfrakturtypen der Patienten mit unveränderter Wohnsituation 12 Monate postoperativ (n=32)
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keine 1 2 3 4 ≥ 5Pa
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Anzahl Begleiterkrankungen pro Patient mit unveränderter Wohnsituation
12 Monate postoperativ
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AO-Klassifikation
Femurfrakturtypen der Patienten mit unveränderter Wohnsituation
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55 Ergebnisse
Eine Übersicht über die Häufigkeitsverteilungen der bei den Patienten mit 12 Monate
postoperativen verschlechterten Wohnsituation (n=30) vorgelegenen Femurfrakturen ist
in Abb. 53 zu sehen. Bei über der Hälfte der Patienten mit verschlechterter Wohnsituation
handelte es sich um eine instabile Fraktur (56,7 %, n=17). Unter den instabilen Frakturen
handelte es sich in 4 Fällen um subtrochantäre Frakturen.
Abb. 53: Femurfrakturtypen der Patienten mit verschlechterter Wohnsituation 12 Monate postoperativ (n=31)
In der statistischen Überprüfung mittels Chi-Quadrat-Test konnte kein signifikanter
Zusammenhang (p=0,9121) zwischen dem Frakturtyp (stabil – instabil) und einer
Verschlechterung der Wohnsituation aufgezeigt werden.
In der Gruppe von den Patienten deren Wohnsituation sich verschlechtert hatte (n=30),
erlitten n=6 Patienten (20 %) Komplikation in den 12 postoperativen Monaten. Bei n=5
(16,7 %) dieser Komplikationen handelte es sich um schwere Komplikationen. Bei den
Patienten deren Wohnsituation 12 Monate postoperativ unverändert war (n=32), traten
insgesamt n=9 Komplikationen (28,1 %) auf, wovon es sich bei n=6 (18,8 %) dieser
Komplikationen um schwere Komplikationen handelte. In der statistischen Überprüfung
mittels Chi-Quadrat-Test ergab sich weder bei der Untersuchung auf einen möglichen
Zusammenhang zwischen Komplikationsauftreten allgemein (p = 0,4553) und der
Wohnsituation, noch bei der Untersuchung auf einen Zusammenhang zwischen dem
Auftreten von schweren Komplikationen (p = 0,8301) und der Wohnsituation, ein
signifikanter Zusammenhang.
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AO-Klassifikation
Femurfrakturtypen der Patienten mit verschlechterter Wohnsituation
56
56 Diskussion
4. Diskussion
Im Kontext einer immer fortschreitend alternden Gesellschaft und somit auch einer stetig
wachsende Inzidenz von altersbedingten Frakturen, zu denen die proximalen
Femurfrakturen gehören, nimmt auch die Bedeutung der optimalen Versorgung dieser
Patienten kontinuierlich zu. Die proximale Femurfraktur ist eine der häufigsten Frakturen
des alten Menschen und kann sehr gravierende Auswirkungen auf das Leben des
Patienten haben. [1, 2] Vor diesem Hintergrund sollen in diesem Kapitel die Ergebnisse
dieser Arbeit in Bezug auf die Fragestellung und dem Ziel dieser Studie, nämlich der
Verlaufsbeobachtung, der Frage nach dem Ausmaß der Wiederherstellung des sozialen
Status, der Gehfähigkeit, der Funktionsfähigkeit, Mobilität und Schmerzfreiheit des
betroffenen Beines und der Frage nach möglichen auftretenden Komplikationen, mit den
Daten anderer Literatur und Studien verglichen, diskutiert, analysiert und gedeutet
werden.
4.1. Patientenkollektiv
Patientenalter
Das Durchschnittsalter der in die Studie eingeschlossenen Patienten betrug 77,5 ± 11,8
Jahre (n=96) und lag damit im unteren Bereich der Durchschnittalter der
Patientenkollektive der Vergleichsliteratur, welche sich zwischen 76,6 ±8,2 Jahren bis 84,3
± 7,3 Jahren bewegten. [1, 25, 26, 27, 28] Der Altersdurchschnitt der weiblichen Patienten
lag bei 80,8 ± 9,5 Jahren (n=66) und der der Männer bei 70,2 ± 13,1 Jahren (n=30). Der
Altersdurchschnitt der männlichen Patienten lag also mit knapp 10 Jahren deutlich unter
dem der weiblichen Patienten. Auch Giessauf et al. (2012), welche sich in ihrer Studie mit
der Lebensqualität von 62 Patienten nach Versorgung mit Gamma Nagel beschäftigten,
beschreiben einen großen signifikanten Unterschied zwischen dem Durchschnittsalter
ihrer weiblichen und männlichen Studienpatienten. Die Frauen (81 ± 7 Jahre) der Studie
waren im Durchschnitt knapp 6 Jahre älter als die Männer (75 ± 8 Jahre). [1]
Geschlecht
Unter den 100 Patientenfällen befanden sich 32 % (n=32) Männer und 68 % (n=68)
Frauen. Berücksichtigt man den doppelten Einschluss von 4 Patienten in die Studie
(n=96), so handelt es sich um 31 % (n=30) Männer und 69 % (n=66) Frauen. Die
Geschlechterhäufigkeitsverteilung dieser Studie entspricht den Zahlen der
57
57 Diskussion
Vergleichsliteratur, welche mit Zahlen wie zweidrittel bis dreiviertel der Fälle einen
deutlich höheren Anteil der Frauen im Vergleich zu den Männern beschreiben. [1, 13, 43,
77] Die Geschlechterhäufigkeitsverteilung dieser Studie entspricht auch der
Geschlechterhäufigkeitsverteilung der Fallzahlen von Femurfrakturen in der Bevölkerung
insgesamt und kann somit als repräsentativ angesehen werden. So wurden im Jahre 2012
insgesamt 166,853 Fallzahlen von Femurfrakturen vom Statistischen Bundesamt erhoben,
wovon 51,006 Fälle männliche Patienten und ganze 115,853 Patienten weiblich waren.
[77] Das häufigere Auftreten dieser Frakturen bei Frauen korreliert mit einer erhöhten
Osteoporoseinzidenz. [44]
Body Mass Index
Der durchschnittliche Body-Mass-Index (BMI) der Studienpatienten lag bei 24,36 ± 4,8
kg/m2 (n=99) und liegt somit knapp unter dem genannten durchschnittlichen BMI der
Studien von Giessauf et al. [1] (25 ± 4 kg/m2). Der durchschnittliche BMI der
Studienpatienten dieser Studie liegt auch im Vergleich mit der durchschnittlichen BMI-
Verteilung der gesamten deutschen Bevölkerung ≥ 50 Jahren (26,4 – 27,1 kg/m2) etwas
unter dem Durchschnitt. [78]
4.2. Intra- und postoperative Evaluation
ASA Klassifikation
Bei der zur Einschätzung des perioperativen Risikos verwendeten ASA Klassifikation
wurden 92 % (n=92) der Studienpatienten ihrem präoperativen Gesundheitszustand nach
den Klassen 2 und 3 zugeordnet. Dieser Wert liegt in der Mitte der Prozentzahlen der
Vergleichsliteratur, wie der Studie von Aktselis et al. (2014), welche 40 Patienten, die
mittels Gamma Nagel und 40 Patienten, welche mittels DHS versorgt wurden, in Bezug
auf die Wiederherstellung des präoperativen Zustands verglich und bei der 94,5 % der
Patienten präoperativ in die Klassen 2 und 3 der ASA Klassifikation eingeordnet wurden
[25] , und die Studie von Giessauf et al. (2012), welche sich in ihrer Studie mit der
Lebensqualität von 62 Patienten nach Versorgung mit Gamma Nagel beschäftigten und
bei der 85 % der Patienten präoperativ den Klassen 2 und 3 zugeordnet wurde. [1]
Repositionsart, Nagellänge und Durchleuchtungszeit
Insgesamt wurden bei 15 % (n=15) der Patienten eine offene Reposition und bei 85 %
(n=85) eine geschlossene Reposition durchgeführt. In der Vergleichsliteratur findet man
58
58 Diskussion
Prozentzahlen von durchgeführten offenen Repositionen, die zwischen 0 % und 42 %
liegen. [24, 25, 28] Um 0 % handelte es sich bei der Studie von Aktselis et al. (2014),
welche 40 Patienten, die mittels Gamma Nagel und 40 Patienten welche mittels DHS
versorgt wurden, in Bezug auf die Wiederherstellung des präoperativen Zustands verglich.
Das Studienkollektiv der Studie von Aktselis et al. ähnelt mit der Geschlechts- (22,2 %
Männer und 77,8 % Frauen) und der Altersverteilung (Durchschnittsalter 82,9 ± 5,8 Jahre)
der dieser Studie. [25] In der Studie von Westacott und Bould (2011) , in welcher sie das
funktionelle Resultat von 36 Patienten, welche mit einem langen Gamma Nagel versorgt
wurden, untersuchten, betrug die Rate der offenen Repositionen 42 %. Auch bei dieser
Studie ähnelt die Geschlechterverteilung der Studienpatienten denen dieser Studie.
Allerdings lag das Durchschnittsalter der Studienpatienten (84,5 Jahre) etwas über dem
dieser Studie (77,5 ± 11,8 Jahre). Um 19,2 % offene Repositionen handelte es sich in der
2010 publizierten Studie von Yaozeng et al., in der bei 55 PFNA Patienten und 52 Gamma
Nagel Patienten im Vergleich von intraoperativen Details, dem funktionellem Resultat
und Komplikationen keine Überlegenheit eines Implantats festgestellt werden konnte.
Das Studienkollektiv Yaozengs Studie entsprach mit ihrer Geschlechtsverteilung (28,8 %
Männer und 71,2 % Frauen) und ihrem Durchschnittsalter von 76,6 ± 8,2 Jahren dem von
dieser Studie und ist somit sehr gut vergleichbar. [28]
Bei allen 15 Patienten, bei denen eine offene Reposition durchgeführt wurde, handelte es
sich um Patienten, denen ein langer Gamma Nagel implantiert wurde. Bei den 85
Patienten, bei denen eine geschlossene Reposition durchgeführt wurde, hatten 69,4 %
(n=59) einen kurzen Gamma Nagel und 30,6 % (n=26) einen langen Gamma Nagel
implantiert bekommen. Es ergibt sich im Chi-Quadrat-Test ein hoch signifikanter
Unterschied zwischen der Nagellänge und der Repositionsart (p=4,67x10-7).
Die durch den Bildwandler verursachte Durchleuchtungszeit betrug im Mittel 72,8
Sekunden. Bei den kurzen Gamma Nägeln lag die mittlere Durchleuchtungszeit bei 48,8
Sekunden (Median=51s) und somit im unteren Viertel der in der Vergleichsliteratur an-
gegebenen Durchleuchtungszeit (28,9 - 204s). [17, 25, 28] Bei den langen Gamma Nägeln
betrug die durchschnittliche Durchleuchtungszeit 96,8 Sekunden (Median=90s) und lag
damit durchschnittlich etwas unterhalb von derer in der Studie von Ehlinger et al.
(Mittelwert=106,2s, Median=83s) [79]. Mittels Teststatistik (T-Test) ergibt sich ein
59
59 Diskussion
hochsignifikanter (p<0,01) Unterschied in der Durchleuchtungszeit in Bezug auf die
Nagellänge(p=2,60x10-6). Postoperative Verweildauer
Bei 85 % der Patienten erstreckte sich der stationäre Aufenthalt bis auf maximal 15 Tage
postoperativ. Die durchschnittliche postoperative stationäre Verweildauer lag bei 14
Tagen (Median=12 Tage) und somit noch unter der durchschnittlichen Verweildauer aller
Patienten mit Femurfrakturen in ganz Deutschland im Jahre 2012 (15,4 Tage; Statistisches
Bundesamt) [77] und der durchschnittlichen Verweildauer in der Vergleichsliteratur (16,6
Tage – 17,1 Tage) [24, 25]. Im Jahre 2000 betrug die durchschnittliche Verweildauer
dieser Patienten noch 20,3 Tage und verkürzte sich seitdem stetig von Jahr zu Jahr. [77]
Die stetige Verkürzung der mittleren Verweildauer könnte nicht nur auf die medizinische
Versorgung, sondern auch auf das 2003 in Deutschland eingeführte G-DRG-System
zurückzuführen sein, welches durch jährlich angepasste festgelegte Fallpauschalen und
mittleren Verweildauern einen zunehmenden Kostendruck auf die Kliniken ausübt und
diese zunehmend dazu veranlasst, den Patienten möglichst zügig nach Ablauf der
entsprechenden Mindestverweildauer in eine Anschlussheilbehandlung zu entlassen.
4.3. Evaluation 12 Monate postoperativ
Nachuntersuchungsrate und „Lost to follow-up“
Von den 100 Patienten konnten insgesamt 71 % (n=71) 12 Monate postoperativ
nachuntersucht werden. Die Anzahl der Studienpatienten, welche 12 Monate
postoperative „Lost to follow-up“ waren, beliefen sich auf 4 % (n=4). Diese Quote liegt im
Vergleich mit der Vergleichsliteratur (0 – 11,5 %) [26, 27, 28, 80] im niedrigen „Lost to
follow-up“-Quotenbereich. Eine „Lost to follow-up“ Quote von 0 % beschrieben Zhu et. al
(2012) in ihrer Studie, in der sie 80 Patienten mit Gamma Nagel versorgt und davon
jeweils 40 Patienten mit nicht-gleitender und 40 Patienten mit gleitender
Schenkelhalsschraube ausgestattet hatten und verglichen. [80] In 2010 publizierten
Yaozeng et al. eine Studie mit 55 PFNA Patienten und 52 Gamma Nagel Patienten, bei der
im Vergleich von intraoperativen Details, dem funktionellem Resultat und Komplikationen
keine Überlegenheit eines Implantats festgestellt werden konnte. Sie beschrieben eine
„Lost to follow-up“ Rate von 11,5 %. [28] Miedel et al. (2012) untersuchten die
muskuloskelettale Funktion und die Lebensqualität von 117 Patienten nach der
60
60 Diskussion
Versorgung mit einem trochantärem Gamma Nagel und verzeichneten eine „Lost to
follow-up“ Quote von 11 %. [26] Der in dieser Studie vorliegenden Prozentzahl an „Lost of
follow-up“ ähnelt am ehesten der Quote von 5,4 % von Winnock de Grave (2012),
welcher in seiner Studie 61 Gamma Nagel Patienten und 51 ACE Trochanter Nagel
Patienten verglich und keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf die Sicherheit,
Wiederherstellung der Gehfähigkeit, und Effektivität nachweisen konnte. [27]
Mortalität
12 Monate postoperativ lag die Mortalitätsrate der 100 Studienpatienten bei 14 % (n=14)
und glich somit exakt der 12-Monats-Mortalitätsrate von Ekström et al. (2009), welcher in
seiner Studie die Lebensqualität von 87 Patienten, versorgt mit Gamma Nagel nach
subtrochantärer Femurfraktur, beleuchtet. [81]. Die Mortalitätsrate befindet sich damit in
der oberen Hälfte der Mortalitätsraten nach 12 Monaten in der Vergleichsliteratur,
welche zwischen 1,9 % und 21 % lagen. [1, 25, 26, 28] In der Studie von Giessauf et al.
(2012), in welcher 62 Patienten nach Versorgung mit Gamma Nagel auf ihre
Lebensqualität hin untersucht wurden, lag die Mortalität 12 Monate nach operativer
Versorgung bei 17,9 % und somit über der in dieser Studie. [1] Deutlich über der 12-
Monats-Mortalitätsrate dieser Studie lag die Quote von 21 % in der Studie von Miedel et
al. (2012), welche die muskuloskelettale Funktion und die Lebensqualität von 117
Patienten nach der Versorgung mit einem trochantärem Gamma Nagel untersuchten. [26]
Aktselis et al. (2014), die 40 Patienten, welche mittels Gamma Nagel und 40 Patienten,
welche mittels DHS versorgt wurden, in Bezug auf die Wiederherstellung des
präoperativen Zustands verglichen, beschrieben mit 10 % eine etwas geringere
Mortalitätsquote. [25] Jedoch fand sich die niedrigste Mortalitätsrate mit 1,9 % in der
Vergleichsliteratur in der Studie von Yaozeng et al., welche 55 PFNA Patienten und 52
Gamma Nagel Patienten in Bezug auf intraoperativen Details, dem funktionellem Resultat
und Komplikationen verglich. [28]
„Cut-out“ und Revisionsrate
Die Inzidenz eines „Cut-out“ lag in dieser Studie bei 4 % (n=4) und ist somit vergleichbar
mit derjenigen von Varela-Egocheaga et al. (5 %), welche in ihrer 2009 veröffentlichten
Studie 40 Gamma Nagel Patienten und 40 PCCP Patienten auf intraoperative Details, das
funktionelle Resultat, Komplikationen und Mortalität verglichen [29], und auch
61
61 Diskussion
vergleichbar mit der „Cut-out“-Quote von Abram et al. (5,4 %) [82], welche 299 Patienten
versorgt mittels Gamma Nagel auf den Zusammenhang einer inadäquaten Drei-Punkt-
Fixierung und einem mechanischem Versagen des Implantats hin untersuchte. [82] Die in
dieser Studie aufgetretene „Cut-out“- Rate liegt knapp in der Mitte der in der
Vergleichsliteratur vorliegenden „Cut-out“-Raten, welche zwischen 0 % und 11,1 % lagen
[1, 13, 26, 28, 81, 82, 83], und ist aus diesem Grund noch als zufriedenstellend
einzuschätzen. Als häufigste Ursache eines „Cut-out“ gilt das nicht korrekte Einbringen
und somit die nicht korrekte Lage der Schenkelhalsschraube im Femurkopf. Zur Messung
der Lage der Schenkelhalsschraube im Femurkopf beschrieben Baumgärtner et al. (1995)
die sogenannte „Tip-Apex-Distance (TAD), welche den Abstand der Spitze der
Schenkelhalsschraube und dem höchsten Punkt des Femurkopfes beschreibt. [84] Abram
et. al (2013) beschreiben in diesem Kontext einen wichtigen beobachteten
Zusammenhang zwischen einem TAD > 25 mm und einer Fehlposition der
Schenkelhalsschraube. [82] Alle der n=4 Patienten, welche in dieser Verlaufsbeobachtung
einen „Cut-out“ erlitten hatten, wurden operativ revidiert, der Gamma Nagel entfernt
und n=2 Patienten eine Duokopfprothese und n=2 Patienten eine Hüft-
Totalendoprothese (TEP) eingesetzt. Zusätzlich zu diesen n=4 Patienten, bei denen
aufgrund des „Cut-outs“ eine Revisionsoperation durchgeführt werden musste, wurde bei
weiteren n=4 Patienten eine Revision notwendig. In einem Fall handelte es sich um einen
Patienten, welcher primär mit einem kurzen Gamma Nagel versorgt wurde, sich dann im
Verlauf nach einem Sturz in der Anschlussheilbehandlung eine Femurfraktur ipsilateral
distal unterhalb des kurzen Nagels zuzog, sodass eine Revision mittels Implantation eines
langen Gamma Nagel durchgeführt werden musste. Bei einem Patienten entwickelte sich
aufgrund einer Trümmerfraktur mit Defekt eine Pseudarthrose, sodass der einliegende
Gamma Nagel entfernt und eine Duokopfprothese implantiert werden musste. In einem
weiteren Fall musste aufgrund einer Pseudarthrose revidiert und eine Hüft-
Totalendoprothese (TEP) eingesetzt werden. Bei dem vierten Patienten wurde eine
Revisionsoperation nötig, da die Schenkelhalsschraube initial zu tief implantiert und,
durch das Zurückdrehen der Schenkelhalsschraube, die Lage korrigiert wurde. Im
Vergleich mit der Vergleichsliteratur liegt die Revisionsrate in dieser Studie mit 8 % (n=8)
im Mittelfeld (5 % - 12,7 %) [1, 14, 24, 26, 81, 85] und gleicht der Reoperationsrate der
Studie von Ekström et al. (2009), in der die Lebensqualität von 87 Patienten nach
62
62 Diskussion
Versorgung mit Gamma Nagel bei subtrochantären Femurfrakturen untersucht wurde.
[81]
Analgetikaeinnahme
Von den n=71 nachuntersuchten Patienten nahmen 12 Monate postoperativ aufgrund
von Schmerzen in dem operierten Bein 28,2 % (n=20) regelmäßig Schmerzmittel ein. 85 %
(n=17) dieser Patienten litten an mindestens einer Begleiterkrankung. Wovon es sich bei
n=9 (45 %) um ≥3 Begleiterkrankungen handelte. In der Überprüfung mittels Chi-Quadrat-
Test konnte weder bei der Untersuchung auf einen Zusammenhang zwischen dem
Vorliegen einer Begleiterkrankung generell und einer Analgetikaeinnahme (p=0,5334),
noch bei dem Vorliegen von ≥3 Begleiterkrankungen und einer Analgetikaeinnahme (p=
0,7604), ein signifikanter Zusammenhang aufgezeigt werden. Die Prozentzahl der
Analgetikaeinnahme der Studenpatienten dieser Studie korrespondiert mit der von
Pervez und Parker (2001), welche in ihrer Studie, in der sie 35 Patienten nach Versorgung
mit langem Gamma Nagel mit dem Schwerpunkt auf mögliche Komplikationen
untersuchten, beschreiben, dass 29 % ihrer Patienten ein Jahr postoperativ milde
Schmerzen und deshalb bei Bedarf Schmerzmittel einnahmen, und 12 % ihrer
Studienpatienten aufgrund anhaltender Schmerzen regelmäßig Analgetika einnahmen.
[86]
Merle d’Aubigné Score
Vor dem Trauma zeigte etwas über die Hälfte der Patienten (54,9 %) ein sehr gutes
Ergebnis im Merle d’Aubigné Score mit der maximalen Punktzahl von 12 Punkten. 74,6 %
der Patienten wiesen ein gutes oder sehr gutes Scoreergebnis auf. Von den insgesamt 71
Patienten, die 12 Monate postoperativ untersucht werden konnten, erreichten 23,9 %
(n=17) ein sehr gutes Scoreergebnis im Merle d’Aubigné Score. Knapp die Hälfte der
Patienten (49,3 %, n=35) zeigten im Merle d’Aubigné Score ein gutes oder sehr gutes
Ergebnis. Insgesamt ist jedoch eine Verschlechterung der Ergebnisse im Merle d’Aubigné
Score 12 Monate postoperativ im Vergleich zu den prätraumatischen Scorewerten zu
verzeichnen. Diesen Sachverhalt beschreiben auch Winnock de Grave et al. in ihrer Arbeit.
[27] Von den 71 nachuntersuchten Patienten erreichten lediglich 39,4 % (n=28) ein Jahr
nach der operativen Versorgung Werte im Merle d’Aubigné Score, welche ihrem Wert vor
dem Trauma glichen oder besser waren, sodass von einem kompletten Wiedererlangen
63
63 Diskussion
ihrer Funktionalität ausgegangen werden kann. Die restlichen Patienten zeigten im
Vergleich ihrer Ergebnisse im Merle d’Aubigné Score vor erfolgtem Trauma und den
Ergebnissen 12 Monate postoperativ eine Verschlechterung ihrer Scorewerte.
Orthopädische Hüftuntersuchung nach Neutral-Null-Methode
Vergleicht man die einzelnen Bewegungsausmaße des operativ versorgten und des nicht
operierten Beins, so ergibt sich ein signifikanter Unterschied für die Bewegungsausmaße
der Flexion, Abduktion, Innen- und Außenrotation. Bei den genannten vier
Bewegungsformen waren die Medianwerte des Bewegungsausmaßes des nicht
operierten Beins höher als die des operierten Beins. So beschrieben auch Giessauf et al.
einen signifikanten Unterschied für die Bewegungsausmaße des operativ versorgten und
des nicht operierten Beins in ihrer Studie [1] Sie wiesen für alle sechs Bewegungsformen
signifikant schlechtere Ergebnisse für das operierte Bein nach. Im Gegensatz dazu, konnte
in der hier vorliegenden Studie nur für die oben genannten vier Bewegungsformen, nicht
aber für die Extension und Adduktion, eine signifikante Verschlechterung im Vergleich
nachgewiesen werden. Vergleicht man die Bewegungsausmaße der Flexion von den
Studienpatienten 12 Monate postoperativ, so sind die Bewegungsausmaße der
Studienpatienten von Giessauf et al. sowohl in dem operierten als auch in dem nicht
operierten Bein etwas besser, als die in dieser Studie (113°±13° bzw. 117°±10°) [1]. Die
Flexionsbewegungsausmaße der Patienten dieser Studie entsprechen eher denen von
Utrilla et al. beschriebenen Werten (97,9°±10,3°). [17]
Eine Problematik bei der Messung der Hüftbeweglichkeit mit dem Goniometer nach der
Neutral-Null-Methode war, dass die Bewegungsausmaße der Innen-und Außenrotation
und der Flexion nicht nur durch die Beweglichkeit der Hüfte bestimmt werden, sondern
auch von der Beweglichkeit des Knies bei der Messung beeinflusst werden. So konnten
z.B. bei einem Patienten, bei dem aufgrund von Knieproblemen keine Beugung im Knie
möglich gewesen war, die Bewegungsausmaße für die Innen- und Außenrotation und die
Flexion in der Hüfte nicht gemessen, und somit auch nicht beurteilt werden.
Parker’s Mobility Score
Der durchschnittliche Punktewert in dem Parker’s Mobility Score 12 Monate postoperativ
(5,83; Median=6) fiel schlechter aus, als der durchschnittliche prätraumatische Scorewert
(7,21; Median=7) der 71 Patienten, die 12 Monate postoperativ nachuntersucht werden
64
64 Diskussion
konnten. Es konnte statistisch ein hochsignifikanter Unterschied zwischen den beiden
Zeitpunkten nachgewiesen werden. Diese signifikante Verschlechterung der
Mobilitätsergebnisse im Parker’s Mobility Score beschreiben auch Aktselis et al. in ihrer
Arbeit. Im Vergleich fallen die durchschnittlichen Scorewerte der Studienpatienten von
Aktelis et al. sowohl präoperativ (7,5), als auch 12 Monate postoperativ (6,5) etwas
besser aus [25], als die in dieser vorliegenden Studie.
Prätraumatisch erreichten 88,7 % mit einem Score von größer gleich 5 ein gutes
Mobilitätsergebnis. 12 Monate nach operativer Versorgung erzielten dieses immerhin
noch 71,8 % (n=51) der Patienten. Von den insgesamt 71 nachuntersuchten Patienten
erreichten 12,7 % (n=9) ein Jahr nach der operativen Versorgung ein besseres, 28,2 %
(n=20) ein gleiches und 59,1 % (n=42) ein schlechteres Scoreergebnis, als noch vor dem
Trauma. Somit kann davon ausgegangen werden, dass bei 40,9 % der Patienten die
prätraumatische Mobilität wiederhergestellt oder sogar verbessert werden konnte.
Yaozeng et al. beschreiben einen ähnlich hohen Prozentanteil (46,2 %) an ihren
Studienpatienten, bei denen die präoperative Gehfähigkeit im Parker’s Mobility Score
wiedererlangt werden konnte. [28]
ADL Score nach Zuckerman
Prätraumatisch waren mehr als 95 % der Patienten, welche 12 Monate postoperativ
nachuntersucht werden konnten, in den BADLs Ernährung (95,8 %) und Toilettengänge
(97,2 %) unabhängig. In den BADLs Anziehen und Baden und Duschen waren 90,1 % bzw.
85,9 % der Patienten in der Lage, diese unabhängig zu bewältigen. Die Zahlen der
Patienten, welche in den IADLs unabhängig waren, lagen zwischen 67 – 87 %: Einkaufen
(80,3 %), Hausarbeit (77,5 %), Wäsche waschen (81,7 %), Essenzubereitung (87,3 %),
Bankangelegenheiten und Finanzen (67,6 %) und der Gebrauch von Transportmitteln
(76,1 %).
Zwölf Monate nach ihrer operativen Versorgung mittels Gamma Nagel bewältigten mehr
als 90 % der Patienten die BADLs Ernährung (91,5 %) und Toilettengänge(93 %)
unabhängig. In den BADLs Anziehen (74,6 %) und Baden und Duschen (81,7 %) waren
knapp dreiviertel der Patienten unabhängig. Die Prozentzahlen der Studienpatienten,
welche die IADLs unabhängig bewältigten, lagen zwischen 50 % – 70 %: Essenzubereitung
(70,4 %), Wäsche waschen (63,4 %), Gebrauch von Transportmitteln (60,6 %), Einkaufen
(56,3 %), Hausarbeit (59,2 %) und Bankangelegenheiten und Finanzen (50,7 %).
65
65 Diskussion
In den BADLs Anziehen und Baden und Duschen zeigten sich im Wilcoxon-Test
hochsignifikante bzw. signifikante Unterschiede zwischen der prätraumatischen
Bewältigungsfähigkeit und derjenigen nach 12 Monaten, welche somit signifikant
schlechter ausfiel. Eine hochsignifikante Abnahme der unabhängigen
Bewältigungsfähigkeit zeigte sich in allen IADLs bei dem Vergleich der prätraumatischen
und der 12 Monate postoperativen Scoreergebnisse.
Shah et al. berichteten, dass 69,8 % ihrer Studienpatienten 12 Monate postoperativ in der
Lage waren, BADLs unabhängig zu meistern. In den IADLs konnten 44,4 % der
Studienpatienten diese Aktivitäten 12 Monate postoperativ unabhängig durchführen.
[72] Somit liegt der Anteil der Studienpatienten der hier vorliegenden Studie, welche die
Alltagsaktivitäten unabhängig bewältigen konnten, sowohl für die BADLs, als auch für die
IADLs über denen von Shah et al.
Sahlgrenska Mobility Index 12 Monate postoperativ
Bei fast allen Patienten wurden 12 Monate postoperativ Werte im Sahlgrenska Mobility
Index erreicht, welche besser waren als ihre frühpostoperative Mobilität bei Entlassung.
Es zeigte sich ein hochsignifikanter Unterschied (p=8,16 x 10-10) zwischen der
frühpostoperativen Mobilität und der Mobilität 12 Monate postoperativ. Knapp über die
Hälfte der Patienten erreichte sogar die maximale Punktzahl von 14 Punkten, da sie alle
mehr als 6 Meter selbstständig ohne Gehhilfe gehen konnten.
Vergleich Wohnsituation der Patienten vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ
Bei der Hälfte der Patienten, welche bei der Beurteilung der Wiederherstellung der
Wohnsituation 12 Monate nach operativer Versorgung berücksichtigt wurden(n=62),
zeigte sich keine Veränderung in der Wohnsituation (n=32; 51,6 %). Bei den restlichen
Patienten (n=30; 48,4 %) hatte sich die Wohnsituation verschlechtert. Die Prozentzahl der
Studienpatienten dieser Studie, bei denen sich keine Veränderung in der Wohnsituation
zeigte, liegt mit 51,6 % unterhalb denen in der Vergleichsliteratur (73 % - 78,1 %). [24, 81,
85] Bei der Studie von Saarenpää et al. (2009), in der 134 Gamma Nagel Patienten 134
DHS Patienten gegenübergestellt und auf kurzfristige Resultate der Funktionalität,
Reoperations- und Mortalitätsrate hin untersucht wurden, handelt es sich bei der
Prozentzahl von 73 % der Patienten mit unveränderter Wohnsituation um das Ergebnis
nach 4 Monaten und nicht wie in dieser Studie nach 12 Monaten und ist somit nur
66
66 Diskussion
bedingt vergleichbar. [85] Ekström et al. (2009) untersuchte in seiner Studie die
Lebensqualität von 87 Patienten, welche nach subtrochantärer Femurfraktur mit Gamma
Nagel versorgt wurden und beschrieb einen Anteil von 73,6 % der Patienten, welche 12
Monate nach operativer Versorgung ähnliche Wohnsituation aufzeigten wie
prätraumatisch. [81] Der Prozentanteil an Patienten mit unveränderter Lebenssituation
lag in der 2011 veröffentlichten Studie von Westacott und Bould, welche sich mit dem
funktionelle Resultat von 36 Patienten, die mit einem langen Gamma Nagel versorgt
wurden, befasste, sogar mit 78,1 % noch etwas höher. [24] Fast zweidrittel der Patienten
dieser Studie, deren Wohnsituation sich verschlechtert hatte, litten an ≥ 3
Begleiterkrankungen (60%, n=18). Im Gegensatz dazu betrug der Anteil der Patienten mit
≥3 Begleiterkrankungen in der Patientengruppe, deren Wohnsituation gleich geblieben
war, nur knapp ein Drittel (34,4%, n=11). Durch die Untersuchung im Chi-Quadrat-Test
zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang (p=0,0433) zwischen dem Vorhandensein von
≥3 Begleiterkrankungen bei den Patienten und einer Wohnsituationsverschlechterung.
Bei jeweils mehr als der Hälfte der Patienten mit unveränderter Wohnsituation (58,1 %,
n=18) bzw. verschlechterter Wohnsituation (56,7 %, n=17) handelte es sich um instabile
Frakturen. In der statistischen Überprüfung konnte kein signifikanter Zusammenhang
zwischen dem Frakturtyp (stabil – instabil) und einer Verschlechterung der Wohnsituation
aufgezeigt werden. Auch bei der Untersuchung auf einen möglichen Zusammenhang
zwischen Komplikationsauftreten allgemein und der Wohnsituation und bei der
Untersuchung auf einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von schweren
Komplikationen und der Wohnsituation, konnte statistisch kein signifikanter
Zusammenhang aufgezeigt werden.
Aussicht
Zu den Stärken dieser Studie zählt die niedrige „Lost to follow-up“- Rate, wodurch eine
gute Aussagekraft für die Studie unterstützt wird. Auch die Qualität der
Nachuntersuchungen ist hier hervorzuheben, da es sich bei den Nachuntersuchungen
nicht um Datenerhebungen durch Telefoninterviews, wie in vielen Vergleichsstudien
angewendet, sondern um persönliche Nachuntersuchungen handelte. Somit wurde eine
mit Sorgfalt durchgeführte Datenerhebung gewährleistet. Die relativ kleine
Studienpatientenanzahl von 100 Patienten ist eine Schwäche der Studie, da die
Ergebnisse dieser eher kleineren Kohortengruppe nur eine bedingte Aussagekraft haben.
67
67 Diskussion
Hier wäre es wünschenswert, vergleichbare Studien mit größeren
Studienpatientenanzahlen durchzuführen, um die Aussagen dieser Studie verifizieren zu
können. Eine weitere Schwäche dieser Studie ist, dass die operative Versorgung durch zu
viele verschiedene Operateure erfolgte und diese nicht in dieser Studie erfasst und nach
Erfahrung und Können kategorisiert wurden. Es wäre interessant gewesen das Outcome
der Studienpatienten mit der Erfahrung und dem Können des behandelnden Operateurs
zu vergleichen. Für die Beurteilung des Outcomes der Patienten wäre auch die Erhebung
von „Quality of Life“ – Parametern in dem Untersuchungszeitraum interessant gewesen,
um die von den Patienten subjektiv empfundene Lebensqualität prätraumatisch und
deren mögliche Veränderung durch das Trauma und die Versorgung mit dem Gamma
Nagel beurteilen und somit eine noch bessere Aussage über die Wiederherstellung der
prätraumatischen Lebensbedingungen und Funktionalität nach erfolgten Trauma treffen
zu können.
Basierend auf den erhobenen Daten des klinischen Verlaufs der Patienten, prä-, intra-,
frühpostoperativ und 12 Monate postoperativ, zeigte sich, dass bei weniger als der Hälfte
der Patienten die Funktionsfähigkeit, Mobilität und Schmerzfreiheit des betroffenen
Beines vollständig wiederhergestellt werden konnte. Etwa die Hälfte der Patienten
konnte in unveränderter Wohnsituation leben, bei den restlichen Patienten hatte sich
diese verschlechtert. Das Auftreten von Komplikationen in Bezug auf Mortalität,
Revisionsrate, „Cut out“ – Vorkommen und Analgetikaeinnahme aufgrund von Schmerzen
im operierten Bein während des Untersuchungszeitraumes entsprach der Häufigkeit in
der Vergleichsliteratur. Aus den Ergebnissen dieser Studie lässt sich schlussfolgern, dass
eine vollständige Wiederherstellung des sozialen Status und der Gehfähigkeit nach
Versorgung mittels Titan Gamma Nagel nur bei einem Teil der Patienten erzielt werden
konnte. Für diese Patienten konnte somit die Nullhypothese verworfen und die
Hypothese dieser Studie, nämlich das eine Wiederherstellung des sozialen Status und der
Gehfähigkeit möglich ist, angenommen werden. Bei den restlichen Patienten konnte die
Nullhypothese nicht verworfen werden.
68
68 Zusammenfassung
5. Zusammenfassung
Im Rahmen dieser prospektiven, klinischen Verlaufsbeobachtungsstudie wurden
mittelfristige Ergebnisse über den klinischen Verlauf von 100 Patienten mit proximaler
Femurfraktur nach Versorgung mittels dem 2004 eingeführten konstruktionsveränderten
Gamma Nagels, erhoben. Hierzu zählten eine Charakterisierung und vergleichende
Darstellung der Patienten hinsichtlich ihres prä-, intra-, frühpostoperativen und 12
Monate postoperativen Verlaufs. Eine besondere Berücksichtigung fanden hierbei die
Fragen nach dem Ausmaß der Wiederherstellung des sozialen Status, der
Funktionsfähigkeit, Mobilität und Schmerzfreiheit des betroffenen Beines und die Frage
nach möglichen auftretenden Komplikationen. Von allen Patienten, die in dem Zeitraum
von 18 Monaten (09/2009 – 03/2011) mit einer proximalen Femurfraktur in das
Universitätsklinikum Lübeck eingewiesen und mit Gamma Nagel versorgt worden waren
(n=189), wurden 52,9 % (n=100) in die Studie eingeschlossen. Unter den 100
Patientenfällen befanden sich 31 % Männer und 69 % Frauen. Das Durchschnittsalter der
100 Patienten lag bei 77,5 ± 11,8 Jahren (Median=82,5 Jahre). Die Funktionalität und
Mobilität des betroffenen Beines wurde in dieser Studie mittels Merle d’Aubigné Score,
orthopädischer Hüftuntersuchung nach Neutral-Null-Methode, Parker’s Mobility Score,
ADL Score nach Zuckerman und Sahlgrenska Mobility Index erhoben. Insgesamt konnten,
nicht zuletzt aufgrund einer niedrigen „Lost to follow-up“ – Rate (4 %), 71 % der Patienten
12 Monate postoperativ nachuntersucht werden. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen,
dass bei weniger als der Hälfte der Patienten die Funktionsfähigkeit, Mobilität und
Schmerzfreiheit des betroffenen Beines vollständig wiederhergestellt werden konnte.
Von den insgesamt 71 Patienten, die 12 Monate postoperativ untersucht werden
konnten, waren es vor dem Trauma noch 74,6 % der Patienten, die ein gutes oder sehr
gutes Ergebnis im Merle d’Aubigné Score aufwiesen. 12 Monate postoperativ waren es
nur noch knapp die Hälfte der Patienten (49,3 %). In den Bewegungsformen der Flexion,
Extension, Abduktion, Innen- und Außenrotation konnte eine signifikante
Verschlechterung der Bewegungsausmaße des operierten Beins im Vergleich zu dem
kontralateralen Bein nachgewiesen werden. In dem Parker’s Mobility Score zeigte sich ein
hochsignifikanter Unterschied der durchschnittlichen prätraumatischen (7,21 ± 2,2), und
12 Monate postoperativen (5,83 ± 2,4) Scorewerte. Jedoch konnte im Vergleich der
Scorewerte bei 40,9 % der Patienten die prätraumatische Mobilität wiederhergestellt
69
69 Zusammenfassung
oder sogar verbessert werden. Mehr als 90 % der Patienten bewältigten 12 Monate
postoperativ die Basisalltagsaktivitäten (BADL) Ernährung (91,5 %) und Toilettengänge(93
%) unabhängig. In den BADLs Anziehen (74,6 %) und Baden und Duschen (81,7 %) waren
knapp dreiviertel der Patienten unabhängig. Die Prozentzahlen der Studienpatienten,
welche die instrumentellen Alltagsaktivitäten (IADL) unabhängig durchführten, lagen
zwischen 50 % – 70 %: Essenzubereitung (70,4 %), Wäsche waschen (63,4 %), Gebrauch
von Transportmitteln (60,6 %), Einkaufen (56,3 %), Hausarbeit (59,2 %) und
Bankangelegenheiten und Finanzen (50,7 %). Bei fast allen Patienten wurden 12 Monate
postoperativ Werte im Sahlgrenska Mobility Index erreicht, welche besser waren als ihre
frühpostoperative Mobilität bei Entlassung, sodass ein hochsignifikanter Unterschied
zwischen der frühpostoperativen und der 12 Monate postoperativen Mobilität aufgezeigt
werden konnte. Das Auftreten von Komplikationen in Bezug auf Mortalität (14 %), „Cut
out“ – Vorkommen (4 %) und Revisionsrate 8% (4 % „Cut-out“ + 4 % anderweitige
Revision) während des Untersuchungszeitraums entspricht der Häufigkeit in der
Vergleichsliteratur. Etwa die Hälfte der Patienten konnte in unveränderter Wohnsituation
leben, bei den restlichen Patienten hatte sich die Wohnsituation verschlechtert.
Als Fazit lässt sich aus den Ergebnissen dieser Studie ziehen, dass eine vollständige
Wiederherstellung des sozialen Status und der Gehfähigkeit nach Versorgung mittels
Titan Gamma Nagel nur bei einem Teil der Patienten erzielt werden konnte.
70
70 6. Abbildungsverzeichnis
6. Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Caput-Collum-Diaphysenwinkel (CCD) [32] (S. 847) .............................................................. 3
Abb. 2: Antetorsion des Femurs [32] (S.847) ..................................................................................... 3
Abb. 3: Entwicklung des Schenkelhalses [3] (S. 518) ......................................................................... 3
Abb. 4: Anatomie des proximalen Femurs [32] (S. 847) .................................................................... 4
Abb. 5: Proximales Femur. ................................................................................................................. 5
Abb. 6: Y-Nagel [51] (S.90) ................................................................................................................. 9
Abb. 7: (DHS) Dynamische Hüftschraube [3] (S.546) ....................................................................... 10
Abb. 8: Gamma Nagel [50] (S.35) ..................................................................................................... 11
Abb. 9: Einschluss und Nachuntersuchung des Patientenkollektivs ................................................ 14
Abb. 10: Altershäufigkeitsverteilung ................................................................................................ 15
Abb. 11: Body Mass Index der Studienpatienten ............................................................................. 16
Abb. 12: AO-Klassifikation der proximalen Femurfrakturen. [44] (S. 539) ...................................... 17
Abb. 13: Gamma3 Nagel 180 [59] (S.5) ............................................................................................ 18
Abb. 14: Gamma3 Langer Nagel R2.0 [60] (S.5) ............................................................................... 18
Abb. 15: Gamma3 Nagel 180: dynamische und statische Verriegelung [62] (S.5) .......................... 19
Abb. 16: Distale Verriegelung Gamma3 Langer Nagel [63] (S.5) ..................................................... 19
Abb. 17: Abb.: Lagerung des Patienten [62] (S.11) .......................................................................... 20
Abb. 18: Nageleintrittspunkt im anterioren Drittel des Trochanter major [62] (S.14) .................... 20
Abb. 19: Korrekter Sitz des Verriegelungsbolzen ............................................................................. 21
Abb. 20: Wohnsituation der Patienten vor dem Unfall ................................................................... 30
Abb. 21: Örtliche Umstände bei Erfolg des Traumas ....................................................................... 30
Abb. 22: Verwendung von Gehhilfen vor dem Unfall ...................................................................... 31
Abb. 23: Häufigkeitsvorkommen Begleiterkrankungen ................................................................... 31
Abb. 24: Proximale Femurfrakturen (31-A1, 31-A2 & 31-A3) .......................................................... 32
Abb. 25: Subtrochantäre Femurschaftfrakturen (32-A & 32-B) ....................................................... 33
Abb. 26: Merle d'Aubigné Score: Schmerzfreiheit und Gehfähigkeit vor dem Trauma ................... 33
Abb. 27: Parker's Mobility Score der Patienten vor dem Trauma ................................................... 33
Abb. 28: ADL Score nach Zuckerman der Patienten vor dem Trauma ............................................. 34
Abb. 29: ASA Klassifikationen der Studienpatienten ....................................................................... 36
Abb. 30: Häufigkeitsverteilung der verwendeten Gamma3 Nagellängen ....................................... 37
Abb. 31: Häufigkeitsverteilung der verwendeten Schenkelhalsschrauben(längen) ........................ 37
Abb. 32: Häufigkeitsverteilung distalen Verriegelungsschrauben bei kurzen Gamma3 Nägeln ..... 38
Abb. 33: Häufigkeitsverteilung distalen Verriegelungsschrauben bei langen Gamma3 Nägeln ..... 38
71
71 6. Abbildungsverzeichnis
Abb. 34: Frühpostoperativer Sahlgrenska Mobility Index ............................................................... 39
Abb. 35: Aufenthaltsort der Patienten direkt im Anschluss an ihre Entlassung .............................. 40
Abb. 36: Frühpostoperative Komplikationen ................................................................................... 41
Abb. 37: Merle d’Aubigné Score: vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ .......................... 43
Abb. 38: Vergleich Bewegungsausmaß operiertes vs. nichtoperiertes Bein ................................... 44
Abb. 39: Parker’s Mobility Score der Patienten 12 Monate postoperativ ....................................... 45
Abb. 40: Vergleich Parker's Mobility Score vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ ........... 45
Abb. 41: BADLs des ADL Score nach Zuckerman: vor Trauma und 12 Monate postoperativ .......... 46
Abb. 42: IADLs des ADL Score nach Zuckerman: vor Trauma und 12 Monate postoperativ ........... 47
Abb. 43: Sahlgrenska Mobility Index Vergleich frühpostoperativ und 12 Monate postoperativ .... 48
Abb. 44: Überblick über alle während der Studie aufgetretenen Komplikationen ......................... 50
Abb. 45: Überlebenskurve der Studienpatienten über 365 Tage nach operativer Versorgung ...... 51
Abb. 46: Wohnort Patienten vor Trauma Zuhause / selbstständig und 12 Monate postoperativ 52
Abb. 47: Wohnort Patienten vor Trauma Zuhause / Teilzeitbetreuung und 12 Monate
postoperativ ..................................................................................................................................... 52
Abb. 48: Wohnort Patienten vor Trauma Zuhause / Ganzzeitbetreuung und 12 Monate
postoperativ ..................................................................................................................................... 52
Abb. 49: Wohnort der Patienten vor dem Trauma Pflegeheim und 12 Monate postoperativ ....... 53
Abb. 50: Begleiterkrankungen pro Patient mit verschlechterter Wohnsituation ............................ 53
Abb. 51: Begleiterkrankungen pro Patient mit unveränderter Wohnsituation ............................... 54
Abb. 52: Femurfrakturtypen der Patienten mit unveränderter Wohnsituation .............................. 54
Abb. 53: Femurfrakturtypen der Patienten mit verschlechterter Wohnsituation........................... 55
Abb. 54: AO-Klassifikation des Femurs [84] .................................................................................... XVI
Abb. 55: Orthopädische Untersuchung der Hüfte nach der Neutral-Null-Methode [85] (S. 20) ... XVII
72
72 7. Tabellenverzeichnis
7. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Klassifikation des Körpergewichts mit Hilfe des Body Mass Index (BMI) [47] (S. 554) ... 16
Tabelle 2: neun Frakturtypen [44] der Trochanterregion ................................................................ 17
Tabelle 3: subtrochantären Femurschaftfrakturen [4] .................................................................... 17
Tabelle 4: ASA-Klassifikation. ........................................................................................................... 27
Tabelle 5: Komorbiditäten der Studienpatienten ............................................................................ 31
Tabelle 6: Präoperative Komplikationen .......................................................................................... 35
Tabelle 7: Intraoperative Komplikationen ....................................................................................... 39
Tabelle 8: Frühpostoperative Komplikationen ................................................................................. 42
Tabelle 9: Übersicht Median und p-Werte operiertes vs. nichtoperiertes Bein .............................. 44
Tabelle 10: ADL Score nach Zuckerman - BADL vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ .... 46
Tabelle 11: ADL Score nach Zuckerman - IADL vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ ...... 47
Tabelle 12: Komplikationen 12 Monate postoperativ ..................................................................... 49
Tabelle 13: Technische Daten des Gamma3 .................................................................................. XVII
73
73 Literatur- und Quellenverzeichnis
8. Literatur- und Quellenverzeichnis
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79 Literatur- und Quellenverzeichnis
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VII
VII Anhang
9. Anhang
9.1. Fragebögen
9.1.1. Patientenaufnahme Fragebogen
GAMMA3
INTERNATIONALE MULTIZENTRISCHE POST-MARKET FOLLOW-UP BEOBACHTUNGSSTUDIE
Investigator Dr. Schulz Patient No Hospital No
Patientenaufnahme
Wo haben Sie vor dem Unfall gelebt bzw. von wo wurden sie aufgenommen?
o Krankenhaus
o Reha
o Gesundheitsinstitut
o Eigenständig zu Hause
o Zu Hause/ Teilzeitbetreuung
o Zu Hause/ Ganzzeitbetreuung
o Andere _____________________
Hatten Sie eine präoperative Streckung des Beines?
o Ja
o Nein
Haben Sie vor dem Unfall Gehhilfen benutzt? Wenn ja welche?
o keine
o Einen Stock
o Zwei Stöcke
o Eine Krücke
o Zwei Krücken
o Rollator
o Andere ________________________
Sind Sie Rechts- oder Linkshänder?
o Rechtshänder
o Linkshänder
VIII
VIII Anhang
Traumaseite
o Rechts
o Links
Patientenaufnahme – Merle d’Aubigné Score
Schmerzen vor dem Unfall
o Heftig und plötzlich
o Heftig beim Versuch zu Gehen / verhindert jegliche Aktivität
o Tolerabel, vorsichtige Bewegungen möglich
o Schmerz nur nach bestimmten Aktivitäten; Schmerz verschwindet schnell in Ruhe
o Geringfügiger oder intermittierender Losgehschmerz, der bei normaler Bewegung
abnimmt
o Keine Schmerzen
Belastbarkeit vor dem Unfall
o bettlägerig / einige Meter mit Hilfe einer Gehilfe (2 Stöcke, Krücken, Gehwagen)
o Zeit und Gehstrecke sehr begrenzt
o begrenzte Gehstrecke mit einem Stock
o lange Gehstrecke mit einer Gehhilfe/ kurze Gehstrecke ohne Gehhilfe
o kein Stock aber ein Schonhinken
o normal
Patientenaufnahme – Parker’s Mobilität Score
Mobilität Kein Problem
(3)
mit Gehhilfe
(2)
mit Hilfe einer
Person (1)
gar keine
Mobilität (0)
Mobilität im Haus
Mobilität außer
Haus
Einkaufen gehen
Investigator Unterschrift _________________________ Datum___________________
IX
IX Anhang
GAMMA3
INTERNATIONALE MULTIZENTRISCHE POST-MARKET FOLLOW-UP BEOBACHTUNGSSTUDIE
Investigator Dr. Schulz Patient No Hospital No
Patientenaufnahme
Rauchen Sie?
o Ja
o Nein
Falls ja,
Wie viele Zigaretten pro Tag? Wie lange? Seit wann?
Um wie viel Uhr ist der Unfall passiert?
Länge des Hautschnitts _______cm
Größe, Gewicht:
Nebendiagnosen:
Skelettkrankheiten?
o Ja, und zwar folgende: ____________________
o Nein
ASA Klassifikation:
Anästhesie:
o general
o epidural
o spinal
o andere __________
Intraoperative Bluttransfusionen? Wenn ja _____ml
Investigator Unterschrift _________________________ Datum___________________
X
X Anhang
GAMMA3 INTERNATIONALE MULTIZENTRISCHE POST-MARKET FOLLOW-UP BEOBACHTUNGSSTUDIE
Investigator Dr. Schulz Patient No Hospital No
Patientenaufnahme – Zuckerman ADL Score
1. Anziehen
o In der Lage sich vollständig ohne fremde Hilfe anzukleiden inklusive Schuhe,
Kniestrümpfe, Knöpfe und Reißverschlusse
o ein bisschen Hilfe bei Knöpfen und Reißverschlüssen
o Hilfe beim Anziehen von Strümpfen / Schuhen benötigt
o Hilfe benötigt bei bis zu drei Kleidungstücken
o nur mit Hilfe einer anderen Person
2. Baden und Duschen
o In der Lage alleine zu duschen und baden ( auch mit Griffstange, Schemel, etc. )
o Ein bisschen Hilfe beim Waschen einzelner Körperteile (z.B. Rücken, Füße) unter
Beobachtung
o Hilfe beim Ein- und Aussteigen in die Badewanne benötigt
o Hilfe beim baden einer oder mehrerer Körperregionen
o durch andere Person
3. Ernährung
o schneiden und Essen ohne fremde Hilfe
o Hilfe bei Schneiden harten Essens benötigt
o Hilfe beim Umgang mit Essen (z.B. Brot mir Butter beschmieren)
o viel Hilfe bei der Nahrungsaufnahme benötigt
o komplett durch andere
4. Toilettengänge
o vollkommen selbstständig
o Hilfe benötigt um auf die Toilette und zurück zu gelangen
o Hilfe benötigt um auf die Toilette und zurück zu gelangen und beim Richten der
Kleidung
o Hilfe bei Säuberung der Ausscheidungsorgane
o dauerhaftes Tragen von Einlagen, Windeln oder ähnlichem
5. Einkaufen
o ohne fremde Hilfe oder mit Hilfe eines Shopping- Trolleys
o braucht Hilfe um zur Einkaufmöglichkeit und zurück zu gelangen oder kann nur
kleine Einkäufe selbst erledigen
o braucht Hilfe bei der Auswahl der benötigten Artikel oder muss immer begleitet
werden
o braucht Hilfe mit zwei oder mehreren Tätigkeiten die mit dem
Lebensmitteleinkauf zu tun haben
o nicht in der Lage einkaufen zu gehen
XI
XI Anhang
6. Hausarbeit
o in der Lage den Haushalt alleine zu bewältigen oder nur mit gelegentlicher
Unterstützung ( Grundreinigung, Fensterputzen, etc.)
o in der Lage den Haushalt aufrecht zu erhalten aber braucht einige Hilfe z.B. beim
hochheben etc.
o in der Lage leichte Haushalttätigkeiten zu erledigen
o braucht Hilfe bei leichten Haushaltstätigkeiten
o nicht in der Lage den Haushalt zu bewältigen
7. Wäsche
o in der Lage Wäsche per Hand oder in Der Waschmaschine zu waschen
o braucht Hilfe um zur Wäsche zu kommen oder der Patient ist in der Lage die
Wäsche zu machen aber die Arbeit wird von einer anderen Person ausgeführt
o in der Lage Fein und Intimwäsche mit der Hand zu waschen oder braucht Hilfe
beim ein und ausladen der Waschmaschine
o braucht viel Hilfe um die Wäsche zu machen
o nicht in der Lage die Wäsche zu machen
8. Essen
o in der Lage zu kochen
o Patient ist in der Lage zu kochen aber jemand anders kocht für ihn
o in Lage eine kleine Mahlzeit oder ein Sandwich wenn die Zutaten vorhanden sind
o nur in der Lage Essen wieder aufzuwärmen
o muss alle Mahlzeiten serviert bekommen
9. Bankangelegenheiten und Finanzen
o in der Lage alle Bankangelegenheiten, Bargeldabholungen, Transaktionen, etc.
erledigen
o braucht Hilfe um zur Bank zu gelangen oder macht Onlinebanking, oder kann nicht
zur Bank gehen aber ist in der Lage alle anderen finanziellen Angelegenheiten
selbständig erledigen
o in der Lage tagtägliche Geschäfte zu erledigen braucht aber Hilfe bei
Bankangelegenheiten und größeren finanziellen Geschäften
o muss zur Bank gebracht werden und bittet andere die Transaktionen und alle
anderen Finanzgeschäfte zu erledigen
o nicht in Lage finanzielle Angelegenheiten zu lösen
10. Gebrauch von Transportmitteln
o in der Lage öffentliche Verkehrsmittel ohne fremde Hilfe (auch nicht beim Ein- und
Aussteigen) zu benutzen oder selbstständig mit dem Auto zu fahren
o in der Lage sich den Transport selbst zu organisieren (z.B. mit dem Taxi) aber
benutzt keine öffentlichen Verkehrsmittel
o muss immer begleitet werden auf Grund von körperlichen, psychologischen oder
visuellen Beeinträchtigungen
o reist im Taxi oder im Auto nur mit Unterstützung
o nicht in der Lage zu Reisen
Investigator Unterschrift _________________________ Datum___________________
XII
XII Anhang
9.1.2. Fragebogen 12 Monats-Nachuntersuchung
GAMMA3 INTERNATIONALE MULTIZENTRISCHE POST-MARKET FOLLOW-UP BEOBACHTUNGSSTUDIE
Investigator Dr. Schulz Patient No Hospital No
12 MONATS-NACHUNTERSUCHUNG
Nehmen Sie zurzeit Medikamente?: Ja____ Nein______
Wenn ja welche: Welche Dosierung:
_______________________________ _______________________
Wohnsituation? : _____________________
12 MONATS-NACHUNTERSUCHUNG – Merle d’Aubigné Score
Haben sie Schmerzen? o Heftig und plötzlich
o Heftig beim Versuch zu Gehen / verhindert jegliche Aktivität
o Tolerabel, vorsichtige Bewegungen möglich
o Schmerz nur nach bestimmten Aktivitäten; Schmerz verschwindet schnell in Ruhe
o Geringfügiger oder intermittierender Losgehschmerz, der bei normaler Bewegung
abnimmt
o Keine Schmerzen
Belastbarkeit o bettlägerig / einige Meter mit Hilfe einer Gehilfe (2 Stöcke, Krücken, Gehwagen)
o Zeit und Gehstrecke sehr begrenzt
o begrenzte Gehstrecke mit einem Stock
o lange Gehstrecke mit einer Gehhilfe/ kurze Gehstrecke ohne Gehhilfe
o kein Stock aber ein Schonhinken
o normal
Bewegungsumfang – linkes Bein Bewegungsumfang – rechtes Bein Flexion: __________ Flexion: __________
Extension: __________ Extension: __________
Abduktion: __________ Abduktion: __________
Adduktion: __________ Adduktion: __________
Innenrotation: __________ Innenrotation: __________
Außenrotation: __________ Außenrotation: __________
12 MONATS-NACHUNTERSUCHUNG – Parker’s Mobilität Score
Mobilität Kein Problem
(3)
mit Gehhilfe
(2)
mit Hilfe einer
Person (1)
gar keine
Mobilität (0)
Mobilität im Haus
Mobilität außer Haus
Einkaufen gehen
Investigator Unterschrift _________________________ Datum___________________
XIII
XIII Anhang
GAMMA3
INTERNATIONALE MULTIZENTRISCHE POST-MARKET FOLLOW-UP BEOBACHTUNGSSTUDIE
Investigator Dr. Schulz Patient No Hospital No
12 MONATS-NACHUNTERSUCHUNG – Zuckerman ADL Score
1. Anziehen
○ In der Lage sich vollständig ohne fremde Hilfe anzukleiden inklusive Schuhe,
Kniestrümpfe, Knöpfe und Reißverschlusse
○ ein bisschen Hilfe bei Knöpfen und Reißverschlüssen
○ Hilfe beim Anziehen von Strümpfen / Schuhen benötigt
○ Hilfe benötigt bei bis zu drei Kleidungstücken
○ nur mit Hilfe einer anderen Person
2. Baden und Duschen
○ In der Lage alleine zu duschen und baden ( auch mit Griffstange, Schemel, etc )
○ Ein bisschen Hilfe beim Waschen einzelner Körperteile (z.B. Rücken, Füße) unter
Beobachtung
○ Hilfe beim Ein- und Aussteigen in die Badewanne benötigt
○ Hilfe beim baden einer oder mehrer Körperregionen
○ durch andere Person
3. Ernährung
○ schneiden und Essen ohne fremde Hilfe
○ Hilfe bei Schneiden harten Essens benötigt
○ Hilfe beim Umgang mit Essen (z.B. Brot mir Butter beschmieren)
○ viel Hilfe bei der Nahrungsaufnahme benötigt
○ komplett durch andere
4. Toilettengänge
○ vollkommen selbstständig
○ Hilfe benötigt um auf die Toilette und zurück zu gelangen
○ Hilfe benötigt um auf die Toilette und zurück zu gelangen und beim Richten der
Kleidung
○ Hilfe bei Säuberung der Ausscheidungsorgane
○ dauerhaftes Tragen von Einlagen, Windeln oder ähnlichem
5. Einkaufen
○ ohne fremde Hilfe oder mit Hilfe eines Shopping- Trolleys
○ braucht Hilfe um zur Einkaufmöglichkeit und zurück zu gelangen oder kann nur
kleine Einkäufe selbst erledigen
○ braucht Hilfe bei der Auswahl der benötigten Artikel oder muss immer begleitet
werden
○ braucht Hilfe mit zwei oder mehreren Tätigkeiten die mit dem
Lebensmitteleinkauf zu tun haben
○ nicht in der Lage einkaufen zu gehen
XIV
XIV Anhang
6. Hausarbeit
○ in der Lage den Haushalt alleine zu bewältigen oder nur mit gelegentlicher
Unterstützung ( Grundreinigung, Fensterputzen, etc.)
○ in der Lage den Haushalt aufrecht zu erhalten aber braucht einige Hilfe z.B. beim
hochheben etc.
○ in der Lage leichte Haushalttätigkeiten zu erledigen
○ braucht Hilfe bei leichten Haushaltstätigkeiten
○ nicht in der Lage den Haushalt zu bewältigen
7. Wäsche
○ in der Lage Wäsche per Hand oder in der Waschmaschine zu waschen
○ braucht Hilfe um zur Wäsche zu kommen oder der Patient ist in der Lage die
Wäsche zu machen aber die Arbeit wird von einer anderen Person ausgeführt
○ in der Lage Fein und Intimwäsche mit der Hand zu waschen oder braucht Hilfe
beim ein und ausladen der Waschmaschine
○ braucht viel Hilfe um die Wäsche zu machen
○ nicht in der Lage die Wäsche zu machen
8. Essen
○ in der Lage zu kochen
○ Patient ist in der Lage zu kochen aber jemand anders kocht für ihn
○ in Lage eine kleine Mahlzeit oder ein Sandwich wenn die Zutaten vorhanden sind
○ nur in der Lage Essen wieder aufzuwärmen
○ muss alle Mahlzeiten serviert bekommen
9. Bankangelegenheiten und Finanzen
○ in der Lage alle Bankangelegenheiten, Bargeldabholungen, Transaktionen, etc.
erledigen
○ braucht Hilfe um zur Bank zu gelangen oder macht Onlinebanking, oder kann nicht
zur Bank gehen aber ist in der Lage alle anderen finanziellen Angelegenheiten
selbständig erledigen
○ in der Lage tagtägliche Geschäfte zu erledigen braucht aber Hilfe bei
Bankangelegenheiten und größeren finanziellen Geschäften
○ muss zur Bank gebracht werden und bittet andere die Transaktionen und alle
anderen Finanzgeschäfte zu erledigen
○ nicht in Lage finanzielle Angelegenheiten zu lösen
10. Gebrauch von Transportmitteln
○ in der Lage öffentliche Verkehrsmittel ohne fremde Hilfe (auch nicht beim Ein- und
Aussteigen) zu benutzen oder selbstständig mit dem Auto zu fahren
○ in der Lage sich den Transport selbst zu organisieren (z.B. mit dem Taxi) aber
benutzt keine öffentlichen Verkehrsmittel
○ muss immer begleitet werden auf Grund von körperlichen, psychologischen oder
visuellen Beeinträchtigungen
○ reist im Taxi oder im Auto nur mit Unterstützung
○ nicht in der Lage zu Reisen
Investigator Unterschrift _________________________ Datum___________________
XV
XV Anhang
GAMMA3
INTERNATIONALE MULTIZENTRISCHE POST-MARKET FOLLOW-UP BEOBACHTUNGSSTUDIE
Investigator Dr. Schulz Patient No Hospital No
12 MONATS-NACHUNTERSUCHUNG – Mobilisation Details (Sahlgrenska Mobility Index)
Aktivität – Anzahl Tag P 1
Selbstständiges Gehen ohne Gehhilfe > 6 m 14
Selbstständiges Gehen mit Gehstock/Krücke(n) > 6 m 13
Gehen unter Aufsicht & Gehstock/Krücke(n) > 6 m 12
Selbstständiges Gehen mit Krücke(n) > 6 m 11
Gehen unter Aufsicht und Krücke(n) > 6 m 10
Selbstständiges Gehen mit Rollator/Gehwagen > 6 m 9
Gehen unter Aufsicht & Rollator/Gehwagen > 6 m 8
Selbstständiges Gehen mit Gehtisch > 6 m 7
Gehen unter Aufsicht & Gehtisch > 6 m 6
Gehen unter Aufsicht & Gehtisch > 2 m 5
Auf einem Stuhl sitzen 4
Neben dem Bett stehen 3
Auf dem Bett sitzen 2
Bettlägerig 1
Gehstrecke: _____________________
Aufgetretene Komplikationen?: _____________________
Investigator Unterschrift _________________________ Datum___________________
XVI
XVI Anhang
9.2. AO- Klassifikation des Femurs
Abb. 54: AO-Klassifikation des Femurs [87]
XVII
XVII Anhang
9.3. Technische Daten des Gamma3
Tabelle 13: Technische Daten des Gamma3
Details Trochantärer Nagel Langer Nagel
Nagellänge 180 mm 280 – 460 mm
Ø proximal 15,5 mm 15,5 mm
Ø distal 11 mm 11 mm
Distale Verriegelungslöcher 1 distales Langloch 2 distale Löcher (Rund- und
Langloch)
Schenkelhalsschrauben-Winkel 120°, 125°, 130° 120°, 125°, 130°
Proximale Anteversion 10°
Valgus-Vorschränkung 4° 4°
Schenkelhalsschraubenlänge 70 – 120 mm in 5 mm
Schritten
70 – 120 mm in 5 mm
Schritten
Distale Verriegelung dynamisch/ statisch dynamisch/ statisch +
sekundär dynamisch
Ø der distalen
Verriegelungsschraube
5 mm 5 mm
Länge der distalen
Verriegelungsschraube
25 mm – 45 mm in 2,5 mm
Schritten
45 mm – 50 mm in 5 mm
Schritten
25 mm – 90 mm in 5 mm
Schritten
Material Titanlegierung (Ti6Al4V)
mit Typ II anodisierter Oberfläche
Titanlegierung (Ti6Al4V)
mit Typ II anodisierter Oberfläche
9.4. Orthopädische Hüftuntersuchung nach Neutral-Null-Methode
Abb. 55: Orthopädische Untersuchung der Hüfte nach der Neutral-Null-Methode [88] (S. 20)
XVIII
XVIII Anhang
9.5. Aufstellung der aus der Dissertation resultierenden Publikationen
13th European Congress of Trauma and Emergency Surgery, 12. – 15. Mai 2012, Basel
“A prospective Evaluation of 70 consecutive Patients with trochanteric fractures of the femur”
E. Wilde, H. Kemper, G. Zech, G. Heinrichs, A. Paech, A. P. Schulz
XIX
XIX Danksagung
10. Danksagung
An dieser Stelle möchte ich mich bei den Personen bedanken, die durch ihre Hilfe,
Anregungen und Unterstützung zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben.
Besonders bedanken möchte ich mich bei Prof. Dr. med. Arndt Peter Schulz für die
Überlassung des Themas und die Unterstützung bei der Durchführung der Studie und
dem Verfassen der Doktorarbeit.
Danke sagen, möchte ich auch Dr.med. Erik Wilde für die herzliche Betreuung und Hilfe,
sowie die Gewährung von praktischen Einblicken in die untersuchten
Operationsverfahren und das Beibringen der bei den Patienten durchgeführten
Untersuchungsverfahren.
Ganz besonderem Dank gilt der Study Nurse Sylvia Schlottau, die mir bei jedem
auftauchendem Problem immer half, sofort eine Lösung zu finden und mich stetig
unterstützte und motivierte, die Arbeit voranzutreiben.
Ein großes Dankeschön gilt Bernhard Zech, M.Sc. Statistiker, für die im Rahmen der
Studienplanung erfolgte statistische Beratung.
Mein größter Dank gilt meinem Mann, meinen Eltern und meinen Geschwistern für ihre
Unterstützung, Geduld, Zuspruch, Liebe und Kraft, die sie mir geschenkt haben.
Zuletzt möchte ich allen ein Dankeschön aussprechen, die nicht namentlich
erwähnt wurden, aber zur Entstehung dieser Arbeit beigetragen haben.
XX
XX Lebenslauf
11. Lebenslauf
Gesina Juliane Helena Thiry
Nationalität: Deutsch Geburtsname: Zech Geburtsdatum: 06/05/1985 Geburtsort: Hannover
Ausbildung
10/06 – 11/13 Universität zu Lübeck, Lübeck
Studium der Humanmedizin
Abschluss: Zweites Staatsexamen
10/10 - Heute Doktorandin in der Unfallchirurgie der Universität zu Lübeck
Praktisches Jahr 03/13 – 07/13 UKSH – Campus Lübeck
Wahlfachtertial – Plastische und Handchirurgie, Intensiveinheit für
Schwerbrandverletzte
12/12 – 03/13 DRK-Krankenhaus Mölln-Ratzeburg
Innere Medizin
10/12 – 12/12 University of New Mexico Hospital, Albuquerque, USA
Department of Surgery
08/12 – 10/12 DRK-Krankenhaus Mölln-Ratzeburg
Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie