Prof. Dr J. OckengaMedizinische Klinik IIGastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie & Ernährungsmedizin

Klinikum Bremen Mitte

Ernährung bei akuter Pankreatitis: Fragen aus der

Klinik

Bremen, 15.11.2010 Seite 2

● 45 jähriger Mann, (115kg, 188cm, BMI 32,5 kg/m2) keine Vorerkrankungen, aktuell 10 kg Gewichtsverlust imRahmen eines Gew. Reduktionsprogrammes

● seit 6 Std starke abdominielle Beschwerdene, kolikartig, Erbrechen

● BP 110/60, HR 110, T 37.2°C, RR 18 ● WBC=109 /l, Hct=39%, Glu=6.7mmol/l, HCO3=24

mEq/L, BUN=5.1mmol/l, Cr=84 μmo/l, CRP=20g/lAmylase=1106 U/l, Lipase 450 U/l, LDH=167 U/l, AST=78 U/l, ALT=88 U/l, Bilirubin =18 μmo/l

● Ranson Kriterien bei Aufnahme 0

Patient 1

Patient 2

● 36-jährige Frau, (55kg, 168cm, BMI 19,5 kg/m2) 15 Jahre Anamnese eines Alkoholabusus, Gew Verlust 4,5 kg/6 Monaten)

● Seit 24 Std starke abdominielle Schmerzen, Übelkeit Erbrechen

● BP 110/60, HR 110, T 37.2°C, RR 18 ● WBC=149 /l, Hct=39%, Glu=6.7mmol/l, HCO3=24

mEq/L, BUN=5.1mmol/l, Cr=84 μmo/l, CRP=80g/lAmylase=1106 U/l, Lipase 450 U/l, LDH=224 U/l, AST=248 U/l, ALT=88 U/l, Bilirubin =18 μmo/l

● Ranson Kriterien bei Aufnahme 0

Bremen, 15.11.2010 Seite 4

Frage:Welcher Patient benötigt eine Ernährungstherapie?

Empfehlung• Es gibt keine Evidenz, dass eine EN oder PE einen

klinischen Benefit hat bei Patienten mit einer leichten aP wenn sie voraussichtlich in 5 Tagen wieder essen (A)

• Wenn eine orale Ernährung in 5 Tagen nicht absehbar ist, sollte eine enterale Ernährung so früh als möglich begonnen werden (C)

• Ob dies bei Patienten mit einer Mangelernährung auch stimmt, ist nicht bekannt

ESPEN, Guidelines 2006/2009

DGEM

/ESP

EN, G

uide

lines

2006

Beha

ndlu

ng m

ilde P

ankr

eatit

isAssessment der Schwere

der Pankreatitis

mild bis moderat

nüchtern (2-5 Tage)• Analgetika• i.v. Flüssigkeit

Kein Schmerz, klinische Besserung

Kostaufbau• leichte Vollkost

↓

↓

↓

↓

DGEM

/ESP

EN, G

uide

lines

2006

Beha

ndlu

ng sc

hwer

e Pan

krea

tits

Assessment der Schwereder Pankreatitis

schwer

Frühe enterale Ernährung

(naso-jejunal Sonde?)

Enterale Ernährung nicht möglich

Zusätzlich TPE

TPE&

kontinuierlichegeringe Menge

enteraler EE (10-30 ml/h)

jejunal

InadequateKalorienzufuhr

● BP 96/50, HR 118, T 38.5°C, RR 26-28 ● WBC=189/l, Hct=27%, Glu=10 mmol/l,

HCO3=19 mEq/L, BUN=8.4 mmol/l, Cr=112 μmo/l, CRP=140g/l, Amylase=445 U/l, Lipase 211 U/l, LDH=361 U/l, AST=148 U/l, ALT=65 U/l, Bilirubin=23 μmo/l , Ca++=1.7mmol/l,

Albumin=26g/l● ABGA pH:7.32 / pCO2 32 / pO2 64● Volumen >6400ml in den letzten 48 h ; Urin > 30 ml/h● Ranson criteria 4

● Patientin wurde auf Intensiv verlegt

Patientin 2 - 48 Std später

Bremen, 15.11.2010 Seite 9

Frage:Wie ernähre ich meinen Patienten?

Enteral oder parenteral ?

Empfehlung

• Die Ernährung ist bei Patienten mit einer schweren aP entscheidend (A)

• Die Art (Parenteral/Enteral) richted sich nach der Verträglichkeit

• Die EE sollte bei allen Patienten als erste Form versucht werden (C)

• Eine bedarfsdeckende Kalorienmenge ist anzustreben • Wenn die EE nicht ausreicht, wird die Kombination

mit der PE empfohlen (C)

Randomisierte, kontrollierte Studien:Enterale versus parenterale Ernährung

Olah et al. Langenbecks Arch Surg 2010;395: 309-316

847 Patienten16 RCT

Frühe EN vs PE bei derschweren aP (Meta-Analyse)

• Mortalität RR 0.40 (CI:0.2-0.8)• Infizierte Nekrosen RR 0.43 (CI:0.2-0.9)• Infektionen RR 0.48 (CI:0.3-0.8)• MOV RR 0.44 (CI:0.3-0.7)• Chirurgie RR 0.37 (CI:0.2-0.6)

Jafri et al, Gastroenterology 2008, A 141

7 Studien, 146 Patienten EN, 167 PE

Enteral versus parenterale Ernährungbei akuter nekrotisierender Pankreatitis

149 Patienteninnerhalb 48 h: CT Nekrose

CRP > 195 mg/L

107 Patienten54 TPN

~ 115 kJ/KG/d1,2 g N250 ml 20% Intralipid

53 TEN~ 115 kJ/KG/d

1,5 g NSurvimedjejeunal

APACHE II 16 ± 4CRP 218 ± 8

APACHE II 14 ± 2CRP 211 ± 9

Wu et al. Pancreas 2010; 39(2); 348 ff.

Enteral versus parenterale Ernährungbei akuter nekrotisierender Pankreatitis

Wu et al. Pancreas 2010; 39(2); 348 ff.

Frage:Wenn ich enteral ernähre, muss ich immer jejunal ernähren ?

Nasogastrale versus nasojejunaleErnährung bei akuter Pankreatitis

Physiologisch Stimulation der Pankreassekretion durch duodenale Substrate beim GesundenRagins Am J Surgery 1973;126:660

Bei akuter Pankreatitis allerdings exokrine Sekretion nicht stimulierbarNiederau et al. Gastroenterology 1990; 99:1120-7

Retrospektive Beobachtung, dass gastrale Ernährung möglich ist bei zurückgerutschten jejunalen Sonden

Nasogastrale versus nasojejunaleErnährung bei akuter Pankreatitis

Petrow et al. JOP 2008; 9(4):440-448.

Intoleranz gegenüber Ernährung

Schmerzexazerbation

Nasogastrale versus nasojejunaleErnährung bei akuter Pankreatitis

Petrow et al. JOP 2008; 9(4):440-448.

Diarrhoe

Letalität

Nasogastrale versus nasojejunaleErnährung bei akuter Pankreatitis

Petrow et al. JOP 2008; 9(4):440-448.

Datenbasis aufgrund der wenigen Patienten nur eingeschränkt belastbar

Gastrale Ernährung bei ca 75 % der Patienten machbar 20 % der Patienten mit nasogastraler Ernährung

entwickeln KomplikationenDie vorläufigen Daten zeigen keinen Unterschied bzgl.

Sicherheit und ToleranzKeine Aussage bzgl Letalität möglich

(für 10% Differenz mindesten 150 Patienten/Arm notwendig)

Nasogastrale versus nasojejunaleErnährung bei akuter Pankreatitis

Petrow et al. JOP 2008; 9(4):440-448.

Bremen, 15.11.2010 Seite 21

Frage:Wenn ich jejunal ernähren will, welche Methode der Sondenanlage soll ich wählen ?

Endoskopisch oder radiologischeSondenanlage bei akuter Pankreatitis

100 Patienten(APACHE II: 12 – 14)

Transnasale Endoskopie

Radiologisch gesteuert

Zhihui et al. Postgrad Med J 2009;85:59-63

*Komplikationen: 1x Tachypnoe, 3 x Meteorismus

*

Endoskopisch oder radiologischeSondenanlage bei akuter Pankreatitis

Zhihui et al. Postgrad Med J 2009;85:59-63

Bremen, 15.11.2010 Seite 25

Frage:Darf ich auch einen Patienten enteral ernähren, der Katecholamine benötigt ?

Ernährung beim Intensivpatienten Hämodynamische Instabilität

• Volumengabe und vasoaktive Mediamentezum etablieren eines adäquaten BD undPerfusionsdrucks (6-8 Stunden)

• Dann Beginn mit enteraler Ernährung(10-20ml Nährlösung pro Stunde

• Jejunale Sondenlage, 24 Std. kontinuierlich• Restliche Kalorien parenteral• Evtl. Prokinetika

Regelmässiges Monitoring der gastrointestinalen Toleranz „Cave Darmischämie“

Bremen, 15.11.2010 Seite 28

- Ileus Symptome, gastraler Rückfluß- Enterale Ernährung unterbrochen,

Sondendislokalisation- Persistierendes Fieber bis 38.9°C- Hämatokrit fallend- Vermehrter Volumenbedarf

Abdom. CTNekrotisierende PankreatitisFNP -> steril

Tag 11

Frage:Wie erklären wir uns die Entstehung vonsekundären Infektionen bei akuter Pankreatitis?

Infektionen bei akuterPankreatitis

Besselink MG et al. British Journal of Surgery 2009;96:267-273.

Niederländisch Multizenterstudie

N = 731 Patienten mit Pankreatitis

178 Patienten mit Infektionen

154 Patienten mit nekrotisierender AP

98 Pat. mit infizierter Nekrose (Mortalität 65% vs 38%)

Bremen, 15.11.2010 Seite 32

Frage:Was können wir aus ernährungsmedizinischer Sicht tun, um das Risiko für sekundäre Infektionen zu reduzieren ?

Bremen, 15.11.2010 Seite 33

Antwort:

Enteral Ernähren!

Bremen, 15.11.2010 Seite 34

Probiotics PlaceboN 152 144Alter (Jahre) 60 59BMI (kg/m2) 27 28Biliär 61% 52%APACHE II 8.6 8.4CRP (mg/l; 0-48h) 268 270> 30% Nekrose 20% 14%MOF bei Aufnahme 27% 16%*

* p< 0.02

Enterale Ernährung +/- Probiotika bei schwerer akuter Pankreatitis

Besselink M et al. Lancet 2008; 371(23):652 ff (PROPATRIA)

Bremen, 15.11.2010 Seite 35

Ernährung: Nährstoffdefinierte Sondenkostmit Ballaststoffen, nasojejunaler Sonde

Kalorienzufuhr: Ziel am Tag 4: 125 kJ/kg Dauer: max. 28 TageProbiotika: Lactobacillus acidophilus, casei,

salivarius, Bifidobacterium bifidum,infantis;Gesamt: 1010 lebende Bakterien

Enterale Ernährung +/- Probiotika bei schwerer akuter Pankreatitis

Besselink M et al. Lancet 2008; 371(23):652 ff

Bremen, 15.11.2010 Seite 36

Besselink M et al. Lancet 2008; 371(23):652 ff

Enterale Ernährung +/- Probiotika bei schwerer akuter Pankreatitis

Schwere Komplikationen: 9 Patienten mit Darmnekrosen (8 letal)

Was ging hier falsch?

• Zu aggressive enterale Ernährung (30kcal/Tag)• Patienten mit vasoaktiver Therapie• Multifaserdiät und Präbiotika (30g Fasern/Tag)• Zuviele Probiotika (6 Arten, 2x/Tag 1010)

- Zum 1. mal Bifidobakterien

Fermentation↑ → Distension↑ → Ischämie?

Bremen, 15.11.2010 Seite 39

● Fieber 39.5°C, WBC 249/l, CRP 230g/l● CT-gesteuerte FNP der Pankreasnekrose: Granulozyten ++ ● Positve Kultur: E. coli, Pseudomonas!

Gemeinsamer Entschluss mit Viszeralchirurgie:Endoskopische Nekrosektomie + Breitbandantibiose

Tag 16

Transgastrale Nekosektomie

Klinischer Verlauf besser,CRP fallend, Temp 37,9°CInsgesamt 8 Sitzungen mit Nekrosektomie in 14 Tagen

Patient hat Appetit / Hunger

Tag 16 - 30

FrageWie soll die Patientin während dieser Massnahmen ernährt werden ?

FrageHaben Patienten nach schwerer Pankreatitis ein ernährungsmedizinisches Risiko? Benötigen Sie weiteren ernährungsmedizinischen Support ?

Exocrine Pancreatic Functionin Acute Pancreatitis and SepsisExperimental data show exocrine blockadein acute pancreatitis (Niederau Gastroenterology 1990; 99:1120-7)

Clinical studies support an exocrine pancreatic impairment during and after acute pancreatitis and sepsis (Boreham B. Pancreatology 2003; 3:303-308Smerski t et al. JOP 2006; 7(4):447-453)

control No sepsis sepsis01234567

VolumeAmylaseChymotrypsin

Tribl et al. Crit Care 2000

Clinical relevance uncertain?

RCT necessary!

Long Term Outcome in Patientswith Severe Acute Necrotizing Pancreatitis (GEPARD Study)

Seifert et al. Gut 2009

Follow up (median 15 months (15 – 96)in 79 survivors of severe acute pancreatitis

10/79 (13 %) lost signifikant weight

46/79 (58 %) had to change their diet

31/86* (36%) on pancreatic enzyme therapy

* data of initial 86 surviving patients

Increased nutritional risk !

Was ‚geht‘ zur Ernährung beiakuter Pankreatitis ?Es geht…

… bei milder/moderater Pankreatitis ein früher Kostaufbaumit leichter Vollkost.

… bei schwerer Pankreatitis eine (frühe) enterale Ernährung (auch partiell).

… wahrscheinlich auch mit einer primären gastralen Ernährung zu starten.

… mit hochmolekularer (Standard) Sondenkost zu ernähren.

… nicht aus den Daten hervor, dass spezifischeSubstrate (Immunonutrition, Omega-3-Lipiden, Probiotika)einen festen Stellenwert haben.

siehe auch ESPEN guidelines: www.espen.ch

Bremen, 15.11.2010 Seite 48