Tropen- und Reisemedizin am Bellevue, ZürichKonsiliararzt Tropenmedizin UniSpital Zürich

Wissenschaftlicher Mitarbeiter ISMPZ, Universität ZürichSchweiz. Tropen- & Public Health-Institut, Basel

Gerüstet gegen PlagegeisterAlltägliche und exotische Parasiten

Bernhard R. BeckFacharzt Tropen- und Reisemedizin

V 11.09.14

Inhalt• Zoologisches Repetitorium –

Spinnentiere und Insekten• Von der Hautreaktion zur Diagnose• Der Juckreiz• Milben• Zecken: Prävention,

Zeckenentfernung, Repellenzien, von Zecken übertragene Erkrankungen

• Insekten als Ektoparasiten: Bettwanzen, Läuse, Flöhe

• Lokale und systemische Reaktionen auf Insektenstiche

• Darmparasiten: Amöben, «Lamblien», intestinale Helminthen

• Andere (seltenere) Parasiten• Antiparasitenbehandlung

Spinnentiere und Insekten

Tracheentiere (Tracheata)• Tausendfüsser• Sechsfüsser

Gliederfüsser (Arthropoda)Kieferklauenträger (Chelicerata)• Skorpione• Webspinnen• Milben

Spinnentiere und Insekten

Tracheentiere (Tracheata)• Tausendfüsser• Sechsfüsser

Gliederfüsser (Arthropoda)Heute keine Gifttiere

Kieferklauenträger (Chelicerata)• Skorpione• Webspinnen• Milben

Gliederfüsser (Arthropoda)

Tracheentiere

1000-Füssler

Krebstiere 6-Füssler

Insekten (Insecta)

Fluginsekten (Pterygota)

Flöhe (Siphonapt

era)

Schnabelkerfe

(Hemiptera)

Tierläuse (Phthirapte

ra)

Zweiflügler (Diptera)

Hautflügler (Hymenopt

era)

Schmetter-linge

(Lepidoptera)

Käfer (Coleopter

a)

Felsenspringer (Archaeognatha)

Fischchen (Zygentoma)

Springschwänze (Ellipura)

Spinnentiere(Arachnida)

Milben (Acari)

Sarcopti-formes

Trombidi-formes

Zecken (Meta-

stigmata)

Ektoparasiten (Hautschmarotzer)

• Häufig Arthropoden, aber auch Egel (Gegensatz: Endoparasiten wie z.B. Malaria)

• Häufig auf der Aussenhülle (Haut) anzutreffen, gelegentlich auf Schleimhaut

Krankheiten durch ArthropodenGliederfüsser Krankheit(en)

Insekten Läuse (Filz-, Kleider-)

Typhus (Fleckfieber), Rückfallfieber, Wolhynisches Fieber

Flöhe Pest, Typhus (Fleckfieber), TungiasisWanzen juckende PapelnFliegen/Mücken Malaria, Gelbfieber, Denguefieber, Onchozerkose,

Schlafkrankheit, Leishmaniose, Myiase …Bienen / Wespen / Ameisen

örtliche Reaktionen, Anaphylaxie

Raubwanzen Chagas Erkrankung, papulovesikuläre ReaktionenSpinnen-tiere

Spinnen Nekrotischer Arachnoidismus, ParalysenSkorpione Gewebeschaden, Neurotoxische und kardiovaskuläre

ReaktionenZecken Lyme-Borreliose, Zeckenbissfieber, FSME, Paralyse…Milben Hypersensitivitätsreaktionen, Buschfleckfieber

Andere Hundert- / Tausend-Füsser

örtlicher Gewebeschaden

Papulöse Urtikaria• Häufige Erscheinung nach Insektenstichen

(v.a. durch Flöhe, Mücken, Fliegen und Wanzen)

• DD: Kontaktallergie, polymorphe Lichtdermatose, Prurigo simplex, Medikamenten-Reaktion, Parasitenwahn…

• Therapie: Identifikation Verursacher, topischeSteroide (Dermovate®), Antihistaminikum(Oberflächenanästhetikum wie Solarcain)

Zecken – Lebenszyklus

Ixodes sp.

Irrtümer 1sind mit Flöhe und Läusen verwandt☹ Zecken sind 8-Füssen, gehören zu den Milben, keine Insekten,

aber Gliederfüsser (Arthropoden)lassen sich von Bäumen fallen☹ Zecken klettern nicht über 1,5 Meter !

Zecken

Wirt (¿Opfer?) wird erkannt ….

• am Schatten

• an der Körpertemperatur

• am Geruch (CO2, Ammoniak, Buttersäure)

• an Vibrationen durch Bewegung

Haller‘sches Organ

Was macht die Zecken zeckig ?• Alle 3 Stadien (Schildzecken) benötigen

nur je eine Blutmahlzeit• Sie leben jahrelang (2-5 Jahre)• Sie können lange Zeit fasten• Sie ‚lauern‘ und attackieren unbemerkt• Sie können sich auf ein 200-faches ihres

Volumens vollsaugen• Sie übertragen verschiedene Erreger

Irrtümer 2sind nur Weibchen☹ Es gibt Zeckenmännchen, sterben nach Begattung. Aber

Möglichkeit zur Parthenogenese besteht.

Zecken

Ixodes ricinus-Familie

Irrtümer 3haben keine Feinde☹ Klima (Kälte, Trockenheit)☹ Bakterien (Bacillus thuringiensis, Proteus spp.)☹ Pilze (Metarrhizium anisopliae, Verticillium spp., Beauveria

bassiana)☹ Nematoden (Entomopathogenic nematodes [EPN]:

Heterorhabditidae , Steinernematidae)☹ Wespen (Ixodiphagus hookeri)☹ Zeckenfresser: Ameisen, Käfer, Vogelarten (Hühner,

Madenhacker), Sumpfschildkröten

Zecken

Biological control of ticks, Parasitology 2004

„Reisende Zecken“Transport über Tiere («Taxifahren»)

– z.B., Rhipicephalus sanguineus aus dem Mittelmeerraum nach Zentraleuropa (>12‘000 Hunde/J)

Klimawandel– Ausbreitung gegen Norden: Ixodes sp. (Schweden), Dermacentor

reticulatus (Deutschland)– Auftreten von Zecken über 1000 Metern– Vermehrte Aktivität während kühlen Jahreszeiten

Klimafaktoren wichtig, Feuchtigkeit entscheidend

> 50 Erreger+ durch Zecken übertragenViren Bakterien Protozoen

häufig FSME Virus Borrelia burgdorferi s.s.B. afzelii, B. garinii u.a.Rickettsia conorii, R. africaeRickettsia rickettsiiRickettsia australis, R. sibirica(Rickettsia felis)

selten oder nur von regionaler oder lokaler Bedeutung

BhanjavirusColorado tick virusEyach virusLangat virusLouping ill virusKrim-Kongo-HF* virusKyasanur-forest virusOmsk-HF* virusPowassan virusThogotovirus& 20 andere Viren

Anaplasma phagocytophilumBartonella henselaeBorrelia recurrentisB. duttoni & otherCoxiella burnetiiEhrlichia spp.Francisella tularensisRickettsia helveticaRickettsia slovaca& andere Rickettsia spp.Candidatus Neoehrlichia mikurensis

Babesia spp.

* HF= hämorrhagische Fieber + Humanpathogene

FSME-Gebiete mit Impfempfehlung (ehemals Endemiegebiete) 2014

http://map.geo.admin.ch/ accessed 29.8.2014

TBE (tick borne encephalitis) - Belt TBE (tick borne encephalitis) - Belt

Central European E. (CEE) Russian Spring Summer E. (RSSE)CEE and RSSE

Frühsommermeningoenzefalitis-Gürtel

Ixodes ricinus

Ixodes persulcatus

Überlappung

3 Subtypen: Europäische, Sibirische & Fernöstliche FSME

FSME: Klinische Zeichen• Inkubation 7-14 Tage (4-28 T.)

• Biphasischer Verlauf (ca. 75%)– Unspezifische grippige Phase– Asymptomatisches Intervall: 5-8 Tage– Neurologische Symptome50% Meningitis40% Meningoenzefalitis10% Meningoenzefalomyelitis

Kaiser et al., Brain 1999

FSME Myelitis

FSME Meningoenzefalitis

EmpfehlungenImpfung• Die FSME-Impfung wird allen Erwachsenen

und Kindern (im Allgemeinen ab 6 Jahren), die in Gebieten mit FSME wohnen oder sich zeitweise dort aufhalten, empfohlen (kassenpflichtig).

• Eine Impfung erübrigt sich für Personen, welche kein Expositionsrisiko haben.

Impfschema• Erstimpfung mit 3 Dosen 0, 1-3, 9-12 Monate

(Encepur® N) resp. 5-12 Mo (FSME-Immun® cc).• Bei Bedarf Schnellschema:

– Encepur® N: 0, 7, 21 Tage, 12-18 Monate– FSME-Immun® cc: 0, 14 Tage, 5-12 Monate.

• Auffrischimpfungen alle 10 Jahre.

Vgl. Fachinformationen

Zusammenfassung FSME• Virale Infektion, Übertragung durch

infizierte Zecken• Kann zu schwerer Erkrankung führen mit

teilweise bleibenden Nervenschäden• Impfung generell für Aufenthalt in

Übertragungsgebieten empfohlenBemerkung: Es gibt keine Zeckenimpfung, nur FSME-Impfung

Lyme – Borreliose

• Borrelia burgdorferi– B. burgdorferi sensu stricto– B. garinii– B. afzelii

• B. bissetti• B. valaisiana

Lyme-Borreliose: endemische Gebiete*

* Die wichtigste Zecken-übertragene Krankheit in der nördlichen Halbkugel

Prospektive Beobachtungs-Studie in Bayern (n=4‘500 FSME-Geimpfte)

- Häufigkeit der Antikörper 11%- Erythema migrans/Jahr: 0.7%

asymptomatische Serokonversion: 0,8% /Jahr

- Häufiger bei B. burgdorferi sensustricto

Reimer et al., Zbl Bakt 1999

Erythema migrans

Steere A., NEJM 2001

> 5 cm

Diagnose der Lyme-Borreliose• Primär klinische Diagnose• Labortests werden zur Bestätigung verwendet (ausser

Frühstadium)– ELISA (IgG/IgM) = Screeningtest

– Immunoblot = Bestätigungstest– PCR, (Kultur)– Andere Tests sind nicht

validiert!

Behandlung der Lyme BorrelioseStadium Klinik Behandlung Dauer Evidenz

1 Erythema migrans Doxycyclin 100 mg po BIDAmoxicillin 500 mg po TDSCefuroxim 500 mg po BID

2 (-3) Wo IB

2 Nervenmitbeteiligung Ceftriaxon 2g iv ODPenicillin G 3-4 MU iv 6x/d

10-14 d IB

LCC Doxycyclin 100 mg po BIDAmoxicillin 500 mg po TDS

3-4 Wo III

3 ACA Doxycyclin 100 mg po BIDAmoxicillin 500 mg po TDSCefuroxim 500 mg po BIDCeftriaxon 2g iv OD

> 4 Wo III

Späte Neuroborreliose Ceftriaxon 2g iv ODPenicillin G 3-4 MU iv 6x/dCefotaxim 2g iv TDS

2-4 Wo IV

Post Lyme-Infektions-Syndrom Symptomatisch IB

J Am Acad Dermatol Vol 64, Nr 4, April 2011

Symptomatische Erkrankung nach Zeckenbiss

>2000 >200

5-30% infiziert ~1% infiziert

1000 Zeckenbisse

300 1-10

200

100

Europa: 0

0.9-9

0.1-1

0.005-0.1

0.00005-0.001

Lyme-Krankheit

Zecke beherbergt Erreger

Asymptomatische Infektion

Symptome, total

Symptome, schwer

Exitus

Eryt. chron. migrans Müdigkeit

Arthritis Meningo-Enzefalitis

10%

”Grippe”

Meningo-Enzefalitis

Kinder bessere Prognose

Meldungen CH 2005

5-10%

1%

Frühsommer-Meningo-Enzefalitis

C.G., m., 36-jährig

17.-25.1.Aufenthalt in Südafrika 17. - 20.1. Krüger National Park

21.1.ungewöhnliche Müdigkeit, Kopf-schmerzen, Fieber bis 40°C, Frösteln

23.1. Nausea, einmaliges Erbrechen und leichter Durchfall

«Eschar»

DD: Arachnoidismus, kutaner Anthrax, Trypanosomiasis, Gangrän

C.G., m, 36-jährig• 3 Hautschorfläsionen (eschars) an

Thorax, Hüfte rechts und Gesicht• Lymphknotenvergrösserung

• Schmerzhaft und vergrössert• Satelliten und Schorfläsionen

• Kein Hautausschlag• Leichte Milzvergrösserung

Afrikanisches Zeckenfieber

• Rickettsia africae, eine ‘spotted fever group’ Rickettsia

• Zoonose– Rinder-/Wildtier- Zecken– Überträger: Ambylomma-Zecken– Menschen: akzidentelle oder zufällige

Wirte

Afrikanisches Zeckenfieber: Therapie und Verlauf

• 2x 100 mg Doxycyclin täglich bis 3 Tage nach Entfiebern*

• Meistens gutartiger Verlauf• Selten Komplikationen und Todesfälle

extrem selten*Empfohlene Länge der Therapie sehr variabel: Einmaldosis bis 14 Tage

Eine asiatische Variante

• Patient kommt von Elefantenpflege-Ferien in Nordthailand zurück

• Fieber + Hautausschlag

Scrub typhus (O.tsutsugamushi)• Outdoor Aktivitäten• Milbenübertragen

• Fieber• Lymphadenopathie• Hautbefunde

– Eschar (90%)– Makulopapulöser

Hautausschlag (50%)Lungenröntgen 66 j MannMultiple retikuläre und fleckige Verschattungen in beiden Lungen

Leptotrombidium

Tsutsugamushi-Dreieck

Nach Seung-Yong Seong, Microbes and Infection, 3, 2001, 11−21

Auch Zeckenstich

Schweiz Med Forum 2009

Hasenpest = Tularämie• Erreger

Francisella tularensis• Zoonose von Hasenartigen (Lagomorpha),

Nagetieren• Vorkommen auf Nordhalbkugel

– Nord- Osteuropa– Nordamerika– Russland, China, Japan

Tularämie: Übertragung• Arthropodenstiche (Zecken, Bremsen, Mücken)• Direkte Infektion durch Kontakt mit infiziertem Tier

(Jagd, Schlachten)• Orale Aufnahme durch Genuss von ungenügend

gekochtem, infiziertem Fleisch oder kontaminierten Wasser

• Einatmen durch infektiöse Staubpartikel(Grasmähen, Labor)

Keine Übertragung: Mensch-Mensch

Unangenehmes zum Erreger

• Infektiöse Dosis klein (10 – 50 Erreger)• Lange Überlebenszeit im feuchten

Boden/Wasser (bis Wochen)• Inaktivierung durch langes Erhitzen

(15 Minuten bei 70°)• Keine Inaktivierung durch Gefrieren

Tularämie: Krankheit• Inkubationszeit: 3-5 Tage• Krankheitsbild abhängig von Übertragung

– Stich Hauttularämie– Oral Mundschwellung, Aphten, Durchfall,

Übelkeit– Direkter Kontakt Augenentzündung– Aerosol Lungenentzündung

Tularämie: Behandlung/Prävention• Antiinfektive Therapie

– Aminoglykosid (Streptomycin, Gentamycin)– Doxycyclin– Chloramphenicol– Ciprofloxacin

• Postexpositionell: Doxycyclin für 14 d• Dekontamination

– Haut mit Seife, Desinfektionsmittel– Oberflächen mit Javelwasser (0.1%)

Rickettsien und Tularämie

Interessant?!Vergessen Sie das schnell wieder

Statistisch gesehen keine Praxisrelevanz

Verhinderung von Zecken-übertragenen Krankheiten

• Expositionsprophylaxe– Meiden von Zecken-infestierten Gebieten– Kontakt mit Vegetation meiden– Schutzkleidung

Pyrethroid-imprägnierte Kleider(Hosen, Socken, Schuhe etc.)

– Repellenzien: Icaridin (DEET)• Zeckenkontrolle am Körper

• Rasches Entfernen der Zecken• Impfung (FSME) besprechen

Zeckenentfernung• ‚Zecken-Check‘ nach Exposition

– Erleichtert durch helle Kleidung– Beim Duschen Körper absuchen

• Rasche Zeckenentfernung: – FSME sofort, Borrelien 12-24 h nach

Stich übertragen– Keine Manipulationen (kein Leim,

Chemikalien, Zigaretten etc.)– Zangen, Zeckenkarte, Faden, ev.

Fingernägel

Take home messages• > 50 Infektionen durch Zecken übertragen

Beim Menschen Nummer 2 der Arthropodennach den Mücken als Vektoren

• Grosse geographische Breite von Zecken und Erregern

• Klinisches und epidemiologisches Wissen = Basis der Diagnose

• Gute Therapien gegen Bakterien und Protozoen vorhandenFrühe Therapie verhindert Folgeschäden (Lyme-Borreliose)

• Gute PräventionsmöglichkeitenImpfung gegen FSME; Insektizide, rasche Entfernung (‚Zeckencheck‘), Repellenzien gegen Zecken

Gliederfüsser (Arthropoda)

Insekten (Insecta) Spinnentiere (Arachnida)

Milben (Acari)

Sarcoptiformes

Sactoptidae

Grabmilben

Krätzmilbe(Sarcoptes scabiei)

Trombidiformes

Laufmilben (Trombiculidae)

Neotrombicula

Herbstgrasmilbe(Neotrombucula

autumnalis)

Prostigmata

Haarbalgmilben (Demodocidae)

Haarbalg- oder Follikelmilbe

(Demodex folliculorum)

Zecken (Metastigmata)

Milben• Nur 2 Milben bleiben in der Haut

des Menschen:– Scabies (Sarcoptes scabiei)

– Demodex (Follikelmilbe)

Milben• And. Milben:

– Nahrungsmittelmilben (Käse, Fleisch..)– Vogelmilben (z.B. Dermanyssus gallinae)– Erntemilben– Mausmilben (Allodermanyssus sanguineus, ,

Ornithonyssus bacoti– Hundemilben Cheyletiella yasguri– Katzenmilben Cheyletiella blakei

Patient• Kommt wegen

Juckreiz seit 1 Wochean beiden Armen und wenigen Läsionen um Knöchel

HerbstgrasmilbenNeotrombicula autumnalis• Auch Erntemilben, Heumilben, Pfirsichlaus• Larven (0.5 mm) lösen Haut auf, saugen

sich voll und lassen sich fallen• Weitere Stadien ernähren sich von

Insekten• Läsionen erst nach Stunden, Dauer bis

14d• Therapie: symptomatisch

Skabies, Krätzmilbe

• Menschenmilbe• Zirka 300 Mio Infizierte, v.a. Kinder• Gilt als STI (15-20 Minuten Kontaktzeit)• Nur bei starkem Befall auch über normale

Berührung, Kleider oder Bettwäsche• Meist diskreter Befall, «gepflegte Skabies»• Juckreiz vor allem nachts

Befallsmuster

Handflächen und Fusssohlen bei Kindern typisch

Falten(Interdigital, Axilla, Ellbogen, periumbilikal, perimammillär, Gesäss, Gürtellinie…)

Typische Läsion am Penis

Noduläre Form

Diagnose• Dran denken!

Auskratzen der Gänge

Dermatoskopische Ansicht

Tape Test

Simple method of detecting Sarcoptes scabiei Intern Med 2006

Therapie SkabiesTopisch• Permethrin 5%a (Infectoscab®)• Crotamiton 10%a (Crotamitex®) • Ivermectin 1%a

• Benzyl benzoate 10–25% a• Lindane (gamma benzene

hexachloride 1%)a

• Precipitated sulfur 2–10% in petrolatum b

• Monosulfiram 5–25%c

• Malathion 0.5%c

• Esdepallethrin 0.63%c

Systemisch• Ivermectin a

(Mind. 2 Dosen à 200 µg/kg mit 1-2 Wochen Abstand)

a gute Evidenz; b limitierte Evidenz; c Meinungen/Konsens/Fallstudien

Sonderform Skabies• Norwegische Skabies• Meist Immunsupprimierte,

vernachlässigte Personen• Schuppige Haut mit Besiedlung von

tausenden von Milben, wenig juckend• Hochansteckend (z.B. auf

Pflegepersonal in Heimen/Spitälern• Therapie: systemisch mit Ivermectin

Insekten als Ektoparasiten

• Läuse• Flöhe• Wanzen• Mücken• Fliegen

Erweitertes Skript

Website: www.tropdoc.chAb heute zirka 23:23 abladbar

Läuse

• Kopflaus

• Kleiderlaus

• Filzlaus

LäuseGliederfüsser (Arthropoda)

Insekten (Insecta)

Fluginsekten (Pterygota)

Neuflügler (Neoptera)

Flöhe (Siphonaptera)Schnabelkerfe

(Hemiptera)Tierläuse

(Phthiraptera)

Menschenläuse (Pediculidae)

Menschenlaus (Pediculus humanus)

Kopflaus(Pediculus humanus capitis)

Kleiderlaus(Pediculus humanus

humanus)

Filzlaus(Pthirus pubis)

Zweiflügler (Diptera)Hautflügler

(Hymenoptera)Schmetterlinge (Lepidoptera)

Käfer (Coleoptera)

Spinnentiere (Arachnida)

Kopfläuse• flügelloses, etwa 2.1 bis

3.3 mm grosses, abgeplattetes Insekt

• Saugt menschliches Blut• Verlässt Haare nie• Überlebt nur 24-55h vom

Menschen getrennttäglich 6 bis 9 Eier in Form der ovalen 0.8mm langen Nisse

Ein zunehmendes Problem ?

The Lancet, Volume 198, Issue 5111, 13 August 1921, Pages 370-372

Inzidenz

• Deutschland 2007598 / 10 000 Kinder (5 – 6 jährig) / Jahr– ♀: 875 / 10 000 / Jahr– ♂: 319 / 10 000 / JahrMigrationshintergrund kein Risikofaktor

Gesundheitswesen 2008; 70(11): 667-673

Kopflauszyklus

• Entwicklungszeit zirka im Ei 7-8 (bis 14!) Tage

• Nymphenstadien9-12 Tage

• Adultes Leben 4 Wochen

Therapy for Head Lice Based on Life Cycle, Resistance, and Safety Considerations; Pediatrics 2007How long do louse eggs take to hatch? Med Vet Entomol 2014

Was bewirken Kopfläuse• Hautschädigung, Ekzem (nicht bei allen)• Bakterielle Superinfektionen• Schlafstörungen• Soziale Stigmatisierung, Schamgefühl• Schul-Absenzen• Therapiekosten

Was können Kopfläuse nicht

•Kopfläuse übertragen keine Krankheiten

Diagnose

• Auffinden einer lebenden Laus• Vorhandensein von lebensfähigem Ei

(Nackenregion)

Wo finden wir Kopfläuse• Eher auf Mädchenhaaren• Nicht auf Teppichen!

– Schule mit 118 Klassenzimmern, 466 infizierte Schüler, keine Laus auf Teppich

• Kopfkissen (Überzüge) mit (sehr) wenig Läusen– 4.2% /Nacht, 0.11% der Läuse (N=1845 L.)

Australian & NZ J Pub Health: Vol 26, Issue 3, online: 25 SEP 2007Int J of Dermatology : Vol 42, Issue 8, online: 30 JUL 2003

Einfachste LösungRasur aller Kopfhaare (allerdings auch Brauen)

Physikalisches Entfernen• Heissluft (55°)

– Austrocknen der Läuse und Eier– Thermischer Effekt

• Keine Studien mit Vergleich zu anderen Methoden

J. Med. Entomol. 48(1): 2011PEDIATRICS 118 (5), 2006

LouseBuster

www.antilaus.ch

Behandeln oder Kämmen

• Kamm-Model verbessert• Pedikulizid schneidet schlecht ab weil

– nur einmal verwendet (Empfehlung von Hersteller anno 2005)

– Wässrige (nicht alkohol.) Lösung verwendet

BMJ, doi:10.1136/bmj.38537.468623.E0 (published 5 August 2005)

Bug Buster® Pedikulizid p-WertTeilnehmer(Versuch beendet)

57% (32/56) 13% (13/70) <0.0001

Medikamentöse Behandlung

• Externa– «natürliche» Wirkstoffe– Insektizide (Pedikulizid/ovizid)

• Interna– Ivermectin

BehandlungsprinzipPeduculizid

Ovizid

Kämmen

Wirksamkeit?• Lavendelöl (Lavendulae angustifolia), seit langem bekannt für seine

Eigenschaft, abstoßend auf die Insekten zu wirken (Repellent)• Australisches Teebaumöl (Melaleuca alternifolia), das ebenfalls traditionell zu

Insektenabwehr eingesetzt wird • Geranienöl (Pelargonium graveolens), in der Aromatherapie gegen

Läusebefall eingesetzt wird.• Neem Öl aus Samen des Niembaumes (Azadirachta indica) wirkt auf

Chitinproduktion. Als Insektizid eingesetzt, nicht viel Daten zur Lausbekämpfung

• Dexpanthenol ist ein lange bewährtes Produkt zur Pflege und Regeneration der Haut. Es hat juckreizlindernde, entzündungshemmende und wundheilungsfördernde Eigenschaften.

• Bisabolol schließlich kommt im ätherischen Öl der Kamille vor. Es ist ebenfalls entzündungshemmend und wundheilungsfördernd.

BehandlungsprinzipenMethode Prinzip StoffeAtmung Ölige Substanzen verstopfen

AtemöffnungenKokosöl, Anisextrakte

Oberfläche Alkohole Lösen den Wachs der Aussenhülle und führen so zu Dehydrierung

Myristat, Dimethicon / Cyclomethicon

Ablösen Säure (Essig) löst die Nissen vom Haar

Haushaltessig

Ovicid Tötet Eier ab Malathion, Spinosyn A/D,(Dimethicon)

Pediculicid Tötet Nymphen/Adulte ab Pyrethroide, Permethrin, Spinosyn A/D, Ivermectin, Malathion, (Lindane),Lavendel (?) / Teebaum (?)

Spinosyn A/D(Spinosad)

• Verbindung aus Bakterien gewonnen• Breit wirkendes Insektizid• Seit Jan 2011 in USA als Natroba®

zugelassen (Suspension in Benzyl-alkohol) zur topischen Therapie (> 4J.)

• Ziemlich teuer (ca. 260 US$!)

Ivermectin• Antiinfektivum

– Nematoden (Onchozerkose, andere Filariosen [lymphatische], Strongyloidose, Ancylostoma)

– Skabies, Läuse

• Nicht registriert in CH (Mectizan®, Stromectol®)

• Doppelte Dosis für Läuse empfohlen (400 µg/kg Körpergewicht Tag 0,7)

• Abbau via CYP3A4

Ivermectin als Externum

• Topisches Ivermectin ist ebenfalls wirksam

• 0.5% Lösung• Einmalanwendung sogar ausreichend

International Journal of Dermatology 2013

Lausfrei nach einerApplikation Ivermectin

Lotion SKLICE® (Europa)

Pariser DM et al. N Engl J Med 2012International Journal of Dermatology 2013

Ivermectin als Externum

Andere Substanzen• Carbaryl• IR3535 (EBAAP, Ethyl-

Butylacetylaminopropionat)• Cetaphil cleanser• Co-trimoxazole

(trimethoprim/sulfamethoxazole)

Head lice, Clinical Evidence 2010

Fehler in der Behandlung

Lebwohl, Clark, Levitt; Pediatrics May 2007

Falsches Timing, ungenügend gründliche Anwendung

UmgebungsbehandlungMögliche Massnahmen• Gegenstände mit 60° waschen*• 24h in Tiefkühler• 3 Tage bis 2 Wochen weglegen

(Beutel, nicht bewohnter geheizter Raum)Hauptsächlich bei erneutem Befall empfohlenkeine Evidenz für Wirksamkeit

*Läuse und Eier werden abgetötet durch Wärme (> 53.5°C, 5 Min.)

Prophylaxe• Keine bewiesenen prophylaktischen

Massnahmen (Endpunkt Übertragung)– ausser die Anwendung von Permethrin (Resistenz?)– 1,2-octanediol Spray 2x/Woche

• Shampoos (Weidenrinde, Lavendel etc.) nicht alle kontrolliert

• Sofortige Behandlung zur Übertragungsverhinderung

Semmler M., Why is it crucial to test anti-lice repellents? Parasitol Res (2012)Burgess IA, Prevention of head louse infestation, BMJ Open 2014

LauskriegMethode Beschreibung Anwendung / BemerkungEntfernen Mit feinem Kamm Aufwändiges Kämmen

Hitze > 60° Waschen von Kleidern

Kälte > 10° In Gefriertruhe legen

Aushungern in Plastik-Beutel 14 d Nymphen/Adulte sterben nach 2 d

Ersticken Verkleben Atemöffnungen Öligen Substanzen

Auflösen Lösen Hülle und führen zum Austrocknen

Dimethicon

Ablösen Bindung der Nissen lösen Säure (z.B. Essig)

Vergiften Kontaktgifte auftragen Malathion, Spinosyn, Permethrin, Ivermectin

Medikament schlucken Ivermectin systemisch anwenden

Schlussfolgerungen• (Fast alle) Behandlungen: Effektiv 50-90% wenn

rigoros angewandt (3x bei Oberflächenmitteln)• Immer mit einem Pedikulizid beginnen, dann erst

kämmen; bei erneutem Lausbefund Neubeginn• Ganze Familie/Gruppe behandeln• Schulfrei bis «lausfrei» unnötig bei Einsatz von

oviziden Mitteln (Malathion, Dimeticon)• Effektivste und «einfachste» Behandlung: Ivermectin

(aber nicht für Kleinkinder und nicht erhältlich in CH)

LäuseGliederfüsser (Arthropoda)

Insekten (Insecta)

Fluginsekten (Pterygota)

Neuflügler (Neoptera)

Flöhe (Siphonaptera)Schnabelkerfe

(Hemiptera)Tierläuse

(Phthiraptera)

Menschenläuse (Pediculidae)

Menschenlaus (Pediculus humanus)

Kopflaus(Pediculus humanus capitis)

Kleiderlaus(Pediculus humanus

humanus)

Filzlaus(Pthirus pubis)

Zweiflügler (Diptera)Hautflügler

(Hymenoptera)Schmetterlinge (Lepidoptera)

Käfer (Coleoptera)

Spinnentiere (Arachnida)

Körperlaus (P. humanus corporis)• Eher selten, epidemisch unter schlechten

hygienischen Umständen (z.B. 30-jähriger Krieg, Napoleon’s Russlandfeldzug)– Übertragung von Rickettsia prowazekii

(Läusefleckfieber – Typhus de Mayence)– Schützengrabenfieber (Bartonella quintana)– Rückfallfieber (Borrelia recurrentis)

• Therapie durch Waschen, Kleiderwechsel

LäuseGliederfüsser (Arthropoda)

Insekten (Insecta)

Fluginsekten (Pterygota)

Neuflügler (Neoptera)

Flöhe (Siphonaptera)Schnabelkerfe

(Hemiptera)Tierläuse

(Phthiraptera)

Menschenläuse (Pediculidae)

Menschenlaus (Pediculus humanus)

Kopflaus(Pediculus humanus capitis)

Kleiderlaus(Pediculus humanus

humanus)

Filzlaus(Pthirus pubis)

Zweiflügler (Diptera)Hautflügler

(Hymenoptera)Schmetterlinge (Lepidoptera)

Käfer (Coleoptera)

Spinnentiere (Arachnida)

Filzläuse

• Meist als STI auftretend• Nicht nur im Schamhaar, auch

Augenbrauen, Wimpern, Nackenhaare• Behandlung wie Kopflaus

Partner auch behandeln

Menschenfloh Gliederfüsser (Arthropoda)

Insekten(Insecta)

Fluginsekten (Pterygota)

Neuflügler(Neoptera)

Flöhe (Siphonaptera)

Pulicidae

Menschenfloh(Pulex irritans)

Tungidae

Sandfloh(Tunga penetrans)

Schnabelkerfe (Hemiptera)

Tierläuse (Phthiraptera)

Zweiflügler (Diptera)

Hautflügler (Hymenoptera)

Schmetterlinge (Lepidoptera)

Käfer (Coleoptera)

Spinnentiere(Arachnida)

Flohstiche

Menschenfloh (Pulex irritans)• Bis 6 mm lang• Andere Floharten

Katzenfloh [Ctenocephalides felis] und Hundefloh (C. canis)

Flöhe• Schmerzhafte Stiche• Flöhe eliminieren• Patient symptomatisch

behandeln (TopischeSteroide, Antihistaminica)

Andere Flöhe

• Rattenfloh (Xenopsylla cheopis):– Pest (Yersinia pestis)– Fleckfieber (Rickettisa typhis)– And. Rickettsiosen (R.felis)

• Sandfloh (später)

Transmission of flea-borne zoonotic agents, Annu Rev Entomol. 2012

HautreaktionPapelnPapulöse Urticaria

WanzenGliederfüsser (Arthropoda)

Insekten (Insecta)

Fluginsekten (Pterygota)

Neuflügler(Neoptera)

Flöhe (Siphonaptera)

Schnabelkerfe (Hemiptera)

Wanzen (Heteroptera)

Plattwanzen (Cimicidae)

Bettwanze(Cimex lectularius)

Raubwanzen (Reduviidae)

Triatomainfestans

Tierläuse (Phthiraptera)

Zweiflügler (Diptera)

Hautflügler (Hymenoptera)

Schmetterlinge (Lepidoptera)

Käfer (Coleoptera)

Spinnentiere(Arachnida)

Wanzen• Äusserst agile Stecher• Benötigen 4-8 Min• Stechen in “Clustern”• Sind kaum zu sehen• Stiche topisch behandeln• Wohnungen durch

Fachperson behandeln lassen• Übertragung Leishmania,

Rickettsien, Hepatitis B(?)

Die etwas andern Wanzen

• Chagas Erkrankung(Amerikanische Trypanosomiasis)

Chagas

Fliegen / Bremsen

• Stichreaktionen teilweise heftig• Überträger von Krankheiten• Selten Madenbefall (Myiase)

FliegenBremsen

Gliederfüsser (Arthropoda)

Insekten (Insecta)

Fluginsekten (Pterygota)

Neuflügler(Neoptera)

Flöhe (Siphonaptera)

Schnabelkerfe (Hemiptera)

Tierläuse (Phthiraptera)

Zweiflügler (Diptera)

Mücken (Nematocera)

Stechmücke(Culicidae)

Anophelidae

Aedini

Culicinae

Kriebelmücken (Simulidae)

Fliegen(Brachycera)

Zungenfliegen (Glossinidae)

Tsetsefliege(Glossina morsitans)

Bremsen (Tabanidae)

Gemeine Viehbremse

(Tabanus bromius)

Pferdebremse(Tabanus sudeticus)

Hautflügler (Hymenoptera)

Schmetterlinge (Lepidoptera)

Käfer (Coleoptera)

Spinnentiere (Arachnida)

Fliegen / Bremsen

Myiasis

TseTse Fliege

Afrikanische Schlafkrankheit(Trypanosomiasis)

(Stech-)Mücken

Gliederfüsser (Arthropoda)

Insekten (Insecta)

Fluginsekten (Pterygota)

Neuflügler(Neoptera)

Flöhe (Siphonaptera)

Schnabelkerfe (Hemiptera)

Tierläuse (Phthiraptera)

Zweiflügler (Diptera)

Mücken (Nematocera)

Kriebelmücken (Simulidae)

Stechmücke(Culicidae)

Anophelidae

Aedini

Culicinae

Fliegen (Brachycera)

Hautflügler (Hymenoptera)

Schmetterlinge (Lepidoptera)

Käfer (Coleoptera)

Spinnentiere (Arachnida)

Anopheles gambiae

Aedes aegyptiCulex pipiens

Mücken• Mücken als Vektor

– Denguefieber– Chikungunyafieber– West-Nile-Fieber– Japanische Enzephalitis– Malaria– Leishmaniasis

Mücken

• Mücken als Vektor• Mücken als Taxi

– Myiasis

Mückenstiche: wiederholt?

• Patient aus Ferienurlaub in SriLankawurde dort sehr häufig gestochen– Stiche juckend, vor allem an Beinen– Langsam abheilend nach Rückkehr

• Nach 10 Tagen erneut rötliche juckende Läsionen an Beinen

• Frage des Patienten:Was habe ich heimgebracht?

Mückenstiche: wiederholt?

• Durch Mückenspeichel wird toxisch-allergische Reaktion ausgelöst

• Dadurch (spontan) Entzündung ehemaliger Stichstellen«Echo-Reaktion»

Auch Käfer können schmerzen

KäferGliederfüsser (Arthropoda)

Insekten (Insecta)

Fluginsekten (Pterygota)

Neuflügler(Neoptera)

Flöhe (Siphonaptera)

Schnabelkerfe (Hemiptera)

Tierläuse (Phthiraptera)

Zweiflügler (Diptera)

Hautflügler (Hymenoptera)

Schmetterlinge (Lepidoptera)

Käfer (Coleoptera)

Ölkäfer (Meloidae) «Blasenkäfer»

Lytta

Spanische Fliege(Lytta vesicatoria)

Speckkäfer (Dermestidae)

Anthrenus

Teppichkäfer(Anthrenus

scrophulariae)

Spinnentiere (Arachnida)

Blister Beetle (Blasenkäfer)

• Ölkäfer• Hämolymphe enthält

Reizstoffe– z.B. Cantharidin

an Oberfläche ausgeschieden Aphrodisiakum Hoch (nephro-) toxisch

SchmetterlingeG

liede

rfüss

er (A

rthro

poda

)

Insekten(Insecta)

Fluginsekten (Pterygota)

Neuflügler (Neoptera)

Flöhe (Siphonaptera)

Schnabelkerfe (Hemiptera)

Tierläuse (Phthiraptera)

Zweiflügler (Diptera)

Hautflügler (Hymenoptera)

Schmetterlinge (Lepidoptera)

Käfer (Coleoptera)

Spinnentiere(Arachnida)

Seltenes

• Raupenhaar-Kontakt(vor allem Eichenprozessionsspinner in Wäldern, Kiefernspinner an Stränden

• Löst Hautreaktionen aus (sehr stark juckend), Husten, Asthma

Raupenhaare: Augenverletzungen

Lesões oculares por ProcessionáriaArq Bras Oftalmol. 2012;75(2)

Allergischer Notfall

Wann an Notfall-Set denkenFalls in der Vergangenheit Auftreten von Atemwegsbeschwerden nach Stich/Auslöser auftrat (Anaphylaxie)

EpiPen® sofort, evtl. wiederholenAntihistaminikum (z.B. Xyzal®)Kortison (mind. 50 mg = 1mg/kg) p.os

Falls früher starke Schwellungen aufgetreten sind, auch im Gesicht wie Lippen/Augen (Allergische Reaktion)

Sofort nach Auslöser:Antihistaminikum (z.B. Xyzal®)Gleichzeitig Kortison 50-100 mg per os

Vgl. auch Poster, www.initiative-insektengift.chACE-Hemmer stoppen / überdenken

Noch selteneres

• Reise in das Amazonas-Becken

• Nach 6 Tagen zunehmende Hautblutungen an Beinen

Lonomiasis

• Durch Raupengift (in den Haaren) verursachte generellen Blutungsneigung

• Antivenin in Brasilien vorhanden

© P. Schmid-Grendelmeier, USZ

Larva migrans cutanea• Hakenwurm des Hundes oder Katze• Eintritt über Haut (z.B. bei

Barfussgehen im Sand)• Juckt stark, deshalb häufig bakterielle

Superinfektionen• Therapie:

– (Thiabendazol-Okklusiv-Verband)– Albendazol (Zentel®) p.o.– Ivermectin* p.o.

*Ivermectin (Stromectol®, Mectizan®) ist in der CH nicht registriert

Auch ein Wurm?

Strongyloides stercoralis

Strongyloidiasis (Zwergfadenwurm)• Adulte Weibchen im

Dünndarm (Jejunum) Ei/Larven-Ausscheidung via Faeces

• Infektion durch direkte Penetration Erde/Sand

• Autoinfektion !

Lebenszyklus Strongyloides

Nachweis im Stuhl mit speziellen Koprokulturen oder PCR.

Larva currens (Strongyloides stercoralis): Behandlung

• Systemische Therapie mit–Ivermectin 100 ug/kg/d x 2 d–Albendazol 10-15 mg/kg/d x 10 d– Thiabendazole 25 mg/kg bid x 5 d

BlickdiagnosenWas ist da wohl drin ?

Auch ein Floh:• Flohweibchen bohrt sich in

die Haut• Uterus vergrössert sich durch

wachsende Eier• Hinterleib platzt, Eier treten

aus• Entwicklung der Eier im Sand

Sandfloh

Sandflöhe (Tunga penetrans)

Sandfliege - Sandfloh• Sandfliegen („sandflies“):

– Häufig, fliegen tief, fallen als kleine schwarze Mücken auf

– Lästig, sticht oft zu Dutzenden-Hunderten vorhanden

• Sandfloh„sandflea“, Tunga penetrans):– Mikroskopisch klein, nicht sichtbar– Gräbt sich unter die Haut

Weitere „Würmer“ unter der Haut

Dermatobia hominis

„Dasselfliege“

„Ringworm“

Wo ist der Wurm?

Darmparasiten

• Protozoen– Meist länger anhaltende (> 10 Tage)

Durchfälle, Blähungen• Helminthen

– Selten bis nie Durchfall– Lange, lange Inkubationszeit (Wochen bis

Monate)

Giardiasis (G. intestinalis, Lamblien)• Durchfall: breiig-wässrig• Bauchschmerzen, meist Oberbauch• Blähungen, Windabgang• Inappetenz, Übelkeit• Malabsorption• Abgeschlagenheit• Wechselhafte Symptome

Giardiasis: Diagnose

• Stuhluntersuchungen– 3x SAF-Stuhl mikroskopisch– Koproantigen– PCR

• Obere Endoskopie mit Duodenalsaft-Untersuchung

Giardiasis: Behandlung/Management• Behandlungsversuch

– Metronidazol, Ornidazol– Albendazol– Nitazoxanide (Alinia®)

• ABERUntersuchung der Angehörigen ?(niedrige infektiöse Dosis)

Amöbenerkrankung• Symptomloser Träger• Enteritis• Dysenterie („Amöben-Ruhr“)• Amöbom• Postinfektöses Syndrom

(Reizdarm, IBS)• Amöbenleberabszess

Amöben Dysenterie (Ruhr)

• Oft plötzlicher Beginn• Starke krampfartige Bauchschmerzen• Flüssiger Stuhl mit Blut und Schleim• Selten Fieber• Wenig Leukozyten im Stuhl

Amöben: Invasion• 10% sind pathogene Formen (E. histolytica)

– 90 % apathogen: Entamoeba dispar– Unterscheidung mittels PCR/Antigen

Lohnt es sich?• 10% der pathogenen Formen verursachen pro

Jahr eine invasive Form• Die Amöben-Serologie wird bei invasiver Form

in 5-7 Tagen positiv

CT-Bild

Amöben: TherapieInvasive Formen• Nitroimidazol hochdosiert (gewebegängig)

– Metronidazol– Ornidazol

Darmformen• Nitroimidazol, danach• „Kontaktamoebizid“ (Zysten-Elimination)

– Paromomycin (schlecht resorbierbares Aminoglycosid)– Diloxanid Furoat / Iodoquinol

WürmerHelminthen

Kleiner klinischer Exkurs

Krankheitsbilder

Abhängig vom Organbefall• Darm

– Darmschädigung (selten)– Obstruktion (selten)– Mangelernährung (häufig)

• Leber– Obstruktion der Gallengänge– Tumoren (gutartig, bösartig)

Intestinale Würmer verursachen selten eine akute Erkrankung

Extraintestinaler Befall• Lunge

– Reizung/Entzündung• Hirn

– Reizung als Fremdkörper -> Epilepsie– Tumoren

• Haut– Reizung, Hautausschläge– Spuren der Parasiten

• Auge– Entzündung– Fremdkörperreaktion

• Seltene Orte– Nasennebenhöhlen - Gelenke - Herz - Gebärmutter - ...

Peitschenwurm Trichuris trichuriaMadenwurm Enterobius vermicularis• Meist Kinder

betroffen• Direkt übertragbar ansteckend

• Juckreiz anal• Darmvorfall

• Therapie– Mebendazol (Vermox®)– Pyrantel pamoat

(Cobantril®)• Familien-Behandlung• Behandlung

Wiederholen

Spulwurm (Ascaris lumbricoides)

• Invasive Phase durch Larvenmigration: bei massiver Infektion Lungenschädigung– Husten, Fieber, Atemnot– Eosinophilie, Lungen-

Verschattung im XR (Löffler Syndrom)

• Obstruktionen– Darm– Gallenwegsverschluss

mit Ikterus– Bauchspeicheldrüse– Wurmfortsatz-

Entzündung (Appendizitis)

– Erbrechen der Würmer und Ersticken

HakenwürmerAncylostoma duodenale, Necator americanus

• Arten klinisch nicht zu unterscheiden

• Ernährt sich von – gelösten Proteinen– 2. Linie von

Erythrocyten

Symptome• Hautrötungen• Trockener Husten• Müdigkeit• Atemnot• Ödeme• Wachstumsrückstand

Nematoden ÜbersichtAscaris Ancylostoma

NecatorEnterobius Trichuris Strongyloides

Infektionsmodus Per os Perkutan Per os Per os Perkutan

Mensch-Mensch nein nein Ja Ja Ja

Gewebepassage Ja Ja Nein Nein Ja

Präpatenz-Zeit [d] 60 – 75 40 – 100 35 – 45 70 – 90 17 – 28

Eier/Tag/Weibchen 240’000 A: 10000-25000N: 4000–10000

2000 3000-7000 5000-10000

„Klassische“ BandwürmerTaenia saginata (Rinderbandwurm)Taenia solium (Schweinebandwurm)Diphyllobothrium latum (Fischbandwurm)• Weltweit klinisch eher untergeordnete

Bedeutung• Bauchschmerzen nur bei starkem Befall• Häufig Eigendiagnose• Mangelerscheinungen selten !

Behandlung Taeniasis• Praziquantel (Einmalbehandlung)

Medikament nicht registriert in der Schweiz• Andere Medikamente weniger wirksam

Ø Benzimidazole wieAlbendazol (Zentel®), Mebendazol (Vermox®)

Ø Aminoglykoside wieParomomycin (Humatin®)