HELIOS Kliniken GmbH

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intrathekale Vancomycingabe

Michael Olbrecht

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Problem bei jeder Form der Shuntableitung (intern, externe VD)

Katheterinfektion mit Ventrikulitis, Meningitis, Sepsis

Problembeschreibung

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Mögliche Ursachen der Infektionen:

• Staph. epidermis kann am Kathetermaterial besser haften als Leukozyten (Hamory u. Parisi)

• Einige Staph.epidermis Stämme scheinen eine mucoide Substanz zum Schutz gegen Leukozyten zu produzieren (Bayston u. Penny)

• In vitro wurde nachgewiesen, dass neutroph. Leukozyten und Monozyten am Kathetermaterial angreifen damit schlechte Phagozytose (Borge)

• in vitro wurde gezeigt wie schwierig es ist, einen Katheter von seinen Erregern zu befreien (Bayston)

intrathekale Behandlung mit Vancomycin

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Probleme bei systemischer Antibiotikagabe:

• Infektionen mit Staph. epidermis verändern kaum die Permeabilität der Blut-Hirnschranke schlechte Passierbarkeit der Antibiotika

Lösung: intrathekale Antibiotikagabe (i.t.)

intrathekale Behandlung mit Vancomycin

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„Intrathekale Behandlung mit Vancomycin“ (Ramelli, R., Kistler; F.W. Der Kinderarzt, 1991)

• 4 Kasuistiken jugendlicher Patienten

• Bei allen waren koagulasenegative Staphylokokken im Liquor nachweisbar

• Keine Besserung nach system. Antibiotikagabe (u.a. Vancomycin)

• Sterilität des Liqours wurde in allen Fällen durch intrathekale Vancomycinogabe und Shuntentfernung erreicht

intrathekale Behandlung mit Vancomycin

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Mittel der 1. Wahl bei s.g. Methicilin-resistenten StaphylokokkeninfektionMittel der 1. Wahl bei katheterassoziierten Infektionen

pseudomembranöse Enterocolitits (orale Gabe)

Vancomycin

Indikation:

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Vancomycin

Wirkung:

Bakterizide Wirkung durch Hemmung des Zellwandaufbaus der Bakterienzelle

wirken insbesondere gegen grampositive Kokken (Clostridium difficile, Corynebakterien, Enterokokken (incl. E. faecium)

Wirkungslücke: gramnegative Erreger, Mykoplasmen, Chlamydien

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Nebenwirkungen:

• Anaphylaktische Reaktionen

• Ototoxizität

• Nephrotoxische Wirkung

• Leuko- und Thrombozytopenie

Problem: Passiert nur schlecht die Blut-Hirnschrankenach Gabe von 500 mg Vanco im Serum Nachweis von 92 ng/l, im Liqour 6 ng/l (Schaad et al., 1980)

Vancomycin

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intrathekale Behandlung mit Vancomycin

Dosierung:

• 1-20 mg Vancomycin intrathekal über 3 und 38 Tagen (bei Kindern)

• Konzentration im Liquor sollte dem im Serum ähneln (empirisch)

• Bei Erwachsenen 20 mg / d, bei Kindern 5 – 15 mg / d (Bayston)

• 4 – 20 mg / d (Roy, J. et al., 1990)

Auch andere Arbeiten zeigen Wirksamkeit von i.t. Vancomycingabe (Von 22 Kindern waren 18 geheilt, bei 4 Kindern trat ein Rezidiz auf.

Nach Therapiewiederholung Heilung in 100 % mit Shuntentfernung)

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Zusammenfassung:

• Heilung nach i.t. Gabe von Vancomycingabe bei gleichzeitiger Entfernung des infizierten Katheters immer möglich

• wenig Erfahrungen über Komplikationen und Nebenwirkungen

• Auflösung soll in Wasser für Injektionszwecke oder NaCl-Lsg 0,9% erfolgen

• die Konzentrationslösung sollte filtriert werden (0,5 Mikrotiter)

• Gabe sollte über eine 5 ml Spritze erfolgen

• Infusionsgabe sollte über 3 – 8 min erfolgen

intrathekale Behandlung mit Vancomycin

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Neue AntibiotikaVorstellung einiger neuer Präparate

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zunehmende Resistenzen gegen Antibiotika

in USA und Japan erstmalig Vancomycin-resistente Enterokokkenstämme

Problembeschreibung

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neue Antibiotika

neue Präparate in 3 Gruppen:

1. Glycopeptidantibiotika

2. Cephalosporin

3. Tigecyclin (Tetracycline)

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1. Glycopeptidantibiotika

3 neue Präparate:

1. Oritavancin

2. Dalbavancin

3. Ramoplanin

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1.1. Oritavancin

• semisynthetisches Glycopeptidantibiotika mir rascher bakterizider Aktivität

• Wirkung erfolgt durch Hemmung des letzten Schritts der Biosynthese

• durch verbesserte hydrophobe Eigenschaften bessere Wirkung im Vergleich zu Vancomycin

• pharmakokinetische Eigenschaften erscheinen ebenfalls verbessert, Behandlungsdauer konnte im Vergleich zu Vancomycin halbiert werden

• Wirkung gegen alle klinisch wichtigen grampositive Kokken wie Staphylokokken, Enterokokken und Pneumokokken

• einschließlich Keime mit Resistenzen gegen andere Glycopeptide (Vancomycin)

• befindet sich in Phase III klinischen Studie

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1.2. Dalbavancin

• neuartiges Lipoglycopeptid der 2. Generation

• selbe Klasse wie Vancomycin

• semisynthetisches Glykopeptid, stammt von einer Teicoplanin-ähnlichen Verbindung ab

• wirkt bakterizid

• Wirkung gegen grampositive Bakterien

• scheint mikrobiologisch aktiver als Vancomycin und Teicoplanin zu sein

• erwies sich im Tiermodell bei Sepsis und Endokarditis als wirksam

• spezifische Wirkung gegen MRSA und MRSE

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1.3. Daptomycin

• führt nach irreversibler Bindung an Bakterienwand zu einer raschen Depolarisierung der Zellmembran Ausströmen von K*-Ionen Störung der Ionenverteilung in der Zelle Zelltod

• wirksam gegen MRSA, Strept. pyogenes, Strept. agalactiae, Ent. faecalis

• keine antagonistische Wirkung mit anderen Antibiotika beobachtet

• synergistische Effekt werden beschrieben (u.a. Aminoglykosiden, Oxacillin)

• renale Elimination

• Zulassung in USA für Haut- und Weichteilinfektionen

• in Studie erwies sich Daptomycin gleichgut wie Vancomycin

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2. Cephalosporin / Ceftobiprol

• erstes gegen MRSA wirksame Cephalosporin

• Wirkung ist möglich durch Einfügen einer Vinylpyrrolidin-Seidenkette

• Wirksam u.a. gegen Pseudomonaden und Beta-Lactamase produzierende Enterobacter im gramnegativen Bereich ist Wirkung ähnlich der 3. und 4. Generation

• bisher keine resistenten klinischen Isolate nachweisbar

• Risiko von Resistenzentwicklungen scheint gering zu sein

• Ausscheidung renal

• keine unerwarteten Nebenwirkungen bekannt

• verschiedene Studien zur Wirksamkeit laufen (nosokominale Pneumonie)

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3. Tigecyclin

• erstes Glycylcyclin, eine neue - von den Tetracyclinen abgeleitete AB-Klasse

• wirkt bakteriostatisch durch Bindung an Ribosomen 30S-Untereinheit Hemmung der Proteinsynthese

• Wirkspektrum: grampositive, gramnegative und atypische Erreger

• ist wirksam gegen MRSA, MRSE, Vamcomycin-resistente Erreger und Tetracyclin-resistente Erreger

• Wirkungslücke bei Pseudomonas aeruginosa

• Therapie von Haut- und Weichteilinfektionen sowie komplizierte intraabdominelle Infektionen

• Zulassung seit 2004

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Vielen Dank Frau OÄ Schnell / Mikrobiologie