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Patienten das Erregerspektrum zu den Staphylokokken
verschoben. Trotzdem muss beim Vorliegen einer Spon-
dylodiszitis immer auch an die Tuberkulose gedacht
werden.
Prdisponierende Faktoren fr das Auftreten einerInfektion an der Wirbelsule sind immungeschwchte
Patienten mit Diabetes mellitus, Mangelernhrung, Dro-
genabhngigkeit, HIV-Infektion, malignen Erkrankun-
gen, Dauerbehandlung mit Steroiden, Niereninsuffizienz
und Septikmie. Der Ausbreitungsweg der Infektion ist
meistens hmatogen (endogen), wobei der primre
Herd der Bakterimie am hufigsten im Urogenitaltrakt,
der Haut, im oberen Respirationstrakt, im Oropharynx
sowie im Gastrointestinaltrakt zu finden ist. Fr die h-
matogene Verbreitung an der Wirbelsule ist neben dem
klappenfreien Beckenvenenplexus sowie dem ausge-
dehnten retropharyngealen Plexus ein reichhaltigesarterielles Gefnetz im Bereich der Wirbelkrper von
Bedeutung. Eine endplattennahe arterielle Keiminoku-
lation als Herd der weiteren Infektion konnte bereits
1957 von Wiley u. Trueta nachgewiesen werden [24].
Beim Erwachsenen breitet sich die Infektion somit ber
die Endplatte auf die avaskulre Bandscheibe aus. Im
Kindesalter ist dagegen noch eine direkte Keiminokula-
tion der vaskularisierten Bandscheibe mglich. Eine
hmatogene Diszitis kann deshalb im Kindesalter auch
ohne Beteiligung der Wirbelkrper auftreten.
Definition
Abb. 3 Spondylodiszitis
primr von der Bandscheibe ausgehende und auf den
Wirbelkrper bergreifende Infektion und Destruktion
Definition
Abb. 2 Diszitis
ausschlieliche Infektion der Bandscheibe
Definition
Abb. 1 Spondylitis
Osteomyelitis der Wirbelsule von Abschlussplatten aus-
gehend; sekundr auf Bandscheibe bergreifende Infek-
tion und Wirbelkrperdestruktion
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Wirbelsule
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Neben diesen endogenen Infektionswegen hat in den
letzten Jahren die exogene Infektion erheblich an Be-
deutung gewonnen. Die Ursachen hierfr liegen neben
den steigenden Operationszahlen vor allem in der ra-
santen Zunahme wirbelsulennaher Infiltrationstechni-
ken. Circa 25 % aller epiduralen Abszesse entstehen so
nach diagnostischen oder therapeutischen Injektionen
an der Wirbelsule.
Erregerspektrum
Die berwiegende Anzahl von Infektionen an der Wir-
belsule wird durch Bakterien verursacht. Der hufigste
Erreger ist Staphylococcus areus mit einer Inzidenz von
ber einem Drittel aller Infektionen, gefolgt von gram-
negativen Bakterien (insbesondere E. coli) und Strepto-
kokken [21]. Eine spezifische Spondylodiszitis tritt
bevorzugt bei immungeschwchten Patienten auf. So
manifestiert sich eine Tuberkulose bei HIV-positiven
Patienten in bis zu 60% am Skelett und davon immerhin
zur Hlfte an der Wirbelsule, whrend bei HIV-negati-
ven Tuberkulosepatienten in nur 35% skelettre Mani-
festationen vorkommen [19]. In seltenen Fllen knnen
auch Pilze und Parasiten zu Infektionen an der Wirbel-
sule fhren. Durch Candida albicans bedingte Spondy-
lodiszitiden werden meist erst spt erkannt und fhren
dann zu einer erheblichen Destruktion des befallenen
Wirbelsulensegments [14]. Ein zunehmendes Problem
stellt die Infektion mit methicillinresistentem Staphylo-
coccus aureus (MRSA) dar. Aktuelle klinische Studien
zeigen eine hohe Letalitt von bis zu 38 % bei ausgeprg-ter Komorbiditt der Patienten [1]. Der Anteil von MRSA
bei Staphylococcus-aureus-bedingten spinalen Infektio-
nen betrgt in manchen Fallserien bereits zwischen
10 und 30%.
Hintergrund
Endogene/exogene Infektion
endogen: durch hmatogene Streuung hervorgerufen, sowohl
arteriell als auch vens
exogen: durch operativen Eingriff oder wirbelsulennaheInjektionen hervorgerufen
Hintergrund
Hufigkeitsverteilung von Erregern der Spondylodiszitis(nach [21])
Staphylokokken: 39%
Staphylococcus aureus: 36%
Staphylococcus epidermidis: 3% gramnegative Bakterien: 39%
Escherichia coli 23%
Pseudomonas aeruginosa 5%
Eikenella corrodens 3%
Proteus mirabilis 3% Streptokokken: 19%
Streptococcus sanguis: 8%
Streptococcus agalactiae: 5%
Abb. 4 Epiduraler Abszess.
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Diagnostik
Klinik
Klinische Symptome
Die klinische Beschwerdesymptomatik ist gerade zu
Beginn der Erkrankung eher unspezifisch. Das fhrende
Symptom ist der Rckenschmerz, welcher sich auch in
Ruhe nicht vollstndig bessert. Hinzu kommen allge-
meine Krankheitssymptome wie Abgeschlagenheit, Fie-
ber, Nachtschwei oder Gewichtsverlust. Der Zeitraum
zwischen Beginn der klinischen Symptomatik und Diag-
nosestellung kann deshalb sehr unterschiedlich sein und
lag in der bereits erwhnten schwedischen Studie zwi-
schen 2 Wochen und 9 Monaten [3]. Das Auftreten all-
gemeiner Entzndungszeichen mit zunehmenden R-
ckenschmerzen sollte bei Patienten mit einem reduzier-
ten Immunsystem immer die Verdachtsdiagnose einer
spinalen Infektion nach sich ziehen und zu der entspre-
chenden Diagnostik fhren. Gleiches gilt fr Patienten,
bei denen in der Vorgeschichte ein invasiver Eingriff an
der Wirbelsule vorgenommen worden ist. Patienten
mit einem epiduralem Abszess zeigen bereits initial in
einem Drittel der Flle neurologische Defizite. Neben der
mechanischen Kompression spielen dabei auch vaskul-
re Phnomene, wie eine abszessinduzierte Vakulitis
oder septische Thrombose, eine Rolle [12].
Klinische Untersuchung
Bei der klinischen Befunderhebung fllt zumeist eine
typische Schonhaltung mit entsprechender Bewegungs-einschrnkung des betroffenen Wirbelsulenabschnitts
auf. Es besteht ein Muskelhartspann und oftmals ein
umschriebener Klopf- und Druckschmerz. Insbesondere
bei Kindern entwickelt sich hufig eine sekundre Sko-
liose mit Schonhinken und gelegentlicher Schmerzaus-
strahlung in das Abdomen. Eine typische Gibbusbildung
bei spezifischer Spondylodiszitis ist nahezu pathogno-
monisch, findet sich aber heutzutage nur noch selten
(Abb. 5). Das Auftreten neurologischer Defizite ist sehr
variabel und abhngig von der intraspinalen Ausdeh-
nung der Infektion. Bei einem epiduralen Abszess kann
es gerade im thorakalen Bereich innerhalb von wenigen
Stunden zur Ausbildung einer Paraplegie kommen
(Abb. 6). Im Falle eines Senkungsabszesses entlang des
M. psoas (Abb.7) zeigt sich oft eine typische Schonhal-
tung in der betroffenen Hfte. Die aktive Hftbeugung
gegen Widerstand ist dann schmerzhaft (positives
Psoaszeichen). Eine zervikale Spondylodiszitis kann zu
einem retropharyngealen Abszess fhren und dann eine
Dysphagie oder Dyspnoe verursachen. Hieraus kann sich
in seltenen Fllen auch eine Mediastinitis entwickeln.
Labor
Der wichtigste laborchemische Parameter ist das C-re-aktive Protein (CRP). Bei einer akuten Infektion ist es
nahezu immer massiv erhht. Gleiches gilt fr die Blut-
senkungsgeschwindigkeit (BSG). Eine Leukozytose ist
nicht obligat, bei einer Abszessbildung allerdings hufig.
Fr die Beurteilung der Therapie ist es wichtig das CRP
im Verlauf zu bestimmen. So lsst sich u.a. der Erfolg ei-
ner Antibiose besser einschtzen. Nach Diagnosestellung
einer spinalen Infektion sollten prdisponierende Fak-
toren (HIV, Diabetes mellitus usw.) auch laborchemisch
ausgeschlossen werden.
Bildgebende VerfahrenDie zeitliche Auswahl der bildgebenden Verfahren ist
abhngig von der jeweiligen klinischen Situation und
den entsprechenden Mglichkeiten vor Ort. So muss bei
einem akuten neurologischen Defizit und dem klini-
schen Verdacht einer urschlichen Infektion eine andere
Priorisierung erfolgen als bei chronischen Rcken-
schmerzen mit einer unspezifischen CRP-Erhhung.
Abb. 5 Gibbus.
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Rntgen. Obwohl in der frhen Phase einer spinalen In-fektion radiologische Skelettvernderungen nur selten
vorhanden sind, steht die Durchfhrung konventioneller
Rntgenaufnahmen an erster Stelle bei der Abklrung
unklarer Rckenschmerzen. Das frheste radiologische
Zeichen einer Irregularitt der Endplatten findet sich
erst 28 Wochen nach Beginn der klinischen Sympto-
matik [2]. Im fortgeschrittenen Stadium einer Spondy-
lodiszitis zeigt sich eine typische Destruktion des Bewe-
gungssegments mit aufgelsten Endplatten und sekun-
drer Kyphosierung (Abb. 8, s. Abb. 1 und Fallbeispiel 1
im Anhang). Bei weniger charakteristischen Vernde-
rungen sollte differenzialdiagnostisch auch an einetumorbedingte Osteolyse gedacht werden.
Kernspintomografie (MRT). Die MRT ist bei Verdacht auf
eine spinale Infektion die Untersuchungsmethode der
Wahl. Durch die hohe Sensitivitt (96%) und Spezifitt
(94%) knnen in der MRT infektionsbedingte Vernde-
rungen auch bereits zu Beginn der klinischen Sympto-
matik nachgewiesen oder ausgeschlossen werden [8].
Nach Gabe von Kontrastmittel (Gadolinium) kommt eine
epi- oder paravertebrale Abszessbildung ebenso gut zur
Darstellung wie eine vertebrale Osteomyelitis (s. Abb. 6).
Allerdings kann das Ausma der Abszessausdehnung inder KM-Darstellung leicht berschtzt werden [5]. Zum
Ausschluss einer multilokulren Infektion sollte in der
sagittalen Sequenz auch nach Lokalisation des primren
Herdes zumindest einmal die gesamte Wirbelsule dar-
gestellt werden. Anhand der speziellen Kontrastmittel-
anreicherung kann in der MRT bereits der Verdacht auf
das Vorliegen einer tuberkulsen Genese der Spondylo-
diszitis geuert werden [6].
Eine der hufigsten Differenzialdiagnosen der Spon-
dylodiszitis ist die erosive Osteochondrose. Hier knnen
in der MRT-Diagnostik anhand der folgenden Kriterien
bereits klare Unterscheidungen getroffen werden.
Computertomografie (CT). Die Vorteile der CT liegen in
der Darstellung der knchernen Strukturen der Wirbel-
sule. Das Ausma der Destruktion kann fr die genaue
operative Planung wichtig sein. Ebenso kann im Verlauf
die kncherne Fusion in der CT am besten beurteilt
werden. Mit den CT-Gerten der neuesten Generation
ist ebenfalls eine primre Diagnostik mglich. Im Falle
von Kontraindikationen fr ein MRT, wie beispielsweise
bei Patienten mit einem Herzschrittmacher, ist die CT
hier die einzige Schnittbildgebung, welche mglich ist.
Abb. 6 MRT der BWS mit intraspinalem Abszess. Abb. 7 Senkungsabszess des M. psoas.
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Es sollte unbedingt eine Untersuchung mit KM durchge-
fhrt werden, um eventuelle paravertebrale Abszess-
bildungen ausreichend beurteilen zu knnen.
Mehrphasenskelettszintigrafie. Ein unaufflliges Ske-
lettszintigramm schliet eine kncherne Infektion mit
sehr hoher Wahrscheinlichkeit aus. Bei positivem Be-
fund ist eine weitere Differenzierung zwischen degene-
rativen und entzndlichen Vernderungen allerdings
schwierig, sodass dann eine weitere bildgebende Unter-
suchung, meist in Form einer MRT, notwendig wird.
Die Indikation zur primren Durchfhrung einer Ske-
lettszintigrafie ist deshalb nur selten gegeben.
Positronenemissionstomografie (PET). Im gesunden Kno-
chen der Wirbelsule kommt es physiologischerweise
nur zu einer geringen Aufnahme der F-18-Fluorodes-
oxyglucose. Entzndliche Prozesse kommen deshalb mit
einer hohen Sensitivitt als hot spot zur Darstellung
und lassen sich im Gegensatz zur Skelettszintigrafie gut
von degenerativen Vernderungen unterscheiden. Zur
Planung des therapeutischen Vorgehens ist aber auch
hier eine ergnzende MRT-Untersuchung notwendig.
Die Durchfhrung einer PET bei spinalen Infektionen ist
deshalb im klinischen Alltag nur bei speziellen Frage-
stellungen indiziert. Mit dem Aufkommen von PET-CT-
Untersuchungen ist es mglich, die Vorteile der beidenVerfahren (selektive Darstellung und hohe Ortsauf-
lsung) zu kombinieren. Problematisch sind jedoch die
im Vergleich zur reinen CT noch hhere Strahlenbelas-
tung, die hohen Kosten (etwa doppelt so hoch wie MRT)
und die zurzeit noch relativ geringe Gertedichte in
Deutschland.
Ergnzende Untersuchungen. Die Notwendigkeit weite-
rer apparativer Untersuchungen ist abhngig vom indi-
viduellen Verlauf. Wegen der groen Bedeutung einer
begleitenden Endokarditis fhrenwir bei allenPatienten
mit einer spinalen Infektion eine entsprechende kardio-logische Diagnostik mit transthorakaler (TTE) oder
transsophagealer (TEE) Echokardiografie durch
(Abb. 9).
In Tab. 1 sind Sensitivitt und Spezifitt der einzelnen
Verfahren dargestellt.
Abb. 8 a u. bFortgeschritte-nes Stadiumeiner Spondylo-diszitis.a Destruktiondes Bewegungs-
segmentes mitaufgelsten End-
platten.
b SekundreKyphosierung.
a b
Hintergrund
Unterscheidungsmerkmale erosive Osteochondrose Spondylodiszitis im MRT
erosive Osteochondrose:
Das dem entlang der Abschlussplatten ist geringer
ausgeprgt als bei der Spondylodiszitis.
Die Abschlussplatte ist als dunkles Band abgrenzbar (T1SE).
Die KM-Anreicherung in der Bandscheibe und in der
Abschlussplatte ist geringer als bei der Spondylodiszitis.
keine Abszesse
In T2 + STIR erscheint die Bandscheibe insgesamt heller als
normal, aber dunkler als bei der Spondylodiszitis. mehr Vakuumphnomene als bei der Spondylodiszitis
im angrenzenden Markraum eher vermehrte Fetteinlagerung Spondylodiszitis:
meist vom WK anterobasal aufdie BS bergreifend, bevorzugt
lumbal
meist nur monosegmental
kein Befall der Bgen/Gelenke
(DD Tumor, rheumatoide Erkrankungen)
Vorkommen von Abszessen und paravertebralen Exsudaten
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Differenzialdiagnosen
Die wichtigste Differenzialdiagnose der Spondylodiszitis
ist eine tumorbedingte Destruktion der Wirbelsule. In
schwierigen Fllen kann hier nur eine Biopsie diagnos-
tische Sicherheit geben. Degenerative Vernderungen
wie inflammatorische Endplattenreaktion (Typ Modic I)
oder osteoporotische Frakturen lassen sich durch die
Darstellung in der Bildgebung und das klinische Bilddagegen meistens sicher von einer spinalen Infektion
unterscheiden.
Erregernachweis
Das wesentliche Ziel der Materialgewinnung ist der
Nachweis des urschlichen Erregers und die Bestim-
mung der Antibiotikaempfindlichkeit. Nur so ist eine
gezielte antibiotische Therapie mglich. Die Art des
Erregers kann aber auch eine wichtige Entscheidungs-
hilfe bei der Indikation zur operativen Behandlung dar-stellen. Ein problematischer Keim mit schwieriger
Resistenzlage spricht eher fr ein operatives Vorgehen
als ein unkomplizierter Erreger mit gutem Ansprechen
auf die gngigen Antibiotika. Generell sollte deshalb
mit einer antibiotischen Therapie erst nach der Gewin-
nung von Untersuchungsmaterial fr die mikrobiolo-
gische Diagnostik begonnen werden. Die einfachste
Methode der Materialgewinnung ist die Abnahme von
Blutkulturen. Dabei sollten mindestens 3 Paare (aerob
und anaerob) abgenommen werden. Im Falle eines
Abszesses kann dieser unter CT-Kontrolle gezielt
Tabelle 1
Sensitivitt und Spezifitt der bildgebenden Verfahren
(in %) Nativrntgen Szintigrafie Entzndungs-szintigrafie
F-18-FDG-PET MRT
Sensitivitt 82 90 100 96100
Spezifitt 57 78 3176 92
Hintergrund
Differenzialdiagnosen der Spondylodiszitis
degenerative Diskopathie erosive Osteochondrose Malignom
Morbus Scheuermann Morbus Bechterew rheumatoide Arthritis
Fluorose Phosphorvergiftung Morbus Paget
Sarkoidose Ochronose Gicht
Abb. 9 Endokarditis. Makroskopischer und mikroskopischer Befund(mit freundlicher Genehmigung von Dr. J. Nothwang).
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punktiert werden. Bei klarer Indikation zur operativen
Behandlung erfolgt die Keimbestimmung am sichersten
durch die intraoperative Entnahme von Gewebeproben
(s. Fallbeispiel 2 im Anhang).
Bei unklarer Diagnose kann unter Ansthesie eine
Biopsie des Wirbelkrpers und/oder der Bandscheibe
zur differenzialdiagnostischen Abklrung notwendigsein. Dies gilt insbesondere fr den Nachweis einer spe-
zifischen Spondylodiszitis, bei der ein direkter Erreger-
nachweis oftmals nicht gelingt (Abb. 10).
Stellenwert Punktion
Zur Sicherung des Erregers und bei auf absehbare Zeit
inoperablem Patienten kann die Punktion des betroffe-
nen Bewegungssegments CT-kontrolliert sinnvoll sein.
Als Vorteil kann genannt werden, dass eine Draina-
geeinlage in gleicher Sitzung mglich ist. Bei der Fein-
nadelpunktion ist jedoch nur sehr wenig Material zu ge-
winnen. Darber hinaus gelingt nur in 50% ein Erreger-
nachweis [11,23].
Stellenwert Drainage
Nur bei einem im Akutfall nicht primr sanierbaren In-
fektfokus ist die CT-gesttzte Drainageeinlage sinnvoll.
Hier ist nach lokaler Ausheilung in einem sekundren
Schritt die Fusion mit Stabilisierung angeraten. In allen
anderen Fllen sollte das primre Dbridement und die
primre Fusion angestrebt werden.
PCR/Bakteriologie
Die Abnahme von Blutkulturen stellt insgesamt den ge-
ringsten Aufwand dar. Es mssen jedoch mindestens
23 Blutkulturpaare abgenommen werden. Hier gelingt
in bis zu 70% ein Erregernachweis. Wichtig ist jedoch,
dass zuvor keine Antibiotika verabreicht wurden [21].
Die bakterielle Breitband-PCR steht als kulturunab-
hngige Methode fr den Nachweis und die Identifizie-
rung bisher unbekannter, d.h. bisher nicht kultivierter
Bakterien zur Verfgung. In der klinischen Bakteriologie
ist sie von Bedeutung, da hier unspezifisch nach Bakte-
rien gesucht werden kann. Zu beachten ist jedoch, dass
sie nur fr Proben infrage kommt, in denen eine mono-
bakterielle Infektion erwartet wird. Das klinische Mate-
rial muss aus normalerweise sterilen Krperhhlen
stammen und darf nicht durch die Probenentnahme
oder Transportmedien kontaminiert werden.
Die Untersuchung eignet sich demnach fr diejenigen
Infektionen, bei welchen an eine bakterielle Genese ge-
dacht werden muss, die konventionelle mikrobiologi-
sche Untersuchung jedoch nicht erfolgreich ist.Abb. 10 Punktionstechniken bei Spondylitis tuberkulosa (aus: Pra-xis der Orthopdie und Unfallchirurgie, Wirth, Mutschler, Thieme 2007.
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Nach der DNA-Extraktion der klinischen Probe erfolgt in
einem ersten Schritt die CR-Amplifikation mit Primern,
welche gegen konservierte Regionen des 16S rRNA-Gensgerichtet sind, die allen Bakterien gemeinsam sind. Bei
einem positiven Resultat wird das PCR-Produkt direkt
sequenziert. Anschlieend wird die erhaltene Sequenz
mit allen verfgbaren bakteriellen Sequenzen bekannter
Spezies verglichen, die in Datenbanken hinterlegt sind
(EMBL und GenBank). Aufgrund dieser Analyse kann die
bakterielle DNA-Sequenz einer bestimmten Bakterien-
gattung oder -spezies zugeordnet werden.
Die Durchfhrung ist aufwendig, weil die Reagenzien
zur DNA-Extraktion und PCR auf Kontaminationen ver-
schiedener Herkunft zu kontrollieren sind. Auerdem
bentigen Sequenzanalyse und Datenbankvergleich Zeit
und spezifische Fachkompetenz.
Die Breitspektrum-PCR schliet den grten Teil des
Bakterienreichs ein, sie ist jedoch gegenber spezies-
spezifischen PCR-Tests weniger sensitiv.
Hier steht also ein relativ groer finanzieller und
auch logistischer Aufwand einem relativ geringen Bene-
fit gegenber. Wenn eine Operation ansteht, so ist sicher
die Durchfhrung einer PCR zur Sicherung der Infektion
verzichtbar (Abb. 11).
Therapie
Die erfolgreiche Behandlung einer Infektion an der Wir-belsule beruht auf den beiden Grundpfeilern Herd-
sanierung und Stabilisierung. Alle Richtlinien zur Thera-
pie orientieren sich an diesen Vorgaben. Bei den ber-
wiegend hmatogenen (= endogenen) Infektionen muss
neben der Lokaltherapie an der Wirbelsule immer auch
die systemische Behandlung bzw. die Sanierung des
Infektionsherds bercksichtigt werden. Deshalb stellt
die gezielte und ausreichend lange Antibiotikatherapie
den dritten Therapiepfeiler dar (Abb. 12).
Spezielle Vorgehensweisen gelten fr die Behandlung
von kindlichen Infektionen, isolierten epiduralen Abs-
zessen sowie die tuberkulse Spondylodiszitis. ImUnterschied zur Osteomyelitis der Extremitten kann
an der Wirbelsule nach radikalem Dbridement des
Herdes ein Implantat in den infizierten Bereich ein-
gebracht werden.
Die primre Behandlungsstrategie sollte immer dieoperative Versorgung sein. Nur in besonderen Fllen kann
eine konservative Therapie indiziert sein.
Grolumige Stanze unter entsprechender Analgesie/Narkose
CT-gesteuerte Punktion
Negative Bebrtung ber 23 Tage
Intraoperative PE
Keine OP OP
PCR Kultur
Blutkulturen (mindestens 3) Abb. 12
Ablauf derEntscheidungs-findung.
1. Rntgenbefund
2. CT
3. MRI
Entscheidung zur OP-Indikation
1. Blutkultur
2. Echokardiografie
3. transsophageale Echokardiografie
1. Aufnahmeuntersuchung
2. klinischer Befund, neurologischerStatus
3. weitere Organdiagnostik (z. B. Niere)
Verdacht auf Spondylitis
Klinik Bildgebende Diagnostik Labordiagnostik
Abb. 11
DiagnostischerAlgorithmus.
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Konservative Therapie
Das konservative Vorgehen kann erwogen werden,
wenn die klinischen Symptome und die Destruktion ge-
ring ausgeprgt sind oder das Risiko einer Operation zu
gro erscheint [15]. Da die Patienten bei dieser Erkran-
kung in der Regel lter und in schlechterem Allgemein-zustand sind, steht die konservative Therapie entspre-
chend hufig zur Disposition. Das Hauptproblem der
konservativen Therapie stellt die suffiziente Ruhigstel-
lung des betroffenen Wirbelsulenabschnitts dar. Im
Bereich der HWS bis zur mittleren BWS kann eine rekli-
nierende Orthese ausreichend sein. Durch reklinierende
Orthesen wird eine Lastenverteilung auf die nichtbe-
troffenen Wirbelsulengelenke und somit eine Entlas-
tung des infizierten ventral gelegenen Areals erreicht
[10]. In der Orthese kann der Patient voll mobilisiert
werden. Liegen jedoch grere Defekte der ventralen
Sule vor oder ist die untere LWS oder der lumbosakrale
bergang betroffen, dann ist die notwendige Ruhigstel-
lung nur durch eine mindestens sechswchige Bettruhe
zu erreichen [7,10]. Erst mit dem radiologisch sichtba-
ren Beginn der knchernen Durchbauung wird die Mo-
bilisierung des Patienten empfohlen. Flamme u. Mitarb.
empfehlen bei fehlender OP-Indikation eine Ruhigstel-
lung in reklinierendem Gips fr 6 Wochen, danach in der
Orthese fr weitere 6 Wochen. Im reklinierenden Gips
kann eine lordotische Stellung erreicht werden, welche
zu schneller Schmerzlinderung fhrt. Neben den Risiken
der Immobilisierung (tiefe Beinvenenthrombose, Lun-
genembolie, Pneumonie usw.) besteht eine hohe Rate an
Pseudarthrosen (1650%), woraus letztendlich einekyphotische Fehlstellung und ein chronisches Schmerz-
syndrom resultieren knnen [7,10,15]. Rntgenkontrol-
len mssen im 6-Wochen-Abstand erfolgen. Bei einer
fehlenden Fusionsreaktion oder fortschreitender De-
struktion oder klinisch ausbleibender Verbesserung ist
nach 46 Wochen die Fortfhrung der konservativen
Therapie nicht erfolgversprechend [10,15,22]. Generell
wird die in frheren Jahren praktizierte lang andauern-
de Bettruhe verlassen. Die konservative Therapie in
unserer Klinik besteht aus Bettruhe, bis die Schmerzen
ertrglich sind, maximal jedoch fr 2 Wochen, danach
Mobilisation in einer Orthese.Eine weitere Mglichkeit der konservativen Therapie
ist die perkutane Anlage einer CT-kontrollierten Draina-
geanlage. Diese Drainage sollte fr mindestens 1 Woche
in der Abszesshhle verbleiben und erst bei Sistieren der
Sekretion und Resorption des Abszesses in der CT-Kon-
trolle gezogen werden.
Operative Therapie
Indikationen
Die Notwendigkeit einer operativen Behandlung ergibt
sich immer aus dem individuellen Krankheitsverlauf.
Eine absolute Operationsindikation besteht bei Abszessbildung mit septischem Krankheitsverlauf, neurologischen Ausfllen aufgrund eines epiduralen
Abszesses oder fortgeschrittener Instabilitt, progredienter Instabilitt der Wirbelsule mit sekun-
drer Fehlstellung.
Das Vorliegen einer Sepsis und/oder hhergradige
neurologische Ausflle stellen einen Notfall dar. In be-
stimmten Fllen kann eine CT-gesteuerte Punktion mit
Drainage des Abszesses als erste Notfallmanahme
schon ausreichend sein.Der Nachweis eines epiduralen Abszesses ist fr
uns auch bei intakter neurologischer Funktion eine
Indikation fr eine umgehende operative Entlastung
(Abb. 13).
Sepsis
konservativ
OP-Indikation
Endokarditis/Kunstklappe Neurologie
Herdsanierung
konservativjanein ja nein
Abszess
OP
Progrediente Osteolysen
Instabilitt
Verdacht auf Spondylodiszitis
Abb. 13 Therapeutischer Algorithmus.
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Differenzialindikationen
Im thorakalen Bereich kann ein rein dorsales Vorgehen
trotz groer Destruktion im ventralen Bereich ausrei-
chend sein. Nach Ausheilung der Infektion bildet sich
nicht selten spontan eine ventrale Knochenspange.
Lumbal kann eine Spondylodiszitis sehr gut primr
von dorsal versorgt werden, da nach Resektion der Ge-
lenke die Herdausrumung auch ventral durchgefhrt
werden kann. Hierbei ist es unerheblich, ob nur mini-
male Destruktionen der Endplatten vorhanden sind oder
ob groe Osteolysen nachweisbar sind. Im weiteren
Verlauf der Therapie muss dann entschieden werden,
Prinzipien
OP-Techniken
Mikrochirurgische Dekompression (Abb. 14)
Die alleinige mikrochirurgische Dekompression
des Spinalkanals ist nur bei einem isolierten
epiduralen Abszess ohne Nachweis einer Betei-
ligung der osteoligamentren Strukturen indi-
ziert. Der operative Zugang ist abhngig von
der anatomischen Region und der Ausdehnung
des Abszesses. Lumbal verwenden wir einen
konventionellen interlaminren Zugang. Eine
Drainage ist obligat. Die Verwendung eines
Saug-Spl-Katheters ist umstritten und wird
von uns in der Regel nicht durchgefhrt.
Ventrale Versorgung (Abb. 15)
An der HWS hat der ventrale Zugang hchste
Prioritt. Radikales Dbridement ist ein Muss,
gefolgt von einer Stabilisierung mittels Be-
ckenkammspan oder Fusions-Cage mit Spon-
giosafllung und ventraler Platte. Der Patient
sollte fr die folgenden 46 Tage eine weiche
HWS-Orthese tragen.
Dorsale Versorgung (Abb. 16)
An der BWS ist wie an der LWS der dorsale
Zugang erste Wahl, um eine ventrale Keimver-
schleppung zu verhindern. Eine vollstndige
Ausrumung des Abszesses bis in die gesunde
Spongiosa ist obligat.
Die Indikation fr ein rein dorsales Vorgehen
ergibt sich durch das Ausma der knchernen
Destruktion und die Ausdehnung eines even-
tuellen prvertebralen Abszesses.
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ob unter Antibiose eine ausreichende Reossifikation mit
Spontanfusion des betroffenen Segments stattfindet.
Dadurch kann die ventrale Versorgung berflssig wer-
den. Zur Vermeidung einer ventralen Perforation wird
die Ausrumung des Zwischenwirbelraums immer unter
lateraler BV-Kontrolle durchgefhrt. Hier muss auf die
vollstndige Ausrumung des Abszesses konsequent ge-
achtet werden. Aus unserer Sicht sollte, wenn mglich,
ein antibiotikahaltiger Schwamm eingelegt werden
(Abb. 17). Gerade bei lteren Patienten ist analog auch in
der BWS ein rein dorsales Vorgehen ber eine Kosto-
transversektomie mglich. Eysel u. Mitarb. [10] berich-teten ber einen signifikant geringeren Blutverlust und
deutlich geringere OP-Zeiten bei rein dorsaler Instru-
mentierung (s. Abb. 16 und Fallbeispiele 36).
Nachbehandlung
Mglichst erst nach Erregernachweis und Vorliegen des
Resistogramms sollte eine gezielte intravense Antibio-
tikatherapie gestartet werden. Besteht aufgrund eines
hochakuten Verlaufs unmittelbarer Handlungsbedarf,
sollte nach Abnahme von Blutkulturen mit einer Anti-biotikatherapie begonnen werden, welche die hufigs-
ten fr eine Spondylodiszitis verantwortlichen Erreger
Staphylococcus aureus und Escherichia coli berck-
sichtigt. ber die Dauer der i. v. Antibiotikatherapie gibt
es in der Literatur keine einheitlichen Richtlinien. Gene-
rell wird empfohlen, die Antibiotika aufgrund der meist
besseren Bioverfgbarkeit ber mindestens 24 Wo-
chen parenteral zu verabreichen.
Im Einzelfall kann eine Umstellung auf orale Gabe
auch frher erfolgen, wenn sich der Allgemeinzustand
des Patienten stabilisiert und die laborchemischen Ent-
zndungsparameter normalisiert oder deutlich gebes-
sert haben. Voraussetzung fr eine orale Antibiotika-
therapie ist eine hohe Bioverfgbarkeit des Wirkstoffs
auch bei enteraler Aufnahme, wie dies zum Beispiel bei
Fluorchinolonen, Clindamycin oder Linezolid gegeben
ist. Linezolid ist insbesondere in der Behandlung von
MRSA-Infektionen indiziert, wobei die mehrwchige
Anwendung wegen der Gefahr hmatologischer Neben-
wirkungen problematisch sein kann [21].
Zur Behandlung der unspezifischen Spondylodiszitis
wird eine orale Antibiotikatherapie von 6 Wochen bis
3 Monaten Dauer empfohlen [4,7, 10,18, 20].
Bei Risikopatienten sollte die Anwendungszeit aus-
geweitet werden. In unserem Haus fhren wir eine
Antibiotikatherapie bis 6 Wochen nach Normalisierung
der Entzndungsparameter durch.
Besteht der dringende Verdacht auf eine tuberkulse
Spondylodiszitis, kann eine Antituberkulostatikathera-
pie eingeleitet werden. Allerdings ist der Krankheitsver-
lauf in diesen Fllen meist nicht so fulminant, sodassauch hier das Ergebnis der Erregerdiagnostik abgewartet
werden sollte. Die antituberkulse Chemotherapie soll-
te, um eine Ausheilung und das Ausbleiben von Rezidi-
ven zu ermglichen, ber einen Zeitraum von 1824
Monaten andauern, wobei es auch diesbezglich keine
eindeutigen prospektiv erhobenen wissenschaftlichen
Daten gibt.
Im Falle einer Pilzinfektion muss eine entsprechende
antimykotische Behandlung eingesetzt werden. Insge-
samt ist der Nachweis von Pilzen als Erreger einer
Spondylodiszitis oft schwer und die antimykotische
Therapie problematisch. Ooij u. Mitarb. empfehlen daherdie frhzeitige operative Behandlung.
Selbstverstndlich gehrt zu den allgemeinen Thera-
pieprinzipien auch eine gute Analgesie der zum Teil
ausgeprgten Schmerzsymptomatik.
Im brigen ist die postoperative Nachbehandlung
deckungsgleich mit der Nachbehandlung nach regulrer
Spondylodese. Mobilisation ab dem 1. postoperativen
Tag und zeitgerechter Drainagezug.
Rntgenkontrollen sollten am 2. postoperativen Tag
und im weiteren Wochenabstand des stationren Auf-
enthalts erfolgen, um eine weitere Destruktion der
Abb. 17
Effekt des Anti-biotikatrgersnach Abszess-drainage.
Prinzipien
Insbesondere bei exogener Spondylitis ist die Verwendung
eines internen Implantats kritisch zu hinterfragen, sodass
hier der Fixateur externe (Magerl 1977) indiziert sein kann.
Dieses Verfahren, angelehnt an die seit vielen Jahren er-folgreich eingesetzten Fixateure der Extremitten, ist bio-
mechanisch allen internen Verfahren berlegen; die Behin-
derung fr den Patienten ist allerdings erheblich.
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Wirbelsule
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Anhang
Fallbeispiele
Fallbeispiel 1 a fAusgeprgte Spondylodiszitis L3/4 mit sekundrerDeformitt. Properative Rntgenaufnahmen im Liegen (a u. b). Prope-rative MRT mit KM und Darstellung des Abszesses im Zwischenwirbel-
raum (c u. d).
Postoperative Rntgenkontrolle nach 6 Monaten (e u. f). VollstndigeDurchbauung des Defekts nach dorsaler Stabilisierung L3 5 und ventra-
lem Dbridement mit Auffllung durch autologen Knochenspan.
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Wirbelsule
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Fallbeispiel3 ad Diszitis. Properative Aufnahmen (a u. b), postoperative Kontrolle (c) und Kontrolle nach 9 Monaten (d).
Fallbeispiel2 ag Spondylodiszitis L2 / 3. Properatives CT der LWS sagittal (a) undaxial (b). Postoperatives Kontroll-CT nach Dekompression sagittal (c). Rntgenkontrolle1 Monat postoperativ a.p. (d) und seitlich (e) und 6 Monate postoperativ a. p. (f) undseitlich (g).
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Infektionen der Wirbelsule
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Fallbeispiel 4 ae Diszitis. Properative Aufnahmen (ac), postoperative Kontrolle (d) und Kontrolle nach 1 bzw. 2 Jahren ( e).
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Wirbelsule
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Fallbeispiel5 ae ThorakaleTuberkulose.Properative Befunde (a u. b).Rippentransplantat ventral (c).Kontrolle nach 1 (d) und3 Jahren (e).
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Infektionen der Wirbelsule
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Fallbeispiel6 ag Zwei-Hhen-Spondylodiszitis.Konventionelle Rntgenaufnahme (a), properativeCT sagittal (b) und axial der BWS (c) und LWS (d).Properative MRTsagittal (e) und axial der BWS (f)und LWS (g).
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Wirbelsule
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Fallbeispiel7 25-jhrige Patientin mit Th12-Fraktur. Dorsale Spondylodese undtranspedikulre Spongiosaplastik (a). 6 Monate postoperativ Impantatversagenund Entwicklung einer exogenen Spondylodiszitis mit Sekretion. Revision und Res-
pondylodese dorsal, zustzlich ventraler Wirbelkrperersatz (b) Erneuter Infekt.
Revision, Entfernung des Fixateur interne und Aufbau eines Fixateur externe (c).Rntgenkontrolle a.p. in Bauchlage (d) Klinische Bilder mit Fixateur externe fr3 Monate (e u. f).
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Korrespondenzadresse
Dr. med. Sven Mrk, Oberarzt
Klinik fr Orthopdie und Unfallchirurgie
Klinik am Eichert
Eichertstr. 3
73035 Gppingen
Telefon: 07161/642939
Telefax: 07161/641812E-Mail: sven.moerk@kae.de
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Wirbelsule
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Welches Bakterium des
Erregerspektrums ist
nicht typisch fr eine
Spondylodiszitis?1
A Escherichia coliB Staphylococcus aureusC Ekenella corrodensD Wuchereria bancroftiE Streptococcus sanguis
Welche Untersuchung
gehrt nicht typischer-
weise zur Diagnostik der
Spondylodiszitis? 2A CTB MRTC GastroskopieD EchokardiografieE konventionelle Funktionsaufnahmen im Rntgen
Welche apparative
Diagnostik hat die
hchste Spezifitt in
der nichtinvasiven
Diagnostik?
3A NativrntgenB SzintigrafieC Entzndungs-SzintigrafieD F-18-FDG-PETE MRT
Welches Merkmal
der klinischen Unter-
suchung ist pathogno-
monisch fr eine
spezifische Spondylo-
diszitis?
4A neurologische AusflleB GibbusC positives PsoaszeichenD LymphdemE Muskelhartspann
Ab wann knnen
im konventionellen
Rntgen spezifische
Vernderungen derEndplatten gesehen
werden? 5
A sofort nach BeschwerdebeginnB innerhalb der ersten WocheC nach 28 Wochen
D nach 3 MonatenE nie
CME-Fragen
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Welche Zeitdauer der
Ruhigstellung im
Rahmen der konser-
vativen Therapie
ist indiziert?
6A 6 Wochen reklinierender Gips, 6 Monate OrtheseB 6 Wochen reklinierender Gips, 6 Wochen OrtheseC 6 Monate OrtheseD Orthese bis zum Abklingen der BeschwerdenE Es wird keine konservative Therapie mehr durchgefhrt.
Welche Kombination
der Aussagen zur
Indikation der opera-
tiven Versorgung ist
richtig?
71. Abszessbildung mit septischem Krankheitsverlauf
2. strkste Schmerzen des Patienten
3. neurologische Ausflle aufgrund eines epiduralen Abszess
4. progrediente Instabilitt mit sekundrer FehlstellungA Nur die Aussagen 1 und 3 sind richtig.B Nur die Aussagen 1, 2 und 3 sind richtig.C Nur die Aussagen 1 und 4 sind richtig.D Nur die Aussagen 1, 3 und 4 sind richtig.E Alle Aussagen sind richtig.
Welches operativeVorgehen ist im
Bereich der HWS
indiziert? 8A dorsaler Zugang, Stabilisierung und DbridementB dorsaler Zugang und DbridementC ventraler Zugang, Dbridement, PlatteD dorsoventraler Zugang mit DbridementE ventraler Zugang mit Dbridement, Implantat und Platte
Welches operative
Vorgehen ist im Bereich
der BWS und LWS
indiziert?9
A ventraler Zugang zur Bandscheibe und DbridementB nur dorsaler Zugang, Dbridement und StabilisierungC primr dorsaler Zugang mit Dbridement und Stabilisierung, ggf. sekundr ventralD kombinierter dorsoventraler EingriffE CT-gesteuerte Punktion, ggf. Stabilisierung
Welche Zeitdauer
einer Antibiotika-
therapie ist bei der
bakteriellen
Spondylodiszitis
indiziert?
10A bis zum Abklingen der EntzndungszeichenB fr 2 Wochen, danach AuslassversuchC fr 6 bis 12 WochenD fr 6 MonateE fr 1824 Monate
Wirbelsule