Medizin & Ethik: Informierte Zustimmung, Gendiagnostik und Organspende

LV Moralpsychologie WS 2016/17

Peter Wiedemann

Übersicht

• Informierte Zustimmung (informed consent) • Brustkrebs Screening • Organspende

Informierte Zustimmung

Ärztliche Behandlung - Ethische Grundsätze

• Autonomie, Würde • Wohlergehen & Fürsorge • Nicht-Schaden • Gerechtigkeit • Ehrlichkeit und Transparenz - >

★ Informierte Zustimmung

Wiedemann

Aufklärung und Einwilligung bei ärztlichen Eingriffen Dtsch Arztebl 2007; 104(9): A-576 / B-507 / C-488

Autonomie

• Selbstbestimmung - Verbot des Paternalismus

• Patienten sollten selbst entscheiden • Einschränkung: Dürfen sich nicht

selbst schaden

Aber: Zuweilen wollen das die

Patienten nicht. Zuweilen können die Patienten

das nicht.

Informierte Zustimmung

Verständnis der Information • Welches Problem liegt vor? • Welche Handlungsoptionen gibt es? • Was sind die Konsequenzen? • Was sind die Risiken? Welcher Nutzen?

It is generally accepted that complete informed consent includes a discussion of the following elements:

* the nature of the decision/procedure * reasonable alternatives to the proposed intervention * the relevant risks, benefits, and uncertainties related to each alternative * assessment of patient understanding * the acceptance of the intervention by the patient

http://depts.washington.edu/bioethx/topics/consent.html#ques2

Wiedemann

Informierte Zustimmung

• Erläuterung der relevanten Information • Empfehlung einer Vorgehensweise • Verständnis der Informationen • Einwilligung bei freier Entscheidung • Entscheidung für eine Vorgehensweise • Erteilung des Behandlungsauftrags

Wiedemann

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§ 630e Aufklärungspflichten (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären, insbesondere über Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und spezifische Risiken des Eingriffs sowie über die Notwendigkeit, Dringlichkeit und Eignung des Eingriffs zur Diagnose oder zur Therapiemund über die Erfolgsaussichten des Eingriffs im Hinblick auf die Diagnose oder Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Behandlungsalternativen hinzuweisen, wenn mehrere Behandlungsmethoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. (2) Die Aufklärung muss 1. durch einen an der Durchführung des Eingriffs Beteiligten, der über die zur sachgemäßen Aufklärung notwendigen Fachkenntnisse und Erfahrungen verfügt, mündlich erfolgen, wobei ergänzend auch auf Unterlagen Bezug genommen werden kann, die der Patient in Textform erhalten hat; wird der Eingriff durch einen Arzt vorgenommen, hat die Aufklärung durch einen Arzt zu erfolgen; 2. so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann; 3. für den Patienten verständlich sein.

• Wie viel Information ist Information genug? – Standard des vernünftigen Arztes – Standard des vernünftigen Patienten – Subjektiver Standard

• Wann ist informierte Zustimmung erforderlich?

• Wann ist damit zu rechnen, dass der Patient keine informierte Zustimmung geben kann? – Demenz, Depression, u.a.

Informierte Zustimmung

Wiedemann

Ethische Probleme

• Vorgehen bei eingeschränkter Entscheidungsfähigkeit (Demenz, Wachkoma)

• Gewichtung bei Prinzipien-Konflikten (Wohl vs. Wille) • Einwilligung des Patienten entbindet nicht von

Fürsorgeverpflichtung (Wohl des Patienten & Nichtschaden)!

Wiedemann

Ausnahmen von der Aufklärungspflicht: • Notfall • fehlende Einwilligungsfähigkeit • Verzicht durch Patienten

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Konsens?

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Informierte Einwilligung zur Psychotherapie

• -Ziel und Zweck der Psychotherapie • -die zur Anwendung gelangende psychotherapeutische Methode • -Erfolgswahrscheinlichkeit • -Frequenz und Dauer der Sitzungen • -ungefähre Dauer der Behandlung • -mögliche Settings • -Honorar • Modus bei Ausfall einer Stunde • Urlaubsregelung • -Schweigepflicht und ihre Grenzen • Risiken, Nebenwirkungen, emotionale und physische Belastungen

durch die Psychotherapie • Alternativen zur Psychotherapie • Möglichkeiten zur Unterbrechung oder Beendigung der

Psychotherapie

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Informierte Zustimmung bei psychologischen Experimenten?

• Gelegentlich ist es für das Gelingen einer Untersuchung erforderlich, dass die Untersuchungsteilnehmer den eigentlichen Sinn der Untersuchung nicht erfahren dürfen […]. Sind Täuschungen unvermeidlich, und verspricht die Untersuchung wichtige neue Erkenntnisse, so besteht die Pflicht, die Teilnehmer nach Abschluss der Untersuchung über die wahren Zusammenhänge aufzuklären(Debriefing). Danach sollte auf die Möglichkeit aufmerksam gemacht werden, die weitere Auswertung ihrer Daten nicht zu gestatten.

J. Bortz, N. Döring: Forschungsmethoden und Evaluation für Human- und Sozialwissenschaftler. Springer, Heidelberg 2006, S. 44

Brustkrebs-Screening für Frauen

Fragen

• Ist es ethisch vertretbar, Frauen zu verpflichten, an einem Screening Programm teilzunehmen?

• Ist es ethisch die bessere Alternative, auf Aufklärung zu setzen als auf die Teilnahme an einem Screening Programm?

Fragen

– Was leistet solche Screenings? – Wie groß ist der Nutzen? – Wie groß ist der Schaden?

Wiedemann

Jährlich gibt es 4.600 Brustkrebs-Neuerkrankungen in Österreich. Es ist damit das häufigste Karzinom bei Frauen. Mit dem von Bundesminister Stöger in Auftrag gegebenen nationalen Programm zur Früherkennung von Brustkrebs soll Brustkrebs früher entdeckt und somit die Sterblichkeit deutlich gesenkt werden. Je früher Brustkrebs entdeckt wird, desto größer sind die Heilungschancen. Durch richtige und rasche Diagnose wird aber auch die Lebensqualität von Erkrankten massiv verbessert, da schneller mit der passenden Therapie begonnen werden kann.

http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Krankheiten/Nichtuebertragbare_Krankheiten/Krebs/Brustkrebsfrueherkennung_Mammographie_Screening_Austria_

Wiedemann

Das geplante Brustkrebsfrüherkennungs-Programm sieht vor, dass alle Frauen in der Hochrisiko-Altersgruppe zwischen 45 und 69 (in dieser Altersklasse gehen zu wenige Frauen zur Brutkrebsvorsorgeuntersuchung) einen Einladungs-Brief erhalten. Dieser Brief gilt gleich als Überweisung und ermöglicht eine wohnortnahe Untersuchung in dafür qualifizierten Röntgen-Ordinationen oder Instituten.

http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Krankheiten/Nichtuebertragbare_Krankheiten/Krebs/Brustkrebsfrueherkennung_Mammographie_Screening_Austria_

Wiedemann

Brustkrebs in Deutschland

RKI (2008)

In Deutschland erkranken derzeit jährlich über 57.000 Frauen an Brustkrebs. Brustkrebs ist die häufigste Krebsneuerkrankung bei Frauen. Diese Erkrankung ist für 27,8 % aller Krebserkrankungs-fälle bei Frauen und damit für deutlich mehr als ein Viertel aller Krebserkrankungen bei Frauen verant-wortlich. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 63 Jahren und damit sechs Jahre unter dem mittleren Erkrankungsalter aller Krebserkrankungen.

Wiedemann

Auch in Deutschland wird nach Beschluss des Bundestags seit 2005 ein nationales Mammografie-Screeningprogramm aufgebaut.

Wiedemann

Stimmen Ich habe große Angst vor Brustkrebs. Deshalb

gehe ich seit Jahren regelmäßig zur

Mammografie. Das rät mir auch immer mein

Gynäkologe, und es beruhigt mich einfach.“

Isa, 51 Jahre

„Ich will, dass der Brustkrebs so früh wie möglich

entdeckt wird, damit man ihn noch heilen kann.“

Kersten, 53 Jahre

„Ich will gut für mich sorgen, deshalb gehe ich

auf jeden Fall regelmäßig zur Mammografie.

Auch aus Verantwortung gegenüber meiner

Familie.“

Elisabeth, 58 Jahrehttp://www.gesundheit-nds.de/downloads/mammografie112007.pdf

http://www.mammo-programm.de/screening-programm/film.php

http://www.mammo-programm.de

Wiedemann

Lesart

Jede zehnte Frau in Deutschland ist im Laufe ihres Lebens von Brustkrebs betroffen. (Deutsche Krebshilfe)

Wiedemann

Lesart

Jede zehnte Frau in Deutschland ist im Laufe ihres Lebens von Brustkrebs betroffen. (Deutsche Krebshilfe)

Das heißt in Klartext: Ein weibliches Neugeborenes hat ein Risiko von etwa

10% Prozent bis zum 80. Lebensjahr irgendwann an Brustkrebs zu erkranken, unter der Bedingung, nicht vorher gestorben zu sein.

Wiedemann

So eher irreführend

Wiedemann

Besser

„Ohne Mammographiescreening sterben in einem Zeitraum von zehn Jahren vier von 1 000 Frauen an Brustkrebs. Mit Mammographiescreening sterben in einem Zeitraum von zehn Jahren drei von 1 000 Frauen an Brustkrebs.“

• „Ohne Mammographiescreening sterben in einem Zeitraum von zehn Jahren 996 von 1 000 Frauen nicht an Brustkrebs. Mit Mammographiescreening sterben in einem Zeitraum von zehn Jahren 997 von 1000 Frauen nicht an Brustkrebs.“

• Allerdings kann es für eine Frau auch keinerlei Unterschiede geben!!!

nach I. Mühlhauser, 2000

Wiedemann

Noch besserBezogen auf 1000 50-60 jährige Frauen Zeitraum 10 Jahre Mammographie alle 2 Jahre

For breast self-examination, most studies did not show a reduction in breast cancer mortality.

“The panel estimates that an invitation to breast screening delivers about a 20% reduction in breast cancer mortality. For the UK screening programmes, this currently corresponds to about 1300 deaths from breast cancer being prevented each year,….”

Breast screening extends lives.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3693450/pdf/bjc2013177a.pdf

Of particular concern in breast screening is that many of the trials were undertaken a long time ago, that the techniques of mammography have changed considerably.

By diagnosing more cancers at an earlier stage, contemporary drug treatments have a better chance of eradicating microscopic disease, and thus the gains in survival would not have been as great if breast screening did not exist.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3693450/pdf/bjc2013177a.pdf

• http://www.youtube.com/watch?v=8m67dqVwm_A

Fragen

• Macht das Screening Sinn? • Ist es ethisch vertretbar, Frauen zu verpflichten, an

einem Screening Programm teilzunehmen? • Ist es ethisch die bessere Alternative, auf Aufklärung zu

setzen als auf die Teilnahme an einem Screening Programm?

Wiedemann

Organspende-Einwilligung

Wiedemann

Warteliste für Nieren, Spende-Aufkommen

Wiedemann

Organspende

25.05.2012 ·  Der Bundestag hat eine umfassende Reform der Organspende in Deutschland beschlossen. Künftig werden alle Krankenversicherten ab 16 Jahren schriftlich aufgefordert, eine Erklärung zur Organspende abzugeben. Eine Pflicht zur Entscheidung gibt es aber nicht.

Wiedemann

Organspende

Optionen

• Spender müssen einwilligen (opting in) • Nicht-Spender müssen anzeigen, dass sie nicht wollen

(opting out)

Wiedemann

http://www.faz.net/aktuell/wirtschaft/wirtschaftspolitik/medizin-aerzte-wollen-organspenderecht-aendern-16391.html

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Deceased donors per million of population

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Living donors per million of population

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Zustimmung (not opting out) ist kein valider Indikator für die tatsächliche Spende:

- Angehörige können verweigern

Wiedemann

http://www.dangoldstein.com/papers/DefaultsScience.pdf

Effective consent rate = the number of people who had opted in (in explicit-consent countries) or

the number who had not opted out (in presumed-consent countries).

Reflects the willingness of donating organs

Wiedemann

http://arno.unimaas.nl/show.cgi?fid=23576

Wiedemann

BMJ 2009;338:a3162 doi:10.1136/bmj.a3162

Objectives: To examine the impact of a system of presumed consent for organ donation on donation rates and to review data on attitudes towards presumed consent.

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Wiedemann

• Estimates of the size of the effect varied: two studies reported a 20-30% increase in organ donation,

• one reported 2.7 more donors per million population, and one reported 6.1 more donors per million population.

Aber : • Problematik der Prozentangabe • 30% mehr?

Moralisch richtig? • Entscheidungsfreiheit oder Zwang? • Opting in vs. Opting out

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!