Post on 20-Oct-2020
Meningitis Bakteri
Dr. Durrotul Djannah, SpS
Pembagian
I. Menurut lapisannya
a. Pachi meningitis : Duramater
b. Lepto meningitis : Arachnoid & piamater
II. Menurut etiologinya
a. Bakteri d. Jamur
b. Virus e. Cacing
c. Ricketsia f. Protozoa
III. Menurut LCS
a. Purulenta
b. Serosa : TBC & Virus
Patogenesis
I) Kolonisasi Kuman nasofarings
Invasi lokal (I : Mucosal infasion)
Bakteriemia (II : intravascular survival)
Melekat pada endotel pleksus khoroid / endotel vascular otak
Kerusakan sel endotil
Invasi selaput otal (III: crossing BBB)
Replikasi bakterial di LCS + inflamasi LCS (IV Survival in CSF)
Meningitis
1. Luka terbuka dikepala
2. Penyebaran langsung dari :
a. Infeksi telinga bag. Tengah (OM)
b. Sinus paranasalis
c. Kulit kepala - muka
d. Benda asing terinfeksi (shunting)
3. Sepsis
4. Thromboplebitis cortical
5. Abses sub/ekstra dural ke otak
6. Lamina cribosa os ethmoidalis dan rhinorhea
7. Pungsi lumbal
8. Neurotoksin dari fokus yang jauh.
Kuman mencapai leptomening dan subarachnoid melalui
a. Pembentukan antibody kurang
b. Masuknya antibody BBB
c. LCS merupakan media yang baik
d. Jalan keluar untuk kuman (-)
Daya tahan kuman non patogen patogen
Daya tahan SSP lemah mudah infeksi
Akibat proses inflamasi : karena lisis bakteri masuk ruang
subarachnoid ok. Antibiotika. kerusakan dinding sel
merangsang pelepasan inflamasi cytokenes
interleukin -1 (IL-1) dan tumor necrotizing factor (TNF)
Inflamasi :
• Perubahan permeabilitas BBB
• Merubah hemodinamika LCS
• Merubah Morbiditas neurologis
• Perlu pengobatan tambahan yaitu dexametason selain
AB, yaitu menghambat migrasi netrofil melalui BBB,
sehingga menurunkan lisosim dalam ruang
Subarachnoid memperbaiki BBB.
Komplikasi neurologis :
Gejala klinik : Anak & Dewasa
Anak 5 - 12 tahun
1. Demam ( 92% )
2. Kakuk kuduk ( 77% )
3. Nyeri kepala
4. Kelemahan umum
5. Mual / muntah ( 82% )
6. Foto fobia
7. Kejang ( 40% )
Dua atau lebih gejala tsb diatas curiga meningitis
3 - 5 non spesifik
Tanda iritasi meningeal :
• Kaku kuduk
• Brudzinsky I – IV - Neck sign
- Cheek sign
- Symphisis sign
- Leg sign I -II
• Kernig
Anak dengan :
• Panas
• Muntah
• Kaku kuduk
• Gangguan kesadaran
Gejala klinik : Anak 2
Meningitis bakteri
Permulaan penyakit :
• kaku kuduk ( - )
• Meningeal sign ( + )
• TIK ( )
Refleks Cushing :
a. Bradikardi
b. Hipertensi
c. Paresis N VI
d. Papil edema
e. Muntah proyektil
Gejala klinik : Anak 3
• Kesadaran
• Dilatasi Pupil
• Refleks cahaya
• Refleks Cushing ( + )
Gejala klinik : Dewasa
• Infeksi saluran nafas atas
• Kelemahan umum
• Mialgia
• Nyeri punggung bbr jam / hari
Streptococcus pneumonia lebih berat lebih cepat kesadaran menurun prekoma koma
• Kejang
• Defisit neurologis fokal ( + )
• Nyeri kepala hebat + mual / muntah
• Panas
• Iritasi selaput otak
• Letargi koma
Tanda 2
keradangan
selaput otak
Gejala klinik
Pada neonatus, orang tua dan
imunocompromised gejala tidak khas
Tanda / gejala meningitis bakteri kelompok umur
Kel. umur Gejala Tanda
• Anak
• Panas
• Letargi
• Nyeri kepala
• Mual / muntah
• Gejala pernafasan
• Foto fobia
• Kaku kuduk
• Purpura/petechie
• Kejang
• ataxia
• Def. Neurologis-
fokal
Tanda / gejala meningitis bakteri kelompok umur
Kel. umur Gejala Tanda
• Dewasa
• Panas
• Nyeri kepala
• Letargi
• Mual / muntah
• Foto fobia
• Gejala pernafasan
• Kaku kuduk
• Kesadaran
• Def. Neurologis-
fokal
• Kejang 40%
• Tua
• Panas
• Bingung / koma
• Nyeri kepala
• Gejala pernafasan
• Kaku kuduk
• Kesadaran
• Kejang
status epileptikus
Gejala klinik
Kejang minggu pertamaFokal :
• Ischemia fokal
Umum :
• Febris
• Hiponatremia
• Anoksia / TIK
Diagnosis
Penting analisis LCS :
• Mikroorganisme
• Pemilihan antibiotika
Indikasi LP :
• Diagnosis yang paling tepat secepatnya
sebelum terap antibiotika
• Panas yang tidak diketahui sebabnya
Diagnosis 2
Kontra indikasi LP :
• Mass lesion : tumor / abces cerebri / perdarahan
• Papil edema CT Scan
• Subdural empyema / efusion
• DIC
• Luka daerah LP
• Tanda-2 herniasi :
- Gg. Reflek pupil
- Def. Neurologis baru
- Gg. Kesadaran
- Refl. Chusing : bradikardi, tensi , parese N VI, papil edema, dan muntah
• Kejang
Diagnosis 3
Alternatif LP pada TIK :
• CT Scan pemberian antibiotika +
antiedema setelah 8 - 24 jam LP
• Monitor kebocoran LCS. Kontrol tiap 15’
selama 4 jam
• Bila ada gangguan neurologis : manitol 1,0 -
1,5 gr / Kb dalam 20 - 30 menit +
dexametason 10 mg I.v.
Diagnosis 4LCS normal :• Sel : 0 - 5 /mm3
• Protein : 15 - 45 /Dl
• Glukosa: 45 - 80 mg/Dl bila darah 70 -120 mg/Dl
Meningitis bakteri akut :Leukosit :
• 100 /mm3 PMN > 70% 1.000 - 60.000 /mm3
< 100 /mm3 : awal penyakit , meningokokus
• Tingginya jumlah leukosit tidak menentukan hasil terapi
• Bila leukosit > 2.000 kemungkinan bakterial
• Jumlah sel pada hari I
• Jumlah sel pada hari III
• Jumlah sel < 500 /mm3 pada hari VII
Diagnosis 5
Meningitis bakteri akut :Protein :
• 100 - 500 mg/Dl 1.000 mg/Dl
• 10% normal
• kenaikan protein tidak spesifik (OK. Kerusakan BBB)
Glukosa :
• Menurun OK. Pe glukolisis oleh PMN pada fagositosis
• Glukosa 5 - 40 mg/Dl
• Bila rasio LCS / darah < 0,40 purulenta
• Perbaikan klinis glukosa, leukosit, protein N
• Perlu LP serial herniasi !!!
Diagnosis 6
LP ditunda pada keadaan :
1. Shock bakteriil
2. Penurunan kesadaran cepat
3. Tanda fokal neurologis ( + )
4. Kejang
5. Papil edema
Pemeriksaan bakteriologis : secepatnya ok. Otolisis
1. Pengecatan : 60 - 90% ( + ) : gram, Ziehl Nielsen
2. Kultur : 70 - 85% ( + )
Bila telah diberikan antibiotika kepekaan menurun gram : 40 - 60%, kultur : < 50%
Tehnik baru : Acridine orange dengan flourosensi sensitifitas pada partially treated meningitis
Diagnosis 7
Pemeriksaan bakteriologis :
3. Antigen spesifik :
Bila analisa LCS (+) tetapi pemeriksaan gram (-) :
Maka digunakan :
a. Counter immuno electrophoresis (CIE)
Digunakan antisera :
- H. Influenza type B
- Neisseria Meningitides
- Salmonella Pneumonia
- Hemolitic streptococus
- E. Coli
b. Latex particle agglutination + co agglutination
Sensitivity > CIE
Diagnosis 8
Pemeriksaan bakteriologis :
3. Pemeriksaan lain untuk membedakan bakteri & non bakteri :
a. Tes Limulus lysate : deteksi endotoksin gram (-)
dan partially treated
b. C. Reactive protein : differentiasi bakteri & non
bakteri
c. Lactate dehidrogenase me pada meningitis
bakteri kurang spesifik
d. Polimerase Chain Reaction (PCR) : terbaru
sangat sensitif & cepat mendeteksi DNA
untuk meningitis bakteri, TBC & Virus
Diagnosis 9
Neuro Imaging :
CT Scan :
Indikasi : Def. Neurologis fokal (+), Papil edema
• Efusi subdural
• TIK ; Hidrosefalus
• Abses otak
• Infark otak
X Photo :
• Cranium : sinusitis
• Thorax : Br Pn, Abses
Penanganan
• Harus secepatnya & tepat untuk mencegah kecacatan dan kematian
• Algoritme
• 5 B :
- Blood - Bowel
- Brain - Bladder
- Breathing
• Pemeriksaan LCS dalam 30 mnt antibiotika
sesuai : gram, antigen
• Bila LP tidak mungkin / sebelum ada hasil kultur :
- Terapi antibiotika emperis sesuai umur, setelah
pengambulan darah kultur
- Fokus infeksi
Penanganan 2Umur Kuman
• Bayi
< 8 minggu
• E. Coli
• Gr (-) entero bacter
• Group B streptococcus
• S. Aurius
• Anak
2 bln - 15 tahun
• H. Influinzae (tu. < 5 th)
• Neisseria Meningitides
• Streptococcus Pneumonae
• S. Aurius (sangat ganas sukar diatasi)
• Anak > tua
Dewasa muda
• Neisseria Meningitides
• Streptococcus Pneumonae
• H. Influinzae
• S. Aurius
• Dewasa > 40 Th
• Streptococcus Pneumonae
• Neisseria Meningitides
• S. Aurius
Penanganan 3Penularan Kuman
• Luka tembus
kepala
• S. Aurius
• Group Haemoliticus Streptococ
• Cedera kepala
tertutup
• Streptococcus Pneumonae
• H. Influinzae
• Anaerobic & Mikroaerophilic
Strepococcus
• S. Aurius
• Infeksi pericranial
: Sinusitis, Otitis,
Inf. Muka / Mulut
• Streptococcus Pneumonae
• H. Influinzae
• idem spt diatas
• Infeksi setelah
operasi SSP :
Neurosurgery
• S. Aurius
• Gr (-) Enteric Bact
• Gr (-) Anaerobic Bact
Penanganan 4
Penularan Kuman
• Infeksi
Ventrikular Shunt
• S. Aurius
• S. Epidermidis
• Gangguan
Imunologis
• Streptococcus Pneumonae
• H. Influinzae
• Listeria Monocytogenes
• Gr (-) Aerobic Bact
• Anaerobic Bact
Epidemiologi
17%
6%
17%
5%2%3%
4%
25%
29%
Haemophilus
Neisseria
Strep Pn.
Other Strep.
Listeria
Staph.
Mycobact
E. Coli
Others
Penanganan 5
Antibiotika dosis tinggi IV :
• Kadar bakterisidal dalam LCS 10 - 20 X ?
Konsentrasi bakterisidal minimal organisme
Sifat antibiotika ideal :
• Larut dalam lemak menembus BBB
(beberapa antibiotika spt. Beta Lactam /
Penicillin & Cephalosphorin gen II / III sulit
menembus BBB)
• Aktif dalam LCS purulen dan asam (ok.
Lactic Acid)
Penanganan 6
Antibiotika tepat :
• LCS steril dalam 24 - 36 jam
Lama pemberian :
• Pneumokok : 10 - 14 hari
• H. Influenza : 10 hari
• Meningokok : 7 hari
• Gram ( - ) : 21 hari
Kombinasi tidak boleh antagonistik misal
Chloramphenicol & Gentamycin
Penanganan 7Antibiotika untuk pasien Immunocompromised :
Anak & dewasa
• Ceftriaxon atau Cefotaxime dan Vancomycin
• Untuk yang resisten thd Ceftriaxon atau Cefotaxime thd S.
Pneumonia + Rifampicin
• Cortikosteroid tidak boleh diberikan bersama Vancomycin ok.
Me penetrasi
• Bila alergi thd Penicillin diberi Chloramphenicol tetapi tidak
efektif terhadap gr ( - ) atau pneumococcus
• Meningitis pada immunocompromised & orang lanjut usia :
Ceftriaxon + Cefotaxim + Ampicillin / Vancomicin
• Ampicillin ditambahkan karena kemungkinan infeksi L
Monositogenes yang resisten terhadap Cefalosporin &
Ceftriaxon
Penanganan 8
• Untuk Listeria Meningitis yang alergi Penicillin
Trimetroprim + Sulfamethoxazole
• Untuk Pseudomanas meningitis : Ceftazidine +
Aminoglycosid / Tobramycin / Gentamicin /
Amikin
• Untuk Staphylococcal meningitis : Nafcillin atau
Oxacillin + Vancomycin
• Meningitis karena shunting : Vancomycin +
Cefotaxim / Ceftriaxon
• Ventriculitis : Terapi sistemik + intraventrikuler
jangka panjang
• Profilaksis : Rifampicin 600 mg 4 hari atau Sulfa 3
hari
Penanganan 9
Terapi tambahan : Dexamethason
• menghambat reaksi inflamasi dalam subarachnoid
ok. Lisis dinding bakteri ok. Antibiotika (interleukin
&TNF)
• Dosis : 0,15 mg/Kg/kali tiap 6 jam - 4 hari 20 menit
sebelum antibiotika sampai infeksi terkontrol
tapering off dalam 5 - 10 hari sampai 3 minggu
• Mencegah toxin bakteri atau citokin untuk masuk
kedalam LCS yang merusak otak. Menghentikan
migrasi Neutrophil kedalam LCS mencegah
trombosis SSP.
• Dapat mencegah komplikasi pendengaran pada
anak. Pada Dewasa ?
Penanganan 10
Indikasi Dexamethason
• Penderita risiko tinggi
• Status mental sangat terganggu
• Edema otak / TIK : Vasogenik, citotosik,
interstitial
Penanganan 11Penanganan TIK
Bila TIK > 20 mmHg prevensi herniasi
• Letak kepala 30 0
• Obat hiperosmoler :
- Manitol (0,25 - 0,5 gr/Kg) tetapi pada BBB yg terbuka
manitol masuk otak kurang efektif
- Gliserol
• Hiperfentilasi : pertahankan PCO2 20 - 30 mmHg
• Barbiturat : menurunkan metabolisme
• Mempertahankan Cerebral Perfusion Pressure (mean
arterial pressure - intracranial pressure > 50 mmHg)
• Kortikosteroid kurang bermanfaat
• Lasix dehidrasi tek. Darah Cerebral Perfusion
Pressure cerebral trombosis
Penyulit• Ggn. Serebrovaskuler 15,1%
• Edema otak 14,0%
• Hidrisefalus 11,6%
• Perdarahan otak 2,3%
• Kejang OK. :
- Iritasi korteks - Infark serebri
- Iritasi toksin - Hiponatremi
- Inflamasi meningeal - Abses serebri
- Vasculitis sentral - Empiema
Bila kejang neuro imaging & toxin level
• Syndroma Inapropriate Anti Diuretic Hormone Release
(SIAD) 10 - 20% OK. Inflamasi meningen iritasi
hipotalamus merangsang pengeluaran ADH retensi
cairan : harus diperhatikan hyponatremi, balans cairan
& Berat badan.
Penyulit 2Ekstrakranial
• Septik shock 11,6%
• Adult Resp. Distress Syndrom 3,5%
• Dissiminated Intravascular Coagulation (DIC) 8,1%
Pada anak :
• Efusi subdural herniasi
• Kerusakan sistim saraf yang berat
• Keadaan vegetatif 10%
• Tuli 20%
• Gangguan bicara / pengelihatan
• Paresis N VII, III, VI OK. Kumpulan pus pada batang
otak penekanan atau trombosis
• Ataxia • Parese ekstrimitas
• Kejang • Retardasi mental
Penyulit 3
• Perlu diperhatikan balans cairan & elektrolit
pada pasien yang muntah dehidrasi
hemokonsentrasi hipotensi / trombosis
serebri. Over hidrasi edema serebri >
• Panas yang persisten
- Drug fever
- Infeksi sistemik
- Trombophlebitis
- Subdural efusion
Algoritme penanganan meningitis bakteri akut
Dugaan meningitis bakteri
Papil edema dan / atau
Def. Neurologis fokal
Pengecatan gram
atau uji antigen bakteri (+)
Analisa LCS
Meningitis bakteri
Terapi AB. Emperis Terapi AB. Spesifik
sesuai
Kultur darah & LP
Lesi masa (-)
Kultur darah
Terapi AB. Spesifik
CT Scan Kepala
Lesi masa (+)
Diagnosis alternatif
PositifNegatif
YaTidak
Pemilihan antibiotika atas dasar umur (spesifik)
0 - 4 mingguS Agalactie; Ecoli; L
Monocytogenes; S Pneumonia
Ampicillin + Cefotaxime
atau Ampicillin
+Aminoglycoside
4 - 12 minggu
S Agalactie; Ecoli; L
Monocytogenes; H Influenzae;
S Pneumonia; N Meningitides
Ampicillin +
Cephalosphorin gen III
3 bl - 18 tahun
H Influenzae; N Meningitides; S
Pneumonia
Cephalosphorin gen III +
Ampicillin atau Ampicillin +
chloramphenicol
18 - 50 tahunS Pneumonia; N Meningitides Cephalosphorin gen III +
Ampicillin
> 50 tahunS Pneumonia; N Meningitides;
L Monocytogenes; Aerobic gram
neg Bacili
Ampicillin +
Cephalosphorin gen III
• Cephal gen III = Cefotaxim ; Ceftriaxone
• Meningitis pneumonia bila resisten Penicillin atau Chephallosporin + Vancomycin
PENULARAN 1 :
1. LUKA TEMBUS KEPALA :
- S.AEROUS
- BETA HEMOLITIK STRETOKOKUS
2. CEDERA KEPALA TERTUTUP :
- STREP.PNEUMONI
- H. INFLUENSA
- ANAEROBIK & MICROPHYLIK STREP
- STAP.AEROUS
3. INFEKSI PERIKRANIAL :
( SINUSITIS, OTITIS, INFEKSI MUKA DAN MULUT)
- STREP.PNEM
- H. INFLUENSA
PENULARAN 2 :
4. POST OPERASI SSP :
- S.AEROUS
- GRAM NEG.ENTERIC BAKTERI
- GRAM NEG. ANAEROBIC BAKTERI
5. INFEKSI SHUNTING VENTRICEL
- S.EPIDERMIDIS
- S. AEROUS
6. GANGGUAN IMUNOLOGI
- STREP. PNEM
- L.MONOSITOGENES
- H. INFLUENSA
- GRAM NEG.AEROBIK / ANAEROBIK
Pengobatan Emperik meningitis bakteri
Anak :
• Cephalosporin gen III
• Ampicillin + Chloramphenicol
Dewasa :
• Penicillin + Cephalosporin gen III
Keadaan koma tanpa riwayat :
• Penicillin + Chloramphenicol atau
• Cephalosporin gen III + Metronidazole +
Acyclovir
Pengobatan Emperik meningitis bakteri
Pengobatan antibiotika :
• Minimal 7 hari bebas panas
• Kuman yang sensitif thd antibiotika LCS
harus steril dalam 24 jam sel PMN sel
MN
• Protein dan glukosa tetap dalam 2 minggu
• Bila gagal ganti Antibiotika + intra tekal +
pengobatan inf. Parameningeal
• Dosis AB. Tertinggi yang dapat ditolelir
• Perhatikan fungsi hepar / Ren
Empiric Antibiotic therapy of Bacterial Meningitis
Patient Group Antibiotic
NeonatesAmpicillin + Aminoglycoside
or Ampicillin + Cefotaxime
Infants (1-3 mo) Ampicillin + Cefotaxime
Children (3 mo - 6 yr) Ampicillin + Cefotaxime
Older Children, adults (no
spesific risk factors)
Penicillin G or third
generation cephalosporin
Immunocompromised
patient
Third generation
cephalosporin + Ampicillin
(+ aminoglycoside)
Neurosurgery, head
trauma patients
Third generation
cephalosporin + Nafcillin (+
aminoglycoside)
Chronic CSF fistulaThird generation
cephalosporin + Nafcillin
Third generation cephalosporins : Cefotaxime ; ceftriaxone; ceftizoxime
Bacterial Pathogens
Organism Antibiotic*
H. Influenzae
Third generation cephalosporin,
Ampicillin (if sensitive),
Chloramphenicol
S. pneumoniaePenicillin G, third generation
cephalosporin, Chloramphenicol
Reduced penicillin
sensitiveThird generation cephalosporin
Penicillin resistantThird generation cephalosporin or
Vancomycin
N. meningitidis Penicillin G, Chloramphenicol
S. agalactiae Penicillin or ampicillin
Bacterial Pathogens 2
Organism Antibiotic*
L. monocytogenesAmpicillin (plus aminoglycoside) or
trimethoprim-sulfamethoxazole
EnterobacteriaceaeThird generation cephalosporin with
or without aminoglycoside
P. aeraginosaCeftazidime + aminoglycoside or
fluroquinolone (eg. Ciprofloxacin)
S. aureus Nafcillin
* Third generation cephalosporins : Cefotaxime ; ceftriaxone; ceftizoxime For penicillin allergic patient
Dosage of Antibiotics Commondly Used in the
Therapy of Bacterial Meningitis
Antibiotic Children (>1 mo) Adults
Nafcillin 50 mg/kg q6h 1.5 g q4h
Trimethoprim-
sulfamethoxazole5/25 mg/kg q6h 5/25 mg/kg q6h
Penicillin G 50.000 U/kg q4h 3 - 4 M U q4h
Dose and dosing interval
Ampicillin 75-100 mg/kg q6h 2 g q4h
Cefotaxime 50 mg/kg q6h 2-3 g q6h
Ceftriaxone 50 mg/kg q12h 2-3 g qd
Ceftizoxime 50 mg/kg q6h 4 g q8h
Chloramphenicol 25 mg/kg q6h 1.5 g q6h
Vancomycin 10 mg/kg q6h 0.5 g q6h
Terimakasih