Mutter-Kind PassUniv.-Doz. Dr. Heinz Leipold

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Etwas Geschichte1974 durch die damalige Bundesministerin für Gesundheit und Umweltschutz, Frau Dr. Ingrid Leodolter eingeführtJahr 1973 mit einer perinatalen Sterblichkeit von 24,8%o das Schlusslicht Westeuropas zuvor völlig unterschiedlichen Betreuungsmaßnahmen der Patientinnen

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Ultraschall1. Bis zur SSW 122. 18 – 22 SSW3. 30 bis 34 SSW

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Genetische Fehlbildungen

Wie kann ich sie finden???? Mütterliches Alter (!?!?!) – väterliches st. p. genetische Fehlbildung (??)Familienanamnese

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Was ist das Ziel

1. Alle genetisch kranken Feten zu finden (?)2. Mütterliches Risiko so gering wie möglich3. Geringe Abortusrate4. Keine falsch positiven Befunde (!!!!)

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Welche Möglichkeiten bestehen?

1. Nackenfalte 2. Nackenfalte + biochemische Befunde 3. Amniocentese4. Chorionzottenbiopsie5. (Chordozentese)6. Präimplantationsdiagnose

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Nackenfaltenmessung:Zwischen der 11-14 SSW:

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Hintergrund:Warum wird sie dicker:

1. Genetische Fehlbildung2. Assozierte Fehlbildung 3. Oder KEIN Grund

Ergebnis der NT Messung ist immerabhängig von maternalen Alter, SSL und derNT!!!! --- wird in 1:XXXXX angegeben

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Nackenfalte + biochemische Befunde

OSCAR-Test: das Alter der Schwangeren (das Risiko steigt mit dem Alter der Mutter) das Ausmaß der Flüssigkeitsansammlung im Nacken des Feten (Nackentransparenz) das Vorhandensein von fetalen Fehlbildungen die Herzfrequenz des Kindes die Konzentration von zwei Plazentaprodukten im mütterlichen Blut (freies b-hCG und PAPP-A)

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OSCAR

Vorteil: geringere falsch pos. und falsch neg. Rate (<3%)

Ergebnis wir auch in 1:XXXX angegeben

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Amniozentese

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Indikation der AC:Pathologisch oder auffälliger US und oder path. Laborwerte

St p Fehlbildung (??)Maternales Alter

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ACStandardzeitpunkt ist die 15. bis 17. Schwangerschaftswoche Risiko: 0.5 -1% BSP (hohe Untersucherabhängigkeit!!!)

Ergebnis: 1. FISH nach 24 Stunden2. Kultur erst in 2 Wochen (!!) 3. 100% Befund – sicher Kind

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ChorionzottenbiopsieBei der Chorionzottenbiopsie (Chorion villous sampling , Plazentapunktion, CVS) handelt es sich um eine Gewebeentnahme aus der PlazentaDadurch werden fetale Zellen gewonnen, die auf ihren Karyotyp untersucht werdenDie Untersuchung erfolgt unter Ultraschallsicht mit einer Nadel, wobei das Gewebe (Chorionzotten) durch Aspiration gewonnen wird

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ChorionzottenbiopsieDie CVS sollte nicht vor der 10. SSWdurchgeführt werdenVorteil: Ab SSW 10 möglich und demnach frühereDiagnoseProblem:Mütterliches Gewebe

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ChordozenteseAbnahme von fetalen Blut aus der NS-VeneIndikationen:Fetale Karyotypisierung aus fetalen Lymphozyten (keine Mosaike möglich)Infektionsdiagnostik (fetales Immunglobulin)fetale Anämiediagnostik undBlutgruppenbestimmungintrauterine Therapie, z.B. als Bluttransfusion bei fetaler Anämie bzw.Medikamentengabe bei fetaler Arrhythmie oder anderen Erkrankungen

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Zu testende BlutwerteBis SSW 16

Bestimmung der Blutgruppe + Rhesusfaktor

Syphilis-Infektion (Lues) Toxoplasmose Röteln Blutbild HIV

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In Kürze: Es gibt die Hauptblutgruppen

A, B, AB und 0.Die Blutgruppen bezeichnen Oberflächenstrukturen = Antigene auf den roten Blutkörperchen, den ErythrocytenGegen gruppenfremde Antigene bilden sich Antikörper.

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Allgemein gilt also:Die Erythrocyten von Menschen mit der Blutgruppe A sind mit Antigenen A belegt. Menschen mit der Blutgruppe B haben Antigene B auf den Erythrocyten. Blutgruppe AB bedeutet, dass beide Antigene vorhanden sind. Blutgruppe 0 heißt, dass keines dieser Antigene auf der Oberfläche zu finden ist

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Häufigkeit der Blutgruppen

Die Häufigkeiten der Blutgruppen sind regional unterschiedlich. In Asien kommt Blutgruppe B am häufigsten vor, in Europa Blutgruppe A. Über die Häufigkeiten lassen sich Wanderungen der Bevölkerung in der Vergangenheit rekonstruieren.

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Das Rhesus-System:Das Rhesus-System:

Ist eine Untergruppe des AB0-Systems ErblichVon den Blutgruppen unabhängigWird als Antigen-D bezeichnetVorhanden: D-positivNicht vorhanden: D-negativEin Problem stellen unterschiedliche Rhesusfaktoren bei der Geburt dar.

Die Rhesuskrankheit

Voraussetzung:

Rh+ Mann zeugt mit einer Rh- Frau ein Kind, das die Rhesusgruppe des Vaters erbt.

Folge:

Die Mutter bildet Abwehrstoffe gegen den Rhesusfaktor des Kindes. Die Abwehrstoffe zerstören die roten Blutkörperchen des Kindes. Das Kind wird mit einer starken Blutarmut und Gelbsucht geboren.

Heilung:

Austauschtransfusionen

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2. Vererbbarkeit• Vererbung ist dominant-rezessiv

• Die Ausprägung des Faktors ist dominant gegenüber rhesusnegativen Phänotypen

• 80-85% der Mitteleuropäer sind rhesuspositiv

• Beispiel eines Erbgangs:

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Vater Mutter Dd dd

Kinder Dd dd

4. Rhesusinkompatibilität

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Das gerade geborene Kind kann von diesen Antikörpern nicht angegriffen werdenDas Immungedächtnis führt bei einer weiteren Schwangerschaft mit einem rhesus-positiven Kind zu einer erneuten, verstärkten Bildung von Anti-D-AntikörpernDiese Antikörper können die Blutschranke der Plazenta passieren (Bild 4)

Diagnostik: Blutgruppenbestimmung von Mutter und KindZum Nachweis der plazentagängigen Antikörper dient der indirekte Coombs-TestMit dem direkten Coombs-Test weist man Antikörper auf den Erythrozyten des Kindes nach

Bild 4

5. Auswirkungen auf das ungeborene Kind

Folgen wenn Schwangere keine des Anti-D-Immunglobulins erhält:Gelb- und WassersuchtKrämpfeBlutarmut Fehlbildungen beim KindKind stirbt im Mutterleib

Erklärung:

Nach Geburt, fällt Funktion d. Plazenta als Ausscheidungs- u. Entgiftungsorgan weg

Liegt Rhesus-Unverträglichkeit vor, muss Leber d. Ungeborenen zerstörte Erys selbst „verarbeiten“ Leber ist damit überfordert

Folge: Baby entwickelt schwere Neugeborenen-Gelbsucht

Ist Bilirubinwert im Blut des Kindes sehr hoch & Blutarmut ausgeprägt, so kann Blutaustausch beim Neugeborenen erforderlich sein

In leichteren Fällen bekommt Kind eine Fototherapie:Dabei wird Kind bei abgedeckten Augen mit blauem Licht bestrahltUV-Licht bewirkt Umwandlung des nicht löslichen Bilirubins in ein lösliches Bilirubin-Abbauprodukt, welches dann direkt über Galle & Nieren ausgeschieden werden kann

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Ab ca. 19. Schwangerschaftswoche.

Diagnostische Nabelschnurpunktion / therapeutisch Nabelschnurpunktion.

Schnelle Diagnose:

Fehlbildungen

Blutgruppenunverträglichkeit

Infektionen

Therapeutische Nabelschnurpunktionen

z.B. bei Bluttransfusionen

Nabelschnurpunktionen nach der 23.

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Syphilis/LuesHarter Schanker, Ulcus durum

Meldepflichtige Erkrankung

Erreger: Treponema pallidum spiralförmiges BakteriumHäufigkeit:

Zahlen für Ö 2004: 3352 Fälle 2008 : 5210 Fälle

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Inkubationszeit: durchschnittlich 21 Tage

Übertragung:SexualkontaktIntrauterin / diaplazentar

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KlinikPrimärstadium 3-4 Wochen Primärkomplex = schmerzloses Ulcus (Ulcus

durum) Schwellung der regionalen LK

Sekundärstadium nach 9 Wochen bis 6 Monate makulo-papulöses Exanthem, frühsyphilitische MeningitisLatenzstadium 2-5 Jahre

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Syphilis während der Schwangerschaft

Ab der 20 SSW Plazentagängig (!!!!)

Syphilis: Kongenitale Syphillis:- Frühgeburtlichkeit - 50% fetale Mortalität- Rhinitis syphilitica, - Zahnveränderungen- Sattelnase – IUFTHydrops fetalisKnochenbeteiligung

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Toxoplasmose

Durchseuchung der Bevölkerung liegt bei 50 bis 80%

Nur Erstinfektion ist gefährlich!! Infektion durch:1. rohes Fleisch 2. Ungewaschenes Gemüse oder Obst 3. Katzenkot

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Toxoplasmose

MERKE:Das Infektionsrisiko steigt im Laufe derSchwangerschaft an

13. SSW: Infektionsrisiko 6% 40. SSW: Infektionsrisiko 99%

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ToxoplasmoseGemäß der MKP-Untersuchung sind folgendeUntersuchungen durchzuführen:Erster Test: Toxoplasmose-AK-Titerbestimmung (bis16. SSW) – wenn negativ

Zweiter Test: ca. 8 Wochen nach dem Ersttest (bisSSW 24)Dritter Test: ca. 8 Wochen nach dem zweiten Test (bis SSW 32)

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ToxoplasmoseFolgen für das ungeborene

schwere Gehirnschädigung

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Röteln Röteln sind eine höchst ansteckende KH Die Übertragung geschieht durch

Tröpfcheninfektion Die Immunität besteht lebenslang Kleinfleckiger Ausschlag, leichtes Fieber und

Lymphknotenschwellungen im Hals- und Kopfbereich sind Zeichen einer Rötelinfektion.

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Röteln und SS Wenn eine Frau einen Kinderwunsch hat ist esdurchaus sinnvoll eine Titterbestimmungdurchzuführen und die Pat. zu impfen.

In der SS bei erster MuKi Blutuntersuchungvorgeschrieben

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Röteln und SS

Je früher in der Schwangerschaft eineInfektion einsetzt, desto höher ist das kindlicheRisiko und desto schwerer sind die Schäden

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Röteln und SSIn den ersten 12 Wochen: 80% zu einer fetalenInfektion, die in 35% mit einer kindlichenSchädigung einhergehen kann Wahrscheinlichkeit von kindlichen Fehlbildungen 1-6 SSW 56%, 7-9 SSW 25%10-12 SSW 20% 13-17 SSW 10% Nach der 17. Woche kommt es praktisch zu keinenFehlbildungen mehr

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Röteln und SSVorgehen nach Kontakt oder bei einer Infektion: Mütterliche Antikörper bestimmen

Wenn IGG neg Mutter unbedingt passive

Prophylaxe mit Röteln-Immunglobulin bis zum

8. Tag nach Kontakt

Bei Primärinfektion vor der 17. SSW kann zum

Ausschluß einer kindlichen Infektion eine Chordozenthese

(Nabelschnurpunktion) mit IgM-Bestimmung durchgeführt

werden

Wenn IGG pos und IGM neg keine Gefahr

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Röteln im Wochenbett

Jede Frau mit einem Titter von 1:16 oderKleiner sollte eine Impfstoff bekommen(WHO-Empfehlung)

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Anämie

Untere physiologische Werte in der Schwangerschaft

Hb: 11 - 12 g/dl

Ery: 3,7 Mill/ul,

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Anämieleichte Anämie

Hb 6,2 – 7.0 mmol/l

mittelschwere Anämie

Hb 5,0 - 6,1 mmol/l

schwere Anämie

Hb <5,0 mmol/l

95% Eisenmangel (täglicher Bedarf 4-5 bzw. 6-7 mg)

selten Folsäuremangel (täglicher Bedarf 100-300ug)

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AnämieHäufigkeit 30-50 %Risiko

Frühgeburtsneigung, PräeklampsieHarnwegsinfektionenWehenschwächestärkere Gefährdung bei BlutverlustenInfektionen im WochenbettTherapie

Eisenpräparate oder Eisen + Folsäure

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HIVInfektion durch:Sexuellen Kontaktneedle sharingBlutprodukte

HIV ist an sich nur gering infektiös!!!

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HIV370.000 Kinder werden jedes Jahr weltweitneu mit HIV infiziert (tgl 1000)Von 100 Kindern HIV-positiver Mütter werden 20 bis 45 während Schwangerschaft, Geburt oder Stillzeit angesteckt80 Prozent prä- oder postpartal

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HIV und Schwangerschaft

In den letzten Jahren konnte das Infektionsrisiko des Ungeborenen von vormals rund 30 Prozent auf unter zwei Prozent gesenkt werden

Voraussetzung dafür sind:o Angepasste Therapie gegen die HI-Vireno Primärer Kaiserschnitt unter Vermeidung von

Wehen o Vorbeugende antiretrovirale Therapie

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HIV und Schwangerschaft

Folgende Faktoren bewirken ein Ansteigen der Infektionswahrscheinlichkeit:

Fortgeschrittenes Krankheitsstadium der Mutter Niedrige Anzahl an T-Helferzellen oder CD4-Zellen Erhöhte Viruskonzentration Bestimmte Virusvarianten und bestehende

Koinfektionen (z.B. Hepatitis C) Frühgeburt, vorzeitiger Blasensprung, vorzeitige

Wehen

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HIV, Geburt u. Stillen 100% Indikation für PRIMÄRE Sectio Präpartal sollte eine antivirale Therapie

begonnen werden auf das Stillen des Kindes soll verzichtet

werden – Vuirusübertragung durch Muttermilch

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2. MuKi BlutabnahmeSSW 26 - 28

BlutbildHepatitis BOraler Glukosetest

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Hepatitis B• Übertragung durch Blutkontakt, -Produkte,

sexuelle Übertragung

• Vorgehen laut MuKI:HbsAg Bestimmung bei zweiten Blutabnahme

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Hepatitis B und Geburt 1. HbsAG pos. Mutter

aktive Immunisierung und Gabe von Hyperimmunglobulin noch im Kreißsaal an das Neugeborene sowie nach einem Monat, Wiederholung im 3. und 5/6. Lebensmonat

2. HbsAg nicht bekannt

aktive Immunisierung des Neugeborene und abnahme der mütterlichen HbsAg

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Hepatitis B und Stillen Wenn HbsAg positiv – Abnahme von HBeAntigen oder quantitative HepB-PCR

ABSTILLEN wenn: HBeAntigen pos. oder quantitative HepB-PCR >10hoch7 /mlSonst ist stillen erlaubt!!!!HBeAntigen neg: Restrisiko 1% HepB-PCR: Genomzahl <10hoch7 /ml: Stillen möglich

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Was ist der Unterschied!!

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Problem

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Zunahme der Inzidenz bei Kindern

Inzidenz

DM Typ I: 12.4/100000

DM Typ II: 0.25/100000

Diabetes in Schwangerschaft

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Diabetes mellitus Typ I

Diabetes mellitus Typ II

Gestationsdiabetes (GDM)

GDM - Definition

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GDM ist eine in der Schwangerschaft

erstmals aufgetretene oder diagnostizierte Glukosetoleranzstörung (4th IWC on GDM 1997-DDG)

Diagnostik

Behandlungwww.leipold.co.at

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Diagnosekriterien

Das einzige anerkannte Diagnosekriterium ist der orale Glukosetoleranztest (oGTT).

Nicht geeignet: HbA1c

NüchternglukoseTagesprofilHarnzucker

Durchführung des oGTTs

1. Nüchtern (mind. 8 Stunden)2. Blutabnahme nüchtern3. Trinken der 75g Glukoselösung (Gluco-Drink)

innerhalb von 3-5 Minuten4. Blutabnahme nach 1 und 2 Stunden5. Keine körperliche Betätigung und kein

Nikotinabusus während dieser Zeit

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GDMGrenzwerte

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Guter Ratschlag an alle ihre schwangeren Frauen

Nie Reisen!!!!!!!

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Grenzwerte –GDM

Modifizierte Carpenter Coustan Kriterien DDG /ÖDG-Empfehlungen

MesszeitpunktMesszeitpunkt venöses Plasma venöses Plasma (mg/dl)(mg/dl)

NüchternNüchtern >> 95 95 Nach 1 StundeNach 1 Stunde >> 180 180 Nach 2 Stunden Nach 2 Stunden >> 155 155

GLUCO-DRINK 75

aktuell Mütterlich

prospektiv

GDM

aktuell

Kindlich

prospektivwww.leipold.co.at

Risiken des GDM

Mütterliche Komplikationen Schwangerschaft

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Erhöhte Sectiorate/vagop Methoden

Harnwegsinfekte

Hypertonie / Präeklampsie

Atone Nachblutungen

Langzeitfolgen Mutter

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Wiederholungsrisiko

Risiko eines späteren DM

Möglichkeit der Prävention

Folgen für Feten/Neugeborenen

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pp Anpassungsstörungen

Fehlbildungen Frühgeburtlichkeit Makrosomie

Hypoglykämie, Hypokalzämie, Polyglobulie, Hyperbilirubinämie

intrauteriner Fruchttod

Schulterdystokie

Langzeitfolgen Kind

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Adipositas, Dyslipoproteinämie, Hypertonie

Risiko eines iuvenilen DM Typ II

mütterlichen und kindlichenKomplikationen

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Ziel Minimieren von