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Universitätsklinikum Regensburg

Niederalt, Georg Fachwirt im Sozial- und Gesundheitswesen Stationsleitung ITS-Abteilung für Gastroenterologie u.

Infektiologie am Klinikum der Universität Regensburg

pflegerische Aspekte bei MRSA u. ESBL Infektion am Bsp. Shaldon

Sepsis auf Intensivstationen

• Primäre Sepsis: ca. 60%

• Mehrzahl bedingt durch Gefäßkatheter

• ca. 90% assoziiert mit einem zentralvenösen Katheter (ZVK)‏

• Sekundäre Sepsis: ca. 40%

• Pneumonien• postoperative Wundinfektionen• Harnwegsinfektionen

Bodmann, KF. Therapiemanagement nosokomialer Infektionen. 2005

Nosokomiale Infektionen

• Anzahl / Jahr / Deutschland 500.000 – 800.000– davon auf ICUs 60.000

Quelle: Nosokomiale Infektionen – GBE-Heft 8 - Im Juli 2002 in der Reihe "Gesundheitsberichterstattung des Bundes"

Nosokomiale und nicht-nosokomiale Infektionen

Staphylococcus aureus

Häufigster Auslöser von

Wundinfektionen

EiterRahmig-gelblich

geruchlos

gehört zur physiolog. Hautflora

(Fremdkörperinfektionen z.B. bei künstlichen Hüftgelenken)

Staphylococcus epidermis

am meisten gefürchteter Keim bei Erysipel,

Phlegmone

Eiterdünnflüssig,

gelbgrau

Streptococcus pyogenes

EARSS 2004

MRSA Bakteriämie-Raten in Europa

häufig bei Mischinfektionen

(z.B. Dekubitus) ‏

Eiterbräunlich, fäkulent riechend

Escheria Coli & Proteus Mirabilis

Escheria coli

Proteus mirabilis

Zeitliche Entwicklung der ResistenzlageEscherichia coli

Zeitliche Entwicklung der ResistenzlageKlebsiella pneumoniae

Mehr zu ESBL bzw. Carbapenemasen

• In Niederlanden ESBL-Gene in Hühnerfleisch, Geflügel und Menschen nachgewiesen – hohe Inzidenz (>90%) in Hühnerfleischproben – Gene und Stämme identisch zu humanen

• In Thailand in ländlicher Umgebung 65% der Bevölkerung positiv für ESBL-Enterobakterien– Verbreitung über Nahrungskette wahrscheinlich

• In Indien geschätzt 100 Mio Menschen Träger von NDM-1

Kluytmanns, EID 2011; Luyshansharav JAC 2012, Walshe Lancet Inf Dis 2011

Pflegedirektion

Isolation % / Ø

St. 90 St. 91 St. 92 St. 93 St. 97 IMC 60

2008 2009

Statistikvergleich Intensiveinheiten

Pflegedirektion

Extrakorp. Verfahren % / Ø

St. 90 St. 91 St. 92 St. 93 St. 97 IMC 60

2008 2009

Pflegedirektion

Station ► Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktobe

Leistung ▼

Belegung Sollstunden 9636,00 8565,29 9156,00 8728,26 8930,40 8410,06 9530,40 9319,20 8874,58

Iststunden 8352,00 7371,00 7850,00 7894,00 8596,00 8350,00 8928,00 8176,00 7573,00Planbetten 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 1

angebotene Betten 12,95 12,31 12,31 12,12 12,00 11,68 12,81 12,53 12,33

durchschn. belegte Betten 11,23 10,59 10,55 10,96 11,55 11,60 12,00 10,99 10,52

Belegungstage 348,00 307,13 327,08 328,92 358,17 347,92 372,00 340,67 315,54

Belegung % 86,67 86,06 85,74 90,44 96,26 99,29 93,68 87,73 85,33 #DIV/0!Fälle 82,00 52,00 69,00 70,00 68,00 49,00 68,00 66,00 72,00

Verweildauer / Fall / Durchs. 101,85 141,75 113,77 112,77 126,41 170,41 131,29 123,88 105,18 #DIV/0!

Beatmung inv. Beatmungs - Std. 3233,00 3233,00 3754,00 4072,00 3228,00 4050,00 3460,00 3200,00 3733,00

noninv. Beatmungs - Std. 51,00 51,00 86,00 20,00 149,00 120,00 92,00 175,00 10,00

Beatmung invasiv % 38,71 43,86 47,82 51,58 37,55 48,50 38,75 39,14 49,29 #DIV/0!

Beatmung noninvasiv % 0,61 0,69 1,10 0,25 1,73 1,44 1,03 2,14 0,13 #DIV/0!

NO - Beatmungs - Std. 0,00 0,00 0,00 164,00 0,00 0,00 0,00 71,00 0,00

NO - Beatmung % 0,00 0,00 0,00 2,08 0,00 0,00 0,00 0,87 0,00 #DIV/0!

HF - Beatmungs - Std. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

HF -Beatmung % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 #DIV/0!

extrakorporale Stunden gesamt 693,00 693,00 805,00 1017,00 1147,00 746,00 428,00 712,00 183,00

Verfahren Anzahl gesamt 14,00 14,00 19,00 16,00 19,00 10,00 11,00 9,00 9,00

extracorp. Verfahren % 8,30 9,40 10,25 12,88 13,34 8,93 4,79 8,71 2,42 #DIV/0!

Isolierung Isolierung Std. 2620,00 2620,00 3250,00 2236,00 3450,00 4900,00 3600,00 3096,00 3000,00

Isolierung % 31,37 35,54 41,40 28,33 40,13 58,68 40,32 37,87 39,61 #DIV/0!

Isolierung Pat.- Anzahl 18,00 18,00 19,00 23,00 19,00 20,00 26,00 23,00 22,00

Transporte Transporte Std. 74,00 51,00 57,00 91,00 136,00 39,00 71,00 226,00 47,00

Transporte % 0,89 0,69 0,73 1,15 1,58 0,47 0,80 2,76 0,62 #DIV/0!

Transporte-Anzahl 71,00 66,00 67,00 65,00 76,00 49,00 62,00 65,00 58,00

Patientenrisiko Punkte

MRSA – Anamnese 2

Stat. KH-Aufenthalt > 3Tage in den letzten 12 Mon. 2

Aus Einrichtungen/Regionen mit hoher MRSA Rate 2

Kontakt zu MRSA Pat. während des stat. Aufenthalts 2

Direkter Kontakt zu Tiermast-Schweinen 2

Chronisch pflegebedürftig 1

Antibiotika in den letzten 6 Mon. 1

Dialysepflichtigkeit 1

Chron. Wunden, tiefe WT-Infektionen, Gangrän, Ulcus 1

Brandwunden 1

Liegender Katheter (DK,PEG) usw. 1

Gesamtpunktzahl > gleich 2 Punkte = Screening erforderlich

Indikationen für gleichtzeitige Isolation und Screening per MRSA PCR•MRSA nachweislich positiv in den letzten 12 Monaten ohne dokumentierte MRSAFreiheit (3 x negative Abstriche)•Auslandszuverlegungen v.a. aus USA, GB, Südeuropa, Osteuropa, Japan•Zuverlegung von externer Intensivstation (+ externes KH für IST) bei Aufenthalt > 3 Tage

Isolationsmaßnahmen am UKR

• Einzelzimmer• Mundschutz• Handschuhe• Kittel• Dekontamination von Utensilien vor verlassen

der Box

Katheterassoziierter Infektionen der Blutbahn -

Pathogenese, Prophylaxe und Therapie

Systemische Antibiotika – Keine Verwendung systemischer Antibiotika zur Vermeidung von CRBSI. catheter-associated bloodstream infection

Anwender-Training – Ausschließlich eingewiesenes und erfahrenes Personal sollte Katheter legen.

Händedesinfektion – Angemessene Händedesinfektion vor und nach Kontakt mit dem Katheter.

Aseptische Vorgehensweise - Beim Legen von zentralvenösen Kathetern ist auf strikte Asepsis zu achten (sterile Kopfbedeckung, Gesichtsmaske, Kittel, Handschuhe, großflächige sterile Abdeckung).

Kathetereinstichstelle – Bei der Wahl der Einstichstelle sollte das Infektionsrisiko gegenüber dem Verletzungsrisiko abgewogen werden.

Hautdesinfektion– Beim Legen des Katheters und Wechsel der Katheterabdeckung muss die zuvor gereinigte Haut antiseptisch behandelt werden (vorzugsweise mit 2%iger Chlorhexidinlösung).

Katheterabdeckung – Die Einstichstelle wird mit steriler Gaze oder transparentem Film abgedeckt.

Verbandswechsel – Verbandswechsel bei Gaze und Pflaster alle 2 Tage bei transparentem Film alle 7 Tage sowie bei Durchfeuchtung, Ablösung oder Verschmutzung.

Lokale Antibiotika – Keine antibiotisch wirksamen Cremes oder Salben.auf die Einstichstelle aufbringen.

Entfernung – Tägliche Überprüfung der Notwendigkeit des Zuganges. Überflüssige Katheter unverzüglich entfernen.

Zusammenfassung ausgewählterCDC-Empfehlungen (Center of Disease Control and

Prevention) ‏

Zusammenfassung ausgewählter CDC-Empfehlungen†

• Hautdesinfektion– Beim Legen des Katheters und Wechsel der Katheterabdeckung muss die zuvor gereinigte Haut antiseptisch behandelt werden .

• Aseptische Vorgehensweise - Beim Legen von zentralvenösen Kathetern ist auf strikte Asepsis zu achten (sterile Kopfbedeckung, Gesichtsmaske, Kittel, Handschuhe, großflächige sterile Abdeckung).

• Kathetereinstichstelle – Bei der Wahl der Einstichstelle sollte das Infektionsrisiko gegenüber dem Verletzungsrisiko abgewogen werden.

Vorbereitung des Patienten:

• Lagerung / Hilfestellung• Femoralis>Jugularis>Subclavia>tunnelierte Port• Ultraschalldiagnostik (Chirurgie vs. Innere)

VORGEHENSWEISEgrößtmögliche Sterilität

Kappe, Maske, steriler Kittel , sterile Handschuhe und eine große sterile Abdeckung

1. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy.JPEN. 2006;30(1):S82-93.

vorbereitete Einstichstelle

sterile Barriere

©ETHICON, Inc

…um der Anheftung von Keimen bei der Passage des Katheters durch die Haut vorzubeugen

VORGEHENSWEISEReinigung und Desinfektion der Haut1

Desinfektion mit Octenidin,PvP Jod….

1. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy.JPEN. 2006;30(1):S82-93.Photo contributed by Marcia Ryder, PhD, MS, RN.

Hautflora©ETHICON, Inc

©ETHICON, Inc©ETHICON, Inc

VORGEHENSWEISEReinigung und Desinfektion der Haut mit einem wirksamen

Desinfektionsmittel

VORBEREITUNG DER EINSTICHSTELLE MIT Octenidin ©ETHICON, Inc

• 30 Sekunden einreiben• 30 Sekunden trocknen lassen

©ETHICON, Inc

häufigster Infektionsweg bei Kathetern mit kurzer Verweilzeit(< 10 Tage)

häufigster Infektionsweg bei Kathetern mit längerer Verweilzeit(ab 10 Tagen)

KatheterAnschluss

EXTRALUMINALE BESIEDELUNG INTRALUMINALE BESIEDELUNG

1. Ryder, MA. Catheter-Related Infections: It's All About Biofilm. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005;5(3) ©2005 Medscape. Posted 08/18/2005 . http://www.medscape.com/viewarticle/508109.

Sepsis auf Intensivstationen

• Extraluminaler Weg über Katheter-Eintrittsstelle häufiger als intraluminaler Weg besonders relevant bei kurzer Liegezeit < 10 Tage

• Intraluminaler Weg v.a. bei langer Liegezeit und bei parenteraler Ernährung

1 = 60%2 = 12%3 = <1%Unk = 28%

kontaminierteInfusionslösungen

Safdar N, Maki DG. The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term central venous catheters. Int Care Med. 2004;30:62-67.

1Mikroorganismen der Haut

Hautflora des PatientenHände des med. Personals Kontaminierte Desinfektionsmittel

kontaminierterKatheteranschlussHautflora des PatientenHände des med. Personals

©ETHICON, Inc

Mikrobiologie der Haut

• 80% der Keime besiedeln die ersten fünf Zellschichten des stratum corneum

• 20% finden sich in Biofilmen innerhalb der Haarfollikel und Talgdrüsen

• Innerhalb von 18 Stunden nach antiseptischer Behandlung ist eine vollständige Neubesiedelung der Haut möglich

Biofilme gehören zum Alltag

mikrobielle Matten

epilithische Biofilme

hier rutschen Sie auf Biofilmen aus

Biofilme im medizintechnischen Bereich

Silikonschlauch, zahnärztlicheEinheit

Kupferleitung einer zentralen Desinfektionsmitteldosieranlage in einem

Krankenhaus

AnheftenBakterien

Anheften

Katheteroberfläche

1..Ryder, MA. 8 Catheter-Related Infections: It's All About Biofilm. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005;5(3) ©2005 MedscapeDrawings from Marcia Ryder, PhD, MS, RN. Photos obtained from http://phil.cc.gov/Phil/home.asp.

Der Lebenszyklus des Biofilms

AnheftenAdhäsion – Stunden bis Tage

Katheteroberfläche

Adhäsionsphase

1.Ryder, MA. Catheter-Related Infections: It's All About Biofilm. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005;5(3) ©2005 MedscapeDrawings from Marcia Ryder, PhD, MS, RN. Photos obtained from http://phil.cc.gov/Phil/home.asp.

Katheteroberfläche

Adhäsion

Reifung – Tage bis Wochen

1. Ryder, MA. Catheter-Related Infections: It's All About Biofilm. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005;5(3) ©2005 MedscapeDrawings from Marcia Ryder, PhD, MS, RN.Photos obtained from http://phil.cc.gov/Phil/home.asp.

ReifephaseDer Lebenszyklus des Biofilms

Katheteroberfläche

Tage bis Jahre

FiEBER

Ausstreuung / Ablösung

Biofilm auf einer Katheteroberfläche 24 h nach Insertion

Biofilm Staphylococcus epidermidis auf einer Katheteroberfläche

Biofilme (Zusammenfassung)• Der Biofilm ist eine wohlorganisierte Gemeinschaft

von Mikroorganismen, die in einer selbst erzeugten Polysaccharid-Matrix lebt. Diese Matrix ist fest an Gewebe oder nicht organische Oberflächen gebunden.

• Alle Infektionen, die von Medizingeräten ausgehen, haben ihren Ursprung in Biofilmen.

• Bakterien in einem Biofilm sind durch die Matrix vor chemischen und physikalischen Angriffen geschützt und durch antimikrobielle Behandlung schwer zu bekämpfen.

Widerstandsfähig gegenüber körpereigener AbwehrWiderstandsfähig gegenüber antimikrobiellen SubstanzenVorhandensein resistenter OrganismenIntensiver Austausch Resistenz tragender PlasmideSpezielle diagnostische und therapeutische Verfahren erforderlich

Besonderheiten von Biofilm-Infektionen

VORGEHENSWEISEBIOPATCH®

BIOPATCH unterdrückt die Neubildung der Hautflora und die Wanderung der Bakterien in tiefere Hautschichten

BIOPATCH

1. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy.JPREN. 2006;30(1):S82-93.

©ETHICON, Inc

Armbeuge

Keimdichte der Hautentscheidend für die Einstichstelle

• Die Keimdichte der Haut ist vom Ort der Körperoberfläche abhängig

• Die normale Besiedelung der Armbeuge beträgt 10 to 20 CFUpro cm2

10-20 cfu/cm21. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy.JPEN. 2006;30(1):S82-93.Photo contributed by Marcia Ryder PhD MS RN

SCHLÜSSELBEINREGION

106 cfu/cm2106 cfu/cm2

• Die Besiedelung der Hautoberfläche mit Keimen ist am höchsten in der Region des Oberschenkels, des Schlüsselbeins und der Halschlagader

• Die übliche Besiedelungsdichte in der Region des Schlüsselbeins beträgt 103 - 104 CFU pro cm2

1. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy.JPEN. 2006;30(1):S82-93Photo contributed by Marcia Ryder, PhD, MS, RN

Keimdichte der Hautentscheidend für die Einstichstelle

Universitätsklinikum RegensburgWas geschieht ohne den Schutz durchBIOPATCH® ?

©ETHICON, Inc

Universitätsklinikum RegensburgVORGEHENSWEISEBIOPATCH®

Bewegung des Katheters

BIOPATCH

hält den antiseptischen Schutz aufrecht.

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Mikroorganismen heften sich beim Einstechen an die Katheteroberfläche

Bakterien fernhalten!GEFAHRENPUNKT 1

1. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy.JPEN. 2006;30(1):S82-93.Drawings contributed by Marcia Ryder, PhD, MS, RN.

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Innerhalb von Stunden bilden sich Schwellungen und Sekret

Bakterien können in die Haut kapillar und durch Diffusion eindringen

1. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy. JPEN. 2006;30(1):S82-93.

©ETHICON, Inc

Katheterbewegung transportiert Bakterien in tiefere Hautschichten

1. Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy.JPEN. 2006;30(1):S82-93

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Kreuzkontamination?

Einflussfaktoren

• Anatomische Schranken Haut, Schleimhaut• Immunsystem• Neutrophile Granulozyten(Grundkrankheit,

Chemotherapie, Immunsuppresseion) ‏

Einflussfaktoren Kathetertyp > Infektgefahr:• Femoralis>Jugularis>Subclavia>tunnelierte Port• Liegedauer• Grunderkrankung• Medikamente• Intensivstation• Mechanische Ventilation • Totale parenterale Ernährung• Pflege

PflegeschlüsselVerhältnis Patient- PflegendePflegebelastung pro Patient CA-BSI Odds Ratio

1 24 1

1,2 20 4

1,5 16 16

2 12 62

• Fridkin.ICHE 1996;150

Katheter- und Fremdkörper-induzierte schwere Sepsis/septischer Schock

• Das Vorliegen einer Katheter-induzierten Infektion kann ohne Entfernung des Katheters nicht sicher festgestellt werden . Wenn ein zentraler Venenkatheter (ZVK) eine mögliche Sepsisquelle darstellt, muss der ZVK zur Diagnosesicherung entfernt und die Katheterspitze zur mikrobiologischen Diagnostik eingeschickt werden.

• Blutkulturen sollten vor Entfernung des ZVK über den liegenden Katheter und zeitgleich über eine periphere Vene abgenommen werden und die Kulturergebnisse miteinander verglichen werden.

• Bei Vorliegen einer eitrigen Sekretion aus dem Stichkanal sollten Abstriche und eine Katheterneuanlage erfolgen, wobei die neue Punktion fern von der infizierten Punktionsstelle erfolgen sollte.

• Es gibt keinen Hinweis, dass ein routinemäßiger Wechsel intravasaler Katheter das Risiko einer Bakteriämie vermindert . Daher sollten intravasale Katheter nur bei Anzeichen einer Infektion gewechselt werden.

S-2 Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)*

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