Niedrigschwellige, akzeptierende Drogenarbeit und zur ... · PDF fileCharakteristika von...

19. Kongress des Fachverbands Sucht Heidelberg, 04. Mai 2006

Niedrigschwellige, akzeptierende Drogenarbeit und zur Verhaltensänderung motivieren:

Wie geht das zusammen?

Uli Gehring1 , Uwe Täubler2, Gabi Becker3, Prof. Dr. Joachim Körkel4, Dieter König1

1 GK Quest Akademie, Maaßstr. 28, 69123 Heidelberg

2 Palette e.V., Lippmannstr. 22, 22769 Hamburg

3 Integrative Drogenhilfe e.V., Schielestr. 22, 60314 Frankfurt

4Ev. Fachhochschule Nürnberg, Bärenschanzstr. 4, 90429 Nürnberg

19. Kongress des Fachverbands Sucht Heidelberg, 04. Mai 2006

Niedrigschwellige, akzeptierende Drogenarbeit und zur Verhaltensänderung motivieren:

Wie geht das zusammen?

Uli Gehring1 , Uwe Täubler2, Gabi Becker3, Prof. Dr. Joachim Körkel4, Dieter König1

1 GK Quest Akademie, Maaßstr. 28, 69123 Heidelberg

2 Palette e.V., Lippmannstr. 22, 22769 Hamburg

3 Integrative Drogenhilfe e.V., Schielestr. 22, 60314 Frankfurt

4Ev. Fachhochschule Nürnberg, Bärenschanzstr. 4, 90429 Nürnberg

1. Ausgangssituation: Paradigmenwechsel?

2. Wie gewinne ich Menschen für Veränderung?Motivational Interviewing

3. Kontrolle im selbstbestimmten Substanzkonsum:Das Programm KISS

4. Erste Ergebnisse des KISS-Programms

5. Schlussfolgerungen

Übersicht

Definition „Akzeptanz“Definition „Akzeptanz“

Akzeptierende Drogenarbeit ist

„eine Strategie der Schadensbegrenzung bei vorbehaltloser Akzeptanz der Tatsache, dass jemand Drogen nimmt.“

(akzept-Bundesverband, 1999)

Thesen zur AkzeptanzThesen zur Akzeptanz

Akzeptierende Drogenarbeit

! ist notwendig und lebensrettend

! betont die Autonomie der Klienten

! ist bewahrend und „konservativ“

! definiert sich ex negativo als Gegenentwurf zu einer repressiven, autonomiefeindlichen Gesellschaft

! vermeidet (ungefragte = unerwünschte) Einflussnahme (=zu Veränderung motivieren)

Suchtarbeit klassisch vs AkzeptanzSuchtarbeit klassisch vs Akzeptanz

• partnerschaftlich

• Prinzip der Autonomie

• drogenausklammernd

• bewahrend

• Ziel: harm reduction

• raushaltend

• paternalistisch

• Prinzip der Fürsorge

• drogenfokussiert

• veränderungsorientiert

• Ziel: Abstinenz

• vorschreibend

akzeptierendklassisch

Ein neues Paradigma:„Zieloffene Suchtarbeit“Ein neues Paradigma:

„Zieloffene Suchtarbeit“KlientInnen verfolgen selbstbestimmt eigene Ziele - zum Beispiel abstinent leben oder sozial unauffällig konsumie-ren. Das tun sie sowieso!

Arbeit wird es durch:

" Herbeiführen eines eigenen Selbstklärungsprozesses:

# Eigene Haltung in Bezug auf Konsum? (z.B. darf ich ihn ansprechen, wenn er Leidverursacht?)

# Ist das Setting veränderungsfreundlich? (z.B. Räumlichkeiten, Arbeitsweise)

„Zieloffene Suchtarbeit“ (Forts.)„Zieloffene Suchtarbeit“ (Forts.)

" Führen eines zieloffenen Dialogs gemäß Motivational Interviewing. Das bedeutet:

# Konsum (bzw. seine Folgen) wird „einladend“ ins Gespräch gebracht.

# Das vom Patienten gewünschte Ziel wird offenund kunstfertig erkundet - durch Rückgriff aufMI-Methoden und Zielwissen (z.B. Wissen überkontrollierten Konsum).

Auf „eigenen Senf“ wird verzichtet.

# Eigene Überlegungen werden eingebracht - abererst nach Einwilligung des Patienten und ohne Richtigkeitsanspruch.

„Zieloffene Suchtarbeit“ (Forts.)„Zieloffene Suchtarbeit“ (Forts.)

" Vorhalten evidenzbasierter therapeutischerMaßnahmen/ Programme für unterschiedliche Ziele(v.a. Abstinenz und kontrollierten Konsum).

Russisches YogaRussisches Yoga

Indisches YogaIndisches Yoga

3. Kontrolle im selbstbestimmten Substanzkonsum:Das Programm KISS

Übersicht

Stellenwert von Motivational Interviewing in der

„klassischen“ Suchtarbeit

Stellenwert von Motivational Interviewing in der

„klassischen“ Suchtarbeit

Zentrale Intervention in den 50-Stunden Curricula der

! „Fachkunde SuchtmedizinischeGrundversorgung“(Bundesärztekammer 1999)

! „Fachkunde Suchtpsychologie“(Deutsche Gesellschaft fürSuchtpsychologie 2002)

Definition von MI (nach William Miller & Steve Rollnick [MR], 2002, p. 25)

„Wir definieren Motivational Interviewing als

! klientenzentrierte

! direktive Methode,

! die die intrinische Motivation für eineVeränderung erhöhen soll

! durch Erkundung und Auflösung derÄnderungsambivalenzen des Klienten.“

Definition von MI (Forts.)Definition von MI (Forts.)

! klientenzentriert= Sichtweise und Erleben des Klienten sind entscheidend

! direktiv= zielgerichtetes Vorgehen (Erkundung der positiven

und negativen Seiten des Konsums)

! Erhöhung der intrinsischen Motivation füreine Veränderung („innere Mohrrübe“)= die im Klienten schlummernden Veränderungsimpulse

werden freigesetzt - er wird Fürsprecher der eigenenVeränderung

! Erkundung und Auflösung von Ambivalenzen= die innere Zwiespältigkeit („einerseits möchte ich

etwas ändern, andererseits aber auch nicht“) wirdsystematisch erkundet

Vorteile des

KonsumsNachteile einer

Änderung Vorteile einer

Änderung Nachteile des

Konsums

Waage-Modell der inneren Ambivalenz

MI impliziert einen bestimmten „Geist“(innere Haltung, Menschenbild)

! Sicht des Klienten als sinnhaft handelndem Subjekt: es gibt aus Sicht des Klienten durchaus gute Gründe gegen,aber auch für eine Änderung ($ Ambivalenzmodell;„Ambivalenz ist normal“).

! Respekt vor und Achtung für den Klienten.

! Wille, die Autonomie des Klienten zu respektieren (beiEntscheidungen über Ziele, Wege, Veränderungstempoetc.).

! Therapeut versteht sich als Partner.

! Widerstandsverhalten ist nicht Ausdruck eines Persönlich-keitsmerkmals des Klienten, sondern Folge von (realen oderantizipierten) Autonomieverletzungen durch denTherapeuten - also (auch) ein interaktionelles Phänomen: „It requires at least two people to not cooperate.“ (MR, p. 45).

Folgerungen aus dem Menschenbild des MIFolgerungen aus dem Menschenbild des MI

1. MI „is not a bag of tricks for getting peopleto do what they don’t want to do“(Miller & Rollnick 2002, S. 35)

2. Vorteilhaft für die Anwendung von MI istein Prozess der Selbstklärung, um sicheigener Menschenbildannahmen (Werteetc.) im Umgang mit Suchtmittel-konsumentInnen gewahr zu werden unddiese ggf. zu überdenken.

Veränderungsbezogene Aussagen („change talk“)

! „Ich mache mir [wegen des Drogenkonsums] Sorgen ummeine Gesundheit.“($$$$ Nachteile des Konsums)

! „Ich könnte das Sorgerecht für meine Kinderzurückbekommen.“($$$$ Vorteile einer Änderung)

! „So werde ich nicht mehr weitermachen!“($$$$ Absicht, etwas zu ändern)

! „Ich glaube, ich kann es schaffen, weniger oder gar nicht zukonsumieren.“

($$$$ Änderungszuversicht)

ZIELE VON MI

Förderung der Veränderungsmotivation(Phase 1 des MI)

Festlegung von Zielen,

Weg und konkretem Plan

der Veränderung

(Phase 2 des MI)

PRINZIPIEN DER INTERVENTION

Geschmeidiger Umgang mit Widerstand

Stärkung der

Änderungszuversicht

Methoden

Offene Fragen

AktivesZuhören

WürdigungMethoden zur Förderung von „change talk“

Methoden zur Förderung von

„confidence talk“

Zusammen-fassungen

Empathie Entwicklung von Diskrepanzen

Methoden des Umgangs mit Widerstand

Die drei notwendigen „Fenster für Veränderung“

EigeneHaltung,

Kompetenzen, Stimmung

zuträglicherKontext

Zugänglich-keit von KlientIn

Fenster 1 geschlossen(mit Beispielen)

Zugänglich-keit von KlientIn

- Antipathie gegenüber Kl.- fehlende Zuversicht, dass beim Kl.

Änderung möglich ist- geringe Kompetenzen in MI

Fenster 1 und 2 geschlossen(mit Beispielen)

- stark intoxikiert - „kann nicht“ mit MA- keine Änderungs-

zuversicht

Fenster 1, 2 und 3 geschlossen(mit Beispielen)

- stark intoxikiert - „kann nicht“ mit MA- keine Änderungs-

zuversicht

- keine Zeit - kein geeigneter Ort- keine Akzeptanzfür MI unter MA

- Leitung steht nicht hinter MI

Ziel: Qualitätsverbesserung der Arbeit

1. Nach Pilotseminaren werden alle MitarbeiterInnenin MI geschult (4 Tage)

2. Der Sozialdienst erhält siebentägige MI-Ausbildung.

4. KISS-TrainerInnen werden ausgebildet.

5. Ein Implementierungsprojekt wird gestartet.

Das idh-Projekt (integrative drogenhilfe Ffm)

3. Kontrolle im selbstbestimmtenSubstanzkonsum: Das Programm KISS

Übersicht

Selbstkontrollierter Konsum psychoaktiver Substanzen liegt vor, wenn eine Person ihren Substanzgebrauch an einem zuvor festgelegten Konsumplan bzw. Konsumregeln ausrichtet.

Selbstkontrollierter Konsum bezeichnet also einen disziplinierten, geplanten und limitierten Substanzgebrauch.

Definition „Selbstgesteuerter“ bzw. „Selbstkontrollierter Konsum”

Übergeordnete Ziele von „ KISS “Übergeordnete Ziele von „ KISS “

1. Erreichen der Zielgruppe (Menschenmit problematischem Drogenkonsum)

2. Signifikante Reduktion des Drogenkonsums(ggf. Abstinenz).

3. Ggf. Hinführung zu weitergehendenabstinenzorientierten Suchthilfeangeboten.

4. Verbesserung der Lebensqualität

Potentielle Zielgruppen von „ KISS“Potentielle Zielgruppen von „ KISS“

1. (Noch) sozial unauffällige DrogengebraucherInnen

2. Sozial auffällige DrogenkonsumentInnen

% in Substitutionsprogrammen

% im Heroinprogramm

% in niedrigschwelligen Einrichtungen (Konsumräumen,Kontaktläden, Notschlafstellen etc.)

% in Drogenberatungsstellen

% auf Entgiftungsstationen

% in Drogentherapieeinrichtungen

Theoretischer Hintergrund von „ KISS “Theoretischer Hintergrund von „ KISS “

% Forschungsbefunde zum kontrolliertenSubstanzkonsum

% Ansatz der Verhaltenstherapie

% Menschenbild der Humanistischen Psychologie

Heroin und Kokain (Bevölkerungsumfragen):“Die Anzahl der kontrolliert Drogen Konsumierenden kann letztlichauf 1 bis 2 Promille der erwachsenen Bevölkerung [in D, NL, CH] geschätzt werden” (Schippers & Cramer 2002, S. 73)

Cannabis (Bevölkerungsumfrage Kraus & Augustin 2001, S27):In Deutschland konsumierten 66% (= 1,89 Mio) derCannabiskonsumenten in den letzten 12 Monaten moderat Cannabis (d.h. weniger als 20 Mal im Jahr).

Abhängigkeit von illegalen Drogen:Bevölkerungsumfragen

Heroin und Kokain (Therapiestudien):Die Auswertung der Ergebnisse aus 52 Langzeitstudienmit über 30.000 Drogenabhängigen ergibt für eine 20-Jahres-Nacherhebung (Schippers & Cramer 2002, S. 73)

• 20% verstorben

• 40% abstinent

• 20% problematischer Konsum

• 20% unproblematischer Konsum

Abhängigkeit von illegalen Drogen:Therapiestudien

Verhaltenstherapeutische Grundlagen:Verhaltenstherapeutische Grundlagen:

% klare Programmstruktur

% Transparenz des Vorgehens

% psychoedukative Programmelemente

% erfahrungsorientiertes Neulernen

% „Hausaufgaben“

% Selbstkontrollmodell

Humanistisch-psychologisches Menschenbild:Humanistisch-psychologisches Menschenbild:

% Ambivalenzmodell („Sucht macht Sinn“)

% Respekt vor Gewordensein des Klienten

% Respektvoller, menschenwürdiger Umgang

% Wahrung der Autonomie (u.a. bzgl. Zielen)

% „Klient kennt das für ihn richtige Veränderungstempo“

% „Weisheit des Widerstands“

% Veränderung vollzieht sich in kleinen Schritten und mit

Rückschritten

Charakteristika des „KISS Gruppenprogramms“Charakteristika des „KISS Gruppenprogramms“

• 10 wöchentliche Termine zu je 2 ¼ Stunden

• max. 12 TN, 1-2 in KISS geschulte Fachkräfte

• zieloffen: kontrollierter Konsum oder Abstinenz möglich

• umfangreiche bio-psycho-soziale Diagnostik vorBeginn (2-3 Einzelsitzungen)

Charakteristika von „ KISS “ (Forts.)Charakteristika von „ KISS “ (Forts.)

Inhalte/Ablauf:

* Vorgespräche

1. Klärung: Was ist kontrollierter Konsum? Was ist KISS?Was möchte die/der Klient/in?

2. Diagnostik

3. Konsumtagebuch (Baseline)

4. Verbündete gewinnen

• zieloffen: kontroll. Konsum oder Abstinenz möglich

• strukturiertes Vorgehen in 12 Modulen

Charakteristika von „ KISS “ (Forts.)Charakteristika von „ KISS “ (Forts.)

Inhalte/Ablauf:

* Vorgespräch(e)Diagnostik; Konsumtagebuch (Baseline)

* 12 Module1. Grundwissen über Drogen2. Pro & Kontra Veränderung 3. Konsum-Bilanz 4. Erste Zielfestlegung5. Strategien zur Zielerreichung (Konsumkontrolle)6. Umgang mit Risikosituationen 7. Ausrutscher meistern 8. Freizeitgestaltung9. Erkennen von Belastungen 10. Bewältigung von Belastungen 11. Soziale Kompetenzen („Nein-Sagen“) 12. Erreichtes sichern („Wie soll es weitergehen?“)

Typischer Ablauf einer KISS-GruppensitzungTypischer Ablauf einer KISS-Gruppensitzung

5´ Begrüßung und Übersicht

10´ Blitzlicht

45´ 7-Tages-

Rückblick und Austausch

15´ Pause

50´ Bearbeitung eines neuen Themas

10´ Abschlussrunde +Stundenbeurteilung

• strukturiertes Vorgehen (10 Schritte)

• Manuale für TherapeutInnen und TeilnehmerInnen

• „Lösungsorientierung“: Die Fortschritte der TN stehen im Fokus

• Didaktik gemäß Methoden modernerErwachsenenbildung

Didaktik im KISS-GruppenprogrammDidaktik im KISS-Gruppenprogramm

Übersicht

ICD-10 Abhängigkeitsdiagnosen pro Klient (N = 8; Palette Hamburg, 1. KISS-Gruppe)

Fr A Hr S Hr M Hr G Hr J Hr T Hr E Hr Ts

MultiplerSubstanzgebrauch

Kokain

Cannabinoide

Opiate

Alkohol

Teilnahmehäufigkeit an den KISS-Sitzungen (für jeden der 8 Klienten; Palette Hamburg, 1. KISS-Gruppe)Teilnahmehäufigkeit an den KISS-Sitzungen (für jeden der 8 Klienten; Palette Hamburg, 1. KISS-Gruppe)

Fr A Hr S Hr M Hr G Hr J Hr T Hr E Hr Ts

Gruppensitzung Einzelsitzung

Dropoutnach

Sitzung 1

Teilnahmehäufigkeit an den KISS-Gruppen- und Einzelsitzungen

(Palette Hamburg, 1. KISS-Gruppe)

Teilnahmehäufigkeit an den KISS-Gruppen- und Einzelsitzungen

Modul1

Modul2

Modul3

Modul4

Modul5

Modul6

Modul7

Modul8

Modul9

Modul10

Modul11

Ein Dropout

nach Sitzung 1

Extra Sitzung

„Gruppen-dynamik“

„Wie hilfreich war KISS für die Reduktion Deines Drogenkonsums?“

(Ratings nach Sitzung 10; N = 7; Palette Hamburg, 1. Gr.)

„Wie hilfreich war KISS für die Reduktion Deines Drogenkonsums?“

(Ratings nach Sitzung 10; N = 7; Palette Hamburg, 1. Gr.)

Fr A Hr S Hr M Hr G Hr J Hr T Hr Ts

Bewertung der einzelnen KISS-Sitzungen durch die beiden Trainer

Sitzung1

Sitzung2

Sitzung3

Sitzung4

Sitzung5

Sitzung6

Sitzung7

Sitzung8

Sitzung9

Sitzung10

Sitzung11

Trainer 1 Trainer 2

Bewertung der einzelnen KISS-Sitzungen durch die Teilnehmer

Sitzung 1 Sitzung 2 Sitzung 3 Sitzung 4 Sitzung 5 Sitzung 6 Sitzung 7 Sitzung 8 Sitzung 9 Sitzung 10 Sitzung 11

Konsumeinheiten pro Woche vor und nach KISS(für jeden der 7 Klienten; jeweils Hauptsubstanz;

Palette Hamburg, 1. KISS-Gruppe)

Konsumeinheiten pro Woche vor und nach KISS(für jeden der 7 Klienten; jeweils Hauptsubstanz;

Palette Hamburg, 1. KISS-Gruppe)

vor KISS nach KISS

Alkohol

Kokain DiazepanSubutex

Heroin

Konsumfreie Tage vor und nach KISS(für jeden der 7 Klienten; jeweils Hauptsubstanz; Palette

Hamburg, 1. KISS-Gruppe)

Konsumfreie Tage vor und nach KISS(für jeden der 7 Klienten; jeweils Hauptsubstanz; Palette

Hamburg, 1. KISS-Gruppe)

vor KISS

nach KISS

Alkohol

Kokain

Diazepan

Subutex

Heroin

Übersicht

1. Motivational Interviewing und niedrigschwellige, akzeptierende Drogenarbeit passen von der Grundausrichtung gut zusammen.

2. Zieloffene Suchtarbeit erfordert Wahlmöglichkeiten, z.B. Angebote zum kontrollierten Konsum.

3. Das KISS-Programm ist in der Drogenhilfe ein sinnvolles Angebot.

4. Die Implementierung professioneller Vorgehensweisen wie MI und KISS stellt einen Paradigmenwechsel in der niedrigschwelligen Drogenarbeit dar.

Schlussfolgerungen

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