Pharmakotherapie im Management von Depressionen und Suchtkrankheiten – ein

Update 2017 HenrikeWolf(PDDr.med.)

Ärz5nfürPsychiatrieundPsychotherapie

PsychiatrischeDiensteGraubünden,APDSt.Moritz

ENGADINERFORTBILDUNGSTAGE20178.bis10.September2017Scuol

1HISTORIEUNDAKTUELLERSTANDUpdate2017

100JAHRE„TRAUERUNDMELANCHOLIE“

100JAHRE„TRAUERUNDMELANCHOLIE“

„Die Melancholie stellt uns noch vor andere Fragen, deren Beantwortung uns zum Teil entgeht.

...dass sie nach einem gewissen Zeitraum abgelaufen ist, ohne nachweisbare Veränderungen zu hinterlassen.

Ein wahrscheinlich somatisches, psychogen nicht aufzuklärendes Moment kommt in der regelmässig auftretenden Linderung des Zustandes zur Abendzeit zum Vorschein

Die merkwürdigste und aufklärungsbedürftigste Eigentümlichkeit der Melancholie ist durch ihre Neigung gegeben, in den symptomatisch entgegengesetzten Zustand der Manie umzuschlagen.“

SOMATISCHE,PSYCHOGENNICHTAUFZUKLÄRENDEMOMENTEDERMELANCHOLIE/DEPRESSION–IDEENVON1917!!!

DIAGNOSTISCHEKRITERIENDERDEPRESSIVENEPISODE

Kernkriterien •  DepressiveS5mmung,anhaltendfürdie

meisteZeitdesTages,mindestens2Wochen

•  Interessen-undFreudeverlust

•  VerminderterAntrieb/gesteigerteErmüdbarkeit

1

2

3

DIAGNOSTISCHEKRITERIENDERDEPRESSIVENEPISODE

Zusatzkriterien Verlust des Selbstwertgefühls Selbstvorwürfe, unangemessene Schuldgefühle Wiederkehrende Gedanken an den Tod, Suizid, suizidales Verhalten Vermindertes Denk- und Konzentrationsvermögen, Unschlüssigkeit Agitiertheit/ Hemmung Schlafstörungen Appetitverlust

REINPHÄNOMENOLOGISCHERANSATZ:DIEHEUTIGENDEPRESSIONSKRITIERIEN

9/23/17HW 7AnhaltendüberdiemeisteZeitdesTages,mindestend2Wochen

SOMATISCHESSYNDROM

Somatisches Syndrom, assoziiert mit dem Begriff

„melancholische Depression“ oder „Major

Depressive Disorder“

SOMATISCHESSYNDROM-KRITERIEN

•  Deutlicher Freud- und Interessenverlust •  Mangelnde Fähigkeit, auf Ereignisse oder

Aktivitäten emotional zu reagieren •  Früherwachen – 2h früher als gewöhnlich •  Morgentief •  Ausgeprägte psychomotorische Hemmung

oder Agitiertheit •  Deutlicher Appetitverlust •  Gewichtsverlust •  Deutlicher Libidoverlust

HÄUFIGESYMPTOMEBEIDEPRESSION

Affekt Denken Antrieb

(psycho)Motorik

Vegeta5vum/Schlaf/Sex/Appe5t

HemmungMinderung

„agi5ert“

InteresseKonzentra5on

SelbstanklageWahn

WeinerlichBedrücktÄngstlich

„leer“gereizt

Körper-wahrnehmung

SchmerzenSchwere

reduziert

vermehrt

starr

Suizidalität!10-15%suizidierensichimVerlaufderErkrankung

HäufigeManifesta\ondepressiverErkrankungen-nichtnurbeiälterenMenschen!

AFFEKTIVESTÖRUNGEN–KLASSIFIKATIONNACHICD-10

Dysthymia Zyklothymia

DepressiveEpisode

UnipolareDepression

ManischeEpisode

BipolareStörungI

BipolareStörungII

NormaleSchwankungen

HypomanischeNachschwankung

2HINTERGRUND

BesonderheitenderDepressionimHinblickaufdieBehandlung/neueBehandlungsansätze

REZIDIVIERENDEDEPRESSIVESTÖRUNG–PROGRESSIVEHIRNERKRANKUNG?

1Besonderheiten:Chronizität

DIE„DROGEARZT“

•  PlaceboundNocebo-Effekte

•  „Eswirdmirhelfen“

•  „Eswirdmirschaden“

2Besonderheiten:PlaceboEffekt

SPONTANREMISSION

„...dasssienacheinemgewissenZeitraumabgelaufenist,ohnenachweisbareVeränderungenzuhinterlassen.“

3Besonderheiten:Dieposi\veEigendynamik

„DIEGESCHICHTEDERPHARMAKOTHERAPIEDERDEPRESSIONISTSCHNELLERZÄHLT.“

•  Lithium als Gichtmittel, Beobachtung, dass es bei bipolaren Patienten das Risiko erneuter Episoden verringert (Carl Georg Lange, 1895), John Cade (1949): Wiederentdeckung

•  1951-1958 Iproniazid (Hoffmann-La Roche, MAO-Hemmer, ebertoxisch)

•  1940-1957 auf der Suche nach einem Neuroleptikum wurde zufälig die antidepressive Wirkung von Imipramin entdeckt. (Ciba Geigy, Roland Kuhn, Münsterlingen) Tofranil®

•  1968 Izyaslav P. Lapin und Gregory F. Oxenkrug: Serotonin-Hypothese triggert Entwicklung von Fluoxetin (SSRI, 1988, Eli Lilly)

•  Lithiumwurdebereits1895alsPsychopharmakonentdeckt,dasWissengingverloren

•  Bisheutedaswich\gstePhasenprophylak\kumundinKombina\onmitAn\depressivumdiewirkungsvollstePharmakotherapiebeischwererund/odertherapieresistenterDepression

DIEMONOAMINHYPOTHESEDERDEPRESSION,STIMMIG,ABERFALSCH:

„TAGUNDNACHTENTSTEHEN,WEILSICHDIESONNEUMDIEERDEDREHT“

Noradrenalin Serotonin

Dopamin

AngstReizbarkeit

StimmungEmotionDenkenKonzentr

Wachheit Impuls

Antrieb

AppetitSexAggressionMotivation

EinMangelderMonoamineNoradernalin,SerotoninundDopaminkönntedieSymptomederDepressionbedingen.

EineErhöhungderMonoamineNoradernalin,SerotoninundDopaminkönntedieSymptomederDepressionlindern.

3AKTUELLERSTANDDERPHARMAKOTHERAPIE

SubstanzenundihrEinsatzinderPraxis

Dysthymia Zyklothymia

Depressive Episode

Unipolare Depression

Manische Episode

Bipolare Störung I Bipolare Störung II Normale Schwankungen

Hypomanische Nachschwankung

MEDIKAMENTÖSE THERAPIE

• Antidepressivum, z.B. Trizyklikum, SSRI oder SNRI, verkürzt Episode!

• Stimmungsstabilisatoren/Phasenprophylaxe: Lithium/ Carbamazepin, Valproat, Lamictal

• Akut: Antimanische Behandlung, z.B. Neuroleptika, Valproat, Lithium

Differentiell – zwei Ansatzpunkte – 1) Phasenbehandlung/-verkürzung, 2) Phasenprophylaxe

SSRI Lithium

An5depressivavermeiden!

Substanzklasse Beispiele

Tricyklika Trimipramin(Surmon5l®),Nortriptylin*(Nortrilen®)*vomMarktgenommen

Tetracyklika Mapro5lin(Ludiomil®)*vomMarktgenommen

SSRI,Sero5nin-Wiederaufnahmehemmer Fluexe5n,Sertralin,Paroxe5n,Citalopram,S-Citalopram

SNRI,Ser-Noradrenalin-WA-H. Venlafaxin,Duloxe\n,Milnacipran

SDNRI,Sel.Dopamin-Noradrenalin-WA-H.,SDNRI Bupropion

NaSSA,Alpha2-Antagonisten,noradrenergeundspezifischserotonergeAn5depressiva(NaSSA)

Mianserin,Mirtazapin

Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer(NARI) Reboxe5n(CHseit2013Einschränkungen)

Melatonin-Rezeptoragonisten Agomela5n(Valdoxan®EUCH2009,2010)

SARI,SSRI+5-HT2-Antagonist Trazodon(Trikco®)

MAO-I,Monoaminoxidase-Inhibitoren Tranylcypromin(irreversibel),Moclobemid(reversibel)

Phytopharmaka Johanniskraut-Extrakt

SSRI,serot.AgonistundAntagonist Vor5oxe5n(Brintellix®)(CH9/2016)

„alte“An=depressiva

neuerMechanismus

Neu,mul=modal

SER NA

SER

SER NA

D NA

SER NA

NA

SER

DSERNA

4WICHTIGESUBSTANZGRUPPEN

UnterschiedlichepharmakologischeEigenschaoen,auchinnerhalbeinerGruppe,sieheSSRI

Substanzklasse Beispiele

Tricyklika Trimipramin(Surmon5l®),Nortriptylin*(Nortrilen®)*vomMarktgenommen

TetracyklikaMapro5lin(Ludiomil®)*vomMarktgenommen

SSRI Fluoxe5n,Sertralin1,Paroxe5n2,Citalopram3,S-Citalopram4,1inhohenDosenDopamin-WA-Hemmer,2M1-Rezeptor-Antagonist–an5cholinerg!,3schwachan5histaminerg–evtl.Sedierung,4nichtan5histaminerg,keineCyp4502D6-Hemmung(niedrigstesInterak5onspoten5al)

SNRI,Ser-Noradrenalin-WA-HemmerSERundNA

Venlafaxin,Duloxe5n,Milnacipran

SDNRI,Sel.Dopamin-Noradrenalin-WA-H.,SDNRINAundDopamin(D)

Bupropion(Wellbutrin4,)

NaSSA,Alpha2-Antagonisten,noradrenergeund Mianserin,Mirtazapin

„Mul5-modal“Sero5nin(SER)/Noradrenalin(NA)&andere(zBM1)Nebenwirkungen!!!

„rein“serotonerg(SER)

! S-Citalopram

! Paroxe5n„schmuddelig“,SER,NA,an5cholinerg

Substanzklasse Beispiele

NaSSA,Alpha2-Antagonisten,noradrenergeundspezifischserotonergeAn5depressiva(NaSSA)

Mianserin,Mirtazapin(Remeron®)

SARI,SSRI+5-HT2-Antagonist Trazodon(Trioco®)

! Mirtazapin

WICHTIGESEDIERENDEANTIDEPRESSIVA,BEISCHLAFSTÖRUNG,ZURAUGMENTATION

DiebesteschlafförderendeWirkungwirdvermutlichmit7.5mgerreicht,an5depressiverEffekt30-45mg

Reinsedierendbei25-150mg,an5depressiverEffektbei150mg-600mg

AuchfürMonotherapiegeeignet!

UNTERSCHIEDLICHEPHARMAKOLOGISCHEEIGENSCHAFTENBEITRAZODON,JENACHDOSISInniedrigenDosenRezeptor-Antagonnist,inhohenDosenzusätzlichSerotonin-Wiederaufnahme-Hemmer

Quelle:Stahlonline.cambridge.org

NEUEANTIDEPRESSIVA1Agomela\n(Valdoxan®):„Ersatzmelatonin“Re-SekngcircadianerRhythmen,zusätzlichwirksamanserotonergenRezeptoren(2C-Blocker),noradrenergunddopaminerg

SchlafverbesserndesAn5depressivum Quelle:Stahlonline.cambridge.org

NEUEANTIDEPRESSIVA2

Vor\oxe\n(Brintellix®)(CH9/2016)

Mul\-modalesAn\depressivum„Vor5oxe5neactsviaallthreemodeswithacombina5onoffivepharmacologicac5ons:reuptakeblockingmode(SERT),G-proteinreceptormode(5HT1Aand5HT1B/Dpar5alagonist,5HT7antagonist),andion-channelmode(5HT3antagonist).Inanimalmodelsvor5oxe5neincreasesthereleaseoffivedifferentneurotransmiuers:notonlytriplemonoamineac5onon5HT,NE,andDArelease,butalsoincreasesinthereleaseofacetylcholineandhistamine.”

• Güns5gesNebenwirkungsspektrum(häufigerNauseaalsunterSSRI)• SeltenersexuelleDysfunk5on• Kogni5onssteigerndeEffekte

Quelle:Stahlonline.cambridge.org

5WAHLDESANTIDEPRESSIVUMSEvidenzbasierteundpraxisorien5erteBetrachtung

EVIDENZBASIERTEBETRACHTUNG

•  Alle Antidepressiva wirken gleich gut •  Erhöhung der Dosis bei SSRI erhöht nicht die

Wirksamkeit •  Antidepressiva haben keinen Einfluss auf Suizidalität

(Einige Studien zeigen, dass initial die Suizidrate erhöht ist)

EVIDENZBASIERTEBETRACHTUNG

•  Die Wirksamkeit der Antidepressiva ist geringer als ursprünglich gedacht

•  Number needed to treat (NNT) •  80er Jahre: NNT 4-8, aktuell: 10-20 •  Das liegt im Wesentlichen an der hohen Placebo-

Response in klinischen Studien •  Schwere Depressionen zeigen ein besseres Ansprechen

auf Medikamente als leichte

DEFINITIONNNT&NNH

•  Number needed to treat –  Wie viele Pat. müssen das Medikament einnehmen,

damit mit Sicherheit ein Patient durch das Medikament profitiert?

Number needed to harm –  Wie viele Pat. müssen das Medikament nehmen, damit

einer mit Sicherheit eine unerwünschte Nebenwirkung durch das Medikament erfährt?

z.B. Citalopram 4-30

Aus:S3-Leitlinie,In:Bschor:ChronischeundtherapieresistenteDepression,Diagnos5kundStufentherapie

Praxis–Leitlinienempfehlung,z.B.S3-Leitlinie

Praxis–RemissionsratenundTherapieresistenz

Quelle:Stahlonline.cambridge.org

Aus:S3-Leitlinie,In:Bschor:ChronischeundtherapieresistenteDepression,Diagnos5kundStufentherapie

Fs.Aus:S3-Leitlinie,In:Bschor:ChronischeundtherapieresistenteDepression,Diagnos5kundStufentherapie

DOSISSTEIGERUNG

Bschor:ChronischeundtherapieresistenteDepression,Diagnos5kundStufentherapie

KOMBINATIONSTHERAPIE

Cave!• Kombina5onMAO-HemmermitSSRIistkontraindiziert• hemmendeWirkungvonFluoxe5n,FluvoxaminundParoxe5naufdasCytochrom-P450-System.

Bschor:ChronischeundtherapieresistenteDepression,Diagnos5kundStufentherapie

Bschor:ChronischeundtherapieresistenteDepression,Diagnos5kundStufentherapie

Allgemeineprak5scheTipps

•  FokusaufeineHandvollAn5depressiva•  KenntnisdesNebenwirkungsspektrums

•  EinhaltungderAlgorithmen

•  Geduld(ZIELDOSIS!)undZuversicht•  ShareddecisionmakingmitPa5entenvorBeginnderTherapie

PRAXIS:INTENTIONENFÜRDIEWAHLDESANTIDEPRESSIVUMS

1NachdervorherrschendenSymptoma5k

2AnhandderNebenwirkungen/zuvermeidendeNebenwirkungen

3Subgruppen

PRAXIS:INTENTIONENFÜRDIEWAHLDESANTIDEPRESSIVUMS

1NachdervorherrschendenSymptoma5k

z.B.SSRIbeiStörungderImpulskontrolle/Angstz.B.BupropionbeiMüdigkeit,Erschöpfungz.B.NaSSAoderSARIbeiSchlafstörung

PRAXIS:INTENTIONENFÜRDIEWAHLDESANTIDEPRESSIVUMS

2AnhandderNebenwirkungen/zuvermeidendeNebenwirkungen

UnmiuelbareNebenwirkungen(wenigeTage)lassensichnichtvermeiden!(z.B.Nausea,Schwitzen,Unruhe):Esgehtvorbei,Geduld!!!

Langzeit-Nebenwirkungen:BeisexuellerDysfunk5on:BupropionoderMirtazapinBeiGewichtszunahme/Angstdavor:Bupropion,NaSSAvermeidenBeiSedierung:sedierendeMedikamentevermeiden,Bupropion

PRAXIS:INTENTIONENFÜRDIEWAHLDESANTIDEPRESSIVUMS

3Subgruppen

z.B.atypischeDepression(Hypersomnie,Gewichtszunahme)z.B.postmenopausaleFrauenz.B.ältereMenschenmitPolypharmazie

Quelle:Stahlonline.cambridge.org

PRAXIS:INTENTIONENFÜRDIEWAHLEINES/DESANTIDEPRESSIVUMS:ALTER

An\depressivawirkenambestenimmitlerenErwachsenenalter!

VERORDNUNGSPRAXIS:Jeälter,destomehrMedikamente?

AusgewählteBehandlungsformenbeiambulanterDiagnosevonDepressionenerstesQuartal2004,GEK-Daten,weiblicheVersicherte

DILEMMATA

•  Wannansetzen,wannwarten•  SchwangerschaoundS5llzeit•  Ältere,mul5morbidePa5enten(80+)

•  Wannundwieabsetzen?(Empfehlungmind.6-12MonatenachRemissionErhaltungstherapie)

EKT Lichttherapie, bes. bei saisonaler Depression

Schlafentzug

Nichtpharmakologische, biologische Therapien der Depression

L-Thyroxin als „Augmentation“ bei Depression/

Phasenprophylaxe

ALTERNATIVENZURPHARMAKOTHERAPIE

HoheWirksamkeit.IstPharmakotherapiebeitherapierefraktärerDepressionüberlegen.

AUSBLICK:PHARMAKOTHERAPIEDERDEPRESSION

•  NeueMechanismen•  SubtypenvonDepressionen•  Subgruppen(z.B.ältereMenschen,Frauen)

•  PersonalisierteAnsätze,z.B.Gentests

NEUESINDERSUCHTTHERAPIE

•  Nalmefen(Selincro®)–erstesMedikamentmitdemZielderTrinkmengenreduk5on,mussmitVerhaltenstherapiekombiniertwerden

•  RetardiertesMorphin•  Pharmakogene5scheAnsätze:personalisierteMedizin(Opioid-Rezeptor-GenPolymorhismus)

•  MedikamentefürTabakabhängigkeitsollteninKombina5onmitVerhaltenstherapeiangebotenwerden(Entwöhnungprogramm)

•  VielenDankfürIhreAufmerksamkeit!