Wintersemester 2019/20 Querschnittsbereich Arbeitsmedizin: Katastrophenmedizin

D. Kaddu-Mulindwa,

Innere Medizin I

UKS Homburg/Saar

Es liegt uns daran, schon Medizinstudentinnen und

Medizinstudenten ein erstes Verstehen, genauer:

ein richtiges Handeln für die Versorgung von

Patienten bei Großschadensereignissen und

Katastrophen nahe zu bringen – immer dann, wenn

wie in Deutschland eine Disproportion zwischen

objektiven Therapienotwendigkeiten und realen

Therapiemöglichkeiten besteht.

Curriculum Katastrophenmedizin

Curriculum Katastrophenmedizin

Curriculum Katastrophenmedizin

Curriculum Katastrophenmedizin

Curriculum Katastrophenmedizin

Definition: Katastrophenmedizin

Teilgebiet der Medizin, welches sich mit der

medizinischen Versorgung im Falle einer Katastrophe

oder einem Großschadensereignis beschäftigt.

Was ist eine Katastrophe???

Katastrophenfall

• Großschadensereignis

• Ereignis mit großer Anzahl von Verletzten und/oder erheblichen Sachschäden

• Massenanfall (MANV)

• Notfall mit größerer Anzahl von Verletzten / Erkrankten

• mit vorhandenen / einsetzbaren Vorhaltung des Rettungsdienste nicht zu

bewältigen

• Katastrophe

• Über Großschadensereignis hinausgehend

• Wesentliche Zerstörung der örtlichen Infrastruktur

• Im Rahmen der medizinischen Versorgung mit den Mitteln / Einsatzstrukturen des

Rettungsdienstes nicht zu bewältigen

Notfallmedizin vs. Katastrophenmedizin

Notfallmedizin

•Vorranging Individualmedizin

•Teilgebiet der Akutmedizin

•Notfallmediziner = Generalisten

Katastrophenmedizin

•Lebensnotwendige Basisversorgung

aller Betroffenen

•Medizin unter dem Druck

unzureichender Ressourcen

•Vorliegende Schädigung / Zerstörung

der örtlichen Infrastruktur

•Beschränkung auf das Wesentliche =

„work and go“ Prinzip

Adams H.A. et al. Med Klin Intensivmed Notfmed2015

Katastrophe

• Beeinträchtigung oder Zerstörung von Unterstützungsstrukturen und

Infrastruktur

• Verknappung von Ressourcen

• Missverhältnis von Behandlungsnotwendigkeiten gegenüber

Behandlungsmöglichkeiten

• Höchste Priorität in einem Katastrophenfall

Rettung und Wiederherstellung der Gesundheit möglichst

vieler Menschen

Katastrophenfälle

Naturkatastrophen

Katastrophenfälle

Industriekatastrophen

Katastrophenfälle

Terrorismus

Quelle: "Global Terrorism Database"

Hintergrund

Anzahl Patienten

Friemert et al, 2018

Set up im Großschadensfall

• Schadenslage

• Großer Schadensumfang

• Zerstörung der Infrastruktur

• Hoher Bedarf unterschiedlichster Hilfeleistungen

• Lage vor Ort

Zu wenig Personal

Zu wenig Material

Zu wenig Spezialkräfte

Zu wenig Spezialequipment

Hintergrund

Priorisierung unabhängig „gängiger“

Bräuche essentiell!!!

Definition Triage

- Französich „trier“ = sortieren/ aussuchen

- Synonym = Sichtung/Einteilung

- Herkunft aus Militärmedizin

- Priorisierung medizinischer Hilfeleistung

- Stratifikation VOR Diagnosestellung

Historie • 16. Jhd. Heeressanitätserfassung durch Kaiser Maximilian I.

• 18. Jhd. Einstufung Schweregrad im könig-preußischen Feldlazarett

• 18. Jhd. Larrey‘sche Amputationskriterien (80% Überleben)

• 18. Jhd. Pirogow‘s Prinzip der Krankenhauszerstreuung

• 1934 „Triage – Transport – Traitement“ (Spire + Lombardy)

• 1980 STaRT (Simple Triage and Rapid Treatment)

Ziel Triage

• Vermeidung unethischer Selektion (politisch/ideologisch)

• Aufteilung personeller & materieller Ressourcen

• Frühzeitige Identifikation von Behandlungs- & Frühtransportpriorität

• Abhängig von Umgebung und Ressourcen

Ethisch anspruchsvoll

Dynamischer Prozess

Regelmäßige Re-Evaluation notwendig

Warum Triage / Sichtungskategorien?

• Großschadensfall

• Frühzeitige Erkennung und Einschätzung lebensbedrohlicher Situationen

hat entscheidende Rolle im Versorgungskonzept

• Sichtung = ärztliche Aufgabe (primär sog. „Arztvorbehalt“ in Deutschland)

• Sichtung stellt wichtigste taktische Maßnahme der medizinischen

Versorgung von Schadensereignissen mit einem Massenanfall von

Geschädigten dar

Sichtungskategorien (SK) Triage

Sichtungskategorien BRD

Heller AR et al. Dtsch Arztebl 2018

Heller AR et al. Dtsch Arztebl 2018

Sichtung

• Ziele der Sichtung

• Ärztliche Beurteilung und Entscheidung über die Priorität der Versorgung

von Patienten

Art und Umfang der Behandlung

• Sicherstellung des Patientenkollektivs (vor der bestmöglichen Versorgung von

Einzelpersonen)

STaRT (Simple Triage and Rapid Treatment

• 1980 Entwickelt für Feuerwehr Kalifornien

• Bestandteil MANV-Algorithmus DGU

• Prioritäten nach (ATLS®)

STaRT - Simple Triage and Rapid Treatment

mSTaRT-Konzept

- Weiterentwicklung STaRT (2006)

- Triage Kriterien nach STaRT

- zusätzlich Art und Umfang der Notfallbehandlung (SKI)

definiert

- Inkl. 2. Sichtung durch LNA, insbesondere

- Transport Priorisierung implementiert

mSTaRT-Verfahren durch Rettungsdienstpersonal

• Warum mSTaRT durch Rettungsdienstpersonal?

• Große Ausdehnung der Schadenslage oder hohe Anzahl Betroffener

(>100)

• Keine ausreichende Anzahl an Notärzten

• Missverhältnis Helfer-/Verletzte-Relation

• Notwendigkeit der “Vorsichtung“

Identifikation Betroffener in Lebensgefahr

Zügiges Zuführen zur ärztlicher Sichtung und Behandlung

mSTaRT-Konzept

ABCDE-Regel

PRIOR Algorithmus

- PRIOR® - Primäres Ranking zur Initialen Orientierung im

Rettungsdienst

- Basierend auf täglicher Routine im Rettungsdienst

- Identifikation sowohl traumatologischer, als auch nicht

traumatologischer Krankheitsbilder

- Definierte PRIOR-Indikatoren (ABCDE)

Quelle: Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe

PRIOR Algorithmus

PRIOR Algorithmus

Quelle: Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe

PRIOR Algorithmus

Quelle: Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe

Warum Algorithmen / Regeln im Katastrophenfall?

Mutter zum

eintreffenden NA:

bitte helfen Sie

meinem Kind….

Triage: Zusammenfassung

• Ethisch anspruchsvoll

• Wichtigste Aufgabe im MANV

• Schnellstmöglich aber effizient!!

• Algorithmen als Hilfe (Taschenkarte, App, etc.)

• Frühzeitige Identifikation potenziell uberlebbarer

Verletzungen

• Cave second Hit!! (Triage vor dem Krankenhaus)

Regelmäßiges Training/Qualifiziertes Personal

Katastrophenfall

• Medizinische Leitung obliegt in allen Bundesländern dem Leitenden Notarzt

und bis zu dessen Eintreffen dem ersteintreffenden Notarzt!

• Verhalten im Großschadensfall

1. Erste kurze Rückmeldung

2. Keine Behandlung

3. Überblick verschaffen

4. Konkrete Rückmeldung

5. Initialleitung (medizinische Einsatzleitung) übernehmen

6. Transportverbot verordnen

7. Sichtung

8. Nachrückende Kräfte einweisen

9. Transportorganisation

10. Übergabe an LNA / OrgL

Rettungskette

• Notfallmedizin

• Katastrophenmedizin

Adams HA et al. Intensivmed 43:452–456 (2006)

Versorgungskette bei MANV

MANV - Stufen

Patientenablage: Sichtung

• Ärztliche Aufgabe!

• Umfassende Kenntnisse in

• Traumatologie

• Beurteilung von Brandverletzten

• Routine in der Diagnosestellung

obligat!

Behandlungsplatz: SK 1-IV

• Ärztliche Aufgabe!

• Umfassende Kenntnisse in

• Traumatologie

• Beurteilung von Brandverletzten

• Routine in der Behandlung

obligat!

Transportorganisation

• Ärztliche Aufgabe!

• Umfassende Kenntnisse in

• Traumatologie

• Beurteilung von Brandverletzten

• Routine in der Beurteilung weiterer Behandlungsmöglichkeiten

obligat!

Betreuung

• Keine primäre ärztliche Aufgabe!

Versorgungskette im Katastrophenfall

Adams HA et al. Intensivmed 43:452–456 (2006)

EVK*-Konzept für den Katastrophenfall *EVK = Erstversorgungsklinik, leistungsfähigsten Akutkrankenhäuser der Region

• Aufgabe des Behandlungsplatzes = Sichtung und Herstellung

Transportfähigkeit nur von SK I & II

• Patienten (SK I und II) werden unverzüglich in leistungsfähige

Erstversorgungskliniken gebracht

• Einstellung des Routinebetriebes

• Konzentration aller Ressourcen auf Notfallversorgung dieser Patienten (damage

control surgery)

• Verbleib in EVK

• Definitive Versorgung in Weiterversorgungskliniken

• Unterstützung der EVK durch Rettungs- und Sanitätsdienst

• Etablierung klinikintegrierter Behandlungsplatz

• Unterstützungskliniken versorgen Patienten aus SK III und IV

Rechtliche Aspekte der Sichtung

• Artikel 12 der 1. Genfer Konvention

• § 34 StGB – Rechtfertigender Notstand

• § 12 III 1 TPG - Organallokation

• Rettungsdienstgesetze – Vorrangregelungen fur Notfallpatienten

Genfer Konvention

• Art. 12 der 1. Genfer Konvention zur Verbesserung des Loses der

Verwundeten und Kranken der Streitkräfte im Felde:

Nur dringliche medizinische Grunde rechtfertigen eine

Bevorzugung in der Reihenfolge der Behandlung

• Die Genfer Konvention gilt gemäß Art. 25 GG als allgemeine Regel des Völkerrechts

und ist Bestandteil des Bundesrechts; erzeugt unmittelbar Rechte und Pflichten fur die

Bevölkerung im Bundesgebiet (BVerwGE 72, 241, 247)

Vorrang der Notfallrettung

Vorrang der Notfallrettung gegenuber dem Krankentransport oder anderen

Tätigkeiten des Rettungsdienstes ist obligat!

• In den meisten Bundesländern in den Rettungsdienstgesetzen verankert:

BW §24Abs.2RDG

BY vgl.Art.15Abs1BayRDG • BE §2Abs.4RDG

BB /

HB §24Abs3BremHilfeG

HH §3Abs.3HmbRDG

HE §9Abs.1HRDG-DV

MV §2Abs.7RDGM-V

NI /

NW §2Abs.4RettG

RP §26Abs.4RettDG

SL vgl.§20Abs.4SRettG • SN /

ST /

SH §1Abs.1RDG

TH §29Abs.5 TuhrRettG

Rechtliche Grundlagen der Katastrophenmedizin

• Grundlage für medizinisches Tätigwerden im Katastrophenfall

• Bundesebene: Zivilschutz- und Katastrophenhilfegesetz (ZSKG)

• Länderebene: Rettungsgesetze der Länder

• Landesspezifische Regelungen zum Katastrophenschutz

• teilweise eigenständige Ländergesetze, teilweise Bestimmungen

• Kennzeichnung der Katastrophe i.S.d. Gesetze (2 Merkmale):

• Geschehen, das zahlreiche Menschen an Leben oder Gesundheit oder

lebenswichtige Versorgung der Bevölkerung gefährdet

• Gefahr darf nur durch Zusammenwirken von im Katastrophenschutz vereinten

Behörden, Dienststellen und Organisationen unterbunden und beseitigt werden

können

Katastrophenschutzgesetze

• …..regeln:

• Zuständigkeitsfragen

• Organisation

• Präventionsmaßnahmen

• Katastrophenschutzpläne

• Übungen

• Mitwirkende im Katastropheneinsatz (z.B. Krankenhäuser, Ärzte)

• Einsatzleitung/-lenkung

• Problem:

• Existenz 16 verschiedener gesetzlicher Regelungen in der Bundesrepublik mit z. B.

verschiedenen Führungs- und Kommunikationsstrukturen…..

Spezielle medizinische Maßnahmen

• Therapie des Volumenmangelschocks

Polytraumatisierte Patienten sind v.a. durch einen hämorrhagischen

Schock gefährdet

Allgemeine Therapie:

Überprüfung Vitalfunktionen (ABC)

Massive Blutung nach außen: Druckverband, ggf. Extremität hochlagern

Großvolumige venöse Zugänge

Schocklagerung

Spezifische Therapie: Volumenersatz, O2-Gabe, Sedierung + Analgesie, ggf.

Intubation/Beatmung

Spezielle medizinische Maßnahmen

• Differentialdiagnosen des Volumenmangelschocks

Kardiogener Schock

Anaphylaktischer Schock

Exposition von allergenen Stoffen

Septischer Schock

Infizierte Verletzungen

Neurogener Schock

Sympathikusblockade durch Trauma

Vasovagale Synkope

Vagusstimulation durch Angst, Schreck, Schmerz

Schmerzbehandlung und Anästhesie

• i.v.-Applikation zu bevorzugen

• i.m.-Applikation ebenfalls zu erwägen (Bsp. Ketamin, Opiate)

• Schmerzbehandlung – Substanzen:

• Nichtopiate

• Opiate

• Ketamin

• Lokalanästhetika

Chirurgische Maßnahmen im Katastrophenfall

• Polytrauma

• Verletzungen mehrerer Körperregionen, von denen eine oder die Kombination akut

lebensbedrohlich sind

• Rettung aus dem unmittelbaren Gefahrenbereich

• Stabilisierung der Vitalfunktionen

• Stillung lebensbedrohlicher äußerer Blutungen

• Schmerzbekämpfung

• Verbände und Lagerung, auch Immobilisation

Chirurgische Maßnahmen im Katastrophenfall

• Ziel der Erstuntersuchung:

• Erkennung der Leitverletzung

• Leitsatz „life before limb“

• Keine aufwändige Versorgung von Extremitätenverletzungen oder geringeren

Verletzungen

• Vorgehen nach ABCDE-Schema

• Basierend auf ATLS® bzw. PHTLS®

Verschüttungstraumen

• Bei Verschüttungen

• Häufig druckbedingte Ischämie von

Extremitäten

Muskelzerfall

Myoglobinurie

Akutes Nierenversagen

Verschüttungstraumen

Katastrophenfall – innerklinische Sicht

• Abhängigkeit der Aufnahme-/Versorgungskapazität der Kliniken von

• Personal

• Ausrüstung, Gerätschaften, Material

• Organisatorische Strukturen

• Katastrophenfall

• ca. 30% des Personalstammes können binnen 60min aktiviert werden (aus der

Freizeit)1

• ca. 30–40 % der Bettenkapazität in kurzer Zeit freigemacht werden können2

• Kapazitätszugewinn von ca. 65%3

• Berechnung der Versorgungskapazität (Peters 1988):

• Versorgungskapazität = [ (Beatmungsgeräte / 3) + (OP-Säle / 2) + (Not-OP-Säle) ]

× 2,5

1. Bail et al. 2009; 2. Adams und Baumann 2006, Davis et al. 2005, Hick et al. 2004, 2.,3. Schmiedle und Sefrin 2003

Katastrophenfall – innerklinische Sicht

Modifiziert nach Cwojdzinski et al. 2008

Innerklinische Sichtung

• Arzt

• Pflegekraft

• Dokumentationskraft

• Keine Behandlung!

• Lenkung („Flaschenhals“

• Registrierung/Kennzeichnung

• Übergabe an Behandlungsteams

SK III bereits vorab weiterleiten

Reaktion auf „neue“ Bedrohungen: Hintergrund: Taskforce Terror Saarland

1. SOP besondere Polizeilagen:

Abstimmung Polizei/Rettungsdienst inkl. Materialvorhaltung für

den Terror-Fall

Ergebnisse Taskforce Terror Saarland

TDSC®

Terror and Disaster Surgical Care

„Be prepared“

Die Wahrscheinlichkeit für Terroranschläge ist im letzten Jahr

signifi kant gestiegen. Ärzte und Kliniken stehen vor neuen,

bedeutsamen Herausforderungen, die sowohl medizinischer

als auch taktisch-strategischer Art sind. Es ist zu erwarten,

dass Kliniken nicht nur Versorger sondern auch potenzielles

Anschlagsziel sind.

Die Erkenntnis der Notfallkonferenz DGU und der vier

Informationstage TNW ist, dass eine besondere Ausbildung

für Unfallchirurgen und Chirurgen zur Behandlung von Terror-

opfern gefordert wird.

Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. und der

Sanitätsdienst der Bundeswehr bieten Ihnen jetzt einen

2,5-Tages-Intensivkurs zum chirurgisch-taktischen Vorgehen

beim TerrorMANV an:

• Zielgruppe: klinisch erfahrene Ärztinnen und Ärzte

• Expertenwissen aus der Einsatzchirurgie

• Innerklinisches und interdisziplinäres Management

• Dynamische Fallsimulation von Terrorlagen

Ergebnisse Taskforce Terror Saarland 2. Schulung Personal:

Ergebnisse Taskforce Terror Saarland

3. Eingliederung TNW in BOS:

Terroranschlag/MANV

Alarmierung Hintergrund TNW

Über ILS

Unterstützung ILS in beratender

Funktion

Ergebnisse Taskforce Terror Saarland

4. Großübung Level 1 November 2018:

• Zeit : 06:00 – 16:30

• Szenario: Amoklauf an Schule

• 52 Verletzendarsteller von Polizei und RUD DRK

• Ca. 150 unverletzt Betroffene

• Übungsteilnehmer RD: 6 NEF, 1 RTH, 15 RTW, 10

KTW, 1 GW-Rett, ELW, ELRD

• ca. 90 Einsatzkräfte

• Ca. 30 Personen Übungsleitung, Dokumentation,

Schiedsrichter alleine RD

• 4 mitübende Krankenhäuser

Ergebnisse Taskforce Terror Saarland

4. Großübung Level 1 November 2018 am UKS:

• 16 Patienten

• 4* SK 1

• 4* SK 2

• 8* SK 3

• 5 Patienten OP, 3 ICU, 1 HKL, 1 Tod, 2 NCU, 4

ambulant

• 30 „echte“ Notfallpatienten parallel zur Übung

Ergebnisse Taskforce Terror Saarland

5. Großübung Level 2 November 2019:

Ergebnisse Taskforce Terror Saarland

• Szenario: Amoklauf mit Schusswaffengebrauch

• 9 RTW, 6 NEF, LNA

• 11 Patienten pro Klinik

• 2* SK 1

• 3* SK 2

• 6* SK 3

• 4 teilnehmende Krankenhäuser des TNW

• Beobachter/Schiedsrichter aus anderen

Krankenhäusern

Vorbereitung ist alles!

• Stay healthy and fit

• Prepare for self protection and survival

• LIFE essentials

• Food

• Water

• Shelter

• Threat assessment

• Knowledge of expected injury patterns

Mögliche Klausurfragen zu folgenden Punkten:

1. Was sind Sichtungskategorien, welche gibt es?

2. Unterschiede zwischen Notfallmedizin und Katastrophenmedizin?

3. Algorithmen zur Untersuchung im Notfall?

4. Rechtsgrundlage im Katastrophenfall

5. Wichtigste Elemente der Sichtung / Ziele der Triage?

6. Priorität in einem Katastrophenfall?

7. Was ist ein Crush-Syndrom?