RiskobeurteilungRiskobeurteilung beibeipsychischpsychisch KrankenKranken

ForensikForensik in der Vernetzungin der VernetzungGießen. 15.05.2003Gießen. 15.05.2003

Rüdiger Müller-Isberner

Klinik für forensische Psychiatrie Haina

D- 35114 Haina

Was Was ististRisikoeinschätzungRisikoeinschätzung??

Beurteilung und Versuch der Minimierung der Beurteilung und Versuch der Minimierung der Wahrscheinlichkeit, daß ein unerwünschtes Ereignis Wahrscheinlichkeit, daß ein unerwünschtes Ereignis eintritteintritt

!! IdentifizierungIdentifizierung des Risikos des Risikos (welches Ereignis könnte eintreten?)(welches Ereignis könnte eintreten?)

!! FrequenzFrequenzabschätzung abschätzung (wie häufig ist das Ereignis zu erwarten?)(wie häufig ist das Ereignis zu erwarten?)

!! RisikoRisikoszenarioszenario(unter welchen Umständen verwirklicht sich das Risiko?)(unter welchen Umständen verwirklicht sich das Risiko?)

!! Charakterisierung des Charakterisierung des aktuellenaktuellen Risikos Risikos (welche Bedingungen liegen derzeit vor?)(welche Bedingungen liegen derzeit vor?)

!! RisikoRisikomanagementmanagement(welche Interventionen sind erforderlich?)(welche Interventionen sind erforderlich?)

Fragestellungen, die bei der Entscheidung, welches Potential an Gewalttäterrisiko

besteht, zu berücksichtigen sind1.1.Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, daß das

Individuum - sofern nicht rechtzeitig eingeschritten wird -Gewalttaten begehen wird?

2.2.Was ist der zu erwartende Delikttyp, welche Häufigkeit und welchen Schweregrad werden zukünftige Gewalttaten haben?

3.3.Wer wird am wahrscheinlichsten das Opfer zukünftiger Gewalthandlungen sein?

4.4.Mit welchen Maßnahmen könnte das Risiko zukünftiger Gewalt beherrscht werden?

5.5.Welche Umstände könnten im vorliegenden Fall das Risiko von Gewalthandlungen steigern?

Die Durchführung der Die Durchführung der Risikobeurteilung Risikobeurteilung

Die Einschätzung des Risikos von Gewalthandlungen muß! Informationen aus verschiedenen Bereichen

psychosozialen Funktionierens einbeziehen. ! auf multiple Methoden der Informationsbeschaffung

beruhen.! auf Informationen mehrerer Quellen beruhen.! auf Informationen statischen und dynamischen

Charakters beruhen.! die Überprüfung der Korrektheit der gesammelten

Informationen beinhalten.! in gewissen Zeitabschnitten wiederholt werden.

Generelle PrinzipienGenerelle Prinzipienum die Genauigkeit prognostischer Vorhersagen zu verbessern um die Genauigkeit prognostischer Vorhersagen zu verbessern

MüllerMüller--Isberner (1996, 2000)Isberner (1996, 2000)

1.1.Bestehe auf adäquaten Untersuchungsbedingungen

2.2.Folge anerkannten Prozeduren: """" Erhebe die relevanten Daten"""" Gib historischen Daten den Vorrang"""" Verifiziere die Daten aus der

Vergangenheit"""" Erst Aktenstudium, dann Interview"""" Überprüfe die Informationen aus

dem Interview

3.3.Keine Überbewertung von Selbstdarstellung und momentanem Persönlichkeitsbild

4.4.Gib Wahrscheinlichkeiten an, vermeide Ja-Nein-Antworten

5.5.Gib Prognosen für spezifizierte Bedingungen und Zeitabschnitte

Das Risiko von GewalttatenDas Risiko von Gewalttatenwo stehen wir heute?wo stehen wir heute?

Meta-Analysen

Lipsey & Wilson (1993) untersuchten 302 Meta-analysen

Sie bestimmten typische Effektraten für psychologische, pädagogische und medizinische Interventionen

Gewaltvorhersage im KontextGewaltvorhersage im Kontext

• Sprachtherapie bei Stottern .54• CBT bei Depression .44• HCR-20 score """" Gewalt auf Station .40• By-pass Operation """" Angina Pectoris .37• PCL-R score """" Gewalt .35• Psychose """" Gewalt .20• Kleinere Klassen """" bessere Schulnoten .10• By-pass Operation """" Mortalität .07• ASS """" Reinfarkt .04

Aktuelle Trends in der Aktuelle Trends in der Prognoseforschung Prognoseforschung

1. 1. Starke Gewichtung historischer Variablen

2. 2. Starke Gewichtung der Merkmale der (kriminellen) Persönlichkeit: 'Psychopathy'

3. 3. Von 'Gefährlichkeit' zu 'Risikoeinschätzung‘

4. Von 'Risikoeinschätzung‘ zu 'Risikomanagement‘

5. Anwendung von Checklisten

Zusammenfassende Ergebnisse Zusammenfassende Ergebnisse wichtiger aktueller Arbeitenwichtiger aktueller Arbeiten

1.1.Wenn aktuarische Variablen sorgfältig erhoben werden, sind sie alleine oder in Kombination gute Prädiktoren für zukünftige Gewalt (Harris et al. 1993)

2.2.Frühere Gewalt ist ein gutes Vorhersagekriterium für zukünftige Gewalt (Menzies et al. 1994)

3.3.Persönlichkeitsstörung ist weit mehr ein Risiko als Schizophrenie (Lidz et al. 1993; Harris et al. 1993)

4. Das einzige bisher getestete klinische Vorhersage-instrument (DBRS), ist zwar reliabel hat aber

wenig Vorhersagekraft (Menzies et al. 1994)

Zusammenfassende Ergebnisse Zusammenfassende Ergebnisse aktueller Arbeitenaktueller Arbeiten

5.5.Kliniker unterscheiden sich teils sehr stark in ihrer Fähigkeit vorherzusagen (Menzies et al. 1994) und scheinen zuweilen einige Gruppen besser einschätzen zu können als andere (Lidz et al. 1993)

6.6.Der PCL-R hat eine erstaunliche Vorhersagekraft als aktuarisches Instrument selbst dann, wenn die Daten aus den Akten stammen und von trainierten Hilfskräften erhoben wurden (Harris et al. 1993)

LiteraturnachweisLiteraturnachweisHarris, Rice & Quinsey (1993). Criminal Justice and Behavior, 20, 315-335.Menzies, Webster, McMain, Staley & Scaglione (1994). Law and Human Behavior, 18, 1-28.Lidz, Mulvey & Gardener (1993). JAMA, 269, 1007-1111

OakOak RidgeRidge Studie: Studie: riskrisk markermarker forfor violenceviolence(Harris et al. 1993)(Harris et al. 1993)

VariableVariable Korrelation mit Korrelation mit gewalttätigem Rückfallgewalttätigem Rückfall

PCL-R Score 0,34Fehlanpassung im Grundschulalter 0,31Diagnose einer Persönlichkeitsstörung 0,26Alter bei Indexdelikt - 0,26Von den Eltern getrennt im Alter von unter 16 0,25Scheitern einer früheren bedingten Entlassung 0,24Vorgeschichte nicht-gewalttätiger Delinquenz 0,20Nie verheiratet 0,18Alkoholmißbrauch 0,13

Strukturierte Strukturierte

PrognosePrognose--InstrumenteInstrumente

PCLPCL--R / SVR / SVHCR HCR -- 2020SVR SVR -- 2020

PCLPCL--R/SV, HCRR/SV, HCR--20 & SVR20 & SVR--2020

Gemeinsame Merkmale Gemeinsame Merkmale

Codierung Codierung

0 Nein: Das Merkmal liegt definitiv nicht vor oder läßt sich aus den Untersuchungen und Erhebungen nicht ableiten.

1 Möglicherweise, teilweise: Das Merkmal liegt wahrscheinlich vor, oder liegt nur teilweise vor.

2 Ja: Das Merkmal liegt eindeutig vor.

X Aufgrund fehlender Informationen kann zum Fehlen oder Vorhandensein des Merkmals keine Stellung bezogen werden

Qualität der InstrumenteQualität der Instrumente

Psychopathy Konstrukt seit 1946PCL-R seit 1991PCL:SV seit 1995Psychopathy Literaturstellen 1.268 (03.01.2001)

HCR-20 (Version 1) 1995HCR-20 (Version 2) 1997HCR-20 Literaturstellen 56 (15.05.2000)

SVR-20 1998SVR-20 Literaturstellen < 10

American American PsychologicalPsychological AssociationAssociationEthische Standards für psychologische Testverfahren und ChecklisEthische Standards für psychologische Testverfahren und Checklistenten

PCLPCL HCRHCR SVRSVR

Handbuch #### #### ####

Reliabilität #### #### $$$$

Standardisierung #### #### $$$$

Validität #### #### %%%%

PCL:SV PCL:SV ""PsychopathyPsychopathy""(Hart, Cox & (Hart, Cox & HareHare, 1995), 1995)

1. 1. Oberflächlich, glatt2. 2. Grandios3. 3. Betrügerisch-manipulativ4. 4. Fehlen von Reue5. 5. Fehlen von Empathie6. 6. Akzeptiert keine Verantwortung7. 7. Impulsiv8. 8. Schlechte Verhaltenskontrolle9. 9. Fehlende Lebensziele10. 10. Verantwortungslos11. 11. Antisoziales Verhalten in der Adoleszenz12. Antisoziales Verhalten im Erwachsenenalter

Der HCR 20Der HCR 20

Der HCR 20Der HCR 20

A. Historical

10 Items (statisch)

B. Clinical

5 Items (dynamisch)

C. zukünftige Risks

5 Items (dynamisch)

Der HCR 20Der HCR 20UntersuchungsgangUntersuchungsgang

Phase Fokus Zeit Quelle

1 Risikomerkmale Vergangenheit Akten

2 Gefährlichkeit Gegenwart Individuum

3 Risikomanagement Zukunft System

HCRHCR--2020

Dimension 1: Statische Variablen (Vergangenheit)H 1H 1 Frühere GewaltanwendungFrühere GewaltanwendungH 2H 2 Geringes Alter bei 1. GewalttatGeringes Alter bei 1. GewalttatH 3H 3 Instabile BeziehungenInstabile BeziehungenH 4H 4 Probleme im ArbeitsbereichProbleme im ArbeitsbereichH 5H 5 SubstanzmißbrauchSubstanzmißbrauchH 6H 6 (gravierende) seelische Störung(gravierende) seelische StörungH 7H 7 PsychopathyPsychopathy ((PCLPCL--ScoreScore))H 8H 8 Frühe FehlanpassungFrühe FehlanpassungH 9H 9 PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungH 10H 10 Frühere Verstöße gegen AuflagenFrühere Verstöße gegen Auflagen

HCRHCR--2020Dimension 2: Klinische Variablen (Gegenwart)

C 1C 1 Mangel an EinsichtMangel an EinsichtC 2C 2 Negative EinstellungenNegative EinstellungenC 3C 3 Aktive SymptomeAktive SymptomeC 4C 4 ImpulsivitätImpulsivitätC 5C 5 Fehlender BehandlungserfolgFehlender Behandlungserfolg

Dimension 3: Risikovariablen (Zukunft)R 1 Fehlen realisierbarer PläneR 2 Destabilisierende EinflüsseR 3 Mangel an UnterstützungR 4 Fehlende ComplianceR 5 Stressoren

Was kann der HCR 20?Was kann der HCR 20?

Reliabilität (Haina 1997):Reliabilität (Haina 1997):Cohens Cohens KappaKappa ⇒⇒.72.72

ValiditValiditäätt(Gewalt (Gewalt intramuralintramural, Haina 1997/98):, Haina 1997/98):

r bis zu r bis zu ⇒⇒ 51 !!!51 !!!

Standardisierung:Standardisierung:Maßregelvollzug BRD Maßregelvollzug BRD

MittelwertMittelwert SDSDH 10H 10 11.9711.97 3.423.42C 5C 5 5.305.30 2.182.18R 5R 5 7.587.58 1.861.86HCR 20HCR 20 24.8724.87 5.905.90

Schlußfolgerungen aus der Schlußfolgerungen aus der 1. 1. ValidierungsstudieValidierungsstudie (Haina)(Haina)

Sowohl der HCR 20 als auf der PCL:SV liefern Sowohl der HCR 20 als auf der PCL:SV liefern gute Vorhersagen für aggressives Verhalten gute Vorhersagen für aggressives Verhalten während der Behandlungwährend der Behandlung..

Bei Patienten mit Bei Patienten mit PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung scheint scheint der der PCL:SVPCL:SV das überlegene Instrument zu sein. das überlegene Instrument zu sein.

Bei Patienten mit Bei Patienten mit PsychosenPsychosen scheint der scheint der HCRHCR--2020, , und hier insbesondere der und hier insbesondere der CC--ScoreScore, die besten , die besten Prognosen zu liefern. Prognosen zu liefern.

Mittlere Mittlere CRCR--10 10 scoresscores für Patienten in für Patienten in verschiedenen Lockerungsstufen verschiedenen Lockerungsstufen

8,0

9,0

10,0

11,0

12,0

13,0

14,0

15,0

16,0

17,0

0 1 2 3 4 5 6 7 8

level of in-hospital security

Die Grenzen der Die Grenzen der KriminalprognoseKriminalprognose

Abnahme prognostischer Zuverlässigkeit Abnahme prognostischer Zuverlässigkeit in Abhängigkeit von der Zeit, für welche in Abhängigkeit von der Zeit, für welche

die Prognose gelten solldie Prognose gelten soll

0 200 400 600 800 1000 1200Tage

0

20

40

60

80

100

120Prozent prognostischer Zuverlässigkeit

1% pro Tag 0,1% pro TagUnsicherheitsfaktor

Zufall beieinerBasisratevon 50%

Theoretische Grundlagen kriminal-prognostischer Entscheidungen

& &&&&

&&

&

&

&

&

&

&&

&

&&

&

&

&

&&

&

&&

0 5 10 15 20 25 30 35

Werte des Prognoseinstruments

0

5

10

15

20Anzahl der Probanden

Nicht-Rückfällige Rückfällige&

Klinik für forensische Psychiatrie HainaEntweichungen pro 100 Patienten 1984-2002

34,7

17,016,1

23,5

10,5

13,0

9,1 8,97,4 7,7

6,4

4,04,9

4,0

1,9 1,7 1,3

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

ZusammenfassungZusammenfassung

!! Unser Wissen darüber, wie die Unser Wissen darüber, wie die Vorhersage von Gewalttaten psychisch Vorhersage von Gewalttaten psychisch Kranker verbessert werden kann, hat sich Kranker verbessert werden kann, hat sich im letzten Jahrzehnt deutlich im letzten Jahrzehnt deutlich ausgeweitet.ausgeweitet.

!! Es wäre wichtig, dieses jetzt verfügbare Es wäre wichtig, dieses jetzt verfügbare Wissen und die jetzt vorhandenen Wissen und die jetzt vorhandenen Instrumente auch in der Instrumente auch in der AllgemeinAllgemein--psychiatriepsychiatrie zu implementierenzu implementieren