Leberzirrhose

ao. Univ. Prof. Dr. Petra Munda

Klinik f. Innere Medizin III

Abteilung f. Gastroenterologie und Hepatologie

Medizinische Universität Wien

Zirrhose

Endstadium jeder chron. Lebererkrankung

Histologisch charakterisiert durch Regeneratknoten und fibröses Gewebe

Klinisch zwei Typen:

•kompensiert

•dekompensiert

Ursachen Zirrhose Ursachen

• Hepatitis B

• Hepatitis C

• Alkohol

• NASH

• PBC

• AIH

• PSC

• Wilson

• Hämochromatose

• Alpha 1 AT-Mangel

Labormarker • HBs-Ag, HBV-DNA

• HCV-Ak, HCV-RNA

• CDT, MCV, AST/ALT, GGT

• AMA, SP-100

• ANA, ASMA, LKM, SLA

• ANCA

• Clp, 24hUCu, Genetik

• TFS%, Ferritin, Genetik

• Alpha 1 AT, Genetik

Compensated cirrhosis

Decompensated cirrhosis

Death Chronic

liver disease

Natürlicher Verlauf chronischer

Lebererkrankungen

Entwicklung

von

Komplikationen

Varizenblutung Ascites Encephalopathie Ikterus

Entwicklung von Komplikationen

Ascites Jaundice

Encephalopathy GI hemorrhage

Probability

of

developing

event

0

20

60

80

100

0 60

40

20 40 80 100 120 140 160

Months Gines et. al., Hepatology 1987; 7:122

60 40 80 100 120 140 160

0

40

60

80

20

20 0

100

Months

Probability of

survival

All patients

with cirrhosis

Decompensated

cirrhosis

180

Dekompensation verkürzt das Überleben!

Gines et. al., Hepatology 1987;7:122

Median survival ~ 9 years

Median survival ~ 1.6 years

Leberzirrhose: Diagnose Anamnese

Labor: Synthese, exkretorische Funktion

Ultraschall: Oberfläche, Lebervenen, Portalfluss

Histologie im Einzelfall

Schweregrad: Child-Pugh Score (CPS)

MELD: 10 {0.957 Ln(Krea) + 0.378 Ln(Bili) + 1.12 Ln(INR) + 0.643}

Parameter 1 P. 2 P. 3 P.

Aszites - gering ausgeprägt

Enzephalopathie keine I-II III-IV

Serum-Bilirubin (mg/dl) <2 2-3 >3

Normotest (%) (od EZ!) >50 30-50 <30

Serum Albumin (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8

Child Pugh A: 5-6 B: 7-9, C: 10-15

Laborparameter zur Diagnose

Normotest/PTZ ↓

Albumin ↓

CHE ↓

Thrombozyten ↓

Fibrinogen ↓ (Spätstadium)

Cholesterin ↓ (Spätstadium)

CT Scan in Cirrhosis

Liver with an irregular surface Splenomegaly Collaterals

Cirrhosis Normal

Nodules

Irregular surface

Cirrhotic liver Nodular, irregular surface

Nodules

GROSS IMAGE OF A CIRRHOTIC LIVER

Cirrhosis Normal

Nodules surrounded by fibrous tissue

HISTOLOGICAL IMAGE OF CIRRHOSIS

Fibrosis

Regenerative nodule

Status bei Leberzirrhose

Lackzunge

Fehlende Behaarung Venenzeichnung

Aszites Nabelhernie

Spider naevus

IKTERUS

Dupuytren‘sche Kontraktur

Palmarerythem

Leber insuffizienz

Varizenblutung

Komplikationen der Zirrhose resultieren aus portaler Hypertension und/oder

Leberinsuffizienz!

Zirrhose Ascites

Encephalopathie

Ikterus

Portale Hypertension Spontan

bakterielle Peritonitis

Hepatorenales Syndrom

COMPLICATIONS OF CIRRHOSIS

Portale Hypertension:

Diagnostik Ultraschall

• Zirrhose (höckrige Oberfläche)

• Hepatofugaler Flow Pfortader

• Splenomegalie

• Rekanalisierte Umbilicalvene

Gastroskopie • Varizen (Oesophagus, Fundus)

• Hypertensive Gastropathie

Lebervenendruckmessung • Indirekte Portographie mit Ballonkatheter:

HVPG(Hepatic venous pressure gradient)

Portale Hypertension: Komplikationen

Varizenblutung

Aszites

Spontan bakterielle Peritonitis

Hepatische Enzephalopathie

Zirkulatorische Dysfunktion

Hepatorenales Syndrom

Hepatopulmonales Syndrom

Small varices Large varices No varices

7-8%/year 7-8%/year

Varices Increase in Diameter Progressively

Merli et al. J Hepatol 2003;38:266

VARICES INCREASE IN DIAMETER PROGRESSIVELY

Predictors of hemorrhage:

Variceal size

Red signs

Child B/C

NIEC. N Engl J Med 1988; 319:983

Variceal hemorrhage Varix with red signs

PROGNOSTIC INDICATORS OF FIRST VARICEAL HEMORRHAGE

Gastric Varices

Pretreatment cyanoacrylate

Post-treatment cyanoacrylate

ENDOSCOPIC IMAGES OF GASTRIC VARICES

Mild

Mild and Severe Portal Hypertensive Gastropathy

Severe

Mosaic pattern Mosaic pattern + red spots

Carpinelli et al. Ital J Gastroenterol Hepatol 1997; 29:533

PORTAL HYPERTENSIVE

GASTROPATHIE (PHG)

* Ziel: Blutungskontrolle und Prävention der frühen Rezidivblutung (5 d)

Akute Varizenblutung-Managment

Konservative Transfusionspolitik (Hk 25 – 30 %)

Frühe Endoskopie (< 12 h)

Spezifische Therapie: * • Medikamente: Terlipressin (TP), Somatostatin (SST)

• Endoskopische Behandlung

• Tamponade/ TIPS / Shunt-Chirugie

Prävention und Therapie der Komplikationen:

Infektionen Enzephalopathie Nierenversagen

Hämodynamik,

NOR, Terlipressin Magensonde,

Lactulose, LOLA

Antibiotika

(Quinolone p. o.)

Sklerotherapie & Varizenligatur Anwendungsbereich: v. a. Oesophagusvarizen

Sklerosierungsmittel: Äthoxysklerol

Varizenblutung

Basisdiagnostik Aszites Anamnese

• kardial, hepatal, etc.

Status • Flankenvorwölbung, Abdominelle Distension,

Nabelhernie, Dyspnoe

Diagnostik • US

• Aszitespunktion (Parazentese) Laborchemie (Zellzahl!)

Leuko>500/µl od Granulo>250/µl>SBP!)

Bakteriologie (cave kulturnegative SBP)

Zytologie (maligne Zellen?)

ASZITES THERAPIE

Unkomplizierter Aszites

• Salzrestriktion (2g/d)

• Diuretika (Spironolacton, Furosemid)

• Großvolumige Parazentese + Albumin

Refraktärer Aszites

• Großvolumige Parazentese + Albumin

• TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt)

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

Hepatic vein

Portal vein Splenic vein

Superior mesenteric vein

TIPS

THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT

Pathogenese der HE:

Überblick

Leber-

insuffizienz

Portokavale

Umgehungs-

kreisläufe

Neurotoxische

Substanzen

(z.B. Ammoniak)

gelangen in

das Gehirn

Störungen der Permeabilität

der Blut-Hirn-Schranke

Änderungen intrazerebraler

Neurotransmitter (z.B. GABA)

und deren Rezeptoren

Gliaschwellung Funktions-

störungen der Astroglia mit

Beeinträchtigung der

neuronalen Funktion

HE

Enzephalopathie: häufige

Auslöser

GI-Blutung

Infektion

Elektrolytstörung – Exsiccose Diuretika

Diarrhoe

Emesis

Fieber

Sedativa

TIPS

STAGES OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY

Confusion

Drowsiness

Somnolence

Coma

1 2 3 4 Stage

Stages of Hepatic Encephalopathy

HE: Klassifikationen WCOG Wien 1998 Consensus, Hepatology 2002; 35: 716

Asterixis-Video

ASTERIXIS IS THE HALLMARK IN

THE DIAGNOSIS OF HE

HE Therapie

Decrease ammonia production in gut:

Lactulose

Antibiotics

Adjustment in dietary protein

Increase ammonia fixation in liver:

Ornithine aspartate

Benzoate

Shunt occlusion or reduction

HEPATIC ENCEPHALOPATHY – TREATMENT SUMMARY

THERAPIE DER HE

oft reicht die Therapie des Auslösers!

Spezifische Therapie der akuten HE:

• L-Ornithin-L-Aspartat iv (Hepamerz®)

• Lactulose (Einlauf und/oder p.o.)

Rezidivprophylaxe:

• Rifaximin p.o. (Colidimin)

• L-Ornithin-L-Aspartat p.o. (Hepamerz®)

• Lactulose (mind 2 Stühle/d)

TAKE HOME MESSAGE

Leberzirrhose kann viele Jahre kompensiert bleiben

Ab dem Zeitpunkt der ersten Dekompensation beginnt die Uhr zu ticken!

Die Komplikationen (Varizenblutung, Aszites, HE) sind zwar gut behandelbar, verändern die Überlebenszeit aber nicht wesentlich

Lebertransplantation ist die einzige kausale Therapie