Seltene Erkrankungen und ihre Relevanz für die Orale Chirurgie

41. Klinische Demonstration der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und GesichtschirurgieZentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Medizinische Hochschule Hannover Thema: „Tumortherapie trifft Zahnmedizin“ Samstag, 18. Januar 2020, 09.00 – 13.00 Uhr

J. Jackowski1,2, K. Benz1,2

1 Abteilung für Zahnärztliche Chirurgie und Poliklinische AmbulanzDepartment für Zahn-, Mund- und KieferheilkundeFakultät für GesundheitUniversität Witten/HerdeckeAlfred-Herrhausen-Str. 4558455 Wittenund2 CeSER - Centrum für Seltene Erkrankungen Ruhr, Kompetenzzentrum der Ruhr-Universität Bochum und der Universität Witten/Herdecke

Der Inhalt der nachfolgenden Präsentation ist nicht durch Beziehungen in

irgendeiner Form zu Firmen oder Einzelpersonen im Bereich Medizin und

Zahnmedizin beeinflusst.

Offenlegung eines Interessenkonfliktes

1. Einleitung

2. Diagnostik, Register

3. Hämorrhagische Diathesen

4. Blasenbildende Autoimmundermatosen

5. Möbius-Syndrom

6. Kollagenosen

7. Schlussfolgerungen

Einleitung

„Basing on all of the above, it can be deduced that preserving the continuationand consequence in spreading the knowledge of rare diseases among patients, aswell as physicians and dentists, is a responsibility of everyone who even once cameacross this problem.“

Einleitung

…..„Von den therapeutischen Fortschritten in Spezialgebieten können auch weiter verbreitete Krankheiten profitieren“…..

Auf dem Weg zu einer nationalen Strategie für Seltene Krankheiten

≤ 5 von 10.000 EW 1 von 1.500-2.000 EW

Prävalenzen für Seltene Erkrankungen

1 von 2.500 EW

1 von 10.000 EW

EW = Einwohner

Einleitung

Status „selten“ – regionale Aspekte

Einleitung

Thalassämie: in Nordeuropa selten, in den Mittelmeerländern häufig

Morbus Behçet: in Deutschland 0,6 Fälle/100.000 Einwohnerim Mittelmeerraum, mittleren Osten, Japan

1-8 Fälle/10.000 Einwohner

Helminthosen (Elephantiasis, Flussblindkrankheit)

bakterielle Infektionen (Lepra, Buruli-Ulkus)

virale Erkrankungen (Gelbfieber, japanische Enzephalitis)

Status „selten“ – zeitliche Aspekte

Einleitung

AIDS: anfangs extrem selten

Symptome nach der Geburt/in früher Kindheit (Neurofibromatose, Osteogenisis imperfecta, Chondrodysplasie)

Symptome im Erwachsenenalter (Chorea Huntington, amyotrophe Lateralsklerose, Morbus Crohn)

Definition Seltene Erkrankung (EU): ≤ 5 von 10.000 Einwohner betroffen1

− innerhalb aller 28 EU-Mitgliedsstaaten bis zu 246.000 Menschen von einer seltenen

Erkrankung betroffen

− 6 – 8% der EU-Bevölkerung = 27 – 36 Mill. Menschen (insgesamt 740 Mill. Menschen)

• In Deutschland sind ca. 4 Millionen Menschen von einer Seltenen Erkrankung betroffen2

• Etwa 8000 Seltene Erkrankungen (SE) sind weltweit bekannt2

• 15 % der SE können sich orofazial manifestieren³

• 1 Europäisches Parlament, Rat der Europäischen Union: Verordnung (EG) Nr. 141/2000

• 2 Nationaler Aktionsplan für Menschen mit Seltenen Erkrankungen: Handlungsfelder, Empfehlungen und Maßnahmenvorschläge. BMG, BMBF, ACHSE e.V. 2013

• ³ “Among 5.000 known genetic rare diseases approximately 700 harbor dental, oral or craniofacial components”. John Hopkins University (2011): OMIM – Online Catalog of Human Genes and Genetic Disorders. www.ncbi.nlm.nih.gov/omim

Einleitung

Seltene Erkrankungen nach absteigender Prävalenz

Erkrankung Geschätzte Prävalenzen (/ 100.000 )

Lupus erythematodes, kutaner 50

Parkinson-Syndrom mit Demenz, familiäre

Form

41

Parkinson-Krankheit, früh-adulte Form 37,5

Myasthenia gravis 20

Sklerodermie, systemische 16,2

Parkinson-Krankheit, genetische Typen 15

Dermatomyositis 14,8

Polyarthritis, Rheumafaktor-(RF)-negative 8

Wegener-Granulomatose 6,6

Chorea Huntington 6,2

Behcet-Syndrom 2,5

Epidermolysis bullosa, epidermolytische 2,5

Pemphigoid, bullöses 2,5

Xeroderma pigmentosum 0,5

Epidermolysis bullosa, dystrophische 0,27

Epidermolysis bullosa, junktionale 0,06

Orphanet Berichtsreihe

Rheumatische Erkrankungen- Polyarthritis

- Konnektivitiden u. Vaskulitiden

• Lupus erythematodes

• Systemsklerose

• Dermatomyositis

• Morbus Behcet

• Wegener Granulomatose

Extrapyramidale

Erkrankungen−M. Parkinson

−Chorea Huntington

Vesikulöse u. bullöse

Immundermatosen−Bullöses Pemphigoid

−Epidermolysis

Einleitung

Politischer Hintergrund

2013: Vorstellung des Nationalen Aktionsplans im Kabinett, Beginn der Umsetzungsphase

52 Maßnahmenvorschläge, 7 Handlungsfelder:

Versorgung / Zentren /Netzwerke

Forschung

Diagnose

RegisterInformationsmanagement

Patientenorientierung

Implementierung &

Weiterentwicklung

Einleitung

Nationaler Aktionsplan für Menschen mit Seltenen Erkrankungen: Handlungsfelder, Empfehlungen und Massnahmenvorschläge. BMG, BMBF, ACHSE e.V. 2013. http://www.namse.de/english.html Accessed: 23.11.2015.

VernetzungDiagnostik, Register

T. Müller, A. Jerrentrup, J.R.Schäfer. Computerunterstützte Diagnosefindung bei seltenen Erkrankungen. Internist DOI 10.1007/s00108-017-0218-z

Diagnostik, Register

T. Müller, A. Jerrentrup, J.R.Schäfer. Computerunterstützte Diagnosefindung bei seltenen Erkrankungen. Internist DOI 10.1007/s00108-017-0218-z

Diagnostik, Register

Datenbanken/Register für die Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde ?

Innerhalb der Zahnmedizin oftmals wenig Kenntnisse zu den SeltenenErkrankungen

→ „Diagnose-Irrfahrten“, Schwierigkeiten bei der Versorgung

Diagnostik, Register

Development of a database to record orofacial manifestations in patients with rare diseases: a status report from the ROMSE (recording of orofacial manifestations in people with rare diseases) database. Hanisch M., Hanisch L., Kleinheinz J., Benz K., Jackowski J.British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. DOI: 10.1016/j.bjoms.2017.02.003

Rare diseases with Periodontal ManifestationsHanisch, M., Hoffmann, T., Bohner, L., Hanisch, L., Benz, K., Kleinheinz, J., Jackowski, J.International Journal of Environmental Research and Public Health 2019, 16, 867; doi:10.33990/ijerph16050867

Orthodontically-Relevant Manifestations in People with Rare Diseases. Hanisch, M., Hanisch, L., Kleinheinz, J., Danesh, G., Benz, K., Jackowski, J.Medical Principles and Practice 2019; Feb 4; doi:10.1159/000497437 [Epub ahead of print]

Diagnostik, Register

Welche Symptome im Zahn-, Mund-, Kiefer-und

Gesichtsbereich unterstützen die Diagnose einer

Seltenen Erkrankung?

Welche oralchirurgischen/MKG-chirurgischen Therapien werden bei Patienten mit Seltenen Erkrankungen durchgeführt?

Kernfragen

Diagnostik, Register

Hämorrhagische Diathesen

Klassifikation der

Hämorrhagischen

Diathesen

GerinnungsanalysenM. Barthels, H. Paliwoda3. Überarbeitete AuflageGeorg Thieme VerlagS. 20,21

Hämorrhagische Diathesen

53 Jahre alte Patientin

Hämorrhagische Diathesen

Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Morbus Osler, HHT (Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie)

− Vererbung autosomal-dominant

− Defekte am Endoglin-Gen (Chromosom 9) und ALK 1 Gen (Chromosom 12)

− Prävalenz schätzungsweise 1:10.000

− Die Diagnosestellung folgt den sogenannten Curaçao-Kriterien

− Kapillare Fehlbildungen → Gefäßerweiterungen (Teleangiektasien)

− Symptomatische Blutungen: Nase, Lippen, Zunge, Mundhöhle

− Mit Beginn der Pubertät spontane, häufige Epistaxis

− Nach dem 40. LJ Involvierung innerer Organe (GI, Lunge, Gehirn)

Hämorrhagische Diathesen

Zahnärztliche Therapie von Morbus Osler-Patienten

Risiko der Ausbildung von Abszessen durch eine Therapie-induzierte Bakteriämie

Pulmonale arteriovenöse Malformationen (PAVM) bei 15 bis 50 Prozent der Morbus Osler Patienten

Entlang eines Druckgradienten Transport von Bakterien oder Thromben vom kleinen in den großen Kreislauf mit einer erhöhten Gefahr der Ausbildung von paradoxen Embolien.

Ursache von Hirninfarkten, Hirnabszessen und extrakraniellen Infektionen

Untersuchung von Missbildungen der Lungengefäße (PAVM) bei allen Patienten mit potentiellem oder gesichertem Morbus Osler empfohlen

Hämorrhagische Diathesen

Antibiotische Prophylaxe bei allen Eingriffenmit potenzieller Bakteriämie entsprechendden aktuellen Empfehlungen zurEndokarditisprophylaxe bei allen MorbusOsler-Patienten mit nicht ausgeschlossenerPAVM.

Hämorrhagische Diathesen

Hämorrhagische Diathesen

Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Differentialdiagnose bei Teleangiektasien:

• primäre Ursachen:• anlagebedingte Bindegewebsschwäche• jahrelange Sonnenbestrahlung• fettreiche Ernährung und Alkohol

• sekundäre Ursachen:• Kollagenosen (SLE, systemische Sklerose)• Rosazea• Basaliom• Karzinoid• Naevus flammeus• Sarkoidose• Spider-Naevi• Varikose• Leberzirrhose• Alkoholabusus• Medikation mit Kortison-Salben

Hämorrhagische Diathesen

Blasenbildende Autoimmundermatosen

Blasenbildende Erkrankungen der Mundschleimhaut

Epidermolysis bullosa hereditaria (EB simplex, junktionale EB, dystrophe EB, Kindler Syndrom)

2. Immunologische BlasenbildungPemphigus vulgaris, P. vegetans, arzneimittelinduzierter P., paraneoplastischer P.

3. Pemphigoid-ErkrankungenBullöses Pemphigoid, vernarbendes Schleimhautpemphigoid

4. Virale BlasenbildungenHerpes simplex-Virus, Varizella-Zoster-Virus, Herpangina, Erythema exsudativummultiforme

1. Kongenitale Blasenbildung

Blasenbildende Autoimundermatosen

Epidermolysis bullosa

Bullöses Pemphigoid

Herpes simplex-Virus

Blasenbildende Autoimundermatosen

Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Pemphigus vulgaris

Blasenbildende Autoimundermatosen

Bild: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

♂, 74 Jahre

Bullöses Pemphigoid, Prävalenz: 2,5 pro 100.000

Therapie: Hochdosis Kortison-Stoßtherapie →Dapson →IVIG → Cyclosporin → Rituximab → Adalimumab → Hochdosis Kortison-Stoßtherapie

Blasenbildende Autoimundermatosen

Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Abhebung der obersten Epithellage Intraepitheliale Lage

Epithel vollständig vom Papillarkörper gelöst (subepithelial)

Pemphigus vulgaris

Pemphigoide Form des Lichen ruber planus

M. Straßburg, G. Knolle. Farbatlas der Mundschleimhauterkrankungen Mundschleimhaut – Lippen – Mundumgebung Buch- und Zeitschriftenverlag „Die Quintessenz“ Berlin 1971; S.16

Blasenbildende Erkrankungen der Mundschleimhaut

Blasenbildende Autoimundermatosen

Blasenbildende Autoimmundermatosen

Pemphigus vulgaris

Pemphigus foliaceus

Paraneoplastischer Pemphigus

Intraepitheliale (suprabasale) SpaltbildungInzidenz in D: 1-2 Fälle/1.000.000 Einwohner

Diagnose Pemphigus vulgaris ?

➢ Biopsie mit histologischer und immunfluoreszenzoptischer Bewertung

➢ Feststellung von AK gegen Desmoglein 3 und fakultativ gegen Desmoglein 1

Blasenbildende Autoimundermatosen

1) Direkte Immunfluoreszenz (IF)2) Histopathologische Untersuchung 3) Immunserologische Untersuchungen (indirekte Immunfluoreszenz, ELISA)

• Entnahmestelle für die direkte IF beim Pemphigus vulgaris / foliaceus

➢ Es wird empfohlen, eine 4 mm-Stanzbiopsie aus periläsionaler Haut oder Schleimhaut, d. h. innerhalb von 1 cm neben einer Blase oder Erosion, zu entnehmen

Die periläsionale Entnahmestelle ist entscheidend, da die Biopsie einer Blase zu falsch positiver (Ig/ C3 lagert sich unspezifisch ab) oder falsch negativer Reaktivität (Ig/ C3 wird proteolytisch abgebaut) führen kann. Eine Bevorzugung einer bestimmten Körperregion aus diagnostischer Sicht wird nicht empfohlen.

• Transport/ Lagerung für die direkte IF beim Pemphigus vulgaris / foliaceus

➢ Es wird empfohlen, die entnommene Probe in isotoner NaCl-Lösung oder Michel-Medium bis maximal 72 h zu lagern oder zügig (innerhalb von 15 Minuten) in flüssigen Stickstoff zu überführen.

Bei Lagerung der Biospie in 4%iger Formaldehyd (10%iger Formalin)-Lösung wird die Antikörperstruktur zerstört und die Durchführung einer direkten IF ist auf Grund der falsch negativen Ergebnisse nicht mehr sinnvoll.

Positive direkte IF bei passender Klinik: P. vulgaris, P. foliaceus

S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Pemphigus vulgaris / foliaceus und des bullösen PemphigoidsAWMF-Register-Nummer (013-071)

Blasenbildende Autoimundermatosen

Blasenbildende Autoimmundermatosen

Bullöses PemphigoidSubepidermale SpaltbildungInzidenz in D: 13 Fälle/1.000.000 Einwohner

Nachweis des Vorliegens von Auto-AK gegen zwei hemidesmosomale Strukturproteine der Basalmembranzone: BP 230 (BP-Antigen 1) u. BP-180 (Kollagen XVII, BP-Antigen 2)

Diagnose Bullöses Pemphigoid?

Blasenbildende Autoimundermatosen

Diagnostik des bullöses Pemphigoid (BP) Anamnese, körperliche Untersuchung und Laboruntersuchungen

Basisdiagnostik bei klinischem Verdacht auf bullöses Pemphigoid

1) Direkte Immunfluoreszenz 2) Histopathologische Untersuchung 3) Immunserologische Untersuchungen (indirekte Immunfluoreszenz, ELISA)

Direkte Immunfluoreszenz (DIF) • Entnahmestelle für die direkte IF beim bullösen Pemphigoid

➢ Es wird empfohlen, eine Biopsie (präferentiell 4 mm Stanzbiopsie) aus periläsionaler Haut oder ggf. Schleimhaut, d. h. innerhalb von 1 cm neben einer Blase oder Erosion, zu entnehmen.

• Transport/ Lagerung für die direkte IF beim bullösen Pemphigoid

➢ Es wird empfohlen, die entnommene Probe in isotoner NaCl-Lösung oder Michel-Medium bis maximal 72 h zu lagern oder zügig (innerhalb von 15 Minuten) in flüssigen Stickstoff zu überführen.

Bei Lagerung der Biospie in 4%iger Formaldehyd (10%iger Formalin)-Lösung wird die Antikörperstruktur zerstört und die Durchführung einer direkten IF ist auf Grund der falsch negativen Ergebnisse nicht mehr sinnvoll.

S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Pemphigus vulgaris / foliaceus und des bullösen PemphigoidsAWMF-Register-Nummer (013-071)

Blasenbildende Autoimundermatosen

Blasenbildende Autoimundermatosen

Bild: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Tzank-Test

Intraepithelialen Blase, deren Grund von den noch palisadenartig am Grund haftenden Basalzellen gebildet wird.

Ihre Decke stellt das übrige Epithel dar, in dessen untersten Schichten die Zellen auch untereinander ihre Kohärenz verlieren, sich abrunden und einzeln oder in Gruppen in den Blasenhohlraum abgegeben werden.

Im Blasenbereich sind diese akantholytischen Zellen auch zytolgisch nachweisbar (Tzank-Test).

Blasenbildende Autoimundermatosen

Fig. 3.79 BP: direct immunofluorescence ofperilesional skin showing intense linear basement membrane zone staining (IgG).

Fig. 3.80 BP: direct immunofluorescenceshowing C3 deposition. By courtesy of B. Boghal, FIMLS, Institute of Dermatology, London, UK.

Blasenbildende Autoimundermatosen

9 Jahre altes KInd

Manifestationen:

Blasen, Erosionen, Narben, Aphten, Milien,Hautfragilität, Pflasterunverträglichkeit,Nageldystrophien, Zahnschmelzdefekte,vermehrt Karies, Palmoplantarkeratosen,Alopezie, Pigmentmale, Pylorusatresie,Ösophagusstenosen, Muskeldystrophie

Epidermolysis bullosa

Blasenbildende Autoimundermatosen

Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

- Inzidenz (Schätzungen): 19 – 26 per Million Lebendgeburten(Deutsches „EB-Netzwerk“, US-Nationales EB Register)

- Mutationen in 13 Genen für Strukturproteine der dermo-epidermalen Basalmembranzone

- Blasenbildung an Haut und hautnahen Schleimhäuten durch minimale Trauma

Haupt-formen

Spaltbildungsebene in der Haut

EB simplex EBS in den basalen Keratozyten

junktionaleEB

JEB entlang der Basalmembran

dystrophe EB

DEB unterhalb der Basalmembran

Epidermolysis bullosa

Mod. nach Has c et al. Der Hautarzt 10/2004, S. 920-930 In: Th.Dirschka, R. Hartwig, C. Oster-Schmidt. Klinikleitfaden Dermatologie 3.Auflage 2011, S. 535, Elsevier GmbH, München

Blasenbildende Autoimundermatosen

Narbige Ausheilung

Serumblasen

Epidermolysis bullosa

17 Jahre alt

Blasenbildende Autoimundermatosen

9 Jahre alt

Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Schleimhautläsionen Beteiligung der Zähne (Anodontie/Hypodontie/Hyperodontie/Dysplasie/Karies)

Differentialdiagnostische Zuordnung der Epidermolysis bullosa-Formen

++++++++++++++++++

Dysplasie+++/Karies+++Dysplasie+++/Karies+++Dysplasie-/Karies+++Dysplasie-/Karies+

EB junktionalis Herlitzgeneralisierte EB junktionalis, Non Herlitz (atrophische benigne EBS)schwere generalisierte rezessiv vererbte EB dystrophica (Hallopeau Siemens)inverse generalisierte rezessiv vererbte EB dystrophicageneralisierte dominant vererbte EB dystrophica (Cockayne Touraine)generalisierte rezessiv vererbte EB dystrophica

++++++++

Dysplasie-/Karies+++ akrale dominant vererbte EB dystrophica (Pasini)Kindler Syndromletal akanthotische suprabasale EB simplexbasale EB simplex mit Pylorusatresie

+++++++

Dysplasie+++/Karies+++Hypo-/Anodontie

lokalisierte EB junktionalis, Non Herlitzbasale EB simplex mit fleckiger Pigmentierung (Typ Kallin)plakophillin difizitäre suprabasale EB simplexzentripetale generalisierte rezessiv vererbte EB dystrophicalokalisierte basale EB simplex (Typ Weber-Cochayne)basale EB simplex Dowling Mearabasale EB simplex Ogna

+/-+/-+/-+/-

Dysplasie+/Karies+Dysplasie+Dysplasie+

inverse EB junktionalisEB junktionalis mit Pylorusatresielate onset EB junktionalisgeneralisierte EB simplex (Typ Köbner)

Dysplasie-/Karies+++ prätibiale dominant vererbte EB dystrophicadominant vererbte EB dystrophica, bullöse Dermolyse der Neugeborenen

Differentialdiagnostische Zuordnung der EB-Formen nach Schwere der Schleimhautläsionen und Beteiligung der Zähne

J. Jackowski, M. Ursic, M. Kleine. Blasenbildende Erkrankungen der Mundschleimhaut. Dtsch Zahnärztl Z 2012, 67: 637-648

Blasenbildende Autoimundermatosen

Möbius Syndrom

Möbius Syndrom

Bild: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Erste Symptome kurz nach der Geburt

N. facialis-Lähmung: Mimische Starre, vertrichene Hautfalten, geöffneter Mund

Bei Spaltbildung des Gaumens (12-25%) Beziehung zur Pierre Robin-Sequenz

Schielen durch Parese des N. abducens, Ophthalmoplegie mit Ptosis

Bei N. glossopharyngeus- bzw. N.hypoglossus-Beteiligung Beeinträchtigung von Saugen und Schlucken

Bei Ausfall des N. laryngeus recurrens Stimmbandlähmung mit Heiserkeit, evtl. auch Atembeschwerden

Dysarthrie, Hörbehinderung bzw. Taubheit

Negative Auswirkungen auf die Entwicklung der Interaktionen und psychosozialen Beziehungen

Möbius Syndrom

Möbius Syndrom

„OP-Indikation: Aufgrund einer beidseitigen Fazialisparese besteht bei….ein komplett nicht bewegliches Gesicht. Aufgrund fehlenden Mundschlusses und dadurch sauren Mundmilieus, Entwicklung von schwerer Karies, jetzt Indikation zur Rekonstruktion des Mundschlusses.

Operation: 1. Entnahme Fascia lata OS bds.2. Retroaurikuläre Knorpelentnahme bds.3. Rekonstruktion der Gewebespannung Wangenhaut bds. durch Fascialata Transplantat und Knorpeltransplantat.“

Möbius Syndrom

Möbius Syndrom

Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Möbius Syndrom

Bild: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Möbius Syndrom

Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Kollagenosen

Klassifikation der Kollagenosen (Konnektivitiden)

Systemsklerose (Sklerodermie) entzündlich und fibrosierend,verdickte, sklerosierte Haut

0,1/100.000

SystemischerLupus erythematodes(SLE)

akute und chronische Entzündung des Gefäßbindegewebes

20-50/100.000

Antiphospholipid Antikörper Syndrom Arterielle u./o. venöse Thrombosen oder geburtshilfliche Komplikationen Antiphospholipid AK

Prävalenz unbekannt

Polymyositis entzündliche Myopathie 6-7/100.000

Dermatomyositis Polymyositis + Hauterythem 6-7/100.000

Mischkonnektivitis(MCTD, SHARP-Syndrom)-Overlapsyndrome (> 2 definierte

Konnektivititden) - undifferenzierte Konnektivitiden

autoimmune Konnektivitis, AK gegen ribonukleäre Proteine (Anti U1-RNP)

Prävalenz unbekannt

SJÖGREN-Syndrom- primär- sekundär

entzündlicher Befall der exokrinen Drüsen 1% der Bevölkerung

P.M. Villiger et al., Rheumatologie in Kürze , S. 74-115, 2010, Georg Thieme Verlag.

Kollagenosen

Lupus erythematodes (LE)Mesenchymale Autoimmunerkrankung unterschiedlicher Akuität

Breites Spektrum von Organmanifestationen

Klassifikation:

A. Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

B. Kutaner Lupus erythematodes (CLE)

• Akut kutaner Lupus erythematodes (ACLE)

• Subakut kutaner Lupus erythematodes (SCLE)

• Chronisch kutaner Lupus erythematodes (CCLE)

- Diskoider Lupus erythematodes (DLE)

- Lupus erythematodes profundus (LEP)

- Chiblain Lupus erythematodes (CHLE)

• Intermittierender kutaner Lupus erythematodes (ICLE)

- Lupus erythematodes tumidus (LET)

Kollagenosen

▪ f : m bis 10 : 1; 12,5 : 100.000 Frauen/Jahr junge Frauen

▪ Kutane Formen 5x häufiger als die systemische (SLE) Form

▪ familiäre Häufung (ca. 60 % Konkordanz bei eineiigen Zwillingen)

Kutaner Lupus erythematodes

Diagnostische Kriterien für den SLE (American College of Rheumatology)

Bewertung: Von 11 Diagnosekriterien müssen 4 Kriterien gleichzeitig erfüllt sein

Orale oder

nasopharyngeale

Ulzerationen

Leukozytopenie

< 4000/μl oder

Thrombozytopenie

< 100 000/μl

Kollagenosen

Bild: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Das Euro-Lupus-Projekt:Sterblichkeit geht insgesamt zurück

50%

93%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

50er

90er

5 Jahres Überleben SLE

The Euro-Lupus project: Epidemiology of SLE in EuropeCarvera et al, LUPUS 2009

Kollagenosen

Medikamentöse Therapie:

1te Wahl:

▪ Hydroxychloroquin; Chloroquin (+Mepacrin/Quinacrine)

▪ Topische (system.) Glukokortikosteroide, Tacrolimus, Pimecrolimus

2te Wahl:

▪ MTX 10mg -20 mg 1x pro Woche als Injektion

▪ Dapson 50mg -150 mg pro Tag (NW: Anämie: Müdigkeit, Herzrasen)

▪ Alitretinoin 30mg pro Tag (NW: Kopfschmerz, Blutfette), Isotretinoin

Kutaner Lupus erythematodes

Kollagenosen

Symptome rheumatologischer Pharmakotherapie im zahnärztlichen Bereich

J. Jackowski, E. Schmitz-Bortz, H. Terheyden

Zur Problematik oraler Implantate bei rheumatischen ErkrankungenImplantologie 2012;20(4):411-424

Kollagenosen

Potentielle Nebenwirkungen von Kortison

Kortison Mittel- bis langfristigKurzfristig

• Stoffwechsel: Blutzucker!, Fette

• Kreislauf: Blutdruck, Ödeme

• Psyche: Psychose, Depression

•Osteoporose

• Gewichtszunahme

• Infektionen ! ! !

Kollagenosen

J. Jackowski, E. Schmitz-Bortz, H. Terheyden

Zur Problematik oraler Implantate bei rheumatischen ErkrankungenImplantologie 2012;20(4):411-424

Pharmokotherapie bei seltenen rheumatologische Erkrankungen

Kollagenosen

Implant-supported oral rehabilitation of a patient with systemic lupus erythematodes: case report and review of the literature

Ergun S., Katz J., Cifter E.B., Koray M., Esen B.A., Tanyeri, H.

Quintessence International 2010 Band 41, Heft 10, 863-867

[…]„To the best of our knowledge, this is the first report of the use of oral implants in a patient with SLE.“[…]

Kollagenosen

♀, Jg. 1962

Diagnosen:

Lupus erythematodes tumidus (ED 2012)

- Sekundäres Fibromyalgiesysndrom

- Sekundäres Raynaud-Syndrom

- Z. n. Therapie mit MTX

Nebendiagnosen:

Mini Mitralklappeninsuffizienz

Nierenzyste links

Peritendinitis linke Schulter

Anamnestisch Penicillinallergie

Minimale Tricuspidalklappenisuffizienz

Leichzgradige Aortenklappen

Z. n. Bursitis trochanterica rechts

Z. n. Cholezystektomie

Medikation:

Amitryptilin 30 mg, 0-0-0-1

Pantoprazol 40 mg, 1-0-0

Unizink 50 mg, 1-0-1

Estradot 50, 2x/Woche

Lodotra 3 mg, 0-0-1

Novalgin500 mg, bei Bedarf

Dekristol 20.000 IE

Kollagenosen

55 Jahre alte Patientin

Anamnese: Systemischer Lupus erythematodesRegio 34: 3,3 x 10 mmRegio 35: 4,1 x 8 mmRegio 36: 4,1 x 4 mm

Kollagenosen

Bild: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

55 Jahre alte Patientin

Anamnese: Systemischer Lupus erythematodes tumidus

Kollagenosen

Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Zahnärztlich-chirurgisches Management:

1. Verzögerte Wundheilung und Infektionsgefahr durch Immunsuppressiva

2. Mögliche Sekundärinfektionen bei Leukozytopenie (< 4000/cmm)

Gesteigertes Infektionsrisiko bei Lymphozytopenie (< 1500/cmm)

Blutungsneigung bei Thrombozytopenie (< 100.000/cmm)

3. Lupus-Nephritis: Proteinurie > 0,5g/die oder Zylindurie

4. Allergische Disposition (cave: Penicillin, Sulfonamide)

Lupus erythematodes

Kollagenosen

Kriterien Unterkriterien Gewichtung

Sklerodaktylie und Hautverdickung proximal der MCPs 9

Hautverdickung der Finger (gezählt wird Kriterium mit höherer Punktzahl)

• Geschwollene Finger (Puffy fingers)

• Fibrose der ganzen Finger, distal bis MCP

(Fingergrundgelenke)

2

4

Läsionen der Fingerspitzen (gezählt wird Kriterium mit höherer Punktzahl)

• Ulcus an den Fingerspitzen

• Pitting scars2

3

Teleangiektasien 2

Pathologische Nagelfalz-Kapillaren 2

PAH und/oder interstitielle Lungenerkrankung 2

Raynaud-Phänomen 3

Spezifische SSc-Antikörper(Anti-Centromer, Anti-Topoisomerase [Anti-Scl-70], Anti-RNA-Polymerase III)

3

Systemsklerosen, medizinische Aspekte

ACR-/EULAR-Klassifikation der systemischen Sklerose

van den Hoogen, F., Khanna, D., Fransen, J., Johnson, S.R., Baron, M., Tyndall, A., Matucci-Cerinic, M., Naden, R., Riemekasten, G., Carreira, P., Gabrielli, A., Distler,

O., van Laar, J.M. und Valentini, G., Classification Criteria for Systemic Sclerosis: An ACR-EULAR Collaborative Initiative. Arthritis Rheum., 2013. 65(11): p. 2737-

2747.

Kollagenosen

Systemsklerosen, Ätiologie

Umwelt, Kofaktoren ?

Entzündungsreaktion

ImmunsystemAktivierung des Bindegewebes

Gefäßsystem

Mediatoren,Autoantikörper Hypoxie

Organfibrose

GenetischerHintergrund

Implantat-Therapie

Leitlinie zur Behandlung der systemischen Sklerodermie

Manifestation 2009 2015 NEU

Raynaud (RP) Ca-Kanalblocker Iloprost

PDE5 Inhibitoren Fluoxetil

Digitale Ulcerationen IloprostBosentan

PDE5 Inhibitoren

Haut Metex Stammzell-Tx

PAHLungenhochdruck

BosentanSitaxtentanSildenafili.v. Epoprostenol

TadalafilAmbrisentanMacitentanRiociguat

Lunge Cyclophosphamid Stammzell-Tx

Renale Krise (SRC) ACE Hemmer

GI-Beteiligung PPI, Prokinetika, Antibiotika

Kollagenosen

….„ sind die Veränderungen der Mundhöhle von besonderer Bedeutung für die Frühdiagnose der Krankheit“ .(Hornstein u. Gerdes, 1971 )

O.P.Hornstein, G.Gerdes: Klinische und röntgenologische Symptome der progressiven Sklerodermie in der Mundhöhle. Der Hautarzt, 22. Jg., Heft 11, 1971, 471-475

Kollagenosen

Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Radiologische Symptome im MKG-Bereich

Prof. Dr. Dr. S. Reinert, Klinik u. Poliklinik für MKG-Chirurgie, Tübingen

Kollagenosen

Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Sekundäres Raynaud-Phänomen, Calcinosis cutis, Fingerspitzenulzera

KollagenosenKollagenosen

Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

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Filmsequenz: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Prothetische Versorgungskonzepte bei Systemsklerose

Mikrostomie

Suzuki et al., 2000

Stephen, 1972

Naylor et Manor, 1983

Samet et al., 2007

Dikbas et al., 2007

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Kollagenosen

Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

UW/H, Jackowski, 2013

Implantatinsertionen 2007

Kollagenosen

UW/H, Jackowski, 2007

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Klinischer Befund im Juli 2014

Kollagenosen

Bild: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

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Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Kollagenosen

Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Publikation Kasuistik Fallserie Alter Geschlecht Implantate (n) Erfolgsrate (%) Beobach-

tungszeit-

raum (Monate)

Baptist (2016) X 61 ♀ 5 100 24

Zigdon et al. (2011) X 45 ♀ 12 100 36

Weinländer et al. (2010) (1 x SSc ) - ♀ 6 100 46

Öczakir et al. (2005) x 64 ♀ 8 93 60

Haas et al. (2002) x 49 ♀ 7 Keine Angabe möglich Keine Angabe möglich

Patel et al. (1998) x 54 ♀ 4 Keine Angabe möglich Keine Angabe möglich

Raviv et al. (1996) x 65 ♀ 3 100 24

Langer et al. (1992) x 54 ♀ 2 Keine Angabe möglich Keine Angabe möglich

Jensen u. Sindet-

Pedersen (1990)

x 39 ♂ 9 100 24

Modifiziert nach: Reichart, P.A., Schmidt-Westhausen, A.M., Khongkhunthian, P. und Strietzel, F.P., Dental implants in patients with oral

mucosal diseases - a systematic review. J Oral Rehabil, 2016. 43(5): p. 388-99.

Implantat-vermittelte Therapie bei Systemsklerose

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Kollagenosen

Eigene Untersuchungen

Beobachtungszeitraum: 1998 -2017

N = 24 Patienten (22 ♀, 2 ♂)

Durchschnittsalter (OP-Tag): 58,95 Jahre (jüngste Patientin: 31 Jahre, älteste Patientin: 77 Jahre)

N = 5 Patienten verstorben

N = 73 Implantate

N = 7 Implantate unter prothetischer Funktion verloren gegangen

Pub. i. V.

Kollagenosen

(Rare) Disease mean follow-up period (mfp)

Weighed mean values of implant survival rate (wmSR)

No. ofpatients

No.ofimplants

Prevalence /100.000

oral Lichen planus (oLP) 46.1 months 98.7 % 100 302

Pemphigus (Pe) 24 months 100 % 1 2 2,5

muco-cutaneous Epidermolysisbullosa (EB)

36.1 months 98.9 % 30 183 0,06 – 2,5

Sjögren´s syndrome (SjS) 45.4 months 96.0 % 71 276 1% der Bevölkerung

systemic Lupus erythemathosus(sLE)

24 months 100 % 1 6 50

systemic Sclerosis (sSc) 38.7 months 98.1 % 6 44 4 – 21,5

Strietzel, F.P., Schmidt-Westhausen, A.M., Neumann, K., Reichart, P.A., Jackowski, J.

Implants in patients with oral manifestations of autoimmune or muco-cutaneous diseases – A systematic review

Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2019 Mar 1;24(2):e217-e230. doi: 10.4317/medoral.22786.

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16 Jahre alter Patient

Ektodermale Dysplasie? Juvenile systemische Sklerodermie?

Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

16 Jahre alter Patient

Ektodermale Dysplasie? Juvenile systemische Sklerodermie?

Bild: Prof. Dr. Jackowski, UW/H

Summe der seltenen Erkrankungen im Vergleich zu der Gesamtsumme aller Erkrankungen nicht selten, aber die

Einzel-Erkrankungen

Genereller (Forschungs-)Ansatz hinsichtlich des Herangehens an diese Erkrankungen nicht etablierbar

In der Regel Studiendesign hochwertiger klinischer Studien (randomisierte kontrollierte Studie,

klinisch kontrollierte Studie u.ä.) allein aufgrund der notwendigen Patientenzahlen hinfällig

Durchführung suffizienter Grundlagen- und klinischer Forschung nur durch Forschungsverbünde realisierbar

Separate Suche nach bester oralmedizinischer/oralchirurgischer Herangehensweise für jede Einzelerkrankung

Von den therapeutischen Fortschritten in Spezialgebieten können auch weiter verbreitete Krankheiten profitieren

Zusammenfassung

Die Implantat-vermittelte Therapie ist eine mögliche Behandlungsoption zur Rehabilitation desstomatognathen Systems bei Patienten mit Syndromem/seltenen Erkrankungen.

Die entscheidende Voraussetzung für den Therapieerfolg ist allerdings die verantwortungsvollePatientenselektion mit detaillierten Überlegungen zu individuellen krankheitsassoziierten Risikoprofilen.

Damit ist im Einzelfall die Frage nach der Verantwortbarkeit eines quoad vitam unnötigen Eingriffes zubeantworten.

Die Abschätzung der physischen Belastung durch die Implantat-chirurgische Intervention und diemöglicherweise eingeschränkte Funktion der körpereigenen Abwehr sind zu berücksichtigen.

Die lokalen Konsequenzen z. B durch eine Symptom-bedingte Kortikosteroidtherapie oder sonstigeimmunsuppressive Therapien müssen bewertet werden.

Zusammenfassung

Besten Dank!