ThoraxschmerzThoraxschmerz

Prof. Dr. Dr. V. DöringUniversitäres Herzzentrum

Hamburg

ThoraxschmerzThoraxschmerzNicht-kardiopulmonaleNicht-kardiopulmonale UrsachenUrsachen

ÖGD-Ulcera Pankreatitis Cholecystitis,

Cholelithiasis Vertebragene Schmerzen Interkostalneuralgie Rippenfraktur und

sonstige Thoraxtraumen Pleuritis

ThoraxschmerzThoraxschmerzDie vier kardiopulmonalenDie vier kardiopulmonalen UrsachenUrsachen

Diese sind immer potentiell Diese sind immer potentiell lebensbedrohlich, lebensbedrohlich, insbesondere, wenn sie mit insbesondere, wenn sie mit einer Synkope einhergehen!einer Synkope einhergehen!

Pneumothorax Lungenembolie Aortendissektion Myokardiale Ischämie

ThoraxschmerzThoraxschmerzPPneumothoraxneumothorax

Ursachen: Idiopathisch Thoraxtrauma Iatrogen: ZVK-Anlage,

Beatmung, Bülau-Anlage Erkrankungen des Lungen-

parenchyms (z.B.bullöses Emphysem, α1-Antitrypsin-Mangel, Marfan-Syndrom, Mukoviszidose)

Therapie: Sofortige Drainage

CT: Mediastinalshift

ThoraxschmerzThoraxschmerzLungenembolie: SymptomeLungenembolie: Symptome

Thoraxschmerz Synkope Angstgefühl Tachykardie Atemnot Kalter Schweiss Bluthusten

Frage:Frage: Wie kommt es zu der lebens-bedrohlichen Schocksymptomatik?

ThoraxschmerzThoraxschmerzLungenembolie: Ursachen Lungenembolie: Ursachen

der Beckenvenenthromboseder Beckenvenenthrombose Virchow´s Triade: Veränderung von

Gerinnung, Wandbeschaffenheit und Blutströmung

Bettlägrigkeit, bes. mit Exsiccose Vergessen der low dose –

Heparinisierung bei chirurgische Eingriffen

genetisch bedingte Koagulationsstörungen (Antithrombin III, Protein C, Protein S, Factor V Leiden, Prothrombin)

Flugreisen Hormonale Veränderungen (orale

Kontrarezeptiva, Schwangerschaft)

1821-1902

Virchow´s Triade

Rudolf Virchow

ThoraxschmerzThoraxschmerzLungenembolie: DiagnostikLungenembolie: Diagnostik

Nachweis von D-Dimeren Pulmonalisangiographie Ventilations-Perfusions-

Scintigraphie

Goldstandard:Goldstandard: Spiral–CT mit

Kontrastmittel

ThoraxschmerzThoraxschmerzLungenembolie:TherapieLungenembolie:Therapie

Leichte Formen: iv-Heparin

Periphere Embolisation: Systemische Lyse

(Streptokinase, r-Tissue-Plasmin-Aktivator)

Zentrale Embolisation: Operative

Thrombektomie mit ECC

Thoraxschmerz Thoraxschmerz AortenaneurysmenAortenaneurysmen

Einteilung:

Aneurysma verum: Alle 3 Arterienwandschichten beteiligt

Aneurysma dissecans: Zerreissung der Media aufgrund einer zystischen Medianekrose

Aneurysma spurium: Zerreissung der 3 Wand-schichten, das Paravasat wird periarterielles Gewebe gehalten

Thoraxschmerz Thoraxschmerz Warum platzen Aneurysmen?Warum platzen Aneurysmen?

Das Gesetz von LAPLACE:

Die Wandspannung T ist bei gleichem Druck P direkt abhängig vom Radius R

T = P x R

ThoraxschmerzLokalisation wahrer Aneurysmen

1. Hirnbasisaneurysma (Subarachnoidalblutung)

2. Aorta ascendens Aneur.3. Thorakales Aneurysma4. Suprarenales Aneurysma5. Infrarenales Aneurysma6. A. poplitea Aneurysma

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ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma verumAneurysma verum

Ursachen: Erblich (Marfan) Arteriosklerotisch-degenerativ Poststenotisch Traumatisch Infektiös (Lues)Konservative Therapie: Blutdrucksenkung ß-Blocker

Op-Indikation: Ab 5,5 cm Durchmesser

(Ausnahme Marfan-Aneurysma)MRI-Rekonstruktion eines Aneurysma verum

ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma verum: Marfan SyndromAneurysma verum: Marfan Syndrom

Bedingt durch patho-logische Fibrilline in allen kollagenen Bindegeweben des Körpers

Erbgang autosomal dominant

Kardiovaskuläre Beteiligung:

Mitralklappe (Prolabs) Aortenklappe (Insuffizienz,

Ringdilatation) Aortenaneurysmen

Op. IndikationOp. Indikation:Progression des Aneursmas unab-hängig vom Durchmesser!

                                             

                                         

Bernard MARFAN

Fibrillin

Abraham Lincoln

1858 - 1942

ThoraxschmerzAortendissektion

Eintrittsstelleneiner Dissektion(Entry)

1. Aorta ascendens2. Aorta thoracalis

1.

2.

ThoraxschmerzStrukturen einer Aortendissektion

1. Querschnitt einer teilthrombosierten Dissektion

2. Längsschnitt einer Disektion

3. Histologie einer cystischen Media-nekrose ( Cystische Vakuolen, Fragmentation elastischer Fasern und glatter Muskulatur)

1

2

3

Chirurgie der Aortenaneurysmen:Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecansAneurysma dissecans

Zwei Theorien zur Genese der Dissektion:

Durch einen Einriss in der Intima dringt Blut in die Media ein und führt zu deren Längszerreissung. (A)

Im Rahmen einer Media-nekrose kommt es zur Blutung der Vasa vasorum. Das intramurale Hämatom führt zur Dissektion der Media und zum Einriss der Intima. (Wahrscheinlicher) (B)

A B

ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans: EinteilungAneurysma dissecans: Einteilung

Die STANFORD-Nomenklatur:

Typ A: Die Dissektion erfasst die Aorta ascendens und/oder den Aortenbogen (75%)

Typ B: Die Dissektion beginnt distal des Abganges der A. subclavia sinistra (25%)

ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans: Komplikationen IAneurysma dissecans: Komplikationen I

Aortenruptur Hämoperikard und Tamponade Akute Aortenklappeninsuffizienz Ischämiesyndrome fakultativ aller

aus der Aorta entspringenden Arterien mit Ischämien von Herz, Hirn, Rückenmark, Intestinum usw.

>>>>>> Mortalität 2%/h!!

ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans: Komplikationen IIAneurysma dissecans: Komplikationen II

1. Akute Aorteninsuffizienz

2. Blutiger Perikarderguss mit Tamponade

ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans: Komplikationen IIIAneurysma dissecans: Komplikationen III

Genese von Ischämiesyndromen durch Verschluss der zuführenden Arterien im Rahmen einer Dissektion

ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ AAneurysma dissecans Typ A

Diagnostik Klinik:

Plötzlicher heftiger Brustschmerz; Pulsdefizite; neues Herz- und/oder Gefässgeräusch; Hypo- oder Hypertension; neurologische Defizite

TTE oder TEE: Intimaflap , neue Aorten-insuffizienz, Perikarderguss

Spiral-CT:Neues falsches Aortenlumen durch Intimaflap

ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ AAneurysma dissecans Typ A

Weiteres Vorgehen:Sofortige Notoperation organisieren!

....auch nachts um drei!!!

ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ A: Operation IAneurysma dissecans Typ A: Operation I

Bei isoliertem Entry im Bereich der Aorta asc. und bei normaler Aortenklappe Rohrprothesen-Rohrprothesen-interpositioninterposition

ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ A: Operation IIAneurysma dissecans Typ A: Operation II

Bei Entry im Bereich der Aorta asc. und pathologischer Aortenklappe Implantation eines klappen-Implantation eines klappen-tragenden Aortenkonduitstragenden Aortenkonduits (Rohrprothese mit integrierter mechanischer Herzklappe) unter Reimplantation der Koronarostien

ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ A: Operation IIIAneurysma dissecans Typ A: Operation III

Bei insuffizienter, aber strukturell normaler Aorten-klappe (z.B. bei Aortenringdilatation) klappenerhaltende klappenerhaltende OperationOperation nach DAVID mit Reimplantation der Koronarostien

ThoraxschmerzAortenbogenaneurysma

Problem: Hirnprotektion

Technik: Selektive orthograde

oder retrograde Hirnperfusion bei Kreislaufstillstand in tiefer Körperhypo-thermie (22-25ºC)

orthograd

retrograd

ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ BAneurysma dissecans Typ B

Problematik: Der motorische Anteil des Rückenmarks wird

durch die A.spinalis anterior und kollateral über die Intercostalarterien versorgt.

Bei Ausklemmen der Aorta descendens wird der intercostale Kollateralkreislauf unter-brochen.

Bei interindividuell rarefizierter A.spinalis ant. droht jetzt eine Rückenmarkischämie.

Deshalb hohe Paraplegierate von 5-20% bei Resektion von Typ B-Dissektionen.

Andererseits: Im Vergleich zur Typ A-Dis-sektion deutlich niedrigeres Rupturrisiko

Thoraxschmerz Thoraxschmerz Aneurysma dissecans Typ BAneurysma dissecans Typ B

Therapie: Primär konservatives Vorgehen

mit kontrollierter Blutdruck-senkung und Analgesie.

Operation nur bei Entwicklung eines Hämatothorax oder eines Ischämiesyndroms

Alternativ Implantation einer intraluminalen Stentprothese in die Aorta descendens unter Abdichtung des Intimaeinrisses.Typ B-Dissektion und Stentprothese

ThoraxschmerzThoraxschmerz Die koronare oder ischämische HerzerkrankungDie koronare oder ischämische Herzerkrankung

250.000 Myokardinfarkte pro Jahr, davon 30% tödliche250.000 Myokardinfarkte pro Jahr, davon 30% tödliche

ThoraxschmerzThoraxschmerz Wie war das noch mit dem Koronarsystem???Wie war das noch mit dem Koronarsystem???

Grün:Grün: Rechte Kranzarterie (RCA) mit den Endästen R. interventrikularis posterior (RIVP) und R. postero-lateralis (RPL)

Weiss:Weiss: Ramus inter-ventrikularis anterior (RIVA od. LAD) mit den Diagonalästen

Gelb:Gelb: Ramus circumflexus (RCx) mit den Marginalästen

Hauptstamm der linken Kranzarterie

ThoraxschmerzThoraxschmerz Koronare Herzerkrankung: RisikofaktorenKoronare Herzerkrankung: Risikofaktoren

Rauchen Hypertonus Hyperlipoproteinämie Diabetes Übergewicht Genetisch übertragen Negativer Stress

ThoraxschmerzThoraxschmerz Komplikationen desKomplikationen des MyokardinfarktsMyokardinfarkts

Mortalität 30% in den ersten 24 h

Myogene Herzinsuffzienz bzw. Pumpversagen

Akute Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskelruptur

Myokardruptur Infarkt-VSD Bradykarde und tachykarde

Herzrhythmusstörungen Ausbildung eines

Herzwandaneurysmas

Infarkt-VSD

Ruptur des Papillarmuskels

Kammerflimmern

ThoraxschmerzThoraxschmerz Koronare Herzerkrankung:DiagnostikKoronare Herzerkrankung:Diagnostik

Zuerst der Zuerst der Ischämienachweis!Ischämienachweis!

Belastungs-EKG Myokardscintigraphie Stress-Echokardiographie Positron-Emissions-

Tomographie (PET)Dann erst dieDann erst die

Koronarangiographie

                                              

ThoraxschmerzThoraxschmerz Koronare Herzerkrankung:Indikationen IKoronare Herzerkrankung:Indikationen I

Indikationen zur kardiologisch-invasiven Therapie mit PTCA und ggf. Stent-Einlage:

1-Gefässerkrankung 2-Gefässerkrankung ohne

Hauptstammbeteiligung

Charles Stent (1807-1885)

Andreas Grüntzig

1939-1988

ThoraxschmerzThoraxschmerz Koronare Herzerkrankung:Indikationen IIKoronare Herzerkrankung:Indikationen II

Indikationen zur Aorto-coronaren Bypasschirurgie

1-Gefässerkrankung mit Rezidivstenose

2-Gefässerkrankung mit Hauptstammbeteiligung

3-Gefässerkrankung Simultan zur Op. von

Klappenvitien, Herzwand-aneurysma o.ä.

Robert Goetz:

1.Mammaria-Bypass1960

Rene Favoloro:

ACVB-Chirurgie 1967

ThoraxschmerzThoraxschmerz BypassmaterialienBypassmaterialien

Rechte und linke Arteria mammaria

Arteria radialis Vena saphena magna Weniger gebräuchlich:

Arteria gastroepiploica, Arteria epigastrica

Frage:Wie schätzen Sie die Durchgängigkeit dieser Conduits nach 10 Jahren ein?

ThoraxschmerzThoraxschmerz Koronare Herzerkrankung:Postoperative TherapieKoronare Herzerkrankung:Postoperative Therapie

ß-Blocker ASS Antihypertensiva Lipidsenker Antidiabetika Nikotin-Karenz Gewichtsreduktion Körperliches

Training

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!