Verbesserung der

psychiatrischen Behandlungsprävalenz

bei Risikopersonen in sozialen Notlagen

und drohender Wohnungslosigkeit

- das MOTIWOHN-Projekt in Mannheim

Hans Joachim Salize

Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim

86,1

13,9

66,6

33,4

64,0

36,0

61,2

38,8

59,3

40,7

53,5

46,5

45,6

54,4

46,6

53,4

42,5

57,5

35,6

64,4

25,8

74,2

Bip

olare

St.

1

PTB

S

Angsts

töru

ng

Maj

or Dep

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Med

ikam

ente

nab.

Sozi

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gigke

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Zwan

gsstö

rung

Nik

otinab

hängig

keit

Alk

oholmis

sbra

uch

Unbehandelte psychische Störungen - Deutschland 2011

Datenquelle:

Wittchen & Jacobi 2012

82,2 %

17,8 %

54,6 %

45,4 %

60,1 %

39,9 %

37,7 %

62,3 %

7,6 %

92,4 %

Schizophrenie Depression

(Major)

Bipolare Störung Angststörung Alkoholismus

The Treatment Gap –

unbehandelte Prävalenz psychischer Störungen in Europa

Quelle: Kohn et al., Bulletin of the WHO 2006

0

500.000

1.000.000

1992

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

wohnungslose Aussiedler

Mehrpersonenhaushalte

Einpersonenhaushalte

Datenquelle: BAG Wohnungslosenhilfe 2014

Wohnungslose in Deutschland

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1992

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2012

2014

2015

Wohnungslose (ohne Aussiedler)

Datenquelle: BAG Wohnungslosenhilfe 2014

284.000

Prognose: Entwicklung der Zahl Wohnungsloser

140.000

144.000

284.000 Wohnungslose in Deutschland 2012

unbetreut

betreut von Wohnungslosenhilfe

Datenquelle: BAG Wohnungslosenhilfe 2014

178.000

106.000

189.000

63.000

32.000

284.000 Wohnungslose in Deutschland 2012

in Mehrpersonen- haushalten lebend

alleinstehend Männer

Frauen

Kinder u. Jugendliche

Datenquelle: BAG Wohnungslosenhilfe 2014

nur Suchterkrankung

22,5 % psychische Störung

plus Sucht

42,5 %

psychische Störung

ohne Sucht

15,0 %

keine

psychische Störung

20,0 %

Psychische Störungen 14 bis 23-jährige Wohnungslose Innsbruck (Punktprävalenz, n=40)

Datenquelle : Aichhorn et al (2008) Prävalenz psychiatrischer Erkrankungen bei wohnungslosen Jugendlichen. Neuropsychiatrie 22. 180-188

nur Suchterkrankung

24,8 %

psychische Störung

plus Sucht

30,7 %

psychische Störung

ohne Sucht

23,8 %

keine

psychische Störung

20,8 %

Psychische Störungen – erwachsene Wohnungslose Mannheim (Punktprävalenz, n=101)

Datenquelle : Salize et al (2006) Drohende Wohnungslosigkeit und psychische Gefährdung – Prävalenz und Einflussfaktoren bei Risikopopulationen. Der Nervenarzt 77, 1345-1354

Psychische Störungen bei Wohnungslosen

Kinder u. Jugendliche

Innsbruck

Erwachsene Mannheim

es geht früh los und dann tut sich nicht mehr viel….

• erreicht weniger als die Hälfte aller Wohnungslosen

• hat einen hohen Anteil Kinder und Jugendlicher als potentielle Klientel (11,3 % aller Wohnungslosen)

• ist kaum auf die Betreuung Kinder und Jugendlicher ausgerichtet

• rechnet mit steigenden Raten in den nächsten Jahren

Wohnungslosenhilfe

1,77

4,98

1,95

5,39

1,96

5,27

1,89

5,01

1,81

4,9

1,81

4,89

1,73

4,61

1,69

4,43

1,71

4,45

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Arbeitslosengeld II- und Sozialgeldempfänger (in Mio.)

Datenquelle: Statista 2013

2,69 2,36 2,38 2,47 2,57 2,55

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Krankenversicherte Arbeitslosengeld II- und Sozial-geldempfänger mit psychiatrischer Diagnose (in Mio.)

Datenquelle: Statista 2013, IAB-Forschungsbericht 12/2013, eigene Berechnung

2,32,3 29,8

19,8

20,2

F3: Depression,

affektive Störung

F1: Alkohol-, Nikotin-,

Substanzabhängigkeit

F4: Angst-, Belastungs-, Anpassungs-,

somatoforme Störungen

F5: Persönlichkeits-,

F6: Funktionsstörungen

Welche psychischen Störungen ? Anteile Diagnosen an allen bei der AOK versicherten ALG II-Beziehern 2011 (n=1,6 Mio.)

Datenquelle: IAB-Forschungsbericht 12/2013, Wido-AOK 2013, eigene Berechnung

• betreut zwischen 6 und 7 Mio. Hartz IV- und Sozialgeldempfänger

• von denjenigen mit Krankenversicherung weist ca. ein Drittel

psychiatrische Diagnosen auf

• Umfang, Art und Qualität der Behandlung ist unbekannt

• die Dunkelziffer der Nichtdiagnostizierten und Unbehandelten ist unbekannt

• über den familiären Status der Problemgruppe liegen keine Daten vor (Kinderzahl usw.)

• eine substantielle Zahl von Kindern und Jugendlichen unter hoher ökonomischer und psychischer Belastung ist wahrscheinlich

Arbeitsverwaltung

55,5

27,7

18,8

13,9

4 2 1

0

10

20

30

40

50

60%

F1 Abhängigkeit

F4 Angst-/Belastungsstörung

F6 Persönlichkeitsstörung

F3 Affektive Störungen

F2 Schizophrenie

F7 Intelligenzmind.

F5 Verhaltensauffälligk.

sonstiges

Risiko Wohnraumverlust

Psychiatrische Prävalenz - 2004

56,9 55,5

8,9

27,7

14,7

18,8

6,9

13,9

6,9

2,94

22

1

0

10

20

30

40

50

60%

F1 Abhängigkeit

F4 Angst-/Belastungsstörung

F6 Persönlichkeitsstörung

F3 Affektive Störungen

F2 Schizophrenie

F7 Intelligenzmind.

F5 Verhaltensauffälligk.

sonstiges

Wohnungslose

Risiko Wohnraumverlust

Psychiatrische Prävalenz - 2004

0

20

40

60

80

100

Wohnungslose Risiko Wohnraumverlust

82,4 % 86,1 %

Psychiatrische Morbidität – Mannheim (lifetime)

46,1 % 43,5 %

0

20

40

60

80

100

Wohnungslose Risiko Wohnraumverlust

82,4 % 86,1 %

Psychiatrische Morbidität – Mannheim (lifetime)

nie behandelt

nie behandelt

Verbesserung der psychiatrischen Behandlungsprävalenz bei Personen mit Risiko des Wohnraumverlustes - prospektive Präventions- und Interventionsstudie

- Dauer: 2011-2013 - an zwei Standorten: Mannheim und Freiburg

MOTIWOHN - Studie

• soziale Notlagen verschlimmern sich bei unbehandelten psychischen Störungen und umgekehrt

• bei vielen Risikopersonen in prekären sozialen Lagen sind psychische Probleme festzustellen

• die psychiatrisch/psychotherapeutische Behandlung dieser Risikopersonen ist defizitär

• es fehlt an geeigneten Hilfeangeboten

• die Behandlungsprävalenz – und damit die psychische und soziale Lage - der Betroffenen kann mittels spezifischer Maßnahmen verbessert werden

Annahmen

Freiburg

Mannheim

Verbesserung der psychiatrischen

Behandlungsprävalenz bei Personen

mit Risiko des Wohnraumverlustes

• Rekrutierung von Risikopersonen in Ämtern für Wohnraumversorgung, Jobcenter etc.

• Psychiatrische Diagnostik

• Motivierung zur Behandlungsaufnahme

• Kontaktherstellung

• Motivierende Begleitung

• Erfolgskontrolle (Monate 6 u. 12) Behandlungsprävalenz

Besserung Symptomatik Besserung Wohnsituation Lebensqualität

Vorgehen:

MOTIWOHN

2006 Dr. Christiane Hornstein, PZN Wiesloch

Projekt: „Kompetenznetz zur Früherkennung und Verbesserung der therapeutischen Erreichbarkeit von Frauen mit peripartalen psychischen Störungen“ 2008 Prof. Dr. Erich Frommberger, MediClin Klinik Lindenhöhe, Offenburg, in Zusammenarbeit mit PZN Wiesloch und ZfP Weissenau Projekt „Gewalt- und Deliktprävention bei aus stationärer Behandlung entlassenen Patienten mit Schizophrenie“ 2010 Prof. Dr. Hans Joachim Salize, ZI Mannheim

Projekt „Verbesserung der psychiatrischen Behandlungsprävalenz bei Risikopersonen vor dem Abrutschen in die Wohnungslosigkeit

Illenau Dr. Christian Roller (1802 – 1878) Erster Direktor der Illenau 1842 - 1878

Kooperationspartner

Freiburg: Amt für Wohnraumversorgung / -sicherung

SPDi Freiburg

Wohnungslosenhilfe

Jobcenter Freiburg

Mannheim: Fachbereich Soziale Sicherung / Sachgebiet Wohnungshilfen u. Flüchtlinge Jobcenter Mannheim Wohnungslosenhilfe Gemeinnützige Wohnungsbaugesell. GBG

Wohnungs-losenhilfe Soziale Sicherung

Kooperierendes Netzwerk ?

Gemeinde-psychiatrie

Arbeits-verwaltung

MOTIWOHN Studiendesign

T1 (6 Monate) T2 (12 Monate) T0 (baseline)

Intervention (6-8 Wochen)

- motivational interviewing

Follow-up

- Behandlungsbeginn - Behandlungsadhärenz - Lebensqualität - Empowerment - Bedarfsdeckung - soziale Unterstützung etc.

Überweisung zu psychiatrischer Einrichtung

kontinuierliche motivationale Betreuung

zugeleitet Job Center 77 130 100 % soziale Sicherung 23

gemeinnütziger Wohnungsbau 7

Wohnungslosenhilfe 7

gesetzliche Betreuer 9

andere 7

kein Einschluss (nicht erschienen, bereits in Behandlung, 72 55,4 % keine Einwilligung, mangelnde Sprach-

kenntnisse)

Studieneinschluss 58 44,6 % 100 %

Dropouts 26 44,8 %

Completer 32 55,1 % % Completer % Einschluss

Outcome stabilisiert ohne Behandlung 8 25,0 % 13,7 %

Suchtambulanz/-tagesklinik 8 25,0 % 13,7 % Psychotherapeut/Psychologe 6 18,8 % 10,3 % Psychiater (ambulant) 5 15,6 % 8,6 % Sozialpsychiatrischer Dienst 2 6,3 % 3,4 % Psychiatrische Institutsambulanz 2 6,3 % 3,4 % Psychiatrische Klinik 1 3,1 % 1,7 %

Verweisungen an die Studie

Überleitung in psychiatrische Fachdienste nach 6 Monaten

Diagnosen bei Studieneinschluss (n=58)

F10 Sucht 15,9 %

F20 Schizophrenie 1,7 %

F30 Affektive Störung, Depression 25,8 %

F40 Angststörung 24,1 %

F60 Persönlichkeitsstörung 17,2 %

nicht diagnostizierbar (mangelnde Compliance) 15,5 %

OSLO 3-Items Social Support Scale

• Wie viele Personen stehen Ihnen so nahe, dass Sie sich bei schweren persönlichen Problemen auf sie verlassen können ?

• Wie viel Interesse zeigen andere Menschen gewöhnlich für das, was Sie tun ?

• Wie leicht ist es für Sie, praktische Hilfe von Ihren Nachbarn zu erhalten, wenn Sie welche brauchen ?

Meltzer (2003) Development of a common instrument for mental health. In: Nosikov & Gudex (eds.) EUROHIS: Developing Common Instruments for Helath Surveys. Amsterdam, IOS Press Dowrick et al. (1998) Oucomes of Depressikon International Network (ODIN). Br J Psychiat 172, 359-363

Summenscore: 3 - 8 geringe Unterstützung 9 - 11 moderate Unterstützung 12 - 14 hohe Unterstützung

22,3

3,33,8

2,63

7,9

9,1%

Nahe Personen

Interesse anderer

Hilfe Nachbarn

Gesamtscore

Baseline

Follow-up (6 months )

OSLO 3-Items Social Support Scale

p= .0104 p= .0130 n.s. p= .0287

Empowerment – Selbsterwartung (SWE) 10 Items

• Wenn sich Widerstände auftun, finde ich Mittel und Wege, mich durchzusetzen

• Die Lösung schwieriger Probleme gelingt mir immer, wenn ich mich darum bemühe

• Es bereitet mir keine Schwierigkeiten, meine Absichten und Ziele zu verwirklichen

• In unerwarteten Situationen weiß ich immer, wie ich mich verhalten soll

• Auch bei überraschenden Ereignissen glaube ich, dass ich gut mit ihnen zurechtkomme

• Schwierigkeiten sehe ich gelassen entgegen, weil ich meinen Fähigkeiten immer

vertrauen kann

• Was auch immer passiert, ich werde schon klarkommen

• Für jedes Problem kann ich eine Lösung finden

• Wenn eine neue Sache auf mich zukommt, weiß ich wie ich damit umgehen kann

• Wenn ein Problem auftaucht, kann ich es aus eigener Kraft meistern

stimme voll zu - zum Teil zu - zum Teil nicht zu - vollständig nicht zu

Schwarzer & Jerusalem (1999) Skalen zur Erfassung von Lehrer- und Schülermerkmalen. Berlin: Freie Universität

Summenscore: 10 – 40

28.129.1

0

5

10

15

20

25

30

35

%

Baseline Follow-up

Empowerment – Selbsterwartung (SWE)

22,7

65,2

9,9

8,7

9,5

56,5

56,5

59,1

21,7

13,4

8,7

21,7

95,7

13,0

13,4

69,6

78,3

8,7

13,0

34,8

56,5

0 25 50 75 100 %

Wohnen

Ernährung

Haushaltsführung

Körperpflege

Tagesaktivitäten

Körperliche Gesundheit

Psychotische Symptome

Behandlungsbedingungen

Psychischer Stress

Selbstgefährdung

Fremdgefährdung

Alkohol

Drogen

Sozialbeziehungen

Partnerschaft

Sexualleben

Kinderbetreuung

Basiswissen

Telefon

Öff. Verkehrsmittel

Geldwirtschaft

Finanzhilfen

% patients with met needs

% patients with unmet needs

Baseline (n=23)

Wohnen

Ernährung

Haushaltsführung

Körperpflege

Tagesaktivitäten

Körperl. Gesundheit

Psych. Symptome

Behandlungsbed.

Psychischer Stress

Selbstgefährdung

Fremdgefährdung

Alkohol

Drogen

Sozialbeziehungen

Partnerschaft

Sexualleben

Kinderbetreuung

Basiswissen

Telefon

Öff. Verkehr

Geldwirtschaft

Sozialhilfen

Psychosozialer Versorgungsbedarf (CANSAS)

4,6

43,5

13

13

8,7

47,8

43,5

34,8

8,7

13

13

8,7

56,6

8,7

8,7

39,4

43,8

4,4

21,7

30,4

52,2

0 25 50 75 100 %

Wohnen

Haushaltsführung

Tagesaktivitäten

Psychotische Symptome

Psychischer Stress

Fremdgefährdung

Drogen

Partnerschaft

Kinderbetreuung

Telefon

Geldwirtschaft

% patients with met needs

% patients with unmet needs

Follow-up (n=23)

Wohnen

Ernährung

Haushaltsführung

Körperpflege

Tagesaktivitäten

Körperl. Gesundheit

Psych. Symptome

Behandlungsbed.

Psychischer Stress

Selbstgefährdung

Fremdgefährdung

Alkohol

Drogen

Sozialbeziehungen

Partnerschaft

Sexualleben

Kinderbetreuung

Basiswissen

Telefon

Öff. Verkehr

Geldwirtschaft

Sozialhilfen

Psychosozialer Versorgungsbedarf (CANSAS)

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

25

Ges

und

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Finan

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Situa

tion

Wohnsitu

atio

n

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Beha

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amt

2012

Lebensqualität MOTIWOHN

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

25

Ges

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hei

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Verfas

sung

Kör

perliche

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kei

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Gei

stig

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Woh

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Sex

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Freu

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flic

he S

ituat

ion

Finan

zielle

Situa

tion

Wohnsitu

atio

n

Frei

zeit

Medi

zini

sche

Beha

ndl

ung

Ges

amt

vorher

nachher

Lebensqualität MOTIWOHN

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

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Finan

zielle

Situa

tion

Wohnsitu

atio

n

Frei

zeit

Medi

zini

sche

Beha

ndl

ung

Ges

amt

2003

2012

Lebensqualität MOTIWOHN

Wohnungs-losenhilfe Soziale Sicherung

Kooperierendes Netzwerk ?

Gemeinde-psychiatrie

Arbeits-verwaltung

Wohnungs-losenhilfe Soziale Sicherung

Kooperierendes Netzwerk ? Bermuda Dreieck !!!!

Gemeinde-psychiatrie

Arbeits-verwaltung

• Risikopersonen sind identifizierbar

• individuelles Leid, fachlicher Hilfebedarf und unbehandelte Prävalenz sind hoch

• Behandlungseinsicht ist vorhanden oder kann erzeugt werden

• Vermittlung in Fachbehandlung gelingt

• dauerhafte Behandlungsadhärenz ist noch unbekannt • ebenso der Grad der Symptomreduzierung, sozialer Entlastung und Lebensqualitätssteigerung

Schlussfolgerungen

• Hilfen, Einrichtungen und Träger sind vorhanden

• Hilfen sind jedoch fragmentiert, hochselektiv u. nicht präventiv

• Angebote fokussieren auf Personen im System und nicht auf Risikopersonen im Vorfeld

• Vor- und Akutstadien des sozialen Abstiegs und anbahnende psychosoziale Krisen werden nicht wahrgenommen

• Präventions-, Synergie- und Einsparpotentiale werden vergeudet

• individuelles Leid wird verstärkt und verlängert oder sogar erst erzeugt

Schlussfolgerungen

• sind fachlich notwendig

• beugen sozialen und psychosozialen Notlagen vor

• sparen hohe Folgekosten

• sind innovativ, weil bisher kaum implementiert

• müssen dringend ausgebaut werden

Primär- und sekundärpräventive Ansätze