Verhaltenstherapie ausgewählter

psychiatrischer Erkrankungen

Prof. Dr. Jürgen ZulleyPsychiatrische Universitätsklinik

Bezirksklinikum Regensburg

 Verhaltenstherapie ausgewählter psychiatrischer Erkrankungen

Zulley und AssistentenWS 08/09

 Ort: Hörsaal, Haus 8

Zeit: Dienstag 15:15 – 16:45 

14.10.08 Grundlagen der VT J. Zulley 21.10.08 Diagnostik K. Gürtler  28.10.08 VT der Depression J. Zulley

04.11.08 VT bei Schlafstörungen T. Crönlein  11.11.08 VT bei Angsterkrankungen   J. Zulley

18.11.08 VT bei Demenzerkrankungen K. Gürtler

25.11.08 VT bei Schizophrenie V. Dittmar

11.12.08 Medikamentöse Behandlung und VT G. Hajak 09.12.08 VT bei Suchterkrankungen R. Friedl 16.12.08 VT bei Kindern und Jugendlichen M. Russ

13.01.09 Trauma-Behandlung V. Dittmar 20.01.09 Multimodale Therapie bei essgestörten Jugendlichen S. Treffler  27.01.09 Psychoanalyse / Verhaltenstherapie K. Kronbeck, J. Zulley

Definition:• Die VT ist eine, auf der empirischen Psychologie basierende

psychotherapeutische Grundorientierung. Sie umfasst störungsspezifische und –unspezifische Therapieverfahren, die aufgrund von möglichst hinreichend überprüften Störungswissen und psychologischen Änderungswissen eine systematische Besserung der zu behandelnden Problematik anstreben.

Definition:Die Maßnahmen verfolgen konkrete und operationalisierte

Ziele auf verschiedenen Ebenen des Verhaltens und Erlebens, leiten sich aus einer Störungsdiagnostik und der individuellen Problemanalyse ab und setzen an prädisponierenden, auslösenden und/oder aufrechterhaltenden Problemänderungen an.

Definition:• Die in ständiger Entwicklung befindliche

Verhaltenstherapie hat den Anspruch, ihre Effektivität empirisch abzusichern.

Verhaltenstherapie:Der Name:• Missverständnisse

Prinzipien der Lerntheorie –

Anwendung wissenschaftlicher Methoden auf klinische Probleme

Historische Entwicklung:• Vorläufer - little Albert – kleiner Peter

(1920) - Enuresis (1930)

• Wolpe (Südafrika) seit den 40´er Jahren: „experimentelle Neurose“ bei Katzen bis zur „systematischen Desensibilisierung“ beim Menschen.

• Eysenk kritisiert polemisch den psychoanalytischen Ansatz und forderte emprisch-psychologische Forschung für Psychiatrie. In den 60´er Jahren große Fortschritte.

• Aversionstherapie• Operante Verfahren (isolierte Entwicklung in den USA, Skinner)• Konsolidierung (Brengelmann, MPI; Tunner, Birbaumer,; Münster,

Kemmler)

Gründungsphase:

• Watson benutzte ihn als Kampfbegriff• Metaphysischer Behaviorismus

- lehnt Existenz eines Bewusstseins ab. Nur Beobachtbares gilt (Watson)

• radikaler Behaviorismus - Nur Materie (Geistiges ist sprachliche Illusion; Skinner)

• Methodologischer Behaviorismus - Nur Festlegung methodologischer Prinzipien (empirische Psychologie)

Behaviorismus:

Drei-Ebenen-Ansatz Lang

• Kognitive Wende Modellernen als Ursprung der kognitiven Wende Selbstinstruktionsansatz (Meichenbaum, 1975)

• RET - (Beck, Ellis) anfangs getrennt, seit den 80´er Jahren zusammen. Therapie der Depression; kognitive Triade(Selbst, Welt, Zukunft)

• Integration Kognitiver und behavioraler Ansätze: Individuelle Verknüpfung verzerrten Denkens und nicht-zielführenden Verhaltens des Patienten erkennen und verändern

Weitere Entwicklung:

• kognitiv – verbal - Gedanken; Bewertungen, Sprache

• Motorisch-behavioral - Bewegung, Mimik, Gestik, Körpersprache

• Physiologisch, humoral - Gehirnaktivität, Herzklopfen, Schweißausbruch

Drei Ebenen des Verhaltens:

Drei-Faktoren-Modell

• Prädisposition (Vulnerabilität, Anfälligkeit)• Auslösende Bedingungen (vor dem Hintergrund

einer Vulnerabilität• Aufrechterhaltende Bedingungen

Keine umfassende „Erklärung“, sondern Denkansatz für das therapeutische Vorgehen

S S – O S – O – R S – O – R – K

• Basisfertigkeiten (Gesprächsführung, Motivationsarbeit)• Störungsübergreifende verhaltenstherapeutische Maßnahmen

Konfrontationsverfahren: Reizüberflutung, Habituationstraining, EntspannungsverfahrenOperante Verfahren: positive VerstärkungKognitive Methoden: Problemlösetraining, Modifikation dysfunktionaler KognitionenKommunikationstraining, soziale Kompetenz

• Störungsspezifische Therapieprogramme

Programme für Angst, Depression, Schlafstörungen, usw.

Verhaltenstherapeutische Verfahren

Verhaltenstherapeutische Verfahren I

• Systematische Desensibilisierung• Reizkonfrontation• Rollenspiele• Training sozialer Kompetenz• Kognitive Verfahren• Operante Verfahren

Verhaltenstherapeutische Verfahren II

• Systematische Desensibilisierung- Zwei Komponenten:

Systematisch gesteigerte Reizkonfrontation Entspannungstraining

- Vorgehen: Besprechung Entspannungstraining Vorstellungsübungen Darbietung der Angstitems

Verhaltenstherapeutische Verfahren III

• Systematische Desensibilisierung1. Erstellen der Angsthierachie

Klärung der Angsthematik durch Verhaltens- und Problemanalyse, konkret angstauslösende Situationen abgrenzen (Angstitems)In Hierachie gliedern: Thermometer Rangordnung Paarvergleichsmethode

2. Darbietung der Items Schrittweise Konfrontation mit den Items von keine Angst – max. Angst Entspannungsübung – erstes Angstitem vorstellen bis keine Angst mehr. Bei erneuter Angst – Entspannung

3. Einzel- oder Gruppenverfahren

Verhaltenstherapeutische Verfahren IV

• Reizkonfrontation1. Habituation an Problemsituation2. Veränderung der Wahrnehmung3. Aufbau neuer Verhaltensmuster

diagnostische Phase Kognitive Vorbereitung Reizkonfrontation Selbstkontrollphase

Verhaltenstherapeutische Verfahren V

• ReizkonfrontationKognitive Vorbereitung

Erklärungsmodell Veränderungsmodell

Systemimmanenz Therapeut versetzt sich in das kognitive und emotionale System des Pat., verbalisiert dieses und bezieht das Erklärungsmodell auf die Annahmen des Pat.

Modell soll:Kompatibel sein (wissenschaftliches und subjektives vereinbar machen)Nicht-falsifizierbar sein (nicht durch Einzelerfahrung widerlegbar sein)Eine angemessene Perspektivität aufweisen (kurze Therapiedauer, Betonung der direkt zugänglichen aktuellen Störungen)Plausibilität (Pat. sollen aktiv in die Entwicklung des Modells miteinbezogen werden, das Modell soll sparsam aufgebaut sein)

Verhaltenstherapeutische Verfahren VI

• Reizkonfrontation

Direkte Konfrontation Reaktionsverhinderung Langdauernde Exposition Massiertes Vorgehen Graduiertes Vorgehen In vivo Selbstkontrollphase

Verhaltenstherapeutische Verfahren VII

• RollenspieleRolle = Strukturierung

= Normen unterworfen = Veränderungen

Rollenspiel = Modell einer realen Rollensituation mit mehreren Lösungen

Vorgehen (Einzel- oder Gruppe): Problemschilderung Herausarbeiten einer spielbaren Situation Alternativen Therapeutisches Rollenspiel Feedback Übertragung in Realsituation

Verhaltenstherapeutische Verfahren VIII

• Kognitive Verfahren Durch gezielte Strategien der Gesprächsführung und durch Verhaltensexperimente soll Wahrnehmung, Bewertung und Attribution überprüft und verändert werden

Diagnostische Phase Kontrolliert vs. automatisch ablaufende Kognitionen

Kognitive Vorbereitung Systemimmanenz (Hineinversetzen, Vorwegnehmen, Berücksichtigung) Entstehungs- und Aufrechterhaltungsbedingungen

Systemimmanente Gesprächsführung Gedanken systemimmanent vorwegnehmen und zu Ende denken Kognitive Fallen verdeutlichen Dilemma des Problemverhaltens aufzeigen Kognitiv-affektive Reaktanz auflösen

VerhaltensexperimenteSelbstkontrollphase

Verhaltenstherapeutische Verfahren IX

• Kognitive Therapie von Beck

Denkfehler tragen zu unangemessenen Grundannahmen bei:Willkürliche Schlußfolgerung Kontrolliert vs. automatisch ablaufende Kognitionen Übergeneralisierung Maximierung und Minimierung Personalisierung Dichotomes Denken

VerfahrenVerbale Verfahren (Tagebuch) Rollenspiel Entkatastrophisierung Reattribuierung Evidenzen überprüfen

Verhaltenstherapeutische Verfahren X• Operante Verfahren

Spontan gezeigtes Verhalten kann durch seine Konsequenzen verändert werdenPrimäre Verstärker Sekundäre Verstärker Intermittierende Verstärkung Soziale Verstärker Selbstverstärkung Komplexe Verstärkungssystem

Token economyKontingenzverträge

Spezifikation des Zielverhaltens Prinzip der kleinen Schritte

BestrafungDirekte Indirekte

LöschungStimuluskontrolleVerhaltensaufbau chaining

prompting fading

VerhaltenstherapieMissverständnisse:• Untersuchungen widerlegen die These der Symptomverschiebung• Das Erleben starker Gefühle bei der Konfrontationstherapie birgt

keine Gefahr für den Patienten.• Die Gedanken und Gefühle des Patienten werden nicht ignoriert,

sondern direkt bearbeitet.• Psychische Störungen sind nicht alle durch einfache

Konditionierungsprozesse erlernt• VT und medikamentöse Therapie sind vereinbar

VerhaltenstherapiePrinzipien VT ist:1. orientiert an Empirischer Psychologie2. Problemorientiert3. bezogen auf die prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden

Problembedingungen.4. Zielorientiert5. Handlungsorientiert6. Nicht auf therapeutisches Setting begrenzt7. Transparent8. Hilfe zur Selbsthilfe9. Bemüht um Weiterentwicklung