Post on 07-Dec-2020
Aus der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. Friedrich W. Neukam
Vestibulumplastik mittels einer xenogenen Kollagenmembran
versus autogenem Spalthauttransplantat- eine prospektive,
randomisierte Vergleichsstudie
Inaugural Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von
Katrin Kiener, geboren am 04.04.1983 in Nabburg
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler
Referent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Karl Andreas Schlegel
Koreferent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. Friedrich Wilhelm
Neukam
Tag der mündlichen Prüfung: 18.06.2013
Meiner Familie
Inhaltsverzeichnis
1 Zusammenfassung 6
1.1 Zusammenfassung 6
1.2 Abstract 8
2 Einleitung 10
3 Ziel der Arbeit 14
4 Material und Methode 15
4.1 Studiendesign 15
4.2 Patientenkollektiv 15
4.3 Ablauf 17
4.4 Zielparameter 21
4.4.1 Vermessung des augmentierten Areals in
vertikaler Ausdehnung 21
4.4.2 Nachweis keratinisierter Gingiva 22
4.4.2.1 Klinisch 24
4.4.2.2 Histologisch und Immunhistochemisch 24
4.4.2.2.1 Vorbehandlung 24
4.4.2.2.2 Histologie: Hämatoxylin-Eosin 24
4.4.2.2.3 Immunhistochemie 25
4.4.2.2.3.1 Cytokeratin 5/6, 13, 14 25
4.4.2.2.3.2 Färbevorgang 26
4.4.3 Operationszeiten 28
4.4.4 Entnahmemorbidität 28
4.4.5 Auswertung 28
5 Ergebnisse 30
5.1 Klinischer Ablauf 30
5.2 Vermessung des augmentierten Areals in
vertikaler Ausdehnung 34
5.3 Nachweis keratinisierter Gingiva 38
5.4 Operationsdauer 46
5.5 Entnahmemorbidität 47
6 Diskussion 49
7 Literaturverzeichnis 57
8 Abkürzungsverzeichnis 62
9 Abbildungsverzeichnis 63
10 Anhang 66
11 Danksagung 71
6
1 Zusammenfassung
1.1 Zusammenfassung
Wissenschaftlicher Hintergrund: Im atrophierten Kiefer bzw. bei
verstrichenem Vestibulum, zum Beispiel in Folge einer Tumortherapie, kann
im Rahmen der präprothetischen Chirurgie eine Vestibulumplastik
erforderlich sein. Der dabei entstehende Weichgewebsdefekt kann in
Abhängigkeit von dessen Ausdehnung mit unterschiedlichen autogenen
Transplantaten gedeckt werden. Dabei ist oralen Schleimhauttransplantaten
der Vorzug zu geben. Diese sind jedoch nur begrenzt verfügbar, so dass zur
Deckung größerer Defekte bislang auf Spalthauttransplantate
zurückgegriffen werden musste. Die Entnahme sowohl oraler Schleimhaut
als auch der Spalthaut ist häufig verbunden mit Morbidität, Schmerzen und
Narbenbildung in der Spenderregion. Durch eine neu entwickelte
Kollagenmembran sollen diese Nachteile umgangen werden. In vorliegender,
prospektiver Studie wurde der Einsatz dieser Kollagenmatrix im Vergleich
zum Spalthauttransplantat bei der Versorgung größerer intraoraler
Weichgewebsdefekte klinisch und histologisch untersucht.
Material und Methoden: Es wurde an der Universitätsklinik Erlangen-
Nürnberg in einem Zeitraum von 2,5 Jahren in einer prospektiven,
randomisierten Vergleichsstudie bei 30 Patienten eine Vestibulumplastik
mittels Kollagenmembran (Testgruppe: 17 Patienten) bzw. mittels
Spalthauttransplantat (Kontrollgruppe: 13 Patienten) durchgeführt. Das
Patientenkollektiv setzte sich zusammen aus fünf Patienten mit
Alveolarkammatrophie und 25 Tumorpatienten. Im Rahmen der klinischen
Nachuntersuchungen (10, 30 und 90 Tage postoperativ) wurden Werte zur
Bestimmung der Vestibulumstiefe erhoben und der jeweilige Kiefer wurde
abgeformt. Des Weiteren fand 90 Tage postoperativ eine Touchierung des
transplantierten Areals mit Lugol’scher Lösung statt, die dem klinischen
Nachweis keratinisierter Gingiva diente. Zum histologischen (Hämatoxylin-
Eosin) bzw. immunhistochemischen (Cytokeratin 5/6, 13 und 14) Nachweis
wurden 90 Tage postoperativ Gewebeproben mittels Stanzbiopsie
entnommen.
7
Ergebnisse: Die Auswertung der erhobenen Daten hinsichtlich der
Konstanz der gewonnenen Vestibulumstiefe zeigte einen signifikanten
Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Bei ähnlichen Ausgangswerten
von 12,0 bzw. 11,7 mm wurden 90 Tage postoperativ in der Testgruppe
durchschnittlich 6,6 mm Vestibulumstiefe gemessen, demgegenüber stehen
8,8 mm in der Kontrollgruppe. Histologisch zeigten sich die Gewebeproben
der Testgruppe in ihren Charakteristika denen der nativen Mundschleimhaut
ähnlicher. In der Gruppe der Kollagenmembran konnte zudem eine
signifikante Verkürzung der Operationszeit (durchschnittlich 67 Minuten
gegenüber 103 Minuten in der Spalthautgruppe) erzielt werden.
Schlussfolgerung: Die Studie konnte die Eignung der untersuchten
Kollagenmembran im Vergleich zum Spalthauttransplantat bei der Deckung
großer intraoraler Weichgewebsdefekte im Rahmen von Vestibulumplastiken
zeigen. Ein wesentlicher Vorteil ist, dass sie unbegrenzt verfügbar ist und
kein weiteres Operationsgebiet erfordert. Damit bietet sie Vorteile gegenüber
autogenen Transplantaten. Die bessere Wirtschaftlichkeit, eine klinisch und
histologisch gute Anpassungsfähigkeit an die intraorale Umgebung und das
Wegfallen der Entnahmemorbidität stehen zwar der höheren
Schrumpfungstendenz hinsichtlich der Vestibulumstiefe gegenüber, jedoch
führen beide Transplantate zu klinisch zufriedenstellenden Ergebnissen, so
dass die Kollagenmembran als echte Alternative angesehen werden kann.
8
1.2 Abstract
Background: In an atrophic jaw or after loss of vestibular depth, for
example following a tumor therapy, a lot of times there is the need for a
vestibuloplasty for prosthodontic rehabilitation. The soft tissue damage that
accompanies the procedure can be covered with different autogenous grafts.
The best alternative is using transplants from the oral mucous membrane.
Since they are available in a limited amount at the moment surgeons are
forced to use split skin grafts for larger defects. At the donor area of both,
oral mucous membrane and split skin grafts, it comes to increased morbidity,
pain and building of scar tissue. A newly developed collagen membrane is
set to improve the status quo of the current standard. In the present study the
application of this collagen membrane was clinically and histologically
compared to split skin grafts in the repair of larger intraoral soft tissue
defects.
Material and Methods: For the study at the University Hospital
Erlangen-Nürnberg we performed a vestibuloplasty in 30 patients in a span of
2,5 years. In the prospective and randomized trial 17 patients (test group)
received the collagen membrane and 13 patients (control group) received the
split skin graft. The patient group consisted of five patients with a severe
atrophic jaw and 25 patients that earlier were suffering of an intraoral tumor.
In the post stationary exams (10, 30 and 90 days after surgery) we measured
the depth of the vestibule and created plastics of the jaw. The surgical area
was also treated with a Lugolic solution in order to detect keratinized and
immobile gingiva. For the histology (HE) and the immuhistochemistry
(Cytokeratin 5/6, 13 und 14) staining stance biopsies were also taken 90
days after surgery.
Results: The analysis of the accumulated data regarding the
consistency of the gained vestibular depth showed a significant difference in
both groups. From an initial depth of 12,0 mm respective 11,7 mm, 90 days
after surgery the test group showed an average depth of 6,6 mm while the
control group showed a depth of 8,8 mm. Histologically the tissue of the
control group came closer to the characteristic structure of the native oral
mucous membrane. Additionally, for the group having the collagen
9
membrane, the time of surgery was able to be reduced (average of 67
minutes compared to 103 minutes for split skin grafts) significantly.
Conclusion: The present study was able to prove the applicability of the
collagen membrane to cover up large intraoral defects in the process of a
vestibuloplasty. The data was gathered comparing the collagen membrane to
the commonly used split skin grafts. The collagen membrane has unlimited
availability, requires no second surgical area and therefor shows significant
advantages compared to autogenous grafts. The downside to the economic
efficiency, the good clinical and histological adaption as well as the absence
of any extraction morbidity, is the increased chance of a relapse regarding
the depth of the vestibule. Since both kinds of transplants show satisfying
clinical results, the collagen membrane should definitely be regarded as an
adequate alternative to the current standard.
10
2 Einleitung
Die kurative Therapie von Tumoren der Mundhöhle besteht in deren
operativen Entfernung [10, 51]. Daraus resultierende Veränderungen der
Anatomie des Cavum oris können den Patienten in Phonetik, Ästhetik und
Funktion beeinträchtigen [31] und führen häufig zum Zustand der
Prothesenunfähigkeit [50]. Mit der prothetische Rehabilitation und der
ästhetischen und funktionellen Wiederherstellung sind zusätzlich zu Hart-
und Weichgewebstransplantationen meist weitere rekonstruktive
Maßnahmen verbunden [7, 16, 18, 50, 51]. Die Lösung einer narbig fixierten
Zunge, die Absenkung des Mundbodens und die Ausformung des
Vestibulums sollen die Eingliederung einer prothetischen Versorgung
ermöglichen [12, 38, 41].
Die Vestibulumplastik als Maßnahme der präprothetischen Chirurgie erfährt
somit ihre Indikation unter anderem in der Wiederherstellung der
Prothesenfähigkeit [35, 53]. Dabei soll die Fläche unverschieblicher Gingiva
vergrößert werden und ein Relief des Kieferkamms gestaltet werden, das
ausreichend Retention für den Prothesenhalt schafft [7, 14, 35]. Der
Retention kommt vor allem bei der prothetischen Versorgung im Unterkiefer
Bedeutung zu, wohingegen im Oberkiefer die Adhäsion die größere Rolle
spielt [39]. Bei Tumorpatienten, die begleitend einer Radio-/Chemotherapie
unterzogen wurden stellt sich oft als Nebenwirkung der Zustand der
Xerostomie ein [4], so dass die Adhäsionskraft verringert wird und die
Retention an Wichtigkeit gewinnt [10]. Eine adäquate Abstützung der
Prothese kann zudem mit Hilfe von enossalen Implantaten erreicht werden,
mit deren Insertion die Notwendigkeit einer Knochenaugmentation
einhergehen kann [7, 50].
Die im Rahmen einer Vestibulumplastik neu geschaffene Tiefe des
Vestibulums bzw. Mundvorhofs gilt es nun zu bewahren [21, 22]. Da eine
sekundäre Epithelialisierung zu erhöhter Narbenbildung und
Wundkontraktion und somit zum Verlust der Vestibulumstiefe führt [18, 19,
35, 49, 50, 52], ist man schon bei der Konsensus Konferenz der International
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (Berlin, 1983)
übereingekommen [53], den bei einer Vestibulumplastik entstehenden
11
Weichgewebsdefekt mittels eines geeigneten Transplantates zu decken [9,
12, 41, 53]. Mögliche Transplantate sind Mundschleimhauttransplantate vom
harten Gaumen oder der Wangeninnenseite und Spalthauttransplantate vom
Oberschenkel oder Oberarm [13, 15, 20, 35, 49, 50].
Autogene, keratinisierte Transplantate vom harten Gaumen sind auf Grund
ihrer klinischen und histologischen Charakteristika besonders geeignet [7],
da diese der keratinisierten, unverschieblichen Gingiva des Alveolarkamms
am nächsten sind [35, 48, 50]. Bei der Entnahme eines palatinalen
Transplantats können nicht nur postoperative Wundheilungsstörungen im
Bereich des Entnahmegebietes auftreten, sie ist auch nur in begrenzten
Mengen verfügbar [35, 56]. Ebenfalls limitiert ist die Verfügbarkeit an
Wangenschleimhaut [50, 52]. Damit sind orale Transplantate nur zur
Deckung beschränkter Defekte geeignet [13, 31, 35]. Zur Deckung größerer
Weichgewebsdefekte eignet sich Spalthaut- bevorzugt von der Innenseite
des Oberarm oder des Oberschenkels [7, 23, 50].
Eine hinreichende Ausdehnung des Vestibulums kann sowohl durch die
Transplantation von Spalthaut als auch von Mundschleimhaut erreicht
werden, da beide eine ähnliche Schrumpfungs- bzw. Rezidivtendenz
aufweisen [22, 23].
Nachteilig zeigt sich das intraorale Erscheinungsbild von
Spalthauttransplantaten sowie die mit der Entnahme verbundenen Morbidität
[13, 52]. Auch nach Jahren behält sie die Charakteristika äußerer Haut:
Histologisch zeigt sich eine Hornschicht, klinisch ein farblicher Unterschied
zur umgebenden Mukosa sowie gelegentlich intraorale Haarfollikel [13, 17,
24, 35, 50, 52].
Zudem weisen diese eine erhöhte Anfälligkeit für eine Kandidose und damit
verbunden zu Entzündungsreaktionen auf, die wiederum zu
Knochenresorptionsprozessen führen können [22, 24].
In der Entnahmeregion kann es zu Pigmentationsstörung oder
Narbenbildung kommen [13, 24, 50].
Durch die Entwicklung allogener und xenogener Materialen soll die
Notwendigkeit autogener Transplantate nicht länger bestehen und somit
Risiken und Nachteile, die mit deren Entnahme und deren Einsatz verbunden
sind, umgangen werden [19, 56]. Bei der Herstellung allogener Transplantate
12
wird humane Spenderhaut aufbereitet [40, 45, 58]. Neben ethischen
Bedenken [44], bleibt das Risiko von Krankheitsübertragungen und
Abstoßungsreaktionen [44, 57]. Xenogene Transplantate umgehen sowohl
diese Diskussionspunkte als auch die Nachteile autogener Transplantate [19,
44].
Auf porciner Basis entwickelte die Geistlich Pharma AG (Wolhusen, CH) das
Produkt Mucograft®. Laut Produktinformation der Geistlich Mucograft®
handelt es sich dabei um eine 2-3 mm dicke, hochgereinigte
Kollagenmembran mit einer sogenannten Bilayer-Struktur.
Abb. 1: Links: Aufnahme einer resorbierbaren Kollagenmembran 30x40 mm
(Mucograft®, Geistlich Pharma AG); rechts: rasterelektronenmikroskopische
Aufnahme der Kollagenmatrix (mit freundlicher Genehmigung der Geistlich
Pharma AG).
Die der Mundhöhle zugewandte, kompakte Schicht ermöglicht durch ihre
Eigenschaften das Anhaften von Gewebe und kann durch ihre feste, aber
elastische Textur mit dem umliegenden Gewebe vernäht werden. Die zweite
Schicht stellt eine dicke und poröse Kollagenmatrix dar, die dem
darunterliegenden Gewebe aufliegen sollte. Diese erleichtert die Bildung
eines Blutkoagulums und fördert die Gefäßneubildung und das Einwachsen
von umliegendem Gewebe. Durch die Aufnahme von Flüssigkeiten wird eine
gute Adaption und Adhäsion im Transplantatlager ermöglicht. Die Membran
erfährt ihre Einschränkung bei nachgewiesen Kollagenunverträglichkeiten.
Sie ist in ihren Eigenschaften denen der Produktline Bio-Gide®, ebenfalls der
Geistlich Pharma AG, ähnlich [44]. Diese wird in den Bereichen der
Parodontalchirurgie und der Implantologie zur verbesserten Wundheilung
13
und im Rahmen von Knochenaugmentationen eingesetzt [19, 44, 46]. Die
Biokompatibilität und Biodegradierbarkeit der BioGide®- Produkte wurde
bereits nachgewiesen [42, 43, 46]. Im Gegensatz zu autogenen
Transplantaten ist die hochgereinigte, native Kollagenmembran in
unbegrenzten Mengen verfügbar und durch ihren Einsatz können Risiken,
verbunden mit der Entnahmemorbidität von Spalthaut oder oraler
Schleimhaut umgangen werden [19, 44].
Eine Vielzahl von Studien zum Einsatz der Kollagenmembran Mucograft®
[19, 34, 37, 44] sowie die Bemühungen zur Entwicklung von allogenen
Transplantaten [40, 45, 58] oder von Materialien im Rahmen des Tissue
Engineerings [11, 30, 31] zeigen die Relevanz eine Alternative zu autogenen
Transplantaten in der Mund-, Kiefer-. Gesichtschirurgie zu entwickeln.
14
3 Ziel der Arbeit
Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurden Patienten der Mund-, Kiefer-,
Gesichtschirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen untersucht,
die nach chirurgischer Tumortherapie mit einer Vestibulumplastik mittels
Kollagenmembran bzw. Spalthaut versorgt wurden. Die Ergebnisse dieser
Arbeit wurden bei der 58. Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft für
Kieferchirurgie im Mai 2008 vorgestellt.
Es fand eine Einteilung in zwei Gruppen statt und die gewonnen Daten aus
klinischen Nachuntersuchungen, einer histologischen und
immunhistochemischen Auswertung entnommener Gewebeproben und einer
subjektiven Patientenbefragung wurden evaluiert. Es zeigte sich, dass unter
Verwendung einer Kollagenmembran der Spalthaut gleichwertige Ergebnisse
erzielt werden konnten. Der Vorteil bestand in einer Verkürzung der
Operationszeit und dem Wegfall der Entnahmemorbidität.
Diese Ergebnisse einer retrospektiven Betrachtung sollten nun in einer
prospektiven, randomisierten Vergleichsstudie belegt werden.
Hierbei wurden folgende Zielparameter untersucht:
1) Erhebung und Auswertung von Daten bezüglich der Konstanz der
gewonnenen Vestibulumstiefe
2) Klinische und histologische Beurteilung des in der
Transplantatregion entstandenen Epithels
3) Beurteilung der Wirtschaftlichkeit beider Methoden an Hand der
Operationszeit
4) Entnahmemorbidität und Narbenbildung in der Entnahmeregion der
Spalthauttransplantate
15
4 Material und Methode
4.1 Studiendesign
In einer prospektiven, randomisierten und kontrollierten Studie wurden
insgesamt 30 Patienten in der Klinik und Poliklinik der Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgischen Abteilung der Universitätsklinik Erlangen behandelt
und nachuntersucht.
Es wurden zwei Gruppen gebildet: Studienteilnehmer, die eine
Vestibulumplastik mittels Standardmethode (Spalthaut) erhalten haben
wurden der Kontrollgruppe zugeteilt, diejenigen mit Kollagenmembran der
Testgruppe.
Vor Beginn der Studie wurde ein Antrag (Nr. 4067) bei der Ethikkommission
der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-
Nürnberg eingereicht und genehmigt.
4.2 Patientenkollektiv
Im Zeitraum von September 2009 bis November 2011 wurden 30 Patienten
(12 Frauen, 18 Männer) in die Studie aufgenommen. Die klinischen
Nachuntersuchungen wurden im Februar 2012 abgeschlossen. Der
Altersdurchschnitt der 30 Studienteilnehmer lag bei 57 Jahren. Die
Geschlechter- und Altersverteilung der Patienten innerhalb der Gruppen wird
in Tabelle 1 dargestellt.
Testgruppe Kontrollgruppe
Männer (m) 9 9
Frauen (w) 8 4
Altersverteilung 39-75 Jahre 43-69 Jahre
Altersdurchschnitt 56 Jahre 59 Jahre
Tab. 1: Alters- und Geschlechtsverteilung innerhalb des Patientenkollektivs
beider Gruppen.
In der Testgruppe waren alle Patienten im betrachteten Kiefer mit
Implantaten versorgt (insgesamt 71, durchschnittlich 4,18 Implantate). Bei
16
drei Studienteilnehmern wurde die Vestibulumplastik im Oberkiefer, bei 14 im
Unterkiefer durchgeführt. Drei Patienten waren teilbezahnt, 14 zahnlos.
In der Kontrollgruppe waren 12 der 13 Patienten mit Implantaten versorgt
(insgesamt 46, durchschnittlich 3,83 Implantate). Die Vestibulumplastik fand
ausschließlich im Unterkiefer statt, wobei bei zwei Patienten ein
Restzahnbestand vorhanden war, 11 waren zahnlos.
Die Notwendigkeit eine Vestibulumplastik durchzuführen war im Rahmen der
Behandlung der in Tabelle 2 angezeigten Krankheitsbilder bzw.
degenerativen Veränderungen indiziert.
Grund-
erkrankung
Orales
Plattenepithel-
karzinom
Schmincke
Tumor
Amelo-
blastom
Alveolarkamm-
atrophie
Anzahl der
Patienten
(Test-
gruppe)
9 2 1 5
Anzahl der
Patienten
(Kontroll-
gruppe)
13 0 0 0
Tab. 2: Grunderkrankungen der Studienteilnehmer und Verteilung in den
jeweiligen Gruppen.
Insgesamt wurden in der Testgruppe 11 von 17 Patienten mit einer
adjuvanten Radio-/Chemotherapie behandelt. In der Kontrollgruppe war dies
bei 13 von 13 Patienten der Fall.
Bei 16 Patienten der Testgruppe sowie 11 Patienten der Kontrollgruppe war
eine Hartgewebsrekonstruktion erforderlich. Tabelle 3 zeigt die Art der
Hartgewebsrekonstruktion und die Verteilung innerhalb der beiden Gruppen.
17
Rekonstruktion
des
Hartgewebes
Mikrovaskuläre,
anastomosierende
Transplantate
Kortikospongiöser
Span
Gestielter,
regionaler
Lappen
Anzahl der
Patienten
(Testgruppe)
10 5 1
Anzahl der
Patienten
(Kontrollgruppe)
11 0 0
Tab. 3: Art der Hartgewebsrekonstruktion und Verteilung innerhalb beider
Gruppen.
Patienten wurden nicht in die Studie aufgenommen, wenn eines oder
mehrere folgender Ausschlusskriterien erfüllt waren:
Erkrankungen des Blutes, Stoffwechselerkrankungen oder Erkrankungen des
körpereigenen Abwehrsystems, Schwangerschaft oder Minderjährigkeit. Die
Teilnahme an der Studie erfolgte freiwillig und konnte zu jeder Zeit und ohne
Angabe von Gründen abgelehnt werden.
4.3 Ablauf
In einem präoperativen Gespräch wurden die Patienten über Ablauf und Ziel
der Studie informiert. Ein entsprechendes Aufklärungsformular und eine
„Einwilligungserklärung zur wissenschaftlichen Verwendung von
Gewebeproben“ wurden vom Patienten sowie vom aufklärenden Arzt
gegengezeichnet (siehe Anhang).
In einer präoperativen Untersuchung wurde die Ausgangssituation
photodokumentiert und zwei Abformungen genommen, wovon eine der
Erstellung von Situationsmodellen diente. An Hand der zweiten Abformung,
wurde vom Zahntechniker nach Radierung eine individuelle Verbandsplatte
angefertigt. Diese wurde postoperativ eingesetzt und mittels Einbringpfosten
des jeweiligen Implantatsystems an mindestens zwei Implantatpositionen mit
einem lichthärtenden Kunststoff (FRP Resin, Bredent GmbH & Co.KG,
18
Senden Germany) befestigt. Diese sollte für ein Anpressen des Gewebes an
das Periost sorgen und dadurch die gewonnene Vestibulumstiefe erhalten
und die Schrumpfungstendenz verringern, sowie die Revaskularisation
positiv beeinflussen [18, 53]. Die Verbandsplatte blieb bis zur Eingliederung
der prothetischen Versorgung in situs. Die Patienten wurden angewiesen bei
Lockerung oder Verlust der Platte umgehend vorstellig zu werden.
Abb. 2: Modell zur Anfertigung einer individuellen Verbandsplatte.
19
Abb. 3: Fertige Verbandsplatte mit Öffnungen zur Befestigung mittels
Einbringpfosten.
Abb. 4: Passung der Verbandsplatte auf dem Modell.
20
Die Patienten fanden sich zu drei Nachuntersuchungsterminen in der
Poliklinik der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie der Universitätsklinik
Erlangen-Nürnberg ein. Dabei wurde zu jeden Zeitpunkt die Verbandsplatte
entfernt, eine Vermessung der Vestibulumstiefe, eine Photodokumentation
und eine Abformung durchgeführt. Anschließend wurde die Platte nach
Reinigung in exakt gleicher Position wiedereingesetzt.
10 Tage postoperativ wurde zusätzlich das Nahtmaterial entfernt und 90
Tage postoperativ fand eine Touchierung des transplantierten Areals mit
Lugol’scher Lösung statt. Weiterhin wurde zu diesem Zeitpunkt unter
Lokalanästhesie und mittels Stanzbiopsie eine Probeexzision in dem zu
untersuchenden Bereich durchgeführt. In der Regel war dieser Eingriff mit
der Freilegung der Implantate verbunden.
21
4.4 Zielparameter
4.4.1. Vermessung des augmentierten Areals in vertikaler Ausdehnung
Die Konstanz der Vestibulumstiefe wurde an Hand von Messungen mittels
einer PA-Sonde (PCP 12, Hu-Friedy® Mfg. Co., LLC., Tutlingen,
Deutschland) untersucht.
Abb. 5: Messung der Vestibulumstiefe mittels PCP 12.
Dazu wurde zu jedem Untersuchungszeitpunkt an definierten Positionen die
Tiefe des Vestibulums in mm gemessen. Als Referenzpunkte dienten dabei
die tiefste Stelle der Umschlagfalte und der am weitesten koronal gelegene
Punkt des Alveolarkamms. Die Messstellen wurden individuell nach
Transplantatregion festgelegt.
22
4.4.2 Nachweis keratinisierter Gingiva
Die Mundschleimhaut wird unterschieden in die Schleimhaut, die
Wangeninnenseite, Lippen und Mundboden auskleidet und diejenige, die
dem harten Gaumen, dem Alveolarkamm und den Zähnen anliegt [8, 48].
Der Übergang erfolgt an der mukogingivalen Grenzlinie [48].
Die Alveolarschleimhaut erstreckt sich von der mukogingivalen Grenzlinie bis
zur Umschlagsfalte des Vestibulums und stellt sowohl im Hinblick auf ihre
Lokalisation als auch in ihren Eigenschaften den Übergang von
unverschieblicher Gingiva, zu verschieblicher Mukosa dar [48].
In Tabelle 4 sollen die histologischen Charakteristika der jeweiligen
Schleimhautanteile zusammengefasst werden [3, 26, 29, 48].
23
Gingiva Alveolarschleimhaut Mukosa
Epithel mehrschichtiges
Plattenepithel: vier
Schichten
etwa 250 µm dick
mehrschichtiges
Plattenepithel: drei
Schichten
rund 300µm dick
mehr-
schichtiges
Platten-
epithel:drei
Schichten
ca. 600 µm
dick
Stratum
Corneum
ja nein nein
Glykogen-
gehalt
gering hoch hoch
Ver-
zahnung
mit
darunter-
liegendem
Binde-
gewebe
enge und hohe
Bindegewebszapfen,
Reteleisten;
gleichmäßig
angeordnete
konische Papillen
Papillen
strahlen in
flache und
breite
Epithelwellen
ein
hohe dichte an
Papillen
geringe Dichte an
Papillen
mittlere
Dichte an
Papillen
reich an
Kollagenfasern
hoher Anteil
elastischer Fasern
hoher Anteil
elastischer
Fasern
fest: unbeweglich locker: beweglich locker:
beweglich
Tab. 4: Unterscheidungskriterien der verschiedenen oralen Epitheltypen.
In dieser Studie wurde durch einen erfahrenen Pathologen verblindet die
typischen Zeichen keratinisierter Gingiva, also das Vorhandensein eines
Stratum corneums und von Reteleisten, an Hand der histologischen
Gewebeschnitte in der HE-Färbung beurteilt. Weiterhin wurde durch die
Anfärbung mit einer Kalium-Jodid-Lösung der Glykogengehalt der
untersuchten Schleimhaut untersucht.
24
4.4.2.1 Klinisch
Der klinischen Unterscheidung der unverschieblichen, keratinisierten Gingiva
von verschieblicher Mukosa diente der Nachweis mittels Lugol’scher Lösung.
Diese kaliumjodidhaltige Lösung wurde zum Zeitpunkt 90 Tage postoperativ
auf das Operationsgebiet aufgetragen. Durch das Anfärben der beweglichen
Anteile der Mundschleimhaut konnte eine Differenzierung zur festen Gingiva
erfolgen [47]. Der hohe Glykogengehalt der lokolabilen Schleimhaut sorgte
für eine deutlich stärkere Braunfärbung als in den Regionen unbeweglicher
Gingiva [48].
4.4.2.2 Histologisch und Immunhistochemisch
4.4.2.2.1 Vorbehandlung
Die Gewebeproben wurden umgehend nach Entnahme für mindestens zwei
Tage in 4%igem Formalin fixiert und anschließend in Paraffin gebettet. Dazu
wurden die Proben zunächst unter Leitungswasser ausgewaschen und
anschließend entwässert (Citadel 1000, Shandon GmbH, Frankfurt am
Main). Über die aufsteigende Propanolreihe (2 x 70 %, 1 x 90 %, 2 x 96 %
und 2 x 100 %) und Xylol wurden die Proben in Paraffin eingebettet
(Ausgießstation, Histocentre 2 der Firma Shandon) und abschließend im
Gefrierschrank bei -10°gelagert.
Mit Hilfe des Schlittenmikrotoms (Leica Nussloch GmbH, Nussloch) wurden 3
µm dicke Schnitte angefertigt, die dann für den jeweiligen Färbevorgang
vorbereitet wurden. Dazu wurden die Schnitte auf einen Objektträger
(Superfrost, Firma Menzel-Gläser, Braunschweig) gezogen und im
Wärmeschrank (Memmert GmbH, Schwabach) getrocknet (bei 60°
mindestens eine Stunde).
4.4.2.2.2 Histologie: Hämatoxylin-Eosin
Zunächst wurden die auf dem Objektträger getrockneten Schnitte
entparaffiniert. Dies erfolgte über Xylol (3 mal 15 Minuten) und die
25
absteigende Propanolreihe (2 x 100 %, 2 x 96 %, 1 x 90 %, 2 x 70 %, je fünf
Minuten) in Aqua dest.
Nach Standardprotokoll wurde eine Hämatoxylin-Eosin- Färbung (HE-
Färbung) durchgeführt (siehe Anhang). Diese diente zur Lagebeurteilung und
zur Bestätigung von Epithelbildung.
4.4.2.2.3 Immunhistochemie
4.4.2.2.3.1 Cytokeratin 5/6, 13, 14
Cytokeratine sind wasserunlösliche Proteine, die zu den
Intermediärfilamenten gehören. Bislang sind 20 verschiedene bekannt. Sie
bilden zusammen mit Mikrotubuli und Mikrofilamenten das Cytoskelett von
eukaryontischen Zellen. Sie treten in allen Arten von Epithelien auf, sind
jedoch spezifisch in Hinblick auf Differenzierungsgrad und ihrem Vorkommen
in verschiedenen Geweben [8].
So zeigte Sun et al. [54] eine Einordnung der Keratine in verschiedene
Klassen an Hand ihres Molekulargewichtes und deren spezifischen
Nachweis in ein- bzw. mehrschichtigen, keratinisierten und nicht-
keratinisierten Geweben.
Moll et al. [36] publizierten 1982 ein Review, in dem diese eine Einteilung der
Cytokeratine nach ihrem Molekulargewicht, ihrem isoelektrischen Punkt und
ihrem Vorkommen in verschieden Epithelien vornahmen. Cytokeratin 1-8
werden den neutral-basischen und 9-20 den sauren Subtypen zugeteilt.
Die Spezifität der Cytokeratine 5, 6, 13 und 14 wird in Tabelle 5
zusammengefasst [5, 8, 36, 54].
26
mehr-
schichtige
Epithelien
keratinisierte
Mund-
schleimhaut
nicht-
keratinisierte
Mund-
schleimhaut
Epidermis
Ck 5 positiv alle Schichten alle Schichten alle
Schichten
Ck 6 positiv alle Schichten alle Schichten alle
Schichten
Ck 13 positiv suprabasale
Schichten,
fleckförmig
suprabasale
Schichten
negativ
Ck 14 positiv basale bzw.
suprabasale
Schichten
basale
Schichten
basale
Schichten
Tab. 5: Nachweis der Cytokeratine 5, 6, 13 und 14 in basalen und
suprabasalen Schichten von keratinisierter bzw. nicht keratinisierter
Mundschleimhaut und der Epidermis.
4.4.2.2.3.2 Färbevorgang
Für die immunhistochemische Färbung wurden die auf den Objektträger
aufgezogenen Schnitte über Nacht bzw. bis zu 24 Stunden im
Wärmeschrank bei 60° getrocknet. Anschließend wurde ebenfalls über Xylol,
die absteigende Propanolreihe und Aqua dest. entparaffiniert. Durch die
Fixierung in Formalin konnte die dreidimensionale Struktur der
Gewebsproteine verändert werden, so dass die Antigen-Antikörper-Reaktion
erschwert wurde. Daher war eine Vorbehandlung nötig. Die Proben wurden
dazu im Citratbad (Citratpuffer, Thermo scientific, pH=6,0) 30 Minuten
gekocht. Nach 30minütiger Abkühlzeit wurden die Schnitte in Waschpuffer
(Dako™, pH=7,6) gelagert, ehe diese, ebenso wie die benötigten
Reagenzien, in den Färbeautomaten (Dako™ Autostainer Plus, DAKO™
Diagnostika GmbH, Hamburg) einsortiert wurden. Die Färbung (Färberezept
siehe Anhang) wurde mit Dako™ Real Kit durchgeführt.
27
Zunächst wurden die Schnitte jeweils 15 Minuten mit Avidin und Biotin
behandelt. Dabei entstand durch die hohe Affinität von Avidin gegenüber
Biotin ein Komplex, der über die Biotinmoleküle leicht an Antikörper und
Enzyme binden konnte. Anschließend wurden die Proben mit Antibodydiluent
bzw. dem entsprechenden Antikörper (60minütige Inkubationszeit) behandelt
(siehe Tab. 6). Damit entstand ein weiterer Komplex aus Antigen und
Antikörper. Im Anschluss wurden der biotin-assoziierte Sekundärantikörper
und der Streptavidin-AP-Komplex hinzugegeben. Der eigentliche Farbstoff
konnte nun daran binden. Nachdem der Chromogenansatz erfolgt war,
wurde in einer 8- und 6minütigen Behandlung der Färbenachweis über
alkalische Phosphatase (Fast Red) erbracht. Abschließend wurden die
Proben mit Aqua dest. gespült. Nach Beendigung des automatischen
Färbegangs erfolgte per Hand eine 5minütige Gegenfärbung in Hämalaun
(DAKO™). Überschüssige Farbe wurde zunächst unter fließendem
Leitungswasser und abschließend in Aqua dest. für jeweils 5 Minuten
ausgewaschen. Die Proben wurden daraufhin mit Deckgläsern und einem
Einschlussmittel (Aquatex®, Merck KGaA, Darmstadt) eingedeckt.
Antikörper Firma gewonnen
aus
Typ Verdünnung
Anti-
Cytokeratin
5/6
Zytomed
Systems
GmbH,
Berlin
Maus monoklonal 1:100
Anti-
Cytokeratin
13
Zytomed
Systems
GmbH,
Berlin
Maus monoklonal 1:150
Anti-
Cytokeratin
14
Zytomed
Systems
GmbH,
Berlin
Maus monoklonal 1:200
Tab. 6: Eigenschaften und Konzentrationen der Antikörper ck 5/6, 13 und 14.
28
4.4.3 Operationszeiten
Um eine Beurteilung der Wirtschaftlichkeit beider Methoden treffen zu
können, wurde die Operationsdauer bestimmt. Der Zeitpunkt des
Operationsbeginns bzw. -endes wurde den Operationsberichten (SOARIAN)
entnommen und in Minuten angeben.
4.4.4 Entnahmemorbidität
Die Entnahmestelle für ein Spalthauttransplantat wurde im Rahmen der
stationären Nachsorge bzw. in hausärztlicher Betreuung behandelt. Es fand
eine Photodokumentation intra- und 10 Tage postoperativ statt. Die
Narbenbildung wurde 90 Tage postoperativ photographisch festgehalten.
4.4.5 Auswertung
Die erhobenen Daten hinsichtlich der Vestibulumstiefe und der
Operationszeiten wurden mit Hilfe von Excel-Kalkulationen (Excel 2007®,
Microsoft Corporation, USA) verarbeitet. Statistisch wurden die gewonnenen
Werte mit Hilfe des Programms SPSS (IBM SPSS Statistics) für Windows
analysiert. An Hand des Man-Whitney-U-Tests für unverbundene
Stichproben konnten signifikante Unterschiede berechnet werden, wobei das
Signifikanzniveau bei p=0,05 angesetzt wurde.
Dazu wurden folgende Nullhypothesen aufgestellt:
(1) Die absolute Vestibulumstiefe ist in beiden Gruppen zu den 3
Untersuchungszeitpunkten gleich;
(2) die relative Vestibulumstiefe ist in beiden Gruppen zu den 2
Untersuchungszeitpunkten gleich;
(3) die Operationsdauer ist in beiden Gruppen gleich.
Metrische Daten wurden als Mittelwert und Standardabweichung angegeben.
Zur Interpretation der histologisch und immunhistochemisch gefärbten
Präparate wurde PD Dr. med. Abbas Agaimy (Leitender Oberarzt und
29
Stellvertreter des Direktors des pathologischen Instituts der Friedrich-
Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg) herangezogen. Bei den
immunhistochemisch gefärbten Proben wurde dabei die Lokalisation und
Intensität der Antikörperfärbung betrachtet, während die HE-Färbung zur
Bestätigung von Epithelbildung und zur Beurteilung des histologischen
Erscheinungsbildes von Epidermis versus Mundschleimhaut
beziehungsweise von lokostabiler versus lokolabiler Gingiva diente. Die
Proben wurden weder nach Gruppen sortiert noch nach vorheriger
Zuweisung vorgelegt. Somit erfolgte die Beurteilung der Proben verblindet.
Die Schnitte wurden unter dem Mikroskop Axio® (Carl Zeiss GmbH, Jena,
Deutschland) mit der Digitalkamera Axio Cam® (Carl Zeiss GmbH, Jena,
Deutschland) photographiert.
30
5 Ergebnisse
5.1 Klinischer Ablauf
Die Untersuchungsintervalle von 10, 30 und 90 Tagen postoperativ konnte
nicht strikt eingehalten werden. Die Termine wurden zeitnah in den
Behandlungsablauf der Ambulanz der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgischen
Abteilung eingefügt. Viele der Studienteilnehmer litten unter einem
schlechten Allgemeinzustand, so dass Termine krankheitsbedingt
verschoben werden mussten. Auch mangelnde Compliance trug zu
Störungen der Untersuchungszeitpunkte bei.
In folgender Tabelle soll dargestellt werden zu welchem Zeitpunkt die
Patienten durchschnittlich nachuntersucht wurden. In Klammern wird jeweils
der früheste bzw. späteste Termin angegeben.
Gruppe Zeitpunkt 1
postoperativ
Zeitpunkt 2
postoperativ
Zeitpunkt 3
postoperativ
Kollagenmembran 12,3 Tage
(10/22)
32,2 Tage
(27/41)
101,6 Tage
(70/203)
Spalthaut 11,5 Tage
(9/14)
32,2 Tage
(26/45)
100,6 Tage
(85/119)
Tab. 7: Durchschnitt der Untersuchungszeitpunkte 1, 2 und 3 nach Gruppe.
Neben einer Vermessung der Vestibulumstiefe und einer Abformung des
betroffenen Kiefers wurde zu jedem Nachuntersuchungszeitpunkt das
Operationsgebiet photodokumentiert. Exemplarisch wurde aus beiden
Gruppen eine Bilderserie mit zusätzlichen prae- und intraoperativen
Aufnahmen ausgewählt (Abb. 6 bis 10).
31
Abb. 6: Präoperative Aufnahmen eines verstrichenen Vestibulums im
Unterkiefer-links Testgruppe, rechts Kontrollgruppe.
Abb. 7: Intraoperativ: links Deckung des Defekts mittel Kollagenmembran,
rechts mittels Spalthauttransplantat.
Abb. 8: Situation 10 Tage postoperativ- links Kollagenmembran, rechts
Spalthaut.
32
Abb. 9: Situation 30 Tage postoperativ- links Kollagenmembran, rechts
Spalthaut.
Abb. 10: Situation 90 Tage postoperativ- links Kollagenmembran, rechts
Spalthaut.
In der Testgruppe kam es zu folgenden Abweichungen vom klinischen
Ablauf:
Aus gesundheitlichen Gründen wurde ein Teilnehmer der Testgruppe zum
Untersuchungszeitpunkt 3 erst 203 Tage postoperativ vorstellig.
Ein weiterer Patient dieser Gruppe nahm den Termin zum Zeitpunkt 1 erst 22
Tage postoperativ wahr. Daher fand keine Untersuchung zum Zeitpunkt 2 (30
Tage postoperativ) statt. Zeitpunkt 3 wurde termingerecht eingehalten.
Weiterhin erfolgte bei einem Patienten auf dessen Wunsch hin keine
Probenentnahme, so dass die histologische und immunhistochemische
Beurteilung in der Gruppe der Patienten, die mittels einer Kollagenmembran
versorgt wurden, bei Gewebeproben von insgesamt 16 Patienten
durchgeführt wurde.
Komplikationen in der Kontrollgruppe äußerten sich darin, dass bei 4
Patienten die Verbandsplatte vorzeitig entfernt werden musste bzw. nicht
oder nicht wieder eingesetzt werden konnte. Begründet war dies in einem
33
Fall in mangelnder Compliance und in drei Fällen in freiliegendem Os. Ein
Patient war aus gesundheitlichen Gründen nicht bereit zum
Untersuchungszeitpunkt 3 zu erscheinen, so dass in diesem Fall auch keine
Gewebeprobe gewonnen werden konnte. Damit wurden in die histologische
Auswertung in der Kontrollgruppe Gewebeproben von insgesamt 12
Patienten einbezogen.
Bei einem Studienteilnehmer der Kontrollgruppe konnte intraoral im Bereich
der Schleimhaut Haarwuchs beobachtet werden.
Abb. 11: Intraoraler Haarwuchs bei einem Patienten mit
Spalthauttransplantat.
34
5.2 Vermessung des augmentierten Areals in vertikaler Ausdehnung
Gesamtes Patientenkollektiv
Bei der Vermessung der Vestibulumstiefe mittels PA-Sonde wurden für jeden
Patienten und zu jedem Untersuchungszeitpunkt an definierten Positionen
absolute Werte in mm erhoben. Die Werte aller Patienten innerhalb der
betrachteten Gruppe wurden für den Zeitpunkt 10, 30 und 90 Tage
postoperativ gemittelt, so dass sich jeweils eine durchschnittliche
Vestibulumstiefe ergab.
In Graphik 1 und Tabelle 8 wurden die Werte beider Gruppen zu den drei
Untersuchungszeitpunkt gegenübergestellt.
Graphik 1: Vergleich beider Gruppen nach Vestibulumstiefe in absoluten
Werten- gemessen 10, 30 und 90 Tage postoperativ.
35
10 Tage 30 Tage 90 Tage
Kollagenmembran 12,0 ± 4,7 mm 8,3 ± 3,7 mm 6,6 ± 3,4 mm
Spalthaut 11,7 ± 3,1 mm 10,7 ± 2,7 mm 8,8 ± 3,0 mm
Tab. 8: Durchschnittliche Werte und Standardabweichungen der
Vestibulumstiefe zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt.
Während 10 Tage postoperativ in beiden Gruppen ein ähnlicher
Ausgangswert von 12,0 ± 4,7 mm bzw. 11,7 ± 3,1 mm erreicht werden
konnte (p=0,345), zeigte sich bereits 30 Tage postoperativ ein signifikanter
Unterschied (p=0,001). In der Testgruppe wurde ein Verlust der
Vestibulumstiefe auf 8,3 ± 3,7 mm konstatiert, gegenüber 10,7 ± 2,7 mm in
der Kontrollgruppe.
Auch 90 Tage postoperativ wurde ein signifikanter Unterschied festgestellt:
es blieben abschließend 6,6 ± 3,4 mm bei den Patienten versorgt mit einer
Kollagenmembran vs. 8,8 ± 3,0 mm in der Spalthautgruppe (p=0,003)
erhalten.
Dies bedeutet einen Gesamtverlust 5,4 mm (Kollagenmembran) gegenüber
2,9 mm (Spalthaut), wobei die größte Schrumpfung in der Testgruppe
zwischen 10 und 30 Tagen postoperativ und in der Kontrollgruppe zwischen
30 und 90 Tagen postoperativ lag.
Im Folgenden wurden diese absoluten Werte in Relation zueinander gesetzt.
Dazu wurde die Werte zum Zeitpunkt 1 gleich 100 % gesetzt und die
korrespondierenden Werte zum Zeitpunkt 2 und 3 relativ dazu betrachtet. Es
wurde ein Mittelwert errechnet, der angab wie viel Prozent der anfänglich
gewonnenen Tiefe erhalten blieb. Es wurde wiederum ein durchschnittlicher
Wert pro Gruppe und Untersuchungszeitpunkt erstellt. Beide Gruppen
werden in Graphik 2 im Vergleich betrachtet.
36
Graphik 2: Vergleich beider Gruppen nach relativer Vestibulumstiefe-
ermittelt zum Zeitpunkt 30 und 90 Tage postoperativ.
30 Tage 90 Tage
Kollagenmembran 71 ± 19 % 61 ± 24 %
Spalthaut 92 ± 7 % 77 ± 19 %
Tab. 9: Durchschnittliche Werte und Standardabweichung der relativen
Vestibulumstiefe zum Zeitpunkt 30 und 90 Tage postoperativ.
90 Tage postoperativ konnten demnach 61 ± 24 % der Vestibulumstiefe in
der Kollagenmembrangruppe und 77 ± 19 % in der Spalthautgruppe erhalten
bleiben. Aus der prozentualen Betrachtung geht ebenfalls hervor, dass die
größte Schrumpfung in der Testgruppe zwischen 10 und 30 Tagen und in der
Kontrollgruppe zwischen 30 und 90 Tagen postoperativ zu erwarten war.
Innerhalb der Gruppen zeigte sich ein signifikanter Unterschied zum
Zeitpunkt 30 Tage (p=0,001) und 90 Tage postoperativ (p=0,042)
37
Patienten mit Vestibulumplastik im zahnlosen Unterkiefer
Um eine Vereinheitlichung des Patientenkollektivs zu erreichen wurden im
Folgenden Patienten betrachtet, die eine Vestibulumplastik im zahnlosen
Unterkiefer bzw. nach Insertion von vier intraforaminären Implantaten
erhalten haben.
Graphik 3: Patientenkollektiv mit zahnlosem Unterkiefer bzw. 4
intraforaminären Implantaten, Vergleich beider Gruppen nach der absoluten
Vestibulumstiefe zum Zeitpunkt 10, 30 und 90 Tage postoperativ.
10 Tage 30 Tage 90 Tage
Kollagenmembran 11,6 ± 5,2 mm 7,1 ± 3,6 mm 5,4 ± 3,0 mm
Spalthaut 11,8 ± 3,6 mm 10,9 ± 3,1 mm 8,6 ± 3,4 mm
Tab. 10: Durchschnittliche Werte und Standardabweichungen der
Vestibulumstiefe zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt im
Patientenkollektiv mit zahnlosem Unterkiefer bzw. 4 intraforaminären
Implantaten.
38
Innerhalb dieses Patientenkollektivs (Testgruppe=10 und Kontrollgruppe=11
Patienten) zeigte sich in der Testgruppe ein Verlust der Vestibulumstiefe von
durchschnittlichen 11,6 ± 5,2 mm auf 5,4 ± 3,0 mm. In der Kontrollgruppe
konnten von anfänglichen 11,8 ± 3,6 mm 8,6 ± 3,4 mm zum Zeitpunkt 90
Tage postoperativ erhalten bleiben.
Beide Gruppen zeigten zum Zeitpunkt 10 Tage postoperativ noch keinen
signifikanten Unterschied (p=0,921). 30 und 90 Tage postoperativ hingegen
war die Nullhypothese abzulehnen (p=0,000).
Auch hier wird deutlich, dass in der Gruppe der Kollagenmembran der größte
Verlust im Zeitraum zwischen 10 und 30 Tagen postoperativ zu erwarten
war. Durchschnittlich ging der Wert der Vestibulumstiefe um 4,5 mm zurück.
Wohingegen von 30 bis 90 Tage postoperativ eine weitere Schrumpfung von
1,7 mm festzustellen war.
In der Gruppe der Spalthauttransplantate hingegen war im zeitlichen Verlauf
von 30 bis 90 Tage postoperativ mit einer größeren Differenz zu rechnen:
2,3 mm gegenüber 0,9 mm von 10 bis 30 Tage postoperativ.
5.3 Nachweis keratinisierter Gingiva
Klinisch
Eine Beurteilung der Schleimhautqualität in den transplantierten Arealen
erfolgte bei allen Patienten durch eine Anfärbung des Gebietes mit
Lugol’scher Lösung.
In der Testgruppe wurde bei 16 von 17 Patienten crestal eine geringere
Anfärbbarkeit beobachtet. In der Spalthautgruppe war dies bei neun von 12
Patienten der Fall.
39
Abb. 12: Bilder der Test- (links) sowie der Kontrollgruppe (rechts) zur
Touchierung der transplantierten Areale mit Lugol’scher Lösung zum
Zeitpunkt 90 Tage postoperativ.
Histologisch- Hämatoxylin- Eosin
An Hand der HE-Färbung wurden die Proben auf die Ausbildung von
Reteleisten und auf das Vorliegen einer Hornschicht untersucht. Des
Weiteren wurde eine Zuordnung hinsichtlich des histologischen
Erscheinungsbildes zur Gruppe der Epidermis bzw. der Mundschleimhaut
vorgenommen.
Die Anzahl der untersuchten Proben setzte sich wie folgt zusammen:
In beiden Gruppen wurde bei jeweils einem Patient keine Gewebeprobe
entnommen.
Weiterhin konnte in der Gruppe der Kollagenmembran bei zwei Patienten
kein Epithel dargestellt werden, so dass diese nicht mit in die Beurteilung
einflossen. Insgesamt lagen 18 entnommene Proben zur Bewertung vor, die
14 Patienten zugeordnet werden konnten.
In der Kontrollgruppe lagen 19 Gewebeproben vor, die bei 12 Patienten in
den Regionen der Spalthauttransplantate entnommen wurden.
Prozentuale Werte, die sich für die Kriterien zur histologischen Beurteilung
der Proben ergeben haben, sind in Tabelle 11 aufgeführt.
40
Reteleisten Hornschicht
Mund-
schleimhaut
Epidermis
Kollagen-
membran
61 %
61 % 72 % 28 %
Spalthaut 84 % 68 % 58 % 42 %
Tab. 11: Beurteilung der HE-Färbung hinsichtlich Reteleisten, Hornschicht
und ihrer Erscheinung als Mundschleimhaut oder Epidermis.
Reteleisten lagen in der Gruppe der Kollagenmembran bei 61 % der Proben
vor. Demgegenüber standen 84 % in der Spalthautgruppe. Das Vorliegen
einer Hornschicht kann als annähernd gleichverteilt betrachtet werden (61 %
vs. 68 %).
Die Gewebeproben aus dem Bereich des Kollagenmembranimplantats
konnten zu 72 % als Mundschleimhaut identifiziert werden, während die
Proben aus den Spalthauttransplanten in 42 % als Epidermis erkannt
wurden.
Abb. 13: HE-Färbung einer Kollagenmembranprobe in 100- (links) und
200facher Vergrößerung (rechts).
41
Abb. 14: HE-Färbung einer Gewebeprobe aus der Kontrollgruppe in 100-
(links) und 200facher Vergrößerung (rechts).
Immunhistochemisch
Die Anzahl der beurteilten Proben verteilt sich analog zu denen der HE-
Färbung. In der Testgruppe wurden 18 Proben bei 14 Patienten untersucht.
Bei einem Patienten war der Epithelanteil gering, so dass nicht in allen
Schnitten Epithel zu sehen war. Eine erfolgreiche Färbung mit Ck 13 konnte
nicht erzielt werden.
In der Kontrollgruppe wurden 19 Gewebeproben bei 12 Patienten beurteilt.
Ck 5/6
Ck 13 Ck 14
Kollagenmembran 100 %
82 % 100 %
Spalthaut 95 %
21 % 100 %
Tab. 12: Positiver Nachweis der Antikörper Ck 5/6, 13 und 14 in Prozent.
Während die Antikörper Ck 5/6 und Ck 14 in nahezu allen Proben
nachgewiesen werden konnten, zeigte sich ein deutlicher Unterschied im
Nachweis von Ck 13: 82% (Kollagenmembran) vs. 21% (Spalthaut).
Im Speziellen wurden Lokalisation und Intensität der Färbung innerhalb des
Epithels in den Proben beider Gruppen betrachtet. Dazu wurde den
subjektiven Bewertungen Nummern zuwiesen, um eine graphische
Darstellung zu ermöglichen. Diese zeigte sich in der Testgruppe wie folgt:
42
Graphik 4: Beurteilung der immunhistochemischen Färbung in der Test-
Gruppe; Legende: 0: kein Epithel, 1: negativ, 2: fleckförmig schwach, 3:
fleckförmig stark, 4: basal schwach, 5: basal stark, 6: diffus schwach, 7:
diffus mäßig, 8: diffus stark, 9: oberflächlich schwach, 10: oberflächlich
fleckförmig, 11: oberflächlich stark, 12: zentral stark.
Ck 5/6 konnte in allen Proben nachgewiesen werden. In 15 von 18 Proben
waren alle Epithelschichten betroffen (zehn mal diffus stark, einmal diffus
mäßig und viermal diffus schwach). Zwei Proben zeigten eine starke
Anfärbung der Zellen der Basalmembran (basal stark) und eine Probe war
fleckförmig schwach gefärbt.
Der Antikörper Ck 14 konnte in 18 von 18 Proben in allen Schichten des
Epithels (diffus) nachgewiesen werden. Dabei lag in 16 Proben eine diffuse
und starke Anfärbung vor, in einer eine diffuse und mäßige und in einer
weiteren eine diffuse und schwache.
Das Ergebnis der Ck 13-Färbung war in drei Fällen negativ. In einem Fall war
keine Beurteilung möglich. 11 der 14 positiven Proben zeigten eine Färbung
in den suprabasalen Schichten (je zweimal schwach bzw. fleckförmig und
siebenmal stark). Bei je einer Probe lag eine fleckförmig schwache bzw.
starke Färbung vor und bei einer Probe war der Nachweis zentral stark.
43
Abb. 15: Ck 5/6 in der Testgruppe- 100fache (links) und 200fache
Vergrößerung (rechts).
Abb. 16: Ck 13 in der Testgruppe- 100fache (links) und 200fache
Vergrößerung (rechts).
Abb. 17: Ck 14 in der Testgruppe- 100fache (links) und 200fache
Vergrößerung (rechts).
44
Graphik 5: Beurteilung der immunhistochemischen Färbung in der Kontroll-
Gruppe, Legende: 1: negativ, 2: fleckförmig schwach, 3: fleckförmig stark, 4:
basal schwach, 5: basal stark, 6: diffus schwach, 7: diffus mäßig, 8: diffus
stark, 9: oberflächlich stark.
Innerhalb der Kontrollgruppe war bezüglich der Ck 5/6-Färbung keine
Regelmäßigkeit erkennbar. Eine Probe war negativ, drei fleckförmig
schwach, eine fleckförmig stark, je zwei basal schwach bzw. stark, fünf diffus
schwach, eine diffus mäßig und vier diffus stark.
Ck 14 konnte in allen Proben nachgewiesen werden. Dabei erfolgte der
Nachweis deutlich in allen Schichten des Epithels (diffus stark) bei 18 der 19
Proben. In Probe zeigte eine basal starke Färbung.
15 der 19 Proben waren im Nachweis von Ck 13 negativ. Der positive
Nachweis konnte bei zwei Proben fleckförmig stark, bei einer diffus und einer
weiteren oberflächlich stark erbracht werden.
45
Abb. 18: Ck 5/6 in der Kontrollgruppe- 100fache (links) und 200fache
Vergrößerung (rechts).
Abb. 19: Ck 13 in der Kontrollgruppe- 100fache (links) und 200fache
Vergrößerung (rechts).
Abb. 20: Ck 14 in der Kontrollgruppe- 100fache (links) und 200fache
Vergrößerung (rechts).
46
5.4 Operationsdauer
Die zeitliche Differenz zwischen Beginn und Ende der Operation wurde für
jeden Patienten in Minuten errechnet. Für jede Gruppe wurde ein Mittelwert
gebildet, um die durchschnittliche Operationsdauer in Minuten angeben zu
können.
Graphik 6: Vergleich beider Gruppen nach Operationsdauer in Minuten.
OP-Zeit in Minuten
Kollagenmembran 67 ± 34 min
Spalthaut 103 ± 39 min
Tab. 13: Durchschnittliche Operationsdauer und Standardabweichung der
Kontroll- bzw. Testgruppe in Minuten.
In der Testgruppe wurde eine durchschnittliche Operationszeit von 67
Minuten erzielt, wobei die Bandbreite von 131 Minuten höchstens bis 30
47
Minuten wenigstens reichte. Die Standardabweichung betrug in dieser
Gruppe 34 Minuten.
Das arithmetische Mittel in der Gruppe der Spalthauttransplantate betrug 103
Minuten bei einer Standardabweichung von 39 Minuten. Die geringste
Operationsdauer lag bei 54 Minuten, die längste bei 192 Minuten.
Die statistische Beurteilung mit Hilfe des Man-Whitney-U-Tests ergab einen
signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen (p=0,012).
5.5 Entnahmemorbidität
Exemplarisch wurde bei einem Patienten der Kontrollgruppe die
Photodokumentation der Entnahmestelle des Spalthauttransplantates
intraoperativ und zum Zeitpunkt 10 Tage postoperativ ausgewählt.
Abb. 23: Spalthautentnahmestelle (hier: Oberarminnenseite, rechts)
intraoperativ.
48
Abb. 24: Entnahmestelle ( hier: Oberarminnenseite, rechts) zum Zeitpunkt 10
Tage postoperativ.
Folgendes Bild zeigt die Narbe in der Spenderregion bei einer weiteren
Patientin dieser Gruppe zum Zeitpunkt 90 Tage postoperativ.
Abb. 25: Narbenbildung in der Entnahmeregion (hier: Innenseite des rechten
Oberarms zum Zeitpunkt 90 Tage postoperativ).
49
6 Diskussion
Orale Schleimhaut- sowie Spalthauttransplantate haben sich in der
Rekonstruktionschirurgie als geeignetes Material zur Wundabdeckung im
Rahmen einer Vestibulumplastik bewährt [21, 22, 53, 58]. Auf Grund deren
gemeinsamen Nachteil eines zweiten Operationsfeldes und der mit der
Entnahme verbundenen Morbidität, halten die Bestrebungen an, ein
allogenes beziehungsweise xenogenes Material zu entwickeln, das die
Verwendung autogener Transplantate ablöst [19, 44, 45, 56, 58]. Eine
Vielzahl von Anforderungen an das Material müssen erfüllt werden: sie sollen
eine geringe Schrumpfungstendenz aufweisen, die Bildung von Epithel und
die Revaskularisation begünstigen und dabei ein zweites Operationsgebiet
und damit die mit der Entnahme verbundenen Nachteile erübrigen [19].
Häufig wird auch eine Verbreiterung der keratinisierten Gingiva gefordert [39,
50]. Jedoch liegen der Notwendigkeit unverschieblicher, keratinisierter
periimplantär keine eindeutigen, wissenschaftliche Ergebnisse zu Grunde
[44, 45, 58]. Zur Beurteilung der Rolle unbeweglicher Schleimhaut
periimplantär kamen Artzi et al. [2] zu dem Ergebnis, dass diese keinen
Einfluss auf eine gesunde, gingivale Erscheinung nimmt, ihr Fehlen jedoch
die Plaqueansammlung begünstigt und die Mundhygiene beeinträchtigt. Die
Anfälligkeit für Anlagerungen von Belägen und der damit verbundene
Attachmentverlust sowie Verlust von Weichgewebe in der
Implantatumgebung konnte auch bei Warrer et al. [55] auf das Fehlen von
unverschieblicher Gingiva zurückgeführt werden.
Man ist übereingekommen, dass ein periimplantärer Saum keratinisierter,
unverschieblicher Schleimhaut erstrebenswert sei [7, 28, 55].
In der vorliegender Studie konnte der Nachweis unverschieblicher,
keratinisierter Gingiva klinisch erbracht werden. Durch die Touchierung der
Schleimhaut in der Transplantatregion und der umgebenden Mukosa mittels
Lugol’scher Lösung konnte gezeigt werden, dass sich im Bereich des
Alveolarkamms eine geringere Anfärbbarkeit zeigt.
Histologisch konnte das in der Transplantatregion entstandene Epithel nicht
eindeutig der unverschieblichen bzw. verschieblichen Schleimhaut
zugeordnet werden. Die Proben der Testgruppe zeigten sich im Nachweis
50
der Cytokeratine der Mundschleimhaut ähnlich, während Proben der
Spalthautgruppe Charakteristika der Epidermis beibehielten. Ob es sich
dabei um keratinisierte Gingiva oder um freie Gingiva handelt, konnte nicht
ausreichend geklärt werden. Um den Nachweis keratinisierter Gingiva zu
erbringen, muss gewährleistet sein, dass die Probe koronal der
mukogingivalen Grenzlinie entnommen wurde. Die Breite keratinisierter
Gingiva ist jedoch innerhalb der einzelnen Kieferabschnitte unterschiedlich.
Laut Ainamo und Löe [1] variiert diese beim Bezahnten zwischen einem und
neun Millimetern. Hinzu kommt, dass im untersuchten Patientenkollektiv
durch Rekonstruktionen des Hart- und Weichgewebes vor allem im Rahmen
der Tumorbehandlung eine Veränderung der anatomischen Verhältnisse der
Mundhöhle vorherrscht. Eine weitere Schwierigkeit in der Probeentnahme
bestand darin, zu gewährleisten, dass die Probe im transplantierten Areal
entnommen wurde. Dies ist vor allem auf die gute farbliche Anpassung der
Kollagenmembran an die umgebende Schleimhaut und das nicht zu
kalkulierende Schrumpfungsrisikos hinsichtlich der Fläche sowie der
Vestibulumstiefe zurückzuführen. Es ist jedoch eine Tendenz erkennbar, die
die Aussage zulässt, dass sich die Kollagenmembran an die
Mundschleimhaut mehr anpasst als dies bei Spalthauttransplantaten der Fall
ist. Zwar zeigte sich histologisch bei zwei Patienten kein Epithel, sondern
Granulationsgewebe, aber bei 14 der 16 Patienten, bei denen eine
Kollagenmembran implantiert wurde, entwickelte sich ein mehrschichtiges
Plattenepithel. Dabei konnten histologisch 72 % der Proben als
Mundschleimhaut erkannt werden. Auch der Nachweis von Cytokeratin 13,
der in 82 % (gegenüber 21 % in der Kontrollgruppe) der untersuchten Proben
positiv war, lässt auf entstandene orale Schleimhaut schließen. Cytokeratin
13 eignet sich dazu Mundschleimhaut von Epidermis zu differenzieren [8].
Sowohl in den verschiedenen Regionen nativer Mukosa oder Gingiva, sowie
in periimplantärer Umgebung zeigt sich eine Anfärbung durch Ck 13 und dort
vor allem in den suprabasalen Zellschichten [6]. Wie stark der Nachweis ist
und ob er das gesamte Epithel betrifft oder nur fleckförmig auftritt, ist
hingegen abhängig von der Art der untersuchten Schleimhaut [33].
Zudem zeigt sich eine Co-Expression verschiedener Cytokeratine je nach
intraoraler Entnahmeregion: Ck 1 und 10 erwiesen sich als typisch für
51
Gaumenschleimhaut und unverschiebliche Gingiva, aber zum Beispiel auch
für Epidermis. Ck 4 und 13 hingegen sind typische Marker für elastische und
bewegliche Schleimhaut [33]. Eine vermehrte Expression von Ck 13 kann
jedoch auch ein Entzündungszeichen sein [30, 33]. Um eine fundierte
Aussage über die Qualität der Schleimhaut, die sich im Bereich des
Kollagenmembranimplantates entwickelt hat, zu treffen, bedarf es einer
histologisch und immunhistochemisch weiterführenden Diagnostik. Weitere
Kontrollgruppen, zum Beispiel mit Proben von harten Gaumen oder der
Wangeninnenseite, und weitere spezifische Antikörper, zum Bespiel Ck 1
und 10 wären dazu notwendig.
Die fehlende Anpassung der Spalthaut an das Mundhöhlenmilieu, wie sie
auch in dieser Studie beobachtet werden konnte, kann wie bei MacKenzie et
al. [32] oder bei Karring et al. [27] in der genetischen Determination von
Geweben gesehen werden. In der Studie von Karring konnte nachgewiesen
werden, dass Transplantate vom Gaumen, der Gingiva und der
Alveolarschleimhaut in der transplantierten Region ihren ursprünglichen
Charakter beibehalten. MacKenzie zeigte dies auch für transplantierte,
äußere Haut. Unklar bleibt jedoch die Rolle des darunterliegenden
Bindegewebes. In einer späteren Studie zeigten Karring et al. [25], dass
gingivales Bindegewebe transplantiert in Regionen der beweglichen
Schleimhaut fähig ist, keratinisiertes Epithel zu bilden. Auch dem
umgebenden Gewebe kann Bedeutung zukommen. So forderten Herford et
al. [19], dass die Kollagenmembran in die Umgebung von keratinisierter
Gingiva gesetzt werden sollte, falls ihre Verbreiterung erwünscht ist. Man
geht von einem Einwachsen des umliegenden Gewebes in die Matrix der
Membran aus. In vorliegendem Patientenkollektiv stellt dies kein echtes
Postulat dar, da durch die Rekonstruktion mit mikrovaskulären
Transplantaten von keinen natürlichen Verhältnissen der Mundschleimhaut
ausgegangen werden kann.
Die Zuordnung der untersuchten Gewebeproben in die Gruppe der
beweglichen bzw. unbeweglichen Mundschleimhaut kann weiterhin an Hand
des Übergangs zwischen Basalmembran und dem darunterliegenden
Bindegewebes erfolgen. Dazu diente die Anordnung von
Bindegewebspapillen bzw. von Reteleisten. Das Vorhandensein von
52
Reteleisten zeigte in der histologischen Untersuchung keinen Unterschied
innerhalb der beiden Gruppen. Es kann wie bei Karring und Löe [26] davon
ausgegangen werden, dass die Verzahnung des gingivalen Epithels mit dem
darunterliegenden Bindegewebe sehr vielfältig sein kann. Eine Beurteilung
der Anordnung von Bindegewebspapillen zur Differenzierung
unverschieblicher vs. verschieblicher Gingiva wurde somit als nicht
aussagekräftig angesehen.
Die Entwicklung und Verwendung allogener Materialen konnte bisher noch
nicht die erwarteten Anforderungen erfüllen. In der Studie von Yan et al.
2006 [58] wurde ein azelluläres Hauttransplantat bei der Wiederherstellung
des keratinisierten Saumes um Implantate eingesetzt. Durchgeführt wurde
diese Arbeit an einem Patienten der mehrere behandlungsbedürfte Regionen
aufwies, so dass eine Test- und eine Kontrollregion festgelegt werden
konnte. Die Kontrollregionen wurden mit autogenen Transplantaten vom
Gaumen versorgt. Das azelluläre Hauttransplantat war den autogenen
Transplantaten in Bezug auf Schrumpfung (82 % Schrumpfung gegenüber
32,4 % in der Kontrollgruppe nach sechs Monaten) und Breite an
keratinisierter Gingiva deutlich unterlegen. Die geringe Fallzahl und die
unzureichenden Ergebnisse lassen Zweifel an der Eignung des Materials
offen.
Park et al [40] untersuchten an 10 männlichen Studienteilnehmern die
Verwendung einer azellulären Dermalmatrix um periimplantär keratinisierte
Gingiva zu gewinnen und um zu testen, inwiefern dieses allogene
Transplantat positiven Einfluss auf die Mundhygiene hat. Ein Rückgang von
durchschnittlich 1,9 mm auf 1,4 mm bei der Messung der Taschentiefe
konnte erwiesen werden. Auch eine Zunahme an keratinisierter Gingiva von
0,8 ± 0,6 mm vor der Behandlung auf 2,2 ± 0,6 mm sechs Monate
postoperativ konnte gezeigt werden. Jedoch musste auch hier eine hohe
Schrumpfungsrate von 50 % nach sechs Monaten in Kauf genommen
werden. Dieser Studie wird auch eine geringe Probenzahl zugestanden und
es wird darauf hingewiesen, dass weitere Studien erforderlich seien, um den
Einsatz dieses Materials zu legitimieren. Zudem fehlen Ergebnisse einer
Kontrollgruppe.
53
Bei Scarrano et al. [45] wird das azelluläre Hauttransplantat bei 10
gesunden, nicht rauchenden Patienten ebenfalls ohne Vergleichsgruppe zur
Verbreiterung der keratinisierten Gingiva eingesetzt. Jedoch wird hier
zusätzlich eine histologische Auswertung vorgenommen. Dazu wurden zu
acht Zeitpunkten (praeoperativ, nach vier Minuten sowie 1, 2, 3, 4, 6 und 10
Wochen postoperativ) Proben entnommen. Während praeoperativ kein
Epithel vorhanden war, konnten die ersten Epithelzellen bereits nach einer
Woche nachgewiesen werden. Entzündungszeichen hielten bis zur 10.
Woche an, nach drei bzw. vier Woche konnte die Ausbildung einer
Basalmembran gezeigt werden, nach 10 Wochen war das Epithel vollständig
ausgebildet. Um welche Art von Epithel es sich dabei handelt, wurde nicht
weiter untersucht.
Auch Bemühungen im Zuge des Tissue Engineering müssen kritisch
betrachtet werden. So berichteten Lauer und Schimming zunächst im
Rahmen einer Zungenlösung vom Einsatz eines kultivierten Gewebes, das
zur Deckung intraoraler Weichgewebsdefekte geeignet sei [31]. In einer
anschließenden Studie wurden weitere Anwendungsgebiete
hinzugenommen: unter anderem die präprothetische Chirurgie und die
plastische Chirurgie, sowie auch der Ersatz der Harnröhre [30]. Die Züchtung
dieses Mundschleimhauttransplantates erfolgte auf Grundlage einer
Gewebeentnahme, so dass ein zusätzlicher Eingriff bedingt sein kann, falls
nicht mit anderen chirurgische Maßnahmen durchführbar. Dies wiederum
kann zu Morbidität in der Entnahmeregion führen, ebenso wie dies bei
autogenen Transplantaten der Fall ist. Das Heranzüchten eines derartigen
Transplantates bedarf einer etwa vierwöchigen Vorlaufzeit. Das Verhältnis
von Aufwand und Kosten zum Nutzen bleibt ungeklärt. Zudem wiesen diese
Mundschleimhauttransplantate eine deutliche Schrumpfungstendenz auf. In
dieser Arbeit wurde von bis zu 2/3 des Ausgangswertes berichtet. Mit einer
Abstoßungsreaktion, wie dies bei allogenen Materialen der Fall ist, musste
jedoch nicht gerechnet werden.
Bei Etienne et al. [11] wurde der Einsatz eines Gels aus Seidenfibroin an
Mäusen untersucht, das die Notwendigkeit autogener Transplantate im
Rahmen der Rekonstruktionschirurgie ablösen soll. Dabei stammt der
Seidenanteil vom der Schmetterlingsart Bombxy mori und für den
54
Kollagenanteil wurden Fibroblasten aus der Vorhaut von Neugeborenen
gewonnen. Dieses Material erwies sich als biokompatibel, lang anhaltend
und leicht herzustellen. Bis zur 12. Woche nach Implantation konnten jedoch
Entzündungsreaktionen beobachtet werden. Weiterhin wurden in dieser
Studie keine Werte hinsichtlich der Schrumpfungstendenz dieses Gels
erhoben, so dass die Eignung als Transplantat fraglich bleibt.
Die Verwendung der xenogenen Kollagenmembran Mucograft® wurde
bereits in mehreren Studien getestet. So zeigten McGuire et al. 2010 [34] die
Technik des Verschiebelappens bei der Wurzeldeckung mit Mucograft® im
Vergleich zum Goldstandard eines Bindegewebstransplantates vom
Gaumen. Nach Betrachtung der Rezessionstiefe bzw. der prozentualen
Deckung der Wurzeloberfläche und der Breite an keratinisierter Gingiva, kam
man zu dem Ergebnis, dass die Kollagenmembran eine Alternative zum
bisherigen Goldstandard darstellt, die bezüglich der Entnahmemorbidität
Vorteile aufweist.
Sanz et al. 2009 [44] untersuchten in ihrer Arbeit den Einsatz dieser
Membran im Vergleich zu einem freien Schleimhauttransplantat vom harten
Gaumen mit dem Ziel, den keratinisierten Saum um Zähne zu verbreitern. Ihr
Patientenkollektiv bestand aus 20 erwachsenen und gesunden Patienten mit
zufriedenstellender Mundhygiene. Starke Raucher und Patienten mit
systemischen Erkrankungen wurden von der Studie ausgeschlossen.
Zielparameter waren die Schrumpfung des augmentierten Areals, die
Morbidität und die Operationsdauer. Die Kollagenmatrix wies dem autogenen
Transplantat gleichwertige Ergebnisse hinsichtlich der Breite an
keratinisierter Gingiva auf. In beiden Gruppen wurde Schrumpfung
konstatiert, die jedoch nicht signifikant war. Ihre Überlegenheit zeigte die
Membran im Bezug auf der Entnahmemorbidität und Operationsdauer. Dies
konnte in vorliegender Arbeit bestätigt werden.
Herford et al. [19] testeten die Kollagenmembran zur Deckung von
Weichgewebsdefekten deren Größe zwischen 0,5 und 9 cm2 variierten. Es
wurden 30 Patienten in die Studie eingeschlossen, eine Kontrollgruppe war
nicht vorhanden. Auch hier konnten zufriedenstellende Ergebnisse
hinsichtlich Flächenkonstanz, keratinisierter und nicht-keratinisierter
Schleimhaut, Schmerzen und Entnahmemorbidität gezeigt werden.
55
Nevins et al. [37] veröffentlichten kürzlich Ergebnisse zum Einsatz der
Kollagenmembran im Vergleich zu autogenen Gingivatransplantat im Bezug
auf eine Verbreiterung der peridentalen, keratinisierten Gingiva bei fünf
Patienten. Sie konnten innerhalb beider Gruppen gleichwertige Ergebnisse
zeigen und wiesen auf eine bessere Adaption der kollagenen Matrix an die
orale Schleimhaut hin.
In der hier vorgestellten Studie konnte gezeigt werden, dass mit Einsatz der
Mucograft® der Spalthaut vergleichbare Ergebnisse erzielt werden konnten.
Die Gruppe derjenigen, die mit einer Kollagenmembran rekonstruiert wurden,
zeigte zwar unterlegene Ergebnisse hinsichtlich der Vestibulumstiefe: so
konnte in der Testgruppe 10 Tage postoperativ ein Wert von 12 ± 4,7 mm
erzielt werden. 30 Tage postoperativ wurde ein Rückgang auf 8,3 ± 3,7 mm
und 90 Tage postoperativ auf 6,6 ± 3,4 mm konstatiert. Wird der Wert 10
Tage postoperativ gleich 100 % gesetzt, handelt es sich dabei um einen
Verlust der Vestibulumstiefe von durchschnittlich 39 %. Eine hohe
Standardabweichung bei den absoluten Werten lies auf eine große,
individuelle Varianz schließen. In der Kontrollgruppe zeigte sich lediglich eine
Schrumpfung um 23 % der gewonnen Vestibulumstiefe. Dies entsprach bei
einem Ausgangswert von 11,7 ± 3,1 mm einem Verlust von durchschnittlich
2,9 mm auf 8,8 ± 3,0 mm 90 Tage postoperativ.
Im Wegfall eines zweiten Operationsfeldes und der damit verbundenen
Entnahmemorbidität und der Verkürzung der Operationszeit konnte die
Kollagenmembran-Gruppe jedoch Vorteile aufzeigen. 67 ± 34 Minuten
gegenüber 103 ± 39 Minuten in der Kontrollgruppe zeigten die bessere
Wirtschaftlichkeit unter dem Einsatz dieser xenogenen Matrix.
Die Qualität der Schleimhaut, die sich auf Basis der kollagenen Matrix
entwickelte, zeigte subjektiv ästhetisch bessere Ergebnisse als dies bei
Spalthauttransplantaten der Fall war. Auch objektiv konnte im Rahmen der
histologischen Auswertung eine größere Anpassung an die umgebende
Mundschleimhaut bestätigt werden. So konnte der Marker Ck 13 zur
Differenzierung von oraler Schleimhaut und Epidermis in 82 % der Proben
nachgewiesen werden. Auffällig war auch der Nachweis des Antikörpers in
den suprabasalen Schichten bei 11 von 14 Proben als Charakteristikum
56
nativer Mundschleimhaut [8]. Zudem erschienen 72 % der Proben der
Testgruppe in der HE-Färbung qualitativ wie ortsständige Schleimhaut.
Zusammenfassend kann also die Verwendung der Mucograft®-
Kollagenmembran als Implantat für größere Weichgewebsdefekte im
Rahmen der Vestibulumplastik als Alternative zum Goldstandard eingesetzt
werden. Der klinische Erfolg konnte in vorliegender Arbeit gezeigt werden.
Alle Patienten der Testgruppe konnten prothetisch versorgt werden. Einem
höheren Schrumpfungsrisikos hinsichtlich der gewonnenen Vestibulumstiefe
kann durch eine Überdimensionierung des Transplantatlagers
entgegengewirkt werden und die Schrumpfungsneigung somit besser
kalkuliert werden. Der große Vorteil der Membran liegt in ihrer unbegrenzten
Verfügbarkeit, im Wegfall eines zweiten Operationsfeldes und der mit der
Entnahme eines Transplantates verbundenen Morbidität. Die Verkürzung der
Operationszeit bietet zusätzlich einen wirtschaftlichen Vorzug.
57
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62
8 Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
bzw. beziehungsweise
ca. circa
Ck Cytokeratin
cm Zentimeter
Dest. Destillata
Dr. Doktor
GmbH Gesellschaft mit begrenzter Haftung
h.c. honoris causa
HE Hämatoxilin-Eosin
min Minuten
mm Millimeter
Nr. Nummer
PA-Sonde Parodontalsonde
Prof. Professor
Tab. Tabelle
USA United States of America
vs. Versus
63
9 Abbildungsverzeichnis
Abbildungen
Abb. 1: Links: Aufnahme einer resorbierbaren Kollagenmembran 30x40 mm
(Mucograft®, Geistlich Pharma AG); rechts: rasterelektronenmikroskopische
Aufnahme der Kollagenmatrix (mit freundlicher Genehmigung der Geistlich
Pharma AG).
Abb. 2: Modell zur Anfertigung einer individuellen Verbandsplatte.
Abb. 3: Fertige Verbandsplatte mit Öffnungen zur Befestigung mittels
Einbringpfosten.
Abb. 4: Passung der Verbandsplatte auf dem Modell.
Abb. 5: Messung der Vestibulumstiefe mittels PCP 12.
Abb. 6: Präoperative Aufnahmen eines verstrichenen Vestibulums im
Unterkiefer-links Testgruppe, rechts Kontrollgruppe.
Abb. 7: Intraoperativ: links Deckung des Defekts mittel Kollagenmembran,
rechts mittels Spalthauttransplantat.
Abb. 8: Situation 10 Tage postoperativ- links Kollagenmembran, rechts
Spalthaut.
Abb. 9: Situation 30 Tage postoperativ- links Kollagenmembran, rechts
Spalthaut.
Abb. 10: Situation 90 Tage postoperativ- links Kollagenmembran, rechts
Spalthaut.
Abb. 11: Intraoraler Haarwuchs bei einem Patienten mit
Spalthauttransplantat.
Abb. 12: Bilder der Test- (links) sowie der Kontrollgruppe (rechts) zur
Touchierung der transplantierten Areale mit Lugol’scher Lösung zum
Zeitpunkt 90 Tage postoperativ.
Abb. 13: HE-Färbung einer Kollagenmembranprobe in 100- (links) und
200facher Vergrößerung (rechts).
Abb. 14: HE-Färbung einer Gewebeprobe aus der Kontrollgruppe in 100-
(links) und 200facher Vergrößerung (rechts).
Abb. 15: Ck 5/6 in der Testgruppe- 100fache (links) und 200fache
Vergrößerung (rechts).
Abb. 16: Ck 13 in der Testgruppe- 100fache (links) und 200fache
Vergrößerung (rechts).
64
Abb. 17: Ck 14 in der Testgruppe- 100fache (links) und 200fache
Vergrößerung (rechts).
Abb. 18: Ck 5/6 in der Kontrollgruppe- 100fache (links) und 200fache
Vergrößerung (rechts).
Abb. 19: Ck 13 in der Kontrollgruppe- 100fache (links) und 200fache
Vergrößerung (rechts).
Abb. 20: Ck 14 in der Kontrollgruppe- 100fache (links) und 200fache
Vergrößerung (rechts).
Abb. 21: Spalthautentnahmestelle (hier: Oberarminnenseite, rechts)
intraoperativ.
Abb. 22: Entnahmestelle ( hier: Oberarminnenseite, rechts) zum Zeitpunkt 10
Tage postoperativ.
Abb. 23: Spalthautentnahmestelle (hier: Oberarminnenseite, rechts)
intraoperativ.
Abb. 24: Entnahmestelle ( hier: Oberarminnenseite, rechts) zum Zeitpunkt 10
Tage postoperativ.
Abb. 25: Narbenbildung in der Entnahmeregion (hier: Innenseite des rechten
Oberarms zum Zeitpunkt 90 Tage postoperativ).
Tabellen
Tab. 1: Alters- und Geschlechtsverteilung innerhalb des Patientenkollektivs
beider Gruppen.
Tab. 2: Grunderkrankungen der Studienteilnehmer und Verteilung in den
jeweiligen Gruppen.
Tab. 3: Art der Hartgewebsrekonstruktion und Verteilung innerhalb beider
Gruppen.
Tab. 4: Unterscheidungskriterien der verschiedenen oralen Epitheltypen.
Tab. 5: Nachweis der Cytokeratine 5, 6, 13 und 14 in basalen und
suprabasalen Schichten von keratinisierter bzw. nicht keratinisierter
Mundschleimhaut und der Epidermis.
Tab. 6: Eigenschaften und Konzentrationen der Antikörper ck 5/6, 13 und 14.
Tab. 7: Durchschnitt der Untersuchungszeitpunkte 1, 2 und 3 nach Gruppe.
Tab. 8: Durchschnittliche Werte und Standardabweichungen der
Vestibulumstiefe zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt.
65
Tab. 9: Durchschnittliche Werte und Standardabweichung der relativen
Vestibulumstiefe zum Zeitpunkt 30 und 90 Tage postoperativ.
Tab. 10: Durchschnittliche Werte und Standardabweichungen der
Vestibulumstiefe zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt im
Patientenkollektiv mit zahnlosem Unterkiefer bzw. 4 intraforaminären
Implantaten.
Tab. 11: Beurteilung der HE-Färbung hinsichtlich Reteleisten, Hornschicht
und ihrer Erscheinung als Mundschleimhaut oder Epidermis.
Tab. 12: Positiver Nachweis der Antikörper Ck 5/6, 13 und 14 in Prozent.
Tab. 13: Durchschnittliche Operationsdauer und Standardabweichung der
Kontroll- bzw. Testgruppe in Minuten.
Graphiken
Graphik 1: Vergleich beider Gruppen nach Vestibulumstiefe in absoluten
Werten- gemessen 10, 30 und 90 Tage postoperativ.
Graphik 2: Vergleich beider Gruppen nach relativer Vestibulumstiefe-
ermittelt zum Zeitpunkt 30 und 90 Tage postoperativ.
Graphik 3: Patientenkollektiv mit zahnlosem Unterkiefer bzw. 4
intraforaminären Implantaten, Vergleich beider Gruppen nach der absoluten
Vestibulumstiefe zum Zeitpunkt 10, 30 und 90 Tage postoperativ.
Graphik 4: Beurteilung der immunhistochemischen Färbung in der Test-
Gruppe; Legende: 0: kein Epithel, 1: negativ, 2: fleckförmig schwach, 3:
fleckförmig stark, 4: basal schwach, 5: basal stark, 6: diffus schwach, 7:
diffus mäßig, 8: diffus stark, 9: oberflächlich schwach, 10: oberflächlich
fleckförmig, 11: oberflächlich stark, 12: zentral stark.
Graphik 5: Beurteilung der immunhistochemischen Färbung in der Kontroll-
Gruppe, Legende: 1: negativ, 2: fleckförmig schwach, 3: fleckförmig stark, 4:
basal schwach, 5: basal stark, 6: diffus schwach, 7: diffus mäßig, 8: diffus
stark, 9: oberflächlich stark.
Graphik 6: Vergleich beider Gruppen nach Operationsdauer in Minuten.
66
10 Anhang
Hämatoxylin – Eosin- Färbung an Paraffinschnitten
Schnitte entparaffinieren: über 3x15min Xylol in absteigende Propanolreihe
und in Aqua dest.
Hämatoxylin 5 min
Leitungswasser kurz spülen
HCl-Alkohol kurz differenzieren
Leitungswasser fließend wässern 5 min
Aqua dest 3 min
Eosin 5 Sekunden
Aqua dest spülen
Aufsteigende Propanolreihe: 2 x 70 % 2-3 min
1 x 90 % 2-3 min
2 x 96 % 5 min
2 x 100 % 5 min
2 x Xylol 5 min
Mit Entellan® eindecken
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Immunhistochemie ( Cytokeratin 5/6, 13, 14) an Paraffinschnitten
Von Hand:
Schnitte in Xylol (3 x 15 min) entparaffinieren, über absteigende
Propanolreihe in Aqua dest.
30 min im Citrat-Puffer (pH 6,0) kochen
30 min abkühlen im Citrat-Puffer
Am Autostainer:
15 min Avidin (Thermo scientific TA-015-BB)
Spülen
15 min Biotin (Thermo scientific TA-015-BB)
Spülen
60 min Cytokeratin 5/6 1:100; Cytokeratin 13 1:150;
Cytokeratin 14 1:200fach verdünnt mit
Antibodydiluent (Dako S 2022)
Spülen
15 min Lösung A (= biot. Sek. AK)
Spülen
15 min Lösung B ( = Streptavidin-AP-Komplex)
Spülen
8 min Chromogen Red K5005
Spülen
6 min Chromogen Red 2 K5005
Spülen mit Aqua dest.
Von Hand:
5 min Hämalaun (Dako™ S 3301)
5 min fließendes Leitungswasser
5 min Aqua dest.
Mit Aquatex® eindecken
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Patienteninformation und Einwilligung zur Studienteilnahme
69
70
Einwilligung zur Gewebeprobenentnahme
71
11 Danksagung
Bedanken möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. FW Neukam,
Direktor der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik des
Universitätsklinikums Erlangen-Nürnberg für die Ermöglichung dieses
Dissertationsprojektes.
Prof. Dr. Dr. KA Schlegel danke ich für die freundliche Überlassung des
Themas. Besonders bedanken möchte ich mich auch für eine
außerordentliche Betreuung sowie viele sehr hilfreiche und fachliche
Gespräche, durch die dieses Projekt zu einem erfolgreichen Ergebnis geführt
werden konnte.
Mein weiterer Dank gilt Dr. Dr. Ch. Tudor, MHBA für die fachliche
Unterstützung und Betreuung bei der Durchführung dieser Arbeit.
Danken möchte ich auch PD Dr. A. Agaimy für die vielen Sitzungen, in denen
er äußerst hilfsbereit und sehr aufschlussreich die histologische und
immunhistochemische Auswertung der Proben betreut hat.
Weiterhin danke ich allen Mitarbeitern der Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgischen Abteilung der Universitätsklinik Erlangen, die an der
Entstehung und vor allem an der Durchführung dieser Studie beteiligt waren.
Im Besonderen sind dies Dr. A. Bauersachs, Dr. Ch. Prechtl, Dr. F. Werhan,
Dr. T. Kamm, Dr. T. Möst und Hendrik Döring. Ich danke, Frau S. Schönherr
und Frau E. Diebel für eine außerordentliche Betreuung bei meiner Arbeit im
histologischen Labor der Klinik, Frau D. Zeiler und Herrn. Ch. Dittmann für
die Hilfe bei den klinischen Bildern und den Helferinnen der Ambulanz für
ihre Geduld und ihre immerwährende Unterstützung während meiner
klinischen Arbeit.
Meinen Eltern, meiner Familie und meinen Freunden danke ich sehr für ihren
wertvollen Zuspruch und ihre Motivation.
Abschließend möchte ich mich in besonderem Maße bei Dr. Christian
Schmitt bedanken. In einem nicht nur kollegialen und fachlich wertvollen,
sondern auch freundschaftlichen Verhältnis hat er mich bei der Durchführung
dieses Projektes sehr unterstützt. Seinem großen Engagement und seiner
außerordentlichen Betreuung gilt mein herzlichster Dank.