· Author Carina Marbler Subject Dokumentvorlage Created Date 7/5/2017 12:32:06 PM
d1fml6o6mqz7es.cloudfront.net · 2017-10-05 · Created Date: 9/27/2017 12:12:04 PM
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B Dr. Christian Lamest Fachzahnarzt für Oralchirurgie & Kollegen Fachzahnarzt für Oralchirurgie Ünerweisungsbogen für ein DVT Täti g keitsschwe rp u n kte lmplantologie BDO, DGMKG, BDIZ, EDl, DGl, DGZI Parodontologie BDO, DGMKG Zuweisender ZahnarzU Arzt: Patientendaten: Name, Vorname, Geb.-Datum Adresse, Telefon Lokalisation ( bitte ankreuzen und einzeichnen ): n Kompletter OK I Kiefergelenk li X Kompletter UK n Kiefergelenk re I Teilausschnitt regio _ Kieferhöhle li Kieferhöhle re Datenformat: n Dicom-Daten mit Viewer zur Befundung E Reine Dicom-Daten zum Einlesen in Planungssoftware Relevante Voruntersuchungen und Erkrankungen: Anoaben zur gewünschten Untersuchunq: W'*W* ':**'"'"7*'w' I Stummstraße33l66763DillingenlTelefon06831-89444-0lTelefax0683l-894/[email protected]
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BDr. Christian LamestFachzahnarzt für Oralchirurgie & Kollegen
Fachzahnarzt für Oralchirurgie
Ünerweisungsbogen für ein DVT Täti g keitsschwe rp u n kte
lmplantologie BDO, DGMKG, BDIZ, EDl, DGl, DGZIParodontologie BDO, DGMKG
Zuweisender ZahnarzU Arzt:
Patientendaten:
Name, Vorname, Geb.-Datum
Adresse, Telefon
Lokalisation ( bitte ankreuzen und einzeichnen ):
n Kompletter OK I Kiefergelenk li
X Kompletter UK n Kiefergelenk re
I Teilausschnitt regio _
Kieferhöhle li
Kieferhöhle re
Datenformat:
n Dicom-Daten mit Viewer zur Befundung
E Reine Dicom-Daten zum Einlesen in Planungssoftware
Relevante Voruntersuchungen und Erkrankungen:
Anoaben zur gewünschten Untersuchunq:
W'*W* ':**'"'"7*'w'
I
Stummstraße33l66763DillingenlTelefon06831-89444-0lTelefax0683l-894/[email protected]
