Sa uers tolt m a n g el b ed i n gteH orn h a utv erä n d eru n g enDieter Muckenhirn, Freiburg

Sonderdruck rr. OtF*ffi.lou RNA L 2/86

m Zusammenhang mit KontaK insen_tragen können Hornhautveränderun-gen beobächiet werden. ln den etztenJahren wurden diese Erscheinungeninsbesondere m Zusammenhang mitdem Weichl inseniragen al lgemelnund mit dem verlängerten L nsentra_gen im Spezielen beobachtet. DieUrsachen sind zum Teil bekanni, werdenaber auch noch diskut ert

Mein persönl icher Eindruck ist , daß diezur Erkennung d eser Erschenungennotwendlgen spaltlam penrn ikrosko pi-schen lJniersuchungstechniken beivie en Kontaktllnsenanpassern Augenoptikern wie Augenärzen, nochrecht unterentw ckets nd. D efolgen_de Arbeit verfo gt den Zweck durchdie Beschreibung der Veränderu ngen,der anzuwendenden Beobachtungstechn k und das dazu passende B ldmaterial den Koniäktlinsenanpasserin dieses wichtige G ebiet einzuführen

'L Vorbemerkungen

2. Angebot und NachfrageDamil der Stolhtechsel der Hornhautohne Einschränkungen ablaufen kann,benöiigi sie d e ständige Zufuhr vonSauerstoff, G ukose, Aminosäuren,Vtamin en u nd li,,lineralien. Gleichzeiiigmüssen die AbbauproduKe Kohlendioxyd und Milchsäure abgef ührt werden

\Meviel Sauersloff benötigt die Horn_haut zu r Aufrechterhaltung ih rer Fu nkt ion?

LJber d ese Frage wurde ln den letztenJahren sehr ausführ ich geforscht undberichtet. Eine Antwort ist nichl ganzeinfach, hängt sie doch sehr von denzugrundegelegien Kriterien wie

Hornhautquelung,Gewebeveränderungen,Epi ihezel l tei lung,Milchsäureänreicherung,Hornhautsensibi i tä l undlimbaler Gefäßreaktion ab l1l.

ln einer einfachen Sauerstoffanteiltabelle lassen s ch diese Kriter en sehranschaul ich darstel len (Abb. 1). DieSkala reicht von 0"% also Anoxie -bs 20,9o/", dem norrnaen Sauerstoffante I der Luft in Meereshöhe. Jahre-lang wurde die Polse Mande I Schwel-le als wichtiger minimaler Grenzwertangesehen. Dieser Wert besagt, daß29l,, Sauerstoffanteil notwendLg sind,um eine Hornhäutquel lung zu vermei-den. Anlaß zu widersp chlchen L, lei-nungen waraberschon dadurch gege_ben, daß damit nicht beantwortetwer_den konnie,warum die Hornhautwährend des Schlafens qui l l t Stehen ihrdoch dort Z7ol" Sauerstoffantei zurVeriügung.

Neuere l lntersuchungen, durchge-führi von Holden [2] und N,4itarbeitemhaben ergeben, daß ein noiwendigerSauerctoffantei von 10% wesentlichreal istscher is i um eine Ouel lung zu

Ebenfa ls durch Holden wurde festge'stel l t , daß der Grad der Fül lung derl im

balen Gefäße erst bei enem Sauer-stotfanteilvon mehr a s 10 "/" nicht verändert wird [2].

Hamano, der als Kriterium die Anreicherung des Kammerwassers mltMilchsäure zugrunde legi [3], kommtauf einen Mindestsauersioffantei von13,20ß.

Etwa 13"/"s nd auch erforder ich, wenndie Zel lerneuerung im Epithel ohneBeeinlrächt igung erfolgen so l .

Sicher ist , daß der individuel le SaueFstoffbedarf von Person zu Person un-terschiedlch se n kann. Deshalb ist esauch nicht möglich, a lgemeingülligecrenzwerte anzugeben. l\,4an mußaber davon ausgehen, daß die Horn-haut deut ich mehr Sauerstoff benö_tlgt, als man in früheren Zeiten ange

Um der Hornhaut den notwendigenSauerstoff zur Verfügung stelen zukönnen, geben Holden und I /erz die,,kr i tschen Transmiss b l i täten' fÜr dieKontakil nsen an

Für Tagestragen gi l t : Dk/L:24 x 10 s( c m x m x O t / ( s e c . x m l x m m H g ) .

FürdasTragen be geschlossenen Aug e n g i l i : D U L - 8 7 x 1 0 s ( c m x m l x O t/ (sec. x m xmmHg).

Als Kompromiß für veflängertes Tra_gen wird DldL:34 x 10 ,vorSesch agen. D ese Transmissibilität enaubtdem Auge bald nach dem Offnen wiederdie normale Dicke zurÜckzugewln

Abb.6

4.21 B€obachtungDie Beobachtungstechnik ist grund-sätzlich dieselbe wie bei Stroma-schlieren (4.11) (Abb. 8).

4.22 ödemlevelWll man das AusmaB eines Hornhaut-ödems abschäuen, kann man sich anfolgenden Richtlinien odentieren [9] :

Homhaut-dicken-zunahme Beobachtung

ca- 5% eine zenlraleStromaschliere

5% - 1090 mehrere Stromaschli€ren

über 10% zahkeiche Schlieren mitzusätzlichen Falten

4.3 GetäBeinoprocsungen

Werden GefäBveränderungen im Um-busbereich in der Form festgestellt,daß neue GefäBe in die Hornhaut ein-dringen, ist es grundsätzlich ein Zei-chen dafüi daB die Hornhaut unterStreß steht l0l. Auf Kontaktlinsenfra-gen bezogen heißt das, dag entwederdie Anpassung der Linse nicht korreKist oder die Linse insgesamt den phy-siologischen Anforderungen der Hom-haut nicht genügt. Die Ursachen die-ses GefäBwachsiums sind vielfältig.Sie variieren in Vorkommen und Aus-maB, sind häufrg symptomlos undmüssen als emsthafte Komplikationdes Linsentragens angesehen wer_den. Bei langjährigen HE[i4-Linsen-trägern oder bei Personen, die ihre Lin-sen über längere Zeiträume Tag undNacht tragen (Abb.11), sind GefäBver-änderungen erheblich ausgepdgterals beisolchen Personen, die ihre Lin-sen nur sporadisch anwenden, oderdie Linsen mit hoher Sauerstofftrans-missibilität tragen. Man geht deshalbdavon aus, da8 ein chronisches Stro-maödem einen Dispositionsfaktor fürein GefäBwachstum darstellt Fll,abernicht die einzige Ursache ist. LeichteEntzündungen durch Kontaktlinsen-flüssigkeiten, anaerober Metabolis-mus und fester Linsensitz werdenebenfalls als Ursache genannt.

Eine gründliche spaltlampenmikro-skopische Pdfung des limbalen Ge-fäBnetzes muB jeder Linsenanpas-sung vorausgehen- Der momentaneStatus sollte festgehalten und beijeder Nachkontrolle auf Veränderungüberprüft werden.

Als G renze für eine akzeptable Gefä8-einsprossung wird ein Bereich vonca. 1 mm Breite fi21 vom Limbus ausangesehen. lst ein über diesen Be_reich hinausgehendes GefäEwachs_tum festzustellen, muB die Tragezeit,die Anpassung oder der Linsentypgeändert werden.

4.31 Beobachtung

Beobachtet wird mit direKer oder re-gredienter Beleuchtung (Abb. 12) beimittlerer bis hoher Vergrö8erung. \Mllman die Ausdehnung derGefäge mes-sen. kann man das sehr leicht. wennder Spalteinstelldng der Lampe einelvillimeterskala hat. I\,4an stellt danneinfach die Spaltbreite auf die Ein-sprossung ein (Abb. l3) und liestdannan der Skala die Läinge ab. [,,lit einemRotfrei-Filter kann durch Verbesse-rung des Kontrastes die Beobachtungerleichtert werden.

abb.12

abb.11

abb. 7

Abb.9

abb.10 abb.13

4.4 Endothei

Die wichtige Folle des Hornhaut-En-dothels für die Aufrechterhaltung desnormalen Quel lungszustandes dercornea ist in der Vergangenheit aus_führlich beschrieben worden. ln neue-rer Zeit wird die Flage der Endothel_beeinflussu ng du rch Ko ntakilinsentra_gen immer ausführlicherdiskutiert. Dasich Endothelzellen nicht regenerie-ren und mit zunehmendem Alter dieZelldichte geringerwird, ist es wichtigzu wissen, welchen zusätzlichen Ein-fluß eine Kontaktlinse hat. Das norma-le Endothelhat einezel ldichte von et_wa 2000 - 3000 Zellen pro mm, 1131.Die Zellen sind sechseckig und gleich-mäßig in Form und Größe (Abb. 14).

4.41 geobachtung

Die Beobachtungstechnik ist vergleichbar rnit der direlden und w rd a sdiffuse Spiegelung bezeichnet Dazubeobachtet man nicht das in derSchärfenebene des Spaltbildes bef indl iche, sehr hel le Lampenwendel-Reflexbild der Hornhautoberfläche,sondern die schräg dahinter legendeZone dersogenannten diffusen Refle-xion (Abb.15). Dieser hiniere Spiegel 'bezirk hat nur etwa 1/100 Lichtintensi_tät gegenüberdem vorderen (Abb.16).Deshalb müssen beide Spiegelbezirke(vorder- und RücHläche) gut getrenniwerden nSl. DerSpalt darf eine gewis_se Breite nichi überschreiten und istvom Winkel zwischen dem Beobach-tungs- und Beleuchtungssirahlen-gang abhängig. As Ausgangsgrößewählt man eine Spaltbreite von ca.1 mm- Der Wnkel zwischen Beobach-tungs und Beleuchtungseinrichtungbeträgt 45'bis 50o

Die Beobachtung wird danrit begon-nen, daß das Mikroskop senkrecht zurFlornhaut steht und leicht lemporal justiert wird. Die Beleuchtung ist schlä-fenseitig. Dadurch beobachtet manzuerst die peripheren Endothelbezir-ke. Durch leichtes Verändern des\Mn_kels zwischen Mikroskop und Beleuchtung und gleichzeitiger Nachfo-kussierung versucht man in der Zoneder diffusen Reflexion die Endothel-oberfläche zu finden. Der Einfachheithalber beqinnt man mit einermittlerenVergrößerung von 20 bis 2sfach. Hatman die Endotheloberfläche geiun-den, muß man die VergröBerung auf50 bis mfach steigern, um die einzei-nen Endothelzellen erkennen zu kön-nen (Abb. 17lAbb. 18).

Iabb. 14 (A Endothel-

Abb. 15

4.42 Kurz- und langfristige Endothel-veränderungen

Bei Kontaktlinsenkägern muB man beider Endothelbeobachtung zwischenkurz- und langf ristigen Veränderungenunterscheiden.

4.421 Kurzf ristige Endothelveränderungen

Dazu zählen:

Endothelblebs

Falien und Streifen (beschriebenunter Descemetfalten und Stroma-schlieren)

Endothelblebs können bei Linsentd_gern auftreten, welche sich noch nichlan die Linse gewöhnt haben. Sie sindschon kue nach dem Aufsetzen zu sehen und verschwinden wieder, wenndie Linse entfernt wird. Blebs erschei-nen als viele schwarze Punkte in derZellstruKur (Abb. 19). Bei der mikro_skopischen Beobachtung siehtes aus,als ob einzelne Zellen fehlen würden.

Die Ursache der Blebs ist noch unge-klärt. Es scheint aber so zu sein, daßdie Regelmäßigkeit derEndotheloberfläche gestört ist. Dies entsteht durchein Endothelödem, wodurch einzelneZellenanschwellen. Bei deroptischenAbbildung haben sie eine andereSchärfenebene und erscheinen des-halb als schwaee Punkte (Abb. 20).

4 422 Langfristige Endothel'veränderungen

Hierbei geht es um Veränderungenvon Form und Größe der sonst regel-mäßig hexagonalen Endothelzellen.

Solche Veränderungen bezeichnetman als Polymegathismus, die darausresultierende Zellformation als poly-morph.

Langjähiges Tragen von gasundurch-lässigenLinsensowieununterbroche-nes Tragen von weichlinsen verur-sacht derartige Veränderungen [14].

Bei der spaltlampenmikroskopischenBeobachlung erkennt man eine ziem_lich u n regelmäBige Zellstru klu r, wobeieinzelne Zellen rund und wesentlichvergrößert sind (Abb. 21). Nach heutigem Wissensstand ist es sehrunwahr-scheinlich, daß sich polymorphe Ver-änderungen zurückbilden, auch wennvon gasundurchlässigen auf gas-durchlässige Linsen oder von oauer-tragen auf tägliches Tragen umgestelltwird. Seibst ein vollständiges Weglas-sen der Linsen hat keinen Einfluß.

Inwieweit Polymegathismusden Horn-hautstofirechsel oder andere Funk_tionen beeinflußt, ist bis jetzt nichibekannt.

Abb. 17

Abb. 18 (starke Nachvergrößerung)

f+. *

abb.16

Abb. 20 (s.

Abb. 21 (Aufnahme Zeiss EndotheL

6

Zantos)

4,5 Mikrozysten

l\,4ikrozysten erscheinen als kleinegraue Pünktchen im Zentrum und immittleren Bereich der Cornea, habeneine unregelmäBige Form und eineGrö8e von ca. Z1OO bis 5/100 mm(Abb.22)- Sie belinden sich im Epithel(Abb. 23). lhre Brechzah I ist grö6er alsdie des sie umgebenden Homhautgewebes. Die Anzahl kann von einzelnenbis sehr vielen variieren, in außeror-dentlichen Fällen bis zu mehrerenHundert.

l\,4anchmal können sie nach dem Ab-setzen derLinsen sogar kurzfristig zu-nehmen oder erst auftauchen. [,1ikro-zysten können verschwinden !ndneue an anderer Stelle wiederentste-hen fsl. l\,4an nimmt an, daß es sichu m lote Zellkörper oder desorganisier-te Zellgruppen im Epithel handelt.

Als Ursache vermutet man langzeitiganhaltenden Sauerstoff mangel. Eben-so ist aberauch denkba[ daB lang an-haltender Linsendruck auf das Epitheloder der negative Druck u nter der Lin-se die permanente Zellemeuerungdes Epithels behindert.

4.51 Beobachtung

N,4ikrozysten beobachtet man mit re-gredienter Beleuchtu ng (Abb.24). DieSchärfenebene des Spaltlampenmi-kroskopes muB auf das Epithel einge"stellt sein. Als Fokussierhilfe könnendabei die feinen Partikel des Tänen-films dienen. Die Lichtquelle hat einenWnkelvon ca.45 Grad zum Mikroskopund die Spaltbreite soll etwa 2 mm be-tragen. Bei der Suche nach Mikrozy_sten wird die Lichtquelle im Wnkelleicht veändert, während mit der anderen Hand die gesamte Spaltlampeleicht verschoben wird. Die auf der kisdes Auges abgebildete Lrcht Schat_tengrenze sollte etwa in Höhe der Pu'pillengrenze verlaufen. Diese Grund-einstellung findet man am besten beimittlerer VergröBerung. lst man in derrichtigen Position und in derSchärfen-ebene des Epithels, steigert man dieVergröBerung auf 30- bis 4ofach unclkann dann sehrleicht die Mikrozystenerkennen, sofern welche vorhandensind (Abb. 25).

4.6 Vacuolen

abb.24

Vacuolen sind verhältnismäßig leichtvon Mikrozysten zu unterscheiden. Siehaben eine ziemlich runde Form undeine scharfe Abgrenzung. Recht häu_fig sind Vacuolen gröBer als Miko_zysten, Sie haben einen gedngerenBrechungsindex als das sie u mgeben_de Epithelgewebe 06l. Sie treten ge_wöhnlich im mittleren Homhautbe_reich auf, vielfach zusammen mit Mikrozysten. Bei Hartlinsentägern mit3€-UhrstioDen kann man im Bereich

Abb.19(AulnahmenB+L)

abb,22

Dabb.23

Abb.25

Abb.26

DAbb. 27

Abb.30 Abb.31

des gestippten Epithels Vacuolen auf-spüren.Ebenso bei Nichtlinsenträgern, dannaber in der Peripherie oder auch beiPersonen mtt inkomplettem Lid,schlag, dori dann im unteren Bereichder Hornhaut.Bei Linsenträgern kommen normaler-weise nur wenige Vacuolen vor. Sietreten dabeials kleine Gruppen von 2bis 6 Stück auf (Abb. 26).Da bekannt ist, daß der Brechungsindex der Vacuolen geringer als derdes Hornhaulgewebes ist, nimmt manan, daB es sich um gasförmige oderluftleere 8läschen handelt (Abb. 27)lhre lJrsacheist bislang unbekannt. Sietreten in ersler Linie beiaphaken Lin-senträgern mit verlängerter Tragezeitauf Aber auch bei Weichlinsenträ-gern, die andere Sauerstoff man gelan-zeichen über längere Zeitdume ha-ben, kann man Vacuoien nachweisen.Deshalb vermutet man, daß Sauer-stoffmangel die Entstehung mitver'schuldet. Da sie aber auch dorl zu ftnden sind, wo durch Tränenfilmproble-me (Abb. 28) Epithelstörungen vor-kommen, sind auch andere Ursachendenkbar

4.61 Beobachtung

Es wird dieselbe Beobachtungsiechnik wie bei der [/ikrozystenbeobachtunq angewandt (Abb. 24).lstman unsichei obessich beiden be,obachteten Details um l\rikrozystenoder Vacuolen handelt, kann rnan dieAnderung des Licht Schatten-Effeldsder ref leldierlen Beleuchtung verwen-den. Dabeibeobachtet man die Licht-Schaitengrenze auf der lris und posi-tioniert das Spaltlampenmikroskopso, daß die refleltierte Licht-Schatten -grenze genau durch die lVitte der [4i-krozyste bzw Vacuole verläuft. Han-delt es sich bei der beo bachteten Ver-änderung um eine Mikrozyste (Brech-

zahl höher als lJmgebung), sind Lichtund Schatten entgegengesetzt demLicht-Schatten auf der Ins (Abb. 2Sl30). Handelt es sich bei der beobach,teten Veränderung um eine Vacuole(Brechzahi kleiner als Umgebung),sind Licht undSchatten in derVacuolegleichgerichtet dem Licht-Schattenauf der lris [16] (Abb. 29/31).

4.7 Epithel-BullaeEpithel-Bullae werden von Vacuolendurch ihre mehrovale Form, durch diewenrger ausgeprägten Abgrenzungenund durch das büschelariige Auftre-ten unteßchieden. Das Aussehen isivergleichbar mit der Oberfläche einerOrange (Abb. 32). l,leist dehnen sichBullaeflächenhaftaus und sind überatlauf der Hornhaut zu f inden.WedieVa-cuolen haben Bul lae einen gleichgerichteten Licht-Schatieneffekl. Daraus kann man schlieBen, daB dieBrechzahlgeringer ist als die der lJm-gebung. Da die Grenzen von Bullaerecht schwierig zu sehen sind, kannman folgern, daß die Brechzahlen sehrähnlich sind. [,4an nimmt deshalb an,daß es sich bei Bullae um flüssigkeitsgefüllte Zonen handelt.lm Zusammenhang mit Linsentragenkommen Buliae recht selten vor. DieLJrsache ist ungeklärt, man nim mt aberan, daß sie die Folge eines langanhat-tenden, ausgedehnten Slromaödemssind [17].

4.71 Beobachtung

Die Beobachtungstechnik ist veFgleichbar derfür [,4ikrozysten bzw. Va-cuolen (Abb. 24). Da die crenzen derBullae nur schwer festzustellen sind,sollte man nicht nur das Homhautepi-thel, sondern g eichzeitig auch dieda-hinter liegende kis beobachten (Abb.33). An defdurch die Bul laeveränder-ten Schärfe der kis kann man die But-lae leichter identifizieren.

abb. 2a

Abh.29

Abb,32 Abb.33

5. SchluBbemelkungenWer die Entwicklungstendenzen derletzen Jahre verfolgt hat und diese indie zukunft projiziert, dem ist klai daBimmer besser werdende KontaKlin-senmaterialien und Kontalilinsengeo-metden eine. noch gröBere Erschlie_ßung des l(ontaKlinsenträgerpoten-tials erhoffen lassen. Diese Hoffnun-gen werden sich aber nur erfüllen,wenn parallel dazu der Kontaktlinsen-anoasser seine AnDa8technik den erfordedichen Gegebenheiten anpaBt.Eine zentrale Rolle soielt dabei einemöglichst perfekte Spaltlampentech-nik l\ran darf nicht davon träumen, daBbessere Linsen die Anpassung verein-fachen. Ein gutes Beispiel dafijr sinddie Linsen fljr verlängerte Tragezeit.Von verschiedenen Firmen werdenschon jetzt diese Unsen sehrstarkbe-worben, Aussagen wie ,,problemlos lijr30 Tage" oder 'auch als vT-Linsegeeignet" sind dabei keine Seltenheit.Man muB sich davor hüten, dies ein-fach zu obemehmen. Eine Unse fürvedängertes Tragen anzupassen, istnicht so sehr das Problem. Das Prc-blem liegt mehrdadn zu beurteilen, obder Klient ohne Schaden zu nehmeneine Unse fijr mehrere Tage oder Wo-

chen ununlerbrochen auf dem Augebelassen kann. Deshalb ist nicht dieFrage zu diskutieren, ob die Linse vT-geeignet ist, sondem die Frage, ob derLinsenanpasser "vT{eeignet' ist. Die'se Frage muB sichjederselbst beant-worten und immer dabei bedenken,welche Verantwortung er bei derDurchführung einer Anpassung Über-nimmt.

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