© IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2013 für die Practica Bad Orb durch Günther...

© IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2013 für die Practica Bad Orb durch Günther Egidi

Mini-ModulOsteoporose

Autorin: Prof. Dr. med.Erika Baum, modifiziert durch Dr. med. Günther Egidi

Philipps Universität Marburg

Institut für hausärztliche FortbildungDeutscher Hausärzteverband

Diagnostisches Vorgehen und TherapieDiagnostisches Vorgehen und Therapieorientiert an der überarbeiteten DVO-Leitlinie orientiert an der überarbeiteten DVO-Leitlinie von 2009 von 2009

© IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Günther Egidi

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Was ich Ihnen/euch nahe bringen möchte

• „Case finding“!• Es gibt Über- und Unterversorgung• Osteodensitometrie nur bei erhöhtem Risiko

und möglicher Therapie• Die Therapie in der Hand behalten – cave

Orthopäde!• Alendronat-Generika sind Mittel der Wahl• In der Regel keine Verlaufs-DXA, 3 Jahre sind

meist genug


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Vorneweg

• Wie gehen Sie/geht ihr mit dem Thema Osteoporose in der Praxis um?

• Welche Probleme bei der Umsetzung sehen Sie/seht ihr?

• Welche Fragen haben Sie/habt ihr zum Thema?


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Größenverlust und Verformung der Wirbelsäule


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Eine 55-jährige Frau hat ihre Hormontherapie ausgeschlichen, weil die Hitzewallungen jetzt erträglich sind. Sie ist gesund bis auf gelegentliche Rückenschmerzen, BMI 27, der Gynäkologe rät zur Knochendichtemessung.

Fall 1


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68-jährige Frau, der Vater hatte eine Schenkelhalsfraktur mit 75 Jahren, BMI 22, bis vor 10 Jahren Raucherin, sonst keine Osteoporose-Risikofaktoren.

Fall 2


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63-jährige Frau, Gewichtsabnahme, neue Hitzewallungen und Tachycardie, leichter Exophthalmus und Struma.

Fall 3


8

73-jähriger beratungsresistenter Raucher mit COPD Stad. 2, BMI 21, keine Corticoid-Dauertherapie, mehrfach folgenlos gestürzt.

Fall 4


9

74-jährige Frau mit subcapitaler Humerusfraktur nach Stolpern, BMI 28, Hypertonie, sonst gesund, deutliche Größenminderung.

Fall 5


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Wie würden Sie/würdet ihr Osteoporose definieren?Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine niedrige Knochenmasse und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes charakterisiert ist mit der Folge vermehrter Knochenbrüchigkeit


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Wann ist eine Osteoporose asymptomatisch?

so lange noch keine Frakturen vorliegen


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Dann ist es meist zu spät…

Körpergrößenabnahme um > 4 cm

Tannenbaumphänomen

Kugelbauch

Verringerter Sternosymphysaler Abstand

Neu aufgetretene Brustkyphose (Witwenbuckel)


Prävention ist nur möglich wenn die Diagnose im

asymptomatischen Stadium gestellt wird

Es gibt keine Evidenz für Screening mit

einer Knochendichtemessung

Aufgabe des Hauarztes ist sog. case

finding

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Was versteht man unter Osteoporose-Prävention?Primärprävention: gesundeLebensführung

Sekundärprävention: Erkennungvon Hochrisikopatienten, die von einerspezifischen Intervention profitieren

Tertiärprävention: bei Osteoporose- typischer Fraktur Verhinderung weiterer Brüche


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Hausärztliche Aufgaben Allgemeine Gesundheitsberatung

Beratung von Patienten, bei denen spezifische

Diagnostik sinnvoll ist, bes. alter Patienten, Zuordnung von Frakturen, Erkennen

sekundärer“ Osteoporose

Vermeidung von Überdiagnostik und –Therapie und iatrogener Fixierung

ShFbasics


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Empfehlungsstärken

„Gut gesichert“

„wachsweich“


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Allgemeine Empfehlung

Regelm. Körperliche Aktivität mit dem Ziel:

Muskelkraft und Koordination fördern (B für Sturzvermeidung, D für Frakturvermeidung)

Vermeidung von Immobilisation (C)

Medikamentenrevision, Vermeidung eines sturzfördernden Vitamin D Mangels (A für Sturzvermeidung, D für Frakturvermeidung)

A-D: Empfehlungsstärken

ShFbasics


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Ernährung und Lebensstil

Vermeidung Untergewicht (BMI<20, A für Knochendichte, D für Frakturvermeidung)

kalziumreiche Ernährung (1200-1500 mg /d) (D), ggf. Supplementierung,

ausreichende (mind. 30 Minuten täglich) Sonnenlichtexposition (D), ggf. Suppl. mit 400-1200 IE Vitamin D – abhängig von vermutetem Defizit (B)

kein Nikotin (A für Knochendichte und Prognose, D für Frakturvermeidung/ Therapieeffekt)

ShFbasics


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Sturz- bzw. Osteoporose-fördernde Medikamente

Überprüfung der Notwendigkeit und individuelle Anpassung (z.B. Antiepileptika (C), sedierende bzw. Orthostase auslösende Medikamente (B)

orale Glucocorticoide (A)

TSH soll > 0,3 mU/L sein (Ausnahme Schildrüsen-Ca) (B für Prognose, D für Interventionseffekt)


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Abschätzung Frakturrisiko


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Hauptrisikofaktoren

Alter und Geschlecht: exponenzieller Anstieg, Frauen 10 Jahre früher als Männer (via Knochenqualität)

Osteoporosetypische Wirbelfrakturen

Knochendichte gemessen mit DXA (dual X-ray absorptiometry)


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Weitere Faktoren

erhöhen Risiko auch bei Kombination max. 2-fach (wie 1 Lebensdekade):

periphere Fraktur aus dem Stand

Schenkelhalsfraktur eines Elternteils

Nikotinkonsum, Untergewicht

multiple Stürze

Immobilität


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cave

Zunächst versuchen, Risiko- Faktoren zu beseitigen (z.B. Rauchstopp)

Periphere Frakturen oft schwer einschätzbar (Einzelfallentscheidung)

Nur bei Fortbestehen der Risikofaktoren reagieren mit weitergehender Diagnostik, falls geschätztes 10-Jahresrisiko > 20% (siehe Tabelle)

ShFbasics


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Diagnostik-Indikation

Frau Mann Vorliegen eines oder mehrerer der folgenden nicht behebbaren Befunde:

50-60 Jahre

60-70 Jahre

· eine oder mehrere Wirbelkörperfraktur(en) (A)· eine oder mehrere periphere Fraktur(en) als Einzelfallentscheidung (C)

60-70 Jahre

70-80 Jahre

• eine oder mehrere Wirbelkörperfrakur(en) (A)• eine oder mehrere periphere Fraktur(en) (A)• Schenkelhalsfraktur eines Elternteils (B)• Untergewicht (BMI < 20) (A)• Nikotinkonsum (A)• multiple Stürze (A) • Immobilität (A-B)

>70 Jahre

>80 Jahre

Alle, falls daraus therapeutische Konsequenzen gezogen werden sollen/können. (A)

ShFbasics


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Sonderfälle

Untergewicht relevant bei Diagnostik - nicht bei Therapieentscheidung, weil Knochendichte dieses Exzess-Risiko dann vollständig abbildet.

Risiko für sekundäre Osteoporose z.B Hypogonadismus, Hypercortisolismus, primärer Hyperparathyreoidismus, schwere Niereninsuffizienz, Diabetes Typ I, Malassimilation, Antiepileptika, Glitazone, Dauertherapie PPI


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Spezifische Anamnese + Befund

Aktuelle Beschwerden →: Rückenschmerzen? Funktion? Allgemeinzustand?

Fraktur- und Sturzanamnese, Krankheiten oder Medikamente mit Einfluss auf das Skelett oder auf Stürze?

Untersuchung → Messen von Körpergröße und -gewicht, Hinweise für sekundäre Osteoporose oder Malignome? => Maßband und Personalausweis!

Z.B. “Chair rising”-Test, Timed-up-and-go und andere Bestandteile des geriatr. Assessments


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Ihre Vorschläge für Labor-Untersuchungen?

Blutbild, BSG/CRP (wg. Tumor? Entzündung?)

im Serum: Kalzium, Phosphat (Hyperparathyr.)

Kreatinin (Niereninsuffizienz) AP, gGT (Abgrenzung

Leberschädigung,) TSH; Eiweiß-Elektrophorese

(Hyperthyreose, Plasmozytom) Wg. Erkennung sek. Formen (teils B,

teils D)


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Röntgen BWS/LWS

Nur bei Verdacht auf bisher unentdeckte Fraktur:

Bei Größenverlust >2cm in 1 Jahr oder ab 4 cm insgesamt

Bei akuten frakturverdächtigen Rückenschmerzen

(Um DXA-Untersuchung zu Lasten der Kasse zu ermöglichen?)


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Knochendichtemessung

DXA Standard mit 2 Messorten. Es gilt der niedrigste Wert (demnächst bei erhöhtem Risiko wohl GKV-Leistung, vorerst im Kostenerstattungs-Verfahren)

Messung verzichtbar bei >1 osteoporosetypischer Wirbelfraktur

> 3 Monate mit mind. 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent

Keine Alternative zur DXA: Ultraschall: Risikofaktor für Frakturen.

Therapieschwelle unklar, Qualität? Quant. CT: oft falsch tiefe Messwerte, hohe

Kosten und Strahlenbelastung: möglichst nicht einsetzen


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DXADXADual x-ray absorptiometryDual x-ray absorptiometry Strahlenbelastung

ca. 10-50 µSv

Problem Meßort

Problem falschhohe Messwerte

Alle Studien basieren auf DXA-Messungen !


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DXADXADual x-ray Dual x-ray absorptiometryabsorptiometry

Z-Score

Standardabweichung der Knochendichte im Vergleich zum Durchschnitt Personen gleichen Alters und Geschlecht.

T-Wert Klassifikation der WHO

≥ -1 Normalbefund

-1 bis -2,5 Osteopenie

≤ -2,5 präklinische Osteoporose

≤ -2,5 und Frakturen manifeste Osteoporose

T-ScoreStandardabweichung der Knochendichte im Vergleich zurmaximalen Knochendichte (peak-bonemass).

T-Score alleine ergibt weder Diagnose noch Behandlungs- indikation


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Empfehlung für spezifische medikamentöse Therapie

ohneWK-Fraktur

T-Wert (nur anwendbar auf DXA-Werte)

W M -2,0 bis -2,5

-2,5 bis -3,0

-3,0 bis -3,5

-3,5 bis -4,0

< -4,0

50-60

60-70

Nein Nein Nein Nein Ja

60-65

70-75

Nein Nein Nein Ja Ja

65-70

75-80

Nein Nein Ja Ja Ja

70-75

80-85

Nein Ja Ja Ja Ja

>75

>85

Ja Ja Ja Ja Ja

mit WK-Fraktur

Ja - Rasche Therapie wichtig, da hohes akutes Folgerisiko für WK-Frakturen!

ShFbasics


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Gemeinsame Entscheidungsfindung Empfehlung bei 30% Fraktur-Risiko /10 Jahre (B) Anpassung der Therapieschwelle nach

Zusatzrisiken: in Tabelle bei T-Wert nachsehen: Therapieschwelle kann je nach individueller Konstellation bis zu 1 Standardabweichung niedriger liegen (z.B. statt T gemessen -2,2: bei -3,2 nachsehen in gleicher Alterszeile)

bei Multimorbidität/kurzer Lebenserwartung: Therapieschwelle um bis zu 1 Standardabweichung des T-Wertes erhöhen (z.B. statt T gemessen –2,2 bei –1,2 nachsehen und somit Therapieverzicht möglich)

=> Anpassungsmöglichkeit und Gleitzone für individuelle Therapieauswahl (D)


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Therapiegrundsätze

Intensivierung der Basismaßnahmen, ggf. Reha, Schmerztherapie, Selbsthilfegruppe

ACHTUNG: Calcium in den meisten Fällen out! Spezifische Therapiedauer mind. 3-5 Jahre (A-

B), anschließend Reevaluation (D) Bei Teriparatid ist die Therapiedauer auf 18

Monate begrenzt, bei Parathormon auf 24 Monate

Bei neuen Frakturen oder Unsicherheiten bei der Therapiewahl Re-Evaluation, ggf Überweisung an Spezialisten


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Spezifische Therapie Alendronat und Risedronat (auch bei Männern

zugelasssen), Ibandronat***,Östrogene**, Raloxifen,Strontium Ranelat, Teriparatid*,Zolendronat alle A

Alendronat-Generika nach AVWG 1. Wahl halbieren in etwa Risiko osteoporotischer

Frakturen Bei 30%-igem Frakturrisiko in 10 Jahren ergibt

sich daraus eine jährliche absolute Risikoreduktion von 1,5% und eine NNT von 67/Jahr oder 13 /5 Jahre

*Zulassung nur bei manifester Osteoporose; ** in der Regel nur , wenn vasomotorische Beschwerden als Haupteinnahmegrund ***auch i.v. zugelassen


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Probleme Alendronat

• Nach langer Therapie atypische Frakturen z.B. subtrochantär möglich

• Induktion von Vorhofflimmern

• Relative Zunahme Risiko Speiseröhren-krebs von 1 auf 2/1000/5 Jahre v.a. nach >3-jähriger Anwendung

• Kiefernekrosen selten möglich

• Nicht bei eGFR <30 ml/min


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Hormontherapie

Östrogene und Raloxifen (SERM): Fraktursenkung nachgewiesen (A)

Aber erhöhte Thrombose- und Apoplexrate, cave bes. bei vaskulären Vorerkrankungen!

Mammakarzinom erhöht bei Östrogen+Gestagen, erniedrigt bei Raloxifen


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Verlaufskontrolle spez. Therapie

Klinik: zu Beginn 3-6-, dann 12-monatl. Befinden und Medikamentenverträglichkeit (D)

Labor: bei Auffälligkeiten im Basislabor oder bei begründetem Verdacht auf Änderungen (D)

Röntgen: bei V.a. neue Frakturen (D) Osteodensitometrie: nur bei Zweifel an der

Indikation für eine spez. med. Therapie. in der Regel nicht vor 2 Jahren (B), da zur Abschätzung des med. Therapieerfolgs nur bedingt tauglich (B).


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Weitere Details

• http://www.dv-osteologie.org/• Kurzfassung bietet wichtige Infos• Z.B.: Bewertung von Laborbefunden• Kontraindikationen und

Nebenwirkungen von Medikamenten, Reservemedikamente s. Langfassung: B)

• Wann röntgen?• Therapiekontrollen


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55-jährige Frau hat Hormontherapie ausgeschlichen, weil Hitzewallungen jetzt erträglich sind. Gesund bis auf gelegentliche Rückenschmerzen, BMI 27, Gynäkologe rät zu Knochendichtemessung

Fall 1

Die Gesundheitsuntersuchung ergibt keinen Hinweis auf Fraktur oder relevante Erkrankungen. Knochendichtemessung nicht indiziert, weil sich daraus keine Konsequenz ergeben würde (außer bei äußerst seltenen extrem niedrigen Messwerten). Allgemeine Gesundheitsberatung


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68-jährige Frau, Vater hatte Schenkelhalsfraktur mit 75 Jahren, BMI 22, bis vor 10 Jahren Raucherin, sonst keine Osteoporose-Risikofaktoren

Fall 2

DXA als IGEL-Leistung indiziert (Empfehlungsstärke B). T-Wert –2,8. Basisdiagnostik ergibt sonst keine relevanten pathologischen Befunde. Z.B. Alendronat- Therapie indiziert und Kassenleistung (T-Wert unter –2,5 und weitere starke Risikofaktoren), aber Grenzfall.

Unbedingt konsequente Durchführung der Basismaßnahmen.


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63-jährige Frau, Gewichtsabnahme, neue Hitzewallungen und Tachycardie, leichter Exophthalmus und Struma.

TSH <0,05, dekompensiertes autonomes Adenom (heißer Knoten). Nach Radiojodtherapie Euthyreose, kein Hinweis für sonstige Osteoporose-Risikofaktoren. Keine Knochendichtemessung, da Hyperthyreose nicht allzu lange bestand. Allgemeine Gesundheitsberatung.

Fall 3


43

73-jähriger beratungsresistenter Raucher mit COPD Stad. 2, BMI 21, keine Corticoid-Dauertherapie, mehrfach folgenlos gestürzt

Fall 4

Beratung zu Nikotin-Karenz und vermehrter körperlicher Aktivität wird vom Patienten nicht umgesetzt, path. chair-rising-Test, keine sturzfördernden Medikamente. Knochendichtemessung als IGEL-Leistung, Vit D-Gabe (grünes Rezept), bei diätetischem Mangel auch Ca und kurzfristig Krankengymnastik. DXA T-Wert –2,0, Labor unauffällig: keine spez. Therapie


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74-jährige Frau mit subcapitaler Humerusfraktur nach Stolpern, BMI 28, Hypertonie, sonst gesund, deutliche Größenminderung

Fall 5

Indikation zur Knochendichtemessung und Basisdiagnostik als Kassenleistung. Rö Thorax vor OP zeigt als Nebenbefund Keilwirbel. DXA T-Wert –3,2. Basis- und spezifische Osteoporosetherapie schnellstmöglich einleiten, möglichst auch Thiazid bei antihypertensiver Therapie einsetzten, Vermeidung Tranquillizer, geriatr. Assessment empfohlen.


Und die Praxis?

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kleine Praxis-Epidemiologie 2011– von den Mühen der Ebene

• 187 über 70-jährige Frauen versorgt• Bei 21 über 70-jährigen und bei 5 jüngeren Frauen mit weiteren

Risikofaktoren Osteoporose ausgeschlossen.• 12 über 70-jährige Frauen und 3 jüngere PatientInnen mit weiteren

Risikofaktoren lehnten Diagnostik und/oder Therapie ab oder kamen wegen fortgeschrittener Demenz/Polymedikation nicht in Frage

• 8 über 70-jährige Frauen und 2 jüngere PatientInnen mit weiteren Risikofaktoren hatten ausreichend lange Alendronat

• 10 über 70-jährige Frauen stehen unter laufender Alendronat-Behandlung• 6 über 70-jährige Frauen und ein Mann vertragen orales Alendronat nicht,

5 davon bekommen Ibandronat-Infusionen

• Bei einer Patientin spricht der T-Score für eine Osteoporose, der mit behandelnde Orthopäde hat aber 2 entsprechende Briefe nicht beantwortet


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Eine kleine Praxis-Epidemiologie – Basis 1450 Patienten im Quartal


Eine Patientin Jahrgang 1913 – nach einer Osteoporose schauen?


Eine 70-jährige weitgehend immobile Patientin mit Diabetes, Asthma und

chronischen Schmerzen


Die Dame ist 78 Jahre alt und leidet an einer schweren COPD

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