· •Präeklampsie/Eklampsie •Aortendissektion •«maligne Hypertonie» Hypertensiver Notfall...
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13.03.2019 1 Ostschweizer Notfallsymposium Tipps und Tricks für den Praxisnotfall Not bei der BD-Einstellung – «ideale Kombinationen» 7. März 2019 Definitionen Hypertensive Krise www.kssg.ch Hypertensive Krise • Hypertensive Dringlichkeit/Gefahrensituation (urgency) ohne drohenden oder zunehmenden Zielorganveränderungen • Hypertensiver Notfall (emergency) mit drohenden oder zunehmenden Zielorganveränderungen (neurologisch, kardial oder renal) BD-Grenze für die Hypertensive Krise www.kssg.ch ???/??? BD-Grenzen für die Hypertensive Krise www.kssg.ch F.W. Messerli et al.: > 220 / > 120 M. Middeke et al.: > 210 / > 120 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017: > 180 / > 120 ESC-ESH 2018: ≥ 180 / ≥ 110 (Hypertonie Grad 3) Prof. Dr. med. P. Greminger: Akuter, sehr starker BD-Anstieg (Nie Angabe von Zahlen!) BD-Grenzen für die Hypertensive Krise www.kssg.ch F.W. Messerli et al.: > 220 / > 120 M. Middeke et al.: > 210 / > 120 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017: > 180 / > 120 ESC-ESH 2018: ≥ 180 / ≥ 110 (Hypertonie Grad 3) Prof. Dr. med. P. Greminger: Akuter, sehr starker BD-Anstieg (Nie Angabe von Zahlen!) BD-Grenze bei Schwangeren www.kssg.ch ???/???
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13.03.2019
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Ostschweizer Notfallsymposium Tipps und Tricks für den Praxisnotfall
Not bei der BD-Einstellung – «ideale Kombinationen»
7. März 2019
Definitionen Hypertensive Krise
www.kssg.ch
Hypertensive Krise • Hypertensive Dringlichkeit/Gefahrensituation
(urgency) ohne drohenden oder zunehmenden Zielorganveränderungen
• Hypertensiver Notfall (emergency) mit drohenden oder zunehmenden Zielorganveränderungen (neurologisch, kardial oder renal)
BD-Grenze für die Hypertensive Krise
www.kssg.ch
???/???
BD-Grenzen für die Hypertensive Krise
www.kssg.ch
F.W. Messerli et al.:
> 220 / > 120 M. Middeke et al.:
> 210 / > 120 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017:
> 180 / > 120 ESC-ESH 2018:
≥ 180 / ≥ 110 (Hypertonie Grad 3)
Prof. Dr. med. P. Greminger:
Akuter, sehr starker BD-Anstieg (Nie Angabe von Zahlen!)
BD-Grenzen für die Hypertensive Krise
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F.W. Messerli et al.:
> 220 / > 120 M. Middeke et al.:
> 210 / > 120 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017:
> 180 / > 120 ESC-ESH 2018:
≥ 180 / ≥ 110 (Hypertonie Grad 3)
Prof. Dr. med. P. Greminger:
Akuter, sehr starker BD-Anstieg (Nie Angabe von Zahlen!)
BD-Grenze bei Schwangeren
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???/???
13.03.2019
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BD-Grenze bei Schwangeren
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≥ 160/ ≥ 110
ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) COMMITTEE OPINION. Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Feb. 2019
BD-Grenze bei Schwangeren
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≥ 160/ ≥ 110
ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) COMMITTEE OPINION. Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Feb. 2019
Autoregulation der zerebralen Durchblutung bei Schwangeren
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Cipolla MJ. Cerebrovascular Function in Pregnancy and Eclampsia. Hypertension. 2007;50:14-24
Heim-BD-Messungen
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• Validiertes Gerät
• Adäquate Manschettengrösse
• Messung an nicht dominantem Arm
• Nach 5 Min. Sitzen mit gestütztem Rücken
• Unbekleideter, abgestützter Arm, Manschette auf Herzhöhe
• Vor dem Morgenessen und 2h nach dem Abendessen, vor Medi-Einnahme
• Kein Koffein oder Rauchen 1h, kein Sport 1/2h vorher
• Je zwei Messungen für 7 Tage
• Durchschnittswert, ohne Werte vom 1. Tag
41-jähriger Hauswart/facility manager
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Therapie:
life style modifications: - Nicht Rauchen - Alkoholkonsum einschränken - Ernährung: > reich an Früchten und Gemüse > «salzarm» (≤ 6g NaCl/d = 100 mmol Na+ im 24h-Urin)
- Körpertraining - Gewichtskontrolle
41-jähriger Hauswart/facility manager
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• Medikamentöse Therapie: Mono- oder Kombinationstherapie?
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Kombinationstherapie
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Wirkung:
• Dosis x 2 + 20% Wirkung
• Kombination + 100% Wirkung
Wald DS et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122(3):290-300
Effekt Dosissteigerung
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-1
-6.4
-11.3 -11.5 -11.7
-2.9
-7.5 -8.7 -8.1
-9
Placebo B 1.25mg B 2.5mg B 5mg B 10mg
BP reduction after 4 weeks of treatment with bendofluazide
systolic diastolic
Carlsen JE et al. Relation between dose of bendrofluazide, antihypertensive effect, and adverse biochemical effects. BMJ 1990 Apr 14;300(6730):975-8
Metabolische UAW
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-0.5
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0
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0.2
0.3
Plasma K (mmol/l)
-10
0
10
20
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40
50
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80
Plasma Urate (umol/l)
Placebo B 1.25 B 2.5 B 5.0 B 10.0
Placebo B 1.25 B 2.5 B 5.0 B 10.0
Carlsen et al, Br Med J 1990;300:975-8
Metabolische UAW
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Plasma K (mmol/l)
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Plasma Urate (umol/l)
Placebo B 1.25 B 2.5 B 5.0 B 10.0
Placebo B 1.25 B 2.5 B 5.0 B 10.0
Carlsen et al, Br Med J 1990;300:975-8
UAW bei Steigerung der Dosis
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Law MR et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003 Jun 28;326(7404):1427.
Differenz in der Prävalenz (%) der Patienten mit Symptomen (behandelt – Placebo)
Frühe Kombinationstherapie
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Gradman AH et al. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study. Hypertension.2013;61(2):309-18
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Hypertensiver Notfall / emergency
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• Zerebrovaskulärer Insult
• Lungenödem
• Hypertensive Enzephalopathie
• Akutes Koronares Syndrom
• Intrakranielle Blutung
• Präeklampsie/Eklampsie
• Aortendissektion
• «maligne Hypertonie»
Hypertensiver Notfall hypertensive emergency
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Hypertensiver Notfall / emergency
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Diagnostik der sehr hohen BD-Werten
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Anamnese: Hinweise auf Notfall/Emergency: > Thoraxschmerz > Atemnot > Neurologie
Auslöser?
Klinische Untersuchung
Labor
Bildgebung
Ursachen der Hypertensiven Dringlichkeit Hypertensive Urgency
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Antihypertensiva nicht eingenommen
Schmerzen
Übelkeit
OSAS
Delir
Alkohol-/Benzodiazepin-Entzug
Sympathomimetika, Amphetamine, Cocain
Diagnostik der Hypertensiven Dringlichkeit Hypertensive Urgency
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Klinische Untersuchung
Palpation Pulse
Auskultation Herz und Lunge
Fundoskopie
Neurologische Untersuchung
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Diagnostik bei V. auf Hypertensiven Notfall Hypertensive Emergency
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Allgemeine Diagnostik Fundoskopie EKG Hb, Tc, Fibrinogen Kreatinin, Natrium, Kalium, LDH, Haptoglobin Urinstatus: Ec, Lc, Zylinder Urinportion: Albumin/Kreatinin SS-Test
Williams B et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104
Diagnostik bei V. auf Hypertensiven Notfall Hypertensive Emergency
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Spezifische Diagnostik Troponin, CK, CK-MB, NT-proBNP Rx-Thorax Echokardiographie CT thorakoabdominal CT / MRI kraniozerebral Sonographie Nieren Tox-Screen (Cocain? Amphetamine?)
Williams B et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104
Therapie der Hypertensiven Dringlichkeit Hypertensive Urgency
Beruhigung, Abschirmung von äusseren Reizen, Hinlegen (in überwachtem Setting)
Gabe einer zusätzlichen Dosis der vorbestehenden Medikation
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Therapie?
Therapie der Hypertensiven Dringlichkeit Hypertensive Urgency
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Ruhe 30 Min. 31.9% responders
68.1% nonresponders
Medikamente 2 Std. 79.1% responders - Amlodipine 5mg - Perindopril 4mg eine Substanz, 1x p.o. - Labetalol 200mg
Grassi D. et al. Hypertensive urgencies in the emergency department: evaluating blood pressure response to rest and to antihypertensive drugs with different profiles. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10(9):662-7
Therapie der Hypertensiven Dringlichkeit Hypertensive Urgency
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Ruhe vs. Telmisartan
BD-Messung alles 30 Min. für 2 Std.
1° Endpunkt: BD-Senkung um 10-35%
Ruhe Telmisartan
1° Endpunkt 68.5% 68.1%
Park SK, Lee DY, Kim WJ, et al. Comparing the clinical efficacy of resting and antihypertensive medication in patients of hypertensive urgency: a randomized, control trial. J Hypertens. 2017;35(7):1474-1480.
Therapie der Hypertensiven Dringlichkeit Hypertensive Urgency
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Park SK, Lee DY, Kim WJ, et al. Comparing the clinical efficacy of resting and antihypertensive medication in patients of hypertensive urgency: a randomized, control trial. J Hypertens. 2017;35(7):1474-1480.
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Therapie der Hypertensiven Dringlichkeit Hypertensive Urgency
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1. Ruhe !
2. Medikamentöse Therapie
Therapie der Hypertensiven Dringlichkeit Hypertensive Urgency
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Medikamentöse Therapie:
• Kein Nifedipin sublingual
• Kein Nitroglyzerin sublingual
Therapie der Hypertensiven Dringlichkeit Hypertensive Urgency
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Medikamentöse Therapie:
• Keine Substanz ist überlegen !
• Eigene Medikamente: - Dosiserhöhung - Zugabe einer weiteren Substanz
• Neu: Substanzwahl wie bei einer «normalen» arteriellen Hypertonie
83-jährige Witwe
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Arbeitsdiagnose ?
Hypertensive Dringlichkeit/urgency • art. Hypertonie seit Jahrzenten
• rezidiv. Hypertensive Entgleisungen
Nicht stenosierende Koronaratheromatose
Polyarthrose
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Middekke M. Kennen Sie den Witwenhochdruck. MMW-Fortschr. Med. Nr. 20 / 2012 (154. Jg.)
Kombinationen von Antihypertensiva
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Antihypertensiva
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A ACE-Hemmer, ARBs B Betablocker C Kalziumantagonisten D Diuretika
-Blocker als 1. Antihypertensivum ?
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• metabolisch ungünstige Wirkung (Diabetes!)
• häufig UAW (junge Patienten!)
• den Kalziumantagonisten bezüglich Gesamtmortalität und kardiovaskulären Ereignissen unterlegen
• den Kalziumantagonisten und ACE-Hemmern/AT-II-Blockern unterlegen bezüglich Prävention des Schlaganfalls
• gleichwertig vs. Kalziumantagonisten und ACE-Hemmern/AT-II-Blockern bezüglich KHK
Messerli FH et al. Risk/benefit assessment of beta-blockers and diuretics precludes their use for first-line therapy in hypertension. Circulation 2008 20;117(20):2706-15
Günstige Kombinationen
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• ACE-Hemmer / Angiotensinrezeptorblocker
und
• Kalziumantagonisten
• ACE-Hemmer / Angiotensinrezeptorblocker
und
• Diuretika
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Ungünstige Kombinationen:
Thiaziddiuretika u. ä. mit Schleifendiuretika
Verapamil / Diltiazem mit Betablocker
Kombination von Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems: > ACE-Hemmer > Angiotensin-II-Blocker > Reninhemmer
Take Home Message
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Günstige Kombinationen:
• Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems: > ACE-Hemmer > Angiotensin-II-Blocker > Reninhemmer
Plus
• Kalziumantagonist
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Günstige Kombinationen:
• Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems: > ACE-Hemmer > Angiotensin-II-Blocker > Reninhemmer
Plus
• Diuretikum
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Start-Substanzen:
• Meist Kombinationstherapie notwendig (oft schon zu Beginn sinnvoll)
• ACE-Hemmer / Angiotensin-II-Antagonisten
• Kalziumantagonisten
• Diuretika (?)
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Substanzen der zweiten Wahl bei unkomplizierter arterieller Hypertonie:
• Betablocker
• Thiaziddiuretika
