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Vergiftungen - praktische Fallbeispiel e Rainer Schmid Abt. f. Anaesthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital, Wien

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Vergiftungen - praktische Fallbeispiele

Rainer SchmidAbt. f. Anaesthesie und Intensivmedizin

Wilhelminenspital, Wien

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Vergiftungen - praktische Fallbeispiele

EAPCCT - European Association of Poisoning Centers and Clinical Toxicologists

Goldfrank: Toxicologic EmergenciesRätsch: Enzyklopädie der psychoaktiven Pflanzen

Albrecht: Intensivtherapie akuter VergiftungenK.Hruby, A.Schiel: Antidotarium

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Fall:

ca. 20-jähriger Mann, in devastierter Wohnung auf dem Boden liegend (Seitenlage re.) aufgefunden;

keine Angehörigen vor Ort (anonyme Telefonberufung, Wohnungstüre angelehnt.

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Fall:

GCS 3, Pup. mittelweit, isokor, LR-zahlreiche ESST an beiden UA, re. Arm geschwollen

und verhärtet.RR 70syst., HF 110/min.SpO2 82%, AF 12/min.

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Vergiftungen mit Opiaten/Benzodiazepinen:

OPIATE: Substitol, Methadon, Compensan,Subutex, Heroin, Kapanol, Codidol, Tramal,…

BENZODIAZEPINE:Somnubene, Praxiten, Rohypnol, Xanor, Gewacalm, Psychopax, Zoldem,…

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Opioide:

Leitsymptom Nr.1:

Atemdepression

Bradypnoe OHNE Dyspnoe

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Opioide:

Leitsymptom Nr.2:

Sedierung - Somnolenz - Koma

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Opioide:

Leitsymptom Nr.3:

Miosis

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Opioide:

weitere Symptome:

AnalgesieHypotonieBradykardieHarnverhaltung

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Opioide:

Antidotatherapie:

NALOXON (Narcanti, Naloxon)nach Atemfrequenz und BewusstseinslageTitration, 0.2mg (=1/2 Amp.), bis zu 1.2mg

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Benzodiazepine:

Leitsymptome:

Bewusstseinstrübung - Koma, Verflachung der Atmung, KEINE Bradypnoe

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Benzodiazepine:

Antidotatherapie:

FLUMAZENIL (Anexate, Flumazenil)nach Bewusstseinslage Titration:0.25mg (=1/2 Amp.), bis zu 1.0mg

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„Drogennotfall“:

Spannungsbogen von „ambulante Beobachtung“ „antidotapflichtig“...................................................Notaufnahme oder IMCU„beatmungspflichtig“„katecholaminpflichtig“...................................................Intensivstation(Anexate, Flumazenil)nach Bewusstseinslage Titration:

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„Drogennotfall“:

hypoxisch - hypoperfusionsbedingte Organschädigungen:

GEHIRN

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„Drogennotfall“:

hypoxisch - hypoperfusionsbedingte Organschädigungen:

LUNGE

„toxisches Lungenödem“(besser: e vacuo Ödem)

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„Drogennotfall“:

hypoxisch - hypoperfusionsbedingte Organschädigungen:

KOMPARTMENTSYNDROMSchädigung von Muskulatur (und Nerven) durch Logendruck

CK, klinische Untersuchung, Logendruckmessung

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„Drogennotfall“:

hypoxisch - hypoperfusionsbedingte Organschädigungen:

NIEREakutes Nierenversagen„Crushniere“Hyperkaliämie!

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Drogentests:

Nachweis im Harn:

Opiate, Heroin, Methadon: 2-3 TageTHC: 1-2 TageTHC - chronischer Konsum: bis zu 3 WochenKokain:2-4 TageAmphetamine: 1-3 Tage

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Halluzinogene:

THC - Tetrahydrocannabinol (Cannabis)

Blätter: „Gras“ Blüten: „Marihuana“, „Ganja“, „Weed“ Harz: „Dope“, „Haschisch“,„Shit“, „Pot“

Proben mit Anteil von 0-40%,

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Halluzinogene:

THC - Tetrahydrocannabinol (Cannabis)

spez. Züchtungen 40-50%1-3 Pflanzen für „gärtnerische Zwecke“ geduldet„ohne Erntespuren“

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Halluzinogene:

THC - Tetrahydrocannabinol (Cannabis)

Lebenszeiterfahrung:bis 15 Jahre: 14%bis 18 Jahre: 35%bis 60 Jahre: >50%

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Halluzinogene:

GHB, GBL („liquid ecstacy“)

GHB (Gammahydroxybuttersäure)GBL (Gammabutyrolacton)

sehr ähnliche chem. Struktur zu GAB (Gamaaminobutyrat)= Neurotransmitter am GABA-Rezeptor

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Halluzinogene:

GHB, GBL („liquid ecstacy“)

Alkover®, Somsanit®GBL im DrogistengrosshandelGHB/GBL als Droge gehandelt (Internet!)ca. 340 Produkte auf dem österreichischen Markt mit GBL als Inhaltsstoff:v.a. Farben, Lacke, Nagellacke, Felgenreiniger, …

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Halluzinogene:

GHB, GBL („liquid ecstacy“)

Symptome:in niedriger Dosierung: euphorisierend, entspannend, Libido steigernd; Rausch ähnelt einem Alkoholrausch

Insbesondere Kombination mit Alkohol führt zu S h i d l Üb lk it d E b h

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Halluzinogene:

GHB, GBL („liquid ecstacy“)

Symptome:MydriasisBradykardiezerebrale Krämpfe, Bewusstlosigkeit

Aspiration bei Bewusstlosigkeit

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Halluzinogene:

GHB, GBL („liquid ecstacy“)Therapie: unspezifisch

Rechtliche Situation: GBL ist nicht im Betäubungsmittelgesetz aufgeführt, doch wird die Abgabe in Europa größtenteils durch die Vertreiber überwacht.GHB wird in Österreich seit 2002 nach dem Suchtmittelgesetz bewertet

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Halluzinogene:

LSD (Lysergsäurediäthylamid): Risiken: Unberechenbarkeit, „horror trips“ –Paranoia, „hängen bleiben“ („Psych lässt grüßen“), flash backs, Ausbruch latenter Psychosen

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Halluzinogene:

Psylocibin: Wirkstoff des Nanacatl-Pilzes„magic mushrooms“ = legale Alternative zu LSD (Ethnoläden!) Risiken: ähnl. LSD, allerdings seltener Nebenwirkungen wegen geringerer Dosierung.

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Halluzinogene:

MeskalinRosenholzsamenEngelstrompeteetc.

TIPP: fragen Sie Hr. Dr. Rätsch!„Enzyklopädie der psychoaktiven Pflanzen“

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„die schnellen“Entaktogene:

Kokain:

Wirkung wohlbekannt.... (3% Lebenszeiterfahrung)alpha- und betamimetisch

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„die schnellen“Entaktogene:

Kokain:

Probleme: Herz-Kreislaufprobleme (ACS!)hypertensive Krisen (Hirnblutungen!)psychotische Zustände (Paranoia, Angst)

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„die schnellen“Entaktogene:

Kokain:

Therapie:Benzodiazepine!Urapidil, Nitromöglichst KEINE Betablocker

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„die schnellen“Entaktogene:

synthetische Drogen:

Amphetamin-Analoga (Ecstasy, MDMA, PMA, ...)Cathinone (Mephedron).........

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„die schnellen“Entaktogene:

„legal highs“, „new research chemicals“:Psychoaktive Substanzen, welche in Shops oder per Internet legal zu erwerben sind.seit 2011: chemische Verbindungsklassen werden erfasst (statt wie bisher Einzelsubstanzen).

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„die schnellen“Entaktogene:

amphetaminartige Drogen:

„Phenethylamin Struktur“ - somit den wichtigsten Katecholamin-Transmittern im ZNS verwandt(wo auch ihr Hauptwirkungsort liegt...)

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„die schnellen“Entaktogene:

„new research chemicals“:

z.B. „new highs“:

Benzo-di-furane („flys“):

Bromo-Dragonfly, 3C-Bromo-Dragonfly, DOB Dragonfly

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„die schnellen“Entaktogene:

„new research chemicals“:

z.B. Cathinone:Mephedron = MMC (4-Methyl-Meth-Cathinon) chem. verwandt mit Wirkstoff des Kath (Quat)-Strauches.

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„die schnellen“Entaktogene:

„new research chemicals“:

z.B. Pyrrolidone:4'-Methyl-α-pyrrolidinopropiophenone, MPPP

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„die schnellen“Entaktogene:

„new research chemicals“:

z.B. Piperazine

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„die schnellen“Entaktogene:

„new research chemicals“:

Nebenwirkungen:Stress-Komponente:Tachykardie, Hypertonie, Fieber, KrämpfePsychotische Komponente:Craving, Verwirrung, Angst, Halluzinationen, Depressionen

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„die schnellen“Entaktogene:

„new research chemicals“:

Nebenwirkungen:dämpfende Komponente:Apathie, Koma

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„die schnellen“Entaktogene:

„new research chemicals“:

nicht pharma-industrielle Herstellungunkontrollierte Vertriebswegeunklare Zusammensetzungunklare Dosisunklare Wirkungunklare Diagnose/Therapie/Prognose

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„die schnellen“Entaktogene:

neuroenhancing drugs („Hirn-doping“)

z.B. Ritalin

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„die schnellen“Entaktogene:

neuroenhancing drugs („Hirn-doping“)

Modafinil (Provigil, Modafenil, Modalert, Modiodal,...)Donepezil (Alzheimer-Therapie)Selegilin (Jumex; Parkinson-Therapie)

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„die Lösung“bei allen schnellen und halluzinogenen Drogen:

Sedierung!

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...und was ist das...???

„die zentral anticholinergen“

...und was ist das...???

„die zentral anticholinergen“z.B.: Calmaben (Diphenhydramin)

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last not least: ...ein wenig Gesellschaftskritik.....

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Fall:

62-jährige Patientin, wach, Depressio vorbekannt,

lt. Angaben des Gatten ca. 30min vor dem Eintreffen der Rettung

40 Tbl. Saroten® und 20Tbl. Xanor® in suizidaler Absicht eingenommen

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Fall:

bei Eintreffen der Rettung Pat. wach, sitzt im Sessel,

motorisch sehr unruhig („nestelt“), spricht unverständlich („faselt“);

RR 140/95, HF 128/min, rh.SpO2 95% bei RL, AF 22/min

Mydriasis, trockene Zunge; „stummer Bauch“

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Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:

CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):

Saroten, Tryptizol, Anafranil, Harmomed, Sinequan, Ludiomil, ...

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Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:

CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):

Wirkmechanismus:Reuptakehemmung von Neurotransmittern(TCA v.a. Noradrenalin), andere v.a. Serotonin, Dopamin, (Adrenalin),...

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Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:

CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):

Symptomatik:ANTICHOLINERG

neurologisch: agitierte/ruhige Verlaufsform(Halluzination, Unruhe, Somnolenz, Koma)„nesteln und faseln“

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Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:

CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):

Symptomatik:ANTICHOLINERG

neurologisch: Mydriasis

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Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:

CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):

Symptomatik:ANTICHOLINERG

peripher: gerötete, trockene (Schleim-)hautverringerte Peristaltik, Paralyse

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Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:

CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):

kardiovaskulär: Rhythmusstörungen (long-QT)

www.dr.gawlitza.de/qtcApp: QTc Calculator

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Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:

trizyklische ADtetrazyklische ADSSRIatypische ADMAO-Hemmeratypische AntipsychotikaNeuroleptika..........

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Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:

CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):

Therapie:

ANTICHOLIUM (Monitoring!)

NATRIUMBIKARBONAT

AKTIVKOHLE

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Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:

CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):

Therapie:

ANTICHOLIUM

(=Physostigminsalicylat)reversibler Cholinesterasehemmer,

Gabe:„titriert“ iv. nach Wirkung (Bypass bis 2mg/Std.)Monitorbedingungen gefordert

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Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:

CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):

Therapie:

NATRIUMBIKARBONAT

Alkalisierung bewirkt vermehrte Serumproteinbindungder TCA, daher geringere Bioverfügbarkeit.Natriumloading verbessert die kardiale Reizleitung und „verringert die EKG-Veränderungen“

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„Entgiftungsverfahren“:

AKTIVKOHLEkeine Evidenz!initial 1/2-1g/kgKG (=30-50g), repetitiv (alle 4-6Std.) ca. 15g bei „enterohepatischem Kreislauf“ von Medikamenten

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„Entgiftungsverfahren“:

(MAGENSPÜLUNG)EAPCCT: „Indikation nur bei organotoxischenSubstanzen und bis max. 1h nach Ingestion

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„Entgiftungsverfahren“:

(HÄMOFILTRATION)Lithium (Quilonorm)

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„Entgiftungsverfahren“:

(Leberersatzverfahren - „MARS“)???schwerste ParacetamolvergiftungenKnollenblätterpilz(wenn Leberfunktion messbar schwerbeeinträchtigt)

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„Entgiftungsverfahren“:

„Lipid rescue Therapie“

1996 (Weinberg): Lipide schützen Ratten vorLokalanästhetika

2006: erste Anwendung beim Menschen (bei Lokalanästhetika-Intoxikation): prompter Erfolg

2008: erste Anwendung beim Menschen (bei Neuroleptika-Intoxikation): prompter Erfolg

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„Entgiftungsverfahren“:

„Lipid rescue Therapie“

Indikationen:Lipidlöslichkeit: Öl-Wasser-Koeffizient logP>2Schwerste Vergiftungen mit lebensbedrohlichem VerlaufKein etabliertes Antidot vorhanden

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„Entgiftungsverfahren“:

„Lipid rescue Therapie“

3 Theorien:“lipid sink”: Fette umhüllen lipidlösliche SubstanzenMitochondrien: Lokalanästhetika greifen in

Fettsäuremetabolismus einCa++ Stoffwechsel: myokardiale Ca-Kanäle werden

durch Lipide geöffnet

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„Entgiftungsverfahren“:

„Lipid rescue Therapie“

Nebenwirkungen:Fettembolie: wie sieht die aus? gefährlich?Immunsuppression?Eiweissallergie: Intralipid hat Hühnereiweiss

als Emulgator, Lipofundin Sojaeiweiss

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„Entgiftungsverfahren“:

„Lipid rescue Therapie“

Kontraindikationen:je schlimmer die klinische Situation, desto relativer die KI:

Alter < 16aSchwangerschaft(Hühner)EiweissallergieIntrakranielle BlutungAktive Blutung

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„Entgiftungsverfahren“:

„Lipid rescue Therapie“

Vorgehen nach Checkliste:Identifikation nach MedikamentenlisteKurzer Status und Blutabnahme VOR Lipidgabe LipidgabeKurzer Status und Blutabnahme (4-6Std.)

NACH Lipidgabe

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„Entgiftungsverfahren“:

„Lipid rescue Therapie“

Lipidgabe:Intralipid 20% 100mlBOLUS 1.5ml/kgKG über 2-3min.Reevaluierung – wenn Symptome nach einigen min nicht

geringer werden: Infusion 15ml/kgKG/h bis 30minBolus kann wiederholt, Infusion auf 30ml/kgKG/h

gesteigert werdenGRENZDOSIS: 10ml/kgKG in 30min

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„Entgiftungsverfahren“:

„Lipid rescue Therapie“

Dosisrechner - Beispiel:Intralipid 20% Infusion verwenden

Körpergewicht 50kgBolus (1.5mg/kgKG) 75mlInfusion (15ml/kgKG) 750ml/h InfusionsrateInfusion (30ml/kgKG) 1500ml/h InfusionsrateGrenzdosis (10ml/kgKG) 500ml Intralipid gesamt

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„Entgiftungsverfahren“:

„Lipid rescue Therapie“

Bei welchen Medikamenten?

alle Lokalanästhetika: Lidocain, Ropivacain, Bupivacain, Levobupivacain

andere: Amiodaron, Amlodipin, Amitryptilin, Carbamazepin, Carvedilol, Clozapin, Clomipramin, Doxepin, Felodipin, Haloperidol, Maprotilin, Nortryptilin, Propafenon, Verapamil,...evtl. Colchicin (logP zwar <2, aber kein Antidot)

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„Entgiftungsverfahren“:

„high-dose-insulin-therapy“auch: „HIET“ (high-dose-insulin-euglycaemia-therapy)

Intoxikationen mit Calciumkanalblockern„case reports“experimentell??

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„Entgiftungsverfahren“:

„high-dose-insulin-therapy“auch: „HIET“ (high-dose-insulin-euglycaemia-therapy)

Inotroper Effekt von InsulinAlteration des myokardialen FettstoffwechselsInsulin beeinflusst Kalziumkanäle

0 5 1 0E/kgKG/h (bis 10E/kgKG/h !!)

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„Entgiftungsverfahren“:

„high-dose-insulin-therapy“auch: „HIET“ (high-dose-insulin-euglycaemia-therapy)

Literatur (auszugsweise):

Life-threatening calcium channel blocker overdose and its treatment: Rizvi I et al

Amlodipine poisoning complicated with acute non-cardiogenicpulmonary oedema: Hasson R et al

High-dose insulin: A consecutive case series in toxin-inducedcardiogenic shock: Joel SH et al

alle: BMJ Case Reports 2011+2012

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Fall:

55-jähriger Weinbauer, Rettung wird vom Sohn gerufen, da dieser den Vater bewusstlos im Weinkeller liegend findet.

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Fall:

Präklinische Erstuntersuchung: Pat. in Bauchlage, liegt in Erbrochenem

GCS 6 (1=auf Ansprache keine Antwort, 1=kein Augen öffnen,

4=ungezielte Abwehr auf Schmerzreiz)Pupillen weit, isokor, LR+, auffällige Hyporeflexie;

„Maschinenatmung“ (AF30/min, SpO2 97%)RR 90syst., HF 100/min

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Vergiftungen mit Schmerzmitteln:

PARACETAMOL (Acetaminophen):

Wirkstoff=Acetaminophen Abbau in der Leber (Cytochrom-P-abhängige Oxydasen).Wenn der Abbauweg überfordert ist, binden sich toxische Metabolite an Leberzellen –Zelltod

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Vergiftungen mit Schmerzmitteln:

PARACETAMOL (Acetaminophen):

Potentiell lebertoxische Dosis: 7-15 g bei erwachsenen 150-200mg/kgKG bei Kindern

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Vergiftungen mit Schmerzmitteln:

PARACETAMOL (Acetaminophen):

1.Phase (12-24Std.): Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfe2.Phase (24-48Std.): Latenzphase (rel. Wohlbefinden)3.Phase (nach 48Std.): Schmerzen re. Oberbauch, TA-Anstieg, Gerinnungseinbruch4.Phase (3.-5-Tag): Ikterus, Hypoglykämie, Encephalopathie Leberkoma

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Vergiftungen mit Schmerzmitteln:

PARACETAMOL (Acetaminophen):

Therapie:Aktivkohle (repetitiv) Magenspülung?? Serumspiegelbestimmungen (4-Std. peak!)

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Vergiftungen mit Schmerzmitteln:

PARACETAMOL (Acetaminophen):

Antidot: N-Acetylcystein (Fluimicil®) nach Schema (Fluimicil = Precursor für die Gluthationsynth.) forcierte Diurese (Natriumbikarbonat) Transplantkontakt!

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Vergiftungen mit Schmerzmitteln:

NSAR

Verschiedene Stoffgruppen: Profene, Essigsäurederivate, Anthranilsäurederivate, Pyrazolone

gemeinsamer Wirkmechanismus: Hemmung der Prostaglandinsynthese

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Vergiftungen mit Schmerzmitteln:

NSAR

Neurologische Vergiftungssymptomatik:Bewusstseinstrübung, Koma, cerebrale Krampfanfälle(durch Einlagerung der analgetischen Säuren in zelluläre Membranen des ZNS)

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Vergiftungen mit Schmerzmitteln:

NSAR

Kardiovaskuläre Symptomatik:Hypotension, Sinusbrady-, tachykardie

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Vergiftungen mit Schmerzmitteln:

NSAR

Gastrointestinale Symptomatik: Übelkeit, Erbrechen, heftige Bauchschmerzen (PGE2↓, daher zytoprotektive Wirkung↓)

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Vergiftungen mit Schmerzmitteln:

NSAR

Niere: metabolische Azidose, akutes NV (verringerte renale Vasodilatation durch PGE2↓)

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Vergiftungen mit Schmerzmitteln:

NSAR

Therapie:

symptomatischAktivkohleevtl. Harnalkalisierung

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Vergiftungen mit Schmerzmitteln:

NSAR - Parkemed (Mefenaminsäure)

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Vergiftungen mit Schmerzmitteln:

NSAR - Parkemed (Mefenaminsäure)

10g (=20Tbl.)

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CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):

Verbrennung bei mangelndem Sauerstoff:

Durchlauferhitzer, Hochdruckwetter, Autoabgase in geschlossenen Räumen, Grillen in der Garage, ...

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CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):

Wirkung: 240x höhere Affinität zu Hb als Sauerstoff (Komplexbindung mit Fe des Hämoglobins)

Toxizität abhängig von:CO-Konzentration in der RaumluftExpositionsdauerkörperlicher Aktivität

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CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):

CO-Gehalt von 0.3% in der Raumluftbedeutet ca. 50% CO-Hb

CO-Gehalt von 1% in der Raumluft bedeutet Tod in 5 Minuten

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CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):

CO-Hb ~20%: kardiotoxische WirkungCO-Hb ~40%: BewusstlosigkeitCO-Hb ~50%: beginnende Atemlähmung

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CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):

Symptomatik: Müdigkeit, Brechreiz, Kopfschmerzen, Benommenheit, Somnolenz, Koma, KrämpfeHypotension, AP, MCIDyspnoe, Lö, ARDSAzidoseEncephalopathie, cortikale Erblindung, Basalganglienschädigung.

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CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):

Therapie: Frischluft (Fenster öffnen etc.)SauerstoffPEEP

symptomatische Therapie

HBO ???

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CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):

CAVE:

„rosige Haut“falsch positive

pulsoxymetrische Sättigungswerte!

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CO2 - Vergiftung (Kohlenstoffdioxyd):

„Gärgas“Weinkeller, Silo,...

schwerer als Luft!

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CO2 - Vergiftung (Kohlenstoffdioxyd):

Symptomatik und Wirkung: TachykardieRR↑Atemdepression durch HyperkapnieErsticken durch verdrängte Atemluft

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CO2 - Vergiftung (Kohlenstoffdioxyd):

Therapie:symptomatisch

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Rauch- und Brandgase:

Rauchgasvergiftung

= Brandrauchinhalation+thermische Schädigung

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Rauch- und Brandgase:

thermische Schädigung des Alveolarepithels!Brandgasinhaltsstoffe: Stickstoff, Kohlenstoffdioxyd, Kohlenstoffmonoxyd,Schwefeldioxyd; Zyanide (Blausäure), Phosgen Asche, Russ

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Rauch- und Brandgase:

Therapie: antiobstruktive Therapie (Sprays!)frühzeitige IntubationBeatmung mit FIO2 1.0, PEEP

Kortikoide (inhalativ uns systemisch) nicht mehr aktuell!

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Rauch- und Brandgase:

Therapie: Hydroxocobolamin (Cyanokit®)