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herausgegeben von Uwe Repschläger,

Claudia Schulte und Nicole Osterkamp

Beiträge und Analysen

Gesundheitswesen aktuell 2013

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Bettina Begerow, David Bühne, Rüdiger Meierjürgen, Achim Kleinfeld, Klaus Schüle,

Thorsten Freikamp

„Rehabilitationssport und Funktionstraining: Leistungen der GKV am Beispiel Osteoporose“

AUSZUG aus:

BARMER GEK Gesundheitswesen aktuell 2013 (Seite 314-331)

Rehabilitationssport und Funktionstraining

Bettina Begerow, David Bühne, Rüdiger Meierjürgen, Achim Kleinfeld,

Klaus Schüle, Thorsten Freikamp


Leistungen der GKV am Beispiel Osteoporose

Der Beitrag analysiert zwei Leistungen der gesetzlichen Kranken-, Renten- und Unfall-versicherung auf dem Gebiet der bewegungsorientierten Maßnahmen: den Rehabili-tationssport und das Funktionstraining. Beide Maßnahmen haben zum Ziel, eine möglichst dauerhafte Teilhabe der Betroffenen am Leben in der Gesellschaft und am Arbeitsleben zu gewährleisten. Auf der Basis einer empirischen Datenanalyse wird am Beispiel von Osteoporose-Betroffenen überprüft, wie sich Funktionstraining und Rehabilitationssport mit Blick auf den Gesundheitszustand, die Zuweisung und die Inanspruchnahme der Angebote sowie auf subjektiv wahrgenommene Effekte der Betroffenen unterscheidet.

AusgangslageDie gesundheitliche Bedeutung von körperlicher und sportlicher Aktivität

in der Prävention und Rehabilitation ist heute unbestritten. Ihr Stellenwert

wird angesichts der Zunahme chronisch degenerativer Erkrankungen und

wachsender Multimorbidität weiter ansteigen. Der Rehabilitationssport

(RS) und das Funktionstraining (FT) sind anerkannte, niedrigschwellige

und bewegungsorientierte Maßnahmen für behinderte und von Behinde-

rung bedrohte Menschen sowie für chronisch kranke Personen, bei denen

eine Beeinträchtigung am Leben in der Gesellschaft noch nicht eingetreten,

aber zu erwarten ist. Das gemeinsame Ziel beider Leistungen ist eine

möglichst dauerhafte Teilhabe der Betroffenen am Leben in Gesellschaft

und Arbeitsleben (Teilhabe nach der UN -Behin derten rechtskonvention).

Die gesetzlichen Kranken-, Renten- und Unfallversicherungen erbringen

Rehabilitationssport und Funktionstraining als sogenannte ergänzende

Leistungen zur Rehabilitation nach § 44 Absatz 1 Nummer 3 und 4 SGB IX,

um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern. Bei medi-

zinischer Notwendigkeit wird Rehabilitationssport beziehungsweise

314

Funktionstraining ärztlich verordnet und dem jeweils zuständigen Kos ten -

träger zur Bestätigung der Kostenübernahme vorgelegt. In der Gesetzlichen

Krankenversicherung werden diese Leistungen solange erbracht, wie die

Leistungen im Einzelfall notwendig, geeignet und wirtschaftlich sind.

Der Leistungsumfang differiert nach Erkrankungen beziehungsweise

individuellen gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Mobilität oder

Selbstversorgung. Im Jahr 2011 betrugen allein die Ausgaben der Ge-

setzlichen Krankenversicherung für Rehabilitationssport und das Funk-

tionstraining etwa 170 Millionen Euro (BAR 2013).

Um zu gewährleisten, dass die beiden Leistungen nach einheitlichen

Grundsätzen erbracht und gefördert werden, haben die Rehabilitations-

träger mit den maßgeblichen Leistungserbringern im Rahmen der Bundes-

arbeitsgemeinschaft für Rehabilitation eine Rahmenvereinbarung über

den Rehabilitationssport und das Funktionstraining geschlossen (BAR

2011). Darin werden die Ziele, die Inhalte und die Umsetzungsregelungen

der beiden Leistungen beschrieben.

Die in der Rahmenvereinbarung definierten Ziele und Kriterien lassen

eine grundsätzlich stärker organzentrierte Ausrichtung des Funktions-

trainings erkennen. Rehabilitationssport ist dagegen ganzheitlich aus-

gerichtet und kommt grundsätzlich bei allen Erkrankungen in Betracht.

Das Funktionstraining kann insbesondere bei Erkrankungen oder Funk-

tionseinschränkungen der Stütz- und Bewegungsorgane angezeigt sein.

Der Rehabilitationssport wirkt mit den Mitteln des Sports und sportlich

ausgerichteter Spiele ganzheitlich; das Funktionstraining dagegen wirkt

besonders mit den Mitteln der Krankengymnastik beziehungsweise Ergo-

therapie gezielt auf spezielle körperliche Strukturen (Muskeln, Gelenke…)

der behinderten oder von Behinderung bedrohten Menschen (BAR 2011).

In der Diskussion um den Rehabilitationssport und das Funktionstraining

werden gleichwohl immer wieder Stimmen laut, dass es in der Praxis

schwierig ist, beide Leistungen voneinander zu unterscheiden. Sport-

verbände beklagen, dass es bei der Verordnung immer wieder zu


315

316


Missverständnissen komme (Landessportbund NRW 2011). In der Rehabi-

litations- und Versorgungsforschung haben die beiden Leistungen bislang

wenig Aufmerksamkeit gefunden. So liegen noch keine vergleichenden

Untersuchungen über die Adäquanz der beiden Angebote, die Allokation

der Teilnehmer, deren Gesundheitszustand sowie die Struktur-, Prozess-

und Ergebnisqualität der beiden Maßnahmen vor.

Vor diesem Hintergrund soll im Folgenden exemplarisch der Rehabilita-

tionssport und das Funktionstraining bei Osteoporose näher untersucht

werden. Osteoporose zählt zu den häufigsten Stoffwechselerkrankungen

des Knochens. Die Prävalenz der Osteoporose liegt bei postmenopausalen

Frauen bei etwa sieben Prozent im Alter von 55 Jahren und steigt auf 19

Prozent im Alter von 80 Jahren an. Für Männer liegen in Deutschland keine

entsprechenden Angaben vor (Deutsche Gesellschaft für Osteologie 2009).

Die BEST-Studie schätzt die Prävalenz von Osteoporose, ermittelt über

Osteoporose-Diagnosen, osteoporosebedingte Frakturen und Arznei-

mittelverordnungen, bei den über 50-Jährigen auf 14 Prozent im Jahr 2009

insgesamt und 24 Prozent bei Frauen beziehungsweise sechs Prozent bei

Männern (Hadji et al. 2013). In dem vorliegenden Beitrag wurde Osteo-

porose als Krankheitsbild zum einen aufgrund der hohen Prävalenz aus-

gewählt, zum anderen werden für Betroffene sowohl Leistungen des

Rehabilitationssports als auch des Funktionstrainings angeboten. Im

Mittel punkt der empirischen Analyse steht der Vergleich der jeweiligen

Teilnehmerstruktur, der Gesundheitszustand der Teilnehmer und die

gesundheitlichen Wirkungen der Maßnahmen.

Ziele, Inhalte und Durchführung des Rehabilitationssports und des FunktionstrainingsSeit etwa 40 Jahren werden der Rehabilitationssport und das Funktions-

training als ergänzende Leistungen zur Rehabilitation zulasten der Ge-

setzlichen Krankenversicherung (GKV) erbracht. Die Ziele und Inhalte

sowie Kriterien der Umsetzung sowie die Qualifikation der Übungs-

beziehungsweise Gruppenleiter werden seit dem Jahr 1981 in der von den

317


Rehabilitationsträgern auf der Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft

für Rehabilitation geschlossenen Rahmenvereinbarung festgelegt. In den

Übersichten 1 und 2 sind die beiden Leistungen auf der Grundlage der

aktuellen Rahmenvereinbarung des Jahres 2011 synoptisch gegenüber-

gestellt. Beide Leistungen zielen darauf ab, die Teilnehmer möglichst

dauerhaft in die Gesellschaft und das Arbeitsleben zu integrieren, positiv

auf eine Erkrankung beziehungsweise Behinderung einzuwirken und auf

einen gesundheitsbewussten Lebensstil hinzuwirken. Die in Gruppen

durchgeführten Maßnahmen sollen zu langfristig selbstständigem und

eigenverantwortlichem Bewegungstraining motivieren.

Die Qualifizierung der Übungsleiter wird für den Rehabilitationssport

überwiegend über eine fachbereichsbezogene Fortbildung durch den

Deutschen Behindertensportverband (DBS), die Deutsche Gesellschaft für

Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e. V. (DGPR)

beziehungsweise deren Landesvertretungen gewährleistet. Qualifika-

tionen aus Berufsausbildungen oder anderen Ausbildungsgängen können

ebenfalls anerkannt werden. Es existieren keine beruflichen Zugangs vor-

ausset zungen, daher finden sich unter den Übungsleitern sowohl Quer-

einsteiger als auch Sportwissenschaftler/-lehrer und Physiotherapeuten.

Die Quali fizierung der Gruppenleiter für das Funktionstraining erfolgt

insbesondere durch die Selbsthilfeverbände (bei Osteoporose beispiels-

weise durch den Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose – BfO). Grund-

sätzlich kommen für die Gruppenleitung Personen aus dem Berufsfeld

der Physio therapie und Ergotherapie sowie vergleichbar qualifizierte

Therapeuten mit einer Fortbildung im Krankheitsbild in Betracht.

Wie die zwei Übersichten zeigen, bestehen trotz dieser Unterschiede eine

Reihe weiterer Gemeinsamkeiten, etwa im Hinblick auf die angestrebte

Hilfe zur Selbsthilfe oder die Durchführung als Gruppenangebot. So kön-

nen zudem etwa im Bereich der Osteoporose die Maßnahmen sowohl im

Rehabilitationssport als auch im Funktionstraining in Form von Trocken-

und Wassergymnastikangeboten durchgeführt werden. Die Verordnung

erfolgt zudem über niedergelassene Vertragsärzte auf dem einheitlichen

318


Quelle: eigene Darstellung nach BAR 2011

Verordnungsvordruck Muster 56 sowie durch Ärzte der ambulanten und

stationären Rehabilitationseinrichtungen im Rahmen des Entlas sungs -

berichtes.

Übersicht 1: Ziele des Rehabilitationssports und Funktionstrainings

Die Neufassung der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport

und das Funktionstraining aus dem Jahr 2011 lässt im Vergleich zur

Vereinbarung des Jahres 2003 eine weitere inhaltliche und methodische

Annäherung der beiden Leistungen erkennen, auch hinsichtlich einer

ganzheitlichen Ausrichtung und der Hinwendung zur modernen res-

sourcenorientierten biopsychosozialen ICF-Klassifikation (International

Classification of Functioning, Disability and Health). Da jedoch auch die

Zielgruppe für beide Leistungen identisch beziehungsweise keine

Zielsetzungen

möglichst dauerhafte Integration in die

Gesellschaft und das Arbeitsleben (Teilhabe)

Verbesserung von Kraft, Ausdauer,

Koordination und Beweglichkeit

Erhalt und Verbesserung von Funktionen

und Hinauszögern von Funktionsverlusten

einzelner Organsysteme/Körperteile

Schmerzlinderung und Bewegungsverbesserung

Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung

Hilfe zur Selbsthilfe (Aktivierung von Selbsthilfe-

potenzialen, Stärkung des individuellen Verant-

wortungsbewusstseins und dauerhafte Motivation

zum [eigenverantwortlichen] Bewegungstraining)

Durchführung in Gruppen (zur Förderung

gruppendynamischer Effekte, Unterstützung des

Erfahrungsaustauschs und Stärkung des Selbst-

hilfecharakters der Leistung)

Funktionstraining

+

+

+

+

+

+

Reha-Sport

+

+

optional

+

+

319


diagnosespezifische Teilnehmerkriterien formuliert wurden, erschwe-

ren diese Überschneidungen dem Verordner und interessierten Patienten,

das passende Angebot auszuwählen. Die Nutzung desselben Verord-

nungsformulars untermauert diese Entscheidungshürde.

Übersicht 2: Kriterien für die Durchführung des Rehabilitationssports

beziehungsweise Funktionstrainings

Zielgruppe

Mittel

Leistungsumfang

Durchführung

Leitung

Dauer

Reha-Sport

besonders bei Erkrankungen oder

Funktionseinschränkungen der

Stütz- und Bewegungsorgane

wirkt mit den Mitteln der Kranken-

gymnastik und/oder der Ergo-

therapie auf spezielle körperliche

Strukturen

in der Regel durch örtliche

Funktionstrainingsgruppen der

Deutschen Rheuma-Liga, des BfO

und der DVMB

Physiotherapeuten, Krankengym-

nasten, Ergotherapeuten oder

ver gleichbar qualifizierte Thera-

peuten mit anerk. Zusatzausbildung

grundsätzlich bei jeder

Erkrankung angezeigt

wirkt mit den Mitteln des

Sports und sportlich

ausgerichteter Spiele

ganzheitlich

Trockengymnastik: mindestens

30 Minuten, Wassergymnastik:

mindestens 15 Minuten

in der Regel durch die

örtlichen Rehabilitations-

sportgruppen

Übungsleiter mit

Qualifikationsnachweis

für die Durchführung des

Rehabilitationssports

mindestens 45 Minuten

angezeigt für Personen, die über die notwendige Mobilität

sowie physische und psychische Belastbarkeit für Übungen

in der Gruppe verfügen

gemäß der Rahmenvereinbarung grundsätzlich abhängig

von der individuellen Erforderlichkeit

Funktionstraining

Quelle: eigene Darstellung nach BAR 2011

320


MethodikIm Mittelpunkt des Beitrags steht eine vergleichende empirische Analyse

der beiden Leistungsarten am Beispiel der Osteoporose. Diese soll ins-

besondere Aufschluss geben über

• die Teilnehmerstruktur,

• die Inanspruchnahme der Angebote,

• den Gesundheitszustand der Teilnehmer,

• die Zufriedenheit der Teilnehmer und

• die subjektiv wahrgenommenen gesundheitlichen Effekte.

Die zu prüfenden Hypothesen lauten: Osteoporose-Gruppen im Rehabili-

tationssport und Funktionstraining unterscheiden sich hinsichtlich

• des Gesundheitszustandes der teilnehmenden

Osteoporose-Betroffenen,

• des Zuweisungsvorgangs und der Inanspruchnahme

der Angebote sowie

• der subjektiv wahrgenommenen Effekte.

Die Datenerhebung erfolgte anhand eines Fragebogens für die Teilnehmer

an Rehabilitationssportgruppen und Funktionstrainingsgruppen im

Regierungsbezirk Köln. Der Fragebogen ist vom Institut für Qualitäts-

sicherung in Prävention und Rehabilitation GmbH an der Deutschen

Sporthochschule Köln (iqpr) entwickelt worden und umfasst 77 Items. In

die Untersuchung sind ausschließlich (der Bezeichnung nach) reine Osteo-

porose-Gruppen des Bundesselbsthilfeverbandes für Osteoporose (BfO)

und des Behindertensportverbandes Nordrhein-Westfalen (BSNW)

eingebunden.

Zum Zeitpunkt der Befragung waren im Regierungsbezirk Köln mehr als

1.000 Personen in den vom BfO organisierten Funktionstrainingsgruppen

aktiv. In die Erhebung wurden 36 Gruppen an 20 Standorten (maximal

zwei Gruppen pro Standort) einbezogen. Aus insgesamt 528 versandten

Fragebögen ging ein Rücklauf von etwa 54 Prozent hervor. Zum gleichen

Zeitpunkt wurden 24 Vereine mit insgesamt 40 reinen Osteoporose-

321


Rehabilitationssportgruppen identifiziert. Insgesamt sind 600 Fragebögen

mit einem Rücklauf von etwa 25 Prozent versandt worden. Im Vorfeld

wurden die eingesetzten Instrumente einer externen Prüfung unterzogen

sowie in Einzelauswertung auf Verständnis, Plausibilität und Bearbei-

tungszeit geprüft. Das Studienprotokoll wurde von der zuständigen

Ethikkommission der Deutschen Sporthochschule Köln positiv bewertet.

Der Datensatz (446 Fälle; Gesamtrücklauf von rund 40 Prozent) wurde

um 47 Fälle bereinigt, die nicht verwertbare Angaben zu auswertungsrele-

vanten Items enthielten oder mehr als 30 Prozent fehlende Werte auf-

wiesen (29 Fälle). Da Osteoporose-Gruppen grundsätzlich auch für Per-

sonen mit anderen Krankheitsbildern offen sind, finden sich unter den

Teilnehmenden nicht nur Osteoporose-Betroffene. Im Rahmen der vorlie-

genden Ergebnisdarstellung werden allerdings ausschließlich diejenigen

Personen betrachtet, bei denen nach eigener Angabe eine ärztlich diagno s-

tizierte Osteoporose vorliegt (303 Fälle). Dies betrifft rund 73 Prozent der

Befragten im Rehabilitationssport und 77 Prozent im Funktions training.

Ergebnisse

Teilnehmerstruktur und subjektiver GesundheitszustandWie beim Krankheitsbild Osteoporose zu erwarten, nehmen überwiegend

Frauen (95 Prozent) in einem fortgeschrittenen Lebensalter an den Maß-

nahmen teil (Tabelle 1). Insgesamt befinden sich rund 65 Prozent der

Befragten in einem Alter von mindestens 70 Jahren, zwölf Prozent haben

sogar bereits das 80. Lebensjahr überschritten. Ein Vergleich der Alters-

verteilung im Rehabilitationssport und Funktionstraining liefert signifi-

kante Unterschiede (Signifikanzniveau ≤ 0,05), welche auf die Anteile in

der Altersgruppe von 50 bis 59 Jahren zurückzuführen sind (zehn Prozent

im Rehabilitationssport und zwei Prozent im Funktionstraining).

Die bei den erhobenen Parametern zum allgemeinen und osteoporose-

spezifischen Gesundheitszustand festgestellten signifikanten Unterschiede

betreffen ausschließlich die Angaben zum Zeitpunkt, seit dem eine

322


ärztlich diagnostizierte Osteoporose vorliegt (Signifikanzniveau ≤ 0,05).

Während die Erkrankung im Rehabilitationssport häufiger vor drei bis

fünf Jahren diagnostiziert wurde (28 Prozent beim Rehabilitationssport

und 18 Prozent beim Funktionstraining), liegt die Diagnosestellung

im Funktionstraining überwiegend mehr als fünf Jahre zurück

(66 Prozent beim Funktionstraining und 57 Prozent beim

Rehabilitationssport).

55 Prozent der Teilnehmenden waren bisher von keiner (ihnen bekannten)

osteoporotischen Fraktur betroffen. Die verbleibenden Personen berichten

von ein bis drei (35 Prozent) beziehungsweise mehr als drei solcher

Frakturen (acht Prozent), wobei die letzte Fraktur bei rund 47 Prozent dieser

Personen innerhalb der vergangenen zwei Jahre auftrat. Der subjektive

Gesundheitszustand liegt auf einer Skala von 1 bis maximal 10 im

Durchschnitt bei 5,6 (Standardabweichung 1,8), wobei die mittleren

Werte im Rehabilitationssport und Funktionstraining nur um 0,09 Punkte

voneinander abweichen.

Die in den vergangenen vier Wochen vorliegenden Schmerzen bewerten

rund 25 Prozent der Befragten als „stark“ oder „sehr stark“, weitere

45 Prozent berichten von „mäßigen“ Schmerzen. Weiterhin wurde die im

genannten Zeitraum aus Schmerzen resultierende Beeinträchtigung er-

hoben. Rund 31 Prozent empfanden sich hierbei als „ziemlich“ oder „sehr“

und 38 Prozent als „mäßig“ beeinträchtigt.

Wahrgenommene Einschränkungen und körperliche Veränderungen, die

der Erkrankung zugeschrieben werden, schlagen sich insbesondere im

Bereich der körperlichen Aktivitäten (beispielsweise Ausübung sportlicher

Aktivitäten, Hobbys, Gartenarbeit) sowie bei Aktivitäten im Haus (etwa

beim Staubsaugen, Geschirrspülen) nieder.

323


Tabelle 1: Darstellung der Teilnehmergruppen im Rehabilitationssport und

Funktionstraining bei diagnostizierter Osteoporose (Anteile in Prozent)

Merkmal

Alter*

Geschlecht

Zeitpunkt der Diagnose**

Anzahl osteoporo-tischer Frakturen

Zeitpunkt der letzten osteoporotischen Fraktur

subjektiver Gesund-heitszustand (1 bis 10) Schmerzstärke inner-halb der vergangenen 4 Wochen

Beeinträchtigung durch Schmerzen innerhalb der vergangenen 4 Wochen

Gesamt(n=303)

0,74,6

29,053,811,60,3

94,73,02,34,0

13,221,559,42,0

54,835,0

7,92,3

14,630,053,12,3

(n=130)5,6 (1,8)

8,98,38,6

44,922,13,34,09,2

17,837,623,86,94,6

Funktionstrai-ning (n=201)

0,52,0

28,957,710,9

096,0

1,52,53,0

11,917,965,7

1,552,736,3

9,51,5

14,127,255,43,3

(n=92)5,6 (1,8)

10,9

7,58,0

45,321,43,53,5

10,418,436,322,48,54,0

Reha-Sport (n=102)

1,09,8

29,446,112,71,0

92,25,92,05,9

15,728,457,12,9

58,832,44,93,9

15,836,847,4

0(n=38)

5,5 (1,8)

4,99,89,8

44,123,52,94,96,9

16,740,226,53,95,9

Ausprägung

40 bis 49 Jahre50 bis 59 Jahre60 bis 69 Jahre70 bis 79 Jahre

80 Jahre oder älterkeine Angabe

FrauenMänner

keine Angabeunter einem Jahr

1 bis 2 Jahre3 bis unter 5 Jahre5 Jahre oder älter

keine Angabekeine

1 bis unter 33 und mehr

keine Angabeunter einem Jahr

1 bis unter 2 Jahre2 Jahre und mehr

keine Angabe

Mittelwert (Standard-abweichung)

keine Schmerzensehr leicht

leichtmäßig stark

sehr starkkeine Angabe

überhaupt nichtein bisschen

mäßig ziemlich

sehrkeine Angabe

Quelle: eigene Berechnung, Signifikanzniveau *p ≤ 0,05 **p ≤ 0,01

324


Die Verordnung und Inanspruchnahme der LeistungenIn Tabelle 2 sind Informationen über das Zuweisungsgeschehen und die

Inanspruchnahme der Angebote im Rehabilitationssport und Funk-

tionstraining dargestellt. Entgegen der zu prüfenden Hypothese finden

sich hierbei an keiner Stelle statistisch signifikante Unterschiede zwischen

den Leistungen.

Insgesamt wird deutlich, dass im vorliegenden Kollektiv nahezu jede

zweite Person die Kosten des Angebotes selbst trägt und damit keine

finanziellen Leistungen der Rehabilitationsträger in Anspruch nimmt.

Der Anteil der Selbstzahler liegt bei rund 46 Prozent. Die durchschnitt-

liche Teilnahmedauer liegt bei fast acht Jahren. 91 Prozent der Befragten

geben an, das Angebot wöchentlich oder sogar mehrfach pro Woche zu

besuchen. Diese Ergebnisse lassen sich auf eine ausgeprägte Gruppen-

bindung zurückführen, welche wiederum eine mögliche Erklärung für

die vorgefundene Tendenz zum Verbleib in der aktuellen Gruppe bietet.

Fast drei Viertel (73 Prozent) der Befragten geben an, bisher kein weiteres

Angebot für Osteoporose im Bereich der ergänzenden Leistungen zur

Rehabilitation besucht zu haben.

Unter den verordnenden Ärzten dominieren niedergelassene Fachärzte

(56 Prozent) vor Hausärzten (38 Prozent). In knapp zwei Prozent der Fälle

erfolgt die Verordnung über Ärzte von Rehabilitationseinrichtungen.

Der Zugang zu den Gruppen scheint in den überwiegenden Fällen anhand

von Verordnungen zu erfolgen, denn auch 65 Prozent der Selbstzahler

geben an, in der Vergangenheit bereits ein von den Krankenkassen über-

nommenes Angebot besucht zu haben.

Zur Bewertung der Effekte der beiden Leistungen wurden auf einer

sechsstufigen Skala von 1 („trifft überhaupt nicht zu“) bis 6 („trifft voll zu“)

18 Items gebildet, die auf den Dimensionen motorische Fähigkeiten,

Selbsthilfe und Krankheitsbewältigung sowie einem Gesamtwert zusam-

mengefasst wurden (Abbildung 1). Die dargestellten Skalenwerte (61

Prozent Varianzaufklärung nach Faktorenanalyse) verdeutlichen, dass die

325


Tabelle 2: Teilnahme und Zuweisungsverfahren (Anteile in Prozent)

Angebote sowohl auf körperlicher als auch auf psychosozialer Ebene als

sehr hilfreich und gewinnbringend erlebt werden. Der höchste Effekt wird

jeweils den motorischen Fähigkeiten zugeschrieben, hier liegen die

Durchschnittswerte bei 4,9 (Rehabilitationssport) beziehungsweise 4,6

(Funktionstraining). Bei den Skalen Selbsthilfe und Krankheitsbewältigung

liegen die berichteten Effekte bei etwa 4,6 (Rehabilitationssport) bezie-

hungsweise 4,4 (Funktionstraining). Zu erkennen ist darüber hinaus,

dass die Skalenwerte im Rehabilitationssport jeweils 0,2 bis 0,3 Punkte

MerkmalGesamtgruppe Regelung der Kostenübernahme

Wahrnehmung des Angebots

Dauer der Kurs-teilnahme in Jahren

Personen m. Verordnung Handelt es sich um eine Folgeverordnung?

antragstellender Arzt

Selbstzahler vorherige Kosten-übernahme durch Verordnung

Gesamtn=303

51,546,2

2,316,274,6

1,37,9

M 7,8SD 6,9

(n=273)n=156

45,533,321,237,855,8

1,94,5

n=140 65,035,05,0

Funktions-trainingn=201

52,244,3

3,518,676,5

2,02,9

M 8,3SD 6,5

(n=181)n=105

45,729,524,836,255,2

1,96,7

n=89 66,330,3

3,4

Reha-Sportn=102

50,050,0

014,973,6

1,0

10,4M 7,0

SD 7,4(n=92)

n=51 45,141,213,741,256,9

2,00

n=51 62,729,4

7,8

Ausprägung

VerordnungSelbstzahler

keine Angabemehrmals pro Woche

einmal pro Wocheetwa einmal in

2 Wochenkeine Angabe

Mittelwert (Standard-

abweichung)

janein

keine AngabeHausarztFacharzt

Arzt Reha-Einricht.keine Angabe

ja

neinkeine Angabe

Quelle: eigene Berechnung

326


oberhalb derer im Funktionstraining liegen. Signifikante Unterschiede

finden sich bei den Skalen „motorische Fähigkeiten“ (Signifikanzniveau

≤ 0,05), „Krankheitsbewältigung“ (Signifikanzniveau ≤ 0,05) und im

Gesamtwert der subjektiven Effekte (Signifikanzniveau ≤ 0,05).

Abbildung 1a: Subjektive Effekte im Rehabilitationssport und

Funktionstraining (Hauptdimensionen)

Auch auf der Ebene der 18 Items bestätigt sich die positive und vielfältig

wahrgenommene Wirkung der Angebote. Die bei den Skalenwerten vor-

gefundene Differenz zwischen den Leistungen zeigt sich auch an dieser

Stelle. Hier sei exemplarisch auf die Skala „Selbsthilfe“ verwiesen. Während

die Effekte auf überwiegend hohem Niveau rückgemeldet werden, bestehen

fast durchgehend geringfügige Unterschiede zugunsten des Rehabilita-

tionssports, welche bei sieben von 18 Items signifikant ausfallen. Trotz der

vorgefundenen Unterschiede ermöglichen die vorliegenden Daten somit

keine Rückschlüsse auf eine unterschiedliche inhaltliche oder methodische

Schwerpunktsetzung innerhalb der Leistungen.

Quelle: eigene Berechnung, Signifikanzniveau *p ≤ 0,05

0 1 2 3 4 5 6

motorische Fähigkeiten*

Selbsthilfe

Krankheitsbewältigung*

Gesamtwert*

Funktionstraining (n = 179)

Rehabilitationssport (n = 95)

0 1 2 3 4 5 6

327


Abbildung 1b: Subjektive Effekte im Rehabilitationssport und

Funktionstraining (Einzelskalen am Beispiel der Selbsthilfe)

Diskussion und FazitDie Rahmenvereinbarung der BAR über den Rehabilitationssport und

das Funktionstraining empfiehlt Struktur- und Prozessqualitäten für die

Durchführung beider Leistungen und ist zum einen hinweisgebend für

die Träger dieser Leistungen, zum anderen auch für Ärzte und Anbieter.

Beide Leistungen weisen eine Reihe von Gemeinsamkeiten hinsichtlich der

Ziele und Kriterien ihrer Umsetzung auf. Eine trennscharfe Abgrenzung

Kenntnis der indivi duellen Belastbarkeit**

Ressourcenorientierung

Osteoporose-Kenntnis

Erweiterung sozialer Kontakte

Entspannung im Alltag

verminderte Defizitorientierung*

Kenntnisse zur Ernährung bei Osteoporose

Quelle: eigene Berechnung, Signifikanzniveau *p ≤ 0,05 **p ≤ 0,01

Funktionstraining (n = 180)

Rehabilitationssport (n = 94)

0 1 2 3 4 5 6

328


ist daher in der Praxis nicht einfach. In dem vorliegenden Beitrag wurde

am Beispiel der Osteoporose die Teilnehmerstruktur, deren Gesundheits-

zustand sowie die Effekte der beiden Leistungen erhoben und verglichen.

Entgegen der Annahme, dass im Funktionstraining eher stärker beein-

trächtigte Personen anzutreffen seien, unterscheiden sich die in den

Osteoporosegruppen befragten Personen im Rehabilitationssport und

Funktionstraining nur bei zwei der erhobenen gesundheitsrelevanten

Aspekten. So liegt die ärztliche Diagnose im Funktionstraining potenziell

länger zurück, wobei dies möglicherweise mit dem geringfügig höheren

Lebensalter der hier Trainierenden assoziiert ist. Zudem empfinden sich

im Funktionstraining mehr Personen infolge der Osteoporose als sehr von

körperlichen Beeinträchtigungen betroffen. Weitere bedeutende Faktoren,

wie Frakturen, das Betroffensein von Schmerzen oder auch subjektive

Einschränkungen, weisen dagegen keine signifikanten Unterschiede auf.

Unter Bezugnahme auf die in der Rahmenvereinbarung definierten Mittel

der Leistungen wären insbesondere an dieser Stelle Unterschiede zu

erwarten.

Auch hinsichtlich des Zuweisungsgeschehens und der Inanspruchnahme

der Angebote konnten keine Unterschiede identifiziert werden. Ähnliches

gilt für die subjektiven Effekte. Unter Annahme von unterschiedlichen

inhaltlichen und methodischen Schwerpunkten wäre sowohl auf Skalen-

als auch auf Item-Ebene mit Abweichungen in dem Niveau der berichteten

Effekte zu rechnen. Tatsächlich aber weisen die Daten sehr starke Ähn-

lichkeiten auf. Die bei den meisten Items vorgefundenen Unterschiede

zugunsten des Rehabilitationssports sind dagegen als unspezifisch zu

interpretieren. Auch wenn nicht sichergestellt werden kann, dass alle

für die Versorgungssteuerung bei Osteoporose bedeutsamen Faktoren

erhoben wurden, weisen die Ergebnisse doch darauf hin, dass keine

zielgerichtete Zuweisung zu den Leistungen erfolgt. Möglicherweise

resultiert die Entscheidung für oder gegen eine Leistung häufig vielmehr

aus der Verfügbarkeit eines wohnortnahen Angebotes.

329


Unabhängig von der Frage der Differenzierung der Leistungen sind die

vorliegenden Ergebnisse als sehr erfreulich zu interpretieren. Der Reha-

bilitationssport und das Funktionstraining leisten eine vielfältige und

als wertvoll erlebte Unterstützung zum Erhalt von Selbstversorgung

und Leistungsfähigkeit bei älteren und gesundheitlich stark einge-

schränkten Osteoporose-Betroffenen. Beide Maßnahmen geben Anlass

zum Informationsaustausch, sie stellen eine soziale Verbindlichkeit dar

und tragen nicht zuletzt zum Erhalt des Aktivitätsradius und der dafür

notwendigen motorischen Fähigkeiten bei. Die Befragten geben eine

regel mäßige und aktive Teilnahme an, fühlen sich überwiegend optimal

beansprucht und bewerten die Förderung ihrer motorischen Fähigkeiten,

gesundheitlichen Potenziale und der Krankheitsbewältigung als positiv.

Die ausgesprochen lange Dauer der Inanspruchnahme und der überra-

schend hohe Anteil an Selbstzahlern weisen auf eine hohe Akzeptanz der

Leistungen sowie auf einen eigenverantwortlichen Umgang der Teilnehmer

mit ihrer Gesundheit hin. Dieser konzeptionell angestrebte Übergang

von einer ergänzenden Leistung zur Rehabilitation der Krankenkassen

zum eigenverantwortlichen Bewegungstraining im Sportverein oder in

der Selbsthilfegruppe scheint in den untersuchten Organisationsformen

fließend zu sein.

Insgesamt legen die Ergebnisse der empirischen Analyse des Rehabilita-

tionssports und des Funktionstrainings bei Osteoporose den Schluss

nahe, entweder Kriterien für eine trennscharfe Unterscheidung und eine

passgenaue Zuweisung zu den jeweiligen Leistungen zu entwickeln oder

zu prüfen, ob die beiden Leistungen zu vereinheitlichen sind.

Eine Unterscheidung der Leistungen ist immer dann geboten, wenn unter-

schiedliche (rehabilitations-)medizinische Versorgungsbedarfe bestehen,

die eine Trennung erforderlich machen. Differenzierte und verbindliche

Kriterien der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität könnten in diesem

Fall Leistungsträgern und -anbietern, Ärzten und Betroffenen eindeutige

und transparente Entscheidungen eröffnen. Der Nachweis, dass eine

330


Leistungsdifferenzierung notwendig ist, dürfte – wie die Ergebnisse des

vorliegenden Beitrags zeigen – zumindest für die Osteoporose nicht ein-

fach zu führen sein. Sofern beide Leistungen auch künftig Bestand haben,

sollte deren Qualität über Qualifizierungs- und Schulungsmaßnahmen

der zuweisenden Ärzte und der Leistungserbringer gefördert werden.

Dies setzt nicht zuletzt die Entwicklung von unterstützenden Materialien

und Curricula voraus.

Der weitreichende Vorschlag, beide Leistungen zu vereinheitlichen, würde

die Transparenz und Akzeptanz der ergänzenden Leistungen der Reha-

bilitation fördern sowie vermutlich die Verordnungs-, Finanzierungs-

und Abrechnungsmodalitäten vereinfachen und den Zugang für die

Betroffenen erleichtern. Die Umsetzung könnte allerdings nur im Rahmen

einer gesetzlichen Neuregelung und im Einvernehmen mit dem organi-

sierten Rehabilitationssport und der Selbsthilfe erfolgen.

Im vorliegenden Beitrag konnten nur exemplarisch der Rehabilitations-

sport und das Funktionstraining bei Osteoporose einbezogen werden.

Zur Verallgemeinerung der Ergebnisse sind weitergehende Analysen

über das gesamte Spektrum der Leistungen des Rehabilitationssports

und Funktionstrainings erforderlich. Die Rehabilitations- und Versor-

gungsforschung hat bislang den Rehabilitationssport und das Funktions-

training vernachlässigt. Es sind weitergehende Forschungsanstrengungen

geboten. Sofern sich die Ergebnisse insgesamt bestätigen, sollte eine

Neuordnung der Leistungen kein Tabuthema sein.

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LiteraturBundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation – BAR (Hrsg.) (2013): Tendenz

steigend. Ausgaben für Rehabilitation und Teilhabe. In: Reha-Info.

1/2013. S. 7–8.

Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation–BAR (2011): Rahmenver-

einbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining

vom 1. Januar 2011. Frankfurt am Main.

Deutsche Gesellschaft für Osteologie (2009): Leitlinie „Prophylaxe, Dia-

gnostik und Therapie der Osteoporose bei Frauen ab der Menopause,

bei Männern ab dem 60. Lebensjahr”. http://awmf.org.

Hadji, P., S. Klein und H. Gothe et al. (2013): Epidemiologie der Osteoporose:

Bone Evaluation Study (BEST). In: Deutsches Ärzteblatt. Jahrgang 110,

Heft 4. S. 52–57.

Landessportbund Nordrhein-Westfalen (2011): Unterschied von Rehabili-

tationssport und Funktionstraining. Merkblatt für Sportvereine und

für Ärzte.

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