0 Medico International: Global Gerecht Gesund Weltgesundheit & Weltgerechtigkeit: Nächste Schritte...
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1
Medico International: Global Gerecht Gesund
Weltgesundheit & Weltgerechtigkeit: Nächste Schritte
Thomas Poggepantheon.yale.edu/~tp4
Leitner Professor of Philosophy and International Affairs, Yale Universitywith additional affiliations at
the Australian Centre for Applied Philosophy and Public Ethics (CAPPE)and the University of Oslo Centre for the Study of Mind in Nature (CSMN)
2
Diese Powerpoint Präsentation
wird für Sie und alle öffentlich
zugänglich sein.
Drei Ziele1. Fortsetzung unserer gestrigen Analyse der
globalen Gesundheitssituation; daraus
2. Begründung der Joint Learning Initiative, die das
Menschenrecht auf Gesundheit explizieren und
für alle Menschen verwirklichen soll;
3. Vorstellung einer möglichen Komponente der
Joint Learning Initiative: der Health Impact Fund
als Modell gerecht und marktwirtschaftlich
gesteuerter Innovation (neue Medikamente).
3
Gerechtigkeit und Menschenrechte
Keine Konzeption von Gerechtigkeit ist heute
international konsensfähig. Als notwendige
Bedingung von Gerechtigkeit sind jedoch die
Menschenrechte weithin anerkannt, sofern man
sie eng versteht: absolute Priorität hat nur, bei
sozialen Regeln, die Erfüllung der Menschen-
rechte und nicht auch ihre Verrechtlichung —
und, bei Akteuren, nur ihre Nichtverletzung
(“respect”, negative Pflichten) und nicht auch
ihre Beförderung (“protect and fulfill”, positive
Pflichten). Auch: nur “absolute” Deprivationen…4
5
Erster Teil #1. Unter den bestehenden Weltwirtschaftsregeln sind
die Menschenrechte der meisten Menschen
vorhersehbarerweise nicht erfüllt.
#2. Mit einem alternativen Design jener Regeln
wäre vorhersehbarerweise ein Großteil dieses
Menschenrechtsdefizits leidlich vermeidbar.
#3. Die bestehenden Regeln der Weltwirtschaft
verletzen massiv die Menschenrechte und sind
deshalb extrem ungerecht.
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#1. Unter den bestehenden
Weltwirtschaftsregeln sind
vorhersehbarerweise die
Menschenrechte der meisten
Menschen nicht erfüllt.
7
Die menschlichen Kosten der Armut
Von 6800 Millionen Menschen heute sind etwa
925 Millionen unterernährt (FAO, Sept. 2010),
2000 Millionen ohne Zugang zu lebenswichtigen Medikamenten (www.fic.nih.gov/about/plan/exec_summary.htm),
884 Millionen ohne sicheres Trinkwasser (WHO/UNICEF 2008, S. 32),
924 Millionen obdachlos (UN Habitat 2003, S. vi),
1600 Millionen ohne elektrischen Strom (UN Habitat, “Urban Energy”),
2500 Million ohne sanitäre Einrichtungen (WHO/UNICEF 2008, S. 7)
796 Millionen Erwachsene Analphabeten (www.uis.unesco.org),
218 Millionen Kinder (im Alter von 5-17) verrichten Lohnarbeit ausserhalb ihres Haushalts, oft unter sklavereiähnlichen Bedingungen: als Soldaten, Prostituierte, Hausangestellte, Landarbeiter, Bauarbeiter, Fabrikarbeiter oder Teppichknüpfer (ILO: The End of Child Labour, Within Reach, 2006, S. 9, 11, 17f.).
8
Ein Drittel aller TodesfälleJährlich sterben etwa 18 Millionen Menschen (50.000 pro Tag), mehrheitlich Kinder, an armutsbedingten Ursachen, die billig vermeidbar wären: durch bessere Ernährung, sauberes Trinkwasser, Rehydrierungspräparate, Impfungen und andere Medikamente. In Tausenden:
Durchfall (2163) und Unterernährung (487),
Tod von Mutter (527) oder Kind (3180) bei der Geburt,
Kinderkrankheiten (847 — besonders Masern),
Tuberkulose (1464), Meningitis (340), Hepatitis (159),
Malaria (889) und andere Tropenkrankheiten (152),
Atemweginfektionen (4259 — bes. Lungenentzündung),
HIV/AIDS (2040), Geschlechtskrankheiten (128).
WHO: World Health Organization, Global Burden of Disease: 2004 Update, Geneva 2008, Table A1, S. 54-59 ..
Millionen von Todesfällen
5.5
7.5
9
15
20
30
55
>300
0 50 100 150 200 250 300
Korea und Vietnam1951-54, 1965-74
Congo Free State 1886-1908
Russischer Bürgerkrieg 1917-22
Erster Weltkrieg 1914-18
Stalins Repression1924-53
Maos Grosser Sprungnach vorn 1959-62
Zweiter Weltkrieg 1939-45
Armutstode weltweit 1990-2009
10
Das meistverletzte Menschenrecht
Jeder hat das Recht auf einen Lebensstandard,
der seine und seiner Familie Gesundheit und
Wohl gewährleistet, einschließlich Nahrung,
Kleidung, Wohnung, ärztliche Versorgung
und notwendige soziale Leistungen, sowie
das Recht auf Sicherheit im Falle von
Arbeitslosigkeit, Krankheit, Invalidität oder
Verwitwung, im Alter sowie bei anderweitigem
Verlust seiner Unterhaltsmittel durch
unverschuldete Umstände. [Artikel 25(1)].
Allgemeine Erklärung der Menschenrechte
11
#2. Mit einem alternativen
Design jener Regeln wäre
vorhersehbarerweise ein Großteil
dieses Menschenrechtsdefizits
leidlich vermeidbar.
Globale Ungleichheit
Die 1125 Milliardäre der Welt (2008) hatten ca.
3% des weltweiten Privatvermögens, die untere
Hälfte der Menschheit (3.400 Millionen) hatte ein
Drittel davon: 1%.
Das einkommenstärkste Hundertstelprozent der
US Bevölkerung (30.000 Menschen) hat etwa 2%
des globalen Haushaltseinkommens — von
0,29% im Jahr 1978 angestiegen; die untere
Hälfte der Menschheit (3.400 Millionen) hat
knapp 3%. Nach Marktwechselkursen
Segment der Welt-
bevölkerung
Anteil am globalen
Haushalts-einkommen
1988
Anteil am globalen
Haushalts-einkommen
2002
Absolute Veränderung im Einkom-mensanteil
Relative Veränderung im Einkom-mensanteil
Reichstes Zwanzigstel 42,87 46,36 +3,49 +8,1%
Nächste vier Zwanzigstel 46,63 43,98 -2,65 -5,7%
Zweites Viertel
6,97 6,74 -0,23 -3,3%
Drittes Viertel
2,37 2,14 -0,23 -9,8%
Ärmstes Viertel
1,16 0,78 -0,38 -32,9%
14
Systemproblem: Regulatory Capture mit Ungleichheitsspirale
Die finanzstärksten Teilnehmer beeinflussen ― oftmals konzertiert ― die Regeln und deren Anwendung und bauen so ihre Führungsrollen aus. Ein solches “Ausreissen” ökonomischer Ungleichheit verstärkt die Anreize und auch die Möglichkeiten zur Einflussnahme. Öffentliche Einrichtungen kommen unter die Kontrolle partikularer und kurzfristig denkender Teilnehmer, die sich zu diesem Zweck Unterstützung von Medien und Akademikern besorgen (Käuflichkeit insbesondere der Wirtschaftswissenschaften, die ihrem Modell des homo oeconomicus Ehre machen). Der Einfluss von Partikularinteressen auf internationale Verträge und Organisationen ist besonders ausgeprägt.
Gegenargument
Armut entwickelt sich in verschiedenen
Ländern und Weltregionen unterschiedlich.
Das beweist, dass für das Fortbestehen
schwerer Armut lokale Faktoren
verantwortlich sind.
Konzeptuelle Antwort auf’s Gegenargument
Es zeigt nur, dass lokale Faktoren für das
Fortbestehen schwerer Armut mit-
verantwortlich sind. Es zeigt nicht, dass
lokale Faktoren alleinverantwortlich sind.
Beispiel: Lernerfolg von SchülerInnen
in derselben Lehrveranstaltung.
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Globale institutionelle Ordnung
Regierungen der mächtigsten Länder
Nationale institutionelle
Ordnungen der Entwicklungsländer
Konzerne und Bürger der
mächtigsten Länder
Die unter schwerer Armut leidenden
Menschen
Medikamente Arbeitsrecht
4 Privilegen
KlimawandelProtektionismus
Korruption
Globale Armutsgrenzen und -defizite
Armuts-grenzen in 2005 KKP Dollar pro Person & pro Tag
Arme im Jahr 2005Gesamtdefizit unter
Armutsgrenze
Anzahl in Milliarden
Mittleres Defizit
unter AG
in Prozent des Welteinkommens
in Mrd $ pro Jahr
nach KKPnach 2005
Wechselkursen
$1,25 1,38 30% 0,33% 0,17% 76$2,00 2,56 40% 1,28% 0,66% 296$2,50 3,08 45% 2,2% 1,13% 507
18
Unser Versprechen, Armut bis 2015 zu halbieren: Erste Version
1996 Welternährungsgipfel in Rom verspricht,
1996-2015 die Anzahl extrem armer Menschen zu
halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion
um 3,58% (minus 50% in 19 Jahren).
“We pledge our political will and our common and national commitment to achieving food security for all and to an on‑going effort to eradicate hunger in all countries, with an immediate [!] view to reducing the number of undernourished people to half their present level no later than 2015.”
www.fao.org/docrep/003/w3613e/w3613e00.htm
Unser Versprechen, Armut bis 2015 zu halbieren: Zweite Version1996 Welternährungsgipfel in Rom versprach, 1996-2015 die Anzahl extrem armer Menschen zu halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion um 3,58%.
Die 2000 Millennium Declaration verspricht, 2000-2015 den Anteil extrem armer Menschen an der Weltbevölkerung zu halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion um 3,40% (40% in 15 Jahren).
“to halve, by the year 2015, the proportion of the world’s people whose income is less than one dollar a day and the proportion of people who suffer from hunger.”
www.un.org/millennium/declaration/ares552e.htm
Unser Versprechen, Armut bis 2015 zu halbieren: Dritte Version1996 Welternährungsgipfel in Rom versprach, 1996-2015 die Anzahl extrem armer Menschen zu halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion um 3,58%.
Die 2000 Millennium Declaration versprach, 2000-2015 den Anteil extrem armer Menschen an der Weltbevölkerung zu halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion um 3,40% (minus 40% in 15 Jahren).
MDG-1, wie nachträglich von der UNO formuliert, verspricht, 1990-2015 den Anteil extrem armer Menschen an der Bevölkerung der Entwicklungs-länder zu halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion um 1,25% (minus 27% in 25 Jahren).
www.un.org/millennium/declaration/ares552e.htm
Das verwässerte Versprechen
Basis Jahr
Anzahl der Armen im Basisjahr
(Millionen)
Für 2015 verspro-chene
Reduktion
Für 2015 avisierte Zielzahl
(Millionen)
Nötige jährliche
Reduktion
World Food
Summit
1996 1656 50% in 19 Jhrn 828
3,58%
Millennium Declaratio
n
2000 1665 40% in 15 Jhrn 999
3,35%
Offizielles MDG-1
1990 1813 27% in 25 Jhrn 1324
1,25%
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Folgerung:
#3. Die bestehenden Regeln
der Weltwirtschaft verletzen
massiv die Menschenrechte und
sind deshalb extrem ungerecht.
24
Menschenrechte als moralische Ansprüche an (globale) Institutionen
“Jeder hat Anspruch auf eine soziale und
internationale Ordnung, in der die in dieser
Erklärung verkündeten Rechte und Freiheiten
voll verwirklicht werden können.” (Artikel 28)
Allgemeine Erklärung der Menschenrechte
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Schon immer lebte eine Mehrheit der Mensch-
heit in bitterer Armut. Neu aber ist die leichte
Vermeidbarkeit von Armut: das groteske
Missverhältnis zwischen dem menschlichen
und dem ökonomischen Ausmass des
Weltarmutsproblems. Armutsbedingt sind ein
Drittel aller menschlichen Todesfälle und
mehr als ein Drittel aller menschlichen
Gesundheitsdefizite. Und doch ist das, was
den Armen an Einkommen fehlt, nur ein
Prozent des globalen Bruttoeinkommens.
26
Zweiter Teil
Was wäre ein guter
erster Reformschritt?
27
Hauptpunkt
Um die Armut zu beenden, müssen wir
sie nicht nur bekämpfen sondern an
der Wurzel abstellen: Beim Design und
Redesign der Grundregeln unserer
globalen institutionellen Ordnung müssen
wir das Weltarmutsproblem voll
berücksichtigen, ja sogar als vornehmste
Aufgabe dieses Regelsystems in den
Vordergrund stellen.
Also: politische Reformen, dieeine bleibende strukturelle Veränderung bringen;
den gleichen Wert aller Menschen symbolizieren;
auch wichtigen, wohlorganisierten Segmenten der globalen Elite dienen (Profit und Image);
erweiterbar (scalable) sind, aber mit erfahrungsbasierten Anpassungen;
das Artikulations- und Durchsetzungvermögen der Armen (und anderer Reformkräfte) stärken;
eine realistische moralische Reformrichtung aufzeigen, etwa die reproduzierbare Schaffung globaler öffentlicher Güter (Inge Kaul). 28
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Der Health Impact Fund (HIF)• von willigen Regierungen mit anfangs mindestens
$6 Milliarden per annum finanziert (0,01% des Welteinkommens = Summe der BIPs);
• verspricht jedes gemeldete Medikament während der ersten zehn Jahre gemäß seiner globalen Gesundheitsauswirkungen zu prämieren;
• Meldung ist freiwillig und erfordert keine Aufgabe geistiger Eigentumsrechte;
• Melder sagt vertraglich zu, sein Medikament, wo es gebraucht wird, zum niedrigstmöglichen Kostenpreis zu verkaufen und nach zehn Jahren zum generischen Vertrieb freizugeben.
• www.HealthImpactFund.org
30
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Niedrigstmöglicher Kostenpreis
kann durch eine Auktion unter generischen
Herstellern ermittelt werden, die sich z.B.
zur Übernahme der Herstellung eines
Medikaments für die nächsten drei Jahre
anbieten würden. Der billigste verlässliche
Anbieter bekommt zwei Drittel der Welt-
produktion, der zweitbilligste ein Drittel.
Nach drei Jahren wird neu ausgeschrieben.
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Der HIF vermeidet drei kritische Probleme von Preisausschreibungen
• Wofür soll ein Preis ausgesetzt werden?
• Wie soll die “Ziellinie” definiert werden?
• Wie groß soll der Preis sein?
• Der HIF schafft einen Innovationsmarkt auf dem neue Medikamente für verschiedene Krankheiten miteinander konkurrieren können. Alle gemeldeten Produkte bekommen dieselbe Prämienrate ($/QALY), die sich automatisch der Marktlage anpasst.
Der
pharmazeutische
Status Quo und
seine Lücken
Die für die Entwicklung und Verteilung neuer Medikamente
relevanten Regeln
Das TRIPS Übereinkommen – ein Teil des
die Welthandelsorganisation gründenden
Vertrags – schreibt vor, dass jedes WTO
Mitgliedsland Firmen, die ein neues Medi-
kament erfinden, (auf Ansuchen) ein 20
Jahre gültiges Patent einräumen muss.
Sieben Probleme von TRIPS-pur
1. Hohe Preise hindern arme Menschen
während der Laufzeit des Patents an
der Nutznießung des Medikaments
(neue Medikamente sind zu teuer für
arme Patienten).
Warum sind die Preise so hoch?
Die Relevanz der weltweiten Wohlstandsverteilung
Der Preis patentierter Medikamente für globale Krankheiten wird profitmaximierend festgesetzt (Profit = Absatz x Gewinnspanne).
Bei wichtigen Medikamenten ist der optimale Preis sehr hoch aufgrund stark ungleicher Wohlstands-verteilung in Verbindung mit sehr geringer Preiselastizität der Nachfrage bei wohlhabenden Patienten: Es lohnt sich z.B. für Patentinhaber, die Gewinnspanne (= Preis minus Produktionskosten) zu verzehnfachen, auch wenn man dadurch 4/5 des potenziellen Absatzes verliert. 36
Segmente der Weltbevölkerung
Anteil am globalen Haushaltseinkommen
(2005)
Reichstes Zwanzigstel 43,36 (9x)
Nächsten vier Zwanzigstel 43,98 (2x)
Zweites Viertel 6,74 (1/4)
Drittes Viertel 2,14 (1/12)
Ärmstes Viertel 0.78 (1/32)
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Globale Nachfragekurve bei Medikamenten
Sieben Probleme von TRIPS-pur
1. Neue Medikamente zu teuer für Arme
2. Die Erforschung der auf arme Menschen konzentrierten Krankheiten ist unrentabel (“vernachlässigte” Krank-heiten; die sogenannte 10/90 Kluft)
Warum?
Die Relevanz der weltweiten Wohlstandsverteilung
Medikamente für auf arme Menschen
konzentrierte Krankheiten sind nicht
lukrative Ziele pharmazeutischer
Forschung: bei ihnen liegt entweder
der Absatz oder die Gewinnspanne
sehr niedrig. 40
Ziele der ForschungKrankheiten, die 90% der globalen Krankheitslast ausmachen ziehen nur 10% der weltweiten Pharmaforschung auf sich. Erkrankungen der Atemwege, Durchfallerkrankungen, Tuberkulose und Malaria machen über 20% der globalen Krankheitslast aus, und doch werden weniger als 1% aller pharmazeutischen Forschungsmittel auf diese Krankheiten verwendet. Von den 1556 neuen Medikamenten, die von 1975 bis 2004 auf den Markt kamen, waren nur 18 für Tropen-krankheiten und 3 for Tuberkulose.
TRIPS-pur versus TRIPS+HIF
1. Neue Medikamente zu teuer für Arme
2. Vernachlässigte Krankheiten (10/90)
3. Tendenz zu symptommildernden Mitteln
4. Rechtsstreite, Deadweight Verluste, etc.
5. Hohe Marge Exzessives Marketing
6. Medikamentenfälschung (Counterfeiting)
7. Die “letzte Meile”
Nächste
Schritte
4444
HIF Versuchsballons
• Eine Pharmafirma wird dazu angehalten, ein
neues Medikament in einem Land zu einem sehr
niedrigen Preis einzuführen, und wird dafür nach
Gesundheitsauswirkungen bezahlt. Wir suchen
noch weitere geeignete Medikamentkandidaten.
4545
Zwei weitere Anwendungen
• auf grüne/saubere Technologien: Erfinder
machen ihr Wissen umsonst zugänglich
und werden nach vermiedenen
Emissionen usw. bezahlt;
• auf landwirtschaftliche Innovationen:
Erfinder machen ihre Erfindung umsonst
zugänglich und werden bezahlt nach
Reduktion von Pestizidgebrauch,
erhöhtem Nahrstoffgehalt usw.
46
47
Metric for Assessing Health Impact
• Health impact is to be assessed in QALYs through
comparison to outcomes that could have been
expected to occur given the state of technology
two years before the drug was introduced, and
excluding the firm’s own products.
• Quality-Adjusted Life Years: All health states are
rated on a 0-1 scale. For example, 2 QALYs
• = two extra years in good (1.0) health
• = four extra years in poor (0.5) health
• = ten years in improved (+0.2) health.
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How to Assess Health Impact
• Health impact is to be assessed annually based on collected data and inference
• Assessment will rely on data from
– Clinical trials
– Pragmatic or practical trials
– Audited data on sales aided by serial numbers on packages and mobile phone technology
– Stratified sampling of use of the product in different environments
– Global burden of disease data
49
Assessment Cost
• The assessments would be expensive to run, consuming up to 10% of the fund payout, or $600 million per year. Judged to be feasible by experts (IHME).
• Better health impact monitoring is a priority in almost all countries already. – Clinical reasons– Budgetary reasons
• Assessment costs are therefore partly balanced by collateral benefits.
50
How to Constrain the Selling Price
• Three design options: – The HIF sets a price ceiling equal to estimated
average cost of production
– The HIF requires open licensing of all relevant patents and data to create generic competition
– The HIF requires the registrant to issue tenders for production; registrant controls distribution but must sell product at no more than cost of acquisition plus a supplement to cover distribution
• Cost of production and distribution is to be minimized and registrant is not to profit from selling the drug, only from HIF-rewards. Incentive to lower price iff δQ(R+p–c) > Qδp
5151
Allocation Rules• Because pharmaceutical companies negotiate
under a virtual veil of ignorance with respect to as yet uninvented medicines, their collective interests will shape their negotiating strategy. They will favor allocation rules that maximize their collective harvest of rewards:
– They will want these rules to be clear and transparent so as to reduce uncertainty.
– They will want the incentives to be shaped to foster efficient collaboration and synergies among themselves.
– They will want to set up a cheap and reliable arbitration mechanism so as to avoid costly disputes.