015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und ... · 015/079 Leitlinie zum Management...

Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades

nach vaginaler Geburt

AWMF-Registernummer

015/079

Leitlinienklasse

S1

Stand

Oktober 2014

Version

1.0

Ulrike

Textfeld

13.09.2017: Gültigkeit der Leitlinie nach inhaltlicher Überprüfung durch das Leitliniensekretariat verlängert bis 1.10.2019

015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach

vaginaler Geburt

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vaginaler Geburt

3

In Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft der

Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.

(AWMF)


vaginaler Geburt

Leitlinieninformationen

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Inhaltsverzeichnis

I. LEITLINIENINFORMATIONEN ................................................................................................................................. 5

TEMPLATE ......................................................................................................................................... 5 HERAUSGEBER .................................................................................................................................... 5 LEITLINIENGRUPPE ............................................................................................................................... 6 LEITLINIENKOMMISSION ....................................................................................................................... 9 FINANZIERUNG ................................................................................................................................. 10 PUBLIKATION ................................................................................................................................... 10 ZITIERWEISE ..................................................................................................................................... 10 LEITLINIENDOKUMENTE ...................................................................................................................... 10 URHEBERRECHT ................................................................................................................................ 11 ABKÜRZUNGEN ................................................................................................................................. 11

II. LEITLINIENVERWENDUNG..................................................................................................................................... 12

FRAGESTELLUNG UND ZIELE................................................................................................................ 12 ADRESSATEN.................................................................................................................................... 12 HINTERGRUND ................................................................................................................................. 13 GÜLTIGKEITSDAUER .......................................................................................................................... 14

METHODIK .................................................................................................................................................................... 15

GRUNDLAGEN ........................................................................................................................... 15 INTERESSENKONFLIKTE ............................................................................................................... 15

EPIDEMIOLOGIE .......................................................................................................................................................... 19

KLASSIFIKATION ........................................................................................................................................................ 21

DIAGNOSTIK................................................................................................................................................................. 22

POSTPARTALE VERSORGUNG ............................................................................................................................ 23

MAßNAHMEN FÜR DAS WOCHENBETT ......................................................................................................... 26

NACHSORGE ................................................................................................................................................................. 27

EMPFEHLUNGEN FÜR FOLGEGEBURTEN ....................................................................................................... 28

III. ABBILDUNGSVERZEICHNIS ................................................................................................................................... 29

IV. TABELLENVERZEICHNIS ......................................................................................................................................... 30

V. LITERATURVERZEICHNIS ...................................................................................................................................... 31


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I. Leitlinieninformationen

Template

Version 2014-10-1

Herausgeber

Federführende Fachgesellschaft

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) e.V.

Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften

Hausvogteiplatz 12

10117 Berlin

Telefon: +49 (0) 30-5148 83340

Telefax: +49 (0) 30-5148 83344

[email protected]

http://www.dggg.de/

Präsident der DGGG

Prof. Dr. med. Diethelm Wallwiener

Universitätsfrauenklinik Tübingen

Calwerstraße 7

72076 Tübingen

mailto:[email protected]

http://www.dggg.de/


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Leitliniengruppe

Tabelle 1: Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor/in:

Autor/in AWMF-Fachgesellschaft

Prof. Dr. Werner Bader

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

DGGG, Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und

plastische Beckenbodenrekonstruktion AGUB

PD Dr. Thomas Aigmüller Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie

und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB

Tabelle 2: Weitere beteiligte Leitlinienautoren/innen:

Autor/in

Mandatsträger/in

DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/

AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/

Organisation/Verein

Dr. Katrin Beilecke




Dr. Ksenia Elenskaia Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie


Prof. Dr. Andrea Frudinger Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie


Prof. Dr. Engelbert Hanzal Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie


Prof. Dr. Hanns Helmer Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie


Dr. Hansjörg Huemer Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie


Moenie van der Kleyn Österreichisches Hebammengremium

Dr. Dieter Kölle Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie


Dr. Stephan Kropshofer Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie


Prof. Dr. Johann Pfeifer

Österreichische Gesellschaft für Chirurgie (ÖGC)

Prof. Dr. Christl

Reisenauer




Dr. Ayman Tammaa

Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie



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Autor/in

Mandatsträger/in

DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/

AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/

Organisation/Verein

Prof. Dr. Karl Tamussino Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie


Prof. Dr. Wolfgang Umek Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie


Tabelle 3: Approbierende Gesellschaften und Arbeitsgemeinschaften mit Mandatsträgern

Mandatsträger/in Gesellschaften und Arbeitsgemeinschaften

Prof. Dr. rer. medic.

Rainhild Schäfers

Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft

Prof. Dr. Heiko Franz Arbeitsgemeinschaft für materno-fetale Medizin e.V.

(AGMFM)

Prof. Dr. Dr.

Alexander Teichmann

Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht der DGGG (AGMedR)

Prof. Dr. Dietmar

Schlembach

Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshochdruck

/ Gestose e.V.

Prof. Dr. Birgit

Seelbach-Göbel

Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin

(DGPGM)

Prof. Dr. Mathias Löhnert Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Coloproktologie

Deutschland (CACP)

Prof. Dr. Mathias Löhnert Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK)

PD Dr. Annette Kuhn Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie

und Beckenbodenpathologie (AUG)

Dr. Ingrid Haunold Arbeitsgemeinschaft für Coloproktologie Österreich

(ACP)

Dr. Uwe Lang Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Ge-

burtshilfe (OEGGG)


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Tabelle 4: Angefragte Fachgesellschaften und Arbeitsgemeinschaften

Eine Mitarbeit war aus inhaltlichen oder anderen Gründen als nicht erforderlich erachtet

worden.

NATUM e.V. (Naturheilkunde, Komplementärmedizin, Akupunktur und Umweltmedizin

in der Frauenheilkunde

Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe

(DGPFG e.V.)

Arbeitsgemeinschaft für Ultraschalldiagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe

(ARGUS)

Arbeitsgemeinschaft Universitärer Reproduktionsmedizinischer Zentren (URZ)

Arbeitsgemeinschaft Zervixpathologie und Kolposkopie der DGGG (APCPC)


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Leitlinienkommission

Abbildung 1: Grafische Darstellung der Leitlinienkommission (Stand: Oktober 2014)

Präsident und Vorstand der DGGGProf. Dr. Diethelm Wallwiener et al.

EhrenvorsitzenderProf. Dr. Dietrich Berg

D e l e g i e r t e d e r D G G G L e i t l i n i e n k o m m i s s i o n

Gynäkologische OnkologieProf. Dr. Olaf OrtmannProf. Dr. Anton Scharl

BLFGProf. Dr. Michael Untch

Dr. Hermann Zoche

Operative GynäkologieProf. Dr. Uwe Ulrich

Prof. Dr. Erich-Franz Solomayer

Wiederherstellende und plastische GynäkologieDr. Volker Heyl

UrogynäkologieProf. Dr. Werner BaderPD Dr. Kaven Baessler

Konservative Gynäkologie (Infektiologie)Prof. Dr. Ioannis Mylonas

Konservative Gynäkologie (Psychosomatik)PD Dr. Friederike Siedentopf

Gynäkologische EndokrinologieProf. Dr. Ludwig Kiesel

PD Dr. med. Petra Stute

ReproduktionsmedizinProf. Dr. Bettina Toth

Prof. Dr. Wolfgang Würfel

PränatalmedizinProf. Dr. Franz Kainer

Prof. Dr. Ulrich Gembruch

GeburtsmedizinProf. Dr. Holger StepanProf. Dr. Frank Louwen

AG MedRechtProf. Dr. Alexander Teichmann

Dr. Hamann

Junges ForumDr. Sarah Schott

Dr. Johannes Lermann

Präsident des BVFDr. Christian Albring

Justitiarin des BVFClaudia Halstrick

LeitliniensekretariatLeitlinienbeauftragter

Prof. Dr. Matthias W. Beckmann

Stellv. LeitlinienbeauftragterAWMF-Leitlinienbeauftragter

Prof. Dr. Erich-Franz Solomayer

Österreichische VertretungProf. Dr. Karl Tamussino

Schweizerische VertretungProf. Dr. Daniel Surbek

Leitlinienbeauftragter

Prof. Dr. Matthias W. Beckmann

Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg

Frauenklinik

Universitätsstrasse 21-23

91054 Erlangen

http://www.frauenklinik.uk-erlangen.de

Leitliniensekretariat

Dr. Paul Gaß, Tobias Brodkorb, Marion Gebhardt

Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg

Frauenklinik

Universitätsstrasse 21-23

91054 Erlangen

Telefon: +49 (0) 9131-85/44063 oder +49 (0) 9131-85/33507

Telefax: +49 (0) 9131-85/33951

[email protected]

http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen/

http://www.frauenklinik.uk-erlangen.de/

http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen/


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Finanzierung

Eine finanzielle Unterstützung wurde nicht beantragt. Die Expertenarbeit war unentgelt-

lich. Es wird an dieser Stelle allen Beteiligten daher ein besonderer Dank ausgesprochen.

Publikation

Das derzeitige Publikationsorgan ist die Geburtshilfe und Frauenheilkunde (GebFra) des

Thieme Verlags. In diesem wird die Veröffentlichung der Leitlinie angestrebt. Ein Supp-

lement im Frauenarzt ist neben einer Veröffentlichung in einer englischsprachigen Zeit-

schrift ebenfalls vorgesehen.

Die aktuelle Version zum Download dieser Leitlinie finden Sie auf der Website der AWMF.

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/II/015-079.html

Zitierweise

Die korrekte Zitierweise dieser Langversion der Leitlinie besteht aus folgender Syntax.

Diese Syntax ist bei der Benutzung im Rahmen von Publikationen bei Fachjournalen zu

beachten, wenn in den Autorenhinweisen keine eigene Zitierweise vorgegeben wird:

National German Guideline (S-1): Guideline for the management of third and fourth de-

gree perineal tears after vaginal birth, (2014), AWMF Registry No. 015/079,

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-079.html

Leitliniendokumente

Dieses gesamte Leitliniendokument wird als Langversion bezeichnet. Um den Umgang

des Leitlinieninhalts für spezielle Situationen (Praxisalltag, Vorträge) oder nicht medizi-

nische Interessensgruppen (Patienten, Laien) zu erleichtern, wurde in dieser Leitlinie ei-

ne DIA-Version angestrebt, welche zeitgleich veröffentlicht wurde.

Nach den Vorgaben des AWMF-Regelwerks (Version 1.0) ist für die Erstellung dieser Leit-

linie eine Interessenkonflikterklärung nötig.

Die Zusammenfassung der Interessenkonflikte aller Leitlinienautoren finden Sie in die-

sem Dokument in einem separaten Abschnitt.

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/II/015-079.html


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Ein Vertrag über die Einräumung von Nutzungsrechten erfolgt zwischen der AWMF

ev., vertreten durch deren amtierenden Präsidenten und allen beteiligten Fachge-

sellschaften, vertreten durch deren Gesandte, bzw. Autoren der Leitlinie. Vertrags-

gegenstad ist die zu erstellende Leitlinie sowohl in ihrer digitalen als auch in ihrer

gedruckten Form. Dies umfasst hier im speziellen auch alle Bilder. Die Einräumung

von Nutzungsrechten im Sinne der Autoren als Miturheber erfolgt im Sinne §8 des

Urheberrechtsgesetzes. Der Inhalt der Nutzungsrechte umfasst „das Recht der eige-

nen nicht auszugsweisen Vervielfältigung, Verbreitung und Speicherung, öffentli-

cher Zugänglichmachung auch durch interaktive Produkte oder Dienste das Vor-

tragsrecht sowie das Recht zur Wiedergabe durch Bild und Tonträger in gedruckter

und elektronischer Form, sowie das Anbieten als Anwendungssoftware für mobile

Betriebssysteme.“ Die Autoren können unentgeltlich ihre Nutzungsrechte an Dritte

übertragen.

Urheberrecht

Diese Leitlinie ist lizensiert unter einer Creative Commons Namensnennung 4.0 Interna-

tional Lizenz.

https://creativecommons.org

Abkürzungen

Tabelle 5: Verwendete Abkürzungen

DR Dammriss

OR Odds ratio

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

https://creativecommons.org/


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Leitlinienverwendung

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II. Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Die Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und rekonstruktive Becken-

bodenchirurgie (AUB) hatte 2007 erstmalig eine Leitlinie zum Management von Damm-

rissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt formuliert. Die unterschiedlichen Metho-

den der operativen Versorgung waren bis dahin nicht systematisch zusammengefasst

worden, ob-wohl die Auswirkungen bei nicht korrekter Vorgehensweise für die betroffe-

nen Patientinnen erheblich sein können.

Die Leitlinie soll insbesondere durch Empfehlungen zu Diagnostik, Therapie und Nach-

sorge nach höhergradigen Dammrissen im Rahmen vaginaler Geburten das Management

dieser Situationen verbessern und mitwirken unmittelbare sowie langzeitige Folgeschä-

den zu reduzieren. Die Leitlinie richtet sich an Hebammen, an geburtshilflich tätige Ärz-

tinnen und Ärzte sowie an Ärztinnen und Ärzte die in die Versorgung von höhergradigen

Dammrissen involviert sind.

Eine Aktualisierung der österreichischen Leitlinie wurde nun in Kooperation mit der

Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DGGG respektive der Arbeits-

gemeinschaft für Urogynäkologie und Plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB)

vorgenommen.

Adressaten

Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise:

Gynäkologinnen/Gynäkologe in der Niederlassung

Gynäkologinnen/Gynäkologe mit Klinikanstellung

Hebammen

KoloproktologInnen


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Hintergrund

2007 wurde die Leitlinie erstmals von der AUB Österreich in Auftrag gegeben und von

VertreterInnen der AUB Österreich sowie einem koloproktologischen Kollegen der ÖGC

evidenz- und konsensusbasiert erstellt. Diese Leitlinie wurde von der Öst. Gesellschaft

für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) übernommen. Im Jahr 2011 wurde das erste

Update erstellt, wiederum evidenz- und konsensusbasiert, mit VertreterInnen der AUB

Österreich, ÖGC sowie dem Österreichischen Hebammengremium. Dieses Update wurde

wiederum von der OEGGG übernommen. Des Weiteren wurde eine englische Überset-

zung der Leitlinie im International Urogynecology Journal nach einem Peer-Review-

Prozess publiziert (Int Urogynecol J. 2013 Apr;24(4):553-8).

Zur neuerlichen, geplanten Überarbeitung der Leitlinie 2014, wiederum initiiert durch

die AUB Österreich, wurde mit Vertreterinnen und Vertretern der AGUB Deutschland eine

Kooperation vereinbart mit dem Ziel eine gemeinsame deutschsprachige Leitlinie zu er-

stellen und diese als AWMF Leitlinie zu positionieren.

Zur Literaturrecherche sowie zur Erstellung von Korrekturvorschlägen einzelner Kapitel

wurden von dem LL-Koordinator Kolleginnen und Kollegen mit themenrelevanter Exper-

tise folgenderweise zugeteilt:

Tabelle 6: Kapitelausteilung

Epidemiologie Tammaa, van der Kleyn

Klassifikation Umek, Aigmüller

Diagnostik Elenskaia, Kölle

Postpartale Versorgung Helmer, Pfeifer, Kropshofer, Beilecke,

Reisenauer

Maßnahmen für das Wochenbett Aigmüller, Frudinger

Nachsorge Frudinger, Tamussino

Empfehlungen für Folgegeburten Huemer, Helmer, Elenskaia

Es wurden basierend auf die Literaturrecherche der vorliegenden österreichischen Leitli-

nie die Publikationen zum Management von höhergradigen Dammrissen in englischer

und deutscher Sprache von November 2011 bis Januar 2014 berücksichtigt. Die Suche

erfolgte in den Datenbanken Pubmed und Medline. Die Sekundärliteratur fand Berück-

sichtigung.

Die inhaltlichen Abstimmungen fanden jeweils in Form eines "Rundmailings" statt. Die

Koordination und Erstellung der abschließenden Fassung erfolgte durch Herrn Dr.

Thomas Aigmüller als Vertreter und Leitlinienbeauftragter der AUB und Herrn Prof. Wer-

ner Bader als Vertreter der AGUB und Leitlinienkoordinator.

Die Erklärungen über Interessenkonflikte liegen von allen Autoren vor und sind tabella-

risch im Anhang zusammengefasst. Die Erklärungen über Interessenkonflikte wurden

mit Hilfe des Formblattes der AWMF eingeholt. Die Originalformblätter sind bei dem LL

Koordinator hinterlegt. Es fand eine Selbstbewertung der Angaben statt. Mitglieder der

Leitliniengruppe die Honorare für Vortragstätigkeiten (Punkt 2 der Erklärung) oder fi-


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nanzielle Zuwendungen für Forschungsvorhaben (Punkt 3 der Erklärung) erhielten, be-

kamen diese von Unternehmen die keine Produkte für die Herstellung von Nahtmateria-

lien vertreiben. Das Gleiche gilt auch für die Berater- bzw. Gutachtertätigkeit (Punkt 1

der Erklärung) und für den Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung

von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft (Punkt 5 der Erklärung). Kein Teilnehmer

wurde von einer Abstimmung daher ausgeschlossen.

Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch den Vorstand der DGGG und die DGGG-

Leitlinienkommission im Oktober 2014 bestätigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeits-

dauer von 02.10.2014 bis 02.10.2017 Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zu-

sammenhänge geschätzt. Bei dringendem Bedarf kann eine Leitlinie früher aktualisiert

werden, bei weiterhin aktuellem Wissenstand kann ebenso die Dauer verlängert werden.


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Methodik

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Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifika-

tion vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen

vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchs-

ten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammen-

stellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Experten-

gruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische Evidenzrecherche-basierte

(S2e) oder strukturelle Konsens-basierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stu-

fe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S1

Quelle: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

(AWMF)-Ständige Kommission Leitlinien. AWMF-Regelwerk „Leitlinien“. 1. Auflage 2012.

Verfügbar: http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-

regelwerk.htmlhttp://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.html

Interessenkonflikte

An alle Teilnehmer an der Leitlinienerstellung und/oder aktive Teilnahme an Konsensus-

prozessen wurde das „AWMF-Formular zur Erklärung von Interessenkonflikten im Rah-

men von Leitlinienvorhaben“ (Stand: 8.2.2010) verschickt. Diese wurden vom federfüh-

renden Leitlinienautor/in zur Veröffentlichung zusammengefasst und befindet sich im

vollen Umfang tabellarisch anbei.

http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.html



015/079 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt

Methodik

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Tabelle 7: Zusammenfassung aller Interessenkonflikte

Berater- bzw.

Gutachtertätig-

keit oder

bezahlte

Mitarbeit1

Honorare für

Vortrags- und

Schulungstä-

tigkeiten, be-

zahlte Autoren-

oder Co-

Autoren-

schaften2

Finanzielle

Zuwendungen

(Drittmittel)3

Eigentümer-

interesse an

Arzneimitteln/

Medizin-

produkten4

Besitz von

Geschäfts-

anteilen, Ak-

tien, Fonds5

Persönliche

Beziehungen6

Mitgliedschaft

Fachgesell-

schaften/

Berufsverbän-

de7

Politische,

wissenschaftli-

che oder

persönliche

Interessen8

Gegenwärtiger und

frühere Arbeitgeber

(< 3 Jahren)

PD Dr. Thomas

Aigmüller

Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein UFK Graz

Prof. Dr. Werner

Bader

Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Klinikum Bielefeld,

vorher Klinikum

Nordtadt Hannover

Prof. Dr. Dietmar

Schlembach

Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein UFK Jena, UFK Graz,

Pränatalmed. Mün-

chen

PD Dr. Heiko Franz Nein Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Klinikum Braun-

schweig

Prof. Dr. Dr. A. T.

Teichmann

Ja Ja Nein Nein Ja Nein Ja Nein Klinikum Aschaf-

fenburg

Prof. Dr. Rainhild

Schäfers

Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Hochschule f. Ge-

sundheit, Bochum

Prof. Dr. Birgit

Seelbach Göbel

Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Klinik St. Hedwig /

KH Barmherzige

Brüder, Regensburg


Methodik

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Berater- bzw.

Gutachtertätig-

keit oder

bezahlte

Mitarbeit1

Honorare für

Vortrags- und

Schulungstä-

tigkeiten, be-

zahlte Autoren-

oder Co-

Autoren-

schaften2

Finanzielle

Zuwendungen

(Drittmittel)3

Eigentümer-

interesse an

Arzneimitteln/

Medizin-

produkten4

Besitz von

Geschäfts-

anteilen, Ak-

tien, Fonds5

Persönliche

Beziehungen6

Mitgliedschaft

Fachgesell-

schaften/

Berufsverbän-

de7

Politische,

wissenschaftli-

che oder

persönliche

Interessen8

Gegenwärtiger und


(< 3 Jahren)

Prof. Dr. Christl

Reisenauer

Nein Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein UFK Tübingen

Dr. Kathrin Beilecke Ja Ja Ja Nein Nein Nein Ja Nein St. Hedwig KH,

Berlin

Dr. Dieter Kölle Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein SRO Spital, Lan-

genthal, vorher BKH

Schwaz

Dr. Stephan

Kropshofer

Ja Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein TILAK

Dr. Ayman Tammaa Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Wilhelminenspital

Wien

Univ. Prof. Dr.

Hanns Helmer

Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Med. Univ. Wien

Univ. Prof. Dr. Karl

Tamussino

Nein Nein Ja Nein Nein Nein Ja Nein Med. Univ. Graz

Dr. Hansjörg

Huemer

Nein Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Klinikum Wels-

Grieskirchen

Univ. Prof. Dr. Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Med. Univ. Graz


Methodik

18

Berater- bzw.

Gutachtertätig-

keit oder

bezahlte

Mitarbeit1

Honorare für

Vortrags- und

Schulungstä-

tigkeiten, be-

zahlte Autoren-

oder Co-

Autoren-

schaften2

Finanzielle

Zuwendungen

(Drittmittel)3

Eigentümer-

interesse an

Arzneimitteln/

Medizin-

produkten4

Besitz von

Geschäfts-

anteilen, Ak-

tien, Fonds5

Persönliche

Beziehungen6

Mitgliedschaft

Fachgesell-

schaften/

Berufsverbän-

de7

Politische,

wissenschaftli-

che oder

persönliche

Interessen8

Gegenwärtiger und


(< 3 Jahren)

Johann Pfeifer

Univ. Prof. Dr. An-

drea Frudinger

Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Med. Univ. Graz

Moenie Van der

Kleyn

Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein FH Joanneum, Graz

Prof. Dr. Dr. med.

Mathias Löhnert

Ja Ja Ja Nein Ja Nein Ja Nein Klinikum Bielefeld

gem. GmbH

Dr. med. Reinhard

Ruppert

Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja Nein Städt. Klinikum

München GmbH

Univ. Prof. Dr.

Engelbert Hanzal

Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Med. Univ. Wien

Univ. Prof. Dr.

Wolfgang Umek

Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Ja Med. Univ. Wien

1 = Berater-bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.B. Arzneimittelindustrie, Medizinpro-

duktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

2 = Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell

orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

3 = Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirt-

schaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

4 = Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz)

5 = Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft

6 = Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft

7 = Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung

8 = Politische, akademische (z.B. Zugehörigkeit zu bestimmten „Schulen“), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten


vaginaler Geburt

Epidemiologie

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Epidemiologie

Häufigkeit

Laut Österreichischem Geburtenregister 2011 beträgt im Rahmen von vaginalen Gebur-

ten die Häufigkeit von Dammriss III° 1,5% und Dammriss IV° 0,1%, wobei bei Erstgebä-

renden die Inzidenzen für DR III/IV 1,8% und für Mehrgebärende 0,9% betragen (1). In

Deutschland lagen diese Inzidenzen 2012 bei 0,95% (DR III) und 0,09% (DR IV), Daten zu

Inzidenzen bei Erst- oder Mehrgebärenden liegen nicht vor (2).

Im Gegensatz dazu wird in einem systematischen Review eine Inzidenz von Läsionen des

M. sphincter ani externus oder internus von 11% angegeben (3).

In den letzten Jahren wurde überwiegend eine steigende Inzidenz höhergradiger Damm-

risse berichtet, welche vor allem auf eine verbesserte Erkennungsrate zurückgeführt

wird. (4)

Konsekutive Beschwerden können Flatusinkontinenz, pathologischer Stuhldrang, sowie

selte-ner auch Inkontinenz für flüssigen oder festen Stuhl sein. Die Häufigkeit dieser Be-

schwerden nimmt mit den Jahren nach der Geburt zu (5-7).

Risikofaktoren

Reihung in absteigender Gewichtung, in Klammern die Odds Ratio (OR) laut Litera-

tur: (8-16)

Geburtsgewicht > 4 kg (OR: 5.0; steigend mit dem Geburtsgewicht des Kindes)

Forceps (OR: 2.6 – 3.7)

Mediane Episiotomie (OR: 2.4 – 2.9)

Nulliparität (OR: 2.4)

Schulterdystokie (OR: 2.0)

Geburt in Steinschnittlage oder tief hockender Position (OR: 2.0)

Kristeller-scher Handgriff / Fundusdruck (OR: 1.8)

Vakuumextraktion (OR: 1.7 – 2.6)

Dauer der Austreibungsperiode:

Nullipara ohne Epiduralanästhesie, Austreibungsperiode > 2 Std (OR 1,78)

Nullipara mit Epiduralanästhesie, Austreibungsperiode > 3 Std (OR 1,80)

Multipara ohne Epiduralanästhesie, Austreibungsperiode > 1 Std (OR 3,2)

Multipara mit Epiduralanästhesie, Austreibungsperiode > 2 Std (OR 3,85)

Familiäres Risiko – Schwester od. Mutter mit DR III/IV (OR 1.7 bzw. 1.9)

Occipitoposteriore Haltung (OR: 1.7)

Männliches Geschlecht d. Kindes (OR 1.3)


vaginaler Geburt

Epidemiologie

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Risikoreduzierende Faktoren

Laterale Episiotomie bei Vakuumextraktion (OR 0.6) (17,18)

Frauen mit Nikotinabusus haben ein geringeres Risiko eines höhergradigen Dammris-

ses (OR 0.72 bei der ersten Geburt) (20)

Folgende geburtshilfliche Maßnahmen sind weder Prophylaxe noch erhöhen sie das

Risiko für höhergradige Dammrisse: (8,11,21-25)

Antenatale oder subpartale Dammmassage

Wassergeburt

Wehenaugmentation

Zeitpunkt und Art des Pressens

Ritgens-Manöver

EPI-NO®

Folgende geburtshilfliche Faktoren/Maßnahmen können aufgrund insuffizienter

oder widersprüchlicher Datenlage noch nicht endgültig beurteilt werden:

Periduralanästhesie (11,15,17,26,73)

Dammschutz (74,75)

Feuchte Kompressen perineal subpartal (23)

Mütterliche Adipositas (17,72)

Geburtseinleitung (3,17,76)

Die Evidenz zur Episiotomie als Prophylaxe eines höhergradigen Dammrisses ist diver-

gierend (8,26,27). Die mediane Episiotomie geht einheitlich mit einem erhöhten Risiko

für höhergradi-ge Dammrisse einher.

Die mediolaterale Episiotomie soll restriktiv eingesetzt werden (28,29).


vaginaler Geburt

Klassifikation

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Klassifikation

Von einem höhergradigen Dammriss spricht man, wenn zumindest der M. sphincter ani

externus verletzt ist: (30)

Dammriss III: Sphinkter verletzt, Rektumwand intakt

Dammriss IV: Sphinkter verletzt, Rektum eröffnet

Die folgende Unterteilung des DR III kann hilfreich sein: (31)

IIIa... weniger als 50% der Muskeldicke des M. sphincter ani externus zerrissen

IIIb... mehr als 50% der Muskeldicke des M. sphincter ani externus zerrissen

IIIc... M. sphincter ani externus und internus zerrissen

Da der interne Analsphinkter für den Kontinenzmechanismus eine wichtige Rolle spielt,

sollte dessen Identifikation bei ausgedehnten Verletzungen angestrebt werden (32,33).

Eine Sonderform des höhergradigen Dammrisses ist der Riss der analen Schleimhaut bei

in-taktem M. sphincter ani externus („buttonhole tear“). Dieser ist sehr selten, birgt je-

doch unversorgt das Risiko einer rektovaginalen Fistel, und kann mittels analer Palpation

postpartal diagnostiziert werden (34-36). Bei Einriss der Analhaut und intaktem M.

sphincter ani externus besteht eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Sphinkter ani in-

ternus Verletzung. Die letztendliche Klärung dieser Defektformen ist nur operativ oder

endosonographisch möglich (77,78).


vaginaler Geburt

Diagnostik

22

Diagnostik

Nach jeder vaginalen Geburt muss ein Dammriss III/IV zunächst durch sorgfältige In-

spektion und/oder Palpation durch den Geburtshelfer und/oder die Hebamme ausge-

schlossen werden. Die vaginale sowie anorektale Palpation zur Evaluierung von Geburts-

verletzungen sind dabei von großer Bedeutung. Zumindest ab einem Dammriss zweiten

Grades wird die vaginale sowie rektale Palpation zur Evaluierung des Verletzungsausma-

ßes empfohlen.

Sollte ein DR III/IV nicht ausgeschlossen werden können, ist ein Arzt mit hoher Fach-

kompetenz (vorrangig Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, oder Facharzt mit

koloprokto-logischer Expertise) beizuziehen, der die Vermutungsdiagnose überprüft,

gegebenenfalls eine vorläufige, orientierende Klassifikation (DR III oder IV) durchführt

und die weiteren Schritte einleitet.


vaginaler Geburt

Postpartale Versorgung

23


Vorbereitungen

Die Versorgung eines DR III/IV ist in Allgemein- oder Regionalanästhesie zur Erreichung

einer maximalen Sphinkterrelaxation und ausreichender Schmerzbekämpfung durchzu-

führen. Die Versorgung hat unter aseptischen Verhältnissen im Operationssaal oder ei-

ner äquivalenten Einrichtung in Steinschnittlage mit Assistenz, Instrumentaria und ent-

sprechendem Instrumentarium zu erfolgen. Im Operationsteam soll ein Facharzt mit

ausreichender Erfahrung zur Verfügung stehen (37). Die Anzahl der Voroperationen

scheint jedoch für die Vermeidung einer analen Inkontinenz nicht relevant zu sein. (38)

In Ausnahmefällen kann die Operation auch bis zu 12 Stunden postpartal durchgeführt

werden (39).

Eine adäquate präoperative, dokumentierte Aufklärung ist durchzuführen, sofern keine

Notfallsituation vorliegt.

Eine prophylaktische präoperative Antibiotikagabe (z.B. Cephalosporin der 2. Generati-

on) sollte verabreicht werden (40).

Operative Strategie

I. Feststellung zusätzlicher Geburtsverletzungen und exakte Klassifikation des Dammris-

ses mittels Spiegeleinstellung und rektaler Untersuchung

II. Gegebenenfalls zuerst Versorgung von Zervix- und hohen Scheidenrissen, von innen

nach außen, danach Versorgung des Dammrisses.

III. Bei DR IV: Rektumnaht Stoß auf Stoß, atraumatisch, vorzugsweise mit Fadenstärke 3-0

(41,42)

IV. Bei auffindbaren Enden des M. sphinkter ani internus – Adaptation derselben mit atrau-

ma-tischen Einzelknopfnähten, vorzugsweise mit Fadenstärke 3-0 (42,43)

V. Identifikation der Enden des M. sphincter ani externus und Fassen mit Allis-Klemmen

VI. Naht des M. sphinkter ani externus mit atraumatischen U-Nähten – vorzugsweise mit Fa-

denstärke 2-0. Es stehen 2 Methoden zur Auswahl: die überlappende Technik sowie die

Stoß-auf-Stoß Technik. (46-48) Bei inkomplettem Riss des Muskels soll die Stoß-auf-Stoß

Technik angewendet werden (38,44). Die Verwendung der überlappenden Technik redu-

ziert die Symptome des Stuhldrangs und der Stuhlinkontinenz nach 1 Jahr, während

nach 3 Jahren kein Unterschied zwischen beiden Techniken gefunden wurde. (45) Es gibt

aber auch den Nachweis, dass die Rate der Flatulenz durch Verwendung der Stoß-auf-

Stoß Technik verringert wird. (44) Eine endgültige Empfehlung zur Verwendung der Ope-

rationsmethode lässt sich nicht geben. Der Operateur soll die Methode, bei der die grö-

ßere Routine besteht, zur Anwendung bringen.

VII. Schichtweise Versorgung des Dammes

VIII. Dokumentation der Geburtsverletzungen und Verfassen eines OP-Berichtes.


vaginaler Geburt


24

Für die Punkte 2.-6. sollte atraumatisches, langsam resorbierbares Nahtmaterial verwen-

det werden. Die Wahl zwischen geflochtenem und monofilem Material bleibt der Präfe-

renz des erfahrenen Operateurs überlassen (43, 46-48).

Die Anlage eines Anus praeter ist nicht indiziert (49,50).

Abbildung 2: Ausgangssituation

Abbildung 3: Überlappende Technik Abbildung 4: Überlappende Technik


vaginaler Geburt


25

Abbildung 5: Stoß-auf-Stoß Technik Abbildung 6: Stoß-auf-Stoß Technik


vaginaler Geburt

Maßnahmen für das Wochenbett

26

Maßnahmen für das Wochenbett

Antibiotika

Zur postoperativen prophylaktischen Gabe von Antibiotika gibt es keine Evidenz. In An-

betracht der lokalen Keimsituation sowie der eventuell schwerwiegenden Auswirkungen

einer Infektion des Wundgebietes (bis hin zur erforderlichen Anlage eines Anus praeter),

wird die postoperative prophylaktische Gabe von Antibiotika durch die Ersteller der Leit-

linie konsensuell empfohlen (31).

Laxantien

Die prophylaktische Gabe von Laktulose reduziert die Schmerzen beim ersten Stuhlgang

nach Versorgung eines höhergradigen Dammrisses. Postoperativer Schmerz, Wundinfek-

tionsrate, Kontinenz und Dyspareunie werden durch Laxantiengabe nicht beeinflusst.

Darüber hinaus wird die Laxantiengabe für einige Tage empfohlen, um die mechanische

Belastung der Naht zu minimieren (51).

Bei unkompliziertem Heilungsverlauf im Wochenbett ist von einer rektalen Untersuchung

Abstand zu nehmen (43).

Die Wund-Komplikationsrate nach DR III/IV (Wundinfektion, Dehiszenz, Reoperation, sta-

tionäre Wiederaufnahme) beträgt 7,3%, wobei Rauchen sowie erhöhter BMI unabhängige

Risiko-faktoren darstellen (52).

Die Patientinnen sollen über das Ausmaß der Geburtsverletzung sowie eventuelle Spät-

folgen aufgeklärt werden. Ausreichende Informationen zur Nachsorge, zu Verhaltens-

maßnahmen sowie zu Hilfsanlaufstellen sollten der Patientin mitgeteilt werden.


vaginaler Geburt

Nachsorge

27

Nachsorge

Eine gynäkologische Nachuntersuchung sollte etwa 3 Monate postpartal erfolgen. Die

Nachuntersuchung soll zumindest die folgenden Punkte beinhalten:

Anamnese inklusive Frage nach den folgenden Symptomen der analen Inkontinenz.

In Klammern die Häufigkeit des jeweiligen Symptoms nach DR III/IV bei frühen Nachun-

tersuchungen (46,48,53-56)

Flatusinkontinenz (bis 50%)

Stuhldrang (26%)

Inkontinenz für flüssigen Stuhl (8%)

Inkontinenz für festen Stuhl (4%)

Inspektion

Vaginale und rektale Palpation

Zuweisung zur Physiotherapie zum Zweck der Kräftigung der Beckenbodenmuskulatur.

Frühe biofeedback-unterstützte Physiotherapie hat keinen Vorteil im Gegensatz zum

klassischen Beckenbodentraining (57)

Bei analer Inkontinenz ist die sogenannte triple-target therapy (Kombination aus

amplituden-modulierte Mittelfrequenz-Stimulation und Elektromyographie-Biofeedback)

einer Standard Stimulationstherapie mit Elektromyographie-Biofeedback überlegen

Aufklärung über die möglicherweise lange Latenzzeit bis zum Auftreten / Ver-

schlechterung von Symptomen der analen Inkontinenz (59,60).

Beratung bezüglich Folgegeburten

Bei Beschwerden analer Inkontinenz wird das Weiterleiten der Patientin an ein Zentrum

mit entsprechender Expertise (Endoanalsonographie, konservative sowie operative The-

rapieoptionen) empfohlen.


vaginaler Geburt

Empfehlungen für Folgegeburten

28

Empfehlungen für Folgegeburten

Die bestehende Datenlage erlaubt keine eindeutige Empfehlung zum Geburtsmodus bei

einer Folgegeburt. Die Patientinnen müssen aufgeklärt werden dass bei vaginaler Folge-

geburt zwar das Risiko einer neuerlichen Verletzung des M. sphincter ani je nach Daten-

quelle gar nicht (38,44,45) bis zum Siebenfachen (61-65) erhöht sein kann, es erleiden

jedoch mehr als 95% der Frauen keinen neuerlichen höhergradigen Dammriss (63,66).

Zusätzlich erhöht sich das Risiko mit steigendem Geburtsgewicht. (61-66). Ebenso konn-

te bei vaginalem Geburtsmodus nach DR III/IV gezeigt werden, dass das Kurzzeitrisiko

einer persistierenden Stuhlinkontinenz erhöht ist. (67,68) In Langzeitstudien über einen

Zeitraum von 5 oder mehr Jahren wurde dieser Unterschied jedoch nicht mehr gesehen.

(69,70)

Eine elektive Sectio caesarea sollte allen Frauen bei Zustand nach DR III/IV angeboten

wer-den, insbesondere Patientinnen mit

persistierenden Symptomen einer Stuhlinkontinenz,

reduzierter Sphinkterfunktion oder bei

vermuteter fetaler Makrosomie

Auch bei Zustand nach DR III/IV sollte bei einer vaginalen Geburt die Episiotomie restrik-

tiv angewendet werden (66).


vaginaler Geburt

Abbildungsverzeichnis

29

III. Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Grafische Darstellung der Leitlinienkommission (Stand: Oktober 2014) ................................................. 9 Abbildung 2: Ausgangssituation ................................................................................................................................. 24 Abbildung 3: Überlappende Technik……………………………………………………………………………………………………………………...24 Abbildung 4: Überlappende Technik……………………………………………………………………………………………………………………...24 Abbildung 5: Stoß-auf-Stoß Technik……………………………………………………………………………………………………………………....25 Abbildung 6: Stoß-auf-Stoß Technik……………………………………………………………………………………………………………………....25


vaginaler Geburt

Tabellenverzeichnis

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IV. Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor/in: ..................................................................... 6 Tabelle 2: Weitere beteiligte Leitlinienautoren/innen: ................................................................................................. 6 Tabelle 3: Approbierende Gesellschaften und Arbeitsgemeinschaften mit Mandatsträgern ....................................... 7 Tabelle 4: Angefragte Fachgesellschaften und Arbeitsgemeinschaften ....................................................................... 8 Tabelle 5: Verwendete Abkürzungen .......................................................................................................................... 11 Tabelle 6: Kapitelausteilung ........................................................................................................................................ 13 Tabelle 7: Zusammenfassung aller Interessenkonflikte .............................................................................................. 16


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