05/2011...05/2011 Schweizerische Fachzeitschrift für augenärztliche Medizin und Technologie mit...

05 / 2011

Schweizerische Fachzeitschrift füraugenärztliche Medizin undTechnologie mit Mitteilungen SOG

RevueRevue SuisseSuisse spécialiséespécialisée pourpour lalamédecinemédecine etet lala techniquetechnique ophtalmoophtalmologiquelogique avecavec lesles informationsinformations SSOSSO

ISSN 1420–6838

ToTopographiebasiertepographiebasierteBiometrie:Biometrie: RaytracingRaytracing

SchweizerSchweizer Praxisstudie:Praxisstudie:FixkombinationFixkombination beibei POWGPOWGoderoder OHOH // ÉtudeÉtude suissesuisseobservationelleobservationelle

Logiciel pour la gestion ducabinet médical : ce qu'il fautsavoir

LehrenLehren undund LehrerLehrer aufauf demdemWeWegg zurzur ArztpersönlichkeitArztpersönlichkeit

Refraktions-QuizRefraktions-Quiz

Oxidativer Stressbeim primärenOffenwinkelglaukomS. 320

Interview :Quels sont les projetspour Genève ?p. 338

Editorial

ophta • 5|2011 315

Un Ordre des Médecins doit être créé

Deux événements survenus ré-cemment au bout du lac Léman(toujours le Sonderfall Genève !)me font revenir sur la nécessitépour le corps médical de prendreen main ses destinées.

Fin juin, le député du Mouve-ment Citoyen Genevois MauroPoggia déclarait (à l'évidencesans bien savoir de quoi il en retournait) que suite à l'entréedes nouvelles normes fédérales en matière de stérilisation,à Genève « la protection des patients n'est pas assurée ».L'interprétation de ce politicien en mal de publicité facilenon seulement déstabilise les patients mais porte atteinteà notre profession. La vérité est que les nouvelles normessont tout à fait disproportionnées pour les petits cabinetsmédicaux et qu'il faut les adapter si on ne veut pas voirexploser les coûts.

Le deuxième événement concerne plus spécifiquementnotre spécialité. Une clinique de Genève offre sur l’internetune opération à 20 000 francs pour changer les couleur desyeux, opération d'ailleurs interdite en France, car considé-rée trop risquée. Il y a eu, bien sûr, des réactions choquéesde la part des consommateurs ainsi que de certains méde-cins interrogés par la Radio Suisse Romande. Il faut néan-moins se demander comment se fait-il que l'on puisse fairece genre de chose dans une clinique privée ?

En troisième lieu, j'aimerais rappeler la suppression fédé-rale du remboursement des lunettes pour les enfants, vou-lue par le Conseiller fédéral Burkhalter. En dépit d'une pé-tition signée par presque 40'000 personnes, il n'y a pas eula moindre réaction de la part de ces Messieurs de Berne.Heureusement que le 20 septembre, le Conseil Nationalvient d'accepter une motion demandant la réintroductiondu remboursement.

Dans les trois cas, il aurait fallu une réaction claire etnette de la part de notre profession par la voix de prati-ciens reconnus. Vu que la FMH n'est pas en mesure d'as-sumer un tel rôle de porte-parole du bon sens et que, deplus, elle ne le souhaite guère, il faut penser à créer unenouvelle structure qui soit capable de réagir rapidementet prendre position dans un monde qui, lui, bouge fort vite(et n'attends guère que les comités de soi-disants expertsse réunissent).

La structure que j'invoque est un Ordre des Médecins, dotéde pouvoirs . Les esprits chagrins me diront peut-être quel'Ordre des Médecins en France avait eu un rapport avec lerégime de Vichy. S'il est vrai qu'il y eu un décret signé parce gouvernement au sujet de l'Ordre des Médecins, celui-ciavait été créé antérieurement. Arrêtons ce mauvais procès.Il est clair que parce que une autorité s'engage, elle ne peutsatisfaire tout le monde, mais elle reste le garant que lesabus (il y en a dans toutes les professions !) reste limités etque l'on a une position claire sur la médecine.

Wir brauchen eine ÄrzteTask Force

Aufgrund zweier aktueller Ereignisse hier am Ende desGenfer Sees (immer der Sonderfall Genf!) komme ichwieder einmal darauf zurück, dass die Ärzteschaft ihreGeschicke selbst in die Hand nehmen muss.

Ende Juni erklärte Mauro Poggia, Abgeordneter der Gen-fer Bürgerbewegung, offensichtlich ohne genau zu wis-sen worum es geht, dass als Folge der Einführung neuerBundesnormen zur Sterilisation in Genf «der Schutz derPatienten nicht gesichert sei». Die Interpretation diesesPolitikers, der einfach etwas Öffentlichkeit suchte, verun-sichert nicht nur die Patienten, sondern schadet auch un-serem Beruf. Die Wahrheit lautet, dass die neuen Normenfür kleinere Arztpraxen überzogen sind und dass sie an-gepasst werden müssen, wenn wir keine Kostenexplosionherbeiführen wollen.

Das zweite Ereignis betrifft direkter unser Fach. EineGenfer Klinik bietet im Internet für 20 000 Franken eineOperation zur Änderung der Augenfarbe an - ein Eingriff,der in Frankreich als zu riskant verboten ist. Natürlich gabes schockierte Reaktionen von Seiten der Verbraucher undauch von Ärzten, die das Radio Suisse Romande befragthatte. Trotzdem fragt man sich doch: Wie kommt es, dassPrivatkliniken derlei überhaupt anbieten können?

Ein drittes Thema kommt dazu: Ich möchte an die Ableh-nung der Kostenrückerstattung für Kinderbrillen durchden Bundrespektive Bundesrat Burkhalter erinnern. Trotzeiner Petition, die von fast 40‘000 Bürgern unterzeichnetworden war, gab es nicht die kleinste Bewegung der Ber-ner Herrschaften. Zum Glück hat der Nationalrat am 20.September eine Motion akzeptiert, welche die Wiederein-führung der Rückerstattung fordert.

Alle drei Fälle hätten einer klaren und schlüssigen Reak-tion von Seiten unseres Berufsstandes durch anerkannteKollegen bedurft. Da die FMH nicht imstande ist, die Rol-le als Sprachrohr für den gesunden Menschenverstand zuspielen (und dies wohl auch nicht will), müssen wir über-legen, ob wir nicht eine neue Struktur einrichten sollten,die rasch reagieren könnte und Position bezieht in einersich rapide bewegenden Welt (die kaum so lange wartet,bis sich irgendwann einmal die Komitees selbsternannterExperten treffen).

Als eine solche Struktur wünsche ich mir eine Ärzte- TaskForce, die mit Befugnissen ausgestattet ist. Mahnend wirdmancher einwenden, der Ordre des Médecins in Frank-reich habe eine Beziehung zum Vichy-Regime gehabt.Wenn es einen Erlass im Zusammenhang mit dem Ordredes Médecins gab, den dieses Regime unterzeichnet hatte,so war diese doch schon vorher etabliert worden.

Beenden wird diesen unguten Prozess. Es ist klar, dassnicht jeder mit dem Ergebnis zufrieden ist, wenn sich eineAutorität engagiert, aber sie bleibt ein Garant dafür, dassMissbrauch (den es in allen Berufen gibt) begrenzt bleibtund dass eine klare Position in der Medizin bezogen wird.

Editorial

ophta • 5|2011 317

Après mon examen final de médecine, on m'a demandé defaire le Serment d'Hippocrate et celui de Genève. Cela ne sefait plus. Pourquoi ? Probablement, parce que nos autoritésuniversitaires ne croient plus dans l'avenir de la médecinelibérale et ont oublié l'importance de ces serments pour lamédecine. Relisez le et vous verrez qu'ils sont toujours d'ac-tualité.

Pour moi, dans les trois cas que je cite, une réaction immé-diate et claire aurait rassuré les patients, remis à sa placeun ophtalmologue peu éthique et, peut-être, rétabli le rem-boursement des lunettes pour les enfants.

La création d'un Orde des médecins me semble donc unenécessité dans notre pays, si l'on veut garder ce qui a fait laforce de la profession médicale en Suisse jusqu'à mainte-nant : la volonté de former des praticiens bien formés avecun niveau éthique élevé.

VotreAlbert Franceschetti

Nach meinem medizinischen Abschlussexamen wurdeich aufgefordert, den Hippokratischen Eid und den Eidvon Genf abzulegen. Heute gibt es das nicht mehr. War-um? Wahrscheinlich, weil unsere Universitäts-Autoritä-ten nicht mehr an die Zukunft einer liberalen Medizinglauben und weil sie die Bedeutung dieser Gelöbnisse fürdie Medizin vergessen haben. Lesen Sie noch einmal nach,und Sie werden sehen, wie aktuell sie immer noch sind.

Ich meine, eine unmittelbare Reaktion in den drei be-schriebenen Situationen hätte die Patienten beruhigt, ei-nen wenig ethisch agierenden Augenarzt in die Schrankenverwiesen und vielleicht auch die Kostenerstattung fürKinderbrillen rückgängig machen können.

Die Einrichtung einer Ärzte-Task Force erscheint mir da-her in unserem Land unabdingbar, wenn wir das erhaltenwollen, worauf die Stärke des Arztberufs in der Schweizbis heute gründet: den Willen, für gut ausgebildete Ärztemit hohen ethischen Ansprüchen zu sorgen.

IhrAlbert Francheschetti

Impressionen vom «ophtaApéro» am SOGKongress in Interlaken

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Inhalt / Sommaire

Editorial327 Un Ordre des Médecins doit être créé327 Wir brauchen eine Ärzte-Task Force

Kongresse/Congrès332 20 ans de Heidelberg Engineering :

le symposium des 19 et 20 novwmbre 2010Mario Zulauf, Coire

348 12. Tagung der Augenärztlichen AkademieDeutschland in Düsseldorf, 22.–26. März 2011Ronald D. Gerste, Gaithersburg

384 ##Kongress Homburg###Berthold Seitz , ####, Homburg/Saar

Interview

338 Quels sont vor projets pour Genève,Professeur Hafezi?

346 Logiciel pour la gestion du cabinet médical :ce qu’il faut savoar

368 Le récit iconoclaste et captivant dùne épopéefondatrice

SOGMitteilungen356 Nachruf auf Prof. Rudolf Klöti357 Hommage posthume au Prof. Rudolf Klöti359 Mitteilungen aus dem Vorstand

Facharztprüfung zur Erlangung des Facharztti-tels für OphthalmologieNeue Spezialisten FMH in Ophthalmologie undFellow of the EBONeumitglieder der SOGLe comité vous informeExamen de spécialiste en vue de l’obtention dutitre de spécialiste en ophtalmologieNouveaux Spécialstes FMH en Ophtalmologie etFellows of the EBOLes nouveaux membres de la SSO

392 SOG-Kongress 2011: Die besten Poster

392 Congrès de la SSO : Prix Poster

ophtaINTERN

000 Impressum

000 Zeitplan / Date limite des envois

000 Hintergründiges/Au fond

000 Vue du temps/Zeitlupe

Originalia320 Oxidativer Stress beim primären Offenwinkel-

glaukomCarl Erb, Berlin

329 Refraktive Laserchirurgie an einer Universi-täts-AugenklinikShadi Axmann, Farhad Hafezi, Genf

369 Bimatoprost-Timolol-Fixkombination beiPOWG oder OH unter Alltagsbedingungen

369 Combinaison fixe de bimatoprost et detimolol utilisée en conditions de pratiqueclinique quotidienne pour le traitementdu glaucome primitif à angle ouvert ou del’hypertension oculaireFrances Meier-Gibbons, Rapperswil, und JörgStürmer, Winterthur

Die Augenheilkunde, femininum341 Werdegang einer Augenärztin. Lehren und Leh-

rer auf dem Weg zur Arztpersönlichkeit

Doris Safra, St. Gallen

OphthalmochirurgiePraxis

354 Topographiebasierte Biometrie: Raytraycing füranspruchsvolle LösungenUrs Thomann, Willisau

Bitte beachten Sie die BeilagenVeuillez consulter les suppléments

Glaukom – Von der klinischen Studie zur klinischen Praxis(Allergan)

Le glaucome – de l’étude clinique à la pratique clinique(Allergan)

3. Come and See Meeting, Horn, 1. und 2. Juli 2011(Oertli Instrumente AG)

320 ophta • 5|2011

Originalia

Carl Erb, Berlin

■ 1. Oxidativer Stress und vordererAugenabschnitt

1.1. Allgemein

Das menschliche Auge ist tagsüber ei-nem starken photooxidativem Stressausgesetzt und braucht deshalb ein gutfunktionierendes Puffersystem, um dieständig entstehenden freien Radikaleund reaktiven Sauerstoffspezies (ROS)abfangen zu können. Im Kammerwas-ser sind beispielsweise Wasserstoffper-oxid (H2O2) (3) und Superoxid-Anionennachgewiesen worden. Hinzu kommt imBereich des vorderen Augenabschnit-tes als Besonderheit eine erhöhte Belas-tung der Strukturen durch Stoffwechse-lendprodukte, die von den avaskulärenStrukturen Hornhaut und Linse an dasKammerwasser abgegeben werden. Die-se entstehen im Rahmen der mitochon-drialen Respiration sowie durch meta-bolische Prozesse und können ebenfallsfreie Radikal-Eigenschaften aufweisen.Deshalb ist ein wirksames Schutzsystemerforderlich, das aus mehreren Einzel-komponenten besteht. Zum Beispiel

1. das Kammerwasser als Flüssigkeits-strommit seinem Auswascheffekt vonfreien Radikalen

Das Kammerwasser, welches zu ca. 80%aktiv sezerniert wird und einer dyna-mischen neurohumoralen Sekretions-kontrolle unterliegt, bildet während desVormittags 3,1 µl/min Kammerwasser,während nachts die Produktionsleis-tung bei 2,3 µ/min liegt und währenddes Schlafens auf 1,6 µl/min abfällt (4).Dadurch wird sichergestellt, dass zu derZeit mit der höchsten Lichtbelastung dasKammerwasser circa alle 1,5 - 2 Stundenausgetauscht wird und somit neben Zell-debris und Stoffwechselendproduktenauch freie Radikale aus dem Auge ausge-spült werden.

2. wasserlösliche Antioxidatienten,wie zum Beispiel die Ascorbinsäure,Cystein und Gluthation

Das Kammerwasser kann in seinerZusammensetzung gezielt beeinflusst

Vitamin C, das im Kammerwasserhochkonzentriert vorliegt, hat ver-schiedene für Glaukom relevanteAuswirkungen, wie IOD-Senkung

und Radikalen-Scavenging.

werden. Dies trifft vor allem für dieAscorbinsäure zu, die über einen Na+/Ascorbat-Cotransporter aktiv in dasKammerwasser transportiert wird (5) ,sodass sehr hohe Konzentrationen vonVitamin C im Kammerwasser gegenüberdem Blutplasma erreicht werden (6). Die

Ascorbinsäure (AA) zählt zu den wasser-löslichen essenziellen Nährstoffen undmuss folglich mit der Nahrung aufge-nommen werden. Seine physiologischeBedeutung liegt in der Kollagenbiosyn-these, beim Cholesterinabbau und beider Neurotransmittersynthese. Es ist an-tioxidativ wirksam, regeneriert VitaminE, entgiftet toxische Stoffwechselpro-dukte und stimuliert das Immunsystem.Im Kammerwasser fängt die AA 75-85%der freien Radikale ab (7) und ist damitdessen bedeutendster Radikalfänger.Weiterhin führt die AA-Gabe zu einer

Oxidativer Stress beim primären Offenwinkelglaukom

Das primäre Offenwinkelglaukom (POWG)wird von der European Glaucoma Societyals eine Optikusneuropathie mit Glaukomtypischen Gesichtsfeldausfällen und Papillenauffälligkeiten beschrieben, dessenEntstehung als ein multifaktorielles Geschehen angesehen wird. Neben dem individuell erhöhten Augeninnendruck undzu starker Tagesdruckschwankungen sindeine genetische Belastung, zunehmendesLebensalter, die Myopie, vaskuläre Risikofaktoren, sowie das Rauchen weitereRisikofaktoren für die Entwicklung einerglaukomatösen Optikusneuropathie.Dennoch sind die genauen Pathomechanismen, die zu diesem sozioökonomischbedeutsamen Krankheitsbild führen,noch weitgehend unbekannt, wenn auchdie letzten 20 Jahren zunehmend einenEinblick in die komplexen biochemischenVorgänge brachten.Deshalb interessieren die zellulärenMechanismen, die durch künstlicheDruckerhöhungen ausgelöst werden, umexperimentell die Auswirkungen eineserhöhten Augeninnendruckes auf dieStrukturen des Auges genauer untersuchen zu können. Dabei liess sich zeigen,dass die Augenstrukturen des vorderenwie auch des hinteren Augenabschnittesauf erhöhte Augeninnendrücke reagierenund dass massive biochemische Veränderungen eintreten.Als einer der wichtigsten Zwischenschritte, die zwischen dem Augeninnendruckanstieg und der darauf erfolgtenbiochemischen Veränderungen im Augeablaufen, zählt der oxidative Stress.Darunter wird im Allgemeinen einUngleichgewicht zwischen der Bildung

von freien Radikalen / reaktiven Sauerstoffspezies und/oder eine Verminderungder die freien Radikale abpufferndenSchutzsysteme (1) verstanden. Dadurchwerden die Zellen mit freien Radikalenüberflutet und es entstehen direkteund indirekte zelluläre Schäden, die zueinem Organumbau mit entsprechendemFunktionsverlust führen können. Durchdie zunehmenden Kenntnisse in denzellulären, vor allem den mitochondrialen Funktionen hat sich neuerdingsdie Definition des oxidativen Stressesinsofern geändert, als man darunter vorallem eine Störung der mitochondrialen RedoxSignalübertragung und derRedoxKontrolle versteht (2). Durch diesebiochemischen Vorgänge kommt es auchzu strukturellen Veränderungen an denZelloberflächen, die zu immunologischenReaktionen, wie zum Beispiel zu Autoimmunreaktionen, führen können. Zudembewirkt der oxidative Stress Umbauvorgänge in den retinalen Ganglienzellenund Nervenfasern, die zu einer beschleunigten Apoptose dieser Zellen führen.Eine gute Kenntnis der Abläufe zumoxidativen Stress beim Glaukom istsinnvoll, da der oxidative Stress als eineallgemeine biochemische Reaktionsformeine wichtige Mittlerrolle in den nachgeschalteten Reaktionsketten spielt undsich daraus auch neue Therapieoptionenergeben. Um den derzeitigen Wissenstand zum oxidativen Stress beim POWGstrukturiert vorzustellen, werden die experimentellen Beobachtungen sowie dieklinischen Befunde getrennt nach denvorderen und hinteren Augenabschnittendargestellt.

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Originalia

Augeninnendrucksenkung (8-10). Überdie Wirkweise wird noch diskutiert.Zum einen wird ein osmotischer Effektangenommen (11), auf der anderen Seitehat man durch die AA einen verbessertentrabekulären Abfluss gefunden (12), derdurch eine Stimulation der Hyaluron-säure im Trabekelmaschenwerk (TMW)bedingt sein könnte (13). Zudem kanndie AA dosisabhängig den Metabolismusvon TMW-Zellen beeinflussen (14).Hinzu kommen im Kammerwasser alswasserlösliche antioxidative Substanzenunter anderen L-Tyrosin (15) und Gluta-thion (16) vor, wobei für Gluthation eineAbpufferung von Wasserstoffperoxid(H2O2) im vorderen Augenabschnittnachgewiesen wurde (17).

3. fettlösliche Antioxidantien, wie zumBeispiel Tocopherole

Vitamin E (Tocopherol) ist ein fettlösli-cher essenzieller Nährstoff und gilt alswichtigstes lipophile Ketten-brechendesAntioxidans im menschlichen Körper.Nach oraler Applikation konnten imPlasma, aber auch im Kammerwasserbeim Menschen erhöhte Glutathion-Spiegel nachgewiesen werden (18), sodass vermutet wird, dass Vitamin E in-direkt einen stimulierenden Einfluss aufdas antioxidative Potential im Kammer-wasser hat.

4. spezifische Enzyme, wie zumBeispiel Katalase, Superoxiddismutaseund Glutathion-Peroxidase

Katalase (19) und Superoxid-Dismutase(20) wurden im Hornhautepithel, Horn-hautendothel, in der Linse, vor allem imLinsenepithel, in der Iris und im Zili-arkörper sowie auch im TMW nachge-wiesen (21). Für das Vorhandensein vonGlutathion gibt es Hinweise in Iris, Zili-arkörper (22) und im TMW (23).

1.2. Altersbedingte Veränderungen

Da die Kammerwassersekretion ein akti-ver Transportprozess ist, unterliegt die-se auch altersbedingten Veränderungen.Es wird angenommen, dass mit dem 80.Lebensjahr circa 20% weniger Kammer-wasser gebildet wird im Vergleich zu ei-nem 20-Jährigen (24). Dies bedeutet aufder einen Seite, dass die Verweildauervon freien Radikalen und Stoffwechse-lendprodukten im Kammerwasser ver-längert wird, und auf der anderen Sei-

te, dass aktive Transportmechanismenin ihrer Aktivität nachlassen, weshalbauch die Ascorbinsäure-Konzentrationim Kammerwasser mit zunehmendenAlter abnimmt (25). Dadurch kommtes zu einer verminderten Abpufferungfreier Radikale im Kammerwasser, wasnoch dadurch verstärkt wird, dass auchdie antioxidativen Enzymsysteme in ih-rer Leistung nachlassen. Für das TMWkonnte beispielsweise eine altersabhän-gige Abnahme der Superoxiddismutasenachgewiesen werden (26). Durch dieseProzesse kommt es zu einem Überwiegenfreier Radikale, die unter anderem zu ei-ner beschleunigten Katarakt (27) führen,aber auch zu Umbauvorgängen im TMW(28, 29), die ihrerseits einen leichten An-stieg des Augeninnendrucks im höherenAlter zur Folge haben (30).

Sinken altersbedingt der Kam-merwasserumsatz und die As-corbinsäurekonzentration im

Kammerwasser, verlängert sich dieVerweildauer freier Radikale.

1.3. Beim Primären Offenwinkelglaukom

Unabhängig von den altersbedingtenVeränderungen im vorderen Augenab-schnitt kommt es beim primären Of-fenwinkelglaukom (POWG) zu einemdeutlich verminderten Schutz gegenüberfreien Radikalen, was zu einem ausge-prägten oxidativen Stress mit allen sei-nen Konsequenzen führt. Die Ursachenhierfür sind noch nicht ganz geklärt. Einerichtungsweisende Arbeit zeigte, dass Pa-tienten mit einem POWG generell mito-chondriale Anomalien aufweisen (31),was die Energieversorgung von Zellenschwächt und zu morphologischen undstrukturellen zellulären Veränderungenführen kann. Unabhängig davon ist imKammerwasser von Glaukompatientendas totale reaktive antioxidative Potenti-al im Vergleich zu altersentsprechendenKataraktpatienten um 64% vermindert(32), was auf eine verminderte Ascorbin-säure- (11) und Glutathionkonzentration(33) zurückzuführen ist. Dadurch wirdim Kammerwasser auf der einen Seitereaktiv die Superoxiddismutase hochge-regelt (32), auf der anderen Seite nimmtdie Lipidperoxidation zu (34,35). Dabeikommt es zu Schädigungen von Zell-membranen, die die physikalischen undchemischen Eigenschaften dieser Mem-

branen erheblich beeinflussen können(36). Da das TMW Rezeptoren für LDL(low-density lipids) aufweist (37), ist voneiner direkten Beeinträchtigung der oxi-dierten LDL auf das TMW zu rechnen.Hinzu kommt, dass oxidiertes LDL übereine autokrine Aktivierung des Wachs-tumsfaktors TGF-ß den Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-1 (PAI-1) aktivierenkann (38), der im Ziliarkörper produziertwird (39) und beim POWG im Kammer-wasser erhöht ist (40). Interessanterweiseproduzieren auch kultivierte Astrozytenvom Sehnervenkopf unter TGF-ß-Belas-tung PAI-1 (41). Dadurch kann eventuelldie Extrazellularmatrix in der Laminacribrosa und im TMW aktiviert und dieViskosität des Kammerwassers erhöhtwerden, was den Kammerwasserabflusserschweren könnte.Im Rahmen von oxidativen Reaktio-nen im Kammerwasser kommt es beimPOWG zu hohen Konzentrationen vonWasserstoffperoxid (H2O2), welches alsintermediäres Oxidans stabil ist. H2O2

ist am Auge intensiv untersucht wordenund bewirkt über eine Aktivierung voncytosolischem Calcium eine Freisetzungvon Noradrenalin, eine Aktivierung derStickoxidsynthetase (NOS) und der Ara-chidonsäure (Übersicht in 42). Zudem istin Perfusionsexperimenten gezeigt wor-den, dass H2O2 den Abflusswiderstandim Glutathion-verarmten-TMW erhöht(23). Zum einen könnte dies bedingt seindurch die Kontraktion der TMW-Zellendurch die erhöhten cytosolischen Calci-umkonzentrationen, zum anderen durcheine Umorganisation von Vimentin undAktin, eine verminderte Adhäsion vonTMW-Zellen an Fibronektin, Lamininund Kollagen-Typ I und IV sowie eineAktivierung des Zellkernaktivierungs-faktors NF-ĸB (43, 95). Hinzu kommt,dass diese experimentellen Daten durchklinische Untersuchungen erhärtet wur-den. Bei TMW-Proben im Rahmen vonTrabekulektomien wurden erhöhte Spie-gel von Adhäsionsmolekülen wie auchvon messanger-RNA von Interleukinenund von NF-ĸB gefunden (44). Ausser-dem konnte ein oxidativer DNA-Schadenim TMW nachgewiesen werden (45), dersogar positiv korreliert mit dem Ausmassdes Gesichtfeldschadens und der Augen-innendruckhöhe (46).Letztlich kommt es im TMW zu einemausgeprägten Umbau sowohl in Strukturals auch in der Funktion, die eine be-schleunigte Alterung hervorrufen und zueinem erhöhten Abflusswiderstand füh-

Uli

Schreibmaschinentext

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Originalia

ren (47,48,96). Die damit einhergehendeAugeninnendruckerhöhung führt dannzu weiteren massiven biochemischenVeränderungen, die dann vor allem imhinteren Augenabschnitt zu erheblichenProblemen führen.

Bei POWG kommt es auch un-abhängig von altersbedingten

Veränderungen zum vermindertenSchutz gegenüber freien Radikalen.

In wie weit auch ein iatrogener Einflussauf den oxidativen Stress im TMW be-steht, ist derzeit noch unklar. Das in denmeisten Augentropfen enthaltene Kon-servierungsmittel Benzalkoniumchloridführt jedenfalls an der Bindehaut zurFreisetzung von Superoxid-Anionen,die ihrerseits die Apoptose der Binde-hautzellen induziert (49). Da auch imTMW eine gesteigerte Apoptose durchBenzalkoniumchlorid festgestellt wurde(50), ist es durchaus denkbar, dass unseretagtägliche Therapie mit konserviertenAntiglaukomatosa den oxidativen Stressaufrecht erhält und diesbezüglich eherungünstig auf das Glaukom einwirkt.

■ 2. Oxidativer Stress und hintererAugenabschnitt

2.1. Allgemein

Wie der vordere Augenabschnitt auch,ist die Netzhaut tagsüber intensiv demTageslicht ausgesetzt. Vor allem kurz-welliges blaues Licht kann zur Bildungvon freien Radikalen führen (51) und zu-dem in den Mitochondrien der retinalenGanglienzellen die ATP-Synthese beein-flussen, so dass freie Radikale wenigergut kompensiert werden können unddadurch eine Apoptose in Gang gebrachtwerden kann (52). Zusätzlich ist die Re-tina sehr anfällig für oxidativen Stressdurch• den grössten Sauerstoffverbrauch im

Auge (53),• den hohen Anteil an mehrfach unge-

sättigten Fettsäuren in den Aussenseg-menten der Photorezeptoren (54),

• die Phagozytose des retinalen Pigmen-tepithels, die freie Radikale bildet (55),und

• die Altersveränderungen in der

Netzhaut, die durch die Bildung vonAbbauprodukten wie Lipofuszin oderden „advanced glycation endproducts“(AGEs) den oxidativen Stress verstär-ken.

Auf Grund dieser Belastungen mit freienRadikalen gibt es auch an der Netzhautzahlreiche Puffersysteme. Hierzu zählenunter anderen

1. Pigmente

Das in den retinalen Pigmentepithel be-findliche Neuromelanin sowie die ma-kulären Pigmente Lutein und Zeaxan-thin haben antioxidative Eigenschaften(56,57).

2. Hormone

In der Retina ist die Produktion von Me-latonin (58) und seine Rezeptoren (59)nachgewiesen worden. Melatonin hatantioxidative Eigenschaften, in dem esselbst freie Radikale abbinden kann, esantioxidative Enzyme stimuliert und diemitochondriale oxidative Phosphorylisa-tion steigert (60).

2. wasserlösliche Antioxidantien

Glutathion (61) und Ascorbinsäure sindals Antioxidantien in der Retina verfüg-bar (62,63), wobei die Ascorbinsäure ei-nen wachstumshemmenden Einfluss aufdas retinale Pigmentepithel hat (64).

3. fettlösliche Antioxidantien

Vitamin E als Vertreter der fettlöslichenAntioxidantien wurde in der Retinanachgewiesen (65).

4. spezifische Enzyme

Sowohl die Katalase, die Glutathion-Peroxidase sowie die Superoxiddismu-tase wurden in der Retina nachgewiesen(19,29,66).

2.2. Altersbedingte Veränderungen

Mit zunehmendem Alter sinkt der Me-laninanteil im retinalen Pigmentepithel(67) sowie Lutein und Zeaxanthin in derMakula (68). Gleichzeitig kommt es zueiner Vermehrung von Lipofuszin, ei-nem Farbstoff, der aus der Anreicherungvon Molekülaggregationen aus photooxi-dativen Prozessen entstanden ist (69).

Lipofuszin selbst wirkt als Photosensi-bilisator, generiert selbst freie Radikale(69) und hemmt antioxidative Prozesse(70). Durch den metabolischen Stressentstehen zusätzlich sogenannte „advan-ced glycation endproducts“, die ihrerseitsapoptotische Prozesse, Zellproliferationund oxidativen Stress anstossen können(71-73).Letztlich kommt es auch im hinterenAugenabschnitt zu erheblichen altersbe-dingten Veränderungen mit einer Ab-nahme der Pufferkapazität gegenüberfreien Radikalen, wodurch zum Beispieldurch die Bildung von Drusen, Lipofus-zin und die „advanced glycation endpro-ducts“ der oxidative Stress an der Retinasogar noch gesteigert wird. Allein durchdiese Veränderungen wird verständlich,dass mit zunehmendem Alter die sinnes-physiologischen Fähigkeiten nachlassen,da der komplexe Zellverband „Retina“empfindlich gestört wird. Liegen ge-netische Beeinträchtigungen vor und/oder kommt es zu massiven toxischen(Rauchen) und vaskulären Beeinträchti-gungen (Diabetes mellitus, arterielle Hy-pertonie, Arteriosklerose), werden diesealtersbedingten Umbauvorgänge inten-siv vorangetrieben, deren Endstadiumdie altersbedingte Makuladegenerationdarstellt.

Die Pufferkapazität gegenüberfreien Radikalen nimmt auch imhinteren Augenabschnitt altersbe-

dingt immer stärker ab.

Was den Sehnerven betrifft, so kommtes zu einem Umbau der Kollagenstruk-turen, die vor allem durch eine Kolla-genquervernetzung hervorgerufen wird.Dadurch wird die Elastizität reduziert,was auch durch die Dickenzunahme derSepten innerhalb der Lamina cribrosaunterstützt wird (74-76).

2.3. Beim Primären Offenwinkelglaukom

Wenn schon die altersbedingten Verän-derungen für sich eine enorme Belastungfür die Retina und die Papille darstellen,dann sind zusätzliche Beeinträchtigun-gen besonders ungünstig. Im Rahmendes Glaukoms ist hier besonders der er-höhte Augeninnendruck zu nennen, deran der Retina unter experimentellen Be-dingungen zu einer

324 ophta • 5|2011

Originalia

• Verminderung der Superoxiddismu-tase (77),

• Verminderung der Katalase (77),• Reduktion der Melatonin-Konzentra-

tion (77), und• reaktiven Erhöhung der Lipidperoxi-

dation (77)und am Sehnervenkopf zu einer• Aktivierung der Stickoxidsynthetase-2

in den Astrozyten (78)führt.

Durch den erhöhten Augeninnendrucksowie durch die vorgenannten Verände-rungen kommt es zu einer Aktivierungder Astrozyten im Bereich der Laminacribrosa (79), die ihrerseits zum Bei-spiel COX-2 (80), TNF-alpha (81) undMetalloproteinasen (82) exprimieren.Die dadurch ausgelöste chronische Ent-zündungsreaktion führt unter anderemzu einem Umbau der Kollagenstruktu-ren der Lamina cribrosa (83). Weiterhinkommt es zu biochemischen Entgleisun-gen. Als Beispiel mag die Aktivierungvon Wachstumsfaktoren, wie zum Bei-spiel von TGF-ß, dienen, das in erhöhterKonzentration im Kammerwasser vonGlaukom-Patienten nachgewiesen wur-de (84) und unter anderem durch die ak-tivierten Astrozyten gebildet wird (85).TGF-ß vermehrt seinerseits die extra-zelluläre Matrix sowohl im TMW (86)als auch in den Astrozyten der Laminacribrosa (87) und trägt zur Abfluss-störung wie auch zu einem Umbau derLamina cribrosa bei. Im Rahmen des er-höhten oxidativen Stresses wird zusätz-lich TGF-ß (88) ausgeschüttet, womitdie biochemischen Umbauprozesse anTMW und Lamina cribrosa weiter be-günstigt werden.

Aktivierte Astrozyten exprimie-ren Entzündungsbotenstoffe (z.B.COX-2, TNF-α) und führen zu

chronischen Entzündungsreaktio-nen an der Lamina cribrosa.

Durch diese intensiven metabolischenVeränderungen kommt es beim Glau-kom zu einem beschleunigten Stoffwech-sel- und Strukturumbau in der Retinaund an der Papille. Dadurch werden auchOberflächenstrukturen von Membranenund Molekülen beeinflusst, die dann zuimmunologischen Auffälligkeiten füh-

ren können (97). Durch das Einwirkenvon vaskulären Systemerkrankungen,die zu einer endothelialen Dysfunktionsowie zu einer beschleunigten Arterio-sklerose führen können, kommt es zuweiteren Beeinträchtigungen der bereitserheblich belasteten Retina und Papillebeim POWG (98). Die dabei auftretendenIschämien begünstigen den oxidativenStress im Auge und führen zu einem cir-culus vitiosus.

■ 3. Systemische Marker für oxidativen Stress beim POWG

Das POWG scheint kein ausschliesslichophthalmologisches Krankheitsbild zusein. Das Verständnis dazu steht nocham Anfang, aber eine der bedeutends-ten Untersuchungen war der Nachweisder mitochondrialen Abnormitäten beiPOWG-Patienten (31), die beim POWGeine generelle Stoffwechselstörung miteingeschränkter Fähigkeit im Umgangmit dem oxidativen Stress aufzeigt.

Beim POWG liegt vermutlich einegenerelle Stoffwechselstörung vor, dieoffenbar mit einer generell beein-

trächtigten Verarbeitung des oxidati-ven Stresses einher geht.

In diese Richtung gehen Blutuntersu-chungen beim POWG, in denen vermin-derte Glutathionspiegel in unbehandel-ten Glaukom-Patienten (89) und erhöhteMalondialdehyd-Spiegel, ein reaktivesAbbauprodukt, das bei der Peroxidationvon Lipiden entsteht (90), nachgewiesenwurden. Hinzu kommen Störungen imVitamin-Haushalt, wie zum Beispiel ver-minderte Vitamin B1-Spiegel (91). Diesist in sofern interessant, da Vitamin B1

in den neuronalen Glukosemetabolismuseingebunden ist. An der Papille wurdeunter normalen Bedingungen der höchs-te Glukoseverbrauch im gesamten Axon-verlauf des Sehnervens nachgewiesen(92). Wenn dementsprechend zu wenigVitamin B1 im Serum bei Glaukom-Pati-enten vorliegt, könnte somit der papilläreGlukosestoffwechsel gestört und neuro-degenerative Prozesse begünstigt wer-den. Weiterhin wurde ein erhöhter Harn-säure- und Nüchtern-Blutzuckerspiegel(93) gefunden.

■ 4. Verstärkung des oxidativenStresses beim Glaukom durchAllgemeinerkrankungenPatienten mit einem POWG haben häu-fig vaskuläre Systemerkrankungen,die einen erheblichen Einfluss auf denKrankheitsprozess nehmen können unddie Progredienz der glaukomatösen Op-tikusneuropathie begünstigen (100,101).Dies vor allem deshalb, weil die direktenFolgen wie Hypoxie, die Anreicherungvon Stoffwechselendprodukten und vonfreien Radikalen sowie das Reperfusions-syndrom die biochemische Situation amSehnerven verschlechtern können. Vorallem chronische Prozesse sind hier vonBedeutung, weil sie kontinuierlich nega-tiv auf den oxidativen Stress einwirkenund so die Umbauprozesse begünstigenkönnen. Als klassisches Beispiel für der-artige vaskuläre Erkrankungen gilt derDiabetes mellitus, bei dem es zur endo-thelialen Dysfunktion kommt und deroxidative Stress im Mittelpunkt der Fol-gereaktionen steht (102,103). Aber auchfür andere vaskuläre Erkrankungen wur-den eine endotheliale Dysfunktion und/oder ein erhöhter oxidativer Stress nach-gewiesen, wie zum Beispiel beim Tinni-tus (104) oder der Migräne (105,106).

■ 5. Auslösen immunologischerProzesse beim Glaukom durch denoxidativen Stress (Übersichten in95,97)Betrachtet man die Entstehung einerglaukomatösen Optikusneuropathie, sobleiben viele Fragen offen. Interessanter-weise bündeln sich viele der Ereignisseaber zu einer gemeinsamen Endstrecke,die über bestimmte Schlüsselprotei-ne laufen. Wenn, wie beim POWG, diemitochondriale Aktivität primär ver-mindert ist (31) und sie unter erhöhtenAugendruckwerten weiter ungünstig be-einflusst wird (107), dann können freieRadikale weniger gut abgepuffert wer-den, und gleichzeitig werden die Zellennicht ausreichend mit Energie versorgt,um diesem Stress entgegenwirken. Deroxidative Stress im Glaukomauge schau-kelt sich hoch durch erhöhte Tagesdruck-schwankungen, durch den erhöhten Au-gendruck an sich, aber eben auch durchdie zugrunde liegenden vaskulären Syste-merkrankungen und/oder durch exoge-ne Faktoren, wie das Rauchen. Dadurchkommt es - auch - zu einer Stimulation

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immunologischer Prozesse. Viele der fürdie Glaukompathogenese beschriebenenEinflussfaktoren, wie1. erhöhte freie Radikale und oxidativer

Stress (108), sowie Rauchen (109),2. kurzwelliges Licht (52),3. Ischämie/Reperfusion (110, 111)4. Oberflächenantigene von Bakterien,

wie zum Beispiel von Helicobacterpylori (112,113), und

5. Entzündungsmediatoren, wie Il-1(114,115) oder TNF-alpha (81),

aktivieren ein Kernprotein, den nukle-ären Faktor Kappa B (NF-kB). Er ist einwichtiger Transkriptionsfaktor, der infast allen Zelltypen und Geweben vor-kommt. NF-kB ist von grosser Bedeutungfür die Regulation der Immunantwort,der Zellproliferation und der Apoptose.Nach seiner Aktivierung (116) kommt eszur Stimulation von1. Akute Phase Antwort Proteinen, wie

zum Beispiel Angiotensinogen oderKomplement C3

2. Adhäsionsmolekülen, wie zum Bei-spiel VCAM-1, ELAM-1, und ICAM-1,und

3. Zytokinen, wie zum Beispiel IL-1,IL-2, IL-6, IL-8, G-CSF, GM-CSF,TNF-α, TNF-ß, und IFN-ß.

Durch dieses Hochregulieren verschie-denster Faktoren werden biochemischeProzesse angestossen, die den Prozess derglaukomatösen Optikusneuropathie vor-wärtstreiben und zu zahlreichen Reakti-onen führen. Exemplarisch sei erwähnt,dass durch Aktivierung von NF-kB zumeinen Endothelin-1 aktiviert wird (117),welches beim POWG sowohl im Serumals auch im Kammerwasser vermehrtvorkommt und durch eine ungünstigeBeeinflussung des Abflusswiderstan-des im Trabekelmaschenwerk wie auchdurch eine Perfusionstörung des Sehner-vens eine bedeutende Rolle beim POWGspielt (118). Zum anderen konnte gezeigtwerden, dass über NF-kB auch der Hy-poxie induzierte Faktor 1 (HIF-1) hoch-geregelt wird (119), der beim POWG inerhöhtem Masse in der Netzhaut und amSehnerven nachgewiesen wurde (120).Ein hochreguliertes NF-kB konnte bis-

her im Trabekelmaschenwerk direkt beiGlaukom-Patienten nachgewiesen wer-den (44,121), als auch im Ziliarkörper ineinem experimentellen Maus-Glaukom-modell (122).Im immunologischen Bereich spielt NF-kB eine gesicherte Rolle. Durch die Ak-tivierung der verschiedensten Zytokineentsteht eine fast unüberschaubare An-zahl von Immunreaktionen. Durch Zyto-kine wie auch durch die Ischämie kommtes zum Beispiel zu einer Induktion derHLA-DR-Expression in den Astrozytender Lamina cribrosa (123). Durch hoheKonzentrationen von TGF-ß, die beimPOWG nachgewiesen wurden, wird dieMikroglia aktiviert mit entsprechen-der Immunkompetenz (124). Letztlichkommt es beim POWG im Laufe der Er-krankung zu einer starken Immunreak-tion, die zu Autoimmunreaktionen füh-ren, deren Muster zwar zum Teil bekanntsind, aber deren einzelne Reaktionennoch erarbeitet werden müssen (106).Eine der Antikörperreaktionen ist dieBildung von Antikörpern gegen Hitze-schockproteine, die eigentlich als zellu-läre Schutzsysteme vor starken Stressbe-lastungen, wie sie beim oxidativen Stressvorkommen, gedacht sind (125) oder, wiein einzelnen Studien gezeigt, auch dieBildung von Antikörpern gegen Helico-bacter pylori (112) .

■ 6. Zusammenfassung

Wenngleich die Augeninnendrucksen-kung in der antiglaukomatösen Strategieheute die dominierende Therapieoptiondarstellt und ihre Wirksamkeit inso-fern erwiesen ist, dass ein guter Teil derGlaukompatienten davon profitieren,so darf doch nicht ausser Acht gelassenwerden, dass mit der alleinigen Augenin-nendrucksenkung vielen Patienten nichtausreichend geholfen wird. Denn trotz25-prozentiger Augeninnendrucksen-kung auf durchschnittlich 15,5 mmHgkam es beispielsweise im Early ManifestGlaucoma Trial nach 6 Jahren Nachbeob-achtungszeit zu einer Glaukomprogressi-on bei 45 % der behandelten Patienten(93), die nach 8 Jahren sogar auf 59% an-stieg (100).

Die orthomolekulare Therapiesollte in die Glaukombehandlung

einbezogen werden.

Damit soll die Augeninnendrucksen-kung nicht in Frage gestellt werden, aberdie hier vorgestellten Daten zum POWGzeigen eindrücklich, dass das Behand-lungskonzept weitaus umfassender,sprich ganzheitlicher sein sollte. Nebender optimalen Einstellung von Stoff-wechsel (Blutzucker, Blutfette, Schild-drüse) und Durchblutung (Blutdruck,Vasospastik) sollte auch die orthomole-kulare Therapie miteinbezogen werden,um den oxidativen Stress in den Griff zubekommen. Hierzu sind allerdings auchLebensführungsstrategien wichtig, wiezum Beispiel Vermeiden von Rauchen,unregelmässiges Essen und zu wenigSchlaf. Diese Massnahmen erforderneine enge Zusammenarbeit von Patient,Augenarzt und Hausarzt/Internist undkann nur dann funktionieren, wenn demPatienten die umfassende Bedeutung desKrankheitsbildes Glaukom bewusst ist.

Korrespondenz:Prof. Dr. Carl ErbAugenklinik am WittenbergplatzKleiststrasse 23-2610787 [email protected]

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157.

■ Mehr Chic für Pharmavertreter (Beginner)

Der 40-jährige Pharmavertreter möchte ein Rezept füreine schickere Brille. Er brauche sie nur zum Autofah-ren und sehe sonst noch sehr gut. Leider habe er sie imHandschuhfach liegen gelassen.Sie messen beidseits eine Myopie von -0,75 dpt und be-enden die Refraktionsbestimmung lege artis mit bin-okularem Rot-Grün-Abgleich per Cowen-Test. Mit dergefundenen Korrektur werden beide Ringe im rotenFeld schwärzer empfunden; die Zugabe von -0,25 dptführt an beiden Augen sofort zu einem Umschlag auf«grün schwärzer». Sie verschreiben deshalb die Brillemit -0,75 dpt beidseits.Nach einem Monat sitzt der Patient wieder auf ihrem Un-tersuchungsstuhl: Mit der alten Brille sehe er besser. Erhat sie mitgebracht. Sie weist beidseits eine Stärke von -1,0dpt auf. Was haben Sie zuwenig beachtet? (weiter Seite 391)

■ Scheinbar ein Routinefall (Fortgeschrittene)

Eine 24-jährige Patientin möchte ihre Augen prüfen las-sen, da sie abends oft Kopfschmerzen bekomme. Auchwerde sie sehr rasch müde, vor allem, wenn sie ein Buchlese. Alltägliche Beschwerden, denken Sie. Vermutlicheine Hyperopie – ein Routinefall.

Die subjektive Refraktionsbestimmungdeckt tatsächlich eine latente Hyperopiemit geringem Astigmatismus auf:R sph +1,75 cyl -0,50/0° Visus = 1,25 glattL sph +1,25 cyl -0,25/165° Visus = 1,25 glatt

Diese Werte verordnen Sie als Brille. Nach drei Wo-chen kommt die Patientin wieder: In der Ferne sehe sieverschwommen, mit dieser Brille könne sie nicht Autofahren.

Eine erneute Refraktionsbestimmung ergibt praktischdieselben Werte. Eine Skiaskopie in Cycloplegie ergibt:R sph +1,50 cyl -0,25/168°L sph +1,25 cyl -0,5/171°

In der Annahme, dass die Hyperopie überkorrigiert ge-wesen sei, werden die Brillengläser gegenüber den Cyc-loplegie-Werten nun um 0,5 dpt abgeschwächt und alsneue Brille verordnet. Aber nach einem Monat kommtdie junge Frau wieder in Ihre Sprechstunde: Die neueBrille habe rein gar nichts geholfen. Ohne Brille sehe siein der Ferne wesentlich besser. Die Brillengläser erwei-sen sich als absolut korrekt zentriert. (weiter Seite 395)

Refraktion – Souverän in jeder Situation

R sph +1,75 cyl -0,50/0° Visus = 1,25 glatt

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Shadi Axmann, Farhad Hafezi, Genf

■ I. Medizinische Indikationen

In allen Fällen ist das Behandlungszielnicht die Freiheit von einer Brille, son-dern die Verbesserung der reduziertenBildqualität.

Nicht erreichte Zielrefraktion nach komplizierter KataraktoperationWird nach erfolgter Phakoemulsifikati-on und Implantation einer Hinterkam-merlinse festgestellt, dass die effektiveRefraktion deutlich von der Zielrefrak-tion abweicht, dann ist in der Regel eineLinsenexplantation sowie Implantationder korrekten Linsenstärke die Metho-de der Wahl. Bisweilen ist dies aber ausbestimmten Gründen nicht möglich(Implantation einer Sulcuslinse, parti-elle Zonuladialyse, Kapselfibrose etc).In solchen Fällen ist eine Standard-PRK(photorefraktive Keratektomie) oder LA-SIK (Laser in situ Keratomileusis) einprobates, genaues und klinisch vielfacherprobtes Mittel, um die Zielrefraktionzu erreichen.2

Irregulärer Astigmatismus nach komplizierter Kataraktoperation oder KeratoplastikBei der Kataraktchirurgie kommt es beiProblemen mit der Konstruktion descorneoskleralen Tunnels postoperativbisweilen zu einem irregulären Astigma-tismus, der den bestkorrigierten Visusempfindlich einschränken kann. Die-ser Astigmatismus kann oft erfolgreichmittels einer topographie- oder wellen-frontgeführten PRK oder LASIK korri-giert werden.2 Ähnlich verhält es sich miteinem irregulären Astigmatismus nachKeratoplastik, welcher seit einigen Jahrenerfolgreich mittels einer individualisier-ten Ablation vermindert werden kann.3,4

Komplikationen nach primärer refraktiverLaserchirurgieIn den Anfangsjahren der refraktiven La-serchirurgie war das Verständnis um diePhysiologie und Biomechanik der Horn-haut rudimentär. Das Zauberwort «Laser»war in aller Munde, entsprechend unbe-kümmert wurde die neue Technologiean der Hornhaut eingesetzt. So wurdezum Beispiel die PRK für Myopien biszu –24.0 D eingesetzt.5 Heute wissen

wir, dass dies nicht nur unweigerlich zurNarbenbildung führen wird, sondern invielen Fällen auch zu einer iatrogenenKeratektasie. Wenn man sich vergegen-wärtigt, dass die damaligen Patiententypischerweise im Alter von 20 bis 30Jahren waren, so wird klar, dass wir unsheute mit den mittlerweile presbyop ge-wordenen Patienten von damals und de-ren Komplikationen auseinandersetzenmüssen. Glücklicherweise stehen unsheute operative Möglichkeiten zur Ver-fügung, um die diversen Komplikationenanzugehen: zuvorderst das Crosslinkingder Hornhaut zur Stabilisierung der iat-rogenen Keratektasie.6 Ferner helfen to-pographiegeführte Ablationsprofile zurBehandlung von dezentrierten Ablatio-nen und den sogenannten «central steepislands»7-9 sowie ein mehrstufiges Vorge-hen bei kleinen optischen Zonen.10

Corneoplastische EingriffeAls corneoplastische Operationen wer-den Eingriffe bezeichnet, welche versu-chen, die Krümmung und die Oberflächeder Hornhaut bei Hornhauterkrankun-gen (Keratokonus, PMD) im Sinne einerRemodellierung zu beeinflussen und da-mit die Bildqualität zu verbessern. Diesgeschieht im Wissen, dass ansonsten inden allermeisten Fällen die Keratoplastikdie einzige Alternative darstellt. Die cor-

neoplastischen Chirurgen begründen ihrVorgehen damit, dass bis anhin in vielenFällen die erkrankte Hornhaut zu rasch«aufgegeben» und die Transplantationzu früh vorgenommen wird. Ebenso gutkann zuvor der Versuch unternommenwerden, die Hornhaut umzumodellie-ren; im ungünstigsten Fall toleriert diebiomechanisch schwache Hornhaut dieseBelastungen nicht, und die ohnehin ge-plante Transplantation wird unumgäng-lich.Als Techniken kommen intrastromaleRinge, topographiegeführte Excimerla-serbehandlungen sowie das Crosslinkingder Hornhaut in Frage (Abb. 1). Vor allemeine Kombination dieser Eingriffe zeigtein neuester Zeit spektakuläre Resultate.Die Langzeiterfahrung fehlt noch.11-19 ZurZeit ist die Keratokonus-Studiengruppeder ESCRS (European Society for Cata-ract and Refractive Surgery), zu welcherder Autor zählt, dabei, eine prospektiveMultizenterstudie aufzusetzen, um dieKombination dieser Eingriffe zu prüfen.

Pädiatrische refraktive LaserchirurgieDie pädiatrische refraktive Laserchir-urgie scheint sich bei bestimmten päd-iatrischen Indikationen als alternativeBehandlungsmethode zu etablieren, vorallem in Fällen von schwerer Aniso-metropie oder einer bilateralen hohen

Refraktive Laserchirurgie an einer UniversitätsAugenklinik

Die Refraktive Chirurgie mittels ExcimerLaser, erst vor knapp 30 Jahren in dieAugenheilkunde eingeführt,1 stelltheute das grösste operative Volumen inder Ophthalmologie dar. Die refraktiveLaserchirurgie wurde in den letzten10 Jahren erheblich verbessert und istden Kinderschuhen entwachsen. Zudemhat sie sich in den letzten Jahren neueBetätigungsfelder weit über den reinkosmetischen Anspruch des «Lebensohne Brille» hinaus erschlossen.Letzterer stellt sicherlich weiterhin dasHauptbetätigungsfeld der vielen privatenAnbieter dar. Daneben aber bestehen vierGebiete, welche klar zu den Aufgabeneines universitären Zentrums gehörenund welche dieses daher auch kompetentabdecken muss:I) Medizinische Indikationen der refraktiven Laserchirurgie; neben der hohen

Anisometropie umfassen diese die nichterreichte Zielrefraktion nach komplizierter Kataraktoperation, den irregulären Astigmatismus nach komplizierterKataraktoperation oder Keratoplastik,Komplikationen nach primärer refraktiver Laserchirurgie, «corneoplastische»Operationen, pädiatrische refraktiveLaserchirurgie. II) Der Berührungspunktvon refraktiver Laserchirurgie und Katarakt/Hornhautchirurgie (Beispiel desFemtosekundenlasers), III) Ausbildungder Assistenzärzt(innen) in präoperativerDiagnostik, postoperativer Nachsorgeund Grundlagen des Komplikationenmanagements der refraktiven Laserchirurgie sowie IV) Klinische Forschung undGrundlagenforschung. Da die PunkteIII und IV selbsterklärend sind, werdenim Folgenden die ersten beiden Gebietenäher dargestellt.

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Ametropie, bei welchen konventionelleAnsätze keinen Erfolg zeigen.20 Als wei-tere operative Optionen bestehen phakeLinsen oder eine clear lens extraction mitoder ohne Implantation einer IOL.20-22

Zudem scheint eine kürzlich publizierteMetaanalyse mit den Daten von fünfzehnStudien aufzuzeigen, dass die refraktiveLaserchirurgie eine Option zur Verbesse-rung der Sehkraft bei einseitiger Ambly-opie in Verbindung mit Anisometropiedarstellt.23

■ II. Der Femtosekundenlaser undseine Anwendung in der Hornhautund KataraktchirurgieDer Femtosekundenlaser in der KataraktchirurgieDie Geometrie, Zentrierung und mecha-nische Widerstandsfähigkeit der Kapsulo-rrhexis wird mit dem vermehrten Auf-kommen von multifokalen Linsen undderen Zentrierung im Kapselsack in Zu-kunft immer bedeutsamer werden. Dem-entsprechend wäre eine Technologie, dieeine reproduzierbare und mit höchsterPräzision geschaffene Kapsulorrhexis er-möglicht, für den Vorderabschnittschi-rurgen von sehr hohem Wert. Der Fem-tosekundenlaser bietet prinzipiell dieseMöglichkeiten. Nach seinem Siegeszugin der refraktiven Laserchirurgie sowieder Hornhautchirurgie ist er nun an-scheinend dabei, die Kataraktchirurgiegrundlegend zu verändern.2010 hat die US-amerikanische FDA(Food and Drug Administration) denFemtosekundenlasern in den USA dieZulassung erteilt. Zurzeit sind drei Fir-men dabei, zum Teil bereits in diesemJahr die ersten Systeme auf den Markt

zu bringen: OptiMedica, LensAR so-wie die Firma LenSx, welche von Alconaufgekauft wurde. Allen Produkten istgemein, dass sie mittels Femtosekun-dentechnologie die Parazentesen, denTunnel, die Kapsulorrhexis sowie dieFragmentierung der Linse anbieten.24-26

Die Visualisierung erfolgt in diesen Sys-temen mittels eines integrierten OCT.27

Besonders erwähnenswert ist, dass dieKapsulorrhexis aufgrund ihrer kreisrun-den und gleichmässigen Beschaffenheitmechanisch deutlich belastbarer ist alseine von erfahrener Chirurgenhand ge-schaffene Kapsulorrhexis.27

Der Femtosekundenlaser in der KeratoplastikChirurgieDie lamellären Keratoplastiken (ALK,DALK) haben sich wegen etlicher Vor-teile in den letzten Jahren gegenüber derpenetrierenden Keratoplastik bei vielenIndikationen durchgesetzt. Die wich-tigsten sind das nahezu vollständigeFehlen einer Abstossungsreaktion sowiedie weniger schwerwiegenden intra- undpostoperativen Komplikationen.28 Bisin die frühen 2000er Jahre wurden dieLamellen zunächst manuell präpariert.Mit dem Einsatz der ursprünglich für dieLASIK entwickelten Mikrokeratome er-höhte sich die Präzision der Präparationder Lamelle schlagartig,29 nur um bereitswenige Jahre später mit dem Einsatz desFemtosekundenlasers eine weitere Ver-besserung zu erfahren.28-32 Heutzutagesind die femtosekundenlaser-gestütztenanterioren lamellären Techniken ausdem Repertoire des Hornhautchirurgennicht mehr wegzudenken und haben beieinigen Indikationen, wie zum Beispieldem Keratokonus, die penetrierende Ke-ratoplastik abgelöst.

■ Fazit

Das Spektrum der medizinischen Indi-kationen hat sich in der refraktiven Laser-chirurgie in den letzten Jahren deutlich er-weitert. Daneben werden Technologien wieder Femtosekundenlaser, welche initial fürdie refraktive Laserchirurgie entwickeltwurden, nunmehr in anderen operativenGebieten wie der Keratoplastik-Chirurgiesowie der Kataraktchirurgie eingesetzt.Die Grenzen zwischen der refraktivenLaserchirurgie und der Vorderabschnitt-schirurgie verwischen immer mehr undder Excimer-Laser sowie der Femtosekun-denlaser werden zu dem, was sie eigentlichsein sollten: Arbeitsgeräte für den Vor-derabschnittschirurgen, um das gesamteSpektrum der medizinisch indiziertenVersorgung abzudecken.

Korrespondenz:Prof. Dr .Farhad HafeziUniversitätsklinik fürAugenheilkunde22, rue Alcide-Jentzer1211 Genève 14Tel. +41 / 22 - 382 83 62Fax: +41 / 22 - 382 84 [email protected]

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Abb. 1 Korneale Topographie eines 23jährigen Patienten mit diagnostisch gesichert progressivemKeratokonus vor der Crosslinking (CXL)Behandlung und 15 Monate danach. Das Differenzbild zeigt diedeutliche Reduktion der KmaxWerte um mehr als 5 Dioptrien und eine Remodellierung der Hornhautoberfläche.

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Originalia

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32. Shousha MA, Yoo SH, Kymioni, GD, et al. Ophthalmol-ogy 2011;118(2):315-323.

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Kongresse / Congrès

Mario Zulauf, Coire

Voici le compte-rendu d’un patientqui vient tout juste de se voir attesterun glaucome ! Je vous livre ce que j’aiappris au cours des conférences sur leglaucome pendant le congrès 2010 dela SSO, ainsi que les raisons qui m’ontincité à m’asseoir devant un Spectra-lis SD-OCT (Spectral Domain Opti-cal Coherence Tomography) et à enacheter un. Un prochain article vousrendra compte du deuxième jour dusymposium Heidelberg, consacré à lamacula et la cataracte.

En ouverture du symposium, l’organi-sateur Gerhard Zinser retrace le pro-digieux développement de HeidelbergEngineering. L’entreprise est issue deHeidelberg Instruments, une « spin off »créée par des diplômés de l’institut dephysique appliquée de l’université deHeidelberg, autour du Prof. Josef Bille.En 1990, Christoph Schoess et GerhardZinser, avec trois salariés toujours pré-sents vingt ans après, fondent la sociétéHeidelberg Engineering pour dévelop-per le topographe rétinien HRT I dontle prototype est présenté sur le stand ducongrès de l’AAO.

■ Du HRT I au Spectralis SDOCT

Entre 1992 et 1999, 350 HRT I sont ven-dus à des institutions universitaires et 200publications témoignent de l’utilité de cetappareil. La percée financière intervientlorsque les assurances américaines déci-dent la prise en charge de l’examen avecle HRT. Entre 2000 et 2005, HeidelbergEngineering produit 5 000 appareils HRTII et III qui sont utilisés actuellement parquelque 10 000 ophtalmologues. L’entre-prise emploie aujourd’hui 85 personnes enAllemagne, 65 aux États-Unis, et la fidélitédes salariés de Heidelberg Engineering àleur entreprise est pour Gerhard Zinser unmotif de fierté – quand on travaille chezHeidelberg Engineering, on y reste !Depuis 2007, la société produit le SpectralisSD-OCT dont la version équipée de toutesles options permet une angiographie etun OCT Spectral Domain. Cet appareil

succède donc au HRA (Heidelberg RetinaAngiograph) développé en 1992 et au HRT.Nous vous présenterons son option BluePeak dans le prochain article. Le HRF misau point à partir de 1994 pour mesurer ledébit sanguin rétinien et le HRT-RostockCornea Modul n’ont pas été repris dans leSpectralis SD-OCT.Le Spectralis SD-OCT suit les saccadesoculaires, d’où des images beaucoup plusprécises. Le logiciel permet une analysefiable de la progression et ses fonctionsne se limitent pas à la rétine. Le logicielpour le glaucome a été testé en clinique. Lemodule pour le segment antérieur n’a pasété évoqué lors du congrès.

■ La papille en 100 dimensions

Le Prof. David Garway-Heath, directeurde l’unité glaucome du Moorfields EyeHospital de Londres, a parlé des chan-gements de la structure papillaire et deleur corrélation avec la fonction de l’œil.Il a présenté une étude de son groupe detravail dans laquelle la papille est évaluéedans 100 dimensions, par exemple sur lataille de la papille, le rapport excavation-disque oculaire (cup/disc ratio), la pro-fondeur de l’excavation et l’inclinaisondu nerf optique à son point d’émergence.Si ces quatre paramètres sont explicites,d’autres en revanche sont difficiles, etcertains même totalement incompréhen-sibles. Le système permet d’exclure despapilles grâce à une évaluation statistiquepar rapport à la normale, et d’interpréteravec plus de précision les papilles analy-sables.David Garway-Heath n’adhère pas à lanotion de glaucome prépérimétrique.D’après lui, chez certains patients lechangement structurel précède les défi-cits fonctionnels ou vice-versa, maisen général, les deux modifications sontconcomitantes. Dans toutes les étudesque je connais, la combinaison de para-mètres structurels et fonctionnels offreune meilleure précision diagnostiquequ’un test seul. Actuellement, le clini-cien ne dispose toutefois pas (pas encore)d’aide à l’évaluation simultanée. Commele rapporte John Flanagan (voir ci-des-sous), Heidelberg Engineering travaillesur ce point.

Selon David Garway-Heath, le type depérimétrie utilisé a peu d’importance,qu’il s’agisse de la périmétrie standardblanc-blanc, bleu-jaune, flicker, etc., l’es-sentiel est de toujours utiliser le mêmepérimètre.

■

Le conseil au praticien

Voici mon avis personnel sur laquestion : le logiciel Eyesuite deHaag-Streit pour les périmètresZeiss-Humphrey et Haag-Streit estactuellement le top. Il a été présentédans cette revue par Ernst Bürki quil’a développé avec Matthias Monhartet Hans Bebie.

Une poignée de critères pour lapratique

Le Dr Alexander Scheuerle, de l’univer-sité de Heidelberg, s’est intéressé à l’éva-luation clinique de la morphologie aucours du glaucome. Dans son travail cli-nique quotidien, il examine non pas 100mais cinq critères avec la lampe à fente : lataille de la papille, l’anneau neurorétinien(ANR), les atteintes du faisceau de fibresnerveuses, les hémorragies et l’atrophiepéripapillaire. Comme probablementtous les spécialistes du glaucome, il jugele rapport cup/disc peu pertinent car tropdépendant de la taille de la papille. Avecle HRT, il retient les 11 paramètres sui-vants :1. La réflectivité du faisceau de fibres

nerveuses2. La taille de la papille3. La configuration de l’excavation (ver-

ticale par rapport à horizontale)4. La règle ISNT5. La symétrie de la ligne en double bosse6. La hauteur de la ligne de contour

croise-t-elle la ligne médiane de larétine

7. Le volume de l’ANR, au moins 0,3mm3 (peu dépendant de l’âge et de lataille de la papille)

8. La CMS (Cup Shape Measure), unemesure de la forme de l’excavation quicorrespond au paramètre q’ de l’Octo-pus 201

9. L’analyse de variance selon les

20 ans de Heidelberg Engineering : le symposiumdes 19 et 20 novembre 20101er jour – Le glaucome

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méthodes FMS et RB10. Les portions temporales dans l’ana-

lyse de régression de Moorfields(MRA)

11. Le score de probabilité du glaucome(GPS)

Aux États-Unis, un ophtalmologue surdeux ne documente pas la papille (ni parphoto, ni par dessin, HRT ou GDx). SelonAlexander Scheuerle, l’avenir est au Spec-tralis SD-OCT mais actuellement le HRTreste supérieur pour évaluer la progres-sion.

■ La lame criblée – un élément àprendre en compte

Le Prof. Claude Burgoyne, de Portland/Oregon, étudie la biomécanique et lasignification clinique des couches pro-fondes de la tête du nerf optique chez lesinge glaucomateux. Il a montré que dansle glaucome avancé, la lame criblée estrepoussée en arrière, ce qui se traduit enHRT par une « progression ». Je me sou-viens d’un travail réalisé par E. Vesti en2001 qui montrait une normalisation detous les paramètres du HRT, excavation,aire et volume de l’ANR, après traitementpar Xalatan®. Pour les praticiens, celasignifie qu’il faut demander un nouvelexamen par HRT rapidement après ledébut du traitement !Au début, peu après l’élévation de la pres-sion, le tissu situé devant la lame criblées’épaissit et celle-ci n’est pas repoussée.Les modifications de la papille par rap-port à l’élévation de la PIO sont plusimportantes chez le singe glaucomateuxjeune que chez le singe âgé dont le tissuconjonctif est plus rigide. Claude Bur-goyne n’a toutefois pas pu trancher laquestion de savoir si la rigidité du tissuconjonctif était bénéfique.


Pour les collègues qui souhaitent fairel’acquisition d’un OCT : le standardde 870 nm n’est pas aussi bon qu’unOCT SD de 1050 nm pour évaluer lescouches profondes de la papille, maisles différences sont marginales – voirà ce sujet le prochain article sur le 2e

jour du congrès.

■ Le glaucome prépérimétrique etle Spectralis SDOCT

Le Prof. Masanori Hangai, de l’univer-sité de Kyoto, s’intéresse tout particuliè-rement à l’épaisseur rétinienne (« NerveFiber Layer Thickness ») dans la zonemaculaire. Les OCT de dernière généra-tion mesurent l’épaisseur rétinienne demanière très fiable, bien corrélée avec destravaux histologiques antérieurs et desdéficits du champ visuel. Dans le glau-

come, les régions maculaires subissentdes altérations à un stade précoce.Le Spectralis SD-OCT compare ces zonesavec les zones situées sous l’axe horizon-tal, et l’œil droit avec l’œil gauche. Lafig. 1 montre clairement que le glaucomealtère aussi la macula – un constat qui nem’amuse pas du tout. Masanori Hangaimontre également des pertes diffuses aucours du glaucome, mais Josef Flammerme les avait déjà montrées dans le champvisuel il y a plusieurs décennies !

Fig. 1 Examen individuel d’asymétrie avec le Spectralis SDOCT : asymétries droitegauche etsupérieurinférieur dans la région maculaire.

Fig. 2 Couche de fibres rétiniennes (RNFL), examen individuel de la partie supérieure avec le SpectralisSDOCT : asymétrie en nasal pour les deux yeux.

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■ Comparaison de l’épaisseurrétinienne mesurée avec le HRT etle Spectralis SDOCTLe Prof. Christian Mardin, d’Erlangen-Nuremberg, a comparé les paramètresmorphométriques du HRT avec l’épais-seur rétinienne mesurée par le SpectralisSD-OCT (fig. 2 et 3).La résolution x/y n’a pas progressé demanière significative entre le cliché defond d’œil conventionnel, le HRT et lesderniers appareils OCT, mais la mesurede la profondeur (sur l’axe z) s’est amé-liorée : le cliché n’offre aucune mesure dela profondeur, le HRT une résolution de300 µm, les anciens OCT une résolutionde 20 µm et le Spectralis SD-OCT unerésolution de 7 µm qui permet désormaisde mesurer les volumes avec précision.Dans une étude de son groupe derecherche, Christian Mardin a été étonnéde constater que l’épaisseur de la rétineà papille et champ visuel normaux étaitdéjà 5 % plus mince que dans le groupenormal (paramètre MD plus mauvais de0,3 dB en périmétrie, soit un peu moinsde 5 %), alors que dans le groupe « prépé-rimétrique », l’épaisseur de la rétine avaitdiminué de 13,8 %.Avec le HRT, Christian Mardin attacheune grande importance au volume del’ANR car il est peu dépendant de la taillede la papille et de l’âge. L’aire de l’ANR dela papille est fortement corrélée au volumede l’ANR. Dans le glaucome, c’est d’abordle volume de l’ANR qui augmente, ce quiexplique pourquoi l’épaisseur rétinienne

mesurée avec le Spectralis SD-OCT per-met une meilleure discrimination entrenormal et glaucome que la mesure duvolume de l’ANR avec le HRT. Une autreraison tient peut-être au fait qu’à mesureque l’excavation se creuse, de plus en plusde cellules gliales ou d’astrocytes et devaisseaux contribuent à la combler et nediminuent que de manière secondaire aucours du glaucome.La mesure de l’autofluorescence péri-papillaire est un nouveau paramètre duSpectralis SD-OCT. Elle augmente austade précoce du glaucome. La sensibi-lité et la spécificité de l’autofluorescencepéripapillaire, comme l’atrophie péripa-pillaire, sont toutefois peu convaincantes.Le Prof. Mardin résume pour conclureque le Spectralis SD-OCT permet d’ob-jectiver le changement d’épaisseur de lacouche de fibres rétiniennes dans le glau-come précoce, mais que les paramètresmorphométriques du HRT sont plusutiles pour le suivi de la progression. Ilespère que les analyses 3D du SpectralisSD-OCT réuniront les avantages de cesdeux méthodes.Le Prof. Reinhard Burk, de Bielefeld,auparavant à Heidelberg, souligne luiaussi que l’aire et le volume de l’ANR sontpeu dépendants de la taille de la papille.Il montre plusieurs cas très convaincantsdans lesquels le Spectralis SD-OCT per-met de représenter clairement un trèspetit déficit du faisceau de fibres ner-veuses. Les différences entre supérieur etinférieur, et la différence entre les yeuxd’un individu permettent d’objectiverune pathologie.

■ Les mesures avec le HRT dansl’OHTS et l’EGPS

Le Prof. Linda Zangwill, de l’univer-sité de Californie à San Diego, a discutéles études OHTS (Ocular Hyperten-sion Treatment Study) et EGPS (Euro-pean Glaucoma Prevention Study). Lesmesures avec le HRT ont tenu une placeimportante dans ces deux études. Je suisun peu étonné que le GPS, la MRA et l’airede l’ANR aient la meilleure valeur pré-dictive pour la survenue d’un glaucome.J’aurais plutôt penché pour la CMS ou lesanalyses de variance selon les méthodesFSM et RB. L’analyse statistique a montréque la taille de la papille et non l’apparte-nance ethnique constituait un risque deglaucome ; la papille est plus grande chezles Noirs que chez les Caucasiens.Lorsque le Prof. Zangwill estime quela vitesse des changements papillaireset périmétriques par rapport à l’âge dupatient est un élément très important,elle dit tout haut ce que je pense tout bas.L’épaisseur de la couche de fibres ner-veuses est peu évocatrice au HRT, maispour Linda Zangwill, cela n’est pas encontradiction avec les résultats obtenuspar Christian Mardin avec le SpectralisSD-OCT.

■


Au quotidien, cela me rassurelorsque, après neuf ans de suivi avecle HRT, je ne vois qu’une éventuellemodification chez un sujet de 78 ans,surtout lorsque le champ visuel estpratiquement normal – même si lapapille a un aspect effrayant.J’ai occasionnellement besoin ducalculateur de risque de glaucome(http://ohts.wustl.edu/risk/calcula-tor.html) que le Prof. Zangwill n’aque brièvement évoqué, je l’utilisesurtout pour avoir un élément sup-plémentaire contre le début du trai-tement.

L’analyse de progression topographique (TCA) aussi efficace quequatre expertsLe Prof. Balwantray Chauhan, opto-métriste anglais qui enseigne et fait dela recherche depuis des années à Halifax(Canada), a parlé des changements mor-phologiques en relation avec les constats

Fig. 3 Couche de fibres rétiniennes (RNFL), examen individuel de la partie inférieure avec le SpectralisSDOCT : dans le quadrant inférieur, la rétine est nettement plus mince que la normale à un endroittypique.

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fonctionnels. C’est à cause de Bal que j’aiacheté un HRT autrefois car il m’avaitconvaincu de l’utilité du HRT pour l’ana-lyse de la progression – et pour ce qui estdu champ visuel, il sait de quoi il parle.Bal Chauhan m’a incité à utiliser les fonc-tions film et flicker. Dans la fig. 4, on voitles deux boutons à cet effet, à gauche del’icone qui représente une disquette, maisces fonctions n’étaient pas utiles dans lecas présent. Son groupe de recherche adéveloppé l’analyse de progression topo-graphique (TCA). La TCA est au moinsaussi efficace que quatre experts réunis etqui auraient tout le temps devant eux pouranalyser une série d’images de la papille.Dans l’une de ses études menées sur plu-sieurs années, 40 % des patients glauco-mateux présentaient une modification auHRT, 4 % uniquement une modificationpérimétrique, 24 % une modificationau HRT et périmétrique et 27 % aucunemodification. Aujourd’hui, il se sentpresque gêné à l’évocation de cette étudecar les résultats varient selon que l’onchoisit les critères de manière conserva-trice ou généreuse. Dans l’un des cas, onentend à tort l’herbe pousser, dans l’autrecas, on n’entend rien du tout. Un gra-phique étonnant montre que le change-ment est surtout papillaire chez certainspatients et surtout périmétrique chezd’autres, mais peu de patients présententles deux à la fois.

Pour Bal Chauhan, la discussion sur lepoint de savoir quel changement pré-cède l’autre méconnaît complètement lequotidien clinique. D’après ce qu’il laisseentendre, des améliorations de l’actuelleTCA sont en cours. Je les attends avecimpatience !


Même si l’atteinte papillaire auHRT précède souvent les déficitsdu champ visuel, notre diagnosticest tout de même plus précis si nousconsidérons les deux.

■ Fluxmétrie à laser doppler parophtalmoscope à balayage (HRF)

Pour le Prof. Georg Michelson, de l’uni-versité d’Erlangen, l’utilité de la fluxmé-trie à laser doppler par ophtalmoscopeà balayage (HRF) dépasse la mesure etla représentation du débit sanguin réti-nien jusqu’à la lame criblée, elle permetde représenter des microangiopathiesdu lit circulatoire rétinien dans le syn-drome métabolique, l’hypertension arté-rielle, l’infarctus du myocarde et l’AVC.Gerhard Zinser et Georg Michelson ont

breveté un nouveau calcul du « wall-to-lumen-ratio » (WLR) qui établit le rap-port entre le diamètre du vaisseau réti-nien et le diamètre de la lumière.

Un nouveau paramètre : WLR

Le Wall-to-Lumen-Ratio (WLR) estélevé dans l’hypertension artériellemal maîtrisée, après insulte, aprèsune perte importante de sodium etlors d’une faible activité NO.

■ Périmètre Edge Heidelberg (HEP)

Le Prof. John Flanagan, enseignant etchercheur depuis des années à Waterlooet à Toronto, est le père du HEP (Heidel-berg Edge Perimeter). Cet appareil estun peu plus petit que l’Octopus 123 ou300, et il utilise un stimulus spécial (fig.5) appelé « flicker defined form » (FDF),mais peut également utiliser un stimulusconventionnel. Le contour d’une « formeillusoire » a déjà été présenté en 1991.Dans une aire de 5°, tous les points dela deuxième phase sont représentés et lepatient perçoit donc un anneau. Le sti-mulus est agréable pour le patient. Soit ilest vu, soit il n’est pas vu, alors que dansla périmétrie standard, le patient est tou-

Fig. 4Analyse de progressiontopographique de BalwantrayChauhan, avec le HRTII : après103 mois, la papille gauchemontre une première (petite)altération. Si l’on choisit lepremier cliché, deux iconesdeviennent actifs sous lenom, à côté de la disquette.Ils permettent de faire défilerles images comme un film oude comparer la première et ladernière image en les faisantalterner à une fréquencerapide.


jours un peu incertain. Les défauts deréfraction jusqu’à 6 dioptries n’auraientpas d’influence sur le résultat. À l’origine,on espérait surtout que ce stimulus seraitreconnu par la voie magnocellulaire,mais les travaux de Quigley montrent quechez ses primates glaucomateux, toutesles cellules ganglionnaires sont touchées,les cellules M le sont simplement de façonun peu plus marquée.Pour John Flanagan, le mythe des cellulesM n’est plus essentiel pour ses glaucoma-teux humains. Au détour de quelquesphrases, on comprend que John Flanagans’intéresse depuis 20 ans à la périmétrie,et il fait un beau travail scientifique non

seulement dans le développement maisaussi dans la mise à l’essai clinique duHEP.Il est intéressant de noter que les défi-cits au centre sont un peu plus marquésqu’avec la périmétrie standard Zeiss-Humphrey, et la reproductibilité desrésultats est meilleure, surtout pour leglaucome avancé. L’évaluation de la pro-gression est analogue au Statpac de Zeiss-Humphrey et ne pourra guère se mesu-rer au logiciel Eyesuite d’Ernst Bürki,Matthias Monhart et Hans Bebie, maisil est prévu que les résultats obtenus avecun HRT et un HRP soient représentés etanalysés ensemble.

Fig. 5 Heidelberg Edge Perimetry. Dans une aire de 5°, tous lespoints de la deuxième phase sont représentés par rapport àl’environnement, d’où la perception d’un anneau.

Phase 1 Phase 2 «Edge Illusion»


À mon avis, c’est une périmétrie trèsprometteuse mais sur laquelle peu dechoses ont été publiées jusqu’à pré-sent.

Le Prof. Raymond LeBlanc, d’Halifax,a résumé les différentes présentations.Il a trouvé impressionnantes les amé-liorations apportées dans notre prise encharge du glaucome sur le plan théra-peutique mais aussi diagnostique. Maisla technique et toute la pharmacologie nedoivent cependant pas nous faire oublierle patient. Tout n’est pas bon pour tout lemonde et nous devons rester modestescar nous ne pouvons pas parvenir à toutni tout éviter.

Correspondance :Priv. Doz. Dr Mario ZulaufTittwiesenstr. 27, 7000 [email protected]

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DÈS MAINTENANT: Une seule et même lentille qui associe despropriétés toriques et asphériques

Interview

338 ophta • 5|2011

Il est de tradition que les nouveauxdirecteurs de clinique répondent aux questions de la rédaction d’ophta. Le Prof. DrMed. Farhad Hafezi, directeur de la cliniqueophtalmologique universitaire de Genèvedepuis la fin 2010, n’a pas suivi la voie classique purement universitaire, mais a aussifait l’expérience du secteur privé.

Prof. Dr Farhad Hafezi

Vous avez été appelé au poste de médecinchef à l’université alors que vous exerciezen cabinet. Comment s’est dessinée cettetrajectoire inhabituelle université – cabinet– université ?À ma connaissance, il faut remonterà 1961 avec la nomination de RudolfWitmer comme professeur ordinaire àZurich pour retrouver un tel parcours.C’est donc effectivement rare en Suisse.Mais l’institut privé que j’ai cofondé n’estpas un cabinet classique, il revendiqueun haut niveau scientifique dans sondomaine. Au départ, mon objectif n’étaitpas la pratique libérale, ce qui m’intéres-sait, c’était le cross-linking de la cornée(CXL) qui avait été développé par desmembres de notre groupe. En 2001, toutel’équipe a quitté l’université et je m’y suisjoint pour continuer à développer ce pro-cédé fascinant qui est aujourd’hui utilisédans 110 pays.La forte implication d’institutions pri-vées dans la recherche est une tendancequi se dessine depuis assez longtempsdans les pays anglo-saxons. Dans notreinstitut privé, nous avons publié 70articles en sept ans. Cela reste très inha-bituel en Suisse pour un acteur privé,mais c’est déjà monnaie courante dansd’autres pays. De nombreux institutsaméricains renommés comme le Bascom

Palmer à Miami, le Doheny Eye Instituteà Los Angeles ou la Cleveland Clinic dansl’Ohio sont privés.Ce qui m’a motivé pour retourner à l’uni-versité, c’est le plaisir de la recherche.Durant les vingt ans qui me restentdans mon métier, je souhaite faire dela recherche translationnelle et, dansl’idéal, répéter à plus grande échelle lesuccès « from Bench to Bedside » auquelj’ai contribué avec le CXL. Seule uneclinique universitaire peut offrir cetteopportunité. Le fait que Genève ait mal-gré tout préféré un « praticien » est pourmoi le signe que la mentalité change. Lesinstitutions privées font un travail formi-dable et elles ont des médecins brillantsqui sont en même temps des scientifiquesexpérimentés. Aujourd’hui, les frontièrescommencent à s’estomper et cette ten-dance ne se vérifie pas seulement dansnotre discipline.

Mais il y a tout de même des différencesdans le financement entre recherche privéeet recherche publique ?Les cliniques privées peuvent solliciterdes fonds publics et des financements detiers, comme n’importe quelle université.L’IROC est un petit institut qui s’est auto-financé dès le début par son activité derecherche et développement proche de lathérapie.La collecte de fonds est très importantepour notre pays mais nous n’en faisonspas encore suffisamment. Les chercheurssont souvent laissés à eux-mêmes lorsqu’ils’agit de rassembler des fonds vitaux poureux. Ce sont des spécialistes dans leurdiscipline mais pas dans la collecte desmoyens. Il serait très souhaitable qu’ilsaient un soutien professionnel, y comprisen matière de coopération avec l’indus-trie. Le chercheur doit avoir plusieurscasquettes et être un fin négociateur surle terrain économique. Actuellement,cet aspect n’est pas encore mis en avantdans la formation universitaire suisse.Pour négocier les budgets d’une grosseétude multicentrique, il faudrait que lechercheur ait à ses côtés un professionnelpour pouvoir réaliser des études d’unetoute autre catégorie. C’est cet appui quifait défaut.Par ailleurs, pour valoriser une idée grâceà la propriété intellectuelle, il existe certesdepuis quelques années des « Offices ofTechnology Licensing », mais l’accompa-

gnement des scientifiques de l’idée d’ori-gine au brevet et à la cession d’une licenceou à l’« essaimage » n’est pas suffisantet les scientifiques doivent trop souventréinventer la roue. Cela se reflète dans lefait que la Suisse se classe parmi les troispremiers pays au monde pour la quantitéet la qualité des résultats biomédicauxmais est à la traîne pour ce qui est de lavalorisation de l’idée au travers d’un pro-duit dans des « spin off ». C’est dommagecar nous développons d’excellentes idéessur le papier mais elles en restent souventà ce stade. À Genève, nous devons et nousvoulons faire plus, d’autant plus que quenous bénéficions ici d’un cadre favorableavec un public international.

Après vos débuts à Genève, les choses commencent à bouger. Quels sont vos projets,qu’avezvous déjà réalisé ?Il manquait certains secteurs à Genève,comme par exemple la chirurgie recons-tructive de la paupière, la chirurgie desvoies lacrymales et la chirurgie orbi-taire que nous proposons désormais. Unmédecin associé a été engagé pour cela à40 %.Nous nous attachons à améliorer les rela-tions extérieures et la communication.Pour cela, nous avons apporté quelquesnouveautés : deux fois par an notre News-letter trilingue informe les collèguespraticiens sur nos nouveaux collabora-teurs, les nouveaux appareils, les études,les publications, les formations, etc. Lesmédecins assistants ont maintenant leurpropre site Internet pour leur faciliter larecherche d’une place dans une autre cli-nique pour leur quatrième année, et nousavons demandé aux médecins-chefs detoutes les cliniques de formation de noussignaler leurs places disponibles.Nous poursuivons des coopérations avecdes cliniques ophtalmologiques univer-sitaires à l’étranger pour intensifier larecherche et la formation en échangeantdes « fellows » au niveau clinique et despost-docs au niveau de la recherche.Nous avons créé le prix « A. Frances-chetti Memorial Lecture Series andAward » pour distinguer une ou deuxfois par an un ophtalmologue de répu-tation mondiale. Le premier à recevoircette distinction pour l’ensemble de sonœuvre est Georges Spaeth, du Wilms EyeInstitute de Philadelphie, l’un des pèresdes techniques diagnostiques modernes

Quels sont vos projets pour Genève, Professeur Hafezi ?

Interview

340 ophta • 5|2011

du glaucome. Le prochain lauréat a déjàété choisi. Cette distinction est aussi unhommage à la personnalité de Frances-chetti, un chercheur qui a énormémentfait pour Genève comme médecin-chefentre 1948 et 1968.Du côté clinique, certains change-ments structurels ont été engagés. Nousessayons de structurer et d’optimiser lesprocessus, comme par exemple la prise encharge ambulatoire des patients, les opé-rations ambulatoires, l’hospitalisation,les injections intravitréennes. Actuelle-ment, aucune clinique ophtalmologiqueuniversitaire de Suisse ne possède unecertification claire pour la gestion de laqualité. À terme, c’est une démarche quechaque clinique universitaire devraitfaire.

Concernant la recherche : Dans les troispremiers mois, nous avons démarré troisgrandes études prospectives, dont unegrande étude multicentrique sur le glau-come. L’homologation de l’EVICR (Euro-pean Vision Institute Clinical Research)est importante pour que des études multi-centriques soient prises en considérationpar l’industrie et nous avons engagé lesdémarches pour l’obtenir. Actuellement37 cliniques européennes sont homolo-guées, et après Berne et Lausanne, nousserons la troisième clinique ophtalmolo-gique universitaire suisse à avoir l’homo-logation EVICR.Nous avons aussi commencé à insti-tuer une structure pour les projets derecherche. Quiconque lance un projet derecherche remplit un court questionnairesur le budget, les moyens nécessaires,les possibilités de coopération avec l’in-dustrie ainsi que des questions sur lapropriété intellectuelle, afin de ration-naliser la collecte de fonds. Nous noussommes par exemple aperçus qu’au seinde la même clinique, deux projets étaienten cours avec le même partenaire indus-triel sans que les deux groupes de tra-vail n’aient connaissance l’un de l’autre.Quand on sait qui a besoin de quoi et quel’on connaît les sources de financementpossibles, on peut coordonner beaucoupplus efficacement la soumission des pro-jets.

Concernant l’enseignement : Nous avonsrestructuré la formation postgraduéethéorique des médecins assistants sur labase des manuels de l’American Academyof Ophthalmology. Il faut un an et demipour traiter le programme, autrement dit

le contenu de ces ouvrages. Or, commeun assistant reste en général trois ans à laclinique, il suit l’ensemble du cours deuxfois. Nous proposons également à chaquemédecin un plan de carrière. Nous inno-vons aussi au niveau prégradué. Nousavons beaucoup d’étudiants à encadrercar cette formation est concentrée surquelques semaines de l’année. Nous avonsplusieurs dizaines d’étudiants. Nousavons écrit aux médecins libéraux et plusd’une trentaine de collègues sont disposésà prendre des groupes.

Quel message adressezvous aux collègueslibéraux ?L’université doit revenir à ce qui la défi-nit : elle est en charge de l’enseignement,de la clinique et de la recherche. Au seinde la clinique, elle constitue le secteurtertiaire qui est aux côtés des collègues deville de manière collégiale et amicale. Leniveau des soins du secteur privé est trèsélevé mais certains tableaux cliniques,du fait de leur rareté, sont pris en chargedirectement par une structure universi-taire.À cet égard, mes sept années d’expérienceen cabinet sont un atout car je connais lequotidien du médecin libéral, ses avan-tages et ses inconvénients, et je sais cedont il a besoin de la part d’une cliniqueuniversitaire. Je sais ce qu’il faut à unmédecin référent et ce qu’il me demandeen tant qu’institution. Cela peut être trèsutile pour les deux parties.

Comment la clinique doitelle se positionneren Suisse, quels domaines souhaitezvousapprofondir, toujours la rétine artificielle ?C’est une vitrine, un projet fascinant quenon seulement nous conservons, maisque nous développons. Nous verrons cequi en ressortira. Nous voulons être com-pétents tous azimuts, comme il se doitpour une clinique universitaire. Il resteencore à dégager le point fort. Moi-même,je vais couvrir le domaine de la cornée,tout particulièrement les kératoplastieslamellaires, le traitement moderne desdystrophies cornéennes comme le kérato-cône ainsi que la chirurgie réfractive parlaser. Ce dernier domaine en particulierdoit absolument être pratiqué au niveauuniversitaire. C’est un sujet qui mérited’être examiné séparément (voir p. ###).

Madame Remé vous a demandé : « Commentavezvous pu abandonner la rétine ? »Durant toute ma carrière, j’ai toujoursessayé de poursuivre ce qui me fascinait

et me plaisait. La rétine est incroyable-ment fascinante. Je lui ai consacré toutemon activité de recherche pendant plus dedix ans et je dois énormément à madameRemé. Et puis la cornée, un autre sujetpassionnant, s’est présentée à moi. Dupoint de vue carrière, il n’est pas raison-nable de changer aussi radicalement dedomaine dès lors que l’on a atteint unsocle solide de publications (par exempledes publications originales dans « NatureMedicine » et « Nature Genetics » ). Jeme suis demandé pendant longtemps sij’avais bien fait de changer. Pendant plu-sieurs années, j’ai essayé de mener de larecherche dans les deux domaines maisce n’était pas bien compatible avec monactivité clinique et j’ai donc fait le choixde la cornée. Mais plusieurs exemples enSuisse, comme celui de Francis Munier,montrent que l’on peut « faire la navette »entre la rétine et la cornée. C’est tout àfait imaginable sur le plan scientifique.Du point de vue clinique, je suis profon-dément un spécialiste de la cornée.Mes priorités personnelles en matière derecherche seront la biologie cellulaire dela cicatrisation cornéenne et le cross-lin-king de la cornée et de la sclère qui offreégalement un champ de recherche fasci-nant. Si quelque trouve le moyen d’in-fluer sur la sclère pour l’empêcher de sedilater, l’œil ne développera pas de myo-pie. Mes recherches antérieures sur larétine me seront utiles car l’un des enjeuxest la protection de la rétine lors du traite-ment de la sclère par rayonnement. Nousne sommes qu’au début de la rechercheexpérimentale. C’était pour moi l’unedes principales motivations pour revenirà la recherche dans un cadre universitairecar cela nécessite une grosse équipe et denombreuses années devant soi.

Qu’estce qui caractérise les cliniquesuniversitaires modernes ?Elles proposent des soins médicaux depointe, favorisent la relève en ophtalmolo-gie dans notre pays par un enseignementd’excellence, et assurent une transitionactive entre la recherche fondamentaleet la recherche translationnelle. Nousdevons exploiter encore mieux le poten-tiel exceptionnel que possède la Suisseavec les EPF de Zurich et de Lausanne, etnotre « Silicon Valley » dans la région dulac de Bienne, et dans la recherche, nousdevons renforcer le travail en réseau et laproximité du patient. UNo

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Doris Safra, St. Gallen

■

Wir baten die Kollegin und ophtaAutorin Dr. Doris Safra, den Lesernihren Werdegang zu berichten. Wie hates die Kollegin hinbekommen, schonvor Jahrzehnten Jahren Ehe, drei Kinderund Augenarztpraxis unter einen Hut zubekommen?

Studieren oder nicht studieren?

Als wir in der letzten Gymnasialklassenach unseren Berufsabsichten gefragtwurden, stand für mich fest: «Ich möchteMedizin studieren.» Meinem Entschlusswar eine lebhafte Diskussion zwischenmeinen Eltern untereinander und mit mirvoraus gegangen. Für meinen Vater ergabStudieren keinen Sinn. «Nach ein paarSemestern heiratest du, und das Ganzewar für die Katz’!» Eher sah er mich alsSchneiderin – das könne man als Fraugebrauchen und damit könne eine Frauimmer ihr Brot verdienen. «Schau dochdeine Mutter an, was nützt ihr jetzt ihrStudium?» Doch die Mutter widersprachvehement seiner Ansicht, mit Erfolg: DerVater gab nach, aber nicht ohne zweiBedingungen zu stellen: Ich musste ver-sprechen, erstens nicht vor Abschluss desStudiums zu heiraten und zweitens etwaszu erforschen.Die erste Bedingung verstand man. Aberwarum die zweite Bedingung? Projiziertemein Vater einen eigenen Wunschtraum,der sich nicht erfüllt hatte und sich nichtmehr erfüllen konnte, auf mich? Oder er-innerte er sich, dass ich schon als Kindimmer die Dinge von Grund auf verste-hen wollte? Professor Kurz, einer meinerChefärzte, nannte es später ein «starkausgeprägtes Kausalitätsbedürfnis».

■ Warum gerade Medizin?

Für die Medizin entschied ich michnicht, um kranken Menschen zu helfenund der Menschheit zu dienen oder alsÄrztin eine soziale Höherstellung zu er-langen, sondern vor allem aus Neugierund Interesse an Naturwissenschaft. Derzweite Grund waren Regeln meines Va-

ters: Du sollst im Leben nicht das Leichte,sondern immer das Schwerste auswäh-len. Wenn du eine Schwäche hast, strengedich an, bis du sie überwunden hast. Me-dizin erschien mir als das schwerste Stu-dium, und meine Schwäche: Ich konntekein Blut sehen. Schon wenn man vonBlut sprach, wurden mir die Knie flau.Diese Schwäche hoffte ich in der Medizinzu überwinden.Diese Regeln, die vielleicht in der dama-ligen Zeit wie die körperliche Abhärtungzum Konzept der Erziehung gehörten,habe ich bei aller Ehrfurcht vor meinemVater und Liebe zu ihm meinen Kindernnicht weiter gegeben und auch selber niestrikt befolgt. Aber unbewusst haben siebei Entscheidungen immer mitgespielt.

■ Professoren und Assistenten

Die propädeutischen Fächer machten mirSpass, besonders die Chemie. In der Phy-sik hingegen versagte ich kläglich, dankdem Assistenten, der die jungen Stu-dentinnen mit sarkastischen Bemerkun-gen zu verunsichern suchte und in mirein geeignetes Opfer fand. Ich erinneremich noch an sein hämisches Grinsen,als meine Hände so zitterten, dass ich imPraktikum nicht einmal einen Korken ineine Flasche bekam. In den vorklinischenFächern begeisterten mich vor allem diePhysiologievorlesungen von Prof. vonMuralt.Die erste klinische Vorlesung fand imHörsaal der Inneren Medizin statt, undals erster Patient wurde ein junges Mäd-chen mit Scharlach vorgestellt. Die Vor-lesungen der Inneren Medizin schienenuns Studenten eher wie philosophischesGeplauder. Anders die Vorlesung derGynäkologie von Prof. Guggisberg, eingutaussehender Mann, der wie ein Grand

Seigneur wirkte, wenner ganz in weiss geklei-det mit einem grossenGefolge von Assisten-ten den Hörsaal betrat.Seine Vorlesungen wa-ren gut vorbereitet und

klar. Zu Beginn des Semesters führte ereinen Kaiserschnitt im Hörsaal durch.Zwei Studenten klappten zusammen – zudenen ich glücklicherweise dank grosserAnstrengung nicht gehörte.Die Vorlesungen in der Psychiatrie fan-den alle Studenten grossartig. Sie began-nen morgens um 7.15 in der ausserhalbBern gelegenen psychiatrischen KlinikWaldau. Die knappen Plätze waren sehrbegehrt, da auch Jusstudenten teilnah-men. Die Lehrmethode von Prof. Kläsibestand darin, dass wir aufgrund der Er-scheinung des Patienten auf seinen Men-schentyp und daraus auf eine möglicheDiagnose schliessen sollten.Von Prof. Goldmann erinnere ich michan den Ausspruch, Strabologie sei eherPhilosophie als Medizin. Dass ich einmalin der Ophthalmologie und besondersder Strabologie tätig sein würde, ahnteich damals noch nicht.

■ Die Dissertation

Im 9. Semester begann ich am Institut derPhysiologischen Chemie bei Prof. Abelinfür meine Dissertation zum Thema Di-ätetische Beeinflussung des Alloxandia-betes zu arbeiten. Ich musste Ratten mitDiät behandeln, deren LangerhansscheInselzellen mit Alloxan zerstört wordenwaren, sodass sie kein Insulin produ-zierten. Die Diät sollte die Kohlehydrateersetzen. Das ganze Institut duftete nachgerösteten Zwiebeln, Eier-, Fleisch- undGemüsespeisen, die ich für die Ratten aufeinem Bunsenbrenner zubereitete.Nach der Alloxan-Applikation wurdendie Tiere zwei Tage ohne Futter gelassenund stürzten sich danach heisshungrigauf meine Gerichte. Eine biss sich anmeinem Zeigefinger fest. Mit Todesver-achtung erfüllte ich eine dritte Regel mei-

Werdegang einer AugenärztinLehren und Lehrer auf dem Weg zur Arztpersönlichkeit

Abb. 1 Mit Kommilitoninnenim Vorklinikum. Die Autorinvorne rechts.

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nes Vaters – du sollst dich immer zusam-mennehmen –, und versuchte meinenEkel vor Ratten mit ihren langen, nack-ten Schwänzen zu überwinden. Sonntagsbegleitete mich mein Freund und zu-künftiger Ehemann ins Institut, um michnicht mit den Ratten allein zu lassen. Umdie Ratten für die tägliche Untersuchungnicht in die Hand nehmen zu müssen,konstruierte ich einen Lift, der das Tieraus dem Käfig am Boden, das Tischbeinentlang, nach oben direkt in die Waageführte. Unter meiner Diät nahmen sie zu,das struppige Fell wurde glatt und glän-zend, die Chemiewerte im Blut und denOrganen wurden normal. Prof. Abelinbelehrte mich, das sei die Folge der cho-lesterinreichen Nahrung.

■ Hormone und Enzyme

Ausser dem Wohlergehen der Rattengalt mein Interesse einem anderen Pro-blem: Was bewirkt ein Hormon wie dasInsulin überhaupt? Dass es die Glukose,transportfähig gemacht, aus dem Blut indie Leber und die Muskeln transportiereund dort auf dem Weg chemischer Um-setzungen zu Glykogen aufbaue, wurdeuns gelehrt. Damit, so schloss ich, warInsulin nichts anderes als ein Katalysa-tor. Waren also alle Hormone und Enzy-me Katalysatoren chemischer Prozesse,die zum Aufbau von Substanzen, zurProduktion von Energie und elektrischerImpulse für das Nervensystem führ-ten? Und so, spekulierte ich weiter, sindvielleicht auch die Gene Katalysatoren,die chemische Prozesse induzieren, diezu den differenzierten Substanzen beimAufbau eines Organismus führen?In der Dissertation schrieb ich, dass dieEntstehung von Tumoren und Miss-bildungen auf demselben Prinzip, auffehlinduzierten chemischen Prozessen,gründet. Prof. Abelin fand, das sei zwar

interessant, aber gehöre nicht zum The-ma der Arbeit.

■ Das Staatsexamen

Bei der Prüfung in Ophthalmologiefragte ich den Patienten nach seinenSymptomen. Der wohl altabonnierteExamenspatient antwortete ohne Um-schweife, er habe Tabes. Entsetzt rief ich:«Das dürfen Sie mir doch nicht sagen!»Hinter mir hörte ich schallendes Geläch-ter: Prof. Goldmann hatte die Szene mitangehört.Das zweite Erlebnis hatte ich mit Prof.Guggisberg. Nach der ersten Prüfung, beiwelcher er mir eine Sechs gegeben hatte,trat er auf mich zu und fragte auf Hoch-deutsch «Wo sind Sie geboren?» Wahr-heitsgemäss antwortete ich auf Bern-deutsch. «Bei Ihnen, Herr Professor.» Bisheute weiss ich nicht, warum sich darauf-hin sein Gesicht verfinsterte und er sichwortlos entfernte. Hatte er etwas gegenberndeutsch sprechende Studentinnen,die im 4. Monat schwanger Examen ab-legten? Bei der nachfolgenden Prüfunggab er mir eine Vier, obschon ich alleFragen richtig beantwortet hatte.

■ Abenteuerfahrt in die Zukunft

Trotz meines vor dem Studium eingegan-genen Versprechens heiratete ich nachdem 10. Semester, weil es meine damalszukünftige Schwiergermutter charmantverstanden hatte, meine Eltern umzu-stimmen.Mein Mann wurde als Israeli nach Stu-dien-ende von der Gewerkschaft unter-stehenden Allgemeinen Krankenkasse inIsrael aufgefordert, zurückzukehren undzunächst Kibbuzarzt zu werden. Danachwürde man ihm und auch mir eine Fach-arztausbildung ermöglichen. So begabenwir uns mit unserer 1½ jährigen Tochter

an einem kalten Febru-artag auf Seereise miteinem aufgemöbelten,ehemals ausrangiertengriechischen Dampfer.Unsere Luxuskabinehatte eine Heizung, der

Heizkörper versprühte allerdings kaltesWasser. Die stürmische Überfahrt dauerte10 anstatt 4 Tage. Ich fühlte mich wie einSeeheld auf Abenteuerfahr, je mehr dasSchiff schaukelte und die Wellen gegen diePlanken schlugen.

■ Ärztin im Kibbuz

In Israel kontrollierte damals die Gewerk-schaft ausser der Landwirtschaft aucheinen grossen Teil des Gesundheitswe-sens, und sie bestimmte den Ort unsereszukünftigen Einsatzes und den Wohn-ort, ein Kibbuz im Jordantal. Anstatt desHäuschens, das uns als Ärzteehepaar inAussicht gestellt worden war, fanden wirzwei kleine Zimmer in einer Blockhütte.Daran waren eine winzige Küche undeine noch winzigere Dusche angehängt.Die Toilette war allgemein und mindes-tens zwanzig Meter von unserer «Villa»entfernt. In den beiden Zimmern hatte jenur ein Bett Platz. Unsere Tochter wurdewie alle anderen Kinder im Kinderhausmit Gleichaltrigen untergebracht.Mein Mann hatte vier Kibbuzim zu be-treuen. Ich selbst wurde später aufgeboten,nachdem abgeklärt worden war, dass ichkeinen Militärdienst leisten musste. AlsArgumente galten, dass ich ein Kind hatteund unser Kibbuz ein Grenzposten war.Als ich im April zum ersten Mal durchdas unbebaute Jordantal zum Kibbuzfuhr, begeisterte mich die wunderschö-ne, reiche Natur, und ich schrieb nachHause: «Jetzt weisss ich, wo der GartenEden gelegen hat.» Zwei Monate späterlegte sich meine Begeisterung. Die Hitzehatte unbarmherzig eingesetzt. Jeden Tagstieg das Thermometer auf bis zu 43 Gradim Zimmer, das Stethoskop kühlte ich ineiner Schüssel mit kaltem Wasser ab. Alsder heisse Wüstenwind die Temperaturauf 49 Grad im Schatten steigen liess,wurden die Kinder in Bassins gehalten.Es gab keinen Strom für die Ventilato-ren, es kam kein Wasser aus der Röhre,die kleine Eisfabrik des Kibbuz war still-gelegt. Ich legte mich auf den Boden undwartete auf den Tod. Keiner starb, auchich nicht. Die Welt wurde nicht um einezukünftige Augenärztin ärmer.Mein Arbeitsbereich bestand aus zwei La-gern für Neueinwanderer und zwei Kibbu-zim. Abgeholt und zurückgebracht wurdeich mit einem offenen Jeep, einem Traktoroder gelegentlich auf der Ladefläche einesPferdefuhrwerks. Das scheuende Pferdwarf mich einmal aus dem umkippendenWagen in einen Wassertümpel.

Abb. 2 Antrittsvorlesungvon Prof. Goldmann, einesder grössten Ophthalmologen des 20. Jahrhunderts,bei Übernahme des Dekanats der Fakultät.

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In den beiden Einwandererlagern standmir zum Glück Naim, ein junger Mannals Helfer und vor allem Übersetzer vomArabischen ins Englische zur Seite. DerUntersuchungsraum befand sich in ei-ner Blockhütte Als ich das erste Mal ineines der Lager zur Arbeit kam, erschrakich – es warteten etwa 50 Leute vor derBlockhütte.Einer der ersten Patienten hielt den Zeige-finger an seine Schläfe und machte «brrr….». Ich deutete das als Tinnitus und ei-nen Fall von Menière und nahm einengenauen Status auf. Der Patient nach ihmhielt ebenfalls den Finger an die Schläfeund machte «brrrr...». Duplizität der Fäl-le? Beim dritten Patient mit demselbenSymptom wurde ich stutzig. Da trat meinHelfer zu mir: «Verzeihen Sie», meinte er,«die Männer haben Kopfschmerzen undmöchten gerne Tabletten.»

■ Prüfung und Rehabilitation

In den beiden Kibbuzim stammten dieMitglieder zu einem grossen Teil ausDeutschland und einige aus der Schweiz,und so gab es keine Verständigungsproble-me. Ich war jung, sah jung aus und machtekeinen erfahrenen Eindruck. Man hattekeine grosse Achtung vor mir als Ärztin.Mit Recht! Ich hatte sehr fleissig auf meinExamen gelernt, selbst das Kleingedrucktegelesen, ein glänzendes Examen abgelegt,aber von praktischer Medizin kaum eineAhnung. Ausser einigen Monaten als Vo-lontärassistentin in der Inneren Medizinnach dem Examen bis zur Geburt meinerTochter hatte ich keinerlei medizinischeErfahrung erworben.Doch bestand ich eine Prüfung, die allesveränderte. Eines Tages kam die Kran-kenschwester eines der beiden Kibbuzim

und verlangte, dass ich einen alten Mannmit akutem Harnverhalt katheterisiere.Der Bezirksarzt sei nicht erreichbar. Na-türlich hatte ich im Chrirurgielehrbuchdavon gelesen, mehr nicht. Nach einerweiteren Regel meines Vaters - Du sollstvor nichts Angst haben- musste ich es tun!Ich legte den Katheter an, und es gelang.Der erleichterte Patient bedankte sichüberglücklich, und ich war rehabilitiert.Fortan begegnete man mir mit mehr Res-pekt, und die Krankenschwester empfingmich fortan jedes Mal mit einer Mahlzeitaus Sauerrahm und gutem Brot. In unse-rem Wohnkibbuz wurden die Kinder guternährt, das Essen der Erwachsenen aberwar zumindest für mich dürftig, weil un-gewohnt. Die unerträgliche Hitze unddie mangelhafte Ernährung liessen michbis zur Silhoutte abmagern.

■ Ausbildung zur Augenärztin

Nach etwa einem Jahr wurden wir insBezirksspital in Afula zur Spezialausbil-dung versetzt. Mein Mann sollte in derGynäkologie, Chirurgie und im Röntgenarbeiten, ich sollte in der Ophthalmologieausgebildet werden. Das Gremium hattebeschlossen, eine Augenabteilung zu öff-nen. Fortan sollten wir im Bezirksspitalin einem Zimmer mit einer geschlossenenTerrasse für unsere Tochter wohnen. DasKind wurde im Hort für die Spitalange-stellten betreut, der dem bekannten Kin-derarzt Prof. Nassau unterstand.Mir fiel es nicht leicht, die wunderbarenMenschen im Kibbuz zu verlassen undmich von meinem Wunsch, Kinderärztinzu werden, zu verabschieden, doch ichwar glücklich, vor allem wegen unsererkleinen Tochter, nach Afula mit dem ver-träglicheren Klima umzusiedeln.Die Augenabteilung im Städtchen Afulabestand aus einem einzigen Raum undzwei Ärzten, Dr. Sachs - mein Chef undLehrer - und mir als auszubildender Au-genärztin. Dr. Sachs stammte aus Kai-ro, aus einer Familie von Augenärzten.Er sprach fliessend hebräisch, arabisch,deutsch und französisch, er hatte in Parisstudiert. Von ihm lernte ich die wichtigs-ten arabischen Ausdrücke für die Praxis.Der Raum unserer Augenabteilung waru.a. mit einer Haag-Streit-Spaltlampe unddem Zubehör für Brillenuntersuchung ei-nigermassen gut eingerichtet. Was fehlte,ergänzte Dr. Sachs aus seiner Praxis.Der Raum diente für die ambulanteSprechstunde und einfache Operationen,inklusiv Schieloperationen. Intraokuläre

Operationen wurden im Operationssaalder Chirurgie im Spital durchgeführt.

■ Die Kunst der Brillenbestimmung

Das Erste, das mir Dr. Sachs beibrachte,waren Spülung und Sondierung der Trä-nenwege, Skiaskopie und Brillenbestim-mung. Den Umgang mit der Spaltlampeund die direkte Ophthalmoskopie mussteich mir selber beibringen. Anfangs nahmmich Dr. Sachs zweimal in der Woche inein Lager mit, in dem Kinder mit Trachomin Quarantäne lebten. Wir entfernten dietypischen Follikel aus der Bindehaut desOberlids und touchierten sie mit demsilberhaltigen Argyrol. Ich lernte auchheute längst vergessene Behandlungsme-thoden, wie intramuskuläre Eigenblutin-jektion bei Uveitis und retrobulbäre Pla-zentaapplikation bei Makulaloch.Einmal kam die Frau des Bezirksarzteszur Brillenuntersuchung. Ich gab mir be-sonders viel Mühe. Sie hatte einen starkenAstigmatismus. Ich korrigierte eifrig allesaus und war stolz, dass ich den Visus auf1,0 brachte. Unerfahren, wie ich war, ver-schrieb ich den vollen Zylinderwert in dieBrille. Ob sie die Brille wohl getragen hatoder sich etwa selber die Schuld gegebenhat, dass sie sich nicht daran gewöhnenkonnte? Ich hörte nichts mehr von ihr.Nach zwei Jahren durften wir von demeinen Zimmer in ein finnisches Block-häuschen mit drei Zimmern, Küche undBad ziehen. Es war eine glückliche Zeit.Unser älterer Sohn wurde geboren, meineEltern kamen ins Land und beschlossenzu bleiben, meine Arbeit gefiel mir.

■ Ehrgeiz oder Pflichterfüllung

Dr. Sachs war ein ausgezeichneter Lehrer,er brachte mir ein solides Handwerk beiund liess mich bald in Notfällen selbstän-dig eingreifen. Einmal wurde ein Notfallgemeldet, als ich mich krank fühlte undFieber hatte. Meine Eltern beschworenmich, Dr. Sachs rufen zu lassen. Dochmein Ehrgeiz liess dies nicht zu. Schliess-lich überzeugten meine Eltern die Be-griffe Pflichterfüllung, Hilfeleistung anKranke und Verletzte, sakrosankte Be-griffe für Menschen ihrer Generation,und sie liessen mich gehen. Der Notfall,eine Hornhautperforation mit Irispro-laps, kam von einem abgelegenen Kib-buz im Norden. Schweren Herzens riefich dann doch Dr. Sachs zur Hilfe. Amnächsten Tag hatte ich Symptome einer

Abb. 3 Meine 2jährige Tochter neben derBetreuerin in der Gruppe der Gleichaltrigen imKibbuz. Man hat ihr die Haare kurz geschnitten,«damit sie besser wachsen». Es muss währendder kühleren Jahreszeit gewesen sein, denn dieKinder sind alle etwas wärmer angezogen.

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akuten Hepatitis und musste zur grossenFreude meiner Kinder Bettruhe einhal-ten. Nun hatten sie einmal ihre Mutterfür sich und hopsten glücklich auf mei-nem Bett herum.

■ Weiterbildung in einem grossenSpital

Bei einem Histologiekurs sprach michDr. Schatkai an, früher selbst Augenarzt,jetzt der Direktor des damals grösstenSpitals im Land: ob ich Lust hätte, an derdortigen neuen Augenabteilung zu arbei-ten. Für meinen Mann würde man eineStelle im Röntgen freimachen. Zwar tates mir leid, Dr. Sachs zu verlassen, abermich lockten die Aussicht auf ein nochkühleres Klima in Petach-Tiqua und dieArbeit in einem grossen Spital.Die Augenabteilung bestand aus demChefarzt, einem Oberarzt, einer fortge-schrittenen Assistenzärztin, zwei aus-zubildenden Assistenzärztinnen, einerOberschwester für die Bettenstation, ei-ner Krankenschwester für die ambulanteAbteilung und einer Operationsschwes-ter. Prof. Kurz, der Chefarzt, war vorherin der Schweiz tätig gewesen, der aus Irakstammende Oberarzt hatte in Englandstudiert.

■ Umgang mit dem Personal

Ich fühlte mich vom ersten Tag zu Hauseim Beilinson-Spital. Prof. Kurz schicktemich als Konsultantin in die Abteilungendes halben Spitals, die andere Hälfte be-sorgte der Oberarzt. So hatte ich gleichKontakt mit den Ärzten von zwei Abtei-lungen der Inneren Medizin, der Neuro-logie, Pädiatrie, Dermatologie, therapeu-tischen Radiologie und Neurochirurgie.Mit den Ärzten, mit dem Pflegepersonalunserer eigenen und der andern Abtei-lungen und mit dem Spitalssekretariathatte ich einen freundlichen Umgang.Prof Kurz tadelte mich, ich würde zu kol-legial mit allen umgehen. Warum nicht,fragte ich. Sie begegnen mir mit demsel-ben Respekt wie ich ihnen, und befolgengenau alle Anordnungen. Ihre Arbeit istmindestens so wichtig wie meine als Au-genärztin in Ausbildung.

■ Seltene Fälle

An jedem Wochenende fand ein StaffMeeting aller Abteilungen statt, um inte-ressante Fälle vorzustellen. Ich erinnere

mich an zwei Fälle, in welchen die Augen-befunde zur Diagnose geführt hatten. Imeinen Fall handelte es sich um ein Groen-blad-Strandberg-Syndrom mit den cha-rakteristischen, gefässähnlichen, von derPapille ausgehenden Streifen, versursachtdurch Risse in der Bruchschen Membranbei Schwäche des elastischen Bindegewe-bes. Der zweite Fall wurde von der Neu-rologie vorgestellt: Eine jüngere Frau mitProsopagnosie als Folge eines temporalenHirntumors mit einem grossen, rechtsei-tigen homonymen Gesichtsfelddefekt. Siekonnte keine Gesichter, nicht einmal ihreigenes im Spiegel, erkennen.Diese Fälle forderten mich heraus, wis-senschaftliche Texte nachzulesen unddarüber nachzudenken. Zeit dafür fandich in Nächten, in welchen ich nichtschlafen konnte, denn trotz der Hilfemeiner Eltern blieb mir mit dem Haus-halt mit inzwischen drei Kindern und derSpitalsarbeit wenige Zeit dazu.

■ Eine nachhaltige Lehre

In regelmässigen Abständen veranstal-tete die Augenabteilung Treffen für alleAugenärzte des Landes, um Kasuistikenzu diskutieren, meistens trug ich auchdazu bei; beispielsweise mit einem Fallvon Skleritis durch Echinokokkeninfek-tion oder einer essentiellen Irisatrophie(autoimmuner Prozess?), wobei die Pati-entin den Prügeln von ihrem Mann dieSchuld an den Löchern in der Iris gab.Der begleitende Augenhochdruck konnte

durch eine Filteroperation nach Preziosibehoben werden.Eine dieser Veranstaltungen war einSchlüsselerlebnis für mich. Das Treffenwar besonders erfolgreich gewesen, eswurden einzigartige Fälle vorgestellt,mein Referat fand Interesse, Prof. Kurzlobte mich vor dem ganzen Publikum fürdie richtige Diagnose bei diesem seltenenKrankheitsbild. Nach der Veranstaltunglief ich gutgelaunt und selbstzufriedenin die Bettenstation zur Abendvisite. Ineinem der Krankenzimmer lagen dreiMänner mit beidseits verbundenen Au-gen. Sie hatten mich nicht bemerkt, alsich das Zimmer betrat. Der Eine sagtegerade:» Wer weiss, ob ich jemals wiederrichtig sehen werde, ob ich in meinemBeruf werde arbeiten können. Ich schlafedie Nächte lang nicht vor lauter Sorge!»Der Mann daneben antwortete: «Das-selbe ist mit mir. Ich habe eine Frau undKinder zu ernähren, die sind noch klein.Was wird aus ihnen, wenn ich nicht mehrarbeiten kann?» Da mischte sich der Drit-te ein: «Was kümmert das die Ärzte, wasmit uns geschieht. Sie kommen zur Visiteund unterhalten sich. Ich bin ein interes-santer Fall, an mir lernen sie. Aber wasnachher mit mir sein wird, daran denkensie nicht einmal! Meine Krankheit inter-essiert sie, nicht ich!»Ich habe mich selten im Leben so ge-schämt.

■ Streben nach Arztpersönlichkeit

Rückblickend glaube ich, dass diese Er-fahrung meinen Werdegang als Augen-ärztin beendete und vielleicht die weitereEntwicklung einleitete. Ich war nun Au-genärztin, womöglich nicht die schlech-teste, aber keine Arztpersönlichkeit. Die-se erwirbt man, wie ich heute weiss, nurdurch eigene berufliche und menschlicheErfahrungen. Man hat sie erreicht, wennman als Arzt Kompetenz, menschlichesVerständnis und auch eine gewisse Au-torität ausstrahlt und vor allem dem Pa-tienten das Gefühl von Verstandenwerdenund Geborgenheit vermittelt.Rückblickend hatte ich drei Lehrer: Dr.Sachs war ein ausgezeichneter Lehrer, dermir ein solides Rüstzeug für die ophthal-mologische Praxis mitgegeben hat undmich lehrte, dass man auch mit einfache-ren Mitteln eine gute Arbeit leisten kann.Der zweite Lehrer war Prof. Kurz, der mirden Zugang zur Wissenschaft öffnete. Derdritte Lehrer war ein Patient, der mir dieBesinnung auf Menschlichkeit beibrachte.

Abb. 4 Ein Ferienkurs zur Behandlung von Amblyopie bei Schulkindern. Die Orthoptistin vornelinks, die Autorin vorne rechts.

346 ophta • 4|2011

Praxis / Pratique

Le Dr Gian Luca Pedroli a un cabinetd’ophtalmologie générale dans le Tessindepuis 2002, avec le segment antérieuret l’oculoplastie comme domaines deprédilection. Il examine une quarantaine de patients par jour. Ses horairesde travail sont de 8 h à 17 h sans interruption. S’il peut ensuite avoir du tempslibre ou, au besoin, emporter au borddu lac de Lugano toutes les donnéesdu cabinet sur son iPad, c’est grâce aulogiciel de gestion de son cabinet. Il y aquatre ans, il est entièrement passé aunumérique. Le Dr Pedroli nous présenteici son expérience et les considérationsqui ont guidé son choix du logiciel.

Monsieur Pedroli, comment s’est déroulé lepassage au numérique dans votre cabinetmédical ?

Lorsque j’ai ouvert le cabinet il y a neufans, j’ai tout de suite informatisé l’ad-ministration, mais en tenant les dossiersmédicaux séparément. À un momentdonné, j’ai manqué de place, et lorsqueen plus, j’ai engagé une nouvelle secré-taire, j’ai opté pour une solution logiciellecomplète plutôt que pour des étagères etdes placards supplémentaires. J’avais déjàétudié les différents logiciels proposés, etil m’a semblé que, aussi bien les logicielsque moi-même, nous étions mûrs pourfranchir le pas. Pour la secrétaire, cette

solution présentait deux gros avantagesqui lui permettaient de gagner entre uneheure et une heure et demie par jour : ellen’avait plus besoin de chercher les dos-siers médicaux et de les mettre à jour, etla gestion du carnet de rendez-vous estégalement assurée par le logiciel. Il n’apas fallu plus de cinq minutes à la secré-taire pour être convaincue de l’intérêt dusystème.Personnellement, j’ai mis un peu pluslongtemps pour en retirer des gains detemps car il m’a fallu scanner tous lesdossiers médicaux pour les entrer dans lesystème. Lorsque l’on passe du papier audossier numérique, il peut s’écouler un anavant que le gain de temps ne soit tangible.

Vous utilisez un logiciel pour MacIntosh.Pourquoi avezvous mordu à Apple ?

La technique m’intéresse beaucoup. Pen-dant mes études, j’avais un Atari car je nepouvais pas me payer un Mac. Alors quemes camarades travaillaient sous DOS,je disposais déjà de fenêtres et je trou-vais cela simple et intuitif. Il était évidentpour moi que dans mon cabinet, je tra-vaillerais sur Mac.D’autres collègues pensent exactementcomme moi, comme par exemple PaoloBernasconi, de St. Moritz, qui a dévelop-pé le logiciel que j’utilise actuellement.Je possède la licence numéro 1 et ce qued’autres collègues et moi-même avons faitremonter de notre travail au quotidien acontribué au perfectionnement perma-nent du logiciel au plus près des besoinsde l’ophtalmologue.Les ophtalmologues peuvent aujourd’huiencore faire part de leurs souhaits quisont pris en compte dans le logiciel. Entant que « Power User », je peux moi-même réaliser certaines choses sur leMac. Celui-ci offre l’avantage d’être trèsouvert, on peut par exemple choisir entrel’utilisation de la souris ou du clavier,etc. Comme la plate-forme fonctionneavec FileMaker, les données peuvent êtretransférées sur un iPad.

Qu’estce qu’un logiciel de gestion du cabinet doit pouvoir faire ?

Il doit pouvoir tout faire – assurer toutesles tâches d’une secrétaire médicale, non

seulement constituer le dossier des pa-tients et gérer le carnet de rendez-vous,mais aussi enregistrer les résultats four-nis par le réfractomètre, il doit pouvoirfaire la facturation, enregistrer les exa-mens – j’ai tous les examens à ma dispo-sition, qu’il s’agisse du champ visuel, desangiographies, de la couche de fibres ré-tiniennes, autrement dit tous les examensd’imagerie.Le logiciel doit gérer et générer les cour-riers du médecin et les ordonnances, etj’apprécie énormément de ne pas avoirgrand-chose à rédiger moi-même car unclic suffit pour faire beaucoup de choses.Je peux par exemple utiliser un résul-tat antérieur pour consigner l’état aprèsopération et en général, je n’ai pas grand-chose à modifier. Je peux aussi prescriredes médicaments en un clic.Je trouve également utile d’établir desstatistiques. Pour la chirurgie réfractive,par exemple, il peut être intéressant desaisir les critères de qualité pour voirdans quelle mesure le résultat final coïn-cide avec les calculs. J’utilise par exempleles statistiques pour savoir si je dois ache-ter un nouvel appareil de biométrie :combien ai-je fait de biométries, combienai-je facturé, est-ce que je pourrai renta-biliser l’appareil ?Il existe plusieurs très bons logiciels sur lemarché. J’ai choisi celui qui a été dévelop-pé par des ophtalmologues suisses, sousl’angle de vue de l’ophtalmologue. Lesinformaticiens ne pensent pas comme lesmédecins. Lorsque j’explique à un infor-maticien ce qu’il me faut, le résultat n’estjamais à 100 % ce que je pensais car nosapproches sont très différentes. Tous lesophtalmologues du monde sont proba-blement conditionnés pour procéder etpenser d’une certaine façon et le logicielque j’utilise va dans ce sens-là.On ne peut certainement pas donner deconseil général quant aux capacités dulogiciel. Deux collègues d’un cabinet degroupe ont mis en place le même logiciel.L’un d’eux en est enchanté, l’autre s’y re-trouve mieux avec le papier. Certains ap-pareils médicaux qui doivent transmettreleurs résultats au logiciel, comme monappareil de biométrie, sont prévus pourPC et non pour Mac. Il existe toutefois unmoyen pour rendre les données compa-tibles avec le Mac.

Logiciel pour la gestion du cabinet médical : ce qu’il faut savoirInterview du Dr Gian Luca Pedroli, Mendrisio

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Praxis / Pratique

L’important est de bien définir ce pour-quoi on veut utiliser le logiciel : les unsn’ont pas besoin de la facturation car ellese fait d’une autre manière éprouvée,d’autres préfèrent encore avoir leurs ré-sultats d’examen sur papier – les besoinssont très variés.

Vous gérez désormais les dossiers depatients exclusivement de manière électronique. Que se passetil lorsque le système« plante » ?

Le système effectue deux sauvegardes parjour et tous les documents sont enregis-trés toutes les heures sur deux disquesdurs serveurs de stockage. Par ailleurs,je réalise chaque jour des copies sur undisque dur externe que je conserve dansun autre endroit.Depuis 2002, le MacIntosh n’a pas « plan-té » une seule fois. Il y a des updates unefois par an, généralement après le congrès

de la SSO, mais il n’est pas absolumentindispensable de les installer. Au besoin,l’assistance technique peut vérifier le sys-tème à distance et lorsque j’appelle ou quej’envoie un mail, j’ai une réponse rapide,même le dimanche, et je ne peux que féli-citer le service technique.

Quel bilan tirezvous globalement ?

Au début, j’ai eu du mal, non seulementparce qu’il m’a fallu scanner beaucoupde documents, mais aussi parce que lelogiciel avait encore besoin de développe-ment. Mais les retours des utilisateurs ontété de mieux en mieux pris en compte.Le logiciel réduit le travail d’écriture ets’ouvre de plus en plus sur l’imagerie, ilpermet maintenant par exemple d’en-registrer des vidéos d’opérations. Notrediscipline a énormément besoin d’imageset c’est l’avenir de la documentation. Lelogiciel répond bien à nos besoins profes-

sionnels. Globalement, le logiciel à sonstade de maturité actuel me permet degagner deux à trois heures par jour dansmon travail quotidien. Sans oublier l’as-pect écologique du bureau « zéro papier »que je trouve aussi intéressant.

Interview: UNo

Correspondance :Dr Gian Luca PedroliFMH Oftalmologia –OftalmochirurgiaVia Lavizzari 18 - CP 1306850 Mendrisio-Borgowww.pedroli.chTél. [email protected]

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Ronald D. Gerste, Gaithersburg

■ Lidschwellungen von banal bishochmaligne

Das Generalthema der AAD – «Differenzialdiagnostische Entscheidungswege» – wardazu geeignet, dem Augenarzt diagnostische Strategien nahezubringen, um beiseinen Patienten das quoadvisumGefährliche vom Banalen, das Dringliche vomAufschiebbaren zu unterscheiden. Auch beiLidschwellungen ist ein solches Vorgehenhilfreich, um schwere von völlig harmlosenUrsachen abzugrenzen.

Prof. Dr. Christoph Hintschich(München) riet dazu, in der Anamnesezu fokussieren auf die Fragen• Wie lange besteht die Schwellung

schon?• Ist sie plötzlich, quasi über Nacht, oder

allmählich aufgetreten?• Ist sie von Beschwerden wie Jucken

oder Schmerzen begleitet?• Unterliegt sie tageszeitlichen Schwan-

kungen?

Die klinische Untersuchung erfolgtorientierend bei Tageslicht und an derSpaltlampe und umfasst vor allem dieLokalisation (einoder beidseitig, mitInfiltration in die Umgebung?), dieAusdehnung und den palpatorischenBefund. Ergänzt wird sie je nach Erfor-dernis durch Ultraschall, CT mit Kon-trastmittel und ggf. MRT. Bei Verdachtauf eine Infektion sollte ein mikrobiolo-gischer Erregernachweis die verantwort-lichen Bakterien, Viren, Pilze oder Para-siten identifizieren.Lidschwellungen können grundsätzlichin diffus und umschrieben eingeteiltwerden, mit entzündlichen bzw. nicht-entzündlichen Befunden als jeweiligeUnterkategorien. Häufig beruhen Lid-schwellungen auf einem Geschehen, dasaus der Umgebung fortgeleitet ist. Dieseskann im Auge selber (Konjunktivitis,Keratitis, Endophthalmitis), in den Sinusund der Orbita (Sinusitis, Phlegmone,Thrombosen, Raumforderungen) oderim Tränenapparat (Dakryozystitis und-adenitis, Tränendrüsentumoren) loka-lisiert sein.

Sinusitis – immer noch ErblindungsursacheEin Beispiel für eine diffuse, aus der Um-gebung fortgeleitete Lidschwellung ist dieSinusitis und Rhinosinusitis. Diese ist diehäufigste Ursache (60-80%) einer Orbi-tainfektion und kann zu schweren Kom-plikationen führen. Die Erblindungsratelag bei diesem Ereignis in der voranti-biotischen Ära bei bis zu 20% (heute bei3-11%), die Mortalität betrug einst 17%(heute ca. 1-2%). Wichtige Kennzeichensind die eingeschränkte, möglicherwei-se zur Diplopie führende Motilität, eineProptosis und eine Visusminderung; eineChemose kann die Lidschwellung beglei-ten.Ebenfalls aus der Orbita rühren Lid-schwellungen als Folge einer Mukozeleher. In der Anamnese findet sich häufigein Trauma oder ein chirurgischer Ein-griff; diagnostisch sind eine Sonographieder Orbita und ein Konsil bei den HNO-Kollegen notwendig.

Vielfältig sind die Erscheinungsformender diffusen entzündlichen Lidschwel-lung, unter denen die Mitbeteiligung derLider bei einer allergischen Reaktion desAuges – zum Beispiel auf eine topischeAugenmedikation bzw. deren Konservie-rungsstoffe – vielleicht die bekanntesteist. Allergisch-toxische Reaktionen derLider können beispielsweise nach einemVersuch, die Wimpern zu färben, auftre-ten.Auch die Sarkoidose kann mit einerLidschwellung einhergehen. Bei dieser

Systemerkrankung des Bindegewebesmit Granulombildung ist in gut einemViertel der Fälle das Auge mitbeteiligt;Lymphknoten- und Lungenmanifestatio-nen sind mit mehr als 80% weitaus häufi-ger. Sonographie und eine Probeexzisionsind wichtige diagnostische Schritte. Beider internistischen Konsultation stehtmeist eine Lungenfunktionsprüfung imVordergrund. Die Sarkoidose hat keinekausale Therapie; in den Frühphasen(ohne Lungenbeteiligung) sind Spontan-heilungen nichts Ungewöhnliches.

Paraffinom, nicht nur am PenisEin wenig bekanntes Krankheitsbilddürfte das Paraffinom sein – die der-be xanthochrome Lidschwellung ent-steht als Folge einer Paraffin-Injektionaus kosmetischen Gründen in die Lider.Paraffinome wurden ursprünglich aneinem dem Auge entfernten Körperteilbeschrieben, nachdem früher in einigenKulturen die Paraffin-Injektion eine vonnichtärztlichem Personal vorgenommeneMethode war, um die Manneskraft ana-tomisch zu vergrössern. Periorbital kön-nen Paraffinome auch auftreten, wennim Rahmen von HNO-Eingriffen paraf-finhaltige Nasentamponaden verwendetwurden und diese durch postoperativeBlutungen in das umliegende Gewebeverteilte Salbengrundlage granulomatöseReaktionen verursacht. Der Tumor kannvom Aspekt her einem Chalazion ähneln.Wenig differenzialdiagnostische Schwie-rigkeiten sollte die Identifizierung einer

12. Tagung der Augenärztlichen AkademieDeutschland (AAD) in Düsseldorf, 22.–26. März 2011

Der Schatten von Lena lag auf der AAD2011. Die jugendliche Sangeskünstlerinhatte beim Eurovision Song Contest(ESC) im Jahr zuvor den Deutschen einender von ihnen heiss begehrten, aberdoch seltenen Momente internationalerBeliebtheit beschert, als sie mit ihremLiedlein Satellite dem Lande zahlreiche«douze points» und einen kurzlebigenschwarzrotgoldenen Rausch bescherte– freudige Ereignisse werden in derBerliner Republik ja bekanntlich meistschnell von abgrundtiefem Katzenjammer und «irrlichternder Panik» (NZZ)abgelöst. 2011 wurde der Wettstreit um

den flottesten Schlager in Düsseldorfausgetragen, nur sechs Wochen nachder Augenärztlichen Akademie Deutschland (AAD), der grössten europäischenFortbildungsveranstaltung in derOphthalmologie. Mehr als einhunderttausend Schlachtenbummler wurden imRheinland erwartet – zum ESC, die AADnimmt sich dagegen mit gut 5.000 Besuchern bescheiden aus. Doch währendden deutschen ESCVerantwortlichenjede Originalität abging, indem sie Lenaein zweites Mal ins Rennen schickten,gelang der AADProgrammkomission einabwechslungsreiches Programm.

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auf einem Trauma beruhenden Lid-schwellung, ein Ödem oder ein Häma-tom, bereiten.

Amblyopierisiko bei Neurofibromatose Typ 1Unter den raumfordernden Prozessen istdie Neurofibromatose Typ-1 ein bemer-kenswertes Krankheitsbild. Die für diesePhakomatose charakteristischen Neuro-fibrome können, wie überall im Gesicht,so auch in der unmittelbaren Nachbar-schaft des Auges entstehen und nicht nurkosmetisch entstellend, sondern auchfunktionell problematisch sein. So kannein Neurofibrom des Oberlides zu einergesichtsfeldeinschränkenden Ptosis unddamit bei Kleinkindern zur Amblyopieführen. Außerdem sind Oberlidneuro-fibrome in gehäuftem Masse mit konge-nitalem Glaukom assoziiert. Ein weiteresMerkmal dieses auch als Morbus Reck-linghausen bekannten Krankheitsbildessind milchkaffeeartige Hautverfärbun-gen. Ein gravierenderer, allerdings rechtseltener klinischer Befund bei der Neuro-fibromatose Typ-1 sind Defekte der knö-chernen Orbitawand sowie periorbitaleDeformitäten, die zu decken eine Her-ausforderung an den okuloplastischenChirurgen darstellen können.

Betablocker bei Hämangiom hochwirksamKapilläre Hämangiome im Gesicht undan den Augenadnexen sind ebenfallsmehr als ein kosmetisches Problem. Derembryonale Tumor kann in den erstenLebensmonaten wachsen und über dieLidschwellung eine Ptosis auslösen, dieamblyogen wirken kann. Verschiedenetherapeutische Ansätze sind versuchtworden, wie die Kryoapplikation, diechirurgische Exzision und die Gabe vonSteroiden, sowohl systemisch wie intra-läsional. Als eine «Revolution» bezeich-nete Hintschich einen neuen Behand-lungsweg: Propranolol, intravenös oderoral gegeben. Eine amerikanische Studie(Missoi TG et al., Arch Ophthalmol2011)belegte bei 17 Kindern mit periokula-rem Hämangiom eine durchschnittlicheReduktion der Tumorfläche um 61%durch Propranolol oral dreimal täglichüber 7 Monate. Die erste Studie mit 11Patienten war bereits 2008 erschienen(Léauté-Labrèze C, Dumas de la RoqueE, Hubiche T, et al, N Engl J Med. 2008Jun 12;358(24):2649-51).

Malignome nicht verpassenDie wohl gefährlichste Lidschwellungquoad vitam ist das Rhabdomyosarkom.

Dieser bösartige Tumor des Kindesalterserfordert eine unverzügliche Diagnose-sicherung durch eine exzisionale oderinzisionale Probeentnahme. Die Thera-pie ist chirurgisch, oft in Kombinationmit einer Chemotherapie und einer Be-strahlung. Die 5-Jahresüberlebenrate desRhabdomyosarkoms liegt mittlerweilebei über 80%, Rezidive sind aber nichtselten.Der häufigste maligne Tumor des Men-schen und auch der häufigste maligneBefund am Auge und seiner Adnexe istdas Basaliom, das 80-90% aller bösarti-gen Lidtumoren ausmacht. Es ist an denLidern häufiger als an anderen prädispo-nierten Stellen wie den Lippen, den Oh-ren oder im Gesicht. Dass all diese Prä-dilektionsorte im Gesicht liegen, hat mitdem wichtigsten bis heute identifiziertenRisikofaktor zu tun: der Sonnenexpositi-on. Die Therapie der ersten Wahl bestehtimmer noch in der histologisch kontrol-lierten Exzision. Die für sehr oberfläch-liche Basaliome an anderen Lokalisatio-nen angewandte topische Therapie mitImiquimod ist periokulär keine Alterna-tive. Wenn man über das Basaliom etwasGutes sagen will, dann dies: Metastasensind mit etwa 0,03% sehr selten.

Klinische Malignitätszeichen beiLidschwellung• schlecht abgrenzbare Ränder• Zilienverlust• pathologische Gefässmuster• spontane Blutungen• Ulzerationen und• Wachstum ohne Regression

■ Trockenes AugeJa zu Fisch und Lidrandhygiene,nein zu Konservierungsmitteln undZigaretten

Patienten mit trockenem Auge sollten aufdas Konservierungsmittel Benzalkoniumchlorid verzichten – in Tränenersatzmitteln, aber auch in anderen Augentropfen,die zum Beispiel wegen eines Glaukomsangewandt werden müssen. PrivatdozentinDr. Elisabeth Messmer (München) gab eineStandortbestimmung zu den Empfehlungenbei Tränenfilmstörungen.

Die Referentin wies darauf hin, dassBenzalkoniumchlorid – das gebräuch-

lichste Konservierungsmittel für Augen-tropfen der unterschiedlichsten Indikati-onen – Tränenfilmstörungen verstärkenund unter anderem den Zusammenhaltder Zellen des Hornhautepithels auflo-ckern können. Bei Patienten mit trocke-nem Auge, die von konservierten aufunkonservierte Augentropfen umgestelltwurden, kam es binnen kurzem zum sig-nifikanten Rückgang der unangenehmenBegleiterscheinungen: Missempfinden,über das 57,8% der Betroffenen beim Ein-träufeln von konservierten «künstlichenTränen» berichteten, wurde nach demWechsel auf konservierungsmittelfreiePräparate nur von 11,7% der Patientenzu Protokoll gegeben. Lidveränderungengingen von 35,7% auf 14,5% zurück undauch Veränderungen der Bindehaut wur-den nach der Therapieumstellung mit ei-nem Verzicht auf Benzalkoniumchloriddeutlich seltener: ihre Inzidenz ging von68,9% auf 21,9% zurück.Bei Sicca-Patienten mit subklinischenEntzündungszeichen können neben ei-ner solchen Umstellung auch antiin-flammatorische Medikationen wie lokaleSteroide und Ciclosporin A-Augentrop-fen hilfreich sein. Bei schwersten Krank-heitsbildern können Augentropfen ausEigenserum, das Tragen von Verband-linsen, die Amniontransplantation odereine Tarsorrhaphie notwendig werden.Manche Patienten mit Trockenem Augemüssen nicht nur die lokale Siccathera-pie, sondern auch eine systemische phar-makologische Behandlung ändern, dasie nicht selten Auslöser oder zumindestVerstärker von Tränenfilmstörungen ist.Vor allem Antiallergika können die Sic-caproblematik fördern, aber auch Psy-chopharmaka, systemisch eingenomme-ne Betablocker und Östrogene.

Omega3Fettsäuren doppelt protektivZugeführt werden sollte indes eine ganzandere Substanzgruppe: Frau Messmerunterstrich den positiven Effekt vonOmega-3-Fettsäuren, die antientzünd-lich und antiapoptotisch wirken und da-mit die inflammatorische Komponentedes trockenen Auges günstig beeinflus-sen. Diese in Kaltwasserfischen vorkom-menden essenziellen Fettsäuren hättendamit einen zweiten nützlichen Effektauf das Sehorgan. Die in mehreren Stu-dien beschriebene protektive Wirkungder Omega-3-Fettsäuren gegenüber deraltersabhängigen Makuladegenerationist inzwischen auch bis in die Laienme-dien vorgedrungen – dass regelmässiger

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Fischkonsum vor dieser häufigsten Er-blindungsursache des fortgeschrittenenSeniorenalters schützt, hat inzwischendie Gesundheitsspalten wohl aller nam-haften Tageszeitungen wie Yellow Press-Produkte erreicht.Insgesamt ist das Trockene Auge einhochkomplexes Geschehen, das seineGrundlage in einer Sekretionsstörung,aber auch in einer Zunahme der Evapo-ration (evaporative dry eye) haben kann.Oft liegen Mischformen vor. In einerUntersuchung an 110 Patienten mit Tro-ckenem Auge hatten lediglich 8% einereine Mindersekretion. Ein Viertel derBetroffenen hatten Störungen in min-destens zwei Schichten des Tränenfilms;die Häufigkeit der Blepharitis von 76%der Patienten dieses Kollektivs machtdeutlich, wie häufig Lidrandverände-rungen bei der Sicca-Problematik sind.Die Untersuchung der Lidmorpholo-gie, die Bestimmung von Quantität undQualität des Meibomsekrets ist daherein wichtiger Teil der Sicca-Diagnostik.Zu dieser gehören natürlich auch dieKlassiker Schirmer-Test und Anfärbungmit Fluoreszein, Bengalrosa oder Liss-amingrün sowie die Bestimmung derTränenfilmaufrisszeit. Mit der Interfe-rometrie können die Lipidschichtdickedes Tränenfilms, ihr Muster und ihreAusbreitungsrate bestimmt werden. DieHäufigkeit, mit der die Meibomdrüseninvolviert sind, macht den Stellenwertvon Lidrandhygiene als therapeutischerMassnahme deutlich; in schweren Fällenvon Blepharitis kann eine lokale odergar eine systemische Antibiose indiziertsein.Zur Therapie des Trockenen Auges ge-hören zu den oben genannten topischenund nutritiven Massnahmen auch Ver-haltensänderungen. So ist die PC-Arbeit(so gut es geht zumindest) zu reduzieren,der Effekt von Klimaanlagen und über-heizten Räumlichkeiten ist tunlichst zumeiden. Auch das Gebläse im Auto unddie Gegenwart rauchender Mitmenschen(ganz zu schweigen vom Zigaretten-ab-usus durch den Siccapatienten selbst!)sind alles andere als opportun.

■ Sichtbare Manifestationen desGlaukoms

Das Glaukom diagnostiziert man in allerRegel durch die Untersuchung der Papille,die Messung des Augeninnendrucks und dieBeurteilung des Gesichtsfeldes mit Hilfe

der Computerperimetrie. Aberoft gerät ein wenig in Vergessenheit: sekundäre Ursachenfür einen erhöhten Augeninnendruck (einem wesentlichenRisikofaktor des Glaukoms)kann man recht deutlich an derSpaltlampe erkennen – und zwaran fast allen Segmenten dervorderen Augenabschnitte.

Wie Privatdozent Dr. ThomasKlink von der Universitätsau-genklinik Würzburg darlegte,kann schon die Betrachtungder Hornhaut erste Hinweiseauf spezielle Glaukomformenliefern. Pigmentablagerungenauf dem Hornhautendotheldeuten auf ein Pigmentdi-spersionsglaukom oder einPseudoexfoliationsglaukomhin (Abb. 1). Eine Endothel-dystrophie kann ein Zeicheneines Iridocorneoendothelia-len Syndroms (ICE-Syndrom)sein. Risse in der Descemet-schen Membran (Abb. 2) wie-derum deuten auf ein konge-nitales Glaukom hin oder sindheute nur noch sehr seltensichtbare Folgen einer Zan-gengeburt.Auch die Iris kann auf einGlaukom hindeuten. So kanneine zwischen beiden Augenunterschiedliche Irisfarbe einHinweis auf eine Heterochromiezyklitissein oder ein Zeichen einer Irisatrophieim Rahmen eines Axenfeld-Rieger-Syn-droms, welches dem Untersucher zu-sätzlich durch eine Pupillenverlagerungbuchstäblich ins Auge fallen kann. Nochwichtiger allerdings ist die Transillumi-nation, die Durchleuchtbarkeit der Irisim retrograden Licht. Liegt dieses Phäno-men vor, ist ein Pigmentdispersionsglau-kom, eines der häufigeren der insgesamtseltenen Sekundärglaukome, möglich.Auch ein Trauma und neurotrope Virender Herpesgruppe können einen solchenPigmentblattverlust auslösen. Auflage-rungen auf der Linsenvorderfläche findensich sowohl beim Pseudoexfoliations- alsauch beim Pigmentdispersionsglaukom.Eine Pigmentierung im Bereich des Lin-senäquators, die sogenannte EggerscheLinie, ist jedoch alleinig bei Patienten mitPigmentdipersionsglaukom sichtbar unddamit pathognomonisch für dieses Kran-keitsbild.

■ Primäres Engwinkelglaukom:Iridotomie als Goldstandard

Höheres Lebensalter, weibliches Geschlechtund asiatische Herkunft sind die herausragenden Risikofaktoren für das Winkelblockglaukom, dem die Ausführungen vonProf. Dr. Norbert Pfeiffer (Mainz) gewidmetwaren. Am Auge prädestinieren kleine Hornhautradien, kurzer Bulbus, dicke Linse undflache Vorderkammer zu diesem Geschehen, das vor allem durch iridotrabekulärenKontakt charakterisiert ist.

Auch wenn es insgesamt weit seltener istals das chronische Offenwinkelglaukom,so sind doch weltweit rund 15 Millio-nen Menschen betroffen. Das Winkel-blockglaukom verursacht etwa 50% allerGlaukom-Erblindungen. Die Inzidenz istin asiatischen Ländern wie Singapur mit15,3 und Japan mit 11,0 pro 100.000 hö-her als in Europa (4-5 pro 100.000). Dieasiatische Herkunft steigert das Risiko

Abb. 2 Risse in der Descemetschen Membran bei kongenitalem Glaukom. © Privatdozent Dr. Thomas Klink, Universitätsaugenklinik Würzburg

Abb. 1 Pseudoexfoliationsmaterial auf der Linsenvorderfläche.© Privatdozent Dr. Thomas Klink, UniversitätsaugenklinikWürzburg

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Van HerickTest zur Beurteilung des lateralen Kammerwinkels

Für diesen Test wird ein schmaler Licht-spalt im 60°-Winkel möglichst naheam Limbus auf die periphere Hornhautprojiziert. Für die Beurteilung der Ver-hältnisse im Kammerwinkel kommt esauf die Breite des resultierenden Spalt-bildes auf der Cornea-Oberfläche an.Die Weite des Kammerwinkels (CA)stellt sich durch den Abstand zwischendem cornealen Spaltbild (SC) und demSpaltbild auf der Iris (SI) dar.

SC

CA

SI

Abb. 1 Schema des Spaltbildes beim VanHerickTest. SC = Spalt auf der Cornea,CA = Kammerwinkel, SI = Spalt auf der Iris.

Abb. 2 Van Herick Grad 4. RelationSC (Cornea): CA (Kammerwinkel) > 1 : 1,Kammerwinkel ca. 3545°, Winkelblock sehrunwahrscheinlich.

Abb. 3 Van Herick Grad 3. RelationSC (Cornea): CA (Kammerwinkel) = 1 : 0.5.Winkelblock unwahrscheinlich;Kammerwinkel ca. 20°35°.

Abb. 4 Van Herick Grad 2. RelationSC (Cornea): CA (Kammerwinkel) = 1 : 0.25,Winkelblock wahrscheinlich; Kammerwinkelca. 10°.

Abb. 5 Van Herick Grad 1. RelationSC (Cornea) : CA (Kammerwinkel) = 1 : <0.25.Winkelblock; Kammerwinkel 0°

Abb. 6 Der Bereich zwischen den beidenSpaltbildern ist deutlich breiter als der Spaltauf der Cornea: Grad 4.

Abb. 7 Die Breite des Bereiches zwischen denbeiden Spaltbildern beträgt etwa ein Viertelder Breite des cornealen Spaltbildes. DerKammerwinkel ist relativ eng: Grad 2.

Bildnachweis und Literatur:Wilke R, Wanger B. Van Herick’s Methode zurSchätzung des Kammerwinkels. Druckschrift-Nr.000000-1276-333, Carl Zeiss Meditex AG, Jena(©). Mit freundlicher Genehmigung durch Carl ZeissMeditec AG.

um den Faktor 2,8, das weibliche Ge-schlecht um den Faktor 2,4 und ein Le-bensalter über 60 Jahre um 9,1.Das klinische Bild in der klassischenAusprägung, dem «Glaukomanfall», isteindrucksvoll. Der Patient leidet unterSchmerzen, Übelkeit und Erbrechen; ander Spaltlampe imponieren ein Horn-hautödem und Descemetfalten. Der In-traokulardruck (IOD) beträgt in allerRegel 50 mmHg und mehr. Aussagekräf-tig ist der sogenannte Van Herick-Test,bei dem an der Spaltlampe ein schmalerLichtspalt in einem Winkel von 60° aufdie periphere Hornhaut, möglichst naheam Limbus projiziert wird. Die Breitedieses Spaltbildes auf der Oberfläche derKornea wird als Referenz zur Beurtei-lung der Verhältnisse im Kammerwin-kel benutzt. Ist die Distanz zwischen derHinterfläche der Hornhaut und der Irismindestens von gleicher Breite wie derauf der Kornea abgebildete Spalt, so kann

man von einem geöffneten Kammerwin-kel ausgehen. Wenn diese Distanz indesnur ein Viertel – oder noch weniger – desSpaltbildes ausmacht, ist ein Winkel-block wahrscheinlich. Ist zwischen demkornealen Spaltbild und dem Spaltbildauf der Iris überhaupt kein Zwischen-raum erkennbar, ist der Kammerwinkelgeschlossen, der Winkelblock ist mani-fest (Abb. 3). Dieser wenig aufwendigeTest kann ergänzt werden durch die Go-nioskopie und durch den «dernier cri«der ophthalmologischen Bildgebung,das Vorderkammer-OCT.Die Therapie des akuten Winkelblock-glaukoms kann zunächst, wenn die Pu-pille noch spielt, in der Gabe von Pilo-carpin bestehen; allerdings muss dabeimit einer Volumenzunahme des Zili-arkörpers gerechnet werden. Diamoxhemmt die Kammerwasserproduktion;der adäquate invasive Eingriff ist dieIridotomie, die nach Pfeiffers Erfahrung

erfolgreich gegen einen Pupillarblockund gegen primäre Winkelblockglau-kome im Frühstadium ist. Wenn Syn-echien bestehen, ist die Effektivität derIridotomie begrenzt. Nach einer Studieaus Singapur kamen nur 42% der Irido-tomierten ohne zusätzliche Behandlungaus. Bei einem Drittel des Kollektivswurde der Goldstandard der Glaukom-chirurgie, die Trabekulektomie, not-wendig.Die prophylaktische Iridotomie am Part-nerauge nach Winkelblockglaukom istheute etabliert; ohne eine solche Anam-nese und klinische Zeichen ist sie indesfragwürdig. Ob eine clear lens-Extrac-tion einen ähnlich vorbeugenden Effekthat, wird eine noch laufende Studie klä-ren, nachdem eine 2006 veröffentlichteArbeit dafür keine Evidenz gefundenhatte. Bekannt ist allerdings, dass esnach Kataraktoperation seltener zumGlaukomanfall kommt.

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Nécrologie

Rudolf Klöti wurde am 03. Juni 1926als Bürger der Stadt Zürich und alsjüngster von drei Geschwistern inWallisellen/ZH geboren, wo er auchdie Schulen besuchte. Seine Familiewar naturwissenschaftlich orien-tiert, besonders der Vater, ein be-geisterter Entomologe, was sich aufdie Kinder abfärbte. Nach der Matur1946 Studium der Medizin in Zürichund anschliessend Assistentenjah-re in Lausanne (Institut d’histologieet d’embryologie und Institutd’Anatomie pathologique) 1945–1955und Zürich (Neurologische Klinikund Poliklinik) 1956. Ausbildungzum Augenarzt in Zürich unter MarcAmsler 1957–1961. Oberarzt ab 1961.1965–66 Fellow an der Retina Found-ation in Boston (E. Balasz), Assistenz-professor 1968, AusserordentlicherProfessor für Ophthalmologie 1976,Emeritierung 1988.

Der Beginn seiner wissenschaftlichenTätigkeit fiel auf das Gebiet des Glau-koms, war aber schon mit dem Glas-körper verknüpft, nämlich die Osmo-therapie des Glaukoms. Obwohl derEffekt hyperosmolarer Substanzen aufden Augeninnendruck lange bekanntund seit 1904 beschrieben war, wurdediese Therapie erst Ende der 50er und

Anfang der 60er Jahre aktuell. Manerkannte, dass diese Substanzen kurz-zeitig zur raschen und ausgeprägtenDrucksenkung auch in verzweifeltenSituationen (verschleppter Glaukom-anfall) führen, indem sie eine Entwäs-serung und damit Schrumpfung desGlaskörpers herbeiführen. Vielerortsexperimentierte man mit dieser The-rapie. Damals wie heute gab man dasMedikament oral, in Form von Gly-cerol, Isosorbide oder Aethylalkohol(Staatsexamen mit Prof. F. Rintelen:die Therapie des Glaukomanfallesdurch den Praktiker!) oder man ap-plizierte es intravenös, als Mannitolund Harnstoff (Urea). Klöti experi-mentierte mit Urea und publizierte1960 und 1961 den klinischen Nutzendieser Therapie. Die erste Publikati-on von Galin, ebenfalls mit Urea, war1959 erschienen. Wenn man bedenkt,dass der wissenschaftliche Austauschzu der damaligen Zeit eine Sache vonMonaten war, so kann R. Klöti mitFug und Recht unter die Pioniere die-ser Therapie gereiht werden.

Im Rahmen seiner operativen Tätig-keit als Oberarzt kam Klöti in Kontaktmit der Amotio-Chirurgie. Eine da-mals übliche Operationstechnik be-stand in der Umschnürung des Bulbusmit einem Streifen präparierter Fascialata. Der Ausgangspunkt seiner weite-ren wissenschaftlichen Bemühungenwar die paradoxe Situation, dass ei-nerseits der Glaskörper operativ abso-lut tabu war, andererseits die vordereSklerotomie beim akuten Glaukomrecht gute Resultate erbrachte. DieEntfernung von Glaskörper über diepars plana ist also nicht unbedingt einnegativer Eingriff für das Auge. Dienächste Frage war also: wenn ich denGlaskörper entfernen kann, wie mussich ihn ersetzen? Marc Amsler brachteihn über den Club Jules Gonin mit E.Balasz in Boston zusammen.

Aus diesen Anfängen entwickelte sichseine hauptsächliche Beschäftigungund damit, in eigenen Worten, sein

Lebenswerk, die Entwicklung der vit-reo-retinalen Chirurgie über die Parsplana corporis ciliaris. Zuerst ginges darum, das zur Entfernung desGlaskörpers geeignete Schneideinst-rument zu entwickeln. Das Studiumder mechanischen und tribologischenEigenschaften des Glaskörpers ergab,dass eine Guillotine-artige Bewegungder einen Schneide gegen die andererichtig war. In Zusammenarbeit mitHerrn H.A. Oertli, dem Gründer derFirma Oertli AG, wurde ab 1965 daserste Instrument entwickelt. Es wur-de «Stripper» getauft in Anlehnungan die streifenartigen Präparatio-nen der fascia lata zur Umschnürungdes Bulbus (persönliche MitteilungH.A. Oertli). Dieser Standardstripperhatte einen Aussendurchmesser von1,28 mm; beim bald nachfolgendenMikrostripper waren es noch 0,89 mm.

Die erste Vitrektomie über die parsplana am Patienten wurde in Zürich1972 durchgeführt, kurz nachdem1971 erste Publikationen in den USAerschienen waren. In den USA arbei-tete man mit rotierenden Messern,was technisch einfacher zu realisierenwar. Allerdings ist dieses Schneide-prinzip mit unangenehmen Kompli-kationen behaftet, weil es die Schnei-deeigenschaften und die Scherkräftedes Glaskörpers nicht berücksichtigt.Es wurde in der Folge verlassen, undheutzutage wird weltweit mit demGuillotine-Prinzip gearbeitet.

In rascher Folge kamen als Frucht derZusammenarbeit weitere Entwicklun-gen in den Operationssaal, u.a. die bi-polare Endodiathermie, Steuergerätefür die Vitrektomie, Kassettensystemefür die Irrigation und Aspiration undzuletzt ein bipolares Kapsulotom fürdie vordere Linsenkapsel. Die Verbin-dung mit der Industrie war im We-sentlichen eine enge, respektvolle Zu-sammenarbeit mit Herrn Oertli, eineeigentliche Zwei-Mann-Arbeit (per-sönliche Mitteilung H.A. Oertli). Im-mer prüfte man zuerst die Machbar-

Nachruf auf Prof. Rudolf KlötiGeboren 3. Juni 1926, gestorben 1. Juli 2011

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Nekrologg/Nécrologie

keit einer Idee und erst dann wurdediese realisiert. Diese Zusammenar-beit zwischen Universität und Indus-trie, welche für die schweizerischeOphthalmologie bekanntermassenzu eindrücklichen Höchstleistungengeführt hat, erfolgte ohne jeglichesfinanzielles Entgelt. R. Klöti interes-sierte die Problemlösung an sich, sodass er, wohl unbewusst, das Diktumdes berühmten Karl Barth, «Regieren-des Motiv wissenschaftlicher Arbeitist der wissenschaftliche Gegenstandselbst» in schönster Weise erfüllte.

Für sein Werk wurde Prof. Klöti mehr-fach geehrt. Hier sollen nur einige derAuszeichnungen erwähnt werden:Alfred-Vogt-Preis der SOG 1966 und1976; Ehrenmitglied des Club Paul Ci-bis 1983; Ehrenmitglied des Club JulesGonin 1984; Mitglied der deutschenAkademie der Naturforscher LEO-POLDINA 1985; Ehrenmitglied derSOG 1988.

Als Arzt wurde Prof. Klöti von sei-nen Patientinnen und Patienten alseinfühlsam verehrt und von seinenMitarbeiterinnen und Mitarbeiterngeschätzt. Man konnte bei ihm Ratholen, wenn eine Operation nichtwunschgemäss gelaufen war. Mitunterwar seine «ppV mit Luftfüllung» dieletzte Ressource. Da Einwegmateriali-en zur damaligen Zeit nicht bekanntwaren, bildete die minutiöse Reini-gung des Schlauchsystems unabding-bare Voraussetzung für die korrekteFunktion des Strippers. Bis zu aller-letzt hat Prof. Klöti jeweils am Endeder Operation seine Schläuche selberdurchgespült und gereinigt.

Schon während seines Berufslebenswar der Verstorbene in privaten Din-gen sehr zurückhaltend. Ab und zuliess er im ungezwungenen Gesprächgewisse nicht-medizinische Neigun-gen und Vorlieben durchblicken. DerSchreibende selber ist stolz, dank Klö-

ti noch heute die Nistplätze der Al-pensegler (Apus melba) in der StadtZürich zu kennen und die Vögel so imSommer beobachten zu können.

Nach der Emeritierung zog Prof. Klötisich gänzlich zurück. Er widmete sichwieder vermehrt der Entomologie undbegleitete seine Frau auf kunsthisto-rischen Reisen an ausgewählte Orte.Prof. Rudolf Klöti ist am 1.7.2011 nachlängerer Krankheit gestorben. DerAbschied fand im Beisein der engs-ten Familie und seines langjährigenFreundes Frank Gassmann statt.

Prof. Yves Robert, Zürich

Rudolf Klöti est né le 3 juin 1926 àWallisellen/ZH où il a été à l’école.Il était le cadet de trois enfants d’unefamille tournée vers les sciences natu-relles – son père était passionné d’en-tomologie, une passion qu’il a trans-mise à ses enfants.

Après la maturité en 1946, études demédecine à Zurich. De 1945 à 1955,assistant à l’Institut d’histologie etd’embryologie et à l’Institut d’ana-tomie pathologique à Lausanne, puisen 1956 à Zurich, à la clinique neuro-logique et la policlinique. Formationd’ophtalmologue à Zurich auprès deMarc Amsler de 1957 à 1961. Chef declinique à partir de 1961. En 1965-

1966 Fellow de la Retina Foundationà Boston (E. Balasz), professeur as-sistant en 1968, professeur extraordi-naire d’ophtalmologie en 1976, puisprofesseur émérite en 1988.

Ses premiers travaux scientifiques ontporté sur le glaucome, mais ils avaientdéjà un lien avec le vitré, avec l’osmo-thérapie du glaucome. Bien que l’effetdes substances hyperosmotiques aitété connu depuis longtemps et décritdepuis 1904, cette thérapie n’est deve-nue d’actualité qu’à la fin des années1950 et au début des années 1960. Ons’est aperçu que ces substances entraî-naient temporairement un abaisse-ment rapide et important de la pres-

Hommage posthume au Prof. Rudolf Klöti,né le 3 juin 1926, décédé le 1er juillet 2011

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Nécrologie

sion, notamment dans les situationsd’urgence (crise de glaucome non trai-tée), par un effet de drainage et doncde rétrécissement du vitré. On expé-rimenta beaucoup avec ce traitement.Aujourd’hui encore, le médicamentest administré sous forme de glycé-rine, d’isosorbide ou d’alcool éthy-lique par voie orale (examen d’Étatavec le Prof. F. Rintelen : la prise encharge de la crise de glaucome par lepraticien), ou par voie intraveineusesous forme de mannitol et d’urée. Ru-dolf Klöti fit des essais avec l’urée etpublia en 1960 et 1961 sur le bénéficeclinique de ce traitement. La premièrepublication de Galin portant égale-ment sur l’urée avait paru en 1959. Sil’on considère que l’échange scienti-fique demandait des mois à l’époque,on peut à juste titre affirmer que Ru-dolf Klöti faisait partie des pionniersde cette thérapie.

Dans le cadre de son activité de chefde clinique, Rudolf Klöti a abordé lachirurgie du décollement de la rétine.L’une des techniques opératoires cou-rantes à l’époque consistait à cerclerle globe oculaire avec une bande defascia lata préparée. C’est la situationparadoxale d’alors qui a orienté sesefforts scientifiques ultérieurs : d’unepart l’opération du vitré était un ta-bou, mais d’autre part, la sclérotomieantérieure donnait de bons résultatsdans le glaucome aigu. L’extraction duvitré par la pars plana n’était donc pasforcément une intervention négativepour l’œil, mais la question était lasuivante : si j’extrais le vitré, commentle remplacer ?

Marc Amsler lui fit rencontrer E. Balaszà Boston, par l’intermédiaire du ClubJules Gonin. C’est à partir de là queRudolf Klöti a développé la chirurgievitréorétinienne par la pars plana ducorps ciliaire, qui fut, pour reprendreses termes, l’œuvre de sa vie.

Il fallut tout d’abord concevoir l’ins-trument approprié pour l’extractiondu vitré. L’étude des propriétés méca-niques et tribologiques du vitré mon-tra la pertinence d’un mouvement deguillotine d’une lame sur l’autre. Lepremier instrument fut mis au point

à partir de 1965 en partenariat avecmonsieur H.A. Oertli, le fondateur dela société Oertli SA. L’instrument futappelé « stripper » par analogie avecles bandes de fascia lata pour le cer-clage du globe oculaire (informationpersonnelle de H.A. Oertli). Ce vi-tréotome standard avait un diamètreextérieur de 1,28 mm, le microvitréo-tome qui lui succéda ne mesurait plusque 0,89 mm de diamètre.

La première vitrectomie par la parsplana effectuée sur un patient eut lieuà Zurich en 1972, peu après les pre-mières publications aux États-Unis.Là-bas, les chirurgiens opéraient avecdes lames rotatives, techniquementplus simples à réaliser. Ce principede coupe engendrait toutefois descomplications car il ne prenait pas encompte les propriétés de coupe et lesforces de cisaillement du vitré. Par lasuite, il fut abandonné et aujourd’hui,le principe de la guillotine est utilisépartout dans le monde.

Rapidement, les fruits de cette colla-boration se succédèrent avec d’autresdéveloppements pour la salle d’opé-ration, comme par exemple l’endo-diathermie bipolaire, les appareils decommande pour la vitrectomie, lessystèmes de cassette pour l’irrigationet l’aspiration, et pour terminer, uncapsulotome bipolaire pour la capsuleantérieure du cristallin.

Rudolf Klöti entretenait des relationsde coopération étroites et respec-tueuses avec M. Oertli. C’était en faitle travail de deux hommes (informa-tion personnelle de H.A. Oertli). Ilsvérifiaient d’abord la faisabilité d’uneidée, ensuite seulement ils passaientà sa réalisation. Cette coopérationentre l’université et l’industrie dontnous savons qu’elle a valu à l’ophtal-mologie suisse des réalisations im-pressionnantes, s’est déroulée sansaucune rétribution financière. RudolfKlöti s’intéressait à la solution desproblèmes en soi, et probablementsans s’en rendre compte il répondaitde la plus belle manière à la formuledu célèbre Karl Barth : « Le motif quianime le travail scientifique est l’objetscientifique lui-même ».

Le Prof. Klöti a été plusieurs fois dis-tingué pour ses réalisations et nousne citerons ici que quelques-unes deces distinctions : prix Alfred-Vogt dela SSO en 1966 et 1976, membre ho-noraire du Club Paul Cibis en 1983,membre honoraire du Club Jules Go-nin en 1984, membre de l’Académieallemande des naturalistes LEOPOL-DINA en 1985, membre d’honneur dela SSO en 1988.

En tant que médecin, le Prof. Klöti étaitaimé de ses patients pour sa sensibilité,et apprécié de ses collaborateurs et col-laboratrices. On pouvait lui demanderconseil quand une opération ne s’étaitpas déroulée comme prévu. Sa « Vppavec injection d’une bulle d’air » étaitparfois le dernier recours. Le matérielà usage unique n’existait pas encore etle nettoyage minutieux des tubuluresétait primordial pour le bon fonction-nement du vitréotome. Jusqu’à la finde sa carrière, le Prof. Klöti a rincé etnettoyé lui-même ses tubulures aprèschaque opération.

Le Prof. Klöti est toujours resté dis-cret sur sa vie privée. À la faveur d’uneconversation détendue, il laissait par-fois entrevoir ses inclinations et sescentres d’intérêt. L’auteur de ces lignesest fier de connaître aujourd’hui en-core, grâce à Rudolf Klöti, les sitesde nidification du martinet à ventreblanc dans la ville de Zurich et de pou-voir ainsi observer les oiseaux en été.

Après son éméritation, le Prof. Klötis’est totalement retiré pour se consa-crer à l’entomologie et accompagnerson épouse dans des voyages consa-crés à l’histoire de l’art. Le Prof. Ru-dolf Klöti est décédé le 1er juillet 2011après une longue maladie. Les adieuxau Prof. Klöti se sont déroulés dansl’intimité familiale et en présence deFrank Gassmann, son ami de longuedate.

Prof. Yves Robert, Zürich

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5||2011 17. Jahrgang / 17e Année

Schweizerische Fachzeitschrift füraugenärztliche Medizin und Technologiemit Mitteilungen SOGRevue suisse spécialisée pour la médecineet la technique ophtalmologiqueavec les informations SSO

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Bücher / Livres

Clara Cancline, l’épouse de notre rédac-teur en chef, est l’auteur primé de romanshistoriques. « Servilia ou les Mémoires deJules César » lui avait valu le prix interna-tional Jean Monnet. Sa dernière parution,« Le Mystère de Moïse – l’histoire secrèted’un prince d’Egypte », nous présenteun Moïse au delà des clichés habituels.L’écriture agréable et fluide permet aulecteur, fasciné, d’entrer dans le mondedes pharaons. Happé par le récit, il ydécouvre la vie, la religion, la culture, lestraditions de la cour égyptienne et voitpar quel cheminement ce prince, né pourrégner, finira par apporter au monde lemonothéisme. ISBN-13: 978-2882955845 / www.clara-cancline.com

Clara Cancline, pourquoi parlezvous demystère ?

Parce que Moïse est caché par l’iconogra-phie officielle et traditionnelle. J’ai doncvoulu écrire un livre qui proposerait unenouvelle interprétation de l’histoire deMoïse à la lumière des recherches histo-riques, archéologiques et philosophiquesles plus récentes.

Vous mentionnez dans l’avantpropos qu’ilvous a fallu vingtcinq ans pour menerà bien ce projet. Pourquoi une si longuegestation ?

Parce que j’ai voulu aller au fond deschoses. J’ai commencé par étudier l’hé-breux, afin de pouvoir lire la Bible enlangue originale; j’ai lu toute sorte d’ou-vrages, j’ai interviewé scientifiques etchercheurs. De plus, ayant été rédactricedes pays méditerranéens pour le compted’une revue économique, j’ai voyagé enÉgypte, Israël, Turquie, et bien sûr dansle Sinaï, sur les traces des acteurs de cetteépopée fondatrice.

En Turquie aussi ?

Oui, car à l’époque, l’empire Hittite étaitle grand rival de l’Egypte et eut de ce faitune nette influence dans l’histoire que jeraconte.

Clara Cancline, vous avez fait de Moïse unEgyptien à part entière.

Je ne suis pas la seule. Freud l’avait faitavant moi.

Vous en faites également le frère deRamsès II. Vos descriptions de l’exode cadrent étroitement avec les événements durègne de ce pharaon. L’exode des Hébreuxvers le pays de Canaan prend tout son sensgéopolitique s’il est situé dans le contextede la rivalité entre l’Egypte et les Hittites.

Oui, Canaan était en réalité un protecto-rat égyptien, divisé en petits fiefs dont lessouverains étaient tiraillés entre ces deuxgrandes puissances.

Audelà du contexte historique toujoursprésent en toile de fond, c’est l’enfanceet la jeunesse de Moïse qui fascinent.L’atmosphère que vous créez captive, touten laissant libre cours à l’imagination.Comment avezvous fait pour vous mettre àla place de ce personnage ?

À force de me heurter aux contradictionsapparentes des textes sacrés, de réfléchir,de me poser des questions, j’ai été happéepar le personnage. Et son histoire a gra-duellement pris forme et substance dansmon esprit.

Vous bousculez les idées reçues lesHébreux n’étaient pas esclaves, l’arméede pharaon ne les a pas pourchassés, la

Mer Rouge ne s’est pas miraculeusementouverte… Et cependant vous n’enlevez rienà la grandeur du concept du Dieu unique niau mystère des origines. En fait, votre livrea le mérite de nous interpeller sur le bonusage des religions.

C’était bien là mon propos. Tout égyp-tologue vous dira qu’il n’y avait pas d’es-claves en Egypte, ce pays qui attirait parsa richesse et par sa douceur de vivre. LesSémites – les Hébreux du récit -- étaientce qu’on appellerait de nos jours des tra-vailleurs immigrés. Le Pharaon ne les apas pourchassés – la Bible dit qu’il leurdonna de riches cadeaux pour qu’ils quit-tent le pays, un peu comme aujourd’huiles gouvernements utilisent des mesuresincitatives financières, et à défaut poli-cières, pour faire partir les réfugiés.Quant à la Mer Rouge…. Tout d’abordle mot « Yam Souf » de la Bible signifieMer des Roseaux et non pas Mer Rouge. Ilfaut savoir que dans l’Antiquité un canalreliait le bras le plus occidental du Nil auxlacs salés. Je n’en dirai pas plus...

Ne craignezvous pas de choquer certainslecteurs par vos thèses innovantes ?

C’est, ma foi, possible. Mais je tiens àrappeler que rien de ce qui est écrit dansce livre ne doit être perçu comme unediminution du contenu religieux. L’in-tervention des Elohim (pluriel du mothébraïque Eloha, Dieu) n’est pas uneidée nouvelle puisqu’elle se trouve dansdes textes anciens. Mais la Bible aussicontient des références troublantes :le psaume 82 parle d’une « assembléedivine » et de « dieux », au pluriel, plu-sieurs fois. Il y a aussi ce passage de laGenèse dans lequel il est dit que « les filsde Dieu » à savoir les anges « virent queles filles des hommes étaient belles et lesprirent comme épouses ». Et j’en passe...

Votre livre fort bien documenté fait pourtant appel à une imagination qui ouvre unenouvelle porte à qui le désire.

C’est le propre du roman : intéresser,divertir, mais aussi fournir des thèmes deréflexion, que le lecteur est libre de consi-dérer comme fondés ou alors tout simple-ment romanesques.

Le récit iconoclaste et captivant d’une épopée fondatriceLe Mystère de Moïse

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Originalia

Schweizer Praxisstudie

BimatoprostTimololFixkombination bei POWG oder OH unterAlltagsbedingungenFrancesMeier-Gibbons, Rapperswil, und Jörg Stürmer,Winterthur

Eine offene nichtinterventionelle explorative Beobachtungsstudie an Schweizer Zentren untersuchte die Effekte einerFixkombination aus Bimatoprost und Timolol bei Patienten mitprimärem Offenwinkelglaukom (POWG) oder okulärer Hypertension (OH), die neu einzustellen waren oder auf die bisherigeBehandlung unzureichend angesprochen haben. Die Studie reflektiert die Situation der alltäglichen Praxis. Die Therapie mitder Fixkombination führte zu einer signifikanten IODReduktion, sowohl bei Patienten ohne vorherige Therapie sowie beiPatienten, die unter der Vortherapie unzureichend ansprachen,und wies eine gute Tolerabilität und hohe Akzeptanz auf.

Die Senkung des Augeninnendrucks (IOD) ist derzeit die einzigeerwiesene Methode, die Progression beim Glaukom zu verlang-samen und die Sehfunktion zu erhalten.1 Die Erstbehandlungbesteht üblicherweise in der Gabe einer Monosubstanz. Vielfachreicht sie allein nicht aus, sodass oft Kombinationen notwen-dig sind.1 In randomisierten kontrollierten Studien erzielte dieFixkombination aus Bimatoprost/Timolol (BTFK) eine zusätz-liche Drucksenkung gegenüber Patienten mit vorausgegangenerProstaglandin-(PG-)Monotherapie.2,3 Dabei senkt BTFK denDruck stärker als die Fixkombinationen Latanoprost/Timolol2,3

oder Travoprost/Timolol,4 wie kontrollierte Studien zeigten. Dievorliegende Studie untersucht Wirksamkeit und Sicherheit vonBTFK in der Praxissituation.

■ Patienten und Methoden

Die Studie wurde als nicht interventionelle offene prospektiveBeobachtungsstudie angelegt. In 136 Zentren in der Schweizwurden 699 Patienten mit der Diagnose POWG oder OH rekru-tiert. Die Indikation für die Fixkombination war die Erstbehand-lung oder die unzureichende Wirkung einer vorausgegangenenTherapie (Betablocker; Prostaglandinanaloga/Prostamide, Car-boanhydrasehemmer, Alphaagonisten und Pilocarpin in Mono-oder Kombinationstherapien).Behandelt wurden die Patienten mit der Fixkombination ausBimatoprost (0,3 mg/ml) und Timolol (5 mg/ml) in einer Dosie-rung, die der behandelnde Augenarzt je nach Erfordernis fest-legte. Dabei war auch gestattet, die Therapie anzupassen undum weitere Medikamente zu erweitern, sodass zum Studienen-de 65,8% noch BTFK allein erhielten. Patientencharakteristikasind in Tabelle 1 dargestellt.

Der IOD wurde an drei Untersuchungsterminen bestimmt: beiBehandlungsbeginn, nach 2-6 Wochen sowie nach mindestens 3Monaten. Zum Studienende wurden zusätzlich Verträglichkeitund Compliance beurteilt. Alle Befunde wurden standardisiertdokumentiert. Die Analysen beziehen sich auf die Gesamtpopu-

Étude suisse

Combinaison fixe de bimatoprostet de timolol utilisée en conditionsde pratique clinique quotidiennepour le traitement du glaucomeprimitif à angle ouvert ou del’hypertension oculaire

FrancesMeier-Gibbons, Rapperswil, et Jörg Stürmer,Winterthour

Une étude observationnelle exploratoire ouverte, non interventionnelle, menée dans des centres suisses a évalué leseffets d’une combinaison fixe de bimatoprost et de timolol chezdes patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert oud’hypertension oculaire, qui nécessitaient un ajustement de leurprise en charge ou ne répondaient pas de manière suffisante autraitement par bêtabloquants et (ou) aux analogues de prostaglandines. L’étude reflète la situation de la pratique clinique quotidienne. Le traitement par une combinaison fixe a amené uneréduction significative de la pression intraoculaire aussi bienchez les patients naïfs de traitement que chez les patients quin’avaient pas répondu suffisamment au traitement de premièreintention, et il a été bien toléré et accepté par les patients.

La réduction de la pression intraoculaire (PIO) est actuellementla seule méthode avérée pour ralentir la progression du glaucomeet préserver la fonction visuelle.1 Le traitement de première inten-tion consiste généralement dans l’administration d’une mono-substance, mais cette monothérapie est souvent insuffisante et ilfaut recourir à des combinaisons de substances.1 Dans des étudesrandomisées contrôlées, la combinaison fixe de bimatoprost etde timolol (BTFK) a apporté une réduction supplémentaire de lapression oculaire par rapport à des patients traités antérieurementpar prostaglandines en monothérapie.2,3 Des études contrôléesont montré que la BTFK réduisait la pression plus fortement quela combinaison fixe de latanoprost et timolol2,3 ou de travoprostet timolol4. La présente étude évalue l’efficacité et la sécurité de laBTFK dans le contexte de la pratique clinique.

■ Patients et méthodes

L’étude a été conçue comme étude observationnelle prospectivenon interventionnelle, menée en ouvert. 699 patients ayant undiagnostic de glaucome primitif à angle ouvert ou d’hyperten-sion oculaire ont été recrutés dans 136 centres de Suisse. L’in-dication de la combinaison fixe était le traitement en premièreintention ou l’efficacité insuffisante d’un traitement antérieur(bêtabloquants, analogues de prostaglandines/prostamides,inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, alpha-agonistes et pilo-carpine en monothérapie ou en combinaison).Les patients ont été traités par la combinaison fixe de bimato-prost (0,3 mg/ml) et timolol (5 mg/ml) à une posologie définieen fonction des besoins par l’ophtalmologue traitant. Celui-ci

Uli

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384 ophta • 5|2011


Der Einladung zum 3. InternationalenHomburger Glaukom Symposium 2011folgten über 300 Teilnehmer. Priv.Doz. Dr. Christian JonescuCuypers,inzwischen Charité in Berlin, und Prof.Dr. Berthold Seitz, Direktor der Klinik,fassen die Tagungsthemen zusammen.

Weltweite Forschung hat zu einem sehrhohen Niveau der Diagnostik und The-rapie glaukomatöser Veränderungen ge-führt, doch wegen der Komplexität derPhysiologie und Pathophysiologie sindnoch viele Fragen unbeantwortet. DerBedarf an hochkarätiger Forschung undwissenschaftlichem Austausch ist unver-ändert. Hierzu konnte das HomburgerGlaukomsymposium 2011 (HGS 2011)einen Beitrag leisten.

■ Systemerkrankungen undGlaukom

Über die engen Zusammenhänge zwi-schen der glaukomatösen Optikusneu-ropathie und allgemeinen Systemerkran-kungen berichtete Prof. Carl Erb ausBerlin. Der Einfluss allgemeiner System-erkrankungen auf den Krankheitspro-zess Glaukom steht im Fokus des wissen-schaftlichen Interesses und gewinnt anklinischer Bedeutung. Erb wies daraufhin, dass z.B. ein metabolisches Syn-drom, eine Fettstoffwechselstörung, eineHyperglykämie und ein erhöhter HbA1c-Wert den Augeninnendruck erhöhenkönnen. Eine stärkere Glaukomprogres-sion wird bei Migräne wie auch bei un-ausgewogenem Tag-Nacht-Verhalten desBlutdrucks über 24 Stunden (non-dip-per, extreme dipper) gefunden.

■ «Medikamentöser» und«chirurgischer» Glaukompatient

Über grundlegende Aspekte der Thera-piewahl beim chronischen Glaukom gabProf. Günter K. Krieglstein, Köln, eineÜbersicht.Der «medikamentöse Glaukompatient»hat ein hohes Alter, eine überschauba-re Lebenserwartung, eine geringe, gut

dokumentierte Progression, einen nichtdramatisch erhöhten IOD und versprichteine gute Compliance.Der «operative Glaukompatient» hat eineAnamnese unsicherer medikamentöserCompliance und unterschiedlicher Arz-neimittelintoleranz, eine Progressionbei «scheinbar» regulierten IOD-Wer-ten (Zieldruck verfehlt) und ein fortge-schrittenes Stadium zum Zeitpunkt derDiagnose. Bei hohem unbehandeltenIOD, jüngeren Patienten und Spätstadi-um der Erkrankung ist an eine primäreOperation zu denken. Glaukomtherapieist medikamentös und chirurgisch, dieEntscheidung liegt in der individuellenProblemorientierung.

■ Homocystein bei Glaukom

Prof. Anselm Jünemann aus Erlangenund seine Arbeitsgruppe befassen sichmit der toxischen Aminosäure Homo-cystein und ihrer Rolle bei Glaukomen.Offenbar kann Homocystein (Hcy) dieZielgewebe bei Glaukomen verändern.So führen Hcy-Injektionen in den Glas-körper bei Ratten zur Apoptose retinalerGanglienzellen, und Optikus-Astrozytenweisen bei Inkubation mit Hcy-Konzen-trationen die typischen Zeichen «reak-tiver Astrozyten» wie bei Glaukom auf.Darüber hinaus ist Hcy in die epigene-tische Kontrolle der DNA eingebunden.Erste Hinweise deuten auf eine gestörteEpigenetik bei Glaukomen hin.

■ Neovaskularisationsglaukome

Sie treten meist im Spätstadium etlicherGefässerkrankungen der Netzhaut aufund haben eine ernste Prognose, so Prof.Lutz Pillunat, Dresden. Sie erfordernschnelles Handeln. Die Ursache der Er-krankung muss möglichst gefunden undprimär therapiert werden. Parallel sindglaukomatologische und retinologischeTherapien notwendig. Zu ihnen zählenheute auch Angiogenesehemmer.

■ Schlemmscher Kanal im OCT

Über die erstmalige nichtinvasive invivo dreidimensionale Darstellung vonAbflusskanälchen im Schlemm’schenKanal mit optischer Kohärenztomogra-phie (OCT) berichtete Prof. LawrenceKagemann, Universität von Pittsburgh.Eine ausgeklügelte Technik stellt die Ab-flusskanälchen zirkulär kontrastreichdar. Dies könnte eine wichtige Rolle beider Planung des therapeutischen Vorge-hens spielen, vor allem im Hinblick aufmoderne operative Massnahmen.

■ Gleichzeitige Katarakt undGlaukomoperation

Da mit zunehmendem Alter bei vie-len Patienten Katarakt und Glaukomgleichzeitig bestehen, liegt die Überle-gung nahe, bei einem geplanten Eingriff

Internationales Homburger Glaukom Symposium,28. Mai 2011 in Homburg/Saar

Die Referenten deckten vielfältige klinische Aspekten ab, u.a. neue operative Methoden und Entwicklungen in der Grundlagenforschung. PD Dr. J. Jordan, Freiburg; Prof. F. Grehn, Würzburg; Prof. T. Dietlein,Köln; Prof. G. Michelson, Erlangen; PD Dr. T. Klink, Würzburg; PD Dr. C.P. JonescuCuypers, Homburg/Saar;Gesundheitsminister G. Weisweiler; Prof. B. Seitz, Homburg/Saar; PD Dr. A. Viestenz, Homburg/Saar;Prof. C. Erb, Berlin; Prof. L. Pillunat, Dresden; Prof. A. Jünemann, Erlangen; Prof. G.K. Krieglstein, Köln.

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beides zu behandeln. Die Phako-Tra-bekulotomie zeigt eine gute und lang-fristige Drucksenkung bei moderatenDrucksteigerungen im Rahmen vonmedikamentös nicht beherrschbarenOffenwinkelglaukomen mit gleichzei-tig bestehender visusbeeinträchtigenderKatarakt. Diese belegte Priv.-Doz. Dr.Christian Jonescu-Cuypers anhand sei-ner Ergebnisse.

■ Kindliche Glaukome

Die grosse Herausforderung der Chirur-gie kongenitaler und kindlicher Glauko-me stellte Prof. Franz Grehn, Würzburg,dar. Erfolg oder Misserfolg der operati-ven Massnahmen wirken sich über dengesamten Lebenszeitraum der Betroffe-nen aus. Vergleichsstudien zeigten, dass70% der Augen mit einer oder mehrerenOperationen langfristig einen therapeu-tischen Zieldruck erreichen. Sehschärfe-entwicklung und Amblyopievermeidungsind jedoch die zweite grosse Herausfor-derung und bedürfen der Zusammenar-beit zwischen Glaukomchirurgen undpädiatrischen Ophthalmologen.

■ Dynamische ContourTonometrie(DCT)

Die DCT ist zur Objektivierung des Au-gendrucks nach Kataraktoperationenbedeutsam, betonte Priv.-Doz. Dr. ArneViestenz, Homburg/Saar. Die These desantiglaukomatösen Effekts der Katarakt-operation bei Offenwinkelglaukom ba-siert auf IOD-Messungen mit dem Gold-mann-Applanationstonometer (GAT).Da auch pseudophake Glaukomaugenbei niedrigem IOD (GAT<12 mmHg)eine Glaukomprogression zeigten, wur-de die IOD-Messung mittels Dynami-scher Contour-Tonometrie (DCT) alsobjektiverem Verfahren im Vergleich zurGAT evaluiert. Die Studie zeigte, dassein «normaler» IOD bei pseudophakenGlaukomaugen ggf. mittels DCT objekti-viert werden sollte.

■ Trabektom

Priv.-Doz. Dr. Jens Jordan, Freiburg,stellte das Trabektom als eine moderneAlternative der Kammerwinkelchirurgievor. Mit dem Trabektom wird minimal-invasiv und gezielt das juxtakanalikulä-re Trabekelmaschenwerk über mehrereUhrzeiten entfernt und so eine direkte

Verbindung zu den Kollektorkanälender skleralen Rückwand des Schlemm-Kanals hergestellt.

In der Stufentherapie des Glaukomsnimmt das Trabektom eine Sonderstel-lung ein: es ist vom Ziel-Augeninnen-druck nicht als Konkurrenz, sondern alszusätzlicher Schritt in der chirurgischenStufentherapie zu sehen, als Option voreiner Trabekulektomie oder als Folge-eingriff nach Vernarben eines Filter-kissens.

■ Operation bei Sekundärglaukomen

Bei Sekundärglaukomen müssen nebendem erhöhten Augeninnendruck auchweitere okuläre Probleme bedacht undtherapiert werden. Als Beispiele nann-te Prof. Thomas Dietlein, Köln, dasNeovaskularisationsglaukom und dieGlaukome im Rahmen eines ICE- oderRieger-Syndroms. Nach Einbringen vonGlaukomimplantaten kann der in derVorderkammer gelegene Schlauch nachMonaten oder Jahren migrieren oderdislozieren, so dass Revisionen nichtganz selten sind. Zur Vermeidung einerzunehmenden sekundären Hornhaut-eintrübung ist bei Pseudo- oder Aphakieeine Sulcus-Positionierung des Schlau-ches zu erwägen.

■ Kanaloplastik

Die in Würzburg durchgeführten Stu-dien zur Kanaloplastik, dem neuennicht-penetrierenden glaukomchirurgi-schen Verfahren, zeigen den Erfolg desEingriffs mit nur wenigen begleitendenKomplikationen, konnte Priv.-Doz. Dr.Thomas Klink, Würzburg, berichten.Die erzielbaren IOD-Werte liegen beidiesem Verfahren, welches ohne sub-konjunktivale Kammerwasserdrainagedruckregulierend wirkt, sehr nah an de-nen der Trabekulektomie, insbesonderein der Kombination mit der Kataraktchi-rurgie.

■ OHTS, EGPS und Risikofaktoren

Prof. Norbert Pfeiffer, Mainz, berichteteüber die beiden grossen Interventions-studien, die Ocular Hypertension Treat-ment Study und die European GlaucomaPrevention Study und den daraus entwi-ckelten Risikorechner.

Das Risiko, einen Glaukomschaden zuentwickeln, steigt mit zunehmendemAlter, größere Cup Disc Ratio, höheremunbehandelten Augeninnendruck, grös-serer Pattern-Standard Deviation im Ge-sichtsfeld und mit abnehmender Horn-hautdicke. Die Ergebnisse zeigten auch,dass die Indikation zur Intervention d. h.medikamentöse und andere Therapie zurSenkung des Augeninnendruckes ver-zögert gestellt werden kann, ohne einenschnellen Papillenschaden befürchten zumüssen.

Prof. GeorgMichelson, Erlangen, disku-tierte die Frage, ob bei Niederdruckglau-kom glaukomatöse Optikusatrophienmit vaskulären Risikofaktoren bzw. mitVeränderungen der zerebralen Sehbahnassoziiert sein könnten. Die Pathogene-se einer glaukomatösen Optikusatrophiebei normalem Augendruck scheint mitanderen Neurodegenerationen, bei denenGliazellen und Axone betroffen sind, ver-gleichbar zu sein. Die Mikrogliosen desGehirns (Degeneration von Astrocytenund cerebraler Ganglienzellen/ Axone),deren Ursache nicht eindeutig geklärt ist,könnten ähnliche pathogenetische Ur-sachen haben wie die Optikus-Verände-rungen bei Niederdruckglaukomen.

■ Begleitmedikation: Curcumin undDHA

Gibt es natürliche Substanzen, die denoxidativen Stress und den Minderper-fusionsschaden bei der glaukomatösenOptikusneuropathie vermindern kön-nen? Dr. Andreas Bayer aus Weilheimzeigte anhand einer Durchsicht undMetaanalysen von über 1600 Publikati-onen alternativer Medizin und moder-ner medizinischer Forschung, dass sichzwei Substanzen, das Curcumin und dieOmega-3-Fettsäure DHA, hervorragendals Begleitmedikation beim Glaukomeignen, weil sie den Minderperfusions-schaden am Sehnerven und die Apoptoseretinaler Ganglienzellen herabsetzen.

Nicht zuletzt auch aufgrund einer her-ausragenden Organisation, die es den Re-ferenten wie dem Auditorium ermöglich-te, eine Atmosphäre der Inspiration, derNeugier und des Vertrauens zu genies-sen, war man dem Ziel des wissenschaft-lichen Austauschs auf hohem Niveau andiesem Tag in Homburg/Saar sehr nahegekommen.

FirmenNews / Nouvelles de l’industrie

386 ophta • 5|2011

Seit März ist das neue EDGEPLUS™Trokarsystem mit Ventil von Alcon®erhältlich. Es kann in den Grössen23- und 25-Gauge bestellt werden.Die optimierte, patentierte Klingen-form des EDGEPLUS™ Trokarsys-tems mit Ventil ermöglicht eine fla-che, lineare Inzision – die Grundlagefür eine optimale Wundkonstruktionund schnelle Wundheilung.Mit dem verbesserten und erweiter-ten Trokar-Griffstück, das dank sei-ner hervorragenden Ergonomie nochbesser in der Hand liegt, lassen sich sklerale Inzisionen präzisemarkieren.Ein Arretiermechanismus am Trokar-Griffstück verhindert,dass die Kanüle während des Einstechens rotiert. Nach demEinsetzen kann der Chirurg das Griffstück einfach und ohnezusätzliche Instrumente von der Kanüle entfernen.Die Ventile sind fest in die Kanülen integriert und schaffen da-durch ein stabiles, geschlossenes System. Während der Opera-tion kann somit auf Plugs vollständig verzichtet werden. DieVentile bestehen aus einem Silikonmaterial, das besondersleichtgängige Instrumentenwechsel ermöglicht.Optimiert in Design und Material bietet das EDGEPLUS™Trokarsystem mit Ventil dem Chirurgen ein Plus an Präzision,Sicherheit und Komfort während der Operation.

Weitere Informationen erhalten Sie bei:ALCON SWITZERLAND SADr. Hansruedi HelblingProduct Specialist InstrumentationBösch 69 / 6331 Hünenberg, Telefon 058 911 28 [email protected]

Le nouveau système de trocart à soupape EDGE-PLUS™ d’Alcon® est disponible depuis le mois demars. Il peut être commandé en calibres 23 et 25gauge.La forme optimisée et brevetée de la lame du sys-tème de trocart à soupape EDGEPLUS™ permetde pratiquer une incision linéaire et plate, ce quireprésente la base pour une structure optimale dela plaie et pour une guérison rapide.La poignée élargie et améliorée du trocart, qui tientencore mieux dans la main grâce à son excellenteergonomie, permet de marquer avec précision lesincisions de la sclérotique. Un mécanisme d’arrêt

intégré à la poignée du trocart empêche la canule de pivoter aucours de l’incision. Après la mise en place, le chirurgien peutretirer la poignée de la canule d’une manière très simple et sansinstruments additionnels.Les soupapes sont fermement intégrées aux canules et assurentainsi la stabilité et l’étanchéité du système. On peut donc com-plètement renoncer aux bouchons (plugs) au cours de l’inter-vention. Les soupapes sont constituées d’un matériau à base desilicone qui permet un changement particulièrement aisé desinstruments.Avec son design et ses matériaux optimisés, le système de tro-cart à soupape EDGEPLUS™ procure au chirurgien un réelatout en termes de précision, de sécurité et de confort au coursde l’intervention.

Pour de plus amples informations :ALCON SWITZERLAND SADr Hansruedi HelblingProduct Specialist InstrumentationBösch 69 / 6331 Hünenberg, Téléphone 058 911 28 [email protected]

EDGEPLUS™ Trokarsystem mit Ventil von Alcon® –Das PräzisionsPlus in der Vitrektomie

Système de trocart à soupape EDGEPLUS™ d’Alcon® –un atout en matière de précision lors de la vitrectomie

DuoTrav® mit Polyquad® – vergleichbare Wirksamkeit

Glaukompatienten leiden häufig auch untereiner Schädigung der Augenoberfläche. DieAnwendung von BAChaltigen Augentropfen,wie sie zur Kontrolle des erhöhten Augeninnendrucks chronisch benötigt wird, kanndiese Problematik noch verschärfen. Ineiner Vergleichsstudie wurde festgestellt,dass die Wirksamkeit und Sicherheit einermit Polyquad® konservierten Fixkombination aus Travoprost und Timolol (DuoTrav®)vergleichbar mit der BAChaltigen Formulierung ist.

Glaukompatienten leiden oft auch aneiner Erkrankung der Augenoberfläche(Ocular Surface Disease, OSD).1 Vieletopische Medikamente zur Senkung desAugeninnendrucks enthalten Benzalko-

niumchlorid (BAC) als Konservierungs-mittel. Studien haben gezeigt, dass sichSchädigungen der Augenoberfläche beiVerwendung von BAC-haltigen Augen-tropfen stärker äussern.1 Viele Glaukom-patienten benötigen zur ausreichendenKontrolle des erhöhten intraokulärenDrucks (IOD) mehrere Medikamente,was die Exposition der Augenoberflä-che gegenüber BAC erhöht. Die Verwen-dung von konservierungsmittelfreienFormulierungen oder die Reduktion derTropfenzahl durch den Einsatz von fixenKombinationen würden Möglichkeitendarstellen, diese Exposition zu reduzie-ren. Ausserdem steht mit der quaternärenAmmoniumverbindung Polyquad® (PQ)ein alternatives Konservierungsmittel

zur Verfügung. Kitazawa et al. haben ineiner prospektiven, randomisierten, dop-pelblinden Studie die Wirksamkeit undSicherheit einer BAC- mit einer PQ-hal-tigen Formulierung der fixen Kombina-tion aus Travoprost 0.004% und Timolol0.5% (DuoTrav®) verglichen.1

DuoTrav® mit Polyquad® zeigt eine vergleichbare WirksamkeitDie eingeschlossenen Patienten mit er-höhtem IOD oder Offenwinkelglaukomwurden entweder zu DuoTrav® mit PQ(n=195) oder DuoTrav® mit BAC (n=193)randomisiert. Die Tropfen wurdenwährend sechs Wochen einmal pro Tag(9.00 Uhr) appliziert. Die Messung desAugeninnendrucks erfolgte zu Studien-


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Les patients atteints de glaucome souffrentsouvent aussi de lésions de la surfaceoculaire. L’application au long cours decollyres, nécessaire pour contrôler unepression intraoculaire excessive, peut encore aggraver ce problème si ces collyrescontiennent du chlorure de benzalkonium(BAC). Une étude comparative a permis deconstater que l’efficacité et la sécuritéd’une association fixe de travoprost etde timolol conservée avec du Polyquad®

(DuoTrav®) sont comparables à celles de laformulation contenant du BAC.

Les patients glaucomateux souffrent sou-vent aussi d’une maladie de la surface ocu-laire (Ocular Surface Disease, OSD).1 Denombreux médicaments topiques destinésà diminuer la pression intraoculaire (PIO)contiennent du chlorure de benzalko-nium (BAC) comme agent conservateur.Des études ont montré que l’applicationde collyres contenant du BAC accentue leslésions de la surface oculaire.1 Or, beau-coup de patients glaucomateux doiventutiliser plusieurs médicaments pour obte-nir un contrôle suffisant de leur PIO tropélevée, ce qui augmente encore l’exposi-tion de la surface oculaire au BAC. L’appli-

cation de formulations sans agents conser-vateurs ou le recours à des associationsfixes pour diminuer le nombre de gouttesreprésentent différentes possibilités pourréduire cette exposition. Par ailleurs, ilexiste actuellement un agent conserva-teur alternatif sous la forme d’un composéd’ammonium quaternaire appelé Poly-quad® (PQ). Dans une étude prospectiverandomisée en double aveugle, Kitazawaet al. ont comparé l’efficacité et la sécuritéde deux formulations d’une associationfixe de travoprost 0,004% et de timolol0,5%, l’une contenant du BAC et l’autre duPQ (DuoTrav®).1

DuoTrav® avec Polyquad® montre une efficacité comparableLes patients inclus, qui souffraient d’hy-pertension oculaire ou de glaucome àangle ouvert, ont été randomisés à untraitement soit par DuoTrav® avec PQ(n=195), soit par DuoTrav® avec BAC(n=193). Les gouttes ont été appliquéesune fois par jour (à 9h00) pendant sixsemaines. La pression intraoculaire aété mesurée au début de l’étude, aprèsdeux semaines et après six semaines auxheures suivantes: 9h00, 11h00 et 16h00.

Les mesures de la PIO mises en communmontrent que les deux formulations ontpu réduire la PIO moyenne dans unemesure comparable (8.0 mmHg pourDuoTrav® avec PQ vs 8.4 mmHg pourDuoTrav® avec BAC, p=0.0943). L’étudea également examiné la proportion despatients chez lesquels la PIO a été réduited’au moins 30% par rapport à la valeurinitiale ou chez lesquels la PIO a atteintune valeur inférieure à 18 mmHg. Autotal, un ou deux de ces critères d’éva-luation ont été atteints chez 67.4% despatients traités par DuoTrav® avec PQet chez 70.3% des patients du groupe deréférence (p=0.3710), ce qui montre queles deux formulations sont comparables.

DuoTrav® avec Polyquad® ménage la surface oculaireAu cours de l’étude, aucun événementpertinent concernant la sécurité n’a étéconstaté ni avec l’une, ni avec l’autre for-mulation. Les effets indésirables les plusfréquents étaient l’hyperémie et les irri-tations oculaires caractérisées dans laplupart des cas par une légère sensationde brûlure. Au total, 11 patients ont inter-rompu l’étude en raison d’événements en

DuoTrav® avec Polyquad® – une efficacité comparable

beginn, nach zwei und nach sechs Wo-chen jeweils um 9.00, 11.00 und 16.00Uhr. Beide Formulierungen konnten denmittleren, gepoolten IOD in einem ver-gleichbaren Mass reduzieren (8.0 mmHgfür DuoTrav® mit PQ vs. 8.4 mmHg fürDuoTrav® mit BAC, p=0.0943). Eben-falls wurde untersucht, welcher Anteilder Patienten eine Reduktion des IODum mindestens 30% gegenüber demAusgangswert oder einen IOD unter 18mmHg erreichte. Insgesamt wurden einoder zwei Endpunkte von 67.4% der Pa-tienten unter DuoTrav® mit PQ und von70.3% der Patienten in der Vergleichs-gruppe erreicht (p=0.3710). Damit er-wiesen sich die beiden Formulierungenals vergleichbar.

DuoTrav® mit Polyquad® wirkt schonend aufdie AugenoberflächeHinsichtlich Sicherheit traten im Laufeder Studie bei keiner Formulierung re-levante Ereignisse auf. Die häufigstenNebenwirkungen waren Hyperämie und

Augenirritationen, meist charakterisiertdurch mildes Brennen. Insgesamt bra-chen 11 Patienten die Studie aufgrundvon behandlungsbezogenen Ereignissenab, 8 dieser Patienten hatten die BAC-haltigen Augentropfen erhalten.Beide Formulierungen erwiesen sichals sicher, mit einer vergleichbar tiefenNebenwirkungsrate. Aus Untersuchun-gen am Tiermodell ist bekannt, dassPQ eine signifikant geringere Toxizi-tät an der Augenoberfläche aufweist alsBAC.2 Auch eine vor kurzem durchge-führte in-vitro Untersuchung mit hu-manen Konjunktivalzellen ergab, dassZellen, die mit einer PQ-konserviertenFixkombination Travoprost/Timolol(DuoTrav®) inkubiert worden waren, einesignifikant bessere Lebensfähigkeit undgeringere Apoptoserate aufwiesen alsZellen, die mit einer BAC-haltigen La-tanoprost/Timolol-Fixkombination be-handelt wurden.3 PQ scheint damit eineschonendere Wirkung auf die Augen-oberfläche aufzuweisen.

Kontakt:Alcon Switzerland SAHeidy BaschungProduct ManagerPharma/General Eye CareBösch 69, 6331 HünenbergTelefon: 058 911 28 [email protected]

Referenz:1 Kitazawa Y et al. Travoprost 0.004%/timolol0.5%-fixed combination with and without Benzalkoni-um- chloride: a prospective, randomized, doubled-masked comparison of safety and efficacy. Eye 2011,1–9.

2 Labbe A et al. Comparison of toxicological profilesof benzalkonium chloride and polyquaternium-1:an experimental study. J Ocul Pharmacol Ther2006;22(4):267–278.

3 Brignole-Baudouin F et al. In Vitro ComparativeToxicology of Polyquad®-Preserved and BenzalkoniumChloride-Preserved Travoprost/Timolol Fixed Combi-nation and Latanoprost/Timolol Fixed Combination. JOcul Pharmacol Ther 2011, Mar 16. [Epub ahead ofprint].


388 ophta • 5|2011

rapport avec le traitement et parmi cespatients, 8 avaient reçu le collyre conte-nant du BAC.Les deux formulations se sont révéléessûres, avec des taux d’effets indésirablescomparablement bas. Sur la base d’es-sais sur un modèle animal, il est connuque le PQ exerce sur la surface oculaireune toxicité significativement plus faibleque le BAC.2 D’autre part, au cours d’unerécente étude in vitro effectuée sur descellules de conjonctive humaine, il aété constaté que les cellules incubées enprésence d’une association fixe de lata-noprost/timolol conservée avec du PQ

(DuoTrav®) présentent une vitalité signi-ficativement meilleure et un taux d’apop-tose plus faible que les cellules traitéesavec une association fixe de latanoprost/timolol contenant du BAC.3 Le PQ sembledonc mieux ménager la surface oculaire.

Contact:Alcon Switzerland SAHeidy BaschungProduct ManagerPharma/General Eye CareBösch 69, 6331 HünenbergTéléphone: 058 911 28 [email protected]

Références:1 Kitazawa Y et al. Travoprost 0.004%/timolol 0.5%-fixedcombination with and without Benzalkonium- chloride:a prospective, randomized, doubled-masked compari-son of safety and efficacy. Eye 2011, 1–9.

2 Labbe A et al. Comparison of toxicological profilesof benzalkonium chloride and polyquaternium-1:an experimental study. J Ocul Pharmacol Ther2006;22(4):267–278.

3 Brignole-Baudouin F et al. In Vitro ComparativeToxicology of Polyquad®-Preserved and BenzalkoniumChloride-Preserved Travoprost/Timolol Fixed Combi-nation and Latanoprost/Timolol Fixed Combination. JOcul Pharmacol Ther 2011, Mar 16. [Epub ahead ofprint].

MSMmedcare GmbH mit neuem Team

Unser Leitspruch «First Quality in Ophthalmology» sollsich nicht nur auf die Produkte und Dienstleistungenbeziehen, sondern auch auf die Personen, welche mit und fürMSMmedcare arbeiten. Wir freuen uns deshalb, Ihnen die bei-den neuen Partner bei MSMmedcare – zwei gut bekannte Ge-sichter im Ophthalmologie-Geschäft – vorzustellen.

Yvon Roud und Pierre-André Kolly arbeiten seit 1. Septem-ber 2011 als Partner in der Geschäftsleitung der MSMmedcareGmbH. Yvon Roud wird vorwiegend in der deutschen Schweiztätig sein, während Pierre-André Kolly für die Kundschaft inder französischen und italienischen Schweiz zuständig ist.

MSMmedcare GmbH vous présente son nouveau Team

Notre devise «First Quality in Ophthalmology» ne devrait serapporter non seulement aux produits et services, mais éga-lement aux personnes travaillant avec et pour MSMmedcare.Nous sommes donc heureux de vous présenter les deux nou-veaux partenaires de MSMmedcare – deux visages connus dansle domaine de l’ophtalmologie.

Yvon Roud et Pierre-André Kolly travaillent depuis le 1er sep-tembre 2011 en tant que partenaires au sein de la direction deMSMmedcare GmbH. Yvon Roud sera actif principalement enSuisse allemande, tandis que Pierre-André Kolly s’occupe de laSuisse romande et du Tessin.

Freundliche Grüsse / Meilleures SalutationsMSMmedcareGmbHIndustriestrasse West 244613 [email protected]. +41 62 209 57 20

Yvon RoudMitglied der Geschä[email protected] : +41 79 637 52 37

Pierre-André KollyMembre de la [email protected] : +41 79 872 35 65


ophta • 5|2011 389

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Wie zufrieden sind Sie mit HYLOCOMOD?Etesvoussatisfait(e) d’HYLOCOMOD?

Welche entscheidenden Vorteile hat HYLOCOMOD für Sie?Qu’estce qui fait, selon vous, la qualité d’HYLOCOMOD?

• sehr zufrieden• zufrieden• nicht zufrieden

• très satisfait(e)• satisfait(e)• pas satisfaite(e)

• Konservierngsmittelfrei• Anwendung• Anbruchstabilität• Wirkung• Kontaktlinsenverträglichkeit

• absence d’agents conservateurs• maniement• utilisation après ouverture• efficacité• compatibilité avec type de lentilles


390 ophta • 5|2011

LENTIS®Mplus Toric – Die einzige multifokale IOL mit «HDEffekt» jetzt auch torisch!

Multifokallinsentechnologie der neuestenGenerationDem refraktiven Prinzip folgend, zeich-net sich auch die LENTIS®Mplus Toricdurch ein innovatives, sektorförmigesNahteil aus, mit starken Vorteilen für denPatienten: Reflexionen und «Bildsprün-ge», speziell im Dämmerlicht oder beiGegenlicht, werden vermieden, weil dasim Übergangsbereich zum eingelagertenSektorsegment auftreffende Licht von deroptischen Achse weg gebrochen wird. DieÜberlagerungen von Störungen, die inder Regel durch Krümmungsänderungenan optischen Oberflächen entstehen, wer-den damit verhindert. Daraus resultiertein sehr hoher Kontrastgewinn. Durch

das einzigartige, patentierte Optikdesignwird das Entstehen von Geister- oderDoppelbildern unterbunden, und es ent-stehen signifikant weniger Blendeffekteund Halos. Zudem zeichnet sich die MIOLdurch Pupillenunabhängigkeit, Aberrati-onsneutralität, garantierte Addition von 3Dioptrien sowie einen minimalen Licht-verlust von weniger als 5% aus.

Vereinfachte ImplantationseigenschaftenDie vorgegebene inferiore Platzierung desmultifokalen Nahteils und der individu-alisiert angepasste Torus erleichtern dieOrientierung und damit die Implantati-on. Das bewährte Plattenhaptik-Designgarantiert höchste Rotationsstabilität.

Vorteile• Natürliches Kontrastsehen• Kein Bildsprung• Pupillenunabhängigkeit• Addition von 3 Dioptrien• Minimale Halo- und Blendungser-

scheinungen• Kurze Adaptionsphase• Minimaler Lichtverlust (< 5%)• Korrektur des Hornhautastigmatismus

Detaillierte Informationen sinderhältlich beiMediconsult AGFrohheimstrasse 2, 9325 Roggwil TGTel. 071 454 70 20, Fax 071 454 70 28www.mediconsult.ch

LENTIS®Mplus Toric – la seule et unique LIO multifocale à l’effet «HD»: maintenant également torique !

Technologie de la lentille multifocale dedernière générationSuivant le principe de la réfraction, laLENTIS® Mplus Toric se caractérise parune zone de vision de près novateur, enforme de secteur, offrant d’importantsavantages pour les patients: Elle évite lesréflexions et les sauts d’image, en parti-culier dans la pénombre ou à contre-jour,car la lumière incidente dans la zone detransition au segment sectoriel intégré seréfracte loin de l’axe optique. On suppri-me ainsi les superpositions d’anomaliesprovenant en général de modificationsde la courbure de la surface optique. Il enrésulte un gain de contraste très élevé. Ledesign optique unique, breveté, empêchela production d’images fantômes ou

d’images doubles; par ailleurs, il en-gendre considérablement moins d’effetsd’éblouissement et de halos. La LIO mul-tifocale torique se particularise, en outre,par l’indépendance pupillaire, la neutra-lité vis-à-vis des aberrations, l’additiongarantie de 3 dioptries, ainsi que par uneperte lumineuse minimale, inférieure à5%.

Caractéristiques d’implantation simplifiéesLa consigne du placement inférieurdu segment de près multifocal et letore adapté individuellement, facili-tent l’orientation et, par conséquent,l’implantation. La conception d’haptiqueplate, qui a fait ses preuves, garantit unestabilité de rotation des plus élevées.

Avantages• Vision naturelle des contrastes• Aucun saut d’image• Indépendance pupillaire• Addition de 3D• Phénomènes minimaux de halo et

d’éblouissement• Phase d’adaptation courte• Perte faible de lumière (< 5%)• Correction de l’astigmatisme cornéen

Des informations détaillées sont disponi-bles auprès deMediconsult SAFrohheimstrasse 2, 9325 Roggwil TGTél. 071 454 70 20, Fax 071 454 70 28www.mediconsult.ch


ophta • 5|2011 391

SUPRACOR ist ein neuer aberrationsop-timierter Presbyopie-Algorithmus, derzur Behandlung fehlsichtiger presbyoperAugen entwickelt wurde. SUPRACORvereint eine erstklassige Excimer-Kor-rektur mit den Erfahrungen, die Tech-nolas Perfect Vision GmbH mit dem IN-TRACOR Femtosekunden-Algorithmusgewonnen hat. Während andere Exci-mer-Presbyopie-Verfahren unerwünsch-te Aberrationen innerhalb der Pupillen-region erzeugen, ermöglicht SUPRACOReine Verbesserung des Nahsehens ohneunerwünschte induzierte Aberrationen.Die neue Methode ist seit Mai 2011 fürdie Hyperopie CE-zertifiziert und auchin der Schweiz verfügbar.

Vorteile mit SUPRACOR• Bilaterale LASIK-ähnliche Behand-

lung mit dem gleichen Profil für beideAugen (keine Monovision)

• Multifokale Behandlung• So einfach wie eine LASIK• Ausgezeichnete Sichtresultate im

Nah-, Fern- und Intermediärbereichdank der Aberrationskontrolle

• Korneale K- und Q-Werte für eineoptimierte Ablation

• Volle X/Y/Z-Kontrolle inklusivestatisches und dynamisches Rotations-Eyetracking

• Iriserkennung• An breit gefächerter Patientengruppe

anwendbar

Indikationen• Sphärisches Äquivalent: bis zu +4D• Astigmatismus: bis zu +2D• Nahaddition: mindestens 1.5D• Auch für Patienten nach LASIK

Detaillierte Informationen sinderhältlich beiMediconsult AGFrohheimstrasse 29325 Roggwil TGTel. 071 454 70 20Fax 071 454 70 28www.mediconsult.ch

Das neue SUPRACORModul für die Technolas Excimer Workstation 217P –Die echte ExcimerLösung bei Presbyopie!

SUPRACOR est un nouvel algorithmepour corriger la presbytie, optimisé pourles aberrations, qui a été mis au pointpour le traitement de l’œil presbyte amé-trope. Le module SUPRACOR associeune correction excimère à l’expériencede haute volée que Technolas Perfect Vi-sion GmbH a acquise avec l’algorithmefemto-seconde INTRACOR. Alors qued’autres méthodes visant à corriger lapresbytie par laser à excimère engend-rent des aberrations indésirables dans lazone des pupilles, SUPRACOR permetd’améliorer la vision de près sans indui-re des aberrations inopportunes. Cettenouvelle méthode est certifiée CE pourl’hypermétropie, depuis mai 2011. Elleest également disponible en Suisse.

Les avantages de SUPRACOR• Traitement bilatéral, similaire à la

technique du LASIK, avec le mêmeprofil pour les deux yeux (pas demonovision)

• Traitement multifocal• Aussi simple que le LASIK

• Excellente vision dans les zones de vi-sion de près, de loin et intermédiaire,grâce au contrôle des aberrations

• Paramètres cornéens K et Q pour uneablation optimisée

• Contrôle X/Y/Z complets, y comprisla rotation «eyetracking» statique etdynamique

• Reconnaissance de l’iris• Peut être utilisé sur un large éventail

de groupes de patients

Les indications• Equivalent sphérique : jusqu’à +4D• Astigmatisme : jusqu’à +2D• Addition de près : 1.5D au moins• Également pour patients traités par

LASIK

Des informations détaillées sontdisponibles auprès deMediconsult SAFrohheimstrasse 29325 Roggwil TGTél. 071 454 70 20, Fax 071 454 70 28www.mediconsult.ch

Le nouveau module SUPRACOR pour la Technolas Excimer Workstation 217P –la véritable solution par laser à excimère pour la presbytie!

RefraktionsquizAuflösung von Seite 328

■ Lösung 1: Der Phoropterist nicht immer ideal

Um die Unterkorrektion einerMyopie bzw. Überkorrektionder Hyperopie zu vermeiden,lohnt es sich gerade bei sehrkritischen, aufmerksamen Pa-tienten, die Sicht in 100-200mDistanz mit aufgesetzter Mess-brille zu überprüfen. Im ak-tuellen Fall wurde die Zugabevon weiteren -0,25 dpt zur ver-ordneten Brille als eindeutigbesser befunden. Das ist ver-ständlich, da korrekterweisedie Prüfdistanz von 5m im Re-fraktionsraum um knapp 0,25dpt kompensiert werden sollte.Wann sollten Sie zur Messbril-le greifen?• Wenn es auf eine exakte

Fernrefraktion ankommt• Bei unruhig hin und her rut-

schenden Erwachsenen undKindern

• Zur Demonstration, dasseine reine Lesebrille dieFernsicht reduziert

• Zur Abschätzung der Ver-träglichkeit einer erstmali-gen Astigmatismuskorrek-tur. Lassen Sie den Patientenmit aufgesetzter Messbrilleherumlaufen. Er wird Ihnensofort sagen können, ob dieanamorphotischen Raum-verzerrungen akzeptabelsind oder nicht.

• Für einen Tragetest im War-tezimmer

• Wenn Sie die Mimik desPatienten beim Glaswechselbeobachten möchten

Fortsetzung: Seite 395

ophta • 5|2011 395

ophtaQUIZ

Die IOLs mit allen Vorteilen –hydrophob und hydrophil.

medilas ag Grindlenstrasse 3 8954 GeroldswilTel. +41 44 747 40 00 Fax +41 44 747 40 [email protected] www.medilas.ch

Wir bieten in jedem Fall die beste Lösung.

1.8 / 2.2 mm Mikroinzision

preloaded

in hydrophobem oderhydrophilem Material

hohe Stabilität

gute Zentrierung

PCO Sicherheit

einfaches Handling

grosse Optik

asphärisch

mit oder ohne Blaulichtfilter

Glistening frei

RefraktionsquizFortsetzung von Seite 391

■ Lösung 2: Das Prisma bringt‘sWenn der Refraktionsfehler korrekt auskorrigiert istund keine Dezentration der Gläser vorliegt, lohnt sichimmer die Suche nach einer Heterophorie. Und siehe da:an verschiedenen Testen findet sich übereinstimmendeine prismatische Korrektion von 2 cm/m nasal und L0,5 cm/m oben.

Diese Korrektion lassen Sie im Wartezimmer in derMessbrille ein halbe Stunde tragen. Da die Patientin inFern- und Nahbereich ein sehr angenehmes Gefühl hatund eine verschwommene Fernsicht verneint, wird nuneine dritte Brille mit den bisherigen Werten und dengefundenen Prismen angefertigt. Nach einem weiterenMonat berichtet die Patientin, dass sie mit der jetzigenBrille keinerlei Schwierigkeiten mehr habe und ihre vor-her ständig gegen Abend auftretende Ermüdung undKopfschmerzen verschwunden seien.

Durch die vorhandene Exophorie war die Patientin stän-dig gezwungen, 2 cm/m zu konvergieren, um ihre Augenin Parallelstellung zu bringen. Dies tat sie offensichtlichmittels akkommodativer Konvergenz und konnte damitgleichzeitig auch ihre Fehlsichtigkeit korrigieren. Aller-dings traten so nach einiger Zeit starke Ermüdungser-scheinungen auf.Die Korrektion der Hyperopie eliminierte die Fehlsich-tigkeit, verstärkte aber die Exophorie. Die Patientinkompensierte dies durch vermehrte Konvergenz, wasaber durch die Koppelung mit der Akkommodationwieder zu einem verschwommenen Bild führte. Erst diegleichzeitige Korrektion von Exophorie und latenter Hy-peropie brachte ihre Augen in eine energiearme fusiona-le Ruhelage. Die Kombination Exophorie/Hyperopie istin der Praxis gar nicht so selten; leider denkt man nichtimmer daran.

Durch die vorhandene Exophorie war die Patientin stän-

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Vue du temps

L’Espérance

C’est une maison jaune adossée à une colline. Sesfenêtres reflètent le soleil. Ceux qui vivent là détien-nent la clé d’un bonheur possible, envers et contrebien des adversités !

Leurs yeux clairs sont parfois parsemés de petitestaches blanchâtres dites de Brushfield, d’autres ontla cornée pointue ou encore d’autres bizarreries ocu-laires contre lesquelles ils ne peuvent rien.Je suis leur ophtalmologue pour la durée d’une mati-née chaque mois depuis une vingtaine d’années. C’estun privilège !

Oh, ne croyez pas qu’il soit toujours aisé d’accéderà leur monde ! Cela demande de la patience et del’écoute. Il faut savoir s’apprivoiser. Pour éviter unexamen sous narcose à chaque occasion, il faut savoirnégocier, procéder par étape, utiliser la ruse parfois…Mais ici, il n’y a pas de faux semblants. Pas question dejeux de cache cache prémédités. L’archer de la feintese trouve vite en décalage de moyens face à un patientqui exprime ses émotions et ses peurs sans fard. Ils’expose même, avec son stratagème, à des sentimentsde culpabilité.

Ensuite, on apprend à ne traiter que ce qu’il est utilede traiter. Mais alors… ! Les démonstrations dereconnaissance les plus folles et les plus touchantes,c’est ici que je les ai vécues. Je pense par exemple à cesparents d’une enfant atteinte d’un handicap mentalgravissime, par faute d’une maladie du métabolismenon diagnostiquée à la naissance. J’avais procédé àl’opération d’une cataracte blanche totale bilatérale.En quelques semaines, cette jeune patiente était pas-sée d’une dépendance déjà importante à un dépen-dance totale en raison de ses opacités cristalliniennesque je n’avais pas vu venir dans un contexte d’examentoujours difficile. Le côté réversible de la condition àtravers l’opération avait permis un retour à la « nor-malité », la patiente n’étant plus obligée de tâter lelong des murs pour se déplacer. Elle et ses parents metémoignent depuis une reconnaissance sans bornes !

Savez-vous que, dans cette institution, il soit conce-vable que certains pensionnaires puissent bénéficierde plages d’indépendance qui ne sont, par principe,plus possibles dans une société qui pousse à la perfor-mance et qui ne s’intéresse plus trop aux marginaux,volontaires ou involontaires ? Mais voyez plutôt !

Au milieu d’un petit bois, se trouve une curieusepetite cabane, toute en bois avec des volets souventfermés. Pour y pénétrer, il faut avoir reçu une invi-tation personnelle de la part de Sylvain (prénom fic-tif), propriétaire des lieux. C’est une règle à respecter !J’ai eu le privilège, un jour, d’être l’Invité ! L’intérieurpeut être considéré comme une œuvre d’art brut ensoi ! J’y ai découvert une collection d’objets les plusdivers, mais surtout de montres par centaines, cou-vrant les murs, disposées selon un ordre évident, maisrépondant à des règles que seul l’artiste, maître dansson jardin secret, connaît. Moi, l’ophtalmologue avecmes yeux habitués à observer, mais pas habitué à nepas tirer de conclusions, à ne pas poser de diagnostic,j’ai appris à contempler et à me taire !

Puisque la vie est injuste à ce point dans l’attributiondes dons, des maladies, des richesses ou tares de toutsorte, voilà donc un moyen de faire la nique à cetteinjustice. En étant attentif sans garantie de com-prendre, généreux sans distinction, et, pourquoi pas,reconnaissant sans motif autre que celui d’être là etde pouvoir communiquer au delà des barrières et desfrontières.

Chaque année, en automne, il y a une grande fête. Ousont elles, ces frontières ? on ne sait plus trop bien.Chacun est à la fois acteur et spectateur autour d’ungrand thème, que ce soit le cirque, la musique, ladanse… Et tous, éducateurs, internes, externes, infir-mières, psychiatres, administrateurs, secrétaires,directeurs et médecins ne renonceraient pour rien aumonde à cette rencontre.

Pour terminer, et puisque nous sommes dans unerevue médicale, savez-vous qu’ici l’espérance de vies’avère bien supérieure à celle observée hors institu-tion ? Et enfin, mais l’effectif est trop faible pour quecela soit statistiquement significatif, l’incidence de lamaladie glaucomateuse ici est nulle selon mes obser-vations ! Avis aux spécialistes du glaucôme : afaire àvérifier à plus grande échelle ?

Il y a ici un modèle d’une société qui constitue unmoteur au sens premier du terme !J’espère qu’elle sera dernière à rester debout !

Bien à vous, votreFamulus Reformulator

05/2011...05/2011 Schweizerische Fachzeitschrift für augenärztliche Medizin und Technologie mit...

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