0’1(#2$3#402+5126$$ 12+$7#4085(0(.2$*5(#,#,$9#2/:4#2$ · Die Effektivität der postakuten...
231
!"# %&&#’(")"(*( +#, -./(0’1(#2 3#402+5126 12+ 7#408"5"(0(".2 *5(#,#, 9#2/:4#2 20:4 #"2#; <:450602&055 .+#, #"2#, 4=&(6#5#2’/204#2 >,0’(1, %"2# #)"+#2?@80/"#,(# A"(#,0(1,=8#,/":4( +#/ B#"(,01;/ CDDE 8"/ CDDF
Transcript of 0’1(#2$3#402+5126$$ 12+$7#4085(0(.2$*5(#,#,$9#2/:4#2$ · Die Effektivität der postakuten...
!
!"#$%&&#'(")"(*($+#,$-./(0'1(#2$3#402+5126$$12+$7#408"5"(0(".2$*5(#,#,$9#2/:4#2$$
20:4$#"2#;$<:450602&055$$.+#,$#"2#,$4=&(6#5#2'/204#2$>,0'(1,$
%"2#$#)"+#2?@80/"#,(#$A"(#,0(1,=8#,/":4($$+#/$B#"(,01;/$CDDE$8"/$CDDF$
!
Die Effektivität der postakuten Behandlung und Rehabilitation älterer Menschen nach einem Schlaganfall oder einer hüftgelenksnahen Fraktur
%"2#$#)"+#2?@80/"#,(#$A"(#,0(1,=8#,/":4($+#/$B#"(,01;/$CDDE$8"/$CDDF$
GHIH$9#"#,@301;60,(2#,$AH$I"#2('0$JH$K2+#,/$JH$G##,$LH$>,"#+,":4$
302+$ECM$<:4,"&(#2,#"4#$+#/$312+#/;"2"/(#,"1;/$&=,$>0;"5"#N$<#2".,#2N$>,01#2$12+$J16#2+$
O#,506$PH$Q.4540;;#,$
!
!"# $%&# '()&*+,%"&%*)%# $%-# ./"$%-0*"*-,%&*/0-# +1&# 230*4*%5# '%"*6&%"5#2&3/%"# /"$# 7/8%"$# 9%&$%"# 26&-()/"8-%&8%:"*--%5# ;",%&-/()/"8%"5#;0+&38%"#/-9<#34-#=*->/--*6"-8&/"$438%#?%&@++%",4*(),<#=*%#A%&3",96&B,/"8# +1&# $%"# !")34,# 6:4*%8,# $%&# C%9%*4*8%"#D/,6&*"# :E9<# $%0# C%9%*4*8%"#D/,6&<#
D44%# F%(),%# ?6&:%)34,%"<# D/()# +6,60%()3"*-()%# A%&?*%4+G4,*8/"8# $%-#H%&>%-#I26,6>6J*%KL*>&6>6J*%M#6$%&#?6"#N%*4%"#$3&3/-#:%$3&+#$%&#?6&B)%&*8%"# O/-,*00/"8# $%-# ./"$%-0*"*-,%&*/0-# +1&# 230*4*%5# '%"*6&%"5#2&3/%"#/"$#7/8%"$<#
P%&3/-8%:%&Q# # ./"$%-0*"*-,%&*/0#+1æ*4*%5#'%"*6&%"5#2&3/%"#/"$#7/8%"$#RSRRT#.%&4*"#
N*,%48%-,34,/"8Q# # U#=#=%-*8"#D8%",/&5#VRUWX#.%&8*-()BY43$:3()#
Y%-30,)%&-,%44/"8Q# =ZL#[#=&/(>(%",%&#L%(>%")%*05#V\\US#L%(>%")%*0#
A%&438Q# # H<#]6)4)300%&#Y0:P#WSSW#
A%&438-6&,Q# # ',/,,83&,#^&*",%$#*"#Y%&03"_#
# # Y%$&/(>,#3/+#()46&+&%*#)64E+&%*#9%*`#a++-%,#
=*%#=%/,-()%#.*:4*6,)%>#b#Z!^Bc*")%*,-3/+"3)0%#
L%*%&B.3/083&,"%&5#P<^<Q#
Die Effektivität der postakuten Behandlung und Rehabilitation älterer Menschen nach einem Schlaganfall oder einer hüftge-lenksnahen Fraktur: eine evidenz-basierte Literaturübersicht des Zeitraums 1992 bis 1998 K#P<^<#L%*%&B.3/083&,"%&d##e<#^*%",>3d#7<#D"$%&-<#fP&-8<#./"$%-0*"*-,%&*/0#+1æ*4*%5#'%"*6&%"5#2&3/%"#/"$#7/8%"$g#b#',/,,83&,#Q#]6)4)300%&#WSSW#
I'()&*+,%"&%*)%#$%-#./"$%-0*"*-,%&*/0-#+1æ*4*%5#'%"*6&%"5#2&3/%"#/"$#7/8%"$d#.$<#WRVM#!'.h#\BRXBSRXVXVBS#
! !"
Vorwort
#$%&'&" (')&$$*$+%%&" ,-'" .&'+/*'+%01&$" 2&1/3+4+*/*+5$" %+$6" +$" 6&$" 7&'8./$.&$&$",&1$"9/1'&$".&:/01%&$;"</"%+01"%&+*"=>>=?"/4%"&'%*@/4%"&+$&"(AB&'*+%&" 1+&',-" &'%*&44*" :-'6&?" &'1&34+01&" ($*:+0)4-$.&$" %5:514" 6&'"C*'-)*-'&$"/4%"/-01"6&'"D5$,&B*&"7544,5.&$"-$6":&%&$*4+01&"$&-&"E%8B&)*&"&'.&3&$"1/3&$?":/'"&+$&"F&-3&:&'*-$."&'G5'6&'4+01?"-@"H3&'"&+8$&"/)*-&44&"I3&'%+01*"-$6"J&:&'*-$.",-'"K+')-$.".&'+/*'+%01&'"2&1/3+84+*/*+5$"7&'GH.&$",-")L$$&$;""
J&+" 6+&%&'" (AB&'*+%&" 1/$6&4*" &%" %+01" -@" &+$&"evidenzbasierte" M+*&'/*-'8H3&'%+01*"6&%"N&+*'/-@%"=>>O"3+%"=>>P?"6;1;"6+&"('.&3$+%/-%%/.&$"6&'"&+$3&,5.&$&$"C*-6+&$"@H%%&$":+%%&$%01/G*4+01"$/01B'HG3/'&$"-$6"$/0187544,+&13/'&$"D'+*&'+&$".&$H.&$;"
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
J&'&+*%"3&+"6&'"9/1'&%*/.-$."6&'"3&+6&$".&'+/*'+%01&$"R/01.&%&44%01/G8*&$"=>>]":-'6&"6+&"(+$GH1'-$."75$"&+$1&+*4+01&$"[-/4+*S*%%*/$6/'6%"GH'".&'+/*'+%01&%"X/$6&4$"+$"<+/.$5%*+)"-$6"T1&'/B+&"/4%"^_5$6+*+5"%+$&"`-/"$5$a" .&G5'6&'*;" <+&" %&+*" =>>b" 3&%*&1&$6&" J-$6&%/'3&+*%.&@&+$%01/G*"
!c"
6&'" D4+$+%018Z&'+/*'+%01&$" (+$'+01*-$.&$" +%*" C01'+**@/01&'" /-G" 6+&%&@"@H1%/@&$"K&.;"
E44&'6+$.%"&'G5'6&'*"6&'"#@./$."@+*"01'5$+%01"D'/$)&$"%5:+&"1+4G&8"-$6"BG4&.&3&6H'G*+.&$" S4*&'&$" W&$%01&$" &+$&" [-/4+*S*%6+%)-%%+5$" /$6&'&'"E'*;" (+$" -@G/%%&$6&'&%" -$6" ./$,1&+*4+01&%"[-/4+*S*%7&'%*S$6$+%"@-%%"&$*:+0)&4*":&'6&$;"
J&+"/44&$"J&@H1-$.&$"-@"C*/$6/'6%"-$6"[-/4+*S*%%+01&'-$."6H'G&$":+'"d&6501"$+01*"H3&'%&1&$?"6/%%"$+01*"/44&%?":/%"6&$"('G54."6&'"E'3&+*"/$"/4*&$"Y/*+&$*+$$&$"-$6"Y/*+&$*&$"/-%@/01*?"@+*"Q$%*'-@&$*&$"@&%%3/'"+%*;"</%"K&%&$*4+01&"34&+3*"5G*"-$%+01*3/';""
2&1/3+4+*/*+5$" +@" E4*&'" 1/*" 3&'&+*%" 1&-*&" &+$&$" C*&44&$:&'*?" 6&'" %+&" +@"Z&%/@*)5$,&B*" 75$" Z&'+/*'+&" -$6" E4*&$1+4G&" -$7&',+01*3/'" @/01*;"K+'"%+$6"7&'BG4+01*&*?"6+&%&"1+4G'&+01&$"E$.&35*&"GH'"S4*&'&"W&$%01&$"%5",-"BG4&.&$"-$6":&+*&',-&$*:+0)&4$?"6/%%"%+&"+$*&.'/4&'"J&%*/$6*&+4"75$"Z&8%-$61&+*%8"-$6"C5,+/4%e%*&@":&'6&$;"Q01"3+$"%+01&'?"6/%%":+'"%5"4S$.&'8G'+%*+." %5./'"D5%*&$"&+$%B/'&$")L$$&$"3&+" 7&'3&%%&'*&'"M&3&$%`-/4+*S*"GH'"J&*'5GG&$&":+&"E$.&1L'+.&;"
"
<';"_1'+%*+$&"J&'.@/$$"
J-$6&%@+$+%*&'+$"GH'"R/@+4+&?"C&$+5'&$?"R'/-&$"-$6"9-.&$6"
! 7
Inhaltsverzeichnis
Vorwort ............................................................................................ 5
1 Übersicht ........................................................................... 9
2 Einleitung .......................................................................... 10
3 Methodik ............................................................................ 20
3.1 Literatursuche und -bewertung ........................................... 20 3.2 Ergebnisparameter ............................................................. 25
4 Ergebnisse ........................................................................ 29
4.1 Schlaganfall ........................................................................ 29 4.1.1 Patientencharakteristika ..................................................... 29 4.1.2 Therapien und Therapeuten ............................................... 31 4.1.2.1 Physiotherapie/ Physiotherapeutische Konzepte ............... 31 4.1.2.2 Ergotherapie ....................................................................... 36 4.1.2.3 Neuropsychologie / Behandlung neuropsychologischer
Störungen ........................................................................... 37 4.1.2.4 Logopädie / Logopädische Behandlungskonzepte ............. 39 4.1.2.5 Diät / Diätberatung.............................................................. 42 4.1.2.6 Pflege / Pflegekonzept........................................................ 43 4.1.2.7 Arzt / Medizinische Konzepte ............................................. 43 4.1.3 Organisationsformen und Prozesse (Teamarbeit) .............. 44 4.1.3.1 Indikation und Zugang zur Rehabilitation ........................... 44 4.1.3.2 Stationäre Behandlung und Entlassung ............................. 47 4.1.3.3 Einrichtungen...................................................................... 52 4.1.3.3.1 Stationäre Rehabilitation..................................................... 55 4.1.3.3.2 Teilstationäre Rehabilitation ............................................... 58
!8
4.1.3.3.3 Ambulante Rehabilitation (Rehabilitation im Pflegeheim)... 61 4.1.4 Psychosoziale Aspekte....................................................... 65 4.1.4.1.1 Sozialdienst ........................................................................ 67 4.1.4.1.2 Seelische Folgen ................................................................ 72 4.2 Hüftgelenksnahe Frakturen ................................................ 75 4.2.1 Problemübersicht................................................................ 75 4.2.2 Literaturbericht.................................................................... 83 4.2.2.1 Randomisierte kontrollierte Studien.................................... 83 4.2.2.2 Prospektive Beobachtungsstudien ..................................... 92 4.2.2.3 Retrospektive Beobachtungsstudien .................................. 96 4.3 Diskussion .......................................................................... 98 4.3.1 Schlaganfall ........................................................................ 98 4.3.2 Hüftgelenksnahe Fraktur .................................................... 105 4.4 Allgemeine Schlussfolgerungen ......................................... 109 4.5 Literaturverzeichnis............................................................. 118 4.6 Tabellen .............................................................................. 143 4.6.1 Tabellen Schlaganfall ......................................................... 143 4.6.2 Tabellen: Hüftgelenksnahe Frakturen................................. 207
! 9
1 Übersicht
Der vorliegende Forschungsbericht ist eine Fortsetzung der 1992 von Meier-Baumgartner et al. publizierten Literaturrecherche „Die Effektivität von Rehabilitation bei älteren Menschen unter besonderer Berücksichti-gung psychosozialer Komponenten bei ambulanter, teilstationärer und stationärer Betreuung“. In einer systematischen Zusammenfassung der Literatur seit 1992 wird der Versuch unternommen, die international vor-liegende Evidenz für die Wirksamkeit der Behandlung von älteren Pati-enten nach Schlaganfall und hüftgelenksnahen Frakturen zusammenzu-tragen. Dabei werden bei den Arbeiten, die sich mit der Rehabilitation nach Schlaganfall befassen, unterschiedliche Themenbereiche der Be-handlung angesprochen.
Im Einzelnen handelt es sich um:
• Patientencharakteristika • Therapien und Therapeuten • Organisationsformen und Konzepte • Orte und Einrichtungen • Psychosoziale Aspekte
Eine systematische Kurzbeschreibung jeder Studie findet sich im Tabel-larium am Ende dieser Schriftenreihe in der Tabelle Schlaganfall (4.6.1) und der Tabelle Hüftgelenknahe Frakturen (4.6.2). Besonders interes-sante und qualitativ hochwertige Primärarbeiten werden einzeln im Textteil (Kapitel 4) vorgestellt. Die Diskussion greift diese Gliederung wieder auf und versucht eine Interpretation und Synthese.
!10
2 Einleitung
Der gegenwärtig stattfindende demographische Übergang zu einer Ge-sellschaft, die zu großen Teilen aus älteren Menschen besteht, stellt auch die Medizin vor neue Aufgaben. Während sowohl in der medizini-schen Forschung als auch in der Patientenversorgung der Schwerpunkt auf die Behandlung akuter Krankheiten oder die Beherrschung von Not-fallsituationen gelegt wird, entspricht dieses nicht dem epidemiologi-schen Bild, das geprägt ist von chronischen Krankheiten. Diese Situati-on ist beim Schlaganfall als Folge einer cerebrovaskulären Ischämie gut zu zeigen. Während in den letzten Jahren eine Vielzahl von großen Studien zur Akutbehandlung durchgeführt wurden, sind die For-schungsaktivitäten zur postakuten und rehabilitativen Phase erstaunlich gering. Dieses Missverhältnis lässt es aus versorgungsepidemiologi-scher Sicht sinnvoll erscheinen, den gegenwärtigen Stand der For-schung zusammenzufassen. Damit soll nicht bestritten werden, dass der Akutbehandlung ein wesentlicher Stellenwert zukommt. Doch alle präventiven und sog. interventionellen Akutmaßnahmen haben nicht zu einer deutlichen Abnahme der Zahl der Patienten geführt, die nach dem Auftreten der Erkrankung eine intensive weitere Betreuung benötigen.
Die Sichtweise der „klassischen“ Akutmedizin, bei der häufig von „ver-meidbaren” Krankheiten gesprochen wird, beinhaltet ein klares Kon-zept, nämlich das sog. „biomedizinische Modell”. Dieses bezieht seine Bedeutung letztendlich aus der Vorstellung, (einzelne) Krankheiten zu vermeiden oder zu heilen. Im Gegensatz dazu ist der „normale” Alte-rungsprozess von Veränderungen geprägt, die je nach Betrachtungs-weise als pathologisch oder „natürlich” bezeichnet werden. Wesentlich für diese Perspektive ist die abnehmende Bedeutung der Mortalität als alles überragendes Erfolgskriterium interventionellen (ärztlichen) Han-delns. Die Erweiterung des medizinischen Modells um zusätzliche Di-mensionen wie z.B. Funktionen, Lebensqualität und individuelle Biogra-phie lässt eine alleinige Ausrichtung der Erfolgsmessung an der Lebenserwartung als verfehlt erscheinen (Pientka, im Druck). Aus die-sem Grund dient der Altersmedizin (Geriatrie) ein „biopsychosoziales Modell“ als übergeordneter Bezugsrahmen. Die Implikationen, die eine Akzeptanz einer solchen Sichtweise hat, darf nicht länger unterschätzt werden. Das auf Akuterkrankungen ausgerichtete medizinische Modell dient leider immer noch als Gradmesser sowohl bei der medizinischen Versorgung älterer Menschen als auch bei gesundheitspolitischen Ent-scheidungen. Als negatives Beispiel könnten die derzeitigen Kriterien für die Genehmigung von geriatrischen Rehabilitationsmaßnahmen gel-ten. Eine alleinige Ausrichtung auf herkömmliche Zusammenhänge zwi-
! 11
schen klassischen Risikofaktoren, Morbidität und Mortalität geht an den wesentlichen geriatrischen Fragestellungen vorbei (Nicht-Verschreibung teurer, effektiver Medikamente, präventiver und rehabilitativer Maß-nahmen, mangelnde Forschungsausgaben).
Studien, die den „natürlichen“ Verlauf des Alterns in spezifischen Grup-pen aufzeigen, können wichtige Hinweise für präventive oder therapeu-tische Interventionen geben. Nur durch eine wissenschaftlich durchge-führte Analyse des derzeitigen medizinischen Interventionspotentials und einer wissenschaftlich begründeten Kenntnis der spezifischen Probleme älterer Menschen lässt sich eine effektive und wahrscheinlich auch effiziente Verzahnung von Angebot und Nachfrage erzielen. Letzt-endlich geht es um die Frage, welche Ressourcen für den letzten Le-bensabschnitt gesellschaftlich bereitgestellt werden und mit welcher (individuellen) Lebensqualität die letzten Jahre des Lebens zugebracht werden sollen. Da aufgrund des biologischen Alterungsprozesses eine Todesursache immer eintreten wird, gilt es anhand wissenschaftlicher Daten in einer gesellschaftlichen Diskussionen festzulegen, welche Pri-oritäten den unterschiedlichen Interventionsmöglichkeiten eingeräumt wird. Zu diesem Zweck ist es notwendig, die eindimensionale Betrach-tungsweise der „Lebenserwartung” zu verlassen und die komplexe In-teraktion von Alterungsprozess, Lebensqualität, Multimorbidität, funktio-nellen Defiziten und konkurrierenden Todesursachen in den Mittelpunkt unseres Handelns und unserer Betrachtung zu stellen.
Pragmatisch kann festgestellt werden, dass durch eine Verkürzung der Definition von Krankheit auf das (akut)medizinische Modell die eigentli-chen Konsequenzen von chronischen Erkrankungen, nämlich funktio-nelle Defizite, ausgegrenzt werden und damit Interventionskonzepte um wesentliche Dimensionen verkürzt werden. Denn gerade die funktionel-len Defizite im alltäglichen Leben haben für die Betroffenen eine über-ragende Bedeutung bei der Definition ihrer Lebensqualität und sind im Wesentlichen für die Inanspruchnahme des Gesundheitssystems im weitesten Sinne verantwortlich. Um diesem Problem gerecht zu werden, wurde die ICD-Klassifikation als Ausdruck der Trias Ätiologie, Pathoge-nesse und Manifestation um ein weniger kausal orientiertes Konzept ergänzt. Sowohl die ICIDH-1 (Internationale Klassifikation von Schäden, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen), als auch die ICIDH-2 (In-ter-nationale Klassifikation der Schäden, Aktivitäten und Partizipation) haben als Hauptziel, einen einheitlichen Bezugsrahmen für die „Folgen von Gesundheitsproblemen” zu bilden. Während also in der ICD, aus-gehend vom biomedizinischen Krankheitsmodell, Gesundheitsprobleme klassifiziert werden, bildet die ICIDH im Rahmen eines biopsychosozia-len Krankheitsmodells die Folgen ab. (Memel 1996, Edwards 1997,
!12
Nordenfelt 1997). Stellt also die ICD die Diagnose zur Verfügung, gibt die ICIDH Informationen über die „gesundheitliche Integrität” und „ge-sundheitsbezogene Erfahrungen” (WHO 1997). Dabei werden gesund-heitliche Störungen auf drei Ebenen konzeptualisiert (vgl. Tab. 2.1 und Tab. 2.2).
Der Vergleich der unterschiedlichen Konzeptionen von Nagi, ICDH-1, ICDH-2 und Verbrugge / Jette (Nagi 1976, Matthesius 1995, WHO 1997, Jette 1994) lässt schnell erkennen, dass eine alleinige kategoriel-le Betrachtungsweise von Krankheiten bei älteren Menschen problema-tisch und damit auch die formale Trennung zwischen Akutbehandlung und Rehabilitation mehr als fragwürdig ist. Normalerweise werden bei einer geriatrischen Behandlung alle Ebenen der Gesundheit parallel angegangen, wobei situativ einmal mehr die Behandlung von Gesund-heitsproblemen oder die Behandlung der Folgen, nämlich Schäden, Fä-higkeitsstörungen und Beeinträchtigung im Vordergrund stehen. Die wechselseitige Verschränkung dieser Einzelaspekte des Krankheitspro-zesses und deren Folgen lässt sich nicht als zeitlich lineares Gesche-hen begreifen. Eine Akutbehandlung (Behandlung der Schädigung) von älteren Patienten kann nie ohne eine gleichzeitige Behandlung der Fä-higkeitsstörungen effektiv durchgeführt werden.
So lässt sich auch sinnvoller mit dem Begriff „Lebenserwartung“ umge-hen. Während aus ICD-Sicht z.B. klassische Risikofaktoren-Studien zu kardiovaskulären Krankheiten gehören, sind z.B. Kohortenstudien zur Eintrittwahrscheinlichkeit von ADL-Abhängigkeiten oder zum Pflege-heimeintritt eher ICIDH bezogen. Zwar lässt sich keine strikte Trennung dieser beiden Ansätze vornehmen, aber die spezifischen Fragestellun-gen sind doch deutlich unterschiedlich. Als Beispiel mag der Schlagan-fall (cerebrale Ischämie) dienen. Zur ersteren Kategorie von Untersu-chungen würden z.B. Studien zur Inzidenz und Prävalenz sowie zu Risikofaktoren wie Hypertonie, Vorhofflimmern etc. gehören. Studien der zweiten Kategorie würden Fragen zum Verlauf der Akut- und Reha-bilitationsbehandlung sowie zum langfristigen Verlauf behandeln. Kon-trollierte klinische Studien würden an jeder Stelle zu Einzelaspekten der jeweiligen Interventionen als Bindeglied zwischen „natürlichem” Verlauf und der Alltagseffektivität der Interventionen (effectiveness) Informatio-nen liefern.
!
13
Tab
elle
2.1
: Dre
i Ko
nze
pte
des
Ko
nze
pts
„D
isab
lem
ent“
N NNNa aaagi
/Ver
brug
qge/
Jette
Sch
ema
gi/V
erbr
ugqg
e/Je
tte S
chem
agi
/Ver
brug
qge/
Jette
Sch
ema
gi/V
erbr
ugqg
e/Je
tte S
chem
a A
CT
IVE
AC
TIV
EA
CT
IVE
AC
TIV
E
PA
PA
PA
PA
TH
OLO
GY
TH
OLO
GY
TH
OLO
GY
TH
OLO
GY
(in
terr
uptio
n or
inte
r-fe
renc
e w
ith n
orm
al
proc
esse
s, a
nd e
f-fo
rts
of th
e or
gani
sm
to r
egai
n no
rmal
sta
-te
)
"
IMP
AI
IMP
AI
IMP
AI
IMP
AIR RRR
ME
NT
ME
NT
ME
NT
ME
NT
(a
nato
mic
al, p
hysi
o-lo
gica
l, m
enta
l, or
em
otio
nal a
bnor
mal
i-tie
s or
loss
)
"
FU
NC
TIO
NA
LF
UN
CT
ION
AL
FU
NC
TIO
NA
LF
UN
CT
ION
AL
LI
MIT
AT
LIM
ITA
TLI
MIT
AT
LIM
ITA
TI IIIO
NO
NO
NO
N
(Lim
itatio
n in
per
for-
man
ce a
t the
leve
l of
the
who
le o
rgan
ism
or
per
son)
"
DIS
AB
ILIT
YD
ISA
BIL
ITY
DIS
AB
ILIT
YD
ISA
BIL
ITY
(li
mita
tion
in p
erfo
rman
ce o
f soc
ially
def
ined
rol
es
and
task
s w
ithin
a s
ocio
cultu
ral a
nd p
hysi
cal e
n-vi
ronm
ent)
Inte
rnat
iona
l Cla
ssifi
catio
n of
Impa
irmen
ts, D
isab
Inte
rnat
iona
l Cla
ssifi
catio
n of
Impa
irmen
ts, D
isab
Inte
rnat
iona
l Cla
ssifi
catio
n of
Impa
irmen
ts, D
isab
Inte
rnat
iona
l Cla
ssifi
catio
n of
Impa
irmen
ts, D
isab
i iiilitie
s, a
nd H
andi
caps
(IC
IDH
litie
s, a
nd H
andi
caps
(IC
IDH
litie
s, a
nd H
andi
caps
(IC
IDH
litie
s, a
nd H
andi
caps
(IC
IDH
- ---1)
1)1)
1)
Ges
undh
Ges
undh
Ges
undh
Ges
undh
eits
stei
tsst
eits
stei
tsst
ö öööru
ngru
ngru
ngru
ng
"
Sch
ädig
ung
Sch
ädig
ung
Sch
ädig
ung
Sch
ädig
ung
S
töru
ng
der
biol
ogis
chen
und
ps
ychi
sche
n S
truk
tur
und
Fun
ktio
n
"
Fäh
igke
itsst
Fäh
igke
itsst
Fäh
igke
itsst
Fäh
igke
itsst
ö öööru
ngru
ngru
ngru
ng
Auc
h: in
divi
duel
le
funk
tione
lle E
in-
schr
änku
ng
Stö
rung
de
r F
ähig
keite
n de
r P
erso
n zu
r A
usfü
h-ru
ng z
wec
kger
icht
e-te
r H
andl
unge
n
"
Bee
intr
ächt
igun
gB
eein
träc
htig
ung
Bee
intr
ächt
igun
gB
eein
träc
htig
ung
S
töru
ng d
er s
ozia
len
Ste
llung
der
Per
son
und
ih-
rer
Fäh
igke
it zu
r T
eiln
ahm
e am
ges
ells
chaf
tli-
chen
Leb
en
Inte
rnat
iona
l Cla
ssifi
catio
n of
Impa
irmen
ts, D
isab
ilitie
s, a
nd H
and
Inte
rnat
iona
l Cla
ssifi
catio
n of
Impa
irmen
ts, D
isab
ilitie
s, a
nd H
and
Inte
rnat
iona
l Cla
ssifi
catio
n of
Impa
irmen
ts, D
isab
ilitie
s, a
nd H
and
Inte
rnat
iona
l Cla
ssifi
catio
n of
Impa
irmen
ts, D
isab
ilitie
s, a
nd H
and
i iiicap
s (I
CID
Hca
ps (
ICID
Hca
ps (
ICID
Hca
ps (
ICID
H- ---2
)2)2
)2)
G
esun
dhei
tspr
Ges
undh
eits
prG
esun
dhei
tspr
Ges
undh
eits
pro ooobl
em
blem
bl
em
blem
(K
ran
(Kra
n(K
ran
(Kra
nk kkkhe
it/S
töru
ng)
heit/
Stö
rung
)he
it/S
töru
ng)
heit/
Stö
rung
) "
S
chad
enS
chad
enS
chad
enS
chad
en
Ein
Sch
aden
ist e
in
Ver
lust
ode
r ei
ne
Abn
orm
alitä
t der
K
örpe
rstr
uktu
r od
er
eine
r ph
ysis
chen
od
er p
sych
isch
en
Fun
ktio
n
"
Akt
ivitä
tA
ktiv
ität
Akt
ivitä
tA
ktiv
ität
Die
Akt
ivitä
t ist
die
A
rt u
nd d
as A
usm
aß
der
gesu
ndhe
itlic
hen
Inte
gritä
t auf
der
E
bene
der
Per
son.
D
ie A
ktiv
ität k
ann
in
ihre
r Art,
Dau
er u
nd
Qua
lität
ges
tört
sei
n.
"
Par
tizip
atio
nP
artiz
ipat
ion
Par
tizip
atio
nP
artiz
ipat
ion
D
ie P
artiz
ipat
ion
ist d
ie A
rt u
nd d
as A
usm
aß d
er
Tei
lhab
e od
er d
es E
inbe
zoge
nsei
ns e
iner
Per
son
an b
zw. i
n Le
bens
bere
iche
n in
Hin
blic
k au
f S
chäd
en, A
ktiv
itäte
n, g
esun
dhei
tlich
e S
ituat
ion
und
Kon
text
fakt
oren
. Die
Par
tizip
atio
n ka
nn in
A
rt, D
auer
und
Qua
lität
ein
gesc
hrän
kt s
ein.
!
14
Tab
elle
2.2
: Gru
nd
leg
end
e Ü
ber
sich
t d
er D
imen
sio
nen
der
ICID
H-2
S
chäd
enS
chäd
enS
chäd
enS
chäd
en
Akt
ivitä
tA
ktiv
ität
Akt
ivitä
tA
ktiv
ität
Par
tizip
atio
nP
artiz
ipat
ion
Par
tizip
atio
nP
artiz
ipat
ion
K
onte
xtfa
ktor
enK
onte
xtfa
ktor
enK
onte
xtfa
ktor
enK
onte
xtfa
ktor
en
Ebe
ne d
erE
bene
der
Ebe
ne d
erE
bene
der
G
esun
dhei
tlG
esun
dhei
tlG
esun
dhei
tlG
esun
dhei
tli iiich
ench
ench
ench
en
Inte
gritä
tIn
tegr
ität
Inte
gritä
tIn
tegr
ität
Kör
per
(Kör
pert
eile
) P
erso
n (P
erso
n al
s G
anze
s)
Ges
ells
chaf
t (B
ezie
hung
en z
ur G
esel
l-sc
haft)
Um
wel
tbed
ingt
e F
akto
ren
(äuß
ere
Ein
flüss
e au
f die
ge
sund
heitl
iche
Inte
gritä
t
pers
önlic
he F
akto
ren
(inne
re E
inflü
sse
auf d
ie
gesu
ndhe
itlic
he In
tegr
ität)
C
hara
kter
iC
hara
kter
iC
hara
kter
iC
hara
kter
is ssstik
atik
atik
atik
a
Kör
perf
unkt
ione
n K
örpe
rstr
uktu
r A
ktiv
itäte
n de
s T
äglic
hen
Lebe
ns
Ein
bezo
gens
ein
in d
ie
Vie
lfalt
der
Lebe
nsbe
reic
he
Mer
kmal
e de
r ph
ysik
ali-
sche
n un
d so
zial
en U
mw
elt
sow
ie d
er E
inst
ellu
ngen
Pos
itive
r A
Pos
itive
r A
Pos
itive
r A
Pos
itive
r A
s ssspek
tpe
ktpe
ktpe
kt
Fun
ktio
nelle
und
S
truk
ture
lle In
tegr
ität
(Unv
erse
hrth
eit)
Akt
ivitä
t P
artiz
ipat
ion
Beg
ünst
igen
de F
akto
ren
Neg
ativ
er A
spek
tN
egat
iver
Asp
ekt
Neg
ativ
er A
spek
tN
egat
iver
Asp
ekt
Sch
aden
A
ktiv
itäts
sstö
rung
E
insc
hrän
kung
der
Par
ti-zi
patio
n H
inde
rnis
se/H
emm
niss
e
Zus
atzk
eZ
usat
zke
Zus
atzk
eZ
usat
zke
n nnnnu
ngen
nung
ennu
ngen
nung
en
- S
chw
ereg
rad
- Lo
kalis
atio
n -
Dau
er
- A
usm
aß d
er S
chw
ierig
- ke
iten
bei A
usfü
hrun
g -
Ass
iste
nz
- D
auer
-
Per
spek
tive
- A
usm
aß d
er P
artiz
ipa-
tio
n -
Beg
ünst
igen
de F
akto
-re
n od
er H
inde
rnis
se in
de
r U
mw
elt
kein
e
! !"#
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
$551)8)(0# 5-&&)0# &(./# &7# )(0(1)# 2)&)0,5(./)# A7*-%&&),9%01)0# FO*# '()#+),*-./,%01# ')*# RFF)=,(3(,G,# 370# V0,)*3)0,(70)0# 4)(# G5,)*)0# 6)0&./)0#8-./)0]##
! $5,)*0# (&,# 0(./,# 15)(./9%&),9)0# 8(,# N*-0=/)(,:# FO/*,# -4)*# 9%# )(0)*#N*-0=/)(,&4)*)(,&./-F,@#
! ^5,)*)# 6)0&./)0# &(0'# I1)&%0'/)(,5(./L# )(0)# )4)0&7# _# 2)00# 0(./,#07./#&,G*=)*#_#(0/7871)0)#S)*&70)01*%BB)#-5&#'()#`O01)*)0@#
! H()# M*1-0Q4)971)0)# U(./,2)(&)# IVWHQH(-107&)0L# 8%&&# )*1G09,#2)*')0#%8#'()#')*#J%0=,(70-5(,G,@#H-(78)'(9(0(&./)#67')55#&755,)#2)(,1)/)0'#'%*./#)(0#4(7B&C./7&79(-5)&#)*&),9,#2)*')0@#
! J%0=,(70)55)# H)F(9(,)# /-4)0# )(0)# 1*Ka)*)# B*7107&,(&./)#+)')%,%01#-5&#VWHQH(-107&)0#%0'#=5-&&(&./)#D(&(=7F-=,7*)0@#
! R(0)#&7#&,*%=,%*()*,)#+),*-./,%01&2)(&)#)*KFF0),#)(0)#'*(01)0'#4)0KQ,(1,)# 0)%)# S)*&B)=,(3)# FO*# '()# T)&%0'/)(,&3)*&7*1%01# %0'# QB75(,(=#ID)&&7%*.)03)*,)(5%01L@#
H()&)#J-=,)0#/-4)0#FO*#'()#1)1)02G*,(1)#+)/-0'5%01#G5,)*)*#S-,()0,)0#&)/*#2(./,(1)#B*-=,(&./)#N70&)P%)09)0@#H-4)(#4),*)FF)0#&()#9%8#)(0)0#'()#N*(,)*()0#9%*#R(0&./G,9%01#')*#RFF)=,(3(,G,#370#8)'(9(0(&./)0# V0,)*Q
!16
ventionen bei geriatrischen Patienten. Zum anderen erscheint vor die-sem Hintergrund die sozialrechtliche Trennung in Akut- und Rehabilita-tionsbehandlung als sachlich nicht gerechtfertigt. Beide Bereiche haben derzeit eine eminente praktische Bedeutung für die Versorgung älterer Menschen. Denn bei der gegenwärtigen Diskussion um die Verteilung von Ressourcen im Gesundheitswesen ist die Lobby der älteren Patien-ten nicht die stärkste. Hinzu kommt häufig eine eher auf Vorurteilen als auf Evidenz beruhende Meinung, die Aufwendungen für alte, oft multi-morbide Patienten als nicht sehr effizient ansieht. Dieses betrifft vor al-lem Bereiche wie die Rehabilitation, die, wie die Erfahrungen der letzten Jahre gezeigt haben, noch große Akzeptanzprobleme haben. Um so notwendiger erscheint es transparent und evidenz – basiert die Effekti-vität medizinischer Interventionen bei älteren Patienten nachzuweisen und auf etwaige Evidenzlücken aufmerksam zu machen. Nur so kann zumindest aus fachlicher Sicht die langfristige Versorgung älterer Men-schen auf hohem qualitativen Niveau gesichert oder verbessert werden.
Dabei wird klar, welche Bedeutung dem Nachweis der Ergebnisqualität (outcomes research) rehabilitativer Interventionen zukommt. Internatio-nal hat auf dem Gebiet der Rehabilitationsforschung in dieser Sicht ein gut dokumentierter Diskussionsprozess begonnen, der den Vergleich zu anderen medizinischen Forschungsbereichen nicht zu scheuen braucht. Auf diese Diskussion kann an dieser Stelle nicht im Detail eingegangen werden (Fuhrer 1997,Tate et al., 1999, Palmer / Warren, 1997). „Out-comes research“ in der Rehabilitation beschäftigt sich damit, „to disco-ver the sustained impact of rehabilitative strategies and treatments on the everyday lives of persons with severe and lasting disabilities.- Out-comes research in medical rehabilitation is motivated both by concern for persons with pathologies and impairments that produce severe and enduring disabilities and by questions about the relative effectiveness and cost-effectiveness of alternative rehabilitation strategies“ (Johnston et al., 1997).
Rehabilitation beginnt mit dem Akutereignis, dem Eintritt von Schädi-gungen und zielt in der Beeinträchtigungsebene auf Versorgung und Aufrechterhaltung der Selbständigkeit in einem Stadium maximaler Un-abhängigkeit und Lebensqualität. Wesentlich sind die Förderung der na-türlichen Heilungs- und Adaptionsprozesse nach Krankheitseintritt. Re-habilitation beschäftigt sich weniger mit „isolierten“ Krankheitsbildern, sondern mit komplexen Patienten, die Komorbiditäten und Komplikatio-nen aufweisen (Siegler et al., 1994). Geriatrie, unabhängig ob in akuten oder rehabilitativen Versorgungsformen, ist die Disziplin, die sich als einzige differenziert mit solchen älteren Patienten beschäftigt und weni-ger die Lebensverlängerung als die Selbständigkeit der Lebensführung
! 17
und Verbesserung der Qualität des täglichen Lebens zum Ziel hat. Da-bei spielen Mobilität, Selbstversorgung, Kommunikationsfähigkeit und Teilnahme am sozialen Leben die größte Rolle. Die Fokussierung auf praktische Interventionen, z.B. Lernen, Übung von Bewegungs- und Handlungsabläufen oder Anpassung der häuslichen Umgebung, unter-scheidet die Geriatrie von anderen medizinischen Disziplinen. Diese Kombination von Akutmedizin, funktionellen therapeutischen Ansätzen und die psychosoziale Orientierung machen die Geriatrie zu einem ek-lektischen, einem „Querschnitts“-Fach. Sie beschäftigt sich nicht nur mit einer bestimmten Behandlungsmethode (z.B. Chirurgie) noch mit nur einer Krankheit oder einem Organsystem. Der strukturierte und geplan-te Einsatz multidimensionaler Interventionen in einem multiprofessionel-len Team macht den Unterschied aus (Ellenberg 1996, Evans et al., 1995, Freeman et al., 1996).
Eine große Herausforderung in der gegenwärtigen gesundheitspoliti-schen Situation stellt die wissenschaftlich zu belegende Tatsache dar, dass die geriatrisch-rehabilitative Behandlung älterer Menschen nach einem Akutereignis wie z.B. einem Schlaganfall oder einer hüftgelenks-nahen Fraktur sich lohnt, dass die eingesetzten Ressourcen im Ver-gleich zu anderen herkömmlichen medizinischen Interventionen effektiv und effizient eingesetzt werden. Bei der Beurteilung der wissenschaftli-chen Aussagen sind zumindest drei Begriffe zu trennen: Wirksamkeit unter Idealbedingungen (efficacy) oder in der Alltagsroutine (effective-ness) und das Verhältnis zu den eingesetzten Ressourcen (efficieny).
Vor allem für medikamentöse Interventionen gilt die randomisierte-kontrollierte Studie (RCT) als Goldstandard für Aussagen zur Wirksam-keit. Die bisherige Forschung zeigt aber, dass die Übertragbarkeit der so gefundenen Ergebnisse auf die alltägliche Versorgungsstruktur in vielen Fällen nicht möglich ist. Dieses trifft uneingeschränkt auch für die Rehabilitation zu. Zwar wurden und werden eine Reihe von bisher eher erfahrungsgeleiteten Maßnahmen in RCT überprüft. Dieses muss auch die Grundlage für die weitere Forschung darstellen. Allerdings bedarf vor allem die Rehabilitation der Ergänzung um Ergebnis-orientierte (outcomes) Studien, da Erfahrung und Interventionen von Teams und ihre Dynamik sowie die Patientenauswahl aufgrund der heterogenen Versorgungsstruktur international die Übertragbarkeit von Ergebnissen besonders erschweren. Des Weiteren scheidet eine Placebo-Kontrolle für viele Interventionen aus ethischen Gründen aus.
Die Effektivitäts-Forschung in der Rehabilitation steht nicht nur in Deutschland erst am Anfang. Zwar liegen bereits eine Reihe von Unter-suchungen vor, doch die Mehrzahl ist von methodischen Problemen wie
!18
kleiner Patientenzahl, etc. hinsichtlich ihrer Aussagekraft beeinträchtigt (Ottenbacher, 1995). Studien zur Prognose oder zur Akutbehandlung geben zwar Hinweise zum Verlauf, ermöglichen aber keine präzise Be-nennung erfolgreich zu rehabilitierender Patientengruppen oder Inter-ventionen. Für eine Reihe von Interventionen wird ein Erfolg aufgrund der Erfahrung reklamiert, ohne dass diese wissenschaftlich dokumen-tiert ist. Noch ist unklar, welche Interventionen zu Verbesserungen der Funktionalität und Lebensqualität führen, die größer sind als der natürli-che Rekonvaleszenzverlauf. Ebenfalls fehlt ein quantitativer Vergleich unterschiedlicher Behandlungsansätze und deren Kosten sowie der Dauer des Rehabilitationserfolges. Eine wesentliche Ursache für diesen Zustand ist eine Skepsis, die das Gebiet der Rehabilitation als so ein-zigartig betrachtet, dass es mit den derzeitigen wissenschaftlichen Me-thoden als nicht „beforschbar“ angesehen wird. Diese Meinung ist aus zwei Gründen mehr als problematisch. Erstens gelten ähnliche metho-dischen Vorbehalte auch für eine Reihe von anderen medizinischen Gebieten, die dort aber trotzdem angegangen werden und zweitens kann bei den derzeitigen gesundheitspolitischen Bedingungen ein Be-harren auf einer Sonderstellung für die (geriatrische) Rehabilitation zu einer existenzbedrohenden Situation führen. Eine Reihe von randomi-sierten, kontrollierten Studien (RCT) haben deutlich gezeigt, dass auch auf diesem Versorgungsgebiet auf hohem wissenschaftlichem Standard geforscht werden kann (z.B. Rubenstein et al., 1985; Landefeld et al., 1995).
Vor diesem Hintergrund wird auch deutlich, wie sich Qualität in der ge-riatrischen Versorgung messen lässt (Eldar 1999). Die Übersicht von Lafferty, 1996 zeigt recht deutlich, wie wenig Untersuchungen sich ne-ben inhaltlichen Aspekten der Rehabilitation auch mit unterschiedlichen Versorgungsformen wie z.B. der ambulanten Versorgung beschäftigen. Ein weiteres wichtiges Feld stellt daher für die Versorgungsforschung die valide und reliable Definition von Patientengruppen da. Denn nur ei-ne nachvollziehbare Darstellung der Charakteristika von Patientengrup-pen und dem dazugehörigen Leistungsgeschehen versetzen uns in die Lage, den Kostenträgern die Aufwendungen plausibel zu machen. Dazu sollten, ähnlich wie in den USA, Patienten-spezifische und nicht Krank-heits-spezifische Fallklassifikationen geschaffen werden (Miller et al., 1994; Sutton et al., 1996; Stineman 1995; Stineman et al., 1994).
Zu diesem Zweck wird in Fortsetzung des ersten Literaturberichts (Mei-er-Baumgartner et al., 1992) für zwei wesentliche Diagnosen, nämlich den Schlaganfall und die hüftgelenksnahe Fraktur, die Literatur seit 1992 zusammengestellt, um folgende Fragen zur postakuten und reha-
! 19
bilitativen Behandlung für diese beiden Diagnosen beantworten zu kön-nen:
! Wie wirksam ist die Behandlung? ! Welche Therapien und Therapeutengruppen sind effektiv? ! Wann und wie lange muss behandelt werden? ! Wo kann Rehabilitation stattfinden? ! Welche psychosozialen Aspekte sind bei der Behandlung von Be-
deutung?
!20
3 Methodik
3.1 Literatursuche und -bewertung
Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Erstellung einer systematischen Lite-raturübersicht im Bereich der postakuten und rehabilitativen Versorgung von älteren Patienten nach einer cerebrovaskulären Ischämie (Schlag-anfall) oder einer hüftgelenksnahen Fraktur. In Anlehnung an die Me-thodik einer „systematic review“ wurden zu diesem Zweck folgende Ar-beitsschritte durchgeführt (vgl. Chalmers et al., 1993; Bero et al., 1995; Dickersin et al., 1994; Moher et al., 1996; Gardosi 1998; Klassen et al., 1998; Moher et al., 1998; Clarke / Godwin 1998; Jadad et al., 1997; Hughes 1996; Rosenfeld 1996; Duley 1996; Cook 1997; Cook et al., 1997; Mulrow et al., 1997a; Hunt / McKibbon 1997; McQuay / Moore 1997; Bero / Jadad 1997; Counsell 1997; Meade / Richardson 1997; Mulrow et al., 1997b; Khan et al., 1996; Greenhalgh 1997; Cook et al., 1995; Sutton et al., 1999):
! Definition der Forschungsfrage ! Literaturrecherche ! Review der Literatur, tabellarische Zusammenfassung und Bewer-
tung
Die Forschungsfrage wurde sehr weit gefasst und lautet: Welche in publizierten Studien dokumentierte Evidenz ist vorhanden, dass eine postakut-geriatrische oder rehabilitative Behandlung von Patienten nach cerebrovaskulärer Ischämie oder hüftgelenksnaher Fraktur mehr Nut-zen als Schaden aufweist?
Die Datenbanken Medline®, Embase®, GeroLit®, PsychLit® und die Cochrane Database wurden anhand der in Tabelle 3.1 für die cerebro-vaskuläre Ischämie dargestellten Suchstrategie für die Jahre 1992 bis 1998 nach englisch- und deutschsprachigen Publikationen durchsucht. Aus dem ersten Halbjahr 1999 wurden lediglich ergänzende Publikatio-nen zu bereits aufgenommenen Studien berücksichtigt. Literaturver-zeichnisse wesentlicher Arbeiten, insbesondere der Übersichtsarbeiten, wurden von Hand ausgewertet.
! 21
Tabelle 3.1: Suchstrategie
1. REHABILITATION 2. explode „REHABILITATION“/ all subheadings 3. STROKE 4. explode „CEREBROVASCULAR-DISORDERS“/ all subheadings 5. TG=HUMAN 6. #1 or #2 7. #3 or #4 8. #5 and #6 and #7 9. explode „AGED“/ all subheadings 10. REVIEW in PT 11. CLINICAL-TRIAL in PT 12. STUDY in PT 13. LA=ENGLISH 14. LA=GERMAN 15. #12 or #11 or #10 16. #13 or #14 17. #8 and #9 and #15 and #16 18. „OCCUPATIONAL-THERAPY“/ all subheadings 19. #18 and (#14 or #13) 20. #19 and #8 and #9 21. #20 or #17 22. explode „PHYSICAL-THERAPY“/ all subheadings 23. #22 and #8 and #9 and #16 24. #23 or #21 25. explode „SPEECH-THERAPY“/ all subheadings 26. #25 and #8 and #9 and #16 27. #26 or #24
Grundlagen für den Einschluss von Publikationen waren:
! Studienteilnehmer: Ältere Patienten (> 65 Jahre) mit postakuter und/oder rehabilitativer Behandlung nach Schlaganfall oder hüftge-lenksnaher Fraktur
! Interventionen: Alle ärztlichen oder anderen therapeutischen (Ergo-therapie, Physiotherapie, Logopädie, Sozialarbeit) Interventionen unabhängig von der Versorgungsstruktur (ambulant, teilstationär oder vollstationär)
! Ergebnisparameter: Aufgrund der Heterogenität der Interventionen und Publikationen und zur Vermeidung eines Selektions-bias sind al-le klinisch relevanten Ergebnisparameter berücksichtigt worden. Da-bei wurden Studien, die bereits extern validierte Messinstrumente verwendeten, besonders intensiv diskutiert.
! Studienarten: Für den ärztlichen Bereich klinische Studien und Über-sichtsarbeiten. Aufgrund der geringen Zahl an Publikationen in den Bereichen der Ergo-, Physiotherapie und Logopädie sämtliche Stu-diendesigns.
!22
! Publikation in englischer oder deutscher Sprache ! Erstveröffentlichungen zwischen 1992 und 1998
Von über 900 gefundenen Arbeiten erfüllten ca. 250 alle oben genann-ten Kriterien. Da einige auch in anderen Übersichtsarbeiten erfasst sind oder lediglich Daten zu einer schon veröffentlichten Studie ergänzen, finden sich nicht alle in den großen Übersichtstabellen wieder. Alle im Text erwähnten Studien sind in der Reihenfolge ihrer Nennung in die großen Sammeltabellen im zweiten Band integriert.
Aufgrund der Bedeutung der Fragestellung und des Wissens aus der ersten Literaturanalyse, dass vor allem für einzelne Aspekte der Be-handlung die Evidenzlage quantitativ eher mäßig ist, wurde kein hartes Ausschlusskriterium sowohl für die Studienqualität als auch für die an-gewendeten Interventionen formuliert. Allerdings wurden Studien, die keinerlei nachvollziehbare wissenschaftliche Evidenz vermitteln (d.h. Hadorn Kategorie 6-7 in Tab. 3.2) von einer näheren Betrachtung aus-geschlossen.
Für jedes Dokument wurde ein Datenblatt mit folgenden Inhalten er-stellt:
! Quelle ! Fragestellung ! Methodik ! Fallzahl ! Studiendesign ! Intervention ! Beobachtungszeitraum ! Outcome-Parameter ! Ergebnis ! Kommentar
Die gefundenen Publikationen wurden auf ihre inhaltliche Kriterien so-wie methodische Qualität hin überprüft. Der Überprüfungsprozess er-folgte durch einen einzelnen Reviewer, bei Unsicherheit durch Hinzuzie-hung eines zweiten. Hierbei wurden Meinungsunterschiede im Konsens gelöst. Zusätzlich wurden Stichproben der Arbeiten durch die Studien-leitung einem Review unterzogen und die Ergebnisse mit denen des primären Reviewers verglichen. Um einen einheitlichen Bewertungs-standard zu gewährleisten, erfolgte die Studienerfassung und -bewer-tung standardisiert anhand der Methodik, wie sie von Hadorn et al., 1996 publiziert worden ist. Dabei wurde folgende „Evidenz-Hierarchie“ benutzt (vgl. Tab. 3.3).
! 23
Tabelle 3.2: Stufen der Evidenz nach Hadorn et al., 1996
Stufen der Evidenz (nach Hadorn et Stufen der Evidenz (nach Hadorn et Stufen der Evidenz (nach Hadorn et Stufen der Evidenz (nach Hadorn et al., 1996)al., 1996)al., 1996)al., 1996) 1.1.1.1. Evidenz aus methodisch durchgeführten randomisiert-
kontrollierten Studien mit 100 Teilnehmern oder mehr aaaa---- in einem multizentrischen Ansatz bbbb---- in einem meta – analytischen Verfahren nach Qualitätsüber-
prüfung der untersuchten Studien mit 100 Teilnehmern oder mehr zur Kalkulation von Effekt-Größen und Konfidenzinter-vallen.
2.2.2.2. Evidenz aus methodisch durchgeführten randomisiert-kontrollierten Studien mit weniger als 100 Teilnehmern aaaa---- erfolgt in einer oder mehr Institutionen bbbb---- in einem meta – analytischen Verfahren nach Qualitätsüber-
prüfung mit 100 Teilnehmern oder weniger 3.3.3.3. Evidenz aus methodisch durchgeführten Kohortenstudien
aaaa---- aus prospektiv erhobenen Daten bbbb---- aus retrospektiv erhobenen Daten cccc---- aus meta-analytisch zusammengefassten Daten
4.4.4.4. Evidenz aus Fall-Kontrollstudien 5.5.5.5. Evidenz aus zweifelhaft oder gar nicht kontrollierten Studien
aaaa---- Daten aus einer randomisiert-kontrollierten Studie mit einem oder mehr großen bzw. drei oder mehr kleinen methodischen Schwächen, die die Validität der Ergebnisse ungünstig beeinflussen könnten
bbbb---- Daten aus offenen Beobachtungen mit einem hohen Potenti-al für systematische Verfälschung (Fallserien mit historischen Vergleiche)
cccc---- Daten aus Fallserien oder Fallbeschreibungen 6.6.6.6. Widersprüchliche Empfehlungen im Vergleich zum Gewicht der
unterstützenden Daten 7.7.7.7. Ansicht von Experten
Die methodischen Kriterien für die Qualifikation sind in Tabelle 3.3 zusammengefasst:
!24
Tabelle 3.3: Kriterien für die Qualifikation
Elements in study design and execution that affect validity
! Selection of patients ! Allocation of patients to treatment groups ! Therapeutic regimen ! Study administration ! Withdrawals from the study ! Patient blinding (randomised clinical trials only) ! Outcome measurement ! Statistical analysis
Wesentliche Faktoren für die Interpretation sind
! statistische Signifikanz ! Bias ! Vergleich statistischer mit klinischer Signifikanz ! Validität
Für die inhaltliche Bewertung wurden daher folgende Fragen an jede Studie gerichtet, die im Wesentlichen der von Hadorn et al., 1996 er-stellten Qualitätsliste entspricht:
1. Wurde eine Hypothese vorformuliert? 2. Wurden Erfolgskriterien der Intervention vorformuliert? 3. Erfolgte die Zuordnung der Patienten zu Therapie – und Kontroll-
gruppe zufällig? 4. Liegen dazu Ein – und Ausschlusskriterien vor? 5. Erfolgte die Intervention und Auswertung in der randomisierten
Gruppe? 6. Ist eine unabhängige, blinde Kontrolle gewährleistet? 7. Ist die Beschreibung der Behandlung nachvollziehbar? 8. Wurden standardisierte Messinstrumente angewandt? 9. Wurden „ Drop outs „ ausreichend erläutert?
10. Ist die gewählte Fallzahl aussagekräftig, statistisch signifikante Un-terschiede zu zeigen?
11. Wurden die Ergebnisse mit Zufallswahrscheinlichkeiten oder besser Konfidenzintervallen angegeben?
12. Wurden individuelle Daten dokumentiert?
Es dienen die Fragen 2 bis 5 dem Ausschluss einer Selektionsbias, die Frage 6 einer Detektionsbias, die Frage 7 einer Performancebias. Die Fragen 9 bis 12 prüfen die korrekte Anwendung statistischer Mittel. Studien, die die Fragen 1 und 2 offen lassen, zeigen meist erhebliche
! 25
methodische Mängel im Versuchsansatz. Frage 8 schließlich bestimmt u.a. die Vergleichbarkeit und Reliabilität der Befunde. Gemeinsam ist so die Validität der Arbeiten einzuordnen. Ziel war nicht die lückenlose Bewertung einzelner Arbeiten, sondern die Möglichkeit, Aussagen nach ihrer Wahrscheinlichkeit zu gewichten.
3.2 Ergebnisparameter
Der klinisch-epidemiologischen Forschung stehen zahlreiche Instru-mente zur Messung oder Einschätzung des Zustandes eines Patienten zur Verfügung. Diese Vielfalt erschwert gleichzeitig den Vergleich und die Übertragung von Studienergebnissen. Die häufigsten Instrumente werden kurz beschrieben, da sie das Rehabilitationsergebnis objektivie-ren und den Verlauf dokumentieren sollen. Zu beachten ist, dass die meisten Werkzeuge gezielt für Teilbereiche entworfen wurden und an-dere Gesichtspunkte außer acht lassen. Auch geht eine einfache und schnelle Handhabung – wie sie in der Praxis verlangt wird – einher mit dem Verzicht auf detaillierte Beschreibungen. Sehr gute oder sehr schlechte Befunde werden nicht mehr erfasst („ceiling“ – und „floor“ – Phänomene).
Analog zur erwähnten WHO-Klassifikation der Behinderungen existie-ren für alle drei Ebenen Instrumente. Historisch bedingt stammen die äl-testen und meisten aus den Bereichen impairment und disability. Später kamen Versuche hinzu, eigentlich subjektiv definierte Begriffe wie Le-bensqualität, allgemeine Befindlichkeit oder Stress darzustellen. Inner-halb einer Gruppe von Patienten oder zwischen verschiedenen Grup-pen (z.B. mit Patienten unterschiedlichen Primärdiagnosen) werden so Vergleiche möglich. Die erhobenen Werte sind also relativ einzuordnen, selten absolut.
Vor allem auf dem Gebiet der Rehabilitation nach Schlaganfall werden eine Reihe von Erhebungsinstrumenten immer wieder eingesetzt, so dass einige von diesen hier kurz vorgestellt werden sollen. Auf der Ebene der neurologischen Schädigung (impairment) wird z.B. die Scandinavian Stroke Scale (SSS) eingesetzt. Die Ergebnisse sind rasch aus der üblichen neurologischen Untersuchung abzuleiten. Berücksich-tigt werden die Bewusstseinslage, Augenbewegungen, Kraft von Arm, Hand und Bein, Orientierung, Sprache, Gang und eine eventuelle Fac-zialisparese. Differenzierter gibt die National Institute of Health (NIH) Stroke Scale den Befund wieder: Bewusstsein, Pupillenreaktion, Rumpfsymmetrie, Gesichtsfeldausfälle, Fazialisparese, Arm – und Bein-
!26
kraft, Babinski-Zeichen, Ataxie, sensorische Ausfälle, Neglect, Dy-sarthrie und Aphasie sind aufgeführt. Die Fugl-Meyer Skala beschränkt sich auf den Grad des Bewusstseins, motorische und sprachliche Leis-tungen und die Fähigkeit zur Perzeption (Verständnis und Umsetzung).
Auf der Ebene der Fähigkeitsstörung (disability) kommen viele Werk-zeuge zur Erfassung von Funktionen und organischen Schädigungen zum Einsatz. Übersichten finden sich bei AGAST 1995; Pientka 1996; Nikolaus / Pientka 1999; Avlund, 1997; Rubenstein et al., 1995; Fuhrer 1997). Am weitesten verbreitet in Europa, Skandinavien und Nordame-rika ist sicher der Barthel-Index (BI). Damit zählt er zu den international vergleichbaren Instrumenten und hat trotz einiger Schwächen seine Be-rechtigung in Klinik und Forschung. Der Barthel-Index beschreibt 10 All-tagsfunktionen. Er wird in klinischer Routine und Forschung eingesetzt. Der Score reicht von 0-100 Punkten, wobei 100 Punkte eine weitge-hende Unabhängigkeit bedeuten. Erfasst werden die Bereiche Essen, Transfer, Gesichtspflege, Toilettengang, Baden, Gehen, Treppenstei-gen, Ankleiden, Harn- und Stuhlkontrolle. Das Instrument ist bei guter Validität und Reliabilität leicht zu handhaben. Allerdings ist die Sensitivi-tät gering, so dass nur grobe Störungen oder Änderungen erfasst wer-den. Es existieren zahlreiche Modifikationen, die die sonst guten Ver-gleichsmöglichkeiten einschränken. Eine Ergänzung betrifft z.B. die psychosoziale Situation, eine andere die Anwendung zur Selbst-Einschätzung. Auch der Katz Index erfasst den ADL-Bereich in 6 Items (Essen, Baden, Ankleiden, Toilettengang, Transfer) der klinischen Rou-tine. Die Durchführung gelingt schnell und ist genau beschrieben. (Katz et al., 1963). Ähnliches gilt für die 10-Punkte der Nottingham-ADL-Scale (Trinken, Essen, Händewaschen, Transfer, Toilettengang, Gehen, Kleiden, Baden, Heißgetränk bereiten). Dagegen beschreibt der I-ADL instru-mentelle, d.h. weiterführende Tätigkeiten und fragt dabei hauptsächlich nach der Hausarbeit (Mahlzeiten bereiten, Staubwischen, Abwaschen, Fensterputzen, Scheuern, Wäsche versorgen, Betten machen, Einkau-fen und Telefonieren). Hier ist zu beachten, das viele männliche Patien-ten älterer Generationen diese Tätigkeiten nie erlernten oder ausübten und der Test damit an Aussagekraft verliert.
Ein einfaches Instrument zur Darstellung grober kognitiver Defizite ist die Mini-Mental State Examination nach Folstein (MMSE). Auch er ist einfach und schnell in der klinischen Routine anzuwenden, um etwa ei-ne schwere Demenz auszuschließen. Untersucht werden die Bereiche Gedächtnis, Aufmerksamkeit und sprachliche Leistung. Die Differenzie-rung zu anderen Störungen, z.B. einer Pseudo-Demenz bei Depression gelingt nicht. Auch werden feinere neuropsychologische Störungen, wie sie nach einem Schlaganfall typisch sind, nicht erfasst. Dafür müssen
! 27
spezifische Tests eingesetzt werden. Der MMSE setzt ein mittleres Bil-dungsniveau sowie ausreichend gute Sprachbeherrschung voraus. Die Rankin Scale (RS) ist ein weiteres einfaches Instrument mit nur 5 Items, um das Outcome nach einem Schlaganfall grob zu klassifizieren. Die einzelnen Kategorien basieren vornehmlich auf der Mobilität und dem erforderlichen Hilfsbedarf des Patienten. Ein neueres, sensitiveres In-strument ist der Functional Independence Measure (FIM). Er betrachtet die Bereiche Motorik, Mobilität, Selbständigkeit im Alltag, kognitive und sprachliche Funktionen. Die Skala reicht von 18 bis zu 126 Punkten, Modifikationen kommen vor. Neuere Untersuchungen zeigen nur wenig Unterschiede zum Barthel-Index, allein der Ceiling-Effekt war ausge-prägter in der Teilskala des FIM zum kognitiven Status (Van der Putten et al., 1999). Auch hier ersetzt der kognitive Untertest nicht die Untersu-chung durch einen Neuropsychologen. Das Instrument hat in den USA eine nicht unproblematische Änderung der Anwendung von der klini-schen Routine über die Dokumentation der Qualität zur Planung oder gar Selektion der Rehabilitation erfahren.
Für wissenschaftliche Untersuchungen zur Beurteilung der Ebene der Beeinträchtigung (handicap) geeignet sind die WHO-Handicap Scales zu den Bereichen Orientierung, physische Unabhängigkeit, Mobilität, Beschäftigung (beruflich und in der Freizeit), soziale Integration (Teil-nahme an und Aufrechterhaltung von Beziehungen zu Mitmenschen) und ökonomische Selbständigkeit. Auch subjektive Werte wie die Le-bensqualität können durch Instrumente beschrieben werden. Möglich ist damit nur eine Gesamterfassung des Patienten oder eines Kollektivs. Individuelle Prioritäten werden nicht berücksichtigt. Die Anwendung, z.B. der Quality of Well-Being Scale (QWBS) setzt Zeit und Erfahrung voraus und ist daher weitgehend auf die Forschung beschränkt. Sie fragt nach der aktuellen Befindlichkeit. Ähnlich der General Health Questionnaire (GHQ) – auch General Health Survey genannt –, der ei-nen Schwerpunkt auf die Wechselwirkungen von Gesundheit und Wohlbefinden legt. Mit 20 Items werden folgende Dimensionen erfasst: körperliche Funktionen, alltägliche Aktivitäten, soziale Aktivitäten, emo-tionaler Status und Wohlbefinden. Noch gezielter beschreibt das Sickness Impact Profile (SIP) Einbußen der Lebensqualität infolge von Erkrankungen. Das Nottingham Health Profile (NHP) richtet sich auf Be-lastungen des Körpers und der Psyche. Es erfährt daher eine Anwen-dung auch bei Familienangehörigen von Betroffenen.
In der Literatur existieren Variationen und Anpassungen der meisten dieser Instrumente. Wenn die Ergebnisse dieser Instrumente relevant zur Objektivierung eines Outcomes führen, werden sie namentlich er-wähnt. In der Literatur nicht beschriebene oder zweifelhafte Instrumente
!28
bzw. dadurch beschriebene Resultate wurden als solche gekennzeich-net und entsprechend berücksichtigt. Eine Vielzahl weiterer Tests er-gänzen die oben genannten Instrumente um spezielle Fragestellungen, soweit sie für die Ergebnisbeurteilung bedeutsam erscheinen, erfolgt ih-re Nennung im Text.
! 29
4 Ergebnisse
4.1 Schlaganfall
Ein Schlaganfall kann zu komplexen Behinderungen führen, wie Instabi-lität, Immobilität und tiefe neuropsychologischen Störungen. Seine re-habilitative Behandlung erfordert das typische geriatrische Teamkon-zept. Er ist daher besonders geeignet, als Leitbild für die vorliegende Studie zu dienen. Er stellt nach Herzkreislauferkrankungen und malig-nen Tumoren die dritthäufigste Todesursache in Deutschland dar. Be-troffen sind alle Altersgruppen; am häufigsten aber Menschen jenseits des 65. Lebensjahres. Die 5-Jahres Überlebensrate ist hoch und von den Überlebenden hat ein Großteil mit bleibenden Beeinträchtigungen oder Pflegebedürftigkeit zu rechnen. Ziel der Behandlung ist es also, diese Folgen zu vermeiden oder zu minimieren und Selbständigkeit zu erhalten.
4.1.14.1.14.1.14.1.1 PatientencharakteristikaPatientencharakteristikaPatientencharakteristikaPatientencharakteristika
Hohes Lebensalter wird häufig assoziiert mit einer schlechten Progno-se. Die vorliegenden Arbeiten zur Behandlung von Patienten mit ce-rebrovaskulärer Ischämie zeigen aber ein differenzierteres Bild. Die vor-wiegend als Kohortenstudien mit und ohne Intervention („natural history“) durchgeführten Studien zeigen ähnlich wie auch bei jüngeren Patienten unterschiedliche Subgruppen mit unterschiedlicher Prognose und Interventionserfolg. Pohjasvaara et al., 1997 untersuchten 486 Pa-tienten unter und über 70 Jahren nach einem Schlaganfall. Ältere Personen wurden eher durch Herzerkrankungen, Vorhofflimmern und cardioem-bolische Ereignisse gefährdet, jüngere Patienten durch atheroskleroti-sche Stenosen der großen Gefäße. In der Untersuchung von Falconer et al., 1994 wurden drei Altersgruppen hinsichtlich ihrer Ausgangsbe-dingungen nach Insult und vor sowie nach Rehabilitation verglichen. Die älteren Patienten boten schwerere neurologische Ausfälle und größere funktionelle Einschränkungen (auch aufgrund einer größeren Komorbi-dität). Im Verlauf erreichten alle drei Altersgruppen ähnliche Zugewinne, ohne allerdings den Zustand vor Insult wieder zu erreichen. Ältere Pati-enten benötigten dazu allerdings eine längere stationäre Behandlung. Während die jüngeren Patienten teilweise auch eine echte Rückbildung ihrer neurologischen Ausfälle zeigten, verzeichneten die älteren Patien-ten mehr Fortschritte im funktionellen Bereich, d.h. der Grad ihrer Selb-ständigkeit nahm zu. Allerdings fanden sich in der hochbetagten Grup-
!30
pe mehr Patienten ohne deutlichen Rehabilitationserfolg. So nahm der Anteil der Entlassungen in ein Altenheim innerhalb der drei Altersgrup-pen von 10% über 13% auf 30% zu, wobei vor allem soziale Faktoren (fehlende soziale Unterstützung) einen bedeutenden Faktor für die Pla-zierung darstellten. In einer datenbankgestützten Analyse kamen Tesio et al. 1996 zu ähnlichen Ergebnissen, nämlich der Zunahme der initia-len Schädigung mit dem Alter. Die dabei beobachtete kürzere Verweil-dauer der älteren Patienten dürfte z.T. bereits auf eine frühe Selektion bzgl. weiterer Maßnahmen beruhen. Insgesamt zeigen diese und ande-re Arbeiten (Kalra et al. 1994 a; Kaste et al., 1995), dass auch ältere Patienten von einer Rehabilitation profitieren. Allerdings treten mit zu-nehmendem Lebensalter Begleiterkrankungen, Behinderungen anderer Genese, kognitive Störungen und soziale Probleme gehäuft in Erschei-nung und gefährden die Erreichung des wesentlichen Rehabilitations-ziels: die Selbständigkeit.
Hinsichtlich des Einflusses des Geschlechts auf den Verlauf nach ce-rebrovaskulärer Ischämie zeigen die vorliegenden Arbeiten (Wyller et al., 1997 a; Van Rossum et al., 1999; Angeleri et al., 1993), dass Frau-en je nach sozialer Situation eine schlechtere Rehabilitationsprognose haben. Allerdings sind die vorliegenden Studien methodisch sehr hete-rogen und in kulturell anderen Umgebungen durchgeführt worden, so dass sich Generalisierungen verbieten.
Ein wesentliches Charakteristikum cerebrovasculärer Ereignisse ist das gleichzeitige Auftreten mehrerer Schädigungen und Fähigkeitsstörun-gen. Einige Syndrome gehen gehäuft mit komplexen Defiziten einher und gelten daher als prognostisch ungünstiger (vgl. Chua et al., 1996). Dazu zählen neben neurologischen Defiziten (z.B. Paresen der Extremi-täten, Ataxien, Dysarthrien, Schluckstörungen mit eindeutiger Gefähr-dung zur Aspiration) und internistischen Erkrankungen auch die Inkonti-nenz, neuropsychologische Störungen und die Depression. Auf diese Ausfälle wird teilweise im Kapitel 4.1.2 (Therapien und Therapeuten) eingegangen. Diesbezüglich geht die Behandlung des Schlaganfalls weit über den alleinigen neurologischen Bereich hinaus, so dass für die Mehrzahl vor allem der älteren Patienten nur eine integrierte, multidiszi-plinäre Behandlung qualitativen Ansprüchen gerecht werden kann.
! 31
4.1.24.1.24.1.24.1.2 Therapien und TherapeutenTherapien und TherapeutenTherapien und TherapeutenTherapien und Therapeuten
4.1.2.1 Physiotherapie/ Physiotherapeutische Konzepte
Die Physiotherapie mit planmäßigen körperlichen Bewegungsübungen, die Schäden an den Bewegungsorganen begegnen sollen, ist ein grundsätzlicher Bestandteil jeder medizinischen Rehabilitation. Sie ver-suchte früh, besondere Methoden zur Behandlung des Schlaganfalles zu entwickeln. Im Wesentlichen sind zu unterscheiden: Maßnahmen zur Besserung oder Vorbeugung einzelner Befunde (z.B. passives Bewe-gen der Extremitäten zur Kontrakturprophylaxe) und Konzepte, die eine einheitliche Grundlage zur Behandlung ganzer Krankheitsbilder darstel-len.
Aufgrund von empirischen Beobachtungen und Erfahrungen sind eine Reihe von neurophysiologischen Konzepten zur Behandlung einer ce-rebrovaskulären Ischämie entstanden (Gillen / Burckhardt, 1998). Da die Effektivität krankengymnastischer Übungsbehandlungen wiederholt dargestellt werden konnte (Meier-Baumgartner et al., 1992) wird beson-ders auf einzelne Techniken eingegangen.
Die Umsetzung der entwicklungspsychologischen Ansätze von Piaget wird z.B. von Kesselring et al., 1992 beschrieben. Dabei wurde für 312 hemiplegische Patienten bis zu einem Höchstalter von 82 Jahren, die zur Spätrehabilitation nach einem Schlaganfall kamen, der Verlauf do-kumentiert. Zu Beginn der Behandlung benötigten 24% der Patienten einen Rollstuhl, bei Entlassung lag der Anteil nur noch bei 7%. Die Er-gebnisse zeigen in allen Bereichen eine signifikante Besserung. Auch die Behandlung nach Bobath beschreibt ein empirisch gewonnenes Konzept. Im Vordergrund steht die Bahnung (Facilitation) symmetri-scher, physiologischer Bewegungsabläufe und Hemmung (Inhibition) tonussteigernder, pathologischer Reflexmuster. Der Patient soll erreich-bar werden für therapeutische Reize. Durch diese gerichtete Stimulation soll eine Umstrukturierung zentraler Strukturen erreicht werden. Gemäß den Modellvorstellungen von der Plastizität des Gehirns sollen die neu erlernten Bewegungen dann zu einer Automatisierung dieser Abläufe führen. Bewusst verzichtet wird auf Kraft fördernde Maßnahmen, die über vermehrte propriozeptive Antworten möglicherweise spastische Tonuserhöhungen und assoziierte Bewegungen fördern. Die praktische Umsetzung über 24 Stunden verlangt ausreichend geschultes Personal. Ronning et al., 1998 b führten eine randomisierte Untersuchung mit 251 Patienten durch (Durchschnittsalter 75 Jahre). Sie verglichen Patienten nach cerebrovaskulärer Ischämie: Eine Gruppe erhielt eine Frühbe-handlung nach dem Bobath-Konzept auf einer skandinavischen „Stroke
!32
Unit“ (Interventionsgruppe), die andere eine „normale“ Rehabilitation in anderen Versorgungsstrukturen. Mortalität und Pflegeintensität waren in der Interventionsgruppe deutlich niedriger. Besonders deutlich waren Effekte für initial schwer Betroffene (Barthel Index < 50). Kalra et al.(Kalra et al., 1994b; Kalra et al., 1995; Kalra et al., 1996; Kalra et al.,1997a; Kalra / Crome 1993a; Kalra et al., 1993b; Kalra et al., 1994c; Kalra et al., 1997b) führten in London mehrere Studien durch, um den Rehabilitationserfolg in unterschiedlichen Kliniken zu dokumentieren und die praktizierten Konzepte zu vergleichen. In einer weiteren Unter-suchung (Kalra et al, 1997a) führten sie diese Gedanken weiter und verglichen 2 Abteilungen (neurologische vs. geriatrische Rehabilitation), die beide multidisziplinär nach Bobath arbeiteten. Es ergaben sich zu-nächst Unterschiede im funktionellen Rehabilitationsergebnis zugunsten der geriatrischen Einrichtung, die aber weitestgehend auf Unterschiede in der Zusammensetzung der Patientengruppen zurückgeführt werden konnte. Bei einem Vergleich der Patienten innerhalb definierter prog-nostischer Gruppen waren die Ergebnisse sehr ähnlich, allerdings bei einer sehr viel längeren Verweildauer in der geriatrischen Abteilung. Hierfür dürften Ursachen in Struktur und Organisation der beiden Klin-ken zu suchen sein. Ohne einzelne Faktoren bewerten zu können, wird klar, dass Ergebnisse nicht-randomisierter Studien mit Vorsicht zu in-terpretieren sind. Das Beispiel zeigt die Heterogenität der Versorgung selbst für Kliniken, die mit ähnlichen Konzepten arbeiten.
Wikander et al., 1998 verglichen innerhalb eines Krankenhauses 2 Sta-tionen, von denen eine traditionell nach Bobath, die andere interdiszipli-när mit einer Therapieplanung nach den individuellen Ergebnissen der Patienten im „Functional Independence Measure“ (FIM) arbeitete. Beson-deres Augenmerk galt der Behandlung der nach einem Insult häufigen, prognostisch ungünstigen Urininkontinenz. Zwar sind die Unterschiede der therapeutischen Konzepte im Einzelnen nicht nachzuvollziehen. Aber die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigen, dass eine nach dem FIM gesteuerte Rehabilitation gegenüber traditionellen Konzepten wie der Bobath Methode möglicherweise überlegen sein könnten. Allerdings sind beide Studien von ihrer Anlage nicht aussagefähig genug, um wei-terreichende Schlüsse ziehen zu können. Vor allem bleibt unklar, wel-che Teile der verwendeten Konzepte für diese Ergebnisse verantwort-lich sind.
Dem offenen Charakter des Bobath-Konzeptes entsprechend resultie-ren Abwandlungen im Einzelfall, z.B. für andere Formen der Lagerung bei Patienten mit Dyspnoe oder Ergänzung durch andere Therapien. Dabei stellt sich die Frage, welche Zusatzbehandlungen nützlich oder schädlich sind. In der Behandlung nach Bobath stehen Techniken im
! 33
Vordergrund, die symmetrische Bewegungen fördern und spastische Reaktionen hemmen sollen. Es wird die reine Kräftigung vermieden. Of-fen ist z.B., ob ein zusätzliches Krafttraining von Nachteil ist.
In mehreren Studien (Miller / Light 1997; Bourbonnais et al., 1997; Sharp / Brouwer, 1997) wurden Patienten zusätzlich an Dynamometern behandelt. Dabei fanden sich keine der erwarteten negativen Begleiter-scheinungen. Es handelt sich meist um unkontrollierte Untersuchungen kleiner Fallzahlen, so dass die Ergebnisse nicht valide sind. Kontrollier-te Studien sind zu wünschen, da ein Training an gelenkschonenden Ap-paraten sich in anderen Bereichen der Rehabilitation als erfolgreich erwie-sen hat. In einigen Abteilungen werden zusätzlich Laufbänder mit partieller Gewichtsentlastung (Visintin et al., 1998; Hesse et al., 1995) oder Techniken des Biofeedback (Bradley et al., 1998; Sackley / Lin-coln, 1997) genutzt.
Visintin et al., 1998 beschrieben in einer einfach-blinden, gut dokumen-tierten und randomisierten Studie ihre Erfahrungen mit einem Gehtrai-ning auf Laufbändern bei 100 Patienten. Die Interventionsgruppe erhielt ein standardisiertes Gehtraining auf einem Laufband unter partieller Entlastung bis zu 40% des Körpergewichtes und steigender Geschwin-digkeit, während die Kontrollgruppe ein Laufbandtraining ohne Gewichts-enlastung erhielt. Beide Gruppen erreichten Fortschritte, allerdings er-reichte die interventionell behandelte signifikant bessere Ergebnisse in den Bereichen Balance, Motorik, Geschwindigkeit und Ausdauer. Diese Effekte waren auch noch nach drei Monaten nachweisbar. Ähnliche Er-gebnisse wurden in Fallserien veröffentlicht (Hesse et al., 1995; Macko et al., 1997; Schauer et al., 1996).
Ein anderer Ansatz stellt ein spezifisches Krafttraining dar. Das klassi-sche Bobath-Konzept vermeidet einen direkten Kraftaufbau, da eine spastogene Wirkung unterstellt wird. Eine mangelnde Kraft der Musku-latur tritt nicht nur in Zusammenhang mit Paresen, sondern häufig mit Syndromen der Instabilität und Sturzgefährdung älterer Patienten auf (Close et al., 1999). In einigen Fallserien (Miller / Light, 1997; Bourbon-nais et al., 1997; Sharp et al., 1997) wurde ein Dynamometertraining zur Förderung von Kraft und Koordination auch bei Patienten mit Pare-sen angewandt. Negative Effekte im Sinn einer Zunahme der Spastik ließen sich nicht nachweisen, allerdings auch keine gesicherte positive Wirkung auf alltägliche Fähigkeiten wie den Transfer vom Sitz in den Stand.
Die „Funktionelle elektrische Stimulation“ (FES) peripherer Nerven ist eine Sonderform der Reizstromtherapie zentral paretischer Muskulatur
!34
mit niederfrequenten Strömen. In der RCT von Burridge et al., 1997 wurde die Hälfte von 32 hemiplegischen Patienten in einem randomi-sierten Verfahren mit funktioneller Elektrostimulation des N. peroneus der betroffenen Fußhebermuskulatur behandelt. Die Patienten wurden gleichzeitig weiter krankengymnastisch behandelt. Es kam zwar zu ei-ner Steigerung der Gehgeschwindigkeit und Reduzierung des Kraftauf-wandes beim Gehen in der Interventionsgruppe, aber diese Verände-rungen waren nicht signifikant und die Effekte nicht anhaltend. So bleibt fraglich, ob ein Einsatz in der Spätphase effektiv ist. Auch in einer wei-teren Untersuchung von Linn et al., 1999 wurden hemiplegische Patien-ten mit einer FES behandelt. Diese begann aber schon in den ersten 4 Wochen nach dem Akutereignis und betraf die Mm. Supraspinatus und Deltoideus am Schultergürtel mindestens viermal täglich. Gleichzeitig wurden konventionelle Krankengymnastik und Ergotherapie fortgeführt. Ziel war die Vermeidung einer schmerzhaften Subluxation. Zur Kontrolle dienten Röntgenaufnahmen, die Bestimmung der schmerzfreien passi-ven lateralen Rotation mittels Goniometrie, die Schmerzangabe auf ei-ner standardisierten Rating-Scale, die motorische Funktion und der O-berarmumfang. Die Interventionsgruppe zeigte während der Behandlungsperiode von drei Monaten subjektiv signifikant weniger Schmerzen und radiologisch weniger Subluxationen. Dieser Unter-schied war nach 4 Wochen nicht mehr nachzuweisen. Nach Beendi-gung der Behandlung gaben beide Gruppen vermehrt Schmerzen an und es kam zu Muskelatrophien und einer Einschränkung der passiven Beweglichkeit. Die Elektrostimulation zeigte sich in diesem Falle also als protektiv wirksam gegen eine frühe Schultersubluxation, konnte die-sen Effekt aber nach Beendigung der Intervention nicht bewahren. Glanz et al. fassten 1996 vier randomisierte Studien zur FES – Therapie nach cerebrovaskulären Ereignissen in einer Metaanalyse zusammen. Die Qualität der Veröffentlichungen wurde als niedrig eingestuft. Mängel in der Dokumentation, der Randomisierung und dem Verblindungspro-zess fielen auf. Es fand sich eine mittlere Effektivität. Die Behandlung beschleunigte demnach die Erholung der Muskelkraft bei Hemiplegi-kern, aber eine klinische Relevanz ist zweifelhaft.
Biofeedback-Therapien nutzen optisch oder akustisch übermittelte „Rückmeldungen“ als zusätzliche Information für den Patienten. Das Ergebnis willkürlicher oder unbewusst ablaufender Bewegungen kann so verdeutlicht werden. Nach Schlaganfällen können Störungen der Oberflächensensibilität oder der Propriozeption umgangen und dem Pa-tienten durch künstliche Signale Erfolgserlebnisse vermittelt werden (Schleenbaker / Mainous, 1993.)
! 35
Eine Methode verwendet elektromyographische Ableitungen zur Hal-tungs- und Bewegungskontrolle, die Abweichungen über akustische Si-gnale verdeutlicht. (Sackley / Lincoln, 1997) Eine andere Möglichkeit besteht in der optischen Wiedergabe der Symmetrie der Bewegung über Fußplatten mit Sensoren, die Gewichtsverlagerungen registrieren und auf einem Monitor visuell umgesetzt präsentieren. Da die Entwicklung von Biofeedback-Verfahren auf physiologischen Grundlagen aufbaut, wurden zahlreiche Modifikationen untersucht und statistisch zusam-mengefasst. Diese Meta-Analysen haben es deshalb mit großer Hete-rogenität der zugrundeliegenden Primärliteratur zu tun (Moreland / Thomson, 1994; Schleenbaker / Mainous, 1993) oder können keine Ef-fekte nachweisen (Glanz et al., 1995). Verantwortlich dafür sind unter-schiedliche zusammengesetzte Patientenkollektive (negative Tests für Homogenität), die Varianz der angewandten Methoden und unter-schiedliche Kointerventionen. Wo Effekte geschildert werden, ist die kausale Zuordnung zu Intervention und Begleitbehandlung nicht sicher möglich (Sackley / Lincoln, 1997).
Duncan, 1997 fasste die Ergebnisse dieser und weiterer Studien in ei-ner systematischen Übersicht zusammen:
! Die Physiotherapiekonzepte nach Brunnstrom (1966: propriozeptive Bahnung, Anstrengung der Muskulatur), Voss (1968) und Bobath (1976: Meidung propriozeptiver Anstrengung) sind dem Spontanver-lauf unter konventioneller Behandlung überlegen. Diese weisen in sich selbst aber auch Widersprüche auf. Die Frage nach den ent-scheidenden Faktoren kann derzeit nicht beantwortet werden.
! Für eine Tonusregulation (Stretching, Gewichtsverlagerung, passive Manipulationen) sind keine Effekte belegt.
! Funktionelle Elektrostimulation erreicht kurzfristig mehr Kraft und Kontrolle als physikalische oder gar keine Therapie, aber nicht mehr Funktion.
! Für den Einsatz von Biofeedback sind die Ergebnisse widersprüch-lich.
! Forced Use (intensives Beüben des plegischen Armes unter Rück-haltung des anderen Armes) der oberen Extremität weist eine signifi-kante Besserung der Bewegung auf, wobei der erzielte Effekt über ein Jahr anhaltend ist.
! Intensiviertes und repetitives Beüben führt zu positiven Effekten auf Kraft und Handfunktion sowie dem Ausmaß und der Geschwindigkeit der Bewegung mit einem Anhalten des Erfolgs auch noch nach ei-nem Jahr.
! Übungen gegen exzentrischen und konzentrischen Widerstand in der Gruppe führen zu mehr Kraft.
!36
! Das Training auf dem Laufband verbessert das Gangbild, die Ge-schwindigkeit und die Rumpfkontrolle ohne Tonusveränderungen.
Die meisten der vorgestellten Techniken werden als wirksam einge-schätzt, die motorische Wiederherstellung nach einem Schlaganfall zu unterstützen und zu verbessern. Voraussetzung ist allerdings eine akti-ve Teilnahme des Patienten und eine repititive Anwendung.
Dabei soll keine Maßnahme deutlich die anderen übertreffen, vielmehr muss ihr Einsatz sich am klinischen Bild (z. B. starke Spastik) orientie-ren. Anzumerken ist, dass die Qualität der in die Meta-Analyse einge-gangenen Studien nicht dokumentiert ist, so dass die Schlussfolgerun-gen mit Vorsicht interpretiert werden müssen.
4.1.2.2 Ergotherapie
Diagnostische und therapeutische Schwerpunkte von Ergotherapeuten in der Neurorehabilitation sind Fertigkeiten der Selbsthilfe und häusli-chen Selbständigkeit, Handfunktionen, das alltagsnahe Training bei neuropsychologischen Defiziten und die Hilfsmittelanpassung. In der Frührehabilitation kommen Stimulation und Aktivierung hinzu. Die Ergo-therapie soll den Patienten befähigen, wiedergewonnene körperliche Funktionen im Alltag umzusetzen oder verlorengegangene zu kompen-sieren. Damit ergänzen sich Ergotherapie und Physiotherapie in idealer Weise. Dieses wird bei zentralen Erkrankungen wie dem Schlaganfall besonders deutlich. Die Ausfälle sind komplexer Natur und betreffen im Falle einer Hemiplegie stets auch die contralaterale Seite und die Kör-persymmetrie. Beim Neglectsyndrom ist nicht nur ein visueller Ausfall vorhanden, sondern die Vorstellung von der Existenz der betroffenen Seite insgesamt gestört. Daher ist es, anders als bei peripheren Ausfäl-len, zu vermeiden, sich allein auf die Wiederherstellung einzelner Be-wegungen zu konzentrieren. Eine erfolgreiche Rehabilitation muss um-fassendere Bewegungsabläufe und Funktionen in den Mittelpunkt stellen.
Kalra et al., 1994c verglichen in einer randomisierten, kontrollierten Studie die multidisziplinäre Arbeit einer geriatrisch geführten mit einer neurologisch geleiteten Rehabilitationsstation. In beiden Abteilungen erhielten die Patienten etwa 10 Stunden Ergotherapie während ihres Aufenthaltes. Davon fielen ungefähr 60% der Zeit auf Übungen zu all-täglichen Fähigkeiten, 9% auf Küchenarbeiten, 20% auf Haus- und Nachbesuche zur Entlassungsplanung und 10% auf individuelles Trai-ning des Patienten. Aus beiden Abteilungen konnten mehr als 60% der Patienten nach Hause entlassen werden. Ein ähnlich großer Teil er-
! 37
reichte eine befriedigende bis weitgehende Selbständigkeit im ADL-Bereich. Allerdings war die Verweildauer in der Geriatrie mit 84 Tagen mehr als doppelt so hoch wie in der Neurologie (36 Tage).
Die Gruppen unterschieden sich in der Zusammensetzung nicht we-sentlich, so dass andere, nicht-dokumentierte Faktoren für diesen Un-terschied in Betracht gezogen werden müssen. Kalra et al., 1993b konnten in einem Vergleich einer multidisziplinär organisierten Rehabili-tationsabteilung mit einer internistischen Abteilung ein effektiveres Vor-gehen in der auf Schlaganfälle spezialisierten Rehabilitationsabteilung zeigen. Die Patienten wurden früher in einem vergleichbaren funktionel-len Status nach Hause entlassen. Die Therapien waren in Art und In-tensität nicht wesentlich verschieden. In der Rehabilitationsabteilung konzentrierten sich die Ergotherapeuten aber vor allem auf eine indivi-duelle Abstimmung der Behandlung und verwandten darauf fast eine Therapieeinheit mehr pro Patient.
Ergotherapeuten sind wesentlich an der Vorbereitung der Entlassung beteiligt, in dem sie Hilfsmittel anpassen und nach Hausbesuchen ge-zielt eine Anpassung des Wohnraumes auf die Bedürfnisse des Patien-ten empfehlen. Als Bestandteil des geriatrischen Teams können sie früh mit der Planung beginnen. Konventionellen medizinischen Abteilungen fehlen oft solche Möglichkeiten.
In den Untersuchungen von Kogan et al., 1997, Young / Foster, 1992 und Brodie et al., 1994 konnte gezeigt werden, dass durch eine ambu-lante ergotherapeutische Betreuung (gezielte Verordnung von Hilfsmit-teln und eine Unterstützung des Patienten bei der Anpassung an die häusliche Umgebung) eine schnellere Mobilisierung und soziale Anpas-sung der Patienten erreicht werden konnte.
Der Transfer von therapeutischen Inhalten in Alltagssituationen ist be-sonders problematisch für Patienten mit Apraxien. Van Heugten et al., 1998 konnten in einer Fallserie zeigen, dass Ergotherapie mit dem Schwerpunkt „Strategieentwicklung und Handlungsplanung“ zu einer klinisch relevanten Steigerung der ADL-Kompetenz führte.
4.1.2.3 Neuropsychologie / Behandlung neuropsychologischer Störungen
Der Stellenwert der Neuropsychologie besteht in der Diagnostik und Therapie kognitiver (z.B. visuo-perzeptueller Defizite, Neglectsyndrome, Schwächen von Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Konzentration) und psychischer Störungen (Verhaltensaufälligkeiten, Depressionen). Eine Vielzahl neuropsychologischer Testverfahren erlaubt eine Differenzie-
!38
rung der Defizite und zielgerichtete Behandlung. Verbliebene Störungen können in ihrer Auswirkung auf die cerebrale Gesamtleistung hin be-trachtet werden, z. B. im Rahmen einer Untersuchung der Fahrtauglich-keit. Eine Einbeziehung von Angehörigen im Sinne einer Familienthera-pie ist möglich und erwünscht. Neuropsychologische Störungen treten oft kombiniert auf und beeinträchtigen den Patienten nicht nur direkt, sondern mindern auch seine Fähigkeit, an Therapien teilzunehmen oder von ihnen zu profitieren. Eine Störung der Aufmerksamkeit muss z. B. von allen Mitarbeitern besonders berücksichtigt werden und kann die Rehabilitation erheblich erschweren oder verlangsamen. Latente neu-ropsychologische Defizite werden häufig verkannt („unwilliger Patient“) oder von gröberen Screening Instrumenten (Mini Mental etc.) nicht er-fasst, so dass ein routinemäßiges fachtherapeutisches Assessment ei-nes jeden Patienten ideal wäre.
Im folgenden werden Studien für eine Reihe von neuropsychologischen Störungen vorgestellt. Ein Neglectsyndrom bezeichnet eine Wahrneh-mungsstörung der contralateralen Seite, die nicht auf sensiblen Ausfäl-len beruht. Alle Arten von Reizen (akustische, taktile, visuelle) werden entweder negiert oder zur ipsilateralen Seite hin eingeordnet. Paolucci et al., 1996 konnten zeigen, dass Patienten mit Hemineglect ein größe-res Risiko aufwiesen, im ADL-Bereich unselbständig zu bleiben oder in ihrer Mobilität eingeschränkt zu werden. Ähnlich beeinträchtigt stellten sich Patienten mit aphasischen Störungen dar. Ausgehend von ihrer schweren Beeinträchtigung erreichten die Patienten mit Neglect unter der rehabilitativen Behandlung Fortschritte in ähnlicher Größenordnung wie Patienten ohne eine solche Störung. Die stationäre Verweildauer von Neglectbetroffenen war gegenüber vorwiegend motorisch behinder-ten Patienten um durchschnittlich 53 Tage verlängert. Antonucci et al., 1995 untersuchten in einer kleinen randomisierten, kontrollierten Studie Patienten, die kernspintomographisch eine rechtshirnige, solitäre Läsion aufwiesen. Unter gezielter, fachtherapeutischer Behandlung (visuelles Explorieren, Lesen, Schreiben und Kopieren, Bildbeschreibung) erreich-ten sie signifikante Fortschritte. Auch in Alltagssituationen konnte die contralaterale Raumhälfte fast normal exploriert werden. Die Patienten der Kontrollgruppe, die dagegen zunächst nur ein allgemeines kogniti-ves Training (Puzzles, Schach, Rätsel etc.) durch eine Hilfskraft erhiel-ten, wiesen solche Erfolge nicht auf. Nach 2 Monaten absolvierte auch diese Gruppe das gleiche Training und zeigte ähnliche Fortschritte. Auch bei Patienten mit diffuser Hirnschädigungen nach Minderperfusion konnte, wie die Studie von Oden et al., 1998 zeigte, mit einer neuropsy-chologischen Rehabilitation ein deutlicher Funktionsgewinn erzielt wer-den.
! 39
Eine intakte Aufmerksamkeit erleichtert dem Patienten die Mitarbeit in den Therapien. Robertson et al., 1997 untersuchten 47 rechtshirnig ge-schädigte Patienten über 2 Jahre. Eine Störung der Aufmerksamkeit, sichtbar zwei Monate nach dem Akutereignis in mindestens zwei von drei Tests, korrelierte negativ mit dem funktionellen Status nach 2 Jah-ren. Insbesondere die Geschicklichkeit, Alltagsfähigkeiten und psychi-sche Situation (Depression) zeigten wechselseitige Assoziationen.
Clark / Smith, 1997, 1998, 1999 untersuchten Verhaltensstörungen in-folge cerebraler Ereignisse. So fanden sich bei Aufnahme bei etwa 14% und bei Entlassung bei etwa 30% der Patienten solche Verhaltensauf-fälligkeiten wie Probleme in der Krankheitsbewältigung, Somatisierung, Hypochondrie, Affektlabilität, Krankheitsfixierung und Konversionswahr-scheinlichkeit. Auch nach 6 und 12 Monaten lag der Anteil bei ca. 30%. Dabei waren ungefähr 90% der Betroffenen über den gesamten Zeit-raum identisch. Die Gruppen unterschieden sich nicht nach Alter, prä-morbider Aktivität, Schlaganfallschwere, Rehabilitationsbeginn und psy-chischem oder funktionellem Status bei Aufnahme. Nach Entlassung zeigten sie signifikant mehr Depressionen, neurotische Symptome, eine längere Verweildauer und weniger Optimismus. Nach 6 und 12 Mona-ten waren die Umsetzung der Alltagsfähigkeiten verschlechtert.
Mild betroffene Patienten werden früh nach Hause entlassen. Es kön-nen leichte neuropsychologische Defizite vorliegen, die von den her-kömmlichen Testverfahren(„ceiling-Effekt“) nicht mehr erfasst werden, aber für das Berufsleben oder die Lebensqualität des Einzelnen ent-scheidend sein können Als Beispiel für komplexe Tätigkeiten kann die Fahrtauglichkeit im Straßenverkehr dienen. In der Studie von Klavora et al., 1995 wurden Patienten einbezogen, die in einem Praxistest als fahruntauglich eingestuft worden waren. Durch neuropsychologisches Training komplexer Tätigkeiten (Verbindung von Perzeption und Moto-rik) konnte bei einem Teil der Patienten Fahrtauglichkeit attestiert wer-den.
4.1.2.4 Logopädie / Logopädische Behandlungskonzepte
Die aphasische oder Sprachstörung meint jede nicht durch eine Störung der Artikulation (Sprachlautbildung) bedingte Schädigung der erworbe-nen Sprache. Ursache ist meist eine Herdschädigung in der dominanten Großhirnhemisphäre(v. a. Präzentral-, Schläfen- und Inselregion). Da-bei werden verschiedene Syndrome unterschieden, motorische (Broca) Aphasien von sensorischen (Wernicke) Typen mit gestörter „innerer Sprache“ (Verständnis) und subkortikal-motorischen (Déjerine-Licht-heim) mit reiner „Wortstummheit“ oder Apraxie der Sprache. Eine
!40
Sprech- oder Sprachverständnisstörung bedeutet für den Patienten eine besondere Belastung, da sie direkt in die Kommunikation mit seinem sozialem Umfeld eingreift und als äußerlich nicht sichtbare Behinderung von Außenstehenden häufig missverstanden wird. Sie kann so ausge-prägt sein, dass die Einrichtung einer offiziellen Betreuung zur Vertre-tung der Interessen des Betroffenen notwendig wird. In einer Untersu-chung von Dijkerman et el., 1996 fühlten sich viele Patienten in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt. Signifikante Korrelationen ergaben sich zwischen Einschränkungen der sozialen Aktivität und Aphasie sowie motorischer Behinderung, Hilfsbedürftigkeit im persönliche Bereich und Depressionen.
Neben der Therapie der Aphasie stehen auch die Diagnostik und Be-handlung von Dysarthrien (Sprechstörungen), Dysphagien (Schluckstö-rungen), Kommunikationstraining und Beratung. im Mittelpunkt der Tätig-keit von Sprachtherapeuten oder Logopäden. Da aphasische Patienten häufig von Studien ausgeschlossen werden, ist die Evidenzlage spärlich und heterogen. Es fehlen einheitlich durchgeführte, multizentrische Un-tersuchungen. Obwohl valide Instrumentarien zur Verfügung stehen, werden diese nicht standardisiert genutzt.
Aftonomos et al., 1997 versuchten klassische Behandlungsmethoden interaktiv zu ergänzen. 20 Patienten eines Zentrums für Sprach – und Hörstörungen erhielten eine fachtherapeutische Einzeltherapie zu je ei-ner Stunde mit individuellen Inhalten in unterschiedlichen Schweregra-den. Zusätzlich stand jedem Patienten ein Computer mit spezieller Software zur Verfügung, so dass jederzeit privat geübt werden konnte. Jede Nutzung wurde durch den Computer selbst dokumentiert. Die The-rapiedauer variierte von 3 bis zu 38 Wochen. Obwohl der auslösende Schlaganfall mindestens sechs Monate, oft sogar viele Jahre zurück lag, konnte bei einigen Patienten eine signifikante Verbesserung des Sprachvermögens in einzelnen Bereichen wie Benennen, Wiederholen, Schreiben, Lesen, auditives Verständnis und Ausdruck erzielt werden. Die Fortschritte der Patienten waren allerdings sehr unterschiedlich. Wie auch bei den anderen Interventionen können derzeit Patienten hin-sichtlich ihrer Prognose nicht valide und reliabel vor Therapiebeginn klassifiziert werden.
Die Meta-Analysen von Robey, 1994, 1998 umfassten über 100 Patien-ten, allerdings verteilt auf 55 Studien. Dabei wurden so unterschiedliche Therapiekonzepte wie „Helm ´s Elicited Language Training Program for Syntax Stimulation, Language Enrichement Therapy, Melodic Intonation Therapy, Semrence Level Auditory Comprehension, Schuell-Wepman-Darney Multimodal Stimulation Treatment (SWDM)“ verglichen. Die Be-
! 41
handlung erfolgte meist durch spezialisierte Sprachtherapeuten oder Logopäden, aber vereinzelt auch durch geschulte Pflegekräfte. So viel-fältig wie die Behandlungsmethoden waren auch die Instrumente zur Diagnostik und Verlaufsbeurteilung (z.B. „Aachener Aphasie Test“,AAT, „Porch Index of Communication Abilities“, PICA, „Token Test“, TT, „Bos-ton Diagnostic Aphasia Examination“, BDAE, „Frenchay Aphasia Screening“, FAST, „Communicative Abilities in Daily Living“, CADL“) Aber auch selbst entworfene, nicht standardisierte Tests fanden verein-zelt Anwendung. Anbei konnte gezeigt werden, dass sich gegenüber dem Spontanverlauf ein doppelt so hoher Effekt durch eine Behandlung erzielen lässt und zwar über alle Phasen bis zu drei Monaten. Außer-dem zeigte sich: Je intensiver die Therapie, umso größer der Gewinn. Die Dauer in Wochen korrelierte positiv mit der Gesamtwirkung. In der akuten Phase erreichten schwer und mäßig Betroffene Fortschritte. Nach einem Jahr war ein deutlicher Fortschritt nur für eine Behand-lungsform (HELPSS) nachzuweisen. Etwas überdurchschnittlich prä-sentierte sich der Effekt unter multimodaler Stimulation (SWDM).Die verschiedenen Aphasieformen sprachen auf unterschiedliche Therapien nicht einheitlich an. Beispielsweise reagierten Aphasiker vom Typ „Wernicke“ etwa zwanzigmal stärker auf die Methode nach Helm (HELPSS) als auf ein Training über eine Zeichensprache (Sign-Language Training). In allen Stadien erreichten behandelte Patienten ein deutlich besseres Ergebnis als unbehandelte. Der Effekt war umso größer, je früher die Therapie begonnen wurde. Für überzeugende Re-sultate sollte die Intensität der Therapie mindestens 2 Stunden pro Wo-che betragen. Die Daten reichen noch nicht aus, um eine Therapieform generell als überlegen darzustellen. Am häufigsten wurde eine multi-modale Stimulation nach Schueller (SWDM) angewandt.
Schon in den ersten Stunden des Ereignisses ist die Diagnose einer Schluckstörung von vitaler Bedeutung, da sie Komplikationen wie Aspi-rationspneumonien nach sich ziehen können (Odderson / McKenna, 1993; Odderson et al., 1995; Webb et al., 1995). Nach erfolgter Dia-gnostik sollten stark gefährdete Patienten kurzfristig mit einer PEG-Sonde versorgt werden. Kooperative Patienten können mit einer adap-tierten Kost ernährt werden. Parallel dazu erfolgt dann im Idealfall das facio-orale Training mit konsekutivem Kostaufbau.
In der RCT von De Pippo et al., 1994 wurden 115 Patienten mit radiolo-gisch – kinematographisch gesicherter Schluckstörung eingeschlossen. Die Interventionen beinhalteten die Gabe adaptierter Kost und
! eine einmalige Beratung und Vermittlung therapeutischer Techniken (Gruppe A) oder
!42
! eine streng verordnete Diät und einmalige therapeutische Beratung (Gruppe B) oder
! zusätzlich täglich zu den adaptierten Mahlzeiten eine intensive fach-liche Behandlung. Diese Gruppe erhielt alle Informationen in ge-schriebener Form. Auch die Angehörigen wurden einbezogen (Gruppe C).
Als zu vermeidende Endpunkte galten eine Pneumonie, Dehydratation, negative Eiweiß- und Kalorienbilanz, rezidivierende Obstruktionen der oberen Luftwege und Tod bis zu einem Jahr nach dem Insult. Die Ver-weildauer lag bei durchschnittlich 2 Monaten. Zwar wandten die Patien-ten der Gruppen B und C die erlernten Techniken langfristig häufiger an, aber die radiologischen Schweregrade der Schluckstörung zeigten sich unbeeinflusst von der Therapie. Eine Ursache hierfür vermuten die Autoren in dem hohen Anteil kognitiver Beeinträchtigungen in diesen Gruppen.
4.1.2.5 Diät / Diätberatung
Diätberatung als weiterer Baustein einer multidisziplinären Intervention nach cerebrovaskulärer Ischämie hat die Aufgabe, Patienten und Ange-hörige über besondere Kostformen, insbesondere zur Sekundärprophy-laxe, zu beraten. Besonders wichtig ist die Zusammenarbeit mit dem Logopäden beim Kostaufbau dysphagischer Insultpatienten (Odderson et al.,1995; Webb et al., 1995; Odderson / McKenna, 1993).
In der Studie von Gariballa et al., 1998 wurde eine frühzeitige Nahrungs-ergänzung mit der normalen Krankenhauskost verglichen. Als Kriterien zum Einschluss und Endpunkte dienten sowohl anthropometrische (Körpergewicht, Tricepsdicke, Armdurchmesser) als auch biochemische (Albumin, Transferrin und Eisen im Serum) und klinische Parameter (Über-leben, funktioneller Status, stationäre Verweildauer, infektiöse Kompli-kationen, Entlassungsziel). Die Energieaufnahme war fast doppelt so hoch bei interventionell Behandelten; die Proteinaufnahme um ein Drit-tel höher. Nach 3 Monaten war die Mortalität in der Interventionsgruppe (10%) geringer als bei herkömmlich ernährten Patienten (35%). Auffal-lend war ein größerer Hilfebedarf der Kontrollgruppe im Alltag, wogegen die besser ernährten Patienten weitgehend ihre Selbständigkeit wieder-gewonnen hatten bei einer um durchschnittlich 18 Tage kürzeren Ver-weildauer.
! 43
4.1.2.6 Pflege / Pflegekonzept
Zu den traditionellen Funktionen der Pflegekräfte kommt in der Rehabili-tation eine therapeutische Dimension hinzu. Der Patient erhält Hilfe zur Selbsthilfe, ist kein passives Objekt pflegerischer Maßnahmen, sondern wird in seiner Aktivität unterstützt – ohne überfordert oder gefährdet zu werden. Die praktische Umsetzung des Behandlungsplanes und thera-peutischer Konzepte über 24 Stunden täglich verlangt ausreichend ge-schultes Personal in Therapie und Pflege. Daher ist die therapeutisch-rehabilitierende Pflege häufig verbunden mit dem interdisziplinären Ansatz der Rehabilitation in der Neurorehabilitation und Geriatrie.
Lorish, 1993 identifizierte in einer Übersichtsarbeit die therapeutische Pflege als einen der entscheidenden Faktoren erfolgreicher Rehabilita-tion. Art und Dauer der Behandlungen seien auch bedeutsam, aber konkrete Empfehlungen aufgrund der heterogenen Primärliteratur nicht zu geben. Wichtiger scheine die Umsetzung und Anwendung des Ge-lernten über 24 Stunden mittels geschulter, aktivierender Pflege zu sein. Indredavik et al., 1999 führten einen Teil der positiven Ergebnisse der Stroke Units auf diese Tatsache zurück, ohne sie quantitativ einordnen zu können. Ähnlich formulierten es auch Kalra et al., 1995, da in den meisten Rehabilitationsabteilungen, die aktivierende Pflege einsetzten, auch andere Prinzipien multidisziplinärer Arbeit befolgt werden. Die Fachpflege gestaltet wesentlich das Milieu, in dem der Transfer thera-peutischer Inhalte in den Alltag stattfindet, und so dem Patienten die Möglichkeit gegeben wird, sein Potential auszuschöpfen und Gewonne-nes umzusetzen.
Leider existieren keine Studien, die gezielt die Funktion und Effektivität besonderer Pflegeformen untersuchen.
4.1.2.7 Arzt / Medizinische Konzepte
Studien zur spezifischen ärztlichen Arbeit bei Patienten mit cerebro-vaskulären Ischämien liegen ebenfalls nicht vor. Die Evidenz wird von den meisten Autoren vorausgesetzt. Nur wenig Untersuchungen be-schäftigen sich mit Fragen der Teamarbeit oder der Zugehörigkeit des Arztes zu einem Fachgebiet. In der Praxis sind diese Fragen aber ver-sorgungspolitisch bedeutend. In der Studie von Poduri et al., 1996 wur-de der Frage nachgegangen, welche Bedeutung die Qualität der ärztli-chen Aufnahmeuntersuchung für den weiteren Rehabilitationsverlauf hat. Durchgeführt wurde ein standardisiertes Assessment durch eine Fachkrankenschwester oder einen Arzt für physikalische Medizin und Rehabilitation. Die endgültige Entscheidung über eine Aufnahme zur
!44
stationären Rehabilitation erfolgte durch den Arzt. Für über 90% der Pa-tienten wurde die Aufnahme im Nachhinein im Team als angemessen beurteilt. Vor Behandlungsbeginn definierte Ziele erreichten 96% der ärztlich gegenüber 89% der pflegerisch untersuchten Patienten. Die derzeitige Datenlage lässt offen, welche Aufgabenverteilung in welcher Verantwortung die effektivste Behandlung von Patienten mit cerebro-vaskulärer Ischämie sicherstellt.
4.1.34.1.34.1.34.1.3 Organisationsformen und Prozesse (Teamarbeit)Organisationsformen und Prozesse (Teamarbeit)Organisationsformen und Prozesse (Teamarbeit)Organisationsformen und Prozesse (Teamarbeit)
4.1.3.1 Indikation und Zugang zur Rehabilitation
Eines der entscheidenden Kriterien für die Beurteilung der Effektivität einzelner Interventionen bei cerebrovaskulären Ischämien ist die Selek-tion von Patienten. Dabei müssen auf den unterschiedlichen Entschei-dungsebenen Kriterien angewendet werden, die derzeit in ihrer prog-nostischen und ökonomischen Bedeutung noch wenig transparent sind. Dabei sind medizinische von sozialrechtlichen Faktoren zu unterschei-den. Aus medizinischer Sicht soll für den einzelnen Patienten die richti-ge Behandlung am richtigen Ort stattfinden. Vorrangiges Ziel ist die Abwägung von Nutzen und Schaden für den jeweiligen Patienten. Aus sozialrechtlicher Sicht werden in Deutschland aber Interventionsformen entweder dem Akutkrankenhausbereich oder der Rehabilitation zuge-ordnet. Diese primär historisch gewachsene und politisch begründete Unterscheidung findet sich international so nicht und macht es daher schwer, die vorliegende Evidenz aus anderen Versorgungssystemen adäquat für die deutsche Situation aufzubereiten. Das wesentliche Problem stellt daher die Frage dar, welcher Patient nach cerebrovasku-lärer Ischämie wie, wo, von wem, wie lange und mit welchem Ziel be-handelt wird. Je nach Auswahl der Kriterien werden ganze Gruppen von Patienten von der Behandlung ausgeschlossen. Vor dem gesundheits-ökonomischen Hintergrund von Budgets muss also der Frage nachge-gangen werden, welche Patienten in welchem Ausmaß von der Be-handlung profitieren. Erst auf der Grundlage der Evidenz für oder gegen bestimmte Behandlungsformen kann letztendlich eine Priorisierung er-folgen. Anwendung von sekundären Kriterien wie Alter, etc. ohne Bezug zur Evidenz führt zu einer irrationalen Rationierung.
Erfahrungen in anderen Ländern sollen diese Diskussion plastischer machen. In einer italienischen Untersuchung von Cavestri et al., 1997 wurden Schlaganfallpatienten aus 13 lombardischen Kliniken mit einem durchschnittlichem Alter von 70 Jahren untersucht. Die 4-Monats-
! 45
Mortalitätsrate betrug 23%. Dabei zeigten sich deutliche Mortalitätsun-terschiede zwischen Patienten mit und ohne Rehabilitation und ein deutlicher Selektionseffekt durch das Alter der Patienten, obwohl der funktionelle Status von größerer prognostischer Bedeutung war.
Obwohl eine Reihe von prognostischen Instrumenten für Patienten mit cerebrovaskulären Ischämein existieren (Lai et al., 1998), sind diese derzeit für die Patientenselektion nicht ausreichend evaluiert. Ein Bei-spiel ist der „Orpington Prognostic Score“ (OPS). Kalra / Eade, 1995) beschreiben die Anwendung dieses Instruments. Innerhalb der ersten 14 Tagen nach dem Akutereigniss erfolgte eine prognostische Ein-schätzung des Patienten durch einen Konsiliar der Stroke Unit. Sehr milde Betroffene wurden frühzeitig aus dem stationären Bereich entlas-sen, mäßig Betroffene grundsätzlich zur Rehabilitation übernommen; wogegen schwer beeinträchtigte Personen nach Ermessen des Konsili-ars aufgenommen wurden.
Welche Bedeutung der Zusammensetzung der Patienten einer Abtei-lung (case mix) zukommt, zeigt die Arbeit von Reker et al., 1998. In dieser wurde das Behandlungsergebnis von 3575 Patienten in 37 Re-habilitationsabteilungen verglichen. Dabei fanden sich signifikante Un-terschiede im Ergebnis der verschiedenen Einrichtungen (Entlassungs-status im FIM, Verweildauer). Eine Adjustierung dieser Ergebnisse durch den case mix führte zu einer deutlich unterschiedlichen Beurtei-lung der verschiedenen Kliniken. Nur ca. 25% der Unterschiede im Behandlungsergebnis ließen sich durch Faktoren wie Grad der Behin-derung bei Einweisung (FIM), Alter, Zeit seit dem Ereignis, Entlassungs-jahr, Ehestand und einweisende Institution erklären. Ein größerer Teil der Unterschiede muss also den Charakteristika der jeweiligen Instituti-on zugeschrieben werden. Derzeit sind noch keine empirisch abgesi-cherten Instrumente verfügbar, die eine Individualentscheidung weitge-hend ergänzen könnten.
In den USA wird der FIM nicht nur zur internen Qualitätskontrolle einge-setzt, sondern auch zur Rehabilitationsplanung. Stineman et al., 1998a dokumentierten die mit Hilfe des FIM in einer Datenbank (Uniform Data System for Medical Rehabilitation-UDSM) zusammengefassten Ergeb-nisse von 26.339 Patienten aus 252 rehabilitativen Einrichtungen der USA. Dabei erfolgte eine Klassifikation in „Functional Independence Measure-Function Related Groups“ (FIM-FRG) mit 9 Syndromen à 18 Items nach unterschiedlichem Grad funktioneller Einschränkung. Diese Gruppen wiesen unterschiedliche Merkmale hinsichtlich Funktionalität, Prognose und Verweildauer auf. In fast 90% der Fälle fand sich ein Hemiplegiesyndrom, wobei links – und rechtshirnig Betroffene zu glei-
!46
chen Teilen vertreten waren. 2,8% der Patienten wiesen eine bilaterale Schädigung auf, die restlichen andere primäre neurologische Schädi-gungen (Aphasie, neuropsychologische Defizite, Gesichtsfeldausfälle). Ausdruck und Sprachverständnis waren häufiger bei linkshemisphära-len Insulten gestört. Ein Großteil der Patienten mit einem initialen moto-rischen FIM-Score über 37 konnte essen, das Gesicht pflegen, den Oberkörper ankleiden und Blasen – und Darmfunktion kontrollieren. Pa-tienten mit einem Beginn über 55 Punkten konnten zusätzlich den Un-terkörper bekleiden, duschen und den Transfer Stuhl/ Bett/ Toilette ei-genständig ausführen. Sehr hohe Ziele – wie Treppensteigen und Transfer in die Badewanne – erreichten meist Patienten mit einem ini-tialen motorischen FIM-Score über 62 und einem kognitiven über 30. Dieses entspricht einem geringen Hilfsbedarf in den Aktivitäten des täg-lichen Lebens, z.B. in Form von verbaler Anleitung. Bei Entlassung er-reichten die schwerer behinderten Patienten im Durchschnitt knapp die-sen Wert (FIM 57), benötigten dazu aber wesentlich mehr Zeit in stationärer Behandlung, nämlich etwa 22 Tage mehr als die initial mild Betroffenen. Deren Entlassungsstatus näherte sich Maximalwerten des FIM (114-124 Punkte). So variierten die Entlassungsraten in die häusli-che Umgebung zwischen 51,6% für die am schwersten Behinderten und 99,2% in der Gruppe der initial mild Betroffener. Das FIM-FRG-Instrument lässt sich auch für die individuelle Therapieplanung benut-zen. Dabei orientiert sich diese zunächst an typischen Ergebnissen ei-ner Gruppe mit ähnlicher motorischer und kognitiver Ausgangsfunktion. Die Reihenfolge der Wiederherstellung folgt dann zwar der Hierachie eines physiologischen Musters, bleibt in ihrem Ausmaß aber individuell. So steht z.B. das Erlernen des Transfers vor dem des Gehens.
Die Daten können auch im weiteren Sinne zur Dokumentation und Si-cherung der Qualität einer Institution im nationalen Vergleich dienen. Der wichtige Vorgang der Rehabilitationsplanung ist leider selten Ge-genstand der Forschung.
Die Bedeutung einer adäquaten Dokumentation zeigt die Studie von Stone / Whincup, 1994. Dabei wurden 20 Londoner Rehabilitationsab-teilungen – darunter drei geriatrische – in Hinblick auf die Umsetzung von aktuellen Standards des King´s Fund und Royal College zum Case Management von Schlaganfällen in England verglichen. Von 100 Pati-enten wurden nur 9 direkt und 30 indirekt in eine geriatrische Abteilung eingewiesen, 2 in neurologische, die übrigen in internistische oder all-gemeinmedizinische. Die Dokumentation der Initialbehandlung war lü-ckenhaft. Sie erstreckte sich auf die Themen Diagnostik, neurologischer Befund, Sozialanamnese, Routine – und Spezialuntersuchungen und Prophylaxe von Komplikationen. Es zeigte sich, dass medizinische Rou-
! 47
tinemaßnahmen wie regelmäßige Blutdruckmessungen oder die Erhe-bung der Sozialanamnese in über 80% der Fälle erfolgten. Dagegen fanden für den Schlaganfall typische, prognostisch bedeutsame Befun-de bei weniger als der Hälfte der Patienten Beachtung. Ähnliches zeigte sich in der Dokumentation der Weiterbehandlung.
Das führte z.B. dazu, dass von 24 depressiven Patienten nur einer me-dikamentös behandelt wurde. Zwei Drittel der Patienten erhielten Ergo-therapie oder Krankengymnastik und nur die Hälfte aller Sprachgestör-ten Logopädie. In Kliniken mit multidisziplinärer Teamarbeit waren nur 25% der Treffen dokumentiert. Angestrebte Fernziele der Rehabilitation wurden nur in 50% der Fälle, Nahziele in 75% schriftlich dokumentiert. Eine solche Planung war häufiger in Geriatrien als in neurologischen oder internistischen Abteilungen. Zum Zeitpunkt der Entlassung fand sich häufig eine Beschreibung der Gehfähigkeit, aber nie der ADL-Status im Verlauf. Neurologische Nachuntersuchungen waren selten. Eine Beratung der Patienten oder Angehörigen war in weniger als der Hälfte der Fälle dokumentiert.
4.1.3.2 Stationäre Behandlung und Entlassung
Wesentlicher Diskussionspunkt zwischen Kostenträgern und Leistungs-erbringern ist die Dauer einer stationären Rehabilitation. Auch zu die-sem Thema finden sich wenige empirische Untersuchungen mit metho-disch sauberem Design.
Basierend auf einer repräsentativen amerikanischen Longitudinalstudie (Wolinsky et al. 1998) wurden 6071 ursprünglich nicht institutionalisierte Personen mit einem Mindestalter von 70 Jahren hinsichtlich der Anzahl ischämischer Erstinsulte (ICD 9, ohne TIA oder Blutung) von 1984 bis 1991 ermittelt. Anhand von Versicherungsakten und drei Nachuntersu-chungen im Abstand von zwei Jahren wurden diese Daten mit folgen-den Hospitalisierungen in Beziehung gesetzt. Zum Vergleich diente eine Gruppe Gleichaltriger ohne Ischämien. Für die Schlaganfallpatienten konnte eine erhöhte Mortalität, einen höhere Anzahl von stationären Einweisungen, höhere Kosten und eine längere stationäre Verweildauer nachgewiesen werden. Auch fand sich eine signifikante Beziehung zu Einschränkungen im instrumentellen ADL-Bereich(I-ADL) und körperli-chen Funktionen (lower body function limitations). Im Vergleich zu Ge-sunden und anderen Erkrankten zeigten Schlaganfallüberlebende eine höhere Sterberate, vermehrte Nutzung stationärer medizinischer Res-sourcen und funktionelle Verluste.
!48
Paolucci et al., 1998b untersuchten die Frage, ob eine Intensivierung der Therapien auf etwa das Doppelte zu einer Verkürzung der Verweil-dauer führen kann. Ausgangspunkt war die Überprüfung der Auswir-kungen einer neuen Gesetzgebung, die den stationären Aufenthalt im Rahmen einer Rehabilitation auf 60 Tage begrenzte. Angeboten wurden 2-3 Stunden Krankengymnastik und Ergotherapie täglich, im Bedarfsfal-le zusätzlich neuropsychologische oder logopädische Behandlung über eine Stunde pro Tag. Die Patienten profitierten zunächst von der inten-sivierten Therapie, zeigten aber in der Nachbeobachtung nach 4 Mona-ten eine deutliche Verschlechterung im Vergleich zum Entlassungssta-tus von Patienten, die früher behandelt worden waren. Dabei wirkten sich allerdings auch logistische Probleme bei der ambulanten Weiter-behandlung aus. Die Studie zeigt, dass eine zu frühe Entlassung in ei-ner noch instabilen Phase der Erholung zu einer deutlich schlechteren Behandlung der Patienten führt. Die individuelle Planung der Behand-lungsdauer sollte anhand funktioneller Parameter (Functional Related Groups – FRG) und nicht auf der Basis von Fallpauschalen (Diagnostic Related Groups, DRG) erfolgen.
Eine Entlassungsplanung zählt zu den Qualitätsmerkmalen einer guten Rehabilitation. Ein „termingerechter“ Entlassungszeitpunkt kann leichter eingehalten werden, wenn sich Team und Patient frühzeitig auf das po-tentielle Entlassungsziel verständigen. Die Vorbereitung ist eine wichti-ge Aufgabe des Teams. Die Untersuchung Hakim / Bakheit, 1998 zeigt, dass neben Schlaganfalltyp, funktionellem Defizit und Alter auch die In-tensität der ärztlichen Supervision, der Hilfsmittelversorgung und früh-zeitige Organisation von Pflegeheimplätzen zu einer Verkürzung der Verweildauer führten.
Aber auch der direkte Wechsel vom stationären in den hausärztlichen Bereich verläuft nicht immer optimal. Bisset et al., 1997 befragten dazu 138 über 70jährige Patienten und ihre Hausärzte in einer Querschnit-terhebung. Problematisch empfanden die Hausärzte die Koordination mit den Kliniken, besonders das Fehlen von Entlassungsberichten. Während konventionelle medizinische Leistungen häufig die Zustim-mung der Hausärzte fanden, traf dieses für eine weitere ergotherapeuti-sche oder logopädische Behandlung in weniger als der Hälfte der Fälle zu. Diese Schnittstellenproblematik gilt es noch empirisch für die Ver-hältnisse des deutschen Gesundheitssystems zu überprüfen.
Der Vorteil einer interdisziplinären Behandlung liegt in der gleichzeitigen Behandlung unterschiedlicher Schädigungen und Fähigkeitsstörungen mit unterschiedlichen Therapieansätzen, um Synergie-Effekte zu erzie-len. Dazu müssen gemeinsame, übergreifende Ziele und Prioritäten de-
! 49
finiert und systematisch im Team durch eine Therapieplanung umge-setzt werden. Dies ist für komplex geschädigte Patienten besonders wichtig. Außer für geriatrische Patienten trifft dies u.a. für Schädel-Hirn-Verletzte, psychiatrische und onkologische Patienten zu.
Dass die Teamarbeit ein wesentliches Erfolgskriterium ist, zeigte die Untersuchung von Webb et al., 1995. Dabei wurde ein therapeutisches Team (Neurologen, Ergotherapeuten, koordinierende Schwester) mit dem Schwerpunkt „Schlaganfallbehandlung“ mobil im Klinikum einge-setzt. Aufgabenbereiche des Teams waren die Prävention von Kompli-kationen (Screening auf Schluckstörungen), Schulung von Patienten und Angehörigen, Planung der Entlassung, eine verbesserte Kommuni-kation und Organisation, Anleitung zu aktivierender Pflege, frühe Ein-bindung von Sozialarbeiter und Ergotherapeut und die Einbindung von Spezialisten (Neuroradiologen). Mit diesem Ansatz sank die gesamte stationäre Verweildauer von durchschnittlich 25 auf 11 Tage. Komplika-tionen waren geringer, die Mortalitätsrate blieb unverändert und die Zahl der institutionalisierten Patienten nahm ab.
Die Schwierigkeiten der Teamarbeit beschreiben Unsworth et al., 1997. Sie untersuchte die Entscheidungsfindung im Team anhand der Festle-gung des Entlassungszieles virtueller Patienten. Dabei konnten ähnli-che Probleme demonstriert werden, wie sie auch für andere Bereiche in der sozialpsychologischen Literatur zu finden sind. Wichtig sind genaue Festlegungen der Aufgabenbereiche und Verantwortlichkeiten und re-gelmäßige Besprechungen. Bei Polarisierungen im Team könnten Ent-scheidungen über das Entlassungsziel nicht nur Bedürfnisse der Patien-ten, sondern auch Strukturen und Qualität des Teams wiederspiegeln. Allerdings fehlen Untersuchungen zur optimalen Zusammensetzung des Teams und einer effektiven Koordnination der Handlungsabläufe.
Ebenso wenig wie zur Verweildauer existieren klare Angaben zum Ef-fekt der Intensität einzelner Therapien in der Rehabilitation. Dabei muss angemerkt werden, dass (jenseits der Gebührenordnung) keine stan-dardisierten Vorstellungen einer „Übungseinheit“ vorliegen.
International liegen zu diesem Thema einige Untersuchungen vor. In der Studie von Kwakkel et al., 1997 wurde der Frage nachgegangen, ob die Effektivität der Rehabilitation von der Intensität der Therapien ab-hängt. Dazu wurden die Daten von 1051 Patienten aus 9 kontrollierten Studien zusammengefasst. Der ADL-Status, allerdings gemessen mit unterschiedlichen Instrumenten, diente als gemeinsamer Endpunkt. Die Meta-Analyse zeigte einen statistisch signifikanten positiven Effekt für den Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens. Dieser verringerte
!50
sich in Studien, deren Patientengruppen in der gleichen Einrichtung behandelt wurden im Gegensatz zu multizentrischen oder nicht-verblin--deten Untersuchungen. Ebenfalls waren die Ergebnisse besser für neu-romuskuläre Ausfälle (impairment) als für Fähigkeitsstörungen (disabili-ty). Es fand sich also eine Zunahme des Effektes im ADL-Bereich unter Intensivierung der Therapien (etwa 90 Minuten Krankengymnastik und Ergotherapie täglich). Diese Effekte betrafen klinische relevante Berei-che. Detailliertere Aussagen scheitern allerdings an der Heterogenität der Studien, der Patientenkollektive, der verwendeten Therapien, der methodischen Qualität, den Organisationsformen der Behandlung und dem unterschiedlichen Zeitpunkt der Untersuchung. Bemerkenswert ist die Tatsache, dass die Patienten in Europa durchschnittlich nur halb soviel Behandlung (auch bei intensivierter Intervention) erhielten wie in Nordamerika.
Langhorne / Partridge, 1996 publizierten eine quantitative Übersicht von sieben randomisiert-kontrollierten Studien zu diesem Thema. Einge-schlossen wurden 597 Schlaganfallpatienten in stationärer oder teilsta-tionärer physiotherapeutischer Behandlung. Die untersuchten Studien waren heterogen bzgl. Zielen, Zeitaufwand und Technik der Interventi-on, Patientenauswahl und Struktur der Rehabilitationseinrichtung. Das Erstereignis lag teilweise Jahre zurück.
Methodisch zu beanstanden waren die fehlende Beschreibung der Be-handlung und möglicher Begleitinterventionen. Auch die angewandten Messinstrumente unterschieden sich. Während die Kontrollgruppen durchschnittlich 20-40 Minuten pro Tag behandelt wurden, betrug der Zeitaufwand in den Interventionsgruppen durchschnittlich 1,5-2mal so viel. Mortalität und funktionelle Verschlechterung waren weniger wahr-scheinlich unter intensivierter Therapie. Diese Effekte waren bis zu 12 Monate nachzuweisen. Es fehlen allerdings Angaben zur Validität der erfassten Studien und zur Heterogenität der Patientenkollektive, wo-durch die Aussagekraft der Ergebnisse einschränkt ist. Präzise Empfeh-lungen über das adäquate Therapiemaß nach Schlaganfall können an-hand dieser Ergebnisse nicht gegeben werden, obwohl eine intensivere Behandlung sicherlich zu einer Minderung der Fähigkeitsstörungen, vor allem im ADL-Bereich führt.
Die wichtige Frage nach der optimalen Therapieintensität muss weiter untersucht werden, um praktikable Standards zum minimalen Thera-piemaß einer effektiven Rehabilitation erstellen zu können. Sollten sich z. B. die Richtlinien US-amerikanischer Versicherungen mit einem Mi-nimum von 3 Stunden täglich für jeden Patienten durchsetzen, wäre ei-
! 51
ne Erweiterung des Schlüsselverhältnis Therapeut /Patient in Deutsch-land eine mögliche Konsequenz.
Komplikationen sind nach einem Schlaganfall häufig. Besonders in den ersten Stunden und Tagen gefährden sie den Patienten. An erster Stelle sind zu nennen: Aspirationspneumonien, Harnwegsinfektionen, Throm-bosen und Rezidivereignisse. Hinzu kommen Exazerbationen chroni-scher Erkrankungen. In der Untersuchung von Poduri et al., 1996, do-minierten Harnwegsinfektionen in einem Drittel der Fälle; es folgten in weniger als 10% Thrombosen, Pneumonien, muskuloskeletale Schmer-zen und seltener cerebrale Anfälle, Blutdruckkrisen, Anämie, Angina pectoris, Niereninsuffizienz, Harnverhalt, sympathische Dystrophien und Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt. Kalra et al., 1996 fan-den in einer randomisiert – kontrollierten Studie bei schwer betroffenen Patienten, die besonders durch Komplikationen gefährdet sind, eine Mortalität von 39% den schwer betroffenen Patienten gegenüber einer Mortalität von 3% bei Patienten mit günstiger Prognose. Trotz einer um etwa sieben Tage längeren Verweildauer blieb diese Gruppe stark be-hindert und eine Entlassung nach Hause war selten (16%). Dagegen brauchten die weniger Betroffenen nur noch in geringem Maße eine Hil-fe bei der Verrichtung von Aktivitäten des Alltags und wurden in 75% der Fälle nach Hause entlassen. Das Durchschnittsalter für beide Grup-pen lag bei 78 Jahren.
Odderson / McKenna, 1993 stellten ein Qualitätssicherungs-Modell auf der Grundlage eines „clinical pathway“ vor. Dabei wird der Versuch ge-macht, durch eine Standardisierung der normalen Behandlung Kriterien und Behandlungsstandards für wesentliche Aspekte der Prozessqualität zu definieren. Beachtung fand insbesondere die Ernährungssituation mit einer fachtherapeutischen Untersuchung zum Ausschluss von Schluckstörungen und die Behandlung von Harnverhalt und Harnwegs-infektionen. Die Komplikationsrate in Form von Harnwegsinfektionen und Aspirationspneumonien konnte von 63,2% auf 38,7% gesenkt wer-den. Dadurch wurde die durchschnittliche Verweildauer um etwa drei-einhalb Tage (entsprechend einer Kostenreduktion von 14,6%) gesenkt. In einer weiteren Studie (Odderson et al., 1995) wurde der Effekt auch für funktionelle Defizite überprüft. Dabei standen Schluckstörungen (Dysphagien) im Vordergrund. Von 124 Patienten waren initial 38,7%, dysphagisch. Kein Patient entwickelte eine Aspirationspneumonie, wäh-rend die Rate vor der Einführung des Programms zwischen 4-7% lag.
!52
4.1.3.3 Einrichtungen
Die Behandlung von Patienten mit einer cerebrovaskulären Ischämie kann je nach Krankheitsverlauf und Versorgungsssystem in unter-schiedlichen Strukturen stattfinden. Dabei zu unterscheiden ist die Akut-behandlung und die postakute Weiterversorgung. Auf der Grundlage der vorliegenden Evidenz zur optimalen Behandlung eines Schlaganfalls lassen sich eine Reihe von Merkmalen der Struktur- und Prozessqualität definieren (Gresham et al., 1995, Culebras et al., 1997; Adams 1998; Norris et al., 1998; Donnan et al., 1998; Gorelick et al., 1999; Adams et al., 1994; Ringel / Hughes 1996; Meier-Baumgartner et al., 1992; Fritze 1999). Wie diese Standards am effektivsten und effizientesten umge-setzt werden, ist derzeit auch international noch nicht hinreichend ge-klärt. Zu unterscheiden ist die primär und (eventuell) sekundär verant-wortliche ärztliche Disziplin (Geriatrie, Neurologie, Innere Medizin, Physikalische Medizin), die Organisationsform der Primärversorgung (Überwachungseinheit, Intensivstation, Stroke Unit, Normalstation), die Organisation der Postakut-Versorgung (Geriatrische / Internistische / Neurologische Fachabteilung im Akutkrankenhaus, Geriatrische / neu-rologische Rehabilitation stationär, teilstationär oder ambulant, Rehabili-tation im Pflegeheim)
Die Akutversorgung kann in einer Überwachungseinheit, Intensivstation, Stroke Unit oder einer Normalstation erfolgen. Aus dem Zusammenspiel von wissenschaftlichem Fortschritt bei der Schlaganfall-Behandlung und disziplinären Partikularinteressen hat sich international eine heftige Dis-kussion um die Vor- und Nachteile der Akutbehandlung in einer „Stroke Unit“ entzündet. Da der Schlaganfall früher einer kurativen Therapie nicht zugänglich war, beschränkte sich die Versorgung auf symptomati-sche Interventionen. Erst die weitere Forschung, die zeigte, dass ein therapeutischer Nihilismus beim Schlaganfall nicht gerechtfertigt ist, führte zu einer Initiierung von Studien zur Akutbehandlung. International wurden unterschiedliche Modelle von Stroke Units erprobt (Wilkinson 1995).
Es lassen sich drei Typen von Stroke Units unterscheiden:
! Die „Intensive Care Unit“oder „Stroke Unit“ im engeren Sinne. Diese stellt eine Intensivstation mit Möglichkeiten der Überwachung und ggf. Einleitung invasiver Maßnahmen dar. Der Aufenthalt sollte nur die perakute Phase (Stunden bis wenige Tage) nach dem Ereignis umfassen. Dieser Typ findet sich in Deutschland manchmal ange-schlossen an neurologische oder neurochirururgische Intensivstatio-nen.
! 53
! Die „Stroke Rehabilitation Unit“, die multidisziplinär arbeitet und auf die Behandlung von Schlaganfällen spezialisiert ist. Dieser Typ ist im skandinavischen und britischen Raum weit verbreitet. Er ähnelt vie-len stationären Einrichtungen der Geriatrie in Deutschland.
! Die „Stroke Comprehensive Unit“, ein Kombinationstyp, der versucht die Vorteile einer Intensivstation mit Maßnahmen der Frührehabilita-tion zu verknüpfen. Als Vorbild im weiteren Sinne in Deutschland können Frührehabilitationsabteilungen für Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma dienen.
Langhorne / Partridge, 1993 gingen schon sehr frühzeitig der Frage nach, ob die Behandlung in einer Stroke Unit (unabhängig vom Typ) die Mortalität des akuten Schlaganfalles mindern könnte. Diese Meta-Analyse, basierend auf 10 randomisiert-kontrollierten Studien mit 1586 Patienten, wies eine Abnahme der frühen (bis zu 3 Monaten) und langfristigen (bis zu 12 Monaten) Sterblichkeit nach. Den Interventionsgruppen waren 766 Patienten zugeordnet, den internistisch oder neurologisch behan-delten Kontrollgruppen 820. Funktionelle Ziele ließen sich aufgrund der Unterschiedlichkeit der angewandten Messinstrumente nicht verglei-chen. Angaben zu Charakteristika der Patienten fehlten, ebenso zu Ein-zelheiten der Intervention. Eine weitere Meta-Analyse wurde durch die Cochrane Stroke Trialist´s Group 1998 durchgeführt. Dabei wurden nur randomisierte, kontrollierte Studien, die in einem standardisierten Ver-fahren einer Qualitätskontrolle unterzogen worden waren, zusammen-gefasst. Grundlage waren die Daten von 3864 Patienten, beschrieben in 20 Studien der Jahre 1962 bis 1998. Die zur Behandlung eines kli-nisch diagnostizierten Schlaganfalles eingewiesenen Patienten wurden in Untergruppen eingeteilt nach dem Alter (unter oder über 75 Jahren), Geschlecht und funktioneller Einschränkung in der ersten Woche. Als initial mild galt ein Barthel – Index von 10 bis 20 (bei maximal 20 Punk-ten), als mäßig 3 bis 9 Punkte und schwer bei weniger als 3 Punkten. Zur Entlassung wurde ein Wert über 18 Punkten als Zeichen weitge-hender Unabhängigkeit bestimmt. Auch hier wurde der Begriff „Stroke Unit“ weit gefasst: Ein auf die Schlaganfallbehandlung spezialisierte Ab-teilung oder ein Team – im Akutbereich mit Aufnahme und Entlassung binnen 7 Tagen – und als Rehabilitationsstation mit längerer Verweil-dauer. Auch Mischformen kamen vor. Zur Kontrolle wurden meistens in-ternistische Abteilungen und Notaufnahmestationen, die akut Erkrankte versorgten, herangezogen. Als Charakteristika einer spezialisierten Re-habilitation wurden ein koordiniertes, multidisziplinäres Team (Arzt, ak-tivierende Pflege, Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie, Sozial-arbeiter) mit wöchentlichen Besprechung, routinemäßiger Einbindung der pflegenden Angehörigen und regulären Programmen zu Schulung und Übung des Personals genannt. Die Mortalität sank einheitlich zu-
!54
gunsten der Stroke Unit in 15 von 20 Studien. Auch das Risiko für Tod und Institutionalisierung oder Tod und Abhängigkeit wurde gemindert. Die zunächst heterogen Ergebnisse zeigten bei einer Nachbeobachtung von 6 Monaten einen eindeutigen Trend. Die Effektivität wird in hohem Maße verdeutlich durch die Kalkulation der „Number-needed-to-treat“ (NNT). Diese meint die Anzahl von Patienten, die behandelt werden müssen, um ein unerwünschtes Ereignis zu vermeiden. Es ergaben sich für die Endpunkte „Tod“ ein Verhältnis von 32, für „Institutionalisie-rung“ von 16 und für „Verlust der Selbständigkeit“ eines von 18. Nur in zwei Studien wurde die Lebensqualität untersucht. Der Erfolg der Be-handlung stieg mit dem Angebot längerer Rehabilitation (4-16 Wochen). Eine Studie mit einer Verweildauer unter einer Woche bot keinen Nut-zen für die Patienten. Die Daten waren nicht ausreichend, um eine be-stimmte Versorgungsform als überlegen zu bezeichnen. Aber es fand sich keine Evidenz, bestimmente Patientengruppen nach Selektionskri-terien wie Alter, Geschlecht oder Schwere der Schlaganfallerkrankung von einer rehabilitativen Behandlung auszuschließen (Indredavik et al., 1998; Ronning / Guldvog, 1998a; Ronning / Guldvog, 1998b).
Welche Bedeutung haben nun diese Daten aus randomisierten Studien für die Praxis? Dazu untersuchten Stegmayr et al., 1999 die Daten von 14.308 Patienten aus der Risk-Stroke Datenbank, die der Qualitätssi-cherung dient und fast alle schwedischen Einrichtungen erfasst, die an der Versorgung akuter Schlaganfallpatienten teilnehmen. Auch hier zeigten in spezialisierten Abteilungen behandelte Personen eine gerin-gere Sterberate als in konventionell-internistischen Abteilungen. Das Risiko einer langfristigen Institutionalisierung war geringer. Dies galt aber nur für Patienten, die initial nicht komatös gewesen waren. Einzel-heiten der Behandlung werden nicht erwähnt. Feys et al., 1998 dage-gen beschrieben eine randomisiert-kontrollierte Studie, die die Effektivi-tät einer senso-motorischen Stimulation überprüfte. Die einmal täglich über 30 Minuten zusätzlich behandelten 108 Patienten mit Hemiplegie zeigten eine schnellere Erholung der motorischen Funktion als nicht-stimulierte Betroffene. Allerdings fanden sich keine Unterschiede im Erwerb von Alltagsfähigkeiten. An einer Kohorte von 1197 Patienten der Copenhagen Stroke Study, die etwa 88% der Schlaganfallerkrankten dieser Region rekrutierte, untersuchten Jorgensen et al., 1997 die ent-stehenden direkten Kosten einer Behandlung durch eine Stroke Unit. Angeboten wurde die sofortige Akut- und Rehabilitationsbehandlung in einem multidisziplinären Team (aktivierende Pflege, Krankengymnastik, Ergotherapie, Neuropsychologie) mit wöchentlicher Planung unter neu-rologischer Leitung. Hohe Kosten wurden vor allem bei Patienten mit schweren neurologischen Ausfällen und einer durchschnittlichen Ver-weildauer von 33 Tagen beobachtet. Vermeidbare Kosten traten z.B.
! 55
durch Wartefristen für Pflegeheimplätze auf. Auch Bath et al., 1996b schildert eine Verkürzung der stationären Verweildauer um etwa 11 Ta-ge. Positive Begleiteffekte stellten die Weiterbildung des Personals und der Transfer von Wissen auch in andere Abteilungen innerhalb der Kli-nik dar.
4.1.3.3.1 Stationäre Rehabilitation
Rehabilitation findet vorwiegend stationär statt. Aber ebenso unter-schiedlich wie die geschilderten therapeutischen Ansätze sind auch die Strukturen dieser Stationen. Einige sind als Abteilung an Akutkranken-häusern angeschlossen, andere werden als eigenständige Einrichtun-gen sowie mehr oder weniger spezialisierte Rehabilitationszentren be-trieben. Um einen vollständigen Überblick zu erhalten, werden im folgenden alle für Schlaganfall-Patienten angebotenen Versorgungs-formen berücksichtigt.
Ottenbacher und Jannell, 1993 fassten sechsunddreißig der zwischen 1960 und 1990 veröffentlichten kontrollierten Studien quantitativ zu-sammen. Einschlusskriterium war die Durchführung eines standardisier-ten Rehabilitationsprogrammes für hemiplegische Patienten im Ver-gleich zu konventionell oder nicht behandelten Kontrollgruppen. Zu berücksichtigen waren unterschiedliche therapeutische Verfahren, de-ren Erfolg aber an funktionellen Fähigkeiten gemessen werden sollte. Grundlage dieser Meta-Analyse waren schließlich die Daten von 3717 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von fast 69 Jahren. Ein Schlaganfallpatient, der eine Form von organisierter stationärer Rehabi-litation erfahren hatte, erreichte ein deutlich besseres funktionelles Er-gebnis als Patienten einer Vergleichsgruppe, die nicht oder in anderer Art und Weise behandelt worden waren. Positiven Einfluss auf das Re-habilitationsergebnis zeigte ein früher Beginn der Maßnahmen (inner-halb der ersten Wochen). Die Wirkung der Behandlung war am stärks-ten auf den Bereich der Alltagsfähigkeiten und visuellen Leistungen, geringer auf motorische und sprachliche Funktionen. Nur 6 Studien un-tersuchten das Entlassungsziel, wonach rehabilitierte Patienten eine höhere Chance hatten, nach Hause entlassen zu werden.
Granger et al., 1992 untersuchten retrospektiv den erreichten funktio-nellen Status und das Entlassungsziel von 7905 Patienten, die in unter-schiedlichen Rehabilitationseinrichtungen behandelt wurden. Als Grund-lage dienten die Daten des Jahrgangs 1988 aus dem Uniform-Data-System der USA. Detaillierte Informationen zur Art der Intervention wurden nicht berücksichtigt. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 70 Jahren und nach etwa einem Monat Behandlung konnte ein
!56
Großteil (mehr als 70%) in die häusliche Umgebung entlassen werden. Patienten, die älter als 79 Jahre waren, blieben etwa 4 Tage länger in stationärer Behandlung bei geringeren funktionellen Gewinnen. Zurück blieben leichte bis mäßige Behinderungen mit einem durchschnittlichen FIM-Score um 90 Punkte. Obwohl die über 79-jährigen im Vergleich zu den Patienten zwischen 65 und 79 Jahren nur etwa 6 Punkte weniger erreichten, wurden fast doppelt so viele in ein Pflegeheim entlassen.
Eine weitere Analyse dieser Daten (Hamilton / Granger, 1994) an 27.034 Schlaganfallpatienten zeigte z.B., dass Patienten nach erstmali-ger Rehabilitation eine etwa 75%ige Leistung bei der Ausführung von Alltagstätigkeiten übernehmen konnten. Das bedeutet, Hilfestellungen waren nur in geringem Maße oder in Form von verbaler Anleitung nötig. Das galt auch für die Fähigkeit, unterschiedliche Transfers auszuführen. Nur in 13% der Fälle fiel die Entscheidung für eine langfristige Institutio-nalisierung.
Evans et al., 1995 veröffentlichten eine Übersicht über 11 kontrollierte Studien, davon 9 mit einer randomisierten Auswahl der Patienten. In drei Studien wurden Patienten aus geriatrischen Einrichtungen mit un-terschiedlichen Primärdiagnosen untersucht, in den übrigen bestand das Patientengut einheitlich aus Schlaganfallerkrankten. Die Dauer der stationären Behandlung variierte von 2 Wochen bis zu drei Monaten. Insgesamt zeigten Patienten, die eine Rehabilitation erfahren hatten, größere Chancen zu überleben, selbständig zu bleiben und eine Institu-tionalisierung zu vermeiden. Allerdings fehlen in dieser Veröffentlichung Angaben zur Methodik der erfassten Primärliteratur und zu den Inter-ventionen.
Ein weiteres Maß der Effektivität rehabilitativer Interventionen stellt die Dauer der Bewahrung des erreichten funktionellen Status dar. Weitere wichtige Ergebnisparameter sind Lebensqualität und soziale Situation der Betroffenen. Einige Angaben können dazu z.T. aus Langzeitbeo-bachtungen gewonnen werden. Aussagen zur Effektivität medizinischer Interventionen sollten sich nicht nur auf das Ausmaß erzielter Ergebnis-se beschränken, sondern auch die Stabilität betreffen.
Wilkinson et al., 1997 untersuchten eine Kohorte von 291 Patienten oh-ne Rehabilitationbehandlung. Nach 5 Jahren lebten noch 123 Patienten (42%). Weniger als ein Drittel von ihnen war im ADL-Bereich schwer eingeschränkt. Ein weiteres Drittel erwies sich als selbständig in den Aktivitäten des Alltags und noch einmal so viele brauchten Unterstüt-zung in geringem Maße. Hilfe wurde meist benötigt beim Baden, Trep-pensteigen, Ankleiden und Essen. Eine wesentliche Pflegeperson konn-
! 57
te die Hälfte der Patienten benennen, allerdings wurden häufiger ambu-lante Dienste genutzt. Eine Anpassung des Wohnraumes war bei 50% der Patienten erfolgt.
Eine Gruppe von englischen Schlaganfallpatienten, die in einer multi-disziplinär arbeitenden Einrichtung in Bristol behandelt worden waren, wurden von Dijkerman et al., 1996 über 2 Jahre nachuntersucht. Der Großteil der Patienten erwies sich als mäßig behindert mit durchschnitt-lich 17 von maximal 20 Punkten im Barthel Index. Eingeschränkt waren vorrangig das Gehen, der Toilettengang, Ankleiden und Essen. Auch hier lebte nur ein Fünftel der Patienten allein, ein Großteil bei Angehöri-gen und nur 7% langfristig in einer Institution. Häufig beeinträchtigt wa-ren die Armfunktion, die Fortbewegung außerhalb der Wohnung und der Schlaf. Mehr als die Hälfte der Patienten berichtete von Stürzen. Auch die kognitive Leistung war oft durch Gedächtnis – und Aufmerk-samkeitsstörungen oder visuo-perzeptuelle Defizite vermindert. Die Pa-tienten selbst beklagten am meisten den Verlust von sozialen Aktivitäten. Bei etwa 40% der Patienten fanden sich Depressionen und genauso häufig waren Angststörungen.
Vogel berichtete 1994 in einer Kohortenstudie über die Situation von 289 Patienten. Alle waren fünf Jahre zuvor stationär nach Bobath rehabili-tiert worden. Verstorben waren ca. 15% pro Jahr. Überlebend angetrof-fen wurden noch 40% aller Patienten. Das entspricht einer dreifachen Erhöhung der Sterberate gegenüber der altersgleichen Bevölkerung. Signifikant gehäuft traten Krankheiten wie cardiale Erkrankungen (Vor-hofflimmern, Zustand nach Herzschrittmacherimplantation), Diabetes mellitus, dementielle Erkrankungen und Depressionen auf. Negativ as-soziiert mit dem Überleben waren Faktoren wie Institutionalisierung, schwere Behinderung (Barthel Index <60 Punkten) und eine subjektiv negative Einschätzung des Rehabilitationserfolges durch den Arzt. Die Überlebenden hatten sich gegenüber dem Entlassungsstatus ver-schlechtert: Die Selbständigkeit im ADL-Bereich nahm um durchschnitt-lich 5 Punkte ab (BI), vor allem bei Männern mit über acht Punkten. Die Gruppe der stärker Hilfebedürftigen (BI 40-80) hatte sich verdoppelt zu-ungunsten der Selbständigen (80-120). Patienten, die weiter kranken-gymnastisch behandelt worden waren, hatten weiter leichte Fortschritte gemacht. Zu Hause lebten noch die Mehrheit der Betroffenen (65,3%). Subjektiv schätzten 80% ihre Lebensqualität zufriedenstellend bis hoch ein.
Grimby et al., 1998 untersuchten 68 Überlebende zwei Jahre nach einer stationären Rehabilitation. Das Kollektiv war mit durchschnittlich 55 Jah-ren relativ jung. Es zeigte sich eine Verschlechterung gegenüber dem
!58
Entlassungsstatus besonders der älteren Patienten. Die meisten waren mäßig behindert, ein kleiner Anteil hoch pflegebedürftig. Die Bereiche des persönlichen ADL, körperliche Aktivitäten und soziale Interaktionen waren zwei – bis dreimal stärker beeinträchtigt, wogegen der Transfer, der Kontinenzstatus und die Fortbewegung kaum Veränderungen zum Entlassungsstatus boten.
Die längste Kohortenuntersuchung ist die Framingham-Studie mit 20 Jahren. Gresham et al., 1998 veröffentlichten Daten von nur noch 10 Lanzeitüberlebenden. Ursprünglich waren 5209 Patienten im Alter von 30 bis 62 Jahren rekrutiert worden. Das Erstereignis dieser Kohorte lag in den Jahren zwischen 1972 und 1974; das Follow-up fand zwischen 1993 und 1995 statt. Das Durchschnittsalter war auf 80 Jahre angestie-gen. Im Vergleich zu 20 gleichaltrigen Personen zeigten die ehemaligen Schlaganfallpatienten eine höhere Mortalität, höhere Komorbidität, ei-nen höheren Frauenanteil, höheren Medikamentengebrauch – aber sel-tener Alkoholmissbrauch oder depressive Symptome.
4.1.3.3.2 Teilstationäre Rehabilitation
Abgestufte Versorgungskonzepte der Behandlung älterer Patienten stel-len international den besten Behandlungsansatz dar. Wesentliches Kri-terium ist die Möglichkeit, den individuellen Therapiebedarf qualitativ optimal sicherzustellen und dabei den Patienten nur möglichst kurzfris-tig aus seiner gewohnten räumlichen und sozialen Umgebung zu ent-fernen. Eine solche Versorgungsform stellt die Tagesklinik dar, in der die Qualität und Versorgungsintensität eines Krankenhauses mit dem Verbleib in der häuslichen Umgebung kombiniert wird. (Heinrich et al., 1995). International existieren unterschiedliche Typen von Tagesklini-ken, von ärztlich geleiteten Formen der teilstationären Behandlung („Tagesklinik“ im engeren Sinne) bis zu Einrichtungen mit psychiatri-schen Schwerpunkten und anderen Therapiekonzepten und -zielen. Geriatrische Tageskliniken sind ähnlich wie Krankenhäuser multidiszi-plinär strukturiert und wenden dieselben oder sehr ähnliche Behand-lungskonzepte an. Durch die Kombination einer früheren Entlassung und Fortsetzung der rehabilitativen Behandlung in einer Tagesklinik kann in vielen Fällen eine Verkürzung des stationären Aufenthaltes er-zielt werden. Voraussetzung sind medizinische Stabilität, ausreichende Selbständigkeit im persönlichen ADL-Bereich und eine entsprechende soziale Absicherung
Erfahrungen mit einer solchen teilstationären Einrichtung zur Ergänzung eines akutgeriatrischen und rehabilitativen Zentrums beschreiben Hein-rich et al., 1995 in einer Fallserie. Von 286 stationär behandelten Pati-
! 59
enten stellte sich bei 12% die Indikation zur teilstationären Weiterbe-handlung. Etwa die Hälfte der Patienten nahm dieses Angebot an und bewertete es abschließend positiv. Besonders der Übergang in die häusliche Eigenständigkeit war erleichtert worden. Der Behandlungs-aufwand war bei vier unterschiedlichen Therapieformen pro Patient und Tag dem stationären vergleichbar. Diagnostische Verfahren wurden nur zu einem geringen Teil eingesetzt. Nach einer mittleren Verweildauer von 6,6 Behandlungstagen (Männer 6-14, Frauen 3-7) konnte die Mehrheit vollständig in die häusliche Umgebung entlassen werden. Um-fassender analysierten Werner und Kessler, 1996 die möglichen Wir-kungen teilstationärer Rehabilitation. 28 zufällig ausgewählte Insultpa-tienten in der chronischen Phase (6 Monate bis 5 Jahre nach dem Insult) wurden mit 12 ähnlichen Patienten ohne Schlaganfall verglichen. Mit den Zielen der Transferverbesserung und Selbstpflege erhielten die Patienten an 4 Wochentagen je 1 h individuelle Krankengymnastik und Ergotherapie unter multidisziplinären Bedingungen. Angewandt wurden Techniken der Kräftigung, Dehnung und Facilitation sowie Mobilisation. Die therapierten Patienten besserten sich funktionell in den ersten 3 Monaten. Signifikant waren die Fortschritte in den Bereichen Körper-pflege und Bewegung, Haushalt, Spazierengehen sowie Kommunikati-on. Depressionen waren seltener und verliefen milder. 9 Monate nach der Behandlung fanden sich keine weiteren Fortschritte, aber eine Sta-bilisierung. Der durchschnittliche Gewinn im ADL-Bereich (FIM) um 8 Punkte entspricht einer Minderung des täglichen Pflegebedarfs um etwa 28 Minuten.
In einer randomisierten Studie an 120 Patienten verglichen Hui et al., 1995 den Rehabilitationserfolg älterer Schlaganfallpatienten in einer Tagesklinik mit konventionell stationär versorgten Patienten. Ohne zu-sätzliche Kosten zeigte die Interventionsgruppe nach 3 Monaten einen signifikant höheren funktionellen Status. Dabei unterschied sich die Dauer der Behandlung nicht wesentlich. Die teilstationär Behandelten erreichten also schneller größere Funktionsgewinne. Nach 6 Monaten waren die Unterschiede nicht mehr signifikant; beide Gruppen hatten sich seit der Aufnahme wesentlich gebessert.
In der „Bradford Community Stroke“-Studie (Young / Forster, 1992, 1993) wurden zum Zeitpunkt der Entlassung aus stationärer Behand-lung 124 Patienten zufällig einer teilstationären oder einer ambulanten Weiterbehandlung im eigenen Wohnbereich zugeordnet. Beide Grup-pen zeigten signifikante Fortschritte, aber die ambulanten Patienten wa-ren mobiler und sozial aktiver. Der Aufwand kommunaler Dienste unter-schied sich nicht wesentlich. Die Tagesklinik wurde in 8 Wochen durchschnittlich 15mal besucht, die ambulanten Patienten erhielten zur
!60
gleichen Zeit 11 Besuche und nur in 10 Fällen Ergotherapie. Sie bekamen also weniger Therapien, boten aber bessere Ergebnisse. Eine weitge-hende Unabhängigkeit (maximale Punktzahl im Barthel Index) erreich-ten 20% in der ambulanten gegenüber 8% der Klinikgruppe. Gleichzei-tig fiel eine stärkere Belastung pflegender Angehöriger der ambulanten Patienten auf: 42% gegenüber 27% gaben eine starke Beeinträchtigung ihres Wohlbefindens an. Ein Vergleich der Effektivität und direkten Kos-ten fiel zugunsten der ambulanten Intervention aus. Zu beachten sind aber die nicht berücksichtigten indirekten Kosten (Beanspruchung der Angehörigen). Auch erhielten die Patienten meist nur Krankengymnas-tik und keine echte multidisziplinäre Rehabilitation, die einen erhebli-chen organisatorischen Aufwand erfordert.
Eine Übersicht über derzeitige teilstationäre Behandlungen bieten 2 Se-kundärstudien. Dekker et al., 1998 erfassten 7 randomisiert-kontrollierte Studien mit insgesamt 1033 Patienten. Die Qualität der Arbeiten war bei sehr heterogenen Studiendesigns nur befriedigend. Das durchschnittli-che Alter in den Kollektiven reichte von 63 bis zu 80 Jahren. Die Be-handlung wurde beschrieben als „teilstationäre Rehabilitation mit multi-disziplinärem Ansatz unter der Leitung eines spezialisierten Arztes“. Die Angaben zu Art und Ausmaß der Therapien waren eher dürftig. Meist wurden Krankengymnastik und Ergotherapie, selten aktivierende Pfle-ge, Logopädie, Sozialarbeit oder Diätberatung angeboten. Auch die In-strumente zur Erfolgskontrolle unterschieden sich (z.B. Barthel Index, Nottingham Health Profile, Frenchay Activities Index, Brief Assessment of Social Engagement). Verglichen wurde die teilstationäre Rehabilitati-on u.a. mit einer konventionell-medizinischen Versorgung, stationärer oder ambulanter Rehabilitation. Nur in einer Studie wurden die Thera-pieintensitäten dokumentiert und eine vom Therapiemaß abhängige Verbesserung gefunden. In einer anderen profitierten jüngere Patienten eher von ambulanten und ältere eher von teilstationären Therapien. Funktionelle Fortschritte in einem Beobachtungszeitraum bis zu einem halben Jahr wurden mehrfach belegt (Young / Foster, 1992; Hui et al., 1995). Young und Forster berücksichtigten als Einzige auch das psy-chische Outcome und konnten für diesen Bereich einen positiven Effekt nachweisen. So heterogen wie die Studien insgesamt fielen die Aussa-gen zu den entstandenen Kosten aus. Young und Foster stellten die Tagesklinik als weniger effizient dar. Gladman et al. dagegen fanden die stationäre Rehabilitation günstiger als die ambulante.
Forster et al., 1999 veröffentlichten eine systematische Übersicht von 12 randomisiert-kontrollierten Studien mit 2867 Patienten. Die Kollektive erwiesen sich als heterogen; nur drei Arbeiten bezogen sich allein auf Schlaganfallpatienten. Allen gemein ist die Definition der Tagesklinik als
! 61
„ganztägige Einrichtung der Gesundheitsfürsorge für ältere Menschen zur multidisziplinären Rehabilitation“. Zur Kontrolle dienten Formen der ambulanten Behandlung (ambulante Behandlung in Zentren oder in der Wohnung des Patienten), weitere stationäre Rehabilitation oder statio-när-medizinische Versorgung ohne Rehabilitationsangebote. Mit den Methoden der Meta-Analyse konnte kein signifikanter Unterschied der Gesamteffekte zwischen der teilstationären und anderen Behandlungs-formen gezeigt werden. Deutlich wurde die Qualität des Effektes im Vergleich zu unbehandelten Kollektiven: Es minderten sich die Risiken für „Tod“ oder „schlechtes Rehabilitationsergebnis“ und „funktionelle Verschlechterung“. Auch eine Institutionalisierung oder Re-Hospitalisie-rung konnten öfter vermieden werden. Die Therapien veränderten na-turgemäß kaum das Risiko körperlicher Erkrankung, wohl aber das Ri-siko der Abhängigkeit von personeller Hilfe. Aus ökonomischer Sicht wurden die Tageskliniken in 6 Studien als teurer, zweimal als indifferent beurteilt. Eine Ersparnis durch Verkürzungen der stationären Verweil-dauer und vermiedene Pflegebedürftigkeit konnte daher nur vermutet werden. Da diese Berechnungen und Schätzungen nicht standardisierte Daten verwenden und indirekte Kosten außer Acht lassen, lassen sich diesbezüglich keine eindeutigen Aussagen treffen.
4.1.3.3.3 Ambulante Rehabilitation (Rehabilitation im Pflegeheim)
Durch rehabilitative Pflege und Therapien kann auch in Pflegeheimen der Erhalt der Selbständigkeit und die Wiedereingliederung des älteren Menschen in Familie und Gesellschaft erreicht werden. In Deutschland gilt nach den gesetzlichen Regelungen zur Pflegeversicherung der Grundsatz: „ Rehabilitation vor Pflege“. Die Umsetzung gelingt aller-dings nur mangelhaft. Es fehlt ein flächendeckendes Angebot geriatri-scher Betten und geschultes Personal.
Brown et al., 1999 untersuchten die Umstände der Institutionalisierung an einer Kohorte von 290 Patienten nach einem ersten Schlaganfall. Das Durchschnittsalter lag bei 73 Jahren; der Frauenanteil betrug 63%. Schon vor dem Akutereigniss wiesen einige Patienten Behinderungen auf oder befanden sich im Pflegeheim (11,3%). Diese erlitten im Ver-hältnis zum Gesamtkollektiv schwerere Schlaganfälle, oft auf dem Bo-den vorbestehender schwerer Behinderungen. Aus dieser Subgruppe überlebten nur 45%, davon 14 schwer behindert. Insgesamt befanden sich nach 90 Tagen 25% der Überlebenden in einem Pflegeheim; 22% nach 1 Jahr. Auch diese waren eher stark behindert. Von Schlaganfall-patienten, die zuvor in der häuslichen Umgebung lebten, kamen 19% in ein Pflegeheim. Als unabhängige Prädiktoren für eine Institutionalisie-rung fanden sich ein höheres Lebensalter oder eine starke Behinde-
!62
rung. Diese Beziehung blieb stabil über ein Jahr. Umgekehrt wurden 88,7% der leicht betroffenen Patienten nie institutionalisiert. Von den schwer Betroffenen vermieden nur 33% eine Einweisung. Im gesamten Beobachtungszeitraum über 5 Jahre kamen nach grober Schätzung 50-70% der Kohorte in ein Pflegeheim.
Erfolgreiche Rehabilitation erfordert neben einer individuellen Zielset-zung auch die Berücksichtigung der Rehahabilitationsfähigkeit eines Patienten. Gerade bei älteren Patienten sind häufig aufgrund ihrer Mul-timorbidität und einer damit einhergehenden geringen Belastbarkeit die angestrebten Ziele nur sehr langsam zu erreichen. Die dabei ärztlich verordnete therapeutische Intensität lässt oft die Frage nach der Effekti-vität auftauchen. Therapeutische Richtgrößen als Voraussetzung für die Genehmigung von Rehabilitations-Anträgen beruhen mehr auf gesund-heitsökonomischen Überlegungen als auf Evidenz. Letztendlich ist der Kompromiss zwischen Nutzen und Kosten mehr politisch und/oder e-thisch zu diskutieren. In den USA hat dieses Problem dazu geführt, dass z.B. die Kostenübernahme durch Medicare (der allgemeinen Krankenversicherung von Patienten über 65 Jahre) eine Therapieinten-sität von mindestens 3 Stunden pro Tag voraussetzt. Um Patienten, die diese Kriterien nicht erfüllen, dennoch eine Behandlung zukommen zu lassen, entstanden spezielle Pflegeeinrichtungen („skilled nursing facili-ties“) mit geschultem Personal („aktivierende Pflege“) und einem einge-schränkten therapeutischen Angebot.
In einer Studie von Kosasih et al., 1998 wurden 81 Patienten aus einer rehabilitativen, multidisziplinär arbeitenden Einrichtung untersucht. Das Kollektiv war bezüglich der Primärdiagnose heterogen zusammenge-setzt (nur 22% mit Schlaganfall). Als Auswahlkriterium für eine weitere Rehabilitation in einer „skilled nursing facility“ diente eine Teament-scheidung. 80% der gesamten Patientengruppe waren direkt nach Hau-se entlassen worden. Die Interventionsgruppe bildete sich aus 14 Pati-enten (17%), die aber vorrangig einen Schlaganfall (43%) aufwiesen. Die stationäre Verweildauer der Interventionsgruppe war deutlich länger (um ca. 40 Tage). Diese wies aber auch initial mehr funktionelle Defizite auf. Nach der Rehabilitation im Pflegeheim aber hatten die meisten ei-nen der Gesamtgruppe vergleichbaren funktionellen Status erreicht. Der Aufenthalt betrug durchschnittlich 101 Tage. Letztendlich konnten noch 9 (64%) Patienten nach Hause entlassen werden. In der Interventions-gruppe lebten mehr Patienten alleine (50%) und hatten einen Schlagan-fall erfahren.
In einer größeren Studie verglichen Kramer et al., 1997 die Rehabilitati-on von Patienten nach einem Insult (n=485) oder einer hüftnaher Frak-
! 63
tur (n=518) unter stationären Bedingungen oder in einer „skilled nursing facility“ mit Patienten in einem Pflegeheim ohne regelmäßige therapeu-tische Angebote. Beim Vergleich von Aufnahme und Entlassung wiesen Schlaganfallpatienten eine geringere Mortalität und Institutionalisie-rungsrate sowie signifikante Fortschritte im Grad der Abhängigkeit im ADL-Bereich im Vergleich zu nicht-behandelten Personen auf.
Neben teilstationären Rehabilitationsangeboten wird derzeit in Deutsch-land auch über die Einführung von ambulanten Interventionen für ältere Patienten diskutiert. Während indikationsspezifische Rehabilitations-maßnahmen vor allem im orthopädisch/traumatologischen, kardiologi-schen, pulmologischen und neurologischen Bereich zunehmend ange-boten werden, ist diese Versorgungsstruktur für geriatrische Patienten derzeit in der Diskussion. Dabei ist die Abgrenzung zwischen indikati-onsspezifischer und geriatrischer einerseits und zwischen stationärer, ambulanter und mobiler Rehabilitation andererseits problematisch. Am-bulante Rehabilitation kann sowohl in einer eigenen räumlichen Einheit als auch in der Wohnung des Patienten durchgeführt werden („Mobile Rehabilitation“).
Empirische Erfahrungen in anderen Ländern könnten dazu beitragen, die richtige Versorgungsform für den richtigen Patienten zu finden.
So begleiteten unter der Fragestellung, wie lange eine Fortsetzung eine Behandlung sinnvoll sei, Dam et al., 1993 eine Fallserie von 51 nicht-gehfähigen, älteren Patienten mit Hemiplegiesyndrom nach einem Schlaganfall. Es erfolgte in Zyklen über 1-3 Monate mit Unterbrechun-gen von 1-2 Monaten eine ambulante zweijährige Behandlung in einem Rehabilitationszentrum. Begonnen wurde diese im Anschluss an die stationäre Behandlung, durchschnittlich drei Monate nach dem Akuter-eignis. An 5 Wochentagen erhielten die Patienten je ein bis zwei Stun-den Krankengymnastik und Ergotherapie nach individueller Planung, im Bedarfsfalle ergänzt durch Logopädie und Gruppenaktivitäten. Das Bo-bath-Konzept bildete die Behandlungsgrundlage. 74% der Patienten er-reichten eine Gehfähigkeit ohne personelle Unterstützung und 79% eine weitgehende Unabhängigkeit im ADL-Bereich. Die zugrunde liegenden motorischen Ausfälle minderten sich leicht. Positive Prädiktoren für eine erfolgreiche Rehabilitation waren initial geringe neurologische Ausfälle, eine intakte Sprache und erhaltene Kontinenz.
Vergleichbar mit der deutschen Definition einer „Erhaltungstherapie“ ist eine zyklische, rein krankengymnastische Behandlung, wie von Wade et al., 1992 beschrieben. 94 Patienten aus dem „Oxfordshire Community Stroke Project“ wurden ein Jahr nach einem Schlaganfall alternierend in
!64
3-Monats Zyklen ambulant in ihrer Wohnung therapiert (mobile ambu-lante Rehabilitation). Die Anzahl (1-11) und Dauer (1-3 Stunden) der Therapien variierte. Die gerade behandelte Gruppe wies zwar ein schnelleres Gangbild auf. Relativ unverändert blieben der motorische und der funktionelle Status innerhalb des Beobachtungszeitraumes von einem halben Jahr. Der Effekt der Intervention ist gegenüber dem natür-liche Krankheitsverlauf, einer progredienten Verschlechterung, als posi-tiv zu bewerten.
McNamee et al., 1998 veröffentlichten eine Kostenanalyse auf der Ba-sis einer multizentrischen, randomisierten Untersuchung an 92 Schlag-anfallpatienten. 46 der Patienten wurden entweder ausschließlich stati-onär behandelt oder nach Organisation von Hilfsmitteln, ambulanter Pflege und häuslicher Unterstützung frühzeitig entlassen. Die weitere Rehabilitation erfolgte durch ein interdisziplinäres Team unter der Füh-rung eines Koordinators. Die stationäre Verweildauer sank so auf 27 Tage gegenüber 54 Tagen der Kontrollgruppe. Der rein therapeutische Aufwand war ähnlich, allerdings wurden Ergotherapie, ambulante Dienste und Hausärzte von der Interventionsgruppe öfter in Anspruch genommen. Die höheren Kosten dieser umfangreichen Versorgung wurden durch die Minderung stationärer Ausgaben ausgeglichen, ohne Ersparnisse zu erreichen. Die häusliche Behandlung bot für hoch pfle-gebedürftige Patienten keinen deutlichen Vorteil. Vor allem wenn man berücksichtigt, dass die indirekten Kosten und die Belastung pflegender Angehöriger nicht erfasst wurden und Patienten mit komplexen Defizi-ten (Neglect) ausgeschlossen worden waren.
Holmquist et al. unternahmen in den Jahren 1995-1998 (Holmquist et al., 1995; Holmquist et al., 1996; Holmquist et al., 1998) Modellversuche zur Einführung ambulanter „mobiler“ Rehabilitation als Ersatz für eine stationäre neurologische Behandlung. Im ersten Pilotprojekt fanden die Autoren mindestens 25% ihrer Patienten mit einem Schlaganfall geeig-net für eine frühe Entlassung und nachfolgende mobile Rehabilitation. Eingeschlossen wurden leicht bis mittelschwer Betroffene. Verglichen wurden mäßig betroffene Patienten, die entweder nach früher Entlas-sung mobil (Interventionsgruppe) oder stationär rehabilitiert wurden. Beide wurden nach multidisziplinären Grundsätzen krankengymnas-tisch, ergotherapeutisch und logopädisch behandelt. Die Leitung des Teams im ambulanten Bereich mit zweiwöchentlichen, halbstündigen Teambesprechungen übernahm einer der Therapeuten. Das Programm dauerte maximal 3 bis 4 Monate bei nachlassender Intensität mit durch-schnittlich 10 Besuchen pro Patient. Es konnte nur ein Trend zugunsten der ambulanten Rehabilitation in den Bereichen soziale Aktivitäten, Fä-higkeiten des täglichen Lebens, motorische Kapazität, manuelle Ge-
! 65
schicklichkeit und Gehfähigkeit nachgewiesen werden. Die Interventi-onsgruppe zeigte Vorteile im psychosozialen Verhalten, besonders in den Teilbereichen soziale Interaktion, emotionales Verhalten und Kom-munikation. Die Patientenzufriedenheit mit der Therapie war sehr hoch. Die stationäre Verweildauer ließ sich um 52% auf etwa 14 Tage sen-ken. Schwerst Betroffene, insbesondere inkontinente, demente oder bei der Nahrungszufuhr abhängige Patienten, sollten nach Ansicht der Au-toren vorwiegend stationär behandelt werden. Diese Subgruppe zeigte eine lange Verweildauer von durchschnittlich 103 Tagen und in über 60% der Fälle bleibende Behinderung, Institutionalisierung oder Tod.
4.1.44.1.44.1.44.1.4 Psychosoziale AspektePsychosoziale AspektePsychosoziale AspektePsychosoziale Aspekte
Schädigungen und Fähigkeitsstörungen führen häufig zu Beeinträchti-gungen. Diese werden als „Störungen der sozialen Stellung einer Per-son und ihrer Fähigkeit zur Teilnahme am gesellschaftlichen Leben“ (Matthesius et al., 1995) definiert. Beeinträchtigungen können also zu einer massiven Verschlechterung der Lebensqualität führen und stellen insofern eine wesentliche Determinante bei der Definition des Rehabili-tationziels dar.
Glass und Maddox, 1992 untersuchten den Einfluss sozialer Unterstüt-zung auf den Genesungsprozess nach einem Schlaganfall an einer Ko-horte von 46 akut erkrankten Patienten. Dazu schätzten sie das Aus-maß der nicht-professionellen Hilfe von Angehörigen ein. Zwischen Schwere der neurologischen Ausfälle sowie funktioneller Kapazität und emotionaler, instrumenteller und informativer Unterstützung fand sich ein starker Zusammenhang. Emotionaler Beistand führte auch bei schwer Betroffenen mit einem hohen Pflegebedarf zu deutlichen Fort-schritten gegenüber ähnlich schwer Behinderten ohne soziale Unter-stützung. Dies äußerte sich in einem relativen Gewinn im Barthel Index um 65% gegenüber einer Vergleichsgruppe ohne eine solche Unter-stützung. Ähnliches bewirkte eine instrumentelle Unterstützung. Aller-dings zeigten Patienten, denen jede Tätigkeit vollständig abgenommen wurde, eine gegenteilige Entwicklung. Alle beschriebenen Effekte ließen sich erst nach dem ersten Monat bis zu einem halben Jahr nachweisen.
Tennant et al., 1997 veröffentlichten die Ergebnisse einer retrospekti-ven, populationsbezogenen Beobachtung von 415 Patienten, entspre-chend etwa 76% der Schlaganfallerkrankten des Distriktes North York-shire mit 200.000 Einwohnern. Das Akutereigniss lag im Schnitt zwei Jahre zurück. Schädigungen waren vor allem kognitive Defizite (33%),
!66
Sprachprobleme (27%) und Schluckstörungen (13%) sowie Lähmungen einer Extremität (33%). Nach Angaben der Patienten hatten sich vor al-lem die Sprachprobleme und visuellen Defizite gebessert, seltener die motorischen Ausfälle. Hinzu kamen unspezifische Probleme wie Schwer-hörigkeit und Urininkontinenz. Fähigkeitsstörungen waren häufig und schwerwiegend. Einkaufen (69%), Baden (56%), Gehen außerhalb des Hauses (54%), Treppensteigen (49%), Transferleistungen (47%), An-kleiden (45%), Toilettengang (36%) und Essen schneiden (36%) war vielen Patienten nicht mehr oder nur noch mit Hilfe möglich. Das Wohl-befinden wurde zusätzlich beeinträchtigt durch Müdigkeit und Schlaf-probleme (49%) und mangelnde Mobilität (41%). Daraus ergaben sich soziale Beeinträchtigungen. 46% der Überlebenden waren täglich auf fremde Unterstützung angewiesen, davon 27% ständig. Ein Fünftel war ständig an das Bett gefesselt. Patienten mit Schlaganfallresiduen wie-sen eine signifikant niedrigere Lebensqualität und schlechtere soziale Integration auf als vollkommen rehabilitierte Personen. Als negative Prädiktoren wurden Sprachprobleme, kognitive Störungen und Hilfebe-darf beim Essen identifiziert.
Harwood et al., 1997 fanden ähnliche Zusammenhänge in einer Kohor-te von 361 Patienten, die überwiegend der Arbeiterklasse zweier Lon-doner Bezirke entstammten. Das Durchschnittsalter betrug 73 Jahre. Bei allen lagen die Initialbehandlung des Schlaganfalles und eine Re-habilitation bis zu drei Jahre zurück. Danach erfolgte keinerlei systema-tische Behandlung. Die Patienten gaben an, Mobilität, soziale Integration und Orientierung hätten sich im Verlauf gebessert. Einer Beschäftigung konnten die meisten (71%) nicht mehr nachgehen. Ein negativer Zu-sammenhang fand sich zwischen dem Handicap, vorbestehenden Be-hinderungen, funktioneller Einschränkungen im ADL-Bereich und der Stimmung. Frauen waren stärker benachteiligt als Männer, besonders in den Bereichen Ökonomie, Mobilität und soziale Integration. Sogar weitgehend selbständige Überlebende waren in ihrem sozialen Leben stärker beeinträchtigt als andere chronisch Kranke.
Welche Bedeutung der Aspekt der Lebensqualität bei Überlebenden ei-nes Schlaganfalls hat, wird in der Untersuchung von Wyller et al., 1998 deutlich, die 1417 Betroffene und 1439 gesunde Kontrollpersonen nach ihrem Wohlbefinden in semi-standardisierter Form befragten. Dabei fand sich eine starke Assoziation von hohem Wohlbefinden mit den Va-riablen weibliches Geschlecht, höheres Alter, gutem allgemeinen und geistigen Zustand und vor allem guter sozialer Einbindung. Angeleri et al., 1993 befragten in einer Fall-Kontrollstudie 180 Langzeitüberlebende im Alter von durchschnittlich 65 Jahren. Der Schlaganfall und eine sich anschließende Rehabilitation lagen bereits zwischen 12 und 196 Mona-
! 67
ten zurück. Zum Entlassungszeitpunkt wies die Mehrheit eine mä-ßiggradige Behinderung auf. Etwa 17% waren aphasisch gestört. Es zeigte sich eine deutliche Einschränkung der Schlaganfallpatienten im ADL-Bereich. Mehr als 17% boten eine schwere Depression und häufig waren auch Einschränkungen bei sozialen Aktivitäten. Der Streß inner-halb der Familie war auf das Doppelte erhöht. Hinzu kam häufig Kritik von Seiten der Angehörigen an den Patienten, denen apathisches und egozentrisches Verhalten vorgeworfen wurde. Die Sexualität war unter diesen Umständen meistens beeinträchtigt. Frauen waren häufiger de-pressiv und erfuhren größere Einschränkungen im sozialen Leben als die männlichen Patienten. Löfgren et al., 1999a und 1999b berichteten über die Lebenssituation drei Jahre nach einem Schlaganfall. Von ur-sprünglich 101 Patienten hatten 57 überlebt. Davon lebten 25 in Privat-haushalten, 15 in seniorengerechten Appartments und 15 in Pflegehei-men. Nach der Entlassung waren 11 Personen aufgrund einer höheren Hilfebedürftigkeit umgezogen. Damit assoziiert waren die Faktoren Re-zidivereignisse, zunehmende Behinderung, Depression, Einschränkung der Kommunikation und mangelnde soziale Bindung. Viele der noch im Privathaushalt Lebenden nutzten dagegen die Unterstützung von An-gehörigen, Nachbarn oder von häuslichen Diensten. Anpassungen des Wohnraumes und personelle Hilfestellungen bezogen sich vor allem auf die Erleichterung von Transfervorgängen und die Körperpflege. Obwohl der motorische Status im Vergleich zum Entlassungsstatus etwas schlechter geworden war, konnten die Patienten ihre alltäglichen Fähig-keiten erhalten oder sogar verbessern. Ihr Wohlbefinden bezeichneten sie überwiegend als gut oder zufriedenstellend (64%).
4.1.4.1.1 Sozialdienst
Bestandteil der meisten interdisziplinär arbeitenden Teams ist ein sozia-ler Dienst als Ansprechpartner für Patienten und Angehörige. Dazu ge-hört die Beratung des Patienten und seiner Angehörigen über soziale Hilfen (personelle, materielle und finanzielle), mögliche Versorgungs-formen nach der Entlassung und ihre Organisation. Der Sozialdienst stellt häufig ein Bindeglied zwischen stationärer und ambulanter Ver-sorgung dar. Eine frühzeitige Entlassungsplanung gehört zu den Merk-malen geriatrischer Versorgung. Aufgrund der weitreichenden Bedeu-tung der Qualität dieser Planung kommt Studien zu diesem Thema eine besondere Bedeutung zu.
Dennis et al., 1997 untersuchten unter randomisiert-kontrollierten Be-dingungen die Sozialarbeit an einem Lehrkrankenhaus in Edinburgh. Zusätzlich zu bestehenden Angeboten in einer auf Schlaganfallerkran-kungen spezialisierten Abteilung (ein sog. organisierter „Stroke-Ser-
!68
vice“) wurde ein erfahrener Sozialarbeiter integriert. Er identifizierte Be-dürfnisse der Patienten, bereitete die Entlassung vor, organisierte am-bulante Pflege, soziale Hilfen und gab Hinweise auf Selbsthilfegruppen und Beratungsmöglichkeiten. Es kam zu mehr als 700 Einzelkontakten bei 210 Patienten in 2 Jahren. Ein zusätzlicher Gesamteffekt konnte al-lerdings nicht nachgewiesen werden. Beide Gruppen erreichten eine weitgehende Unabhängigkeit. Die Reaktionen von Patienten und Ange-hörigen unterschieden sich: Zukünftige Pflegende zeigten geringfügig weniger Depressionen und Belastungen; Patienten fühlten sich hilfloser, deprimierter und schlechter sozial eingebunden. Beide waren zufrieden mit der erhaltenen Beratung. Im Vergleich zur Kontrollgruppe verkürzte sich die stationäre Verweildauer nicht-signifikant um 4 Tage. Es wurden also unterschiedliche Bedürfnisse angedeutet von Patienten (Hilfe zur Selbsthilfe und Selbstbestimmung) und Pflegenden (Organisation, In-formation). Auf ein anderes Umfeld lässt sich dieser Ansatz schwer ü-bertragen.
Friedland und McColl, 1992 zeigten die große Bedeutung einer nahtlo-sen sozialen Beratung. Dabei erhielten 40 zufällig ausgewählte Überle-bende eines Schlaganfalles im Laufe eines Jahres durchschnittlich sechs bis zwölf Besuche eines Sozialarbeiters über etwa 3 Monate ver-teilt. Verschiedene Formen bestehender Unterstützung wurden identifi-ziert und sollten verbessert oder intensiviert werden; beispielsweise emotionale (48,8%), informative (34,9%) und instrumentelle (25,6%). Gemessen an ihrem Wohlbefinden, ihrer Anpassung an die Behinde-rung und ihren alltäglichen Fähigkeiten unterschieden sich sozial be-treute Patienten nicht von der Kontrollgruppe. Diese Kontaktaufnahme erst drei Monate nach der Entlassung aus stationärer Behandlung zeig-te nur eine geringe Wirkung auf die soziale Reintegration. Folgeunter-suchungen nach einem Jahr zeigten signifikante Änderungen im Aus-maß der Unterstützung nach Geschlecht, Lebenssituation, Ehestand und Beschäftigungstatus. Frauen bekamen weniger familiäre und pro-fessionelle Hilfe, und vollzogen die Anpassung an ihre Behinderung schlechter als männliche Patienten. Alleinlebende oder unverheiratete Personen vermissten zusätzlich emotionalen Beistand. Zwischen 30 und 40% der Patienten waren in ihrem Wohlbefinden stark beeinträch-tigt. Mögliche Ursachen für dieses Ergebnis sind der späte Interventi-onszeitpunkt und die Tatsache, dass vielen Patienten und Angehörigen der Gebrauch und Nutzen psychosozialer Angebote im Allgemeinen fremd war. Bei einigen Patienten ließen sich geplante Maßnahmen aus nicht-genannten Gründen nicht umsetzen.
Ein wesentlicher Beitrag ist die Vermittlung von Informationen. Van Ve-nendal et al., 1996 befragten in einem semi-standardisierten Interview
! 69
35 Überlebende 2 bis 20 Monate nach einem Schlaganfall. Am wichtigs-ten waren den Betroffenen Angaben zu Risiko und Vermeidung eines erneuten Ereignisses. Die Patienten fühlten sich bei der Verarbeitung der neuen Belastung lückenhaft informiert. Die Angehörigen wünschten Beratung zur Bewältigung des Alltags und weitere Adressen zur Hilfe-suche. Die meisten bevorzugten die Weitergabe dieser Informationen allerdings durch ihren Arzt. Weitere wichtige Themen waren für die Be-troffenen die Sexualität, der Umgang mit Inkontinenz sowie sensiblen und perzeptuellen Störungen. Die professionellen Helfer wiederum schätzten den Informationsbedarf der Betroffenen quantitativ hoch ein, ohne ihm angemessen begegnen zu können. Ganze Themenbereiche berührten sie in ihren Gesprächen nicht. „Zeitmangel“ wurde häufig in diesem Zusammenhang genannt. Sie plädierten für eine Aufgabenver-teilung innerhalb eines Teams und eine Beteiligung von Selbsthilfe-gruppen.
Pound et al., 1999 befragten 274 Patienten über ihre Zufriedenheit mit unterschiedlichen Behandlungsformen. In einem randomisierten Verfah-ren wurde eine Interventionsgruppe gebildet. Diese wurde früh entlas-sen und ambulant weiter behandelt mit Physiotherapie sowie Ergo- und Sprachtherapie nach einem festen Plan einmal täglich über drei Mona-te. Eine Kontrollgruppe dagegen wurde ausschließlich stationär geführt. Als Instrument zur Erfolgskontrolle diente ein selbst entwickelter Frage-bogen in Ergänzung zu einem standardisierten Assesment, der Aspekte von Selbständigkeit, Denken, Fühlen und Mobilität jeweils 4 und 12 Mo-nate nach der Entlassung enthielt. Es ergab sich eine hohe Zufrieden-heit mit der Pflege (90%), weniger mit dem Maß der erzielten Fortschrit-te und der erhaltene Informationen (71%) und eine geringe mit dem quantitativen Ausmaß der erhaltenen Therapien (51%). Über ein Drittel der Befragten starb innerhalb des ersten Jahres. Durchschnittlich 20% höher war die Zufriedenheit in der ambulant behandelten im Gegensatz zur Kontrollgruppe.
Auch Lorish, 1993 postuliert in seiner Übersichtsarbeit, dass Erfolge im funktionellen und psychischen Bereich, das Entlassungsziel und die Stabilität der Resultate wesentlich von der sozialen Situation abhängig sind. Ohne auf Einzelheiten einzugehen, empfiehlt er eine soziale Be-gleitung des Patienten und seiner Angehörigen.
Neben den Schädigungen und Fähigkeitsstörungen bedingen sich sozi-ale Situation, psychischer Status und Rehabilitationserfolg wechselsei-tig. Die Gesamtheit der sozialen Ressourcen einer Person webt im Ide-alfall ein sicherndes Netz. Dabei lassen sich professionelle Dienste, familiäre Hilfen und davon unabhängige nicht-professionelle Angebote
!70
(Freundeskreis, Vereine) unterscheiden. Der Sozialdienst der Kliniken kann weitgehend die Entlassung und die Versorgung des Patienten unmittelbar darauf organisieren.
Im angelsächsischen Gesundheitssystem übt die Gemeindeschwester mehrere Funktionen (häusliche Pflege, Beratung) aus, so dass Forster und Young, 1996 versuchten, sie planmäßig in die häusliche Betreuung von Schlaganfall-Patienten einzubeziehen. 120 zufällig ausgewählte Patienten wurden nach ihrer Entlassung über ein Jahr von einer beson-ders qualifizierten Schwester etwa achtmal besucht, während eine Kon-trollgruppe keine solche Intervention erhielt. Es erfolgte ein standardi-siertes Assessment zur Identifikation von sozialen Problemen und etwaigem Hilfsmittelbedarf. Ziele waren die Unterstützung sozialer Akti-vitäten und die Beratung pflegender Angehöriger. Die Abhängigkeit der Patienten im Alltag blieb von diesen Maßnahmen unbeeinflusst. Orga-nisiert wurde der Kontakt zu Selbsthilfegruppen, Tageskliniken und am-bulanten Pflegediensten. Im Verlauf konnten beide Gruppen Fortschritte erreichen ohne signifikante Unterschiede im Vergleich zum Ausgangs-status. Unter Berücksichtigung des Aufwandes konnte diese Art der In-tervention keinen eindeutigen Effekt zeigen.
Eine semi-standardisierte Nachbefragung (Dowswell et al., 1997) von 30 dieser Patienten ergab aber zusätzliche Gesichtspunkte. Die Mehr-heit der Betroffenen und ihrer Angehörigen gab an, von den Besuchen profitiert zu haben. Geschätzt wurden Aufmerksamkeit, Einfühlungs-vermögen und fachliche Kompetenz der Schwester. Kotila et al., 1998 beschrieben bei 181 Patienten aus der Kohorte der Finstroke-Study die Resultate eines staatlichen ambulanten Rehabilitationsprogrammes („Active After-Discharge Rehabilitation Program“). Dabei zeigte sich ei-ne relative Risikominderung für Depressionen von 13% anhaltend über 12 Monate nach Berücksichtigung von Alter, Geschlecht und Schwere der neurologischen Ausfälle.
Die Umsetzung ambulanter Maßnahmen ist oft abhängig von der Mithil-fe der Angehörigen (Holmquist et al., 1998). Ein Pilotprojekt aus den Niederlanden von Hermans et al., 1996 zielte auf eine Verminderung der stationären Ressourcen. Es handelte sich um einen Versuch, Be-troffene schneller in häusliche Pflege zu entlassen, um Betten für die Akutbehandlung frei zu bekommen. Die Autoren gingen von fast 50% der Schlaganfallüberlebenden aus, die bis zur nötigen Institutionalisie-rung ohne einen Bedarf für eine stationäre medizinische Behandlung Ressourcen in Form von Betten blockieren. Zur Auswahl geeigneter Pa-tienten wurde die Meinung der beteiligten Ärzte und Pflegekräfte erho-ben und Entscheidungskriterien dokumentiert (Hilfebedarf im persönli-
! 71
chen Bereich, Haushalt, Supervision). Demnach schien etwa ein Drittel der Patienten zur häuslichen Weiterbetreuung geeignet. Etwa 30% ka-men direkt in Pflegeeinrichtungen und bei einem weiteren Drittel herrschte Uneinigkeit. Die Autoren sahen für einen Teil der Patienten die Chance einer frühen Entlassung nach Hause bei Erweiterung ambu-lanter Hilfen. Auf Möglichkeiten der Rehabilitation wurde nicht einge-gangen. Diese Untersuchung zeigt zwar eine Reihe von sozialen Prob-lemen, aber keine direkten Lösungsmöglichkeiten. Baskett et el., 1999 boten in einem randomisierten Verfahren 100 Patienten eine frühe Ent-lassung und ambulante Fortführung der Behandlung in der eigenen Wohnung an. Es zeigte sich, dass vor allem die frühe Phase nach der Entlassung für die Patienten und ihre Familien mit Ängsten (22%) und Depressionen (28%) belastet ist. In der Kontrollgruppe, deren Rehabili-tation teilstationär fortgeführt wurde, waren solche Reaktionen deutlich schwächer ausgeprägt (10,2 % bzw. 14,9%). Erst nach drei Monaten war der Unterschied zwischen den Gruppen nicht mehr nachzuweisen.
Wenige Untersuchungen (Glass / Maddox, 1992; Chiu et al., 1997) dif-ferenzieren Ausmaß und Art familiärer Unterstützung und die daraus resultierenden Belastungen. Hermans et al., 1998 verglichen Informati-onen und Daten von Interviews mit 33 Überlebenden und ihren Familien bis zu drei Jahren nach einem Schlaganfall. Daraus ergab sich eine durchschnittliche zeitliche Belastung von 37 Stunden pro Woche. Dabei nicht berücksichtigt wurden Hilfen, die schon vor der Erkrankung nötig waren, z.B. aufgrund vorbestehender Fähigkeitsstörungen. Eine starke Stressentwicklung trat besonders dann auf, wenn das Verhältnis zwi-schen Pflegenden und Patienten bereits vor dem Schlaganfall belastet war. Hochstenbach et al., 1996 befragten 165 ehemalige Patienten ei-ner Rehabilitationsklinik postalisch in semi-standardisierter Form. Das Akutereignis lag bis zu fünf Jahre zurück. 60% der Patienten und 38% der Angehörigen gaben eine ständige oder überwiegende Behinderung durch körperliche Einschränkungen an; fast genau so viele (52% bzw. 37%) führten Beeinträchtigungen auf psychosoziale Probleme infolge des Schlaganfalles zurück. Genannt wurden auch hier vermehrt Prob-leme mit dem Verhalten der Patienten und ihrer sozialen Interaktion. Die Angaben von Patienten und Angehörigen stimmten in Art und Aus-maß weitgehend überein. Die Bereiche Haushaltsführung, Freizeit, Ar-beit und Spazierengehen waren besonders von den Folgen des Schlaganfalles betroffen. Diese Angaben blieben innerhalb des Beo-bachtungszeitraumes stabil mit Ausnahme der Frühphase direkt nach der Entlassung aus stationärer Behandlung. Zu diesem Zeitpunkt stan-den für die Patienten noch die körperlichen Folgen ihrer Erkrankung im Vordergrund. Im Verlauf des ersten Jahres wurden dann die psychoso-zialen Probleme zunehmend wichtiger, ohne wesentlich vom Grad der
!72
körperlichen Behinderung determiniert zu werden. Aus unbekannten Gründen zeigten ehemalige Rehabilitationspatienten eine stärkere Be-lastung ihres Wohlbefindens als ursprünglich direkt nach Hause Entlas-sene. Eine Selektion weniger problematischer Fälle aus medizinischer und sozialer Sicht ist zu vermuten. Insgesamt waren alle Überlebenden und ihre Familien durch die Folgen der Erkrankung stärker in Mitleiden-schaft gezogen, als Patienten mit anderen Primärdiagnosen. So er-reichten in anderen Untersuchungen Patienten nach einer Nierentrans-plantation Werte um 5,5 (Sickness Impact Profile) und nach einem Herzinfarkt Werte um 10. Nur Patienten nach einem Schlaganfall oder mit chronischer Lungenerkrankung gaben Durchschnittswerte über 20 an. Colantonio et al., 1993 zeigten in ihrer Kohortenstudie nicht nur den positiven Einfluß einer guten sozialen Bindung, sondern definierten auch typische Elemente eines funktionierenden sozialen Netzes älterer Bürger. Untersucht wurden prospektiv ein nicht-institutionalisiertes Kol-lektiv von 2812 über 65jährigen in New Haven. Davon überlebten 87 ei-nen Schlaganfall und konnten weiter beobachtet werden. Eine gute so-ziale Einbindung war verbunden mit weniger Einschränkungen der Körperfunktion und einem geringeren Risiko der Institutionalisierung- unter Berücksichtigung der Soziodemographie (Alter) und des Gesund-heitszustandes (Begleiterkrankungen). Andere Faktoren zeigten keinen signifikanten Einfluss (Vorliegen einer Depression bereits vor dem Schlaganfall, Religiosität). Das Ausmaß der Einbindung wiederum war abhängig vom Ehestand, außerfamiliären Kontakten, Teilnahme an Gruppenaktivitäten oder einer Kirchenmitgliedschaft.
4.1.4.1.2 Seelische Folgen
Depressionen sind eine häufige Begleiterscheinung der Schlaganfaller-krankung. Die Rehabilitation in ihrem gesamten Verlauf und die langfris-tige Lebensqualität werden wesentlich von Depressionen beeinflusst. Morris et al., 1992 fanden in einer Kohortenstudie, dass der Grad der Rekonvaleszenz nach einem Schlaganfall häufig vom Vorhandensein einer Depression bestimmt ist. Bei 41% (n=20) der 49 Patienten wurde klinisch eine Depression diagnostiziert, in etwas weniger als der Hälfte der Fälle vom Major-Typ. Die Symptomatik setzte bald nach dem Ereig-nis ein (etwa 2,7 Wochen) und hielt meist über 5 Monate an. Nach 14 Monaten waren nur noch 3 Patienten symptomatisch. Es fanden sich keine demographischen oder ätiologischen Unterschiede zwischen den Gruppen. Das Kollektiv insgesamt verbesserte sich in den motorischen Funktionen um 38%, im ADL-Bereich um 33% und kognitiv um 7%. De-pressive Patienten zeigten weniger motorische Fortschritte (23% versus 48%). Nur geringe Unterschiede bot der ADL-Bereich, wobei sich aber nach 14 Monaten mehr depressive als psychisch stabile Patienten ver-
! 73
schlechterten. Auch ihre kognitive Leistung wurde langfristig im Sinne einer „Pseudodemenz“ beeinträchtigt – ein typisches Begleitsympton bei depressiven geriatrischen Patienten. Nur 4% aller Patienten wurden antidepressiv behandelt. Diese zwei zeigten einen Zugewinn von 67% in ihrer motorischen Funktion, um 50% in ihren ADLs und 86% in ihrer kognitiven Leistung.
Sharpe et al., 1994 untersuchten Langzeit-Überlebende einer Kohorte von 515 Patienten nach einem ersten Schlaganfall mit einer standardi-sierten Methode (DSM-III-R). Das Durchschnittsalter lag bei 75 Jahren. Zur Initialtherapie fehlen Angaben; im Verlauf erhielten nur 5 Patienten eine antidepressive Medikation, davon 3 über einen längeren Zeitraum. Keine Einnahme erfolgte konsequent oder in angemessener Dosierung. Niemand wurde zu einem Psychiater überwiesen. Insgesamt waren nach etwa 2 Jahren 26,7% depressiv – aber nur 10% der unter 75-jährigen im Gegensatz zu 29,6% der älteren über 75 Jahren. In einer Institution fanden sich 9 Patienten, davon 44,4% depressiv – im Privat-haushalt mit 85% des Kollektivs aber nur 13,7% Depressive. Bei den über 75jährigen zeigten sich in einem Drittel der Fälle Depressionen. Patienten mit einer festen Bezugsperson dagegen waren seltener auf-fällig als alleinstehende Personen. Funktionelle Einschränkungen betra-fen 26 Patienten; auch diese waren häufiger depressiv. Ebenso waren kognitive Defizite mit Depressionen assoziiert.
Damit einher ging häufig eine allgemeine Minderung der Aktivität (Fren-chay Activities Index). Es fanden sich geringfügig mehr Depressionen bei den weiblichen Patienten. Radiologisch (CCT) fielen häufiger große, solitäre Läsionen auf. Auch wenn diese Ergebnisse nicht generell über-tragbar sind, zeigen sie doch einige Faktoren, die gehäuft mit Depressi-onen einhergehen.
Lincoln et al., 1997 ermittelten aus dem Nottingham – Stroke-Register nach einem Schlaganfall zu Hause lebende Patienten. Mit einer kogni-tiv-betonten Verhaltenstherapie behandelte ein Neuropsychologe De-pressionen. Geplant waren maximal 10 ambulante Sitzungen in 3 Mo-naten; angewandt wurden verschiedene Techniken: Konzeptualisierung der Patientenprobleme und Erstellung eines individuellen Behandlungs-planes, distraktionale Aktivitäten, Verhaltensübungen, Vereinbarung abgestufter Ziele, Begleitung von Aktivitäten, Identifikation negativer Denkmuster. Ziel waren Änderungen im Denken und Verhalten und ei-ne Abnahme von Häufigkeit und Schwere der Depressionen – gemes-sen mit Hilfe des Beck´s Depression Inventory (BDI) und der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Von 136 so gefundenen de-pressiven Patienten lehnten 92 eine Therapie ab, weitere 25 wurden
!74
ohne Angabe von Gründen ausgeschlossen. Von 19 behandelten Pati-enten brachen drei die Therapie als „nicht-hilfreich“ ab. Fünf dagegen wurden weniger als zehnmal gesehen bis zum Erreichen ihrer individu-ellen Therapieziele, zwei benötigten eine Behandlung über den Beo-bachtungszeitraum hinaus. Insgesamt fünf Patienten zeigten eine signi-fikante Besserung und einer eine Verschlechterung im Vergleich zum Zustand vor Behandlungsbeginn. Von den übrigen blieben sechs stabil und acht boten eine Tendenz zur Verbesserung. Die Gesamtheit der Patienten besserte sich signifikant ohne Einfluss auf ihre Fähigkeiten im Alltag. Die große Zahl der ablehnenden und ausgeschlossenen Patien-ten verbietet eine voreilige Interpretation der Daten. Auch die ange-wandten Messinstrumente reagierten unterschiedlich; Fortschritte be-zogen sich nur auf das Inventarium nach Beck.
Einen anderen Ansatz verfolgten Morrison et al., 1998 mit einem Ar-beits-Buch. 25 Patienten im Alter von etwa 68 Jahren nach einem ers-ten Schlaganfall mit resultierender Behinderung wurden nach weniger als 2 Monaten Hospitalisation rekrutiert. Es erfolgte die Vergabe eines Arbeits-Buches und Anleitungen zum Umgang damit. Es vermittelte In-formationen zum Krankheitsbild und zur Pflege, Sekundärprophylaxe und Krankheitsbewältigung. Eventuelle Depressionen wurden über ei-nen Monat später in Interviewform telefonisch jede Woche ermittelt. Nützlichkeit und Verständlichkeit, Zufriedenheit mit erhaltener Informati-on und Behandlung wurden ergänzend dokumentiert. Die Interventions-gruppe zeigte mehr Zufriedenheit mit der erhaltenen Information, aber nicht mit der Behandlung. Allerdings fanden sich seltener Ängste und Depressionen. Die Aussagekraft dieser nicht-randomisierten, kleinen Studie ist begrenzt. Es zeigt sich aber ein großer Informationsbedarf der Patienten und pflegenden Angehörigen.
Eine große Bedeutung kommt der Art und dem Ausmaß der Verarbei-tung seelischer Belastung zu. Hager/ Ziegler, 1998b beschreiben die Grundlagen einer seelischen Bewältigung („Coping“) der neuen Le-benssituation. 916 ältere Patienten wurden während ihrer Rehabilitation begleitet. Angaben zu funktionellen Erfolgen liegen nicht vor. Der Pro-zess der seelischen Verarbeitung wurde vom Team nach psychothera-peutischen Prinzipien unterstützt, die sich an Erkenntnissen zu Vorgängen bei Trauernden orientierten. Angewandte Grundlagen einer phasenge-rechten Intervention sind Geduld, Einfühlungsvermögen (Empathie) und die Akzeptanz individueller Reaktionen. Hinzu komme die Vermittlung von Informationen, Beratung und der wiederholte Hinweis auf erhaltene oder erlernte Fähigkeiten des Patienten. Wichtig ist die Umsetzung in Formen der praktischen Hilfe, wie z.B. die Verordnung von Hilfsmitteln und die behindertengerechte Anpassung des Wohnraumes.
! 75
4.2 Hüftgelenksnahe Frakturen
4.2.14.2.14.2.14.2.1 ProblemübersichtProblemübersichtProblemübersichtProblemübersicht
Wenn die Häufigkeit von hüftgelenknahen Frakturen unter der Perspek-tive einer hohen Mortalitätsrate und einer schlechten Prognose bezüg-lich der Wiedererlangung der funktionellen Möglichkeiten betrachtet wird, wird schnell deutlich, dass wir es mit einem großen interdis-ziplinären Problem mit weitreichender Bedeutung für unser Gesund-heitssystem zu tun haben (Austin et al., 1998). Die Zahl der hüftgelenk-nahen Fraktur steigt nach dem 50. Lebensjahr dramatisch an und erreicht allgemein in der 8. Lebensdekade ihren Höhepunkt (Thorngren 1994; Melton et al., 1998; Fujiwara et al., 1993). Mehr als 2/3 aller Frak-turen treten bei Frauen auf. Die erst kürzlich im Europareport der EU vorgestellten Prognosen zeigen, dass vor allem für Deutschland mit ei-ner deutlichen Zunahme der hüftgelenknahen Fraktur bis zum Jahre 2030 zu rechnen ist. Durch diese Frakturart verursachten individuellen Leiden spielen auch die dadurch verursachten Kosten eine wichtige Rolle. Auf der Grundlage einer prospektiven Studie kann davon ausge-gangen werden, dass die ökonomische Belastung des Gesundheitssys-tems durch hüftgelenknahe Frakturen ca. 2,5 - 3,0 Milliarden DM be-trägt (Pientka / Friedrich, 1999; Schürch et al., 1996). Auf die vielfältigen Ursachen von hüftgelenknahen Frakturen soll an dieser Stelle nicht im Einzelnen eingegangen werden, aber das Zusammenspiel von Osteo-porose, Sturzneigung und Beschränkungen in der Mobilität spielen eine wesentliche Rolle (vgl. Abb. 4.1).
Die im Folgenden ausgewertete Literatur betrifft nicht mögliche präven-tive Maßnahmen zur Verhütung von hüftgelenknahen Frakturen. Hier sind sowohl zur Behandlung der Osteoporose als auch zur Verhinde-rung von Stürzen eine Reihe von Übersichtsarbeiten publiziert worden. Im Folgenden soll der Frage nachgegangen werden, welche Evidenz für rehabilitative Ansätze nach einer Fraktur vorhanden ist (Craik 1994). Idealtypisch lässt sich der Behandlungsprozess nach Eintritt einer Frak-tur in zwei Phasen einteilen:
! Akutbehandlung ! Rehabilitation
!!"#
Abbildung 4.1
Neuromuscular statusCognitive statusVisionEnvironmental hazards
Fall directionEnergy content andFall heightMuscle activity
Impact locationSoft tissue attenuationImpact surfaceMuscle activity
Bone mineral densityBone geometryBone architecture
Fall Initation
Fall Descent
Impact
Structural Capacityof the Femur
< Applied Loads
HIP FRACTUREEvents that lead to hip fracture from a fall
Aus: Lappe JM;Prevention of hip fractures: A nursing imperative; Orthopaedic Nursing; May/June 1998; S. 20 #
! 77
Für folgende Bereiche der Akutbehandlung liegt gute bis sehr gute Evi-denz vor (Morrison et al.,1998; Anders / Ornellas, 1997):
! Operationszeit (operative Versorgung bei klinisch stabilen Patienten innerhalb von 24 bis 48 Stunden
! Antibiotikaprophylaxe ! Thromboseprophylaxe ! Ernährungsmanagement (eiweißreiche Kost, Ernährungssonde) ! Prophylaxe von Harnwegsinfekten (Entfernen des Dauerkatheters
innerhalb von 24 Stunden postoperativ) ! Akute Verwirrtheitszustände (Elektrolytausgleich, minimaler Einsatz
von sedierenden und/oder anticholinergischen Medikamenten) ! Sturzabklärung
Während für die Akutbehandlung hüftgelenknaher Frakturen weitge-hend Einigkeit über die Effektivität der möglichen Interventionen be-steht, findet sich eine intensive Diskussion um den Stellenwert der Re-habilitation. Dabei muss von mehreren Fragen ausgegangen werden:
! Ist eine Rehabilitation nach hüftgelenknaher Fraktur effektiv? ! Ist eine Rehabilitation nach hüftgelenknaher Fraktur effizient? ! Wo sollte die Rehabilitation stattfinden (stationär/ambulant)? ! Wer sollte die Rehabilitation durchführen (chirurgische/orthopädische/
geriatrische Rehabilitation)? ! Wie sollte die Rehabilitation durchgeführt werden? ! Lassen sich Patientengruppen definieren, die von einer Rehabilitati-
on besonders profitieren? ! Lassen sich Patientengruppen definieren, die von einer Rehabiltiati-
on nicht profitieren? ! Reicht eine alleinige physiotherapeutische und/oder ergotherapeuti-
sche Rehabilitation aus?
Alle diese Fragen bedürfen sowohl aus qualitativen als auch ökonomi-schen Gesichtspunkten der Klärung. Dabei ist allerdings im Vorfeld zu klären, welche Endpunkte oder Erfolgsparameter für die Rehabilitation von Patienten mit hüftgelenknahen Frakturen wesentlich sind (McCul-loch / Tucker; 1996; Cooney 1997). Neben der Mortalität spielen vor al-lem Fähigkeitsstörungen für die Beurteilung des Behandlungserfolges eine wesentliche Rolle. Die Mortalitätsangaben nach hüftgelenknaher Fraktur reichen von 2-63 %, abhängig von Faktoren wie der Länge des Follow up, dem Land, Versorgungstyp und der Altersverteilung der Un-tersuchten (Lyons 1997; Baudoin et al.,1996; Nettleman et al., 1996; Aharonoff et al., 1997; Myers et al., 1991; Boereboom et al., 1992; Lu-Yao et al., 1994). Dieses gilt auch für die zahlenmäßig kleinere Gruppe der Männer (Diamond et al., 1997; Gordon 1971). Häufig wird die Mei-
!78
nung vertreten, dass die Mortalität und die häufig eintretende Morbidität in ähnlichen Größenordnungen liegen wie der natürliche Alterungspro-zess. Dabei zeigen einige Untersuchungen, dass die Mortalität nach Fraktur ungefähr doppelt so hoch ist wie die einer Vergleichsgruppe mit ähnlichem Alter, Komorbidität und Geschlecht. Es ist nach wie vor da-von auszugehen, dass ca. 20-30 % der Patienten innerhalb der ersten sechs bis zwölf Monate nach Fraktur versterben trotz Optimierung und Intensivierung der perioperativen Versorgung (Wolinsky et al.,1997).
Aus geriatrischer Sicht besonders von Bedeutung ist die Tatsache, dass die erhöhte Mortalität vor allem für die ersten zwei bis sechs Monate nach Fraktur zu verzeichnen ist. Während dieser Zeit ist im Vergleich zu Gleichaltrigen und Gleichkranken die Mortalität zwischen sieben- und fünfzehnmal höher (Magaziner et al.,1997; Incalzi et al., 1994; Marottoli et al., 1994). Erst nach ca. sechs Monaten ist die verbliebene Lebens-erwartung mit der einer ähnlichen Population vergleichbar. Das heißt, dass Patienten nach hüftgelenknaher Fraktur ein Zeitfenster von ca. zwei bis sechs Monaten haben, in denen entschieden wird, ob und wie die Patienten ihre Fraktur überleben (Cumming et al., 1996; Young et al., 1997; Jensen / Bagger, 1982; Kiel et al., 1994). Der „harte“ End-punkt Mortalität mag zwar die Qualität der akutmedizinischen Versor-gung hinreichend beschreiben (Todd et al., 1995; Keene et al., 1993; Woltmann et al., 1994; Withey et al., 1995; Beech et al., 1995; Tallis / Balla, 1995; Woodyard / Sheetz, 1993), aus versorgungsepidemiologi-scher Sicht sind die durch Frakturen verursachten Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen aber von größerer Bedeutung. Dabei spielt vor allem die selbständige Lebensführung die dominante Rolle. Wesentli-che Dimensionen zur Erfassung sind die physische, mentale, emotiona-le und soziale Komponente. Vor allem Mobilität und die Fähigkeit, Akti-vitäten des täglichen Lebens selbständig durchzuführen, stehen dabei im Vordergrund (Schürch et al., 1996; Hempsall et al., 1990; Jonsson et al., 1993). Die Rate der Patienten, die Unabhängigkeit in der Mobilität ein Jahr nach Fraktur erreichen, schwankt zwischen 30 und 80 % ((Egol et al., 1997; Pitto 1994; Weatherall 1994; Koval et al., 1995; Magaziner et al., 1990; Marottoli et al., 1992; Shamash et al., 1992; Sernbo / Joh-nell, 1993; Hager / Weitkamp, 1998a; Fox et al., 1996). Gründe für die-se Variabilität sind unterschiedlich verwendete Messinstrumente, unter-schiedliche Follow up-Zeiträume und unterschiedliche Definitionen von Erholung (Skovron et al., 1997; Ahmad et al., 1994). So wird in einigen Studien die Mobilität mit derjenigen vor der Fraktur verglichen (Katelaris / Cumming, 1996; Myers et al., 1996; Dresing / Sturmer, 1996; Goldstein et al., 1997). Dabei wird in einigen Studien keine Verbesserung der Mo-bilität nach Fraktur beobachtet, da sie ohne Berücksichtigung der be-reits vor Fraktur vorhandenen Fähigkeitsstörungen durchgeführt wur-
! 79
den. Um dieses Problem zu illustrieren, darf daran erinnert werden, dass eine große Gruppe von Frakturpatienten immobil aus Altenheimen kommen. Wenn diese Patienten nach Behandlung immobil zurückver-legt werden und der Zustand vor Fraktur betrachtet wird, ist durch diese Fraktur kein Unterschied in der Fähigkeitsstörung „Mobilität“ zu ver-zeichnen. Wenn allerdings alleine der Zustand nach Fraktur gewichtet wird, werden diese Patienten in die Gruppe eingeordnet werden, die als frakturinduzierte Immobilität bezeichnet wird. Aus diesem Grunde be-steht für Studien der Goldstandard darin, den funktionellen Zustand vor Fraktur zu berücksichtigen. Eine alleinige Betrachtung des Zustandes nach Fraktur hilft nur bei der quantitativen Beschreibung der Patienten, die nach hüftgelenknaher Fraktur Mobilitätseinschränkungen aufweisen.
Unabhängig von der verwendeten Methodik muss konstatiert werden, dass ein großer Teil der Patienten nach hüftgelenknaher Fraktur Mobili-tätsdefizite aufweisen (Guccione et al., 1996). Ein großes Problem stellt die Tatsache dar, dass das Ausmaß der Sturzgefährdung vor Fraktur zumindest für Deutschland nicht gut geschätzt werden kann. Aus die-sem Grunde gehört eine Sturzabklärung nach Fraktur zu den wesentli-chen Elementen einer geriatrischen Rehabilitation. Leider wird dieser Tatsache bei der Entscheidung, ob ein Patient indikationsspezifisch (or-thopädisch/traumatologisch) oder geriatrische rehabilitiert wird, keine ausreichende Beachtung geschenkt. Dabei ist aus der Literatur be-kannt, dass eine erlittene Fraktur unabhängig vom Frakturort einen der wichtigsten Risikofaktoren für einen weiteren Sturz mit Fraktur darstellt. Aus diesem Grunde müsste eine Sturzabklärung als wesentlicher Quali-tätsindikator für eine rationale Rehabilitation betrachtet werden. Alle vorliegenden deskriptiven Untersuchungen betonen die Häufigkeit lang-fristiger Einschränkungen der Mobilität. Ein häufiges Defizit, unabhängig vom Studiendesign, ist der Umfang an physischer oder mechanischer Unterstützung, welche benötigt wird, um in der häuslichen Umgebung oder draußen zu laufen. Dabei sind zwei wesentliche Dimensionen zu beachten: die Sicherheit der Mobilität und die Angst vor dem Fallen. Traditionelle Indikatoren wie der Barthel-Index beinhalten zwar Schät-zungen der Mobilität, lassen allerdings die Sicherheit, mit der in unter-schiedlichen Umgebungen gelaufen wird, außen vor. Ein weiter wesent-licher Faktor ist die Angst vor dem Fallen, die bei einem großen Teil der Patienten zu einer selbst induzierten Immobilität führt.
Ein anderer wesentlicher Bereich betrifft die Aktivitäten des täglichen Lebens. Dabei muss unterschieden werden zwischen den Basisaktivitä-ten des täglichen Lebens (BADL), die so fundamental wichtige Aktivitä-ten wie Mobilität und Selbstversorgung betreffen und den instrumentel-len Aktivitäten des täglichen Lebens, die komplexere Funktionen wie
!80
das Telefonieren und die selbständige Medikamenteneinnahme betref-fen. Der wesentliche Punkt der klinischen Beobachtung betrifft das Ausmaß der Unabhängigkeit, mit der Aktivitäten wie Baden, Ankleiden, Toilettenbenutzung, Transfer, Kontinenz und Essen durchgeführt wer-den können. Die Mehrzahl der Studien, die die funktionellen Defizite nach Fraktur betrachten, nutzen zumindest eine der gebräuchlichen ADL-Skalen. Grob kann der Zustand nach Fraktur beschrieben werden als
! schlechte Wiedererlangung (keine selbständige Haushaltsführung möglich, kein Alleinleben mehr möglich, bettlägerig oder rollstuhlab-hängig)
! mäßige Wiedererlangung ! volle Wiedererlangung des Zustandes vor Fraktur
Nahezu alle Studien beschreiben, dass nur ein geringer Teil der Patien-ten nach Fraktur die volle Wiedererlangung der funktionellen Kompe-tenz erreicht. Die Zahlen schwanken zwischen 20 und 40 % (Koval / Zuckerman, 1994; Fitzgerald / Dittus, 1990). Eine wesentliche prognos-tische Bedeutung hat die Art der Versorgung vor Fraktur. Patienten, die aus der eigenen häuslichen Umgebung kommen und in diese auch zurückkehren, haben eine deutlich bessere Prognose bezüglich der Wiedererlangung ihrer Funktionalität als Patienten aus anderen Versor-gungsformen. Dennoch weißt auch diese eher günstige Patientengrup-pe einen langfristigen Hilfebedarf auf.
Die gegenwärtigen Assessmentinstrumente zur Beurteilung der Mobili-tät und der selbständigen Lebensführung (ADLs) bieten Daten über die Möglichkeit, bestimmte Aktivitäten selbständig durchzuführen, aber sie beschreiben nicht vollständig den funktionellen Status eines Patienten. Eine geringe Punktzahl im Barthel-Index zum Beispiel gibt an, dass eine Person bei Aktivitäten wie Ankleiden, persönliche Hygiene oder Basis-mobilität auf Hilfe angewiesen ist. Ein solcher Score gibt allerdings kei-ne oder nur geringe Hinweise, um welchen Typ von Problemen es sich bei diesen ADL-Defiziten handelt. Eine weitere wesentliche Information besteht in der Qualität, mit der bestimmte ADLs durchgeführt werden. Solche Probleme betreffen z. B. eine Hierachisierung der Schwierigkei-ten bei der Ausführung von ADLs, und welche Probleme der Patient bei der Durchführung solcher ADLs hat. Weitere Aspekte sind die Zeitdauer (Konzentrationsschwächen) und die individuelle Gewichtung, die ein Patient der selbständigen Ausübung von ADLs zumisst.
Weder Alter noch Komorbidität noch die Art der Fraktur oder der ge-wählten Operationsmethode scheinen signifikant die perioperative Mor-
! !"#
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`#+$#%&5M#"abcd#1%,$),+$$'#+$#%&5M#"aabT5# U'-# ;+2+-$&'F@+,# 72E+0$# '2$# 2'F@+,&'F@# *'+# 6+.'-'$')-# *+,# J+.+>,+-3A,/EE+M#%-#*+,#+'-#K-$+,2/F@/-A22$%-*%,*#A+8+22+-#;',*5#?C,#+'>-+#J+'@+#<)-#1F@(*'A/-A+-#/-*#?(@'A0+'$22$P,/-A+-#2'-*#0+'-+#+8E'>,'2F@# *+.'-'+,$+-# 1$%-*%,*2# <),@%-*+-5# 6'+2+# 6+.'-'$')-2%/.A%4+# ;',*#4+'#(&$+,+-#D%$'+-$+-#*/,F@#+'-+#J+'@+#<)-#1F@;'+,'A0+'$+-#+,2F@;+,$e#
!82
! Fehlende repräsentative epidemiologische Studien zur Funktionalität ! Unterschiedliche Definition von Normalität in verschiedenen sozio-
demographischen und kulturellen Gruppen ! Problem der Unterscheidung von Alterungsprozess und Krankheit ! Probleme bei der Wahl der „richtigen“ Ergebnisgröße (Funktionalität,
Mortalität, Lebensqualität) ! Größere Bedeutung der Biographie für die Wahl des „richtigen“, indi-
viduell adäquaten Endpunkts
Während Mortalität als ein interkultureller, internationaler Maßstab für den Effekt einer Intervention gelten kann, trifft dieses auf die Bedeutung einzelner Fähigkeitsstörungen im kulturellen Vergleich nicht im selben Maße zu. Die Hierarchie z.B. der wesentlichen Aktivitäten des täglichen Lebens unterscheidet sich von Patientengruppe zu Patientengruppe. Dadurch wird eine „Normierung“ des rehabilitativen Ansatzes bei älteren Patienten nicht unmöglich gemacht, sondern erfordert nur eine andere wissenschaftliche Herangehensweise, d.h. die Benutzung einer geriatri-schen Taxonomie.
Vor diesem Hintergrund kommt kognitiven und emotionalen Schädigun-gen und den damit zusammenhängenden Fähigkeitsstörungen eine be-sondere Bedeutung zu. Dementielle Erkrankungen oder die sog. Alters-depression spielen für die richtige Selektion zu rehabilitierender Patienten und der Wahl einer adäquaten Intervention eine große Rolle (Goldstein et al., 1997; Mutran et al., 1995; Mossey et al., 1990; Mossey et al., 1989; Cummings et al., 1988). Ein anderes wichtiges Feld stellt die soziale Versorgung nach hüftgelenksnaher Fraktur dar. Wesentli-cher Faktor für einen positives Ergebnis nach Fraktur ist ein engma-schiges soziales Netz. Sowohl für den Aufbau einer starken Motivation zur Rehabilitation perioperativ als auch für den poststationären Verlauf zählt eine intensive soziale Unterstützung zu den besten Prognosefak-toren (Nicaise et al., 1993; Mitra et al., 1994; Slauenwhite / Simpson, 1998; Quine et al., 1994)
Obwohl die wesentlichen Risikofaktoren für den funktionellen Verlauf nach hüftgelenksnaher Fraktur zumindest von der Größenordnung her bekannt sind, ist die Evidenz, ob und welche konkreten Interventionen während der Rehabilitation für den Genesungsprozess von Bedeutung sind, nicht so offensichtlich (Ethans / MacKnight, 1998; Flanagan et al., 1995; Jarnlo 1991; Maurer et al., 1997; Thomas 1996; Rush 1996; Phil-lips 1999; Moffa-Trotter 1996; Koval et al., 1997; Mehta / Nastasi, 1993; Stinnett 1996).
! !"#
$%&#'()*&+,&#-%.&/0.1/0123&/.1+*#2())#,04&/#5)6/&+7#3&)84	:%,&+;#'</#,%&# =&40+,)1+*# ,&2# +%84.>(?&/0.%:&+7# ?(2.051.&+# @&/)01'# :(+# 6).&/&+#A0.%&+.&+#+084#4<'.*&)&+52+04&/#B/05.1/#:(/40+,&+#%2.C#$&++#:(/#,&D#E%+.&/*/1+,#&%+&/#;1+&4D&+,&+#F5(+(D%284&+#$%25122%(+#1D#,%	''%>;%&+;# ,&/# =&40+,)1+*# 6).&/&/# A0.%&+.&+# +084# B/05.1/# GB/&+84# &.# 0)C7#HIIJK#E())%+*3(/.4#&.# 0)C7# HII"K#L0D?%(+#&.# 0)C7# HI!MK#=/0%+25N#&.# 0)C7#HIIMK#O0+&#&.#0)C7#HII!P#1+,#,&+#,%&2Q&;<*)%84&+#0D&/%50+%284&+#9/>'04/1+*&+# GR0N# &.# 0)C7# HIISK# B%.;*&/0),# &.# 0)C7# HI!!K# B%.;*&/0),# &.# 0)C7#HI!MK#T./(DQ&/*#&.#0)C7#HIIMP#5(DD.#,%&2&D#U4&D0#&%+¸#&.4%284#3%84.%*&#=&,&1.1+*#;1C#
4.2.2 Literaturbericht
$%&# :(/)%&*&+,&# 9:%,&+;# ;1/# =&1/.&%)1+*# ,&/# 9''&5.%:%.6.# 1+,# 9''%;%&+;#&%+&/#R&40Q%)%.0.%(+#+084#4<'.*&)&+5+04&/#B/05.1/#Q%&.&.#&%+#/&84.#4&.&>/(*&+&2#=%),C#B()*&+,&#A1+5.%+,#,0Q&%#?/(D%+&+.V#
! E&.&/(*&+%.6.#,&/#B/0*&2.&))1+*#! E&.&/(*&+%.6.#,&/#W+.&/:&+.%(+#! E&.&/(*&+%.6.#,&/#3%22&+2840'.)%84&+#X10)%.6.#! E&.&/(*&+%.6.#,&/#@&/2(/*1+*2'(/D&+#! E&.&/(*&+%.6.#,&/#9+,?1+5.&#
Y1D#=&)&*#,%&2&/#A1+5.%/,#&+.2?/&84&+,#,&/#9:%,&+;4%&/0/84%&#,%&#:(/)%&*&+,&#-%.&/0.1/# 21DD0/%284#;120DD&+*&'022.C#$%&2&+.)%84&+#9%+;&)4&%.&+#'%+,&+#2%84#%+#,&/#U0Q&))&#ZC[C\C#
4.2.2.1 Randomisierte kontrollierte Studien
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`(+0.&# +084# B/05.1/&/&%*+%2# Q&>*/&+;.&# T.1,%&# ;&%*.&# ;30/# &%+&/2&%.2# 51/;'/%2.%*&# 9/'()*&# Q&;<*)%84#B1+5.%(+0)%.6.# 1+,# O/0+5&+4012:&/3&%),01&/C# ^Q&/# +084# :%&/#`(+0.&+#30/#,&/#^+.&%)#,&/#A0.%&+.&+7#,%&#,&+# '1+5.%(+&))&+#^12*0+*22.0.12#&/>
!84
reicht hatten, in beiden Gruppen gleich. Wesentliches Ergebnis dieser Untersuchung ist einerseits die Verkürzung der Verweildauer in der In-tenvention von 20 % ohne zusätzliche Kosten. Des weiteren hervorzu-heben ist die geringere Plazierungsrate ins Pflegeheim. Allerdings muss angemerkt werden, dass diese Untersuchung an einem positiv selektio-niertem Patientengut durchgeführt worden ist und insofern es schwierig macht, sie auf Patientengruppen mit einem schlechten Case-mix aus-zuweiten. Ebenso fehlen Angaben über die Behandlung der Kontroll-gruppe, so dass die Aussagefähigkeit dieser Untersuchung sehr be-grenzt ist. In der Studie von Galvard und Samuelson, 1995 werden orthopädische und geriatrische Rehabilitation verglichen. Dabei wurde bezüglich der Fähigkeitsstörung „Mobilität“ deutlich, dass zwischen bei-den Rehabilitationsformen auch ein Jahr nach Entlassung kein Unter-schied bestand. Allerdings war die Versorgung mit Hilfsmitteln und die Wohnraumanpassung signifikant häufiger in der geriatrischen Rehabili-tationsgruppe vorgenommen worden. Betrachtet man noch zusätzlich das Problem, dass trotz Randomisierung (?) die geriatrische Reha-Gruppe einen schlechten Case-mix aufwies und mit größeren logisti-schen Problemen bezüglich Platzierung konfrontiert war, so zeigt sich in dieser Studie, dass das Effektmaß „Mobilität“ zur adäquaten Beurteilung von Rehabilitationsmaßnahmen zu kurz greift. Die Studie von Shering-ton und Lord, 1997 betrifft ambulante Rehabilitationsmaßnahmen zur Sturzverhinderung nach hüftgelenknaher Fraktur. Wesentliche End-punkte waren physiotherapeutische „Maße“ wie Quadricepsstärke, Standsicherheit und Gehgeschwindigkeit. Bezüglich dieser Maße war dieses gering intensive, häusliche Übungsprogramm effektiv. Allerdings konnte diese Studie keine Antworten auf die Frage geben, ob dadurch Funktionalität und/oder erneute Stürze als „harte“ Endpunkte positiv beeinflußt werden können. Ein wesentliches Problem dieser Studie be-steht in der Tatsache, dass die Patienten im Durchschnitt erst sieben Monate nach Krankenhausentlassung rekrutiert wurden. In der Studie von Swanson et al, 1998 wurde der Frage nachgegangen, welchen Ef-fekt eine multimodale multidisziplinäre Intervention in einer akut-orthopädischen Abteilung haben kann. Die Interventionsform entsprach klassisch geriatrischen Prinzipien (Team, Koordination, Entlassungs-planung, etc.) und zeigte eine signifikant bessere Funktionalität in der Interventionsgruppe. Zusätzlich wurden weniger Patienten aus dieser Gruppe in ein Pflegeheim entlassen. Folgerichtig wies diese Gruppe auch kurz nach Entlassung eine größere Inanspruchnahme ambulanter Pflegedienste auf, doch über den gesamten Verlauf der Studie von sechs Monaten benötigte die Kontrollgruppe insgesamt deutlich mehr ambulante Pflegeleistungen. Diese Studie ist auch hinsichtlich ihrer me-thodischen Qualität sehr aussagefähig, obwohl nur kleine Patientenzah-len in die beiden Gruppen randomisiert wurden.
! 85
Die methodisch anspruchsvollste Studie stellt die von Tinetti et al, 1999 dar. In dieser randomisierten Studie zur ambulanten geriatrischen Re-habilitation wurde eine repräsentative Patientengruppe eingeschlossen. Wie beim kompletten geriatrischen Assessment findet sich hier zum ersten Mal ein präzises Interventionsprogramm, das aufgrund seiner Beispielhaftigkeit abgebildet wird (siehe Tabellen 4.1 – 4.3). Hinsichtlich der wesentlichen Endpunkte zeigt sich allerdings zwischen Interventi-ons- und Kontrollgruppe nach einem Jahr kein signifikanter Unter-schied, was im Wesentlichen damit erklärt wird, dass die Kontrollgruppe für amerikanische Verhältnisse relativ intensiv physio- und ergothera-peutisch behandelt wurde. Diese Studie zeigt zwei Dinge ganz deutlich: Zum einen die Auflösung der „black box“ Rehabilitation durch ein präzi-ses, operationalisiertes Interventionsprogramm. Zum anderen macht die Studie deutlich, dass ambulante Rehabilitation eine mögliche Form der Behandlung darstellt. Aufgrund des Fehlens einer nicht-behandelten Kontrollgruppe kann allerdings über den Effekt insgesamt nur spekuliert werden. Welche Bedeutung ergotherapeutische Intervention für Patien-ten nach hüftgelenknaher Fraktur haben, zeigt die Studie von Budden-berg und Skade, 1998. In dieser kleinen Studie mit einem quasi experi-mentellen Design wird der Frage nachgegangen, inwiefern ein expliziter ergotherapeutischer Ansatz gegenüber einer Normalbehandlung zu besseren Ergebnissen bezüglich Funktionalität und Rate der Entlas-sung in die häusliche Umgebung führt. Zwar zeigen sich positive Trends in der Interventionsgruppe. Doch aufgrund der kleinen Patientenzahl können über statistische Signifikanz und klinische Relevanz auch hier nur Vermutungen bezüglich der Effektivität angestellt werden.
!!"#
Tabelle 4.1: Physiotherapy: Assessment and Intervention
Impairment Criteria for Intervention Intervention Joint impairment
$%&'()*+#,(-&.#/+012#34**#546(*#
7&042#089:0+8*42#042*+;*420&41#:+*#089(*8*42*)#.%*4#:#19*<0=0<#>?@#(0802:20&4#+*A'0+*1#19*<0=0<#&4*B&4B&4*#8:4':(#2%*+:9C#04#:))020&4#2&#D*4*+:(#<&4)020&404DE#F+02*+0:#=&+#042*+;*420&4#-:1*)#&4#041'==0<0*42#:<20;*#>?@#=&+#+*(*;:42#5GHI#-:(:4<*I#&+#D:02#plus#:-1*4<*#&=#:#4*'+&8'1<'(:+I#04=(:88:2&+CI#&+#8'1<'(&16*(*2:(#)01&+)*+#2%:2#.&'()#8:6*#2+*:28*42#*02%*+#<&42+:04)0<:2*)#&+#04*==*<20;*#J*DI#+&2:2&+#<'==#=&+#1%&'()*+I#-&4C#*4)#=**(I#<&42+:<2'+*#=+&8#12+&6*K#
7&042B19*<0=0<#*L*+<01*#9+&D+:881M#N#O*+=&+8*)#&4(C#.02%#OPI#<&8-04:20&4#&=#9:110;*#>?@I#:<20;*#&+#:11012*)#>?@I#9:110;*#12+*2<%04DI#Q&042#8&-0(0R:20&4I#:)#<&42+:<2B#+*(:L#N#O+&D+:8J1K#<&4204'*#'420(#9:+20<09:42#:+<%0*;*1#:<20;*#>?@#-*22*+#2%:4#<+02*+0&4#<'2&==#=&+#2%*#19*<0=0<#Q&042E##N#S0(:2*+:(#042*+;*420&4#0=#8**21#<+02*+0:#=&+#*02%*+#10)*E#N#O*+=&81#D*4*+:(0R*)#<&4)020&404D#*L*+<01*1#:1#.*((#
T:4)# U4:-(*#2&#:<20;0(C#=(*L#=04D*+1#2	+&L08:(#9:(8:+#<+*:1*1#or#D+09#12+*4D2%#-C#)C4:8&8*2+C#!#VWX#&=#:D*BD*4)*+#4&+81E#
N#S*D041#.02%#C*((&.#J(0D%2#+*1012:4<*KP%*+:9'22C"I#9+&D+*11*1#2&#+*)#J8&)*+:2*#+*1012:4<*K#.%*4#D+09#12+*4D2%#-*2.**4#VWX#:4)#!WX#&=#4&+8:(E#N#O+&D+:8#*4)1#.%*4#9:+20<09:42#01#:-(*#2&#=(*L#=04D*+1#2	+&L08:(#9:(8:+#<+*:1*#:4)Y&+#D+09#12+*4D2%#Z#!WX#&=#:D*BD*4)*+#4&+8E#
Muscle Condi-tioning
U99*+#,LB2+*802C#
5((#9:+20<09:421#'4(*11#J[K#&+#J\K# F&4)020&404D#*L*+<01*1#'104D#P%*+:-:4)##
# J[K ]*'+&8'1<'(:+#&+#8'1<'(&16*(*2:(#)01&+)*+#&+#:89'2:20&4#2%:2#.&'()#9+&%0-02#&+#(0802#2%*#*==*<20;*4*11#&=#:4#'99*+#*L2+*802C#<&4)020&404D#9+&D+:8E#
J\K F:+)0&;:1<'(:+#)01&+)*+#2%:2#.&'()#<&42+:04)0<:2*#+*1012*)#'99*+#*L2+*802C#*L*+<01*E#
N#^4<(')*1#:#)0:D&4:(#1%&'()*+#:-)'<20&4#*L*+<01*#:4)#*L*+<01*1#2+*4D2%*4#042*+4:(#+&2:2&+1I#1%&'()*+#)*9+*11&+1I#:4)#*(-&.#*L2*41&+1#N#O*+=&+8*)#):0(C_#`#1*21#&=#!#*L*+<01*1#J-0(:2*+:(K#N#S*D041#.02%#C*((&.#J(0D%2#+*1012:4<*K#:4)#9+&D+*11*1#.%*4#:-(*#2&#<&89(*2*#.02%&'2#10D40=0<:42#*==&+2#$#+*)#$#D+**4#$#-('*#P%*+:-:4)#'4(*11#9(:2*:'1#:2#*:+(0*+#(*;*(#plus#N#F%:0+#9'1%B'91%4'8-*+#&=#1*21#:4)#+*9*2020&41#-:1*)#&4#*4)'+:4<*#
! !V#
Impairment Criteria for Intervention Intervention H&.*+#,LB2+*802C#
5((#9:+20<09:421#'4(*11#:#<&42+:04)0<:20&4#8:6*1#2%*#12+*4D2%#2+:0404D#9+&D+:8#04*==*<20;*#
F&4)020&404D#*L*+<01*1#.02%#P%*+:-:4)&##N#^4<(')*1#+*1012*4)#:46(*#)&+10=(*L0&4I#64**#*L2*410&4I#%09#:-)'<20&4#:4)#=(*L0&4#*L*+<01*1E#N#S*D041I#9*+=&+81I#:4)#9+&D+*11*1#:1#)*1<+0-*)#=&+#'99*+#*L2+*802CE#N#O+*<:'20&41#&-1*+;*)#=&+#04;&(;*)#%09E#
Balance U4:-(*#2f#&4#*)D*#&=#-*)#.02%#%:4)1#&4#(:9#.02%&'2#)*;0:20&4#=+&8#2%*#;*+20<:(#=&+#`W#1*<&4)1#
&+#U4:-(*#2&#'40(:2*+:((C#J'4:==*<2*)#(*DK#12:4)#a#1*<&4)1#.02%&'2#:+8#1'99&+2#:4)#.02%&'2#<&412:42#<&++*<20&4#2%*#;*+20<:(#9&1020&4#
&+#U4:-(*#04#:4C#&=#2%*#=&((&.04D#%09#089:0+8*42#2*121#&4#*02%*+#(&.*+#*L2+*802C_#%09#*L2*410&4I#1'904*#%09#=(*L0&4I#D+:;02C#*(0804:2*)#%09#:-)'<20&4I#10)*#(C04D#%09#:-)'<20&4I#&+#1*:2*)#:420D+:;02C#%09#=(*L0&4E#
S:(:4<*#9+&2&<&(#N#O+&D+*10;*#*L*+<01*1#04<&+9&+:204D#01&8*2+0<1I#:<20;*#>?@#JD+:;02C#*(0804:2*)#9+&D+*1104D#2&#:420D+:;02CKI#<(&1*)#:4)#&9*4#<%:04#8:4*';*+1I#:4)#)C4:80<#:4)#12:20<#.*0D%2#1%0=21E#N#F%:((*4D*1#-:(:4<*#-C#=0+12#'04D#:+8#1'99&+2I#2%*4#-C#'04D#-:1*#&=#1'99&+2I#:4)#=04:((C#-C#(04D#<&89(*L02C#&=#8:4*';*+11E#N#H*;*(1%S*)#J^#b#^^K#:4)#$2:4)04D#J^#c#dKE#N#S*D041#:2#H*;*(#^#S*)#:4)#$2:4)04DI#4'8-*+#&=#1*21#:4)#+*9*2020&41#-:1*)#&4#2&(*+:4<*I#12+*4D2%I#>?@E#N#O+*=&+8*)#&4*1#):0(CE#N#O+&D+*11*1#.%*4#9+*;0&'1#(*;*(#9*+=&+8*)#1:=*(CI#<&++*<2(CI#.02%&'2#10D40=0<:42#*==&+2#:4)#:1#04)0<:2*)#-C#.*0D%2B-*:+04D#12:2'1I#>?@I#12+*4D2%I#*4)'+:4<*E#
Basic Transfers U4:-(*#2)*9*4)*42(C#2+:41=*+#04#&4*#:22*892_#
S:(:4<*#9+&2&<&(#plus#2+:41=*+#2+:0404D#
$2:4)#2f# ) /02%#<&42+&((*)#+:2*#&=#)*1<*42I#:4)#:99+&9+0:2*#'1*#&=#:+81#:4)#:8-'(:42&+C#)*;0<*E#
N# P%*+:9012#)*8&412+:2*1I#:110121I#:4)Y&+#9+&;0)*1#;*+-:(#<'*1#=&+#9+&9*+#2*<%40A'*E#
$02#2&#(0*#J&4#-*)K#
) /02%&'2#'104D#:+81#2&#:11012#(&.*+#*L2+*8020*1#&+#9&&+#2+'46Y9*(;01#:(0D48*42#1'904*E#
N# O:+20<09:42#9+:<20<*1#.02%#2%*+:9012#'420(#)*8&412+:2*1#04)*9*4)*4<*#.02%#D&&)#1:=*2C##:.:+*4*11E#
H0*#2f#J&4#*)D*#&=#-*)K#
) /02%&'2#'104D#:+81#2&#:11012#(&.*+#*L2+*8020*1#
N# @&)0=C#<%:0+#%*0D%2#.02%#<'1%0&41#2&#<&89(C#.02%#(0802*)#%09#=(*L0&4Y:))'<20&4#0=#%*80:+2%+&9(:12CE#
!!!#
Impairment Criteria for Intervention Intervention $02#2:4)#J=+&8#<%:0+#:4)Y&+#-*)K#
) 599+&9+0:2*(C#'104D#'99*+#*L2+*8020*1I#)*8&412+:204D#+*D:+)#=&+#.*0D%2B-*:+04D#12:2'1#:4)#.02%&'2#*L2+*8*#=&+.:+)#2+'46#=(*L0&4#&+#(:2*+:(#1.:CE#
#
ADL Transfers # #
P&0(*2#&+#<&88&)*#
U4:-(*#2)*9*4)*42(C#2+:41=*+#.02%&'2#:):920;*##
*A'098*42#)*8&412+:204D#:99+&9+0:2*#2*<%40A'*#J0*I#4&#)+&9#102204De#'1*1#&4(C#1:=*#&-Q*<21#=&+#1'99&+2e#=&((&.1#%09#9*+<:'20&41K#
N#F%*<6#*L01204D#*A'098*42#=&+#12'+)04*11#:4)#:99+&9+0:2*#%*0D%2E#N#U1*#:):920;*#*A'098*42#'420(#1:=*Y04)*9*4)*42E#N#^412+'<20&41%:99+&:<%#2&0(*2#&+#<&88&)*I#2'+4#:.:C#=+&8#2&0(*2I#-:<6#'9#'420(#(*D1#2&'<%#2&0(*2I#=&((&.#12:4)#2f#9+&2&<&(#J1**#9+&<*)'+*#8:4':(KE##
P'-# J[K U1*1#2'-#2&#-:2%*I#:4)#J\K U4:-(*#2)*9*4)*42(C#
(&.*+#1*(=#2&#:#102204D#9&1020&4#&+#12:4)#18&&2%(C#:4)#1:=*(CE#
N#f&((&.#2'-#2+:41=*+#0412+'<20&41#04#9+&<*)'+*#8:4':(E#N#F%*<6#*L01204D#*A'098*42#=&+#1:=*2CE#N#U1*#:):920;*#*A'098*42#'420(#1:=*Y04)*9*)*42E#
$%&.*+# J[K U1*1#1%&.*+#-:2%*#:4)#J\K U4:-(*#2)*9*4)*42(C#
2+:41=*+#042%*#2'-#&+#1%&.*+#:4)#12:4)#.02%#D&&)#-:(:4<*#:4)#12:-0(02CE#
N#f&((&.#1%&.*+#012+'<20&41#04#9+&<*)'+*#8:4':(E#N#U1*#:):920;*#*A'098*42#'420(#1:=*Y04)*9*)*42E#
F:+# U4:-(*#2)*9*4)*42(C#2+:41=*+#04<(')04D#&9*404D#2%*#)&&+#:4)#8:4:D04D#1*:2#:)Q'128*42E#
f&((&.#<:+#2+:1=*+#0412+'<20&41#04#9+&<*)'+*#8:4':(#
Bed Mobility U4:-(*#2)*9*4)*42(C#+&((#&+#8&;*#10)*#2
)*#.02%&'2#)0==0<'(2CE#
f&((&.#-*)#8&-0(02C#0412+'<20&41#04#9+&<*)'+*#8:4':(E#
Gait # #
^4)&&+#D:02# J[K G*;0:20&4#=+&8#.*0D%2#-*:+04D#&+)*+#or#
J\K U1*1#:110120;*#)*;0<*#04<&++*<2(C#or#
J`K U4*A':(#12*9#(*4D2%#or#JgK ]12*:)C#&+#2'+41#or##JaK U4:-(*#2&#:8-'(:42*#*#\W#
=**2#or##J"K >*A'0+*1#:11012:4<*Y%:4)1#
&4#D':+)#or##JVK O:04#.02%#:8-'(:20&4#
h:02#2+:0404D#9+&D+:8#P+:04#.02%#:99+&9+0:2*#)*;0<*_#S0(:2*+:(#%:4)#1'99&+2#04#]/SI#PP/SI#&+#O/SE#S0(:2*+:(#&+#'40(:2*+:(#%:4)#1'99&+2#0=#/S5PE#S0(:2*+:#'40(:2*+:(I#&+#4&#%:4)#1'99&+2#0=#f/SE#/&+6#&4#2%*#)*;0:20&41#4&2*)#04#*:(':20&4E#
$2:0+1# S*D04#.%*4#04)*9*4)*42#2f#2:4)#2+:41=*+1#:4)#:8-'(:20&4E#
$2:0+#2+:0404D#9*+#9+&<*)'+*#8:4':(#.02%#:99+&9+0:2*#:110120;*#)*;0<*E#
! !i#
Impairment Criteria for Intervention Intervention ?'2)&&+#D:02# S*D041#.%*4#:8-'(:42*1#04)&&+1#
04)*9*4)*42(C#&+#.02%#1'9*+;010&4E#
?'2)&&+#:8-'(:20&4#2+:0404D#N#S*D04#aWB[WW#=2#J)*9*4)1#&4#*4)'+:4<*K#&4#10)*.:(6#N#^4<+*:1*1#:2#&.4#9:<*#&+#:-&'2#\#804#9*+#.**6#0=#4&2#:);:4<04D#&4#&.4#N#O+:<20<*1#&4#D+:11#.%*4#10)*.:(61#8:12*+*)e#:))#<'+-1#12+**2#<+&1104De#:4)##N#S'1#-&:+)04D#0=#04)0<:2*)E#
Sensory/Tone
$*41&+C# ,L%0-021#*02%*+#J[K ]'8-4*11Y204D(04D#&+#
)*<+*:1*)#(0D%2#2&'<%#04#%:4)1#&+#=**2#or##
J\K MM^4<&++*<2j#+*19&41*#2&#'99*+#&+#(&.*+#*L2+*802C#9+&9+0&<*920&4#2*12E#
@&)0=C#042*+;*420&4#9+&2&<&(1#:1#&'2(04*)#04#2%*#9+&<*)'+*#8:4':(E#
P&4*# G*8&412+:2*1#*02%*+#%C9*+2&4'1#&+#%C9*+2&4'1#04#*02%*+#:+81#&+#(*D1E#
@&)0=C#042*+;*420&4#9+&2&<&(1#:1#&'2(04*)#04#2%*#9+&<*)'+*#8:4':(E#
Tabelle 4.2: Activities and Their Subtasks Included in Functional The-rapy
Activity Levels Subtasks
Manage Medi-cations
c# J[K ?9*41#:4)#<(&1*1#<&42:04*+1#kgl#J\K P:6*1#<&++*<2#)&1*#&4#<&++*<2#1<%*)'(*#kVl#
J`K 5-(*#2&#:)804012*+#8*)0<:20&41#k"l# # #Eating c# J[K $*21#'9#=&&)#kgl#:4)#k\l#8:4:D*1#
'2*410(1#kgl#J`K F&41'8*1#1&(0)#=&&)1#k"l#:4)#JgK#(0AB'0)1#k"l#
# #Toileting J[K S*)9:4Y'+04:(#
J\K F&88&)*#J`K P&0(*2#:4)#:):920;*#*A'098*42#
JgK P&0(*2#.02%&'2#:):920;*#*A'098*42#
J[K ?-2:041#:4)#'1*1#1'99(0*1#J*DI#2&0(*2I#9:9*+K#kglE#
J\K >*8&;*1#:4)#+*9(:<*1#<(&2%*1#kalE#J`K :4)#JgK#5<%0*;*1#:4)#(*:;*1#9&1020&4#k\lE#
JaK F(*:41#1*(=#k`lE#J"K f('1%*1#2&0(*2#k[lE#
# #Oral Hygiene J[K $*:2*)#04#<%:0+#&+#-*)#
'104D#-:104E#J\K $*:2*)#:2#1046E#J`K $2:4)04D#:2#1046E#
J[K ?-2:041#2&&2%9:12*I#2&&2%-+'1%I#)*4B2'+*#<(*:4*+#kglE#
J\K S+'1%*1#2**2%#kglE#
# #
!iW#
Activity Levels Subtasks
Bathing J[K S*)#-:2%E#J\K $9&4D*#-:2%#:2#1046E#J`K $%&.*+I#1*:2*)E#JgK $2:4)#04#1%&.*+#&+#102#
04#2'-E#
J[K ?-2:041#:4)#'1*1#1'99(0*1#J*DI#2&.*(I#1%:89&&I#1&:9K#kglE#
J\K >*8&;*1#<(&2%*1#kalE#J`K P'+4#.:2*+#&4Y&==#:4)#:)Q'121#2*8B9*+:2'+*#k[lE#
JgK :4)#JaK#h*21#042&#:4)#&'2#&=#-:2%04D#9&1020&4#k\lE#
J"K F(*:41#1*(=#k`l#JVK G+0*1#1*(=#k`lE#J!K $%:89&&1#k`lE#
Grooming J[K $*:2*)#04#<%:0+#&+#-*)#'104D#-:104E#
J\K $*:2*)#:2#1046E#J`K $2:4)04D#:2#1046E#
J[K $%:;*1#=:<*#kglE#J\K /:1%*1#:4)#)+0*1#=:<*#kglE#J`K 599(0*1#<&18*20<1#kglE#JgK F:+*1#=&+#=04D*+4:0(1#kglE##JaK F&8-1I#-+'1%*1#%:0+#kglE#
# #Dressing J[K S*)#<(&2%*1e#+&-*E#
J\K ^4)&&+#<(&2%*1#.02%#1(099*+1E#
J`K ^4)&&+#:4)#&'2)&&+#<(&2%*1#.02%#12+**2#1%&*1E#
J[K ?-2:041#:4)#9'21#:.:C#<(&2%*1#kglE#J\K ?-2:041#:99(0:4<*1#J*DI#D(:11*1I#%*:+04D#:0)1K#kglE#
J`K G&41#:4)#)&==1#<(&2%*1#kalE#JgK U1*1#=:12*4*+1#J*DI#-'22&41I#(:<*1K#kalE#
Meal Prepara-tion
J[K @*:(1#1*+;*)#-C#&2%*+E#J\K >*2+0*;*1#=0L*)#8*:(1E#J`K O+*9:+*1#<&()#8*:(1E#JgK O+*9:+*#%*:2*)#8*:(1E#
J[K :4)#J\K#$*(*<21#=&&)#:4)#9(:41#8*:(1#kVlE#
J`K O+*9:+*1#8*:(#J'1*1#'2*410(1#:4)#:99(0:4<*1I#-:10<#=&&)#9+*9:+:20&4K#kgI!lE#
JgK F(*:+1#2:-(*#:4)#9'21#=&&)#:.:C#kglE#Laundry J[K T:4).:1%*1E#
J\K U1*1#.:1%04D#8:<%04*#:2#%&8*E#
J`K G&*1#(:'4)+C#&'2#&=#%&8*E#
J[K H:'4)+C#<(&2%*1#J.:1%*1I#)+0*1K#k[IgIilE#
J\K $2&+*1#<(&2%*1#J%:4D#04#<(&1*2I#9'2#04#)+:.*+1I#*2<EK#kgl#
Housekeeping J[K G'12E#J\K O0<6B'9E#J`K @:6*#-*)E#JgK G+C#8&9Y1.**9E#JaK d:<''8E#J"K F%:4D*#-*)E#JVK P:6*#&'2#2+:1%E#J!K ?2%*+1E#
J`K ?-2:041#:4)#+*9(:<*1#1'99(0*1#kglE#JgK U1*1#1'99(0*1#kglE#JaK F&89(*2*1#2%*#2:161#k`l#
Hardwork (Op-tional)
J[K @&.E#J\K $%&;*(#&+#1.**9E#J`K P+08E#JgK h:+)*4E#JaK /:2*+#(:.4#&+#D:+)*4E#J"K >:6*E#JVK ?2%*+1E#
J[K ?-2:041#:4)#+*9(:<*1#1'99(0*1#kglE#J\K U1*1#1'99(0*1#kglE#J`K F&89(*2*1#2%*#2:161#k`l#
Shopping # J[K ]*D&20:42*1#:+&'4)#12&+*#k[WlE#J\K H&<:2*)#4**)*)#02*81#k!lE#J`K F:++0*1#:4)#2+:419&+21#02*81#kglE#JgK T:4)*(1#8&4*C#2+:41:<20&4#kilE#
! i[#
Tabelle 4.3: Impediments to Performance of Specific Subtasks with recommanded interventions
Impediment Categories of interventions Recommended Memory P:16#8&)0=0<:20&#J*DI#1089(0=C#12*91e#9*+=&+8#+*9*2020;*(CK#
F:+*D0;*+#04;&(;*8*42#J*DI#1'9*+;010&4I#<'*04DK#Problem-solving
P:16#8&)0=0<:20&4#J*DI#1*D8*42#2:161I#9*+=&+8#+*9*2020;*(C#F:+*D0;*+#04;&(;*8*42#J*DI#1'9*+;010&4I#<'*04De#9+&;0)*#.+022*4#04B12+'<20&41K#,4;0+&48*42:(#J*DI#9+&;0)*#*4;0+&48*42:(#<'*1e#1089(0=C#*4;0+&48*42e#+*)'<*#-:<6D+&'4)#1208'(0K#
Decreased mo-tivation
O1C<%&(&D0<:(#0=#)*9+*11*)I#+*=*++:(#2&#@G#0=#(&.#<&4=0)*4<*I#=&((&.#<&4=0)*4<*#9+&2&<&(#0=#4*02%*+I#=&((&.#:)%*+*4<*#9+&2&<&(#
Low confi-dence (fear)
P:16#8&)0=0<:20&4#J*DI#12:+2#.02%#*:1C#2:16#2&#*41'+*#m1'<<*11je#9*+B=&+8#+*9*2020;*(Ce#:);:4<*#1(&.(C#-'2#12*:)0(CK#F:+*D0;*+#04;&(;*88*42#J*DI#9&1020;*#*4<&'+:D*8*42I#:;&0)#4*D:20;*#9*+1':10&4K#O1C<%&(&D0<:(I#=&((&.#1*(=B*==0<:<C#9+&2&<&(#
Pain P:16#8&)0=0<:20&4#J2&#:;&0)#&+#+*)'<*#9:04='(#8&;*8*421K#O1C<%&(&D0<:(#J*DI#+*(:L:20&4#2*<%40A'*1e#m)012+:<20&4j#2*<%40A'*1K#>*=*++:(#2&#OP#J*DI#%*:2I#<&()I#*L*+<01*1K#>*=*++:(#2&#@G#=&+#8*)0<:20&4#8:4:D*8*42e#*4<&'+:D*#'1*#&=#9+*B1<+0-*)#&+#&;*+B2%*#<&'42*+#8*)0<:20&41#&4#:#1%&+2B2*+8#+*D'(:+#-:101#+:2%*+#2%:4#O>]#
Activity toler-ance
P:16#8&)0=0<:20&4#J2&#<&41*+;*#*4*+DCI#*DI#1*D8*42#2:16e#9*+=&+8#2:161#1*:2*)#+:2%*+#2%:4#12:4)04De#=+*A'*42#+*121K#5):920;*#*A'098*42#J*DI#+*)'<*#<:++04DI#'1*#(0D%2.*0D%2#&-Q*<21K#,4;0+&48*42:(#J*DI#:;&0)#&;*+%*:2*)#+&&81e#+*)'<*#)012:4<*1#4**)*)#2+:;*(K#
Vision P:16#8&)0=0<:20&4#J*DI#1089(0=C#2:161K#F:+*D0;*+#04;&(;*8*42#J*DI#<&412:42#9(:<*8*42#&=#&-Q*<21K#,4;0+&48*42#J*DI#<&(&+#<&)04De#(:+D*#;01':(#04)0<:2&+1e#+*8&;*#&-12:B<(*1e#6**9#1'99(0*1#04#*:1C#+*:<%e#04<+*:1*#(0D%204De#2:(604D#<(&<6e#9+*B9+&D+:88*)#2*(*9%&4*I#;*(<+)0<:2&+1I#*2<EK#
Hearing P:16#8&)0=0<:20&4#J*DI#12:C#04#602<%*4#.%*4#<&&604DK#,4;0+&48*42#J*DI#;01':(#04)0<:2&+1#=&+#2:161#'1':((C#+*A'0+04D#%*:+04DB9%&4*I#=:'<*2I#18&6*#)*2*<2&+1K#
Coordination (fine motor)
P:16#8&)0=0<:20&4#J*DI#1089(0=C#2:161e#:((&.#8&+*#208*K#5):920;*#*A'098*42#:99+&9+0:2*#2:16#,4;0+&48*42#J*DI#8&)0=C#%:4)(*1#&4#=:'<*21I#12&;*1I#)&&+#64&-1#*2<K#
Strength P:16#8&)0=0<:20&4#J*DI#(*:)#.02%#12+&4D*+#10)*e#1*D8*42#:4)#1089(0=C#2:161K#,4;0+&48*42:(#J*DI#8&)0=C#%:4)(*1#&4#=:'<*21I#12&;*1I#*2<EK#F:+*D0;*+#0412+'<20&41#J:11012:4<*#.02%#2:161#:1#4**)*)K#5):920;*#*A'098*42#:99+&9+0:2*#2:16E#>*=*++:(#2&#OP#=&+#*L*+<01*1#
ROM $080(:+#2+*4D2%#+*<&88*4):20&41#Balance P:16#8&)0=0<:20&4#J*DI#9*+=&+8#2:161#1*:2*)#+:2%*+#2%:4#12:4)04De#
:;&0)#%:R:+)&'1#2:161#J*DI#12:0+1I#2'-#-:2%04De#$089(0=C04D#2:161K#,4;0+&48*42:(#J*DI#D+:-#-:+1e#&+D:40R*#1'99(0*1#04#*:1C#+*:<%K#5):920;*#*A'098*42#J*DI#+*:<%*+1I#1%&*#%&+41I#1&<6#)&4*+1I#*2<K#
!$'-2:161#=+&8#8'(209(*#:<20;020*1#.*+*#:DD+*D:2*)#042&#[W#D+&'91#-:1*)#&4#+*A'0+*8*42#=&+#1080B(:+#160((1#:4)#8&;*8*421#:'1_#P04*220#*2#:(EI#[iiV#
!92
4.2.2.2 Prospektive Beobachtungsstudien
Prospektive Untersuchungen haben den großen methodischen Nach-teil, dass die Mehrzahl der beobachteten Effekte nicht kausal auf die Intervention zurückgeführt werden kann. Insofern stellen sie für die Be-antwortung der Frage, ob Rehabilitationsmaßnahmen nach hüftge-lenksnaher Fraktur einen Nutzen für die Patienten haben, nur eine sehr rudimentäre Datengrundlage dar. Das Fehlen einer geeigneten Kon-trollgruppe macht es schwierig, zwischen natürlichem Krankheitsverlauf und Erfolg der Reha-Maßnahmen zu differenzieren. Hinzu kommt, dass in fast jeder Studie aufgrund der unterschiedlichen Ein- und Aus-schlusskriterien, rehabilitativen Einrichtungen und der (selten detailliert beschriebenen) Interventionen fast jede Studie mit einer klinisch unter-schiedlichen Patientgruppe durchgeführt worden ist.
Die Studien von (Bentur / Eldar, 1993; Bernardini et al., 1995; Goldstein et al., 1997; Herrmann / Meier-Baumgartner, 1999; Heruti et al., 1999) berichten von rehabilitativen Maßnahmen in stationären geriatrischen Einrichtungen. In der Studie von Bentur, 1993 wurden geriatrische Ab-teilungen in Akutkrankenhäusern mit selbständigen Einrichtungen bzgl. der Rehabilitation von Patienten mit hüftgelenksnaher Fraktur und ce-rebrovaskulärer Ischämie verglichen. Dabei wiesen die eigenständigen geriatrischen Einrichtungen trotz einer schlechteren Patientenklientel (Barthel-Index bei Aufnahme) ein etwas besseres funktionelles Ergeb-nis und eine geringere Rate an Altenheimplazierungen auf. Dieses Ge-samtergebnis wurde allerdings überwiegend von der erfolgreichen Re-habilitation der Patienten mit cerebrovaskulärer Ischämie erzielt. Der Unterschied bei Patienten nach Fraktur war nicht so groß. Bei relativ höherem Ressourceneinsatz (nach Verweildauer) in den eigenständi-gen Einrichtungen konnte aber auch ein besseres Gesamtergebnis er-zielt werden, obwohl der case-mix dort schlechter war. Erstaunlich ist die Tatsache, dass dieses Ergebnis unabhängig von der Intensität der Rehabilitationsmaßnahmen und eher auf bessere organisatorische Fak-toren zurückzuführen war. In der Untersuchung von Bernardini wurde der Frage nachgegangen, welche Bedeutung Komorbidität und Kompli-kationen während des Verlaufs der auf das Rehabilitationsergebnis ha-ben. Dabei wird deutlich, dass insgesamt alle Gruppen von der Rehabi-litation profitieren. Klinische Instabilität, kognitive Beeinträchtigung und Alter sind prognostisch wichtige Faktoren für die Einschätzung des Re-habilitationspotentials, erklären aber nur ca. 40% des erzielten Erfolges. Dieser Untersuchung kommt insofern eine große Bedeutung zu, als sie versucht, den dynamischen Prozess der geriatrischen Rehabilitation auch empirisch abzubilden. Dabei wird die häufig geäußerte Vermutung unterstützt, dass eine Trennung in Akut-Geriatrie und geriatrische Re-
! 93
habilitation nur für wenige Patienten zutreffend ist und der Komorbidität eine grob unterschätzte Bedeutung zukommt. Allerdings lässt sich auch in dieser Studie eine präzise Zuordnung der Patienten bzgl. ihrer Prog-nose nicht vornehmen. Der häufig gestellten Frage, ob auch kognitiv beeinträchtigte Patienten von einer Rehabilitation profitieren, geht die Untersuchung von Goldstein et al., 1997 nach. Dabei wird deutlich, dass der Rehabilitationserfolg bei nicht-dementiell erkrankten Patienten zwar größer ist. Allerdings gewannen in dieser Studie auch die demen-ten Patienten soviel an Mobilität hinzu, dass die Rate der in die häusli-chen Umgebung Entlassenen fast gleich der kognitiv intakter Patienten war. Auch die Untersuchung von Heruti, 1999 geht dieser Frage nach. Auch die Ergebnisse sind ähnlich. Eine ungestörte Kognition stellt zwar einen günstigen prognostischen Faktor für den Rehabilitationserfolg dar. Allerdings kann für viele Patienten mit kognitiven Störungen eine Rehabilitation soviel an Mobilitätsgewinn erzielen, dass z.B. eine weite-re häusliche Versorgung möglich ist. Die Untersuchung von Herrmann / Meier-Baumgartner, 1999 geht auf eine der wichtigsten Themen der Rehabilitation nach hüftgelenksnaher Fraktur, nämlich der Ursachenab-klärung für die Fraktur, ein. Dieses Problem wird in der Mehrzahl der vorliegenden Studien kaum zur Kenntnis genommen, obwohl eine ein-getretene Fraktur einen der wichtigsten Risikofaktoren für eine weitere Fraktur darstellt. Die Sturzabklärung und eine entsprechende Behand-lung kann als ein wesentliches Qualitätskriterium für eine gute Rehabili-tation gelten. Dabei kommt der Angst vor einem erneuten Sturz für die Motivation und dem Rehabilitationserfolg eine entscheidene Bedeutung zu. In dieser Studie wird deutlich gezeigt, dass ein positiver Reha-Verlauf nicht nur von einer adäquaten Mobilisierungs-Therapie abhängt, sondern dass nur das Zusammenspiel von Sturzabklärung, Angstbewäl-tigung und Hilfsmittelanpassung eine erfolgreiche Rehabilitation aus-machen.
Die Studien von Thorngren et al., 1993; Berglund-Roden et al., 1994; Jonsson et al., 1995; Guccione et al., 1996; Koval et al., 1998c sind in orthopädischen Versorgungsstrukturen durchgeführt worden. Die Studie von Thorngren et al., 1993 geht vor allem der Frage nach prognostisch relevanten Faktoren für einen Rehabilitationserfolg, definiert als selb-ständige Lebensführung, nach. Guter funktioneller Zustand vor Fraktur, schnelle postoperative Mobilisierung und ein (niedriges) Lebensalter sind langfristig günstige Voraussetzungen. Berglund-Roden et al., 1994 verglichen Patienten in den Niederlanden und Schweden hinsichtlich ih-res postoperativen Verlaufs. Dabei zeigte sich, dass bis auf die periope-rative Mortalität unterschiedliche Behandlungsroutinen keinen messbaren Einfluss auf die Funktionalität zumindest nach 4 Monaten aufwiesen. Wesentliches prognostisches Faktum ist nicht die Art der Rehabilitation,
!94
sondern dass eine solche Maßnahme überhaupt durchgeführt wurde. Zur Frage, ob eine individualisierte Rehabilitation sinnvoll ist, die nicht nur das Akutereignis (i. S. der zur Rehabilitation führenden Erkran-kung), sondern auch die Komorbidität berücksichtigt, geht die Untersu-chung von Jonsson et al., 1995 nach. Dabei wurden Patienten mit ei-nem Morbus Parkinson mit solchen ohne diese Erkrankung hinsichtlich ihres Rehabilitationserfolges verglichen. Dabei zeigte sich, dass eine zusätzliche chronische Erkrankung einen positiven Effekt einer Rehabi-litation nicht verhindert, sondern nur aufwendiger macht und vor allem einen multidisziplinären Ansatz erforderlich macht. Guccione et al., 1996 versuchen in ihrer Untersuchung ebenfalls, prognostisch bedeut-same Faktoren für einen günstigen Verlauf nach Fraktur zu identifizie-ren. Neben den bekannten Prognosevariablen wie Alter, Mobilität vor Fraktur, etc. zeigt diese Studie, dass die Intensität der krankengymnas-tischen Therapie einen nicht unerheblichen Anteil am Reha-Erfolg hat. Dabei muss allerdings betont werden, dass die Patienten durchschnitt-lich nur 6 Übungseinheiten während des stationären Aufenthalts erhiel-ten, so dass hier kaum von einer rehabilitativen Intervention gesprochen werden kann.
Die Problematik von Kohortenstudien wird in der Untersuchung von Ko-val et al., 1998c deutlich. In dieser werden in einer sog. „historischen“ Vergleichsstudie drei Patientengruppen verglichen. Die erste Patienten-gruppe stellen Patienten vor Einführung eines stationären Rehabilitati-ons-Programms dar. In die beiden anderen wurden Patienten einge-schlossen, die entweder in ein stationäres Programm aufgenommen wurden oder direkt aus dem Akutkrankenhaus entlassen wurden. Hin-sichtlich des funktionellen Ergebnisses unterscheiden sich diese Grup-pen nach 12 Monaten kaum, obwohl es sich um ein positiv selektionier-tes Patientengut mit einer guten Prognose handelt. Aufgrund dieses Ergebnisses und der verursachten Kosten zweifeln die Autoren an der Kosten-Effektivität einer stationären Rehabilitation nach hüftgelenksna-her Fraktur. Bei näherer Betrachtung der Ergebnisse wird allerdings deutlich, dass der Zuweisungsmechanismus dazu führte, dass die pro-gnostisch ungünstigeren Fälle zur Rehabilitation verlegt wurden. Nur eine randomisierte Studie könnte einen solchen Bias verhindern. Eine alleinige Schlussfolgerung aus einer Studie mit einem solchen metho-disch schwachen Design im Zusammenhang mit Kostendiskussionen macht die Problematik der gegenwärtigen Evidenzlage zur Rehabilitati-on älterer Patienten deutlich.
Auch andere Studien in anderen Versorgungsstrukturen zeigen diese Probleme. Kramer et al., 1997 vergleichen in ihrer Untersuchung ver-schiedene stationäre „rehabilitative“-Einrichtungen (Krankenhaus, sub-
! 95
akute Pflegeheime, normale Altenheime). Für Patienten mit einer hüft-gelenksnahen Fraktur kommen sie zu dem Ergebnis, dass sich trotz Ad-justierung für verschiedene Risikovariablen (z.B. Funktionalität vor Frak-tur, case-mix) der Rehabilitationserfolg in diesen unterschiedlichen Versorgungsstrukturen ähnlich ist und aus Kosten-Effektivitäts-Gründen eine stationäre Rehabilitation abzulehnen sei. Zu einem ähnlichen Er-gebnis kommt die Studie von Levi 1997, in der Patienten nach einer Akutbehandlung in unterschiedliche Versorgungsformen verlegt wur-den. Nach 6 Monaten war der funktionelle Erfolg, gemessen am Bar-thel-Index, in allen Gruppen ähnlich, obwohl diese sich hinsichtlich der Intensität der erhaltenen Therapien deutlich unterschieden.
Die Studien von Borgquist et al., 1992; Henderson et al., 1992; Sikorski / Senior, 1993; Hagsten / Söderback, 1994; O'Cathain 1994; Williams et al., 1994; Tinetti / Baker, 1997; Williams et al., 1996 wurden überwie-gend als prospektive Kohortenstudien im ambulanten Bereich durchge-führt. Diese Versorgungsform steht im Rufe, besonders patientennah und effizient zu sein. Andererseits wird häufig von Klinikern der Ein-wand vorgebracht, dass die Mehrzahl der älteren Patienten ambulant nicht qualitativ angemessen rehabilitiert werden können. Welche Evi-denz ist nun für die verschiedenen Meinungen vorhanden?
In einer eher methodisch interessanten Studie von Borgquist, 1992 ist der subjektive und objektive Erfolg ambulant durchgeführter, alleiniger physiotherapeutischer Maßnahmen nach 6 und 12 Monaten postopera-tiv untersucht worden. Dabei konnte gezeigt werden, dass die standar-disiert erhobenen subjektiven Angaben über den Effekt der Rehabilitation mit objektiv erhobenen funktionellen Parametern gut übereinstimmten. Die Untersuchung von Henderson et al., 1992 ging der Frage nach, ob ein ambulant durchgeführtes Übungsprogramm einen nachweisbaren Effekt auf Gehgeschwindigkeit und andere objektiven Kreislaufparame-ter hat. Diese an den üblichen Herz-Kreislauf-Ergebnisvariablen orien-tierte Studie kann zwar einen positiven Effekt zeigen, macht aber keine Aussagen über funktionelle Probleme. Wesentlich interesanter ist das australische „Domiciliary Rehabilitation and Support Program“ (Sikorski, 1993), das in systematischer Weise versucht, eine enge Verknüpfung von einem engmaschigen perioperativen Behandlungsmanagement und einer sofort beginnenden Rehabilitation in der häuslichen Umgebung hinsichtlich der Effektivität zu überprüfen. Dabei konnte gezeigt werden, dass durch ein solches Programm für gut selektionierte Patienten bei gleicher Morbidität und Mortalität die Kosten gesenkt werden konnten. Leider sind die Angaben über den Erfolg nur sehr allgemein gehalten, so dass weitere Schlussfolgerungen aus dieser Untersuchung für den deutschen Bereich nicht gezogen werden können. In einer kleinen Un-
!96
tersuchung von Hagsten, 1994 wird der Frage nachgegangen, welchen Effekt eine intensive ambulante ergotherapeutische Behandlung auf den Krankheitsverlauf nach hüftgelenksnaher Fraktur aufweist. Die ADL-orientierten Ergebnisse sind zwar durchweg positiv. Aber leider wurden in die Studie nur 17 Patienten für einen Zeitraum von 4 Mona-ten einbezogen, so dass sich weitere Schlussfolgerungen verbieten. Ei-ne weitere Versorgungsform wird in der Studie von O´Cathain, 1994 un-tersucht, nämlich das sog. „Krankenhaus zuhause“ (hospital at home). Dabei wurden Patienten postoperativ am 4. Tag in die häusliche Umge-bung entlassen und dort von einem ambulanten Team (ohne spezifische ärztliche Supervision) weiterbetreut. Im Vergleich zu den im Kranken-haus behandelten Patienten konnten keine signifikanten Unterschiede bzgl. Mortalität und Patientenzufriedenheit nachgewiesen werden. Da der Zeitraum der Nachverfolgung aber nur 12 Tage betrug, kann über die langfristigen Folgen, vor allem hinsichtlich der Funktionalität, nur spekuliert werden. Auch die Frage, ob eine ambulante Weiterbehand-lung gegenüber einer Rehabilitation im Altenheim Vorteile aufweist, geht die Studie von Williams et al., 1994 ein. Die Ergebnisse sind auf-grund der sehr unterschiedlichen Patientencharaktersitika in den Grup-pen nur sehr schwer zu interpretieren. Letztendlich kommt in den Er-gebnissen nur der unterschiedliche case-mix der Gruppen zum Ausdruck. Die in Vorbereitung der randomisierten Studie von Tinetti et al., 1997 durchgeführte Kohortenstudie mit einem ähnlichen Interventi-onsprotokoll zeigt beispielhaft die Möglichkeiten des ambulanten Ein-satzes von Physio- und Ergotherapeuten und die praktisch wie logis-tisch gut lösbaren Probleme dabei. Vor allem die gute Akzeptanz auf Seiten der Patienten lässt die ambulante Rehabilitation als mögliche Versorgungsform für ältere Patienten diskussionsfähig erscheinen. Wie bereits vorgestellt, lässt sich auch die „black box“ der Rehabilitation in-haltlich gut sichtbar füllen. Die in dieser Untersuchung demonstrierten positiven Ergebnisse müssen natürlich vor dem eher negativen Ergeb-nis der RCT kritisch gesehen werden.
4.2.2.3 Retrospektive Beobachtungsstudien
Fällt die Interpretation prospektiver, nicht-kontrollierter Untersuchungen schon schwer, so gilt dieses in besonderem Maße für retrospektive Stu-dien. Alle fünf hier berücksichtigten Untersuchungen von Al-Allaf et al., 1998; Ensberg et al., 1993; Moore 1993; Nashi et al., 1998; Schnitzler et al., 1995; Lieberman et al., 1996; Nicholson et al., 1997; Lieberman et al., 1996 machen aus methodischer Sicht diese Probleme deutlich, zumal die Fragestellungen zwischen den Studien ausgesprochen unter-schiedlich sind. Die Studie von Moore, 1993 untersucht die Frage, welche Effektivität eine ambulante ergotherapeutische Therapie hatte. Zwar wird
! 97
versucht, den Effekt anhand von Skalen objektiv abzubilden. Allerdings fehlt einerseits eine Vergleichsgruppe als auch der Vergleich zum Zeit-punkt vor Fraktur. Mit ähnlichen Problemen ist auch die Studie von Schnitzler et al., 1995 behaftet. Diese beschreibt detailliert den Entlas-sungstatus von 170 in einer geriatrischen Abteilung behandelten Patien-ten. Die vorgestellten Zahlen zeigen recht deutlich, mit welchem Erfolg auf funktioneller Ebene die multimorbiden Patienten entlassen werden. Allerdings fehlen auch hier Daten zum Vergleich mit nicht rehabilitierten Patienten sowie Angaben zum Ausgangsstatus. Die Studie von Lieber-man et al., 1998 zeigt, wie eine wichtige Frage (erfolgreiche Rehabilita-tion) mit einem ungeeignetem Design (Fall-Kontroll-Studie) und einem willkürlich definierten Erfolgsparameter (Unabhängigkeit im Barthel-Index) beantwortet wird. Bekanntermaßen lassen sich mit diesem Stu-diendesign nur sehr starke Effekte nachweisen. Wenn vom Studiende-sign dann die für die Auswahl der Patienten verantwortlichen Variablen (erfolgreich vs. nicht-erfolgreiche Rehabilitierte) hinsichtlich ihrer Rele-vanz für den Rehabilitationserfolg herangezogen werden, dann darf es nicht verwundern, dass Patienten ohne relevante Komorbidität auch ein besseres Ergebnis aufweisen. Hier führt sich Wissenschaft ad absur-dum.
In der Untersuchung von Ensberg et al., 1993 wird der Frage nachge-gangen, inwiefern sich Patientengruppen nach hüftgelenksnaher Frak-tur identifizieren lassen, die frühzeitig, d.h. vor Erreichen der durch die Fallpauschale vorgegebenen Grenzverweildauer, entlassen werden könnten. Dabei wird deutlich, dass „schlechte“ Fälle wie Patienten ohne operative Versorgung, aus einem Pflegeheim kommend und/oder mit einer Demenz aus ökonomischen Gründen für nicht rehabilitationsfähig gehalten werden.
Die anderen Untersuchungen betreffen die Berücksichtigung der Oste-oporose bei der Rehabilitation (Al-Allaf et al., 1998), den Effekt von be-stimmten Übungen auf die Mobilität (Nicholson et al., 1997) oder aus betriebswirtschaftlicher Sicht den kurzfristigen Einsatz von Physiothera-peuten im Akutkrankenhaus (Nashi et al.,1998) .
Eine Reihe von weiteren Studien beschäftigt sich mit Fragen der Öko-nomie (Cameron 1994; Hensher et al., 1996; Farnworth et al., 1994; Hoenig et al., 1996; Intrator / Berg, 1998; Shiell / Kenny, 1993), der Qualitätssicherung (Gill / Ursic, 1994; Ogilvie-Harris et al., 1993) oder psychosozialen Aspekten bei der Versorgung von Patienten nach hüft-gelenksnaher Fraktur. Aus ökonomischer Sicht steht die Senkung der Krankenhausverweildauer in den Untersuchungen im Vordergrund. Da-bei treffen sich für ein funktionell positiv selektioniertes Patientengut öko-
!98
nomische und geriatrische Effektivitätskriterien. Eine frühe Mobilisierung (spätestens ab dem 2. postoperativen Tag) stellt einen der rehabilitati-ven Qualitätsaspekte dar.
Unklarheit besteht allerdings bei der derzeitigen Datenlage über die ef-fektivste und effizienteste Versorgungsstruktur, in der diese postakute Behandlung stattfinden sollte. Vorsichtig formuliert sollte sie dort durchge-führt werden, wo der Qualitätsstandard für ältere Patienten besonders hoch ist. Je älter die Patienten und je mehr Komorbidität und Komplika-tionen die Patienten aufweisen, um so eher sollte diese Behandlung in geriatrischen Einrichtungen stattfinden. Aus qualitativer Sicht wesentlich ist eine gut geplante Entlassung in die häusliche Umgebung. Diese kann durch Überleitungsschwestern (Shiell et al., 1993), durch spezifi-sche Schulung des Personals (Gill / Ursic, 1994) oder durch Qualitäts-sicherungsprogramme (Ogilvie-Harris et al., 1993) erfolgen. Dabei soll-te, wie einzelne Studien zeigen (Borkan / Quirk, 1992; Travis / McAuley, 1998), die psychosoziale Dimension, d.h. vor allem die Verstärkung der Motivation zur Rehabilitation, berücksichtigt werden.
4.3 Diskussion
Wie lassen sich die hier vorgestellten Ergebnisse zusammenfassen? Eine pauschale Aussage zur Effektivität rehabilitativer Interventionen bei Schlaganfall und nach hüftgelenksnahen Frakturen ist bei der der-zeitigen Evidenzlage nicht möglich. Aus diesem Grund sollen die we-sentlichen Ergebnisse dieser Literaturübersicht zuerst inhaltlich und dann methodisch vorgestellt werden und der weitere Forschungsbedarf dann im folgenden umrissen werden.
4.3.14.3.14.3.14.3.1 SchlaganfallSchlaganfallSchlaganfallSchlaganfall
Alter als wesentliches (prognostisches) Kriterium für die Durchführung rehabilitativer Interventionen erscheint wenig sinnvoll zu sein. Nicht das Lebensalter, sondern die Multimorbidität und das konkrete Muster von Fähigkeitsstörungen sind die prognostisch wesentlichen Determinanten für einen Rehabilitations-Erfolg. Diese Diskussion kann aber nur dann geführt werden, wenn Alters- und Komorbiditäts-adaptierte Erfolgskrite-rien akzeptiert werden. Für dieses Problem, einer objektiven, struktu-rierten Erfolgsbeurteilung unter Berücksichtigung der individuellen Re-habilitations-Ziele, bietet die derzeitige Literatur nur Ansätze. Die dazu
! 99
notwendigen Konzepte sind vorhanden, doch in der Mehrzahl der Stu-dien als Endpunkte noch nicht verwendet worden. Aus diesem Grund ist die empirisch nachgewiesene Verbesserung des funktionellen Status durch Rehabilitation auch bei Hochbetagten ein wichtiger Schritt. Doch zeigt sich, dass die in den sehr hohen Altersgruppen erzielten Fort-schritte erwartungsgemäß geringer ausfallen als bei jüngeren Alten. Dieses Problem bedarf zudem einer gesellschaftlichen Diskussion, wie groß der erreichte Fortschritt sein muss, um Rehabilitations-Maßnahmen zu rechtfertigen.
Eines der größten Probleme ist die Öffnung der „black box“, nämlich die der rehabilitativen Intervention. Dabei stehen mehrere Dimensionen im Vordergrund:
! Ärzte und Therapeuten ! Struktur der Versorgung ! Inhaltliche Konzepte ! Intensität und Dauer ! Patientenzusammensetzung ! Ergebnisparameter
In jeder der vorgestellten Studien finden sich ein unterschiedlicher Mix an Interventionen und Patienten. Aus diesen Gründen sind alle metho-dischen Ansätze, die Einzelergebnisse in Form einer quantitativen Zu-sammenfassung auf den Punkt zu bringen, im Prinzip nicht anzuwen-den. Insofern lassen sich auch keine Wertungen dahingehend treffen, welche Profession mit welchem Konzept in welcher Struktur für welche Patientengruppe mit welchem Aufwand den größten Nutzen erreicht.
In den vorliegenden Untersuchungen zur Physiotherapie und unter Be-rücksichtigung der älteren Literatur (Meier-Baumgartner et al., 1992) kann allgemein die Bedeutung eines neurophysiologischen Therapiean-satzes wie das des Bobath-Konzept nur unterstrichen werden. Aller-dings fehlen Angaben über den Effekt der einzelnen Komponenten so-wie die Bedeutung, die den Pflegekräften und den Physiotherapeuten dabei zukommt. Zusätzlich sind in keiner Untersuchung konkrete Aus-sagen zu den Schulungsvoraussetzungen und Erfahrungen des Perso-nals gemacht worden. Diese fehlende Evidenz macht es schwierig, konkrete Behandlungsstandards zu definieren. Die Untersuchung von Wikander et al., 1998 ist eine von wenigen Untersuchungen, die das Bobath-Konzept mit einem anderen, z.B. am FIM orientierten, allerdings nicht präzise definierte Behandlungkonzept vergleicht. Die Ergebnisse zeigen bei aller methodischen begründeten Vorsicht, dass eine Orien-tierung allein auf ein Konzept derzeit noch nicht möglich ist. Die Frage,
!100
ob Ergänzungen des Bobath-Konzepts z.B. durch Krafttraining oder Gehtraining auf Laufbändern effektiv sind, lässt sich anhand der Litera-tur nicht beantworten. Diese gilt auch für den Einsatz „moderner“ Tech-niken wie der „funktionellen elektrischen Stimulation (FES)“ und Bio-feedback-Verfahren. Die Zusammenfassung der Literatur zeigt, dass fast alle Physiotherapiekonzepte gegenüber einer Nicht-Behandlung (natülicher Verlauf) zu besseren funktionellen und klinisch relevanten Ergebnissen führen. Allerdings kann derzeit präzise nicht die beste Me-thode für einen bestimmten Patienten benannt werden.
Die Untersuchungen zum Einsatz von Ergotherpeuten zeigen ein ähnli-ches Bild. Die Konzepte und Interventionen der Ergotherapeuten wer-den in den einzelnen Studien nur selten konkret benannt, so dass eher pauschal festgestellt werden muss, dass diese Therapieform, vor allem als ADL-Training, effektiv ist. Zur Intensität und den Details eines erfolg-reichen Behandlungsplans sind aber derzeit noch keine Aussagen zu machen.
Ähnlich sind die Ergebnisse für den Einsatz von Logopäden bei Sprach- und Schluckproblemen von Patienten nach einem Schlaganfall. Zwar lassen sich über alle Studien deutliche positive Effekte nachweisen. Doch welche Methode für welchen Patienten über welchen Zeitraum angewendet werden sollte, bleibt derzeit unbeantwortet.
Positiv zu verzeichen ist allerdings die Tatsache, dass für alle Therpeu-tengruppen sowohl Konzepte als auch validierte Messinstrumente zur Verfügung stehen, um in weiteren Studien die eingangs gestellten Fra-gen beantworten zu können.
Entscheidend für solche Studien wird sein, dass nur vergleichbare Pati-entengruppen in solche Untersuchungen eingehen. Die vorgestellten Prognoseinstrumente wie z.B. der „Orpington Prognostic Score“ und Funktionsinstrumente wie z.B. der FIM versetzen in die Lage, Patienten hinsichtlich ihres Schweregrades vergleichbar zu klassifizieren. Da die Evidenz des Nutzens solcher Instrumente in den vorgestellten Studien eindeutig gezeigt werden konnten, bedarf es weiterer Untersuchungen, um mit diesen den Rehabilitationsprozess hinsichtlich der Behandlungs-intensität besser zu steuern. Nur durch solche Studien in vergleichbaren Versorgungsformen wird es möglich sein, den Ressourceneinsatz effi-zient zu steuern. Dabei kommt dem konkreten Versorgungskontext eine entscheidende Bedeutung zu. Insofern lassen sich Studienergebnisse aus den USA nicht nahtlos auf Deutschland anwenden. Eine frühzeitige, kritiklose Übertragung von Konzepten ohne Berücksichtigung der kon-kreten Erfahrungen und lokalen Kontexten könnte sonst zu ähnlichen
! 101
Missverständnissen führen wie die breite Disseminierung sog. „high tech“ stroke units in Deutschland ohne vorhergehende Evaluation (Frit-ze 1999).
Die Untersuchungen zur Behandlungsintensität und Entlassungspla-nung zeigen, dass eine Intensivierung der Therapie und eine administ-rative Verkürzung der Verweildauer nicht zu einem effektiven Rehaer-gebnis beitragen. Hier wird die klinische Erfahrung auch empirisch bestätigt, die zeigt, dass jeder Patienten ein individuelles Rehabilitati-onpotential aufweist, dass sich zusammensetzt aus dem natürlichen Krankheitsverlauf, den Komorbiditäten und den pschosozialen Res-sourcen. Die sich daraus ergebenden Anforderungen an den Rehabilita-tions-Prozess sind nicht alleine durch Intensivierung der Therapie oder eine frühzeitige Entlassung in die häusliche Umgebung zu befriedigen. Die Unterbrechung der Behandlung durch die „Wochenendpause“ stellt z.B. nachgewiesenermaßen einen für den Rehabilitations-Prozess wich-tigen Erholungszeitraum dar, um die weiteren Therapien sowohl phy-sisch als auch motivationell sinnvoll zu nutzen. Allerdings zeigt sich quer durch alle Studien, dass eine höhere Therapieintensität auch mit einem besserem funktionellem Ergebnis verbunden ist, wobei eine di-rekte Zuordnung von Patientenmerkmalen und therapeutischem Auf-wand derzeit durchzuführen ist.
Einer der wichtigsten Probleme der Behandlung von Schlaganfallpatien-ten stellen die Begleiterkrankungen dar. Der Grad der Komorbidität oder Multimorbidität ist, wie die vorliegenden Studien zeigen, einer der wich-tigsten Prognosefaktoren für den Krankheitsverlauf. Zusätzlich stellen Infektionen und Thrombosen die häufigsten Komplikationen dar. Aus diesen Gründen kommt vor allem einer internistischen Therapiebeglei-tung und -überwachung eine besondere Bedeutung zu. Die empirischen Erfahrungen mit Qualitätssicherungsprogrammen in den USA und UK zeigen, dass neben den rehabilitativen Interventionen vor allem die Vermeidung oder optimale Behandlung von Komplikationen für die Prognose bedeutsam sind.
In welchen Strukturen sollte die Schlaganfallbehandlung stattfinden? Über diese Frage ist nicht nur in Deutschland eine heftige Diskussion entbrannt. Jenseits von Partikularinteressen lässt sich aufgrund der vor-liegenden Evidenz feststellen, dass sich die Prozessqualität gut, die Strukturqualität weniger präzise definieren lässt. Wesentliches Ergebnis aller vorliegenden Studien ist die Aussage, dass ein engmaschiges Mo-nitoring (Überwachung der Vitalfunktionen) und eine adäquate Therapie durch geschultes, multiprofessionelles Personal sich gegenüber „her-kömmlicher“ Behandlung überlegen zeigt. Unter welcher fachlichen
!102
Aufsicht und welche Techniken jenseits der Basisdiagnostika vorgehal-ten werden müssen, ist derzeit nicht durch Studien hinreichend abgesi-chert. Insofern sollte die Diskussion um die Akutbehandlung des Schlaganfallpatienten mehr geprägt sein von inhaltlichen, evidenz-basierten Qualitätskriterien und nicht von Partikularinteressen. Wesent-lich ist eine optimale Integration und Koordination der Behandlung, die geriatrisches, neurologisches und internistisches Wissen erfordert so-wie die Kompetenz eines multiprofessionellen Teams. In welcher orga-nisatorischen Form die postakute Behandlung erfolgen sollte, kann der-zeit weder hinsichtlich der Effektivität noch der Effizienz beantwortet werden. Wichtiger ist die Tatsache, dass ein Patient weiter rehabilitativ behandelt wird. Dabei lassen sich unter Berücksichtigung der vorlie-genden Daten keine prognostisch günstigen oder ungünstigen Fälle va-lide prospektiv definieren. Zwar weisen Patienten mit Charakteristika wie hohes Alter und starken funktionellen Defiziten eine schlechtere Prognose auf. Doch derzeit kann eine ausreichend valide und reliable Risikostratifizierung nicht vorgenommen werden.
Für die Organisation der Weiterbehandlung stehen eine Reihe von Op-tionen zur Verfügung. Die Behandlung kann stationär, teilstationär, am-bulant oder mobil erfolgen. Ob diese in spezialisierten Rehabilitations-Kliniken oder im Rahmen von allgemeinen, auf die Behandlung älterer Patienten ausgerichteten Versorgungsstrukturen erfolgen sollte, lässt sich ebenfalls nicht evidenz-basiert beantworten. Auch hier gilt, dass die vorgehaltene Kompetenz und eine auf Schlaganfallpatienten ausgerich-tete Organisation von größerer Bedeutung sind. Eine Vielzahl von Stu-dien zeigt sehr überzeugend, dass eine spezifische postakute Behand-lung von Nutzen für die Patienten ist. Dabei kommt dem rechtzeitigen Beginn der Behandlung eine überragende Bedeutung zu. Auch hier gilt, dass die einzelnen Komponenten für eine erfolgreiche Behandlung der-zeit nur qualitativ, aber nicht quantitativ zu benennen sind. Dabei sind neben einer engmaschigen Prävention und Behandlung möglicher Komplikationen und Begleiterkrankungen auch die therapeutischen An-gebote von Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Sozialarbeitern, Lo-gopäden und anderen Professionen von Bedeutung. Allerdings zeigt die Literatur, dass nicht das alleinige Vorhandensein dieser Therapeuten-gruppen den Erfolg sichern, sonder nur eine koordinierte Teamstruktur, die z.B. durch Teambesprechungen etc. konkrete Rehabilitatonsziele definiert und den Behandlungsverlauf multidiziplinär begleitet.
Aus einer Reihe von Gründen sind Studien zur teilstationären (Tages-klinik) und ambulanten / mobilen Rehabilitation durchgeführt worden. Dabei spielen die Vorteile einer wohnortnahen Versorgung und die Fra-ge der Höhe der Kosten eine große Rolle. Als gesichert kann gelten,
! 103
dass abgestufte Versorgungskonzepte bei älteren Patienten generell von Vorteil sind. Eine möglichst kurzfristige Herauslösung aus den ge-wohnten räumlichen und sozialen Alltagszusammenhängen bietet eine Reihe von Vorteilen. Auch sollte das vorhandene soziale Netz nicht zu sehr durch Trennung belastet werden. Der Einbezug der Angehörigen und eine oft notwendige Wohnraumanpassung oder Versorgung mit Hilfsmitteln lassen sich wohnortfern kaum durchführen. Die vorliegen-den Studien zeigen eindeutig, dass viele Patienten von einer teilstatio-nären Versorgung mehr profitieren als von einer stationären. Allerdings differieren die Studien hinsichtlich Organisation, Intensität und ambulan-ter Weiterversorgung, so dass derzeit nicht klar angegeben werden kann, welche Schlaganfallpatienten überwiegend von einer solchen Be-handlung profitieren. Hinsichtlich der Kosten lassen sich aufgrund der unterschiedlichen Strukturen, die in den Studien untersucht wurden, keine verallgemeinerbaren Aussagen treffen. Das auf den ersten Blick überzeugende Argument eines Kostenvorteils darf aufgrund der weni-gen Studien als wenig gesichert (und wahrscheinlich) gelten. Je nach Einbezug von direkten und indirekten Kosten dürfte der Unterschied zwischen stationären und teilstationären Versorgungsformen gering sein. Diese Aussagen dürften auch für die Effekte ambulanter und mo-biler Reha-Maßnahmen zutreffen. Diese sind allerdings weniger häufig untersucht worden. Vor allem „leichtere“ Fälle profitieren sowohl phy-sisch als auch psychisch von solchen Angeboten. Auch hier lassen sich keine abschließenden Aussagen zur Effizienz machen. Die (wenigen) Daten der vor allem in den USA durchgeführten Rehabilitation in qualifi-zierten Pflegeheimen lassen sich derzeit nicht auf die deutsche Situati-on übertragen.
Eine Reihe von Studien zeigt, dass sich durch eine so strukturierte Be-handlung des Schlaganfalls nicht nur kurzfristig, sondern für Jahre der Krankheitsverlauf günstig beeinflussen lässt. Diese Erfolge bedeuten nicht nur eine geringere Mortalität, sondern vor allem mehr Patienten, die in relativer Selbständigkeit in der häuslichen Umgebung weiterleben können. Die dabei gezeigte Lebensqualität wird in vielen Fällen von den Betroffenen als ausreichend bis gut bezeichnet. Psychosoziale Aspekte spielen sowohl bei den Betroffenen als auch bei Angehörigen eine we-sentliche Rolle. Dieses betrifft nicht nur die Lebensqualität (beider Gruppen), sondern auch ökonomisch relevante Faktoren wie Rehospi-talisierung und vor allem Institutionalisierung in Pflegeheimen. Eine gut vorbereitete häusliche Umgebung führt daher zu einer längerfristigen Sicherung des Rehabilitations-Erfolges und dadurch zu einer Reduktion der direkten Kosten. Offen bleibt bei der gegenwärtigen Evidenzlage, ob eine organisierte professionelle soziale Betreuung nach Entlassung aus dem stationären Bereich nützlich ist. Die beschriebenen Studien zeigen,
!104
dass der Nutzen u.a. von der Betreuung während des stationären Auf-enthaltes abhängig ist. Je intensiver und umfassender die Beratung und Hilfestellung während der akuten und postakuten Phase ist, desto we-niger effektiv dürfte eine langfristige ambulante Sozialberatung sein. Ein bisher ungeklärter Bereich stellt die Weiterbehandlung der Patienten durch Hausärzte dar. Die vorliegenden Studien zeigen einen auch lang-fristig anhaltenden hohen Betreuungsaufwand bei einer kleineren Grup-pe von Patienten. Vor allem die weitere Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln, die adäquate Behandlung von Komplikationen (z.B. Inkon-tinenz, Dekubitus) und die Diagnostik und Therapie von Begleiterkran-kungen wie Depression und Kognitionsstörungen sind bisher noch nicht untersucht.
Zusammenfassend konnten auf der Ebene der Fähigkeitsstörungen zahlreiche Interventionen ihre Wirksamkeit unter Beweis stellen. Be-handelte Patienten erreichen einen höheren Grad an Unabhängigkeit als nicht behandelte Patienten. Infolge dessen kommt es seltener zu In-stitutionalisierungen. Eine Verminderung der zugrundeliegenden neuro-logischen Ausfälle („Impairment“) ist eher im Vorfeld der Rehabilitation durch akutmedizinische Verfahren, durch Maßnahmen der Frührehabili-tation und der kontinuierlichen Überwachung des Patienten zu erreichen.
Den Übergang von der stationären in die häusliche Betreuung erleich-tert ein individuell geplantes Rehabilitationsprogramm, eine Ausrichtung auf den Bereich der alltäglichen Aktivitäten, die Berücksichtigung be-sonderer Defizite (Aphasie, Neglect), eine frühzeitige Organisation der Entlassung (personelle und technische Hilfen) und die Einbeziehung der Angehörigen. Diese Maßnahmen gehören zum Basisprogramm der meisten geriatrischen Einrichtungen. Besonders effektiv gelingt die Um-setzung im interdisziplinären Team aus Arzt, Pflege, Krankengymnas-ten, Ergotherapeuten, Logopäden, Neuropsychologen, Diätassistenten und Sozialarbeiter. Von größter Bedeutung ist die Pflege, die zusätzlich zu ihren traditionellen Pflichten die Aufgabe übernommen hat, die oft künstlichen stationären Bedingungen in ein alltagsnahes, therapeuti-sches Milieu umzuwandeln und wesentlich den Transfer therapeuti-scher Inhalte in den Alltag des Patienten zu fördern und zu protokollie-ren.
Defizitär dagegen stellt sich die Effektivität der bisher untersuchten (wenigen) Interventionen für die langfristig psychosoziale Situation des älteren Schlaganfallerkrankten dar. Bis zu 40% der Patienten berichte-ten über Depressionen, Ängste und Schlafstörungen. Fast all der ur-sprünglich mittelschwer Betroffenen (mit einem initialen Barthel Index um 40 bis 70 Punkte) erlitten auch bleibende funktionelle Einbußen. Am
! 105
schwerwiegendsten waren aber Auswirkungen auf die sozialen Aktivitä-ten, die auch bei leichter Einschränkung im Alltäglichen deutlich betrof-fen waren. Freizeitaktivitäten oder Einkäufe außer Haus wurden oft auf-grund mangelnder Mobilität eingestellt. Die innerfamiliären Beziehungen belasteten Kommunikationsstörungen und psychische Probleme der Patienten und die Beanspruchung vieler Angehöriger durch pflegeri-schen Beistand oder Hilfen im Haushalt. Spezielle Freizeitangebote oder langfristig begleitende soziale Beratungen und psychische Unterstüt-zung aus dem professionellen Bereich fehlten fast völlig. Unter dieser Situation litten daher besonders alleinstehende Personen, also meist äl-tere Frauen.
Schwierig gestaltet sich bei der vorliegenden Evidenz eine eindeutige Stellungnahme zur Effektivität und Effizienz einzelner Versorgungsfor-men (Reker et al., 1998; Kalra et al., 1997b). Nicht die Einrichtung arbeitet effektiver und effizienter, die die höchste durchschnittliche Punktzahl in einem Assessment-Instrument erreicht, sondern deren Er-gebnisse zeitlich stabil sind, die ohne unnötige Verzögerungen arbeitet und die auch schwerer betroffene Patienten akzeptiert. Es sind daher mindestens die körperlichen und sozialen Voraussetzungen der Patien-ten, die personelle und strukturelle Ausstattung der jeweiligen Einrich-tungen, die zeitlichen Verläufe und weitere Erfolgskriterien zu beachten, wenn die Qualität einer Einrichtung dokumentiert oder beurteilt werden soll.
Effektive und effiziente geriatrische Rehabilitation orientiert sich im Ide-alfall an das für einen individuellen Patienten erreichbare Ziel. Eine un-kritische und allein adminstrativ organisierte Behandlung führt, wie das von Paolucci et al., 1996 beschriebene italienische Beispiel einer pau-schalen Begrenzung der stationären Verweildauer zeigt, häufig zu er-heblichen Rückschritten und Verlust gerade wieder erworbener Fähig-keiten. Ein langfristig erhöhter Pflegebedarf war die Folge.
4.3.24.3.24.3.24.3.2 Hüftgelenksnahe FrakturHüftgelenksnahe FrakturHüftgelenksnahe FrakturHüftgelenksnahe Fraktur
Ein weniger differenziertes Bild zeigt die Literatur zur postakuten Be-handlung von Patienten nach einer hüftgelenksnahen Fraktur. Die we-nigen randomisierten, kontrollierten Studien zeigen, dass generell eine Verkürzung der Krankenhausverweildauer und eine bessere Funktiona-lität durch eine früh einsetzende und nach geriatrischen Prinzipien auf-gebaute Behandlung zu erzielen ist. Allerdings ist keine der Studien in der Lage, die wesentlichen Frage zu beantworten:
!106
! Welche Patienten profitieren von einer postakuten Behandlung und Rehabilitation?
! Wann sollte diese einsetzen? ! Wer sollte diese Behandlung durchführen? ! In welcher Versorgungsstruktur sollte diese Behandlung stattfinden? ! Welche Therapieansätze sollten zur Anwendung kommen? ! Wie intensiv und wie lange sollte behandelt werden? ! Wie umfassend (geriatrisch) sollte die Intervention sein?
Die vorliegenden RCTs machen deutlich, dass eine umfassende Unter-suchung zur Effektivität und Effizienz der postakuten Behandlung von Patienten nach hüftgelenksnaher Fraktur noch aussteht. Denn alle oben gestellten Fragen können derzeit nur sehr vage und mit geringer Evi-denz beantwortet werden. Unter Berücksichtigung der Kohortenstudien lassen sich die Frage folgendermaßen beantworten:
! Welche Patienten profitieren von einer postakuten Behandlung und Rehabilitation?
Eine präzise Charakterisierung der Patienten, die von postakuten Maß-nahmen profitieren, lässt sich derzeit nur für sehr wenige Patienten-gruppen vornehmen. Auf dem Kontinuum der derzeit akut behandelten Patienten kann nur für die Patienten mit sehr guter und sehr schlechter Prognose eine hinreichend verlässliche Antwort gegeben werden. Bei Patienten mit schlechter Prognose (z.B. Bettlägerigkeit vor Frakturein-tritt, Pflegeheimbewohner, hochgradige Demenz) sollte nur im Individu-alfall entschieden werden, ob diese von einer Behandlung profitieren. Dabei muss berücksichtigt werden, dass die Wiederherstellung von Tei-len der Alltagskompetenz (z.B. Transfer) die weitere Versorgung häufig erheblich einfacher machen und über die weitere Versorgung in der häuslichen Umgebung entscheidend sein kann. Allerdings sind solche Patienten in der Mehrzahl der Studien nicht eingeschlossen worden. Die vorliegenden Beobachtungsstudien machen aber deutlich, dass die alleinige Diagnose einer Demenz den Ausschluss von einer postakuten Behandlung nicht rechtfertigt. Patienten mit einer guten Prognose (z.B. vollständig selbständige Lebensführung vor Fraktur) profitieren eindeu-tig von einer Behandlung.
! Wann sollte die Behandlung einsetzen? Alle Studien, die diesen Aspekt berücksichtigt haben, lassen den Schluss zu, dass eine frühzeitige Behandlung bereits in den ersten post-operativen Tagen beginnen sollte. Welche Behandlungsmaßnah-men von welcher Behandlungsgruppe und mit welcher Intensität durchgeführt werden sollten, bleibt aber derzeit noch offen.
! 107
! Wer sollte diese Behandlung durchführen? Zur +eantwortung dieser Frage sind zwei Aspekte besonders zu beach-ten. Da die Studien in unterschiedlichen Einrichtungen hinsichtlich der ärztlichen Leitung durchgeführt worden sind, lässt sich eine eindeutige Aussage zugunsten einer konkreten ärztlichen Disziplin nicht machen. Hinzu kommt, dass Tätigkeitsspektrum, Ausbildung und Aufgaben-verteilung von Ärzten derselben Fachrichtung international sehr unter-schiedlich sind. Allerdings lassen sich einige Merkmale benennen, die für eine qualitativ gute Versorgung von Patienten nach hüftgelenksna-her Operation Voraussetzung sind. Teamorientierung und eine an Funk-tionen orientierte Behandlungsplanung sind unabdingbare Faktoren ei-ner guten Versorgung. Hinzu kommt eine (geriatrische) Erfahrung des Umgangs mit Problemen, die eine schnelle Mobilisierung erschweren können wie Inkontinenz, Depression, etc. Ob dieser Qualitätsstandard am besten durch eine vollständige Behandlung in einer geriatrischen Einrichtung oder durch kooperative Strukturen (z.B. ortho-geriatrische Stationen) zu erreichen ist, kann anhand der vorliegenden Evidenz in keine Richtung abschließend beantwortet werden. Wesentlich ist die Vorhaltung eines kompetenten Teams und eine internistisch-geriatrische Mitbetreuung. Von größerer Bedeutung dürfte die Umsetzung eines Teamansatzes sein. Alle Untersuchungen zeigen, dass durch eine kompetente Behandlung vor allem durch Physiotherapeuten ein besse-rer postoperativer Verlauf zu erreichen ist. Ein langfristig relevanter Er-folg lässt sich ohne eine solche teamorientierte Behandlung kaum ver-wirklichen. Dazu zählt vor allem neben der aktuellen Behandlung die Vorbereitung der häuslichen Umgebung und die Versorgung mit Hilfs-mitteln.
! In welcher Versorgungsstruktur sollte diese Behandlung stattfinden? Diese Frage lässt sich anhand der vorliegenden Untersuchungen nicht beantworten. Da die Versorgungsstrukturen in den verschiedenen Län-dern z.T. völlig anders sind, können diese dokumentierten Erfahrungen nur sehr schwer auf die deutsche Situation übertragen werden. Mit aller Vorsicht lässt sich aber der Schluss ziehen, dass die Art der Versor-gungsstruktur (stationär, teilstationär, ambulant, Akut-/Rehaeinrichtung) von geringerer Bedeutung ist als der Versorgungsstandard. Je nach Grad der Integration der unterschiedlichen Angebotsstrukturen kann für die Mehrzahl der Patienten die postakute Behandlung in fast jeder Ver-sorgungsform durchgeführt werden. Allerdings machen Multimorbidität und höheres Lebensalter eine intensivere und geriatrisch begleitete Therapie notwendig.
!108
! Welche Therapieansätze sollten zur Anwendung kommen? Auch diese Frage lässt sich nicht eindeutig beantworten. Nur in den Studien von Tinetti et al. ist die „black box“ der physio- und ergothera-peutischen Behandlung einmal geöffnet worden. Die dort strukturierte Vorgehensweise hat allerdings im Vergleich zu einer „guten“ Normalbe-handlung keine wesentlichen Vorteile nachweisen können. Welche Gründe dafür verantwortlich zu machen sind (Patientenselektion, Inter-ventionsprogramm, Normalbehandlung) bleibt derzeit unklar. Im Ge-gensatz zum Schlaganfall sind für spezifische Behandlungsansätze bis-her keine Studien durchgeführt worden.
! Wie intensiv und wie lange sollte behandelt werden? Die wenigen Studien, die auch die Intensität und Dauer der Behandlung berücksichtigt haben, lassen sich dahingehend verallgemeinern, dass eine Steigerung der Therapie z.B. durch Wochenendbehandlung keinen nachweisbaren Effekt für den Gesamterfolg aufweist. Ob die Intensität als Zahl der Übungseinheiten an sich einen wesentlichen Effekt hat, kann derzeit nicht beantwortet werden. Sicherlich lässt sich ein unterer Wert festlegen, der allerdings für bestimmte Subgruppen wie Patienten mit einer Demenz oder einem Morbus Parkinson bereits keine Gültigkeit mehr hat. Gleiches gilt für die Behandlungsdauer. Wie nicht anders zu erwarten, sinkt die Chance eines Behandlungserfolges mit dem Zeitab-stand zum Akutereignis. Für beide Fragen gilt, dass nur eine individuali-sierte Therapieplanung mit klar formulierten und überprüfbaren Zielvor-gaben finanziert werden sollte. Nur für eine kleine Minderheit von Patienten erscheint eine „normierte“ Vorgehensweise wissenschaftlich gerechtfertigt zu sein.
! Wie umfassend (geriatrisch) sollte die Intervention sein? Dieser Problembereich ist in den vorliegenden Untersuchungen nur sehr unzureichend untersucht worden. Dabei kommt deutlich zum Tra-gen, dass eine alleine auf „Rehabilitation“ (konventionelle Rehabilitation im engeren Sinne) fokussierte Sichtweise dem Probem der hüftge-lenksnahen Fraktur nicht gerecht wird. Aus einer Fülle von Untersu-chungen ist bekannt, dass Frakturpatienten im höheren Lebensalter vor allem zwei wesentliche Problembereiche aufweisen: Sturzneigung und Angst vor dem Fallen. Ähnlich wie eine kardiologische Rehabilitation nach Myokardinfarkt ohne „Behandlung“ der Risikofaktoren als wenig sinnvoll angesehen wird, muss dasselbe auch für die postakute Be-handlung und Rehabilitation nach hüftgelenksnaher Fraktur gelten. Oh-ne Abklärung der Sturzursache und ohne Berücksichtigung der Angst-komponente ist eine Rehabilitationsmaßnahme nur kurzfristig, wenn überhaupt, sinnvoll.
! 109
4.4 Allgemeine Schlussfolgerungen
Sowohl am Beispiel der komplexen Rehabilitation nach Schlaganfall wie der Rehabilitation nach hüftgelenksnaher Fraktur kann zusammenge-fasst eine positive Bilanz vorgelegt werden.
Die vorgestellten Arbeiten beweisen, dass das politische Credo „Reha-bilitation vor Pflege“ Sinn macht. Die geriatrische Klinik, Tagesklinik und in Zukunft auch die geriatrische ambulante und mobile Rehabilitation sind für jeden geriatrischen Patienten zugänglich zu machen. Die vorge-legten Arbeiten beweisen, dass das geriatrische Teamkonzept – besonders wenn es schnellstmöglich nach Eintritt der Schädigung – einsetzt, effek-tiv ist. Die Versorgung der Patienten soll womöglich abgestuft stationär / teilstationär und ambulant erfolgen. Vor einer zu frühen Entlassung, auch vor einem zu frühen Übergang in die ambulante Behandlung ist zu warnen – der Rehabilitationserfolg wird dadurch gefährdet. Ein Ergeb-nis, das heute, bei einer allgemeinen Verkürzung der Vereildauer, wich-tig ist. Eine Beachtung der sozialen Fragen, insbesondere der Einbezug der Angehörigen von Anfang an ist von großem Vorteil. Die eigentliche „black box“ der Rehabilitation ist – wie schon in unserer letzten Arbeit (Meier-Baumgartner et al., 1992) festgestellt – außer in der Arbeit von Tinetti (Tinetti et al., 1997) noch nicht geöffnet.
Wir wissen zwar, dass geriatrische Rehabilitation hilft, aber nicht genau, welche Inhalte wesentlich sind, wodurch die Effektivität gesteigert wer-den könnte. Besonders wichtig auch das Ergebnis, dass Alter an sich kein negativer Prädiktor für die geriatrische Rehabilitation ist. Es gibt keinen Prädiktor, der sicher den Nicht-Erfolg einer rehabilitativen Maß-nahme voraussagt. Unter den folgenden Stichworten gehen wir den einzelnen Ergebnissen der vorgelegten Arbeiten nach:
1. Grundsätzliche Forderungen an die Forschung 2. Einflüsse auf die Effektivität 3. Steigerung der Effektivität 4. Komplikationen 5. Intensität 6. Ausrichtung der Therapie 7. Voraussetzungen beim Patienten 8. Prädiktive Faktoren 9. Praktisches Vorgehen – Umsetzung der Prognose in einen Rehabili-
tationsplan
!110
1. Grundsätzliche Forderungen an die Forschung: 1. Grundsätzliche Forderungen an die Forschung: 1. Grundsätzliche Forderungen an die Forschung: 1. Grundsätzliche Forderungen an die Forschung: Das ganze System, im dem rehabilitative Prozesse stattfinden, wird noch nicht gut genug verstanden, um den Stellenwert der einzelnen In-terventionen hinsichtlich des Nutzens (und Schadens) einschätzen zu können.
Die komplexen Schwierigkeiten, mit denen Forscher bei der Durchführung methodisch – qualitativer, klinischer Studien konfrontiert sind, vermitteln eine Ahnung von der Vielfalt unbekannter Einflüsse auf den Rehabilita-tionserfolg. So kommen einige Studien, die ähnliche Fragestellungen mit einer ähnlichen Methodik untersuchten, zu unterschiedlichen Er-gebnissen. Anhand der vorliegenden Literatur ist zwar festzustellen, dass Patienten von den meisten Interventionen profitieren (Ergebnis deutlich besser als der spontane Verlauf „natürlicher Krankheitsverlauf). Nicht möglich ist es aber, einer bestimmten Alternative den Vorzug zu geben. Zu heterogen sind die Daten, zu widersprüchlich gewisse Phä-nomene. Einerseits kann dies Ausdruck der in den Studien angewandten Methodik sein, andererseits auch regionale Unterschiede wiederspie-geln. Nur Arbeiten, die in einem einheitlichen Verfahren, idealerweise multizentrisch, durchgeführt werden, können diese Problematik ausglei-chen. Eine sorgfältige Dokumentation erlaubt dann anderen Forschern, die Übertragung auf ihre Verhältnisse zu prüfen. Eine Umsetzung in Modellprojekten gewährt eine gewisse Sicherheit einer ungeprüften Ver-breitung. Schon im Vorfelde erleichtert die Berücksichtigung von Standortfaktoren, wie sie aus anderen Dienstleistungsbereichen be-kannt sind, das Verfahren. Für eine Tagesklinik kann zum Beispiel die Anbindung an öffentliche Verkehrsmittel von entscheidender Bedeutung sein.
Wesentlichen Anteil bei der Entscheidung für eine stationäre, teilstatio-näre oder ambulante Rehabilitation sollte die individuelle Situation des Patienten haben: Ausmaß und Komplexität der Behinderung und etwai-ger Begleiterkrankungen, seine soziale Situation und örtliche Gegeben-heiten spielen eine Rolle. Allgemein formuliert gilt die Einrichtung als adäquat, in der die hier beschriebenen Prinzipien für Therapie und Or-ganisation umgesetzt werden. Vor der Interpretation der Ergebnisse sind auch internationale Unterschiede der begrifflichen Definition, wie in Kapitel 4.1.3.3 erwähnt, zu beachten. Eine britische Stroke Unit vom Typ „Comprehensive Rehabilitation Unit“ kann mehr mit einer in Deutsch-land vorwiegend rehabilitativ arbeitenden Geriatrie gemeinsam haben als mit einer US-amerikanischen „Intensive Care- Stroke Unit“. Auch die national in der Geriatrie tätigen Kliniken unterscheiden sich oft erheblich in Standortbedingungen, Entwicklungsgeschichte und Vorgehensweise.
! 111
2. Einflüsse auf die Effektivität: 2. Einflüsse auf die Effektivität: 2. Einflüsse auf die Effektivität: 2. Einflüsse auf die Effektivität: Prinzipiell kann die Effektivität gesteigert werden, indem entweder neue, bessere Therapien eingeführt werden oder die Bedingungen optimiert werden, unter denen gearbeitet wird. Ersteres wird leicht bevorzugt, ist aber problematisch.
Vor der Einführung neuer Methoden sollte folgendes geklärt sein: Sind sie tatsächlich überlegen, oder wurden sie unter idealen Umständen er-probt und täuschen eine größere Wirkung nur vor? Sind mögliche nachteilige Wirkungen für den Betroffenen ausgeschlossen und für wel-che Patienten sind sie indiziert? Erfordern sie einen großen Aufwand; müssen etwa neue Geräte angeschafft werden oder mehrere Therapeu-ten gleichzeitig die Intervention durchführen?
Ist der beschriebene Effekt von Dauer oder sekundär wirksam, indem er die Grundbehandlung erleichtert?
Tatsächlich stellen die meisten neueren Interventionen wie die periphe-re Elektrostimulation eher eine Ergänzung des therapeutischen Ge-samtprogrammes dar. Dringlicher erscheint es zu analysieren, unter welchen Umständen bekannte therapeutische Konzepte wirken. Diesen Themenbereich entdeckt die Forschung erst langsam, so dass gültige Empfehlungen noch nicht abschließend möglich sind.
Die Veröffentlichungen der letzten Jahre zeigen aber neben vielen wi-dersprüchlichen Ergebnissen auch einige wiederkehrende Muster, de-nen eine förderliche Wirkung zugesprochen werden muss und denen daher Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte. Das Design künftiger Studien muss dem Rechnung tragen. Verbreitet war die Dokumentation des Befundes bei Aufnahme und Entlassung des Patienten. Der Verlauf selbst blieb oft im Dunkeln der sog. „Black Box“ Rehabilitation. Zu be-rücksichtigen sind: Etwaige Verzögerungen des Rehabilitationsbeginns, Art, Intensität und Dauer aller therapeutischen Maßnahmen (nicht nur der aktuell interessierenden), die strukturellen Gegebenheiten, Zusam-mensetzung und Arbeitsweise des therapeutischen Teams, Vorkommen und Umgang mit Komplikationen und schließlich das erreichte Ergebnis in Bezug zum angestrebten Ziel und Potential des Patienten in mehr als einer Dimension (z.B. Entlassungsziel, funktioneller und emotionaler Zustand). Kreative Ansätze, die etwa innerhalb einer Einrichtung unter sonst ähnlichen Bedingungen unterschiedliche Konzepte der Behand-lungsplanung vergleichen, sind zu fördern.
Mit den erwähnten Einschränkungen können aus den vorliegenden Ar-beiten höherer Evidenz (Hadorn Stufe 1-3) förderliche und der Effektivi-
!112
tät abträgliche Vorgehensweisen unterschieden werden. Ähnliches schildern Cifu und Stewart (1999) in einem aktuellen qualitativen Re-view.
3. Steigerung der Effektivität: 3. Steigerung der Effektivität: 3. Steigerung der Effektivität: 3. Steigerung der Effektivität: Fast jede der beschriebenen Interventionen zeigte ein gewissen Maß an Wirkung. Zu beachten ist eine sorgfältige Stellung der Indikation. Zum Beispiel ist noch nicht ausreichend gesichert, welchen Einfluss ein Krafttraining auf den Muskeltonus bei Hemiplegiepatienten ausübt oder für welchen Patienten Computer – gestützte Verfahren sinnvoll sind.
Problematisch ist auch die Einordnung der traditionell etablierten thera-peutischen Konzepte, da Veröffentlichungen dazu selten neueren Da-tums sind und die Ergebnisse daher nicht frei zu übertragen. Ihr Erfolg ist größtenteils empirisch belegt.
Kein Konzept kann über – oder untergeordnet genannt werden – es sei denn, eine Beurteilung schließe den Grad der Verbreitung mit ein, der seine Begründung oft in historischen Belangen findet. Gemeinsam ist den Konzepten, dass sie eine einheitliche Basis der therapeutischen Maßnahmen bilden und so die Arbeit im Team fördern.
Diese Teamarbeit ist positiv einzuschätzen. Rehabilitationszentren oder andere Abteilungen die multidisziplinär arbeiten, sind konventionell – medizinischen Abteilungen mit Möglichkeiten therapeutischer Verord-nung (z.B. von Krankengymnastik) gegenüber im Vorteil; interdisziplinä-re Teams wiederum arbeiten effektiver und effizienter als multidiszipli-när – parallel organisierte. Dies zeigt sich an einer niedrigeren Mortalität, teilweise auch Morbidität, einer kürzeren stationären Verweil-dauer des Patienten, der häufiger und selbständiger in eine private Um-gebung entlassen werden kann.
4. Komplikationen: 4. Komplikationen: 4. Komplikationen: 4. Komplikationen: Für einen erfolgreichen Ablauf der Rehabilitation entscheidend ist ein frühestmöglicher Beginn – optimal innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem akuten Ereignis – und eine einheitliche Vorgehensweise, um z.B. typische Komplikationen der Schlaganfalles zu vermeiden bzw. ef-fektiv zu behandeln. Als geeignet haben sich erwiesen eine gezielte Thromboseprophylaxe (frühe Mobilisierung, Antikoagulation mit Hepari-nen, Kompressionsstrümpfe), eine Überwachung und Stabilisierung des Patienten (im Sinne regelmäßiger Messungen von Blutdruck, Blutzucker und neurologischem Status) und eine Bevorzugung des intermittierend – sterilen Katheterismus gegenüber dem Dauerkatheterismus bei Harn-verhalt.
! 113
Langsamer setzt sich die Diagnostik und Behandlung von Schluckstö-rungen durch, die aber wesentlich verantwortlich sind für Aspirationen und lebensbedrohende Pneumonien. Ein rascher Ausschluss einer sol-chen Dysphagie ist nötig, anderenfalls ist eine adaptierte Kost anzubie-ten oder auf eine orale Ernährung ganz zu verzichten.
Dann kann unter logopädischer Anleitung eine facio-orale Therapie er-folgen mit der Möglichkeit des Kostaufbaus.
Sinnvoll, aber nicht in allen Kliniken möglich, ist die Einschätzung der Aspirationsgefährdung und der Prognose die Darstellung des Schluck-aktes mittels radiologischer Fluoreszenz-Video-Kinematographie oder fibro-optischer Endoskopie.
Zur Sicherstellung der Ernährung ist vorübergehend oder seltener dau-erhaft die kurzfristige Anlage einer perkutanen-entero-gastralen Sonde (PEG) einer nasopharyngealen Sonde oder parenteralen Ernährung vorzuziehen.
5. Intensität:5. Intensität:5. Intensität:5. Intensität: Die Intensität der Behandlung beeinflusst positiv das funktionelle Er-gebnis bei Entlassung und die zeitliche Effizienz. Die Therapie sollte täglich erfolgen und wenigstens 20 Minuten pro Interventionsart (Ergo-therapie, Krankengymnastik) betragen. Eine Erhöhung um das zweifa-che auf 40 Minuten erhöhte die Wirkung und beschleunigte den Ablauf der Rehabilitation. Allerdings ist eine frühzeitige Entlassung vor Stabili-sierung des Erlernten zu vermeiden, um Rückschritte auszuschließen. Stabilisierung bedeutet, dass der Patient Erlerntes selbständig auch außerhalb einer therapeutischen Situation anwenden kann. Zur Umset-zung der Übungsinhalte in den Alltag dient wesentlich die kontinuierli-che Umsetzung und Kontrolle im Rahmen der aktivierend-therapeu-tischen Pflege. Diese ist als wesentlicher Antrieb der Rehabilitation lange unerkannt geblieben, obwohl das Pflegepersonal in den 24 Stun-den seiner Anwesenheit sicherlich innigen Kontakt zu den Patienten aufbaut. Dies bedingt aber auch ein Potential von Gefährdungen, so dass eine regelrechte Ausbildung und Zusatzqualifikationen unabding-bar sind. Auch Angehörige oder Hilfspersonal im stationären Bereich sind mit den Grundsätzen der Behandlung vertraut zu machen. Wird ei-nem Patienten mit Halbseiten-Lähmung z.B. jede Tätigkeit außerhalb der Therapie-Stunden von nicht-informierten, besorgten Angehörigen abgenommen, kann er nur schwer eine Unabhängigkeit im Alltag entwi-ckeln.
!!!"#
6. Ausrichtung der Therapie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
A1#)%+#92(1?21(%--%+C#6(5/+*9/26(*97'%+#1+)#*+2%(;%+2*6+%--%+#@+5%462%+#)%(# .'%(/0%12%+# 1+)# *'(%&#=/7'G*99%+# V4%,65%+# 96G6'-# /1<# *'(%# M%:G%*-*5%#B(6<%99*6+#1+)#)*%#D%96+)%('%*2%+#)%9#W7'-/5/+</--%9#/-9#?6&:0-%X%# R(?(/+?1+5Y# 4(*+52# )%(# B/2*%+2# 9%*+%# ?T(0%(-*7'%+C# %&62*6+/-%+#1+)#96,*/-%+#N%9961(7%+#%*+#Z#9%*+#B62%+2*/-E#
7. Voraussetzungen beim Patienten: O%-7'%#B/2*%+2%+#0(6<*2*%(%+#;6+#%*+%(#N%'/4*-*2/2*6+[#\*%9%#=(/5%#%(:5*42# 9*7'# /19#&%'(%(%+#L(3+)%+E# A1&# %*+%+# 92%'%+# +*7'2# 1+4%5(%+,2#N%9961(7%+#,1(#K%(<351+5E#A1&#/+)%(%+#*92#)*%#8+)*?/2*6+#,1(#N%'/4*-*:2/2*6+#5%+/196#96(5<>-2*5#,1#92%--%+#G*%#4%*# M%)%(#/+)%(%+#.'%(/0*%;%(:6()+1+5E##
\*%# <*+/+,*%--%+# F*22%-# )%(# W6-*)/(5%&%*+97'/<2# )%(# W6,*/-;%(9*7'%(2%+#9*+)# /+5%&%99%+C# +*7'2# ;%(97'G%+)%(*97'C# %*+,19%2,%+E# @+5%&%99%+#4%)%12%2#*+#)*%9%&#=/--%C#M%)%&#B/2*%+2%+#%*+%#D%'/+)-1+5#,1#%(&T5-*:7'%+C#4%*#)%&#)/)1(7'#%*+%#D%'*+)%(1+5#/45%G/+)2C#5%4%99%(2#6)%(#*+#*'(%+#=6-5%+#5%&*+)%(2#G%()%+#?/++#(§ 10 SGB I)#Z#)E'E#/17'C#9%*+#;%(:4-*%4%+%9#B62%+2*/-#96--2%#G%*2%925%'%+)#/195%97'T0<2#G%()%+E#A19>2,:-*7'#&199#)%(#D%2(6<<%+%#;%(9*7'%(1+59(%7'2-*7'%#1+)#0%(9T+-*7'%#K6(:/199%2,1+5%+#%(<3--%+# (§ 9 SGB VI)E#D%*&#>-2%(%+#F%+97'%+#G*()#)/9#A*%-C#%*+%(#F*+)%(1+5#)%(#R(G%(492>2*5?%*2#%+25%5%+,1G*(?%+C#+1(#+67'#*+#R*+,%-<>--%+#/+5%90(67'%+E#@+)%(%#/)>S1/2%#.'%(/0*%,*%-%#,1#<6(&1:-*%(%+C#*92#G*7'2*5C#G%++5-%*7'#&/+7'&/-#97'G%(%(E#K6&#B/2*%+2%+#G*%:)%(1&#G*()#%*+%#F62*;/2*6+#,1(#N%'/4*-*2/2*6+#1+)#%*+%#/?2*;%#F*2/(4%*2#;%(-/+52E# R*+# @060-%X# ?/++# /4%(# \%0(%99*6+%+# 6)%(# %*+%+# @+2(*%49:&/+5%-#&*2#9*7'#4(*+5%+C#96#)/99#92(%+5#5%+6&&%+#*+#)*%9%&#=/--%#)*%#
! !!]#
^(/+?'%*29<6-5%+# )*%#^6+2(/*+)*?/2*6+# *'(%(# D%'/+)-1+5# 4%)*+5%+#G3(:)%+E#Q*%(#&199#)%(#@(,2#1+2%(97'%*)%+#,G*97'%+#%*+%(#/496-12%+#^6+2:(/*+)*?/2*6+#V)%(#&6(*41+)%C#92%(4%+)%#B/2*%+2YC#1+)#%*+%(# -%)*5-*7'#1+:53+92*5%(%+# B(65+69%C# )*%# 9*7'# )1(7'# 5%,*%-2%# 8+2%(;%+2*6+%+# 069*2*;#4%%*+<-199%+#->992E##
8. Prädiktive Faktoren: R9#4%97'><2*5%+#9*7'#%*+%#K*%-,/'-#;6+#K%(T<<%+2-*7'1+5%+#&*2#FT5-*7':?%*2%+C# <(3',%*2*5#%*+%#;%(->99-*7'%#B(65+69%#,1#%(92%--%+E# 8&#O%9%+2-*:7'%+#4%92>2*52%+#)*%#/?21%--%+#@(4%*2%+#4%(%*29#4%?/++2%#=/?26(%+#;6+#0(>)*?2*;%&#O%(2E#_%1#*92C#)/99#9*7'#%*+%#5%G*99%#L%G*7'21+5#/4,%*7':+%2E#R*+%#%+)53-2*5%#HN/+5<6-5%J#*92#)/(/19#+*7'2#/4,1-%*2%+E#
@&#G%+*592%+#R*+<-199#,%*52%#Z#<3(#9*7'#4%2(/7'2%2#Z#)/9#@-2%(#)%(#B/2*%+:2%+E# R*+# 'T'%(%9# P%4%+9/-2%(# 5%'2# /4%(# 5%'>1<2# %*+'%(# &*2# /+)%(%+C##1+53+92*5%+# =/?26(%+E# W6# %(-%*)%+#Q67'4%2/52%# T<2%(# 97'G%(%#\1(7':4-121+5992T(1+5%+C# 4(*+5%+# ;6(4%92%'%+)%# D%'*+)%(1+5%+# 6)%(# )%:&%+2*%--%#R(?(/+?1+5%+#&*2E#\%(#@+2%*-#/--%*+92%'%+)%(C#96,*/-# *96-*%(2%(#B/2*%+2#*92#'67'#1+2%(#)%+#`-2%(%+E##
R*+%#%'%(#97'G/7'%#@199/5%?(/<2#4%9*2,%+#)*%#`2*6-65*%#1+)#)*%#P6?/-*:9/2*6+#)%9#W7'-/5/+</--%9#VW1+)%(-/+)#%2#/-EC#!aa"YE#W*%#'/4%+#^6+9%:S1%+,%+#<3(#)*%#@(2#)%(#W%?1+)>(0(60'b-/X%#1+)#)/9#F192%(#)%(#+%1(6:-65*97'%+#@19<>--%E#
R('%4-*7'# G/'(97'%*+-*7'%(# G*()# %*+%# 1+53+92*5%# B(65+69%# 4%*# *+*2*/-#97'G%(%+#@19<>--%+#V8&0/*(&%+2c#^/-(/#%2#/-EC#!aad4#1+)#Q/(G66)#%2#/-EC#!aaeYC#4%*#K6(-*%5%+#%*+%(#5(6f%+#P>9*6+C#Q/(+:#6)%(#W21'-*+?6+2*+%+,#VQ6(5/+# g# =*++C# !aaeYC# ?65+*2*;%+#\%<*,*2%+C# ;*916:0%(,%021%--%+#W2(1+:5%+# V^/-(/# %2# /-EC# !aae/YC# ;6(4%92%'%+)%+# 1+)# ?(/+?'%*294%)*+52%+#<1+?2*6+%--%+# R*+97'(>+?1+5%+# V\*9/4*-*2bY# 1+)# %*+%(# 8+92/4*-*2>2# )%9#N1&0<%9# VQ6(5/+# g# =*++C# !aaeYE# \*%# *&# @-2%(# '>1<*5%+# D%5-%*2%(?(/+:?1+5%+#9*+)#G%+*5%(#*+#*'(%(#@+,/'-C#/-9#*&#L(/)#*'(%(#@190(>51+5#4%:)%129/&# VN%?%(# %2# /-EC# !aahYE# \%(# G*7'2*592%# 069*2*;%# B(>)*?26(# /4%(#97'%*+2#%*+%#512%#96,*/-%#R*+4*+)1+5#,1#9%*+C#)*%#2/2?(><2*5%#1+)#%&62*:6+/-%#i+2%(9232,1+5#4%*92%1%(2#VL-/99#!aadYE##
9. Praktisches Vorgehen – Umsetzung der Prognose in den Reha-bilitationsplan:
=3(#)%+#L%(*/2%(#96--2%+#1+53+92*5%#D%<1+)%#G*%#\%0(%99*6+#6)%(#+%1:(609b7'6-65*97'%#W2T(1+5%+#?%*+%#^6+2(/*+)*?/2*6+#<3(#%*+%#N%'/4*-*2/:2*6+#)/(92%--%+C#96+)%(+#)*%#B-/+1+5#)%(#D%'/+)-1+5#4%92*&&%+C#96G%*2#9*%#%*+%(#96-7'%+#,15>+5-*7'#9*+)E#W6#G*()#+1(#%*+%#F*+)%('%*2#)%(#B/2*:%+2%+# +/7'# %*+%&# W7'-/5/+</--# /+2*)%0(%99*;# 4%'/+)%-2C# 64G6'-# 9*7'#
!!!j#
1+2%(# ?6+9%S1%+2%(# 09b7'62'%(/0%12*97'%(# 1+)# &%)*?/&%+2T9%(# .'%:(/0*%#512%#R(<6-5%#%(,*%-%+#-/99%+##
VW'/(0%#%2#/-EC#!aa"k#F6((*9#%2#/-EC#!aalYE#\*%94%,35-*7'#*92#/17'#)*%#N6-:-%#)%9#@(,2%9#/-9#B9b7'62'%(/0%12#1+)#D%5-%*2%(#)%9#B/2*%+2%+#G>'(%+)#)%(#N%'/4*-*2/2*6+#+*7'2#,1#1+2%(97'>2,%+E#_%1(609b7'6-65*97'%#@19<>-:-%#96--2%+# </7'2'%(/0%12*97'#4%'/+)%-2#G%()%+#1+)#)*%#i&5%41+5#)%9#B/2*%+2%+#*&#W*++%#%*+%9#H2'%(/0%12*97'%+#F*-*%19J#)/(/1<#/195%(*7'2%2#G%()%+#V^/-(/#%2#/-EC#!aad/#1+)#@+26+177*#%2#/-EC#!aa]YE##
\%12-*7'#4%92>2*52#G%()%+#B(*+,*0*%+C#)*%#4%*#)%(#R(92%--1+5#%*+%(#B(65:+69%# 4%)/7'2# G%()%+# 96--2%+E# R(92%+9# 5*42# +*%# %*+# =/?26(# /--%*+# )%+#@1997'-/5E#K6+#,/'-(%*7'%+#+67'#1+%+2)%7?2%+#R*+<-399%+#*92#/19,15%:'%+E# $%# &%'(# K/(*/4-%+# /4%(# %*+4%,65%+# G%()%+C# )%926# 9*7'%(%(# )*%#B(65+69%E#AG%*2%+9#*92#%*+%#B(65+69%#*&&%(#%*+%#W7'>2,1+5E#U02*&*9:2*97'#4%2(/7'2%2# -*%f%+#9*7'# *+#&/X*&/-#jem#)%(#=>--%#0(>)*?2*;%#=/?26:(%+#1+)#)/9#<1+?2*6+%--%#N%'/4*-*2/2*6+9%(5%4+*9#%+290(%7'%+)#;%(?+30:<%+#VW2*+%&/+gL(/+5%(C#!aah4YE#Q>1<*5%(#G/(#)/9#K%('>-2+*9#%(?->(4/(%(#1+)#1+%(G/(2%2%(#R(<6-5%#?-%*+%(#/-9#dceE#8&#R*+,%-</--#9*+)#/-96#%('%4-*:7'%#@4G%*7'1+5%+# ;6+# )%(#B(65+69%# *+# /--%#N*7'21+5%+#&T5-*7'E#W2*:+%&/+gL(/+5%(C# !aah4# %(0(642%+# )*%94%,35-*7'# %*+# 0(65+692*97'%9#F6)%--# /+# %*+%(# 5(6f%+# =/--,/'-# V+# n# doEoooYE# A1<>--*5%# i+2%(97'*%)%#G*(?2%+#9*7'#96#+1(# *+#5%(*+5%&#F/f%#/19E# 8+#)%(#B(/X*9#4%2(%12#/4%(#%*+# @(,2# 9%-2%+#&%'(# /-9# do#B/2*%+2%+# ,1(# 5-%*7'%+#A%*2E#L(1+)-/5%# *'(%(#W7'>2,1+5#G/(#)%(#L(/)#)%(#<1+?2*6+%--%+#R*+97'(>+?1+5#4%*#@1<+/'&%C#5%&%99%+#&*2#)%&#=1+72*6+/-# 8+)%0%+)%+7%#F%/91(%E#F*2#)*%9%&# 8+:92(1&%+2# G%()%+# /17'# %*+%# &T5-*7'%# Q/(+*+?6+2*+%+,C# %*+%# N1&0<*+:92/4*-*2>2C#%*+%#i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i+/4'>+:5*5?%*2#*+#5(1+)-%5%+)%+#.>2*5?%*2%+#)%9#2>5-*7'%+#P%4%+9#,1#%((%*7'%+#1+)# %*+%# 8+92*212*6+/-*9*%(1+5# ,1# ;%(&%*)%+C# G>(%# )/(,192%--%+E# \*%#W7'G*%(*5?%*2%+C#)*%#&*2#)%(#R*+97'>2,1+5#)%(#B(65+69%#1+)#)%9#B62%+:2*/-9#)%9#B/2*%+2%+#%*+'%(5%'%+C#<6()%(+#%*+%#5(6f%#R(</'(1+5#)%9#2>2*:5%+#@(,2%9E#8)%/-#9*+)#)/'%(#U(5/+*9/2*6+9<6(&%+C#)*%#%*+%#5%(*/2(*97':</7'>(,2-*7'%#D%512/7'21+5#)%9#D%2(6<<%+%+#;6(#6)%(#4%*#@1<+/'&%# *+#%*+%#N%'/4*-*2/2*6+9?-*+*?#%(-/14%+C#%2G/#*&#N/'&%+#?6+9*-*/(*97'%(#K%(:
! !!e#
</'(%+#V^/-(/gR/)%C#!aa]YE#8+#%*+*5%+#=>--%+#G*()#)*%#4%<(*92%2%#I4%(+/':&%#)%9#B/2*%+2%+#,1#%*+%&#/19<3'(-*7'%+#@99%99&%+2#6)%(#%*+%&#.'%:(/0*%;%(917'#@1<97'-199#5%4%+E#8&#K%(-/1<#&199#)*%#1(90(3+5-*7'%#R*+:97'>2,1+5# )/++# )%+# /?21%--%+# R(?%++2+*99%+# /+5%0/992# G%()%+E#B/2*%+2%+C# )*%# +/7'# @1997'-199# /+)%(%(C# ,1# 4%'/+)%-+)%(# i(9/7'%+#V\%0(%99*6+C# W7'&%(,%+# %27EY# /1<# ?%*+%# )%(# .'%(/0*%+# /+90(%7'%+C#96--2%+# ,35*5# %+2-/99%+# G%()%+E# B/2*%+2%+# )/5%5%+# &*2# 0(65+692*97'#1+53+92*5%(# ^6+92%--/2*6+# /4%(# )%12-*7'%+# =6(297'(*22%+# 1+2%(# )%(# D%:'/+)-1+5C#-6'+%+#G%*2%(%#D%&3'1+5%+E#W*%#4%+T2*5%+#)/,1#,G/(#'>1<*5#%*+%+# ->+5%(%+# 1+)# )/&*2# 2%1(%(%+# 92/2*6+>(%+# @1<%+2'/-2C# 5%G*++%+#/4%(# -%2,2-*7'# %('%4-*7'C#G%++# /17'# )%(# *+*2*/-%#N37?92/+)# 9%-2%+# 5/+,#/1<5%'6-2#G*()#VB/6-177*#%2#/-EC#!aah/k#N*+5#%2#/-EC#!aaeYE#F%)*,*+*97'%#1+)#(%'/4*-*2/2*;%#D%2(%11+5#5%'%+#)/++#Q/+)#*+#Q/+)E##
!118
4.5 Literaturverzeichnis
Abdulwahab SS. Physical disability in patients with hemiparesis. Int J Re-habil Res.1996;19:157-61.
Adams HP, Brott TG, Crowell RM et al. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke – A statement for healthcare profes-sionals from a special writing group of the stroke council, American Heart Association. Stroke.1994;25:1901-14.
Adams HP. Treating ischemic stroke as an emergency. Arch Neu-rol.1998;55:457-61.
Aftonomos LB, Steele RD, Wertz RT. Promoting recovery in chronic apha- sia with an interactive technology. Arch Phys Med Rehabil.1997;78:841-6.
Aharonoff GB, Koval KJ, Skovron ML, Zuckerman JD. Hip fractures in the elderly: predictors of one year mortality. J Orthop Trauma.1997;11:162-5.
Ahmad LA, Eckhoff DG, Kramer AM. Outcome studies of hip fractures – A functional viewpoint. Orthop Rev.1994;23:19-24.
Al-Allaf AW, Pal B, Reid N. An audit of post fracture rehabilitation with spe-cial emphasis on osteoporosis assessment and treatment. Clin Exp Rheumatol.1998;16:451-3.
Anders RL, Ornellas EM. Acute management of patients with hip fracture. A research literature review. Orthop Nurs.1997;16:31-46.
Angeleri F, Angeleri VA, Foschi N, Giaquinto S, Nolfe G. The influence of depression, social activity and family stress on functional outcome after stroke. Stroke.1993;24:1478-83.
Antonucci G, Guariglia C, Judica A et al.. Effectiveness of neglect rehabilita-tion in a randomized group study. J Clin Exp Neuropsychol.1995;17:383-9.
Arbeitsgruppe Geriatrisches Assessment (AGAST). Geriatrisches Basisas-sessment. München: MMV Medizin Verlag 1995
Austin CA, Lawson PJ, Gibson R, Philp I. Proximal femoral fracture: achie-vements and prospects. Age Ageing.1998;27:667-70.
Avlund K. Methodological challanges in measurements of functional ability in gerontological research. A review. Aging Milano.1997;9:164-74.
Baskett JJ, Broad JB, Reekie G, Hocking C, Green G. Shared responsibility for ongoing rehabilitation: a new approach to home-based therapy after stroke. Clin Rehabil.1999;13:23-33.
Bath P, Butterworth RJ, Soo J, Kerr JE. The King's College Hospital acute stroke unit. J R Coll Physicians London.1996a;30:13-7.
Bath PMW, Soo J, Butterworth RJ, Kerr JE. Do acute stroke units improve care? Cerebrovasc Dis.1996b;346-9.
Baudoin C, Fardellone P, Bean K, Ostertag-Ezembe A, Hervy F. Clinical outcomes and mortality after hip fracture: A 2-year follow-up study. Bo-ne.1996;18 (Suppl.):149S-57S.
! 119
Beech R, Withey C, Morris R. Understanding variations in lengths of stay between hospitals for fractured neck of femur patients and the potential consequences of reduced stay targets. J Public Health Med.1995;17:77-84.
Bentur N, Eldar R. Quality of rehabilitation care in two inpatient geriatric set-tings. Qual Assur Health Care.1993;5:237-42.
Berglund-Roden M, Swierstra BA, Wingstrand H, Thorngren KG. Prospecti-ve comparison of hip fracture treatment – 856 cases followed for 4 months in the Netherlands and Sweden. Acta Orthop Scand. 1994;65:287-94.
Bernardini B, Meinecke C, Pagani M et al.. Comorbiditiy and adverse clini-cal events in the rehabilitation of older adults after hip fracture. J Am Ge-riatr Soc.1995;43:894-8.
Bero L, Rennie D. The Cochrane Collaboration: preparing, maintaining and disseminating systematic reviews of the effects of health care. JA-MA.1995;274:1935-8.
Bero LA, Jadad AR. How consumers and policymakers can use systematic reviews for decision making. Ann Intern Med.1997;127:37-42.
Bisset AF, Macduff C, Chesson R, Maitland J. Stroke services in general practice – are they satisfactory? Br J Gen Pract.1997;47:787-93.
Boereboom FTJ, Raymakers JA, Duursma SA. Mortality and causes of death after hip fractures in The Netherlands. Neth J Med.1992;41:4-10.
Bonar SK, Tinetti ME, Speechley M, Cooney LM. Factors associated with short-versus long-term skilled nursing facility placement among commu-nity-living hip fracture patients. J Am Geriatr Soc.1990;38:1139-44.
Borgquist L, Nilsson LT, Lindelöw G, Wiklund I, Thorngren K-G. Perceived health in hip fracture patients: a prospective follow-up of 100 patients. Age Ageing.1992;21:109-16.
Bourbonnais D, Bilodeau S, Cross P, Lemay JF, Caron S, Goyette M. A mo-tor reeducation program aimed to improve and coordinate of the upper limp of a hemiparetic subject. Neurorehabilitation.1997;9:3-15.
Bovy P, Rodrigue V. [Rehabilitation after fracture of the femur in elderly pa-tients]. Rev Med Liege.1997;52:577-81.
Bradley L, Hart BB, Mandana S, Flowers K, Riches M, Sanderson P. Electro-myographic biofeedback for gait training after stroke. Clin Reha-bil.1998;12:11-22.
Brainsky A, Glick H, Lydick E et al.. The economic cost of hip fractures in community-dwelling older adults: a prospective study. J Am Geriatr Soc.1997;45:281-7.
Brander VA, Malhotra S, Jet J, Heinemann AW, Stulberg SD. Outcome of hip and knee arthroplasty in persons aged 80 years and older. Clin Or-thop.1997;67-78.
Brodie J, Holm MB, Tomlin GS. Cerebrovascular accident: relationship of demographic, diagnostic, and occupational therapy antecedents to re-habilitation outcomes. Am J Occup Ther.1994;48:906-13.
!120
Brown RD, Ransom J, Hass Sea. Use of nursing home after stroke and de-pendence on stroke severity – A population-based analysis. Stro-ke.1999;30:924-9.
Buddenberg LA, Schkade JK. A comparison of occupational therapy inter-vention approaches for older patients after hip fractures. Top Geriatr Rehabil.1998;13:52-68.
Burridge JH, Taylor PN, Hagan SA, Wood DE, Swain ID. The effects of common peroneal stimulation on the effort and speed of walking: a ran-domized controlled trial with chronic hemiplegic patients. Clin Reha-bil.1997;11:201-10.
Cameron I, Lyle D, Quine S. Reducing length of stay after hip fracture [let-ter]. Med J Aust.1993a;159:707-8.
Cameron I, Lyle DM, Quine S. Accelerated rehabilitation after proximal fe-moral fracture: a randomized controlled trial. Disabil Reha-bil.1993b;15:29-34.
Cameron ID. Cost effectiveness of accelerated rehabilitation after proximal femoral fracture. J Clin Epidemiol.1994;47:1307-13.
Campion EW, Jette AM, Cleary PD, Harris BA. Hip fracture: a prospective study of hospital course, complications and costs. J Gen Intern Med.1987;2:78-82.
Carlson M, Fanchiang S, Zemke R, Clark F. A meta-analysis of the effecti-veness of occupational therapy for older persons. Am J Occup Ther.1996;50:89-98.
Cavestri R, Buontempi L, Arreghini M, LaViola F, Mazza P, Tognoni G. Ac-cess to rehabilitation facilities in an unselected hospital population affec-ted by acute stroke. Ital J Neurol Sci.1997;18:9-16.
Chae J, Zorowitz RD, Johnston MV. Functional outcome of hemorrhagic and nonhemorrhagic stroke patients after in-patient rehabilitation: A matched comparison. Am J Phys Med Rehabil.1996;75:177-82.
Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC. Preparing and updating systematic re-views of randomized controlled trials of health care. Milbank Q.1993;71:411-37.
Chang AM, Mackenzie AE. State self-esteem following stroke. Stro-ke.1998;29:2325-8.
Chiu L, Shyu WC, Chen TRJ. A cost-effectiveness analysis of home care and community-based nursing homes for stroke patients and their fami-lies. J Adv Nurs.1997;26:872-8.
Chua KS, Kong KH. Functional outcome in brain stem stroke patients after rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil.1996;77:194-7.
Cifu DX, Stewart DG. Factors affecting functional outcome after stroke: a critical review of rehabilitation interventions. Arch Phys Med Reha-bil.1999;80:S35-S39.
Clark MS, Smith DS. Abnormal illness behaviour in rehabilitation from stro-ke. Clin Rehabil.1997;11:162-70.
! 121
Clark MS, Smith DS. The effects of depression and abnormal illness beha-viour on outcome following rehabilitation from stroke. Clin Reha-bil.1998;12:73-80.
Clark MS, Smith DS. Psychological correlates of outcome following rehabili-tation from stroke. Clin Rehabil.1999;13:129-40.
Clarke M., Godwin J.. Systematic reviews using individual patient data: A map for the minefields? Ann Oncol.1998;9:827-33.
Close J, Ellis M, Hooper R, Glucksman E, Jackson S, Swift C. Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a randomised controlled trial. Lan-cet.1999;353:93-7.
Cobey JC, Cobey JH, Conant L, Weil UH, Greenwald WF, Southwick WO. Indicators of recovery from fractures of the hip. Clin Orthop. 1976;117: 258-62.)
Colantonio A, Kasl SV, Ostfeld AM, Berkman LF. Psychsocial predictors of stroke outcomes in an elderly population. J Gerontol.1993;48:S261-S268.
Cook DJ, Sackett DL, Spitzer WO. Methodologic guidelines for systematic reviews of randomized control trials in health care from the Potsdam Consultation on Meta-Analysis. J Clin Epidemiol.1995;48:167-71.
Cook D. Systematic reviews: The case for rigorous methods and rigorous reporting. Can J Anaesth.1997a;44:350-3.
Cook DJ, Mulrow CD, Haynes RB. Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med.1997b;126:376-80.
Cooney LM. Hip fracture outcomes. Arch Intern Med.1997;157:485-6. Counsell C. Formulating questions and locating primary studies for inclusion
in systematic reviews. Ann Intern Med.1997;127:380-7. Craik RL. Disability following hip fracture. Phys Ther.1994;74:387-98. Culebras A, Kase CS, Masdeu JC et al. Practice guidelines for the use of
imaging in transient ischemic attacks and acute stroke: a report of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke.1997;28:1480-97.
Cumming RG, Klineberg R, Katelaris A. Cohort study of risk of institutionali-sation after hip fracture. Aust N Z J Surg.1996;20:579-82.
Cummings SR, Phillips SL, Wheat ME et al.. Recovery of function after hip fracture. The role of social supports. J Am Geriatr Soc.1988;36:801-6.
Dam M, Tonin P, Casson S et al.. The effects of long-term rehabilitation the-rapy on poststroke hemiplegic patients. Stroke.1993;24:1186-91.
Davenport RJ, Dennis MS, Warlow CP. Effect of correcting outcome data for case mix: an example from stroke medicine. Br Med J.1996;312: 1503-5.
Dekker R, Drost EAM, Groothoff JW, Arendzen JH, vanGijn JC, Eisma WH. Effects of day-hospital rehabilitation in stroke patients: A review of ran-domized clinical trials. Scand J Rehabil Med.1998;30:87-94.
Dennis M, Langhorne P. Do stroke units save lives: where do we go from here? Br Med J.1994;309:1273-7.
!122
Dennis M, O'Rourke S, Slattery J, Staniforth T, Warlow C. Evaluation of a stroke family care worker: results of a randomised controlled trial. Br Med J.1997;314:1071-7.
DePippo KL, Holas MA, Reding MJ, Mandel FS, Lesser ML. Dysphagia the-rapy following stroke: a controlled trial. Neurology.1994;44:1655-60.
Diamond TH, Thornley SW, Sekel R, Smerdely P. Hip fracture in elderly men: prognostic factors and outcomes. Med J Aust.1997;167:412-5.
Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for syste-matic reviews. Br Med J.1994;309:1286-91.
Dijkerman HC, Wood VA, Langton Hewer R. Long-term outcome after di-scharge from a stroke rehabilitation unit. J R Coll Physicians Lon-don.1996;30:538-46.
Donnan G, Adams H, Ahmad S et al. Asia Pacific consensus forum on stro-ke management. Stroke.1998;29:1730-6.
Dowswell G, Lawler J, Young J, Forster A, Hearn J. A qualitative study of specialist nurse support for stroke patients and care-givers at home. Clin Rehabil.1997;11:293-301.
Dresing K, Sturmer K. Vergleich der Lebensqualität vor und nach operativer Versorgung pertrochantärer Oberschenkelfrakturen im Alter. Langen-becks Arch Chir.1996;113 (Suppl.2): 983-6.
Duley L. Systematic reviews: What can they do for you? J R Soc Med. 1996;89:242-4.
Duncan P.Synthesis of intervention trials to improve motor recovery follo-wing stroke. Topics in Stroke Rehabilitation. 1997; 3:1-20.
Dursun E.Angular biofeedback device for sitting balance of stroke patients. Stroke. 1996; 27:1354-7.
Eason R, Bowie E, Okpala J. Stroke rehabilitation in South Auckland: the value of an effective rehabilitation unit. N Z Med J.1995;108:289-91.
Edwards SD. Dismantling the disability/handicap distinction. J Med Phil. 1997; 22: 589-606
Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD. Functional recovery following hip fractu-re in the elderly. J Orthop Trauma.1997;11:594-9.
Eichstädt H, Kaiser W, David T, Del N, Cordes M. Koxale Femurfrakturen – Chirurgische Versorgung und internistisch-kardiologische Begleitthera-pie bei geriatrischen Patienten – 1. Operatives Vorgehen und postopera-tiver Verlauf. Z Gerontol.1994;27:253-9.
Eldar R. Quality of care in rehabilitation medicine. Int J Qual Health Ca-re.1999;11:73-88.
Ellenberg DB. Outcomes research: the history, debate, and implications for the field of occupational therapy. Am J Occup Ther.1996;50:435-41.
Ensberg MD, Paletta MJ, Galecki AT, Dacko CL, Fries BE. Identifying elder-ly patients for early discharge after hospitalization for hip fracture. J Ge-rontol.1993;48:M187-M195.
! !"#$
%&'()*$+,-$.(/+)01'&$23$405$ 67(/&879$ 0)$ &'9$9:;97:<$ =$>)$ 0)&97;0*/05:0)(7<$&9(?$(557@(/'$&@$79'(A0:0&(&0@)3$B@*&17(;$.9;3!CCDE!F#G!HIJIF3$
%K()*$LM-$2@))0*$LN-$49);70/O*$L,-$4(*9:O@7)$P+3$.8:&0;0*/05:0)(7<$79'(JA0:0&(&0@)$ K97*8*$?9;0/(:$ /(79G$ ($?9&(J()(:<*0*3$ Q@/$ Q/0$ .9;3!CCHERFG$!SCCJIFS3$
T(:/@)97$P>-$U(81'&@)$VP-$Q&7(**97$,2-$Q0)(/@79$P.3$Q&7@O9$0)5(&09)&$79J'(A0:0&(&0@)G$ ($ /@?5(70*@)$ (/7@**$ (19$ 17@85*3$ P$ >?$ W970(&7$ Q@/3$!CCRER"G#CJRR3$
T(7)X@7&'$.W-$+9))<$B-$Q'09::$>3$N'9$/@*&*$();$9669/&*$@6$9(7:<$;0*/'(719$0)$&'9$?()(19?9)&$@6$67(/&879;$'053$>19$>190)13!CCRE"#G!CFJR3$
T9778//0$M-$V();0)9::0$Q-$W87(:)0O$P.$9&$(:33$L9/@K97<$@6$68)/&0@)(:$*&(&8*$(6J&97$*&7@O9$=$>$5@*&79'(A0:0&(&0@)$6@::@XJ85$*&8;<3$Q&7@O93!CC#E"RG"FFJH3$
T9<*$4.-$,9Y997;&$YP-$Q9:Z$V%$9&$(:3$%669/&$@6$($&'97(598&0/$0)&97K9)&0@)$6@7$&'9$'9?05:910/$85597$:0?A$0)$&'9$(/8&9$5'(*9$(6&97$*&7@O9$=$>$*0)1:9JA:0);-$7();@?0Z9;-$/@)&7@::9;$?8:&0/9)&97$&70(:3$Q&7@O93!CCDE"CGIDHJC"3$
T0&Z197(:;$PT-$T(1()$MT-$N097)9<$Y.-$,0&&8*$LQ3$2'()10)1$5(&&97)*$@6$'05$67(/&879$ /(79$ A96@79$ ();$ (6&97$ 0?5:9?9)&(&0@)$ @6$ &'9$ 57@*59/&0K9$ 5(<J?9)&$*<*&9?3$P>.>3!CDIE"HDG"!DJ"!3$
T0&Z197(:;$ PT-$.@@79$BQ-$,0&&8*$LQ3$ N'9$ /(79$ @6$ 9:;97:<$ 5(&09)&*$X0&'$ '05$67(/&879$ =$ 2'()19*$ *0)/9$ 0?5:9?9)&(&0@)$ @6$ &'9$ 57@*59/&0K9$ 5(<?9)&$*<*&9?3$U$%)1:$P$.9;3!CDDE#!CG!#C"JI3$
T0&Z197(:;$PT-$,0&&8*$LQ3$[)*&0&8&0@)(:0Z9;$5(&09)&*$X0&'$'05$67(/&879*3$P$W9)$[)&97)$.9;3!CCFEHG"CDJ#F#3$
T:()(1()$QL-$L(1)(7**@)$+N-$L@**$.+-$Y@)1$,+3$L9'(A0:0&(&0@)$ @6$ &'9$1970(&70/$@7&'@5(9;0/$5(&09)&3$2:0)$\7&'@53!CCHE#!SGDFJC"3$
T@:?()$]-$W95*&90)$L-$>**(7(6$>-$M0A97&<$Q3$T8)/&0@)(:$79/@K97<$(6&97$@59J7(&0K9$ &79(&?9)&$@6$ 69?@7(:$)9/O$ 67(/&879*$ 0)$()$ 0)*&0&8&0@)(:0Z9;$9:;97:<$5@58:(&0@)3$>7/'$B'<*$.9;$L9'(A0:3!CCREIHGRHRJS3$
T@7A9*$YT-$N'@?5*@)$.%3$>19J79:(&9;$;0*9(*9*$();$)@7?(:$(10)1G$&'9$)(J&879$@6$&'9$79:(&0@)*'053$P$2:0)$%50;9?@0:3$!CCFER#G!C!J#3$
T@779*&$W-$T8/'*$.-$W8&09779Z$>-$W07(7;<$P3$T(/&@7*$(669/&0)1$:9)1&'$@6$*&(<$();$ )99;$ 6@7$ 79'(A0:0&(&0@)$ (6&97$ '05$ ();$ O)99$ (7&'7@5:(*&<3$ P$ >7J&'7@5:(*&<3!CCDE!#G!DSJCF3$
T@7*&97$>-$]@8)1$P3$Q59/0(:0*&$)87*9$*855@7&$ 6@7$5(&09)&*$X0&'$*&7@O9$ 0)$ &'9$/@??8)0&<G$($7();@?0*9;$/@)&7@::9;$&70(:3$V7$.9;$P3!CCSE#!"G!SR"JS3$
T@7*&97$>-$]@8)1$P-$M()1'@7)9$B3$Q<*&9?(&0/$79K09X$@6$;(<$'@*50&(:$/(79$6@7$9:;97:<$59@5:93$V7$.9;$P3!CCCE#!DGD#IJR!3$
T@^$+.-$4(XO9*$YW-$.(1(Z0)97$P-$_0??97?()$Q[-$49A9:$PL3$.(7O97*$@6$6(0:879$ &@$ &'70K9$ (?@)1$ @:;97$ '05$ 67(/&879$ 5(&09)&*3$ P$ >?$ W970(&7$Q@/3!CCSERRG#I!JS3$
T7()/0*/@$ W-$ 2'(9$ P-$ 2'(X:($ 4$ 9&$ (:33$ %:9/&7@?<@17(?J&7011979;$ )987@J?8*/8:(7$*&0?8:(&0@)$6@7$0?57@K0)1$&'9$(7?$68)/&0@)$@6$(/8&9$*&7@O9$*87JK0K@7*G$($7();@?0Z9;$50:@&$*&8;<3$>7/'$B'<*$.9;$L9'(A0:3!CCDEICGHIFJH3$
!!"R$
T799?()$P>-$4@A(7&$P2-$N'@?5*@)$>P3$\8&/@?9*JA(*9;$79*9(7/'$0)$)98J7@79'(A0:0&(&0@)G$ &'9$)99;$6@7$?8:&0;0*/05:0)(7<$ &9(?$0)K@:K9?9)&3$,0*(A0:$L9'(A0:3!CCSE!DG!FSJ!FC3$
T79)/'$T4-$N@7197*@)$,P-$B@7&97$LY3$2@*&$()(:<*0*$@6$67(/&879$@6$&'9$)9/O$@6$69?873$>19$>190)13!CCHE"RG!DHJC3$
T709;:();$PT-$./2@::$.>3$Q@/0(:$*855@7&$0)&97K9)&0@)$(6&97$*&7@O9G$79*8:&*$@6$($7();@?0Z9;$&70(:3$>7/'$B'<*$.9;$L9'(A0:3!CC"EI#GHI#JD!3$
T70&Z9$P3$,09$%K(:8(&0@)$K@)$Q&7@O9$`)0&*$(:*$?9;0Z0)0*/'9$N9/')@:@1093$%*J*9)$!CCC$
T8'797$.P$a9;3b3$>**9**0)1$?9;0/(:$79'(A0:0&(&0@)$57(/&0/9*3$N'9$57@?0*9*$@6$@8&/@?9*$79*9(7/'3$V(:&0?@79G$B(8:$43$V7@@O9*$B8A:-$!CCI$
T8c0X(7($U+-$.(7&0$ V-$W8&ZX0::97$ T3$405$ 67(/&879$?@7&(:0&<$ ();$?@7A0;0&<$ 0)$QX0&Z97:();$ ();$ P(5()G$ ($ /7@**J/8:&87(:$ /@?5(70*@)3$ Q@Z$ B7dK9)&0KJ?9;3!CC#E#DGDJ!R3$
W(7;@*0$P3$Q<*&9?(&0/$79K09X*G$0)*8660/09)&$9K0;9)/9$@)$X'0/'$&@$A(*9$?9;0J/0)93$V7$P$\A*&9&$W<)(9/@:3!CCDE!FHG!JH3$
W(70A(::($Q%-$B(7O97$QW-$N(8A$U-$2(*&:9;9)$2.3$>$7();@?0Z9;-$/@)&7@::9;-$*0)1:9JA:0);$ &70(:$@6$)8&70&0@)(:$*855:9?9)&(&0@)$(6&97$(/8&9$*&7@O93$P$B(J79)&$%)&97$U8&73!CCDE""G#!HJC3$
W0::$+B-$`7*0/$B3$N'9$0?5(/&$@6$/@)&0)80)1$9;8/(&0@)$@)$5(&09)&$@8&/@?9*$0)$&'9$9:;97:<$'05$67(/&879$5@58:(&0@)3$P$2@)&$%;8/$U87*3!CCRE"HG!D!JH3$
W0::9)$W-$V87O(7;&$>3$Q&7@O9$ 79'(A0:0&(&0@)3$>$ 68)/&0@)JA(*9;$(557@(/'3$Q&3$M@80*G$.@*A<$!CCD$
W:()Z$.-$+:(X()*O0$Q-$Q&(*@)$Y$9&$(:33$V0@699;A(/O$&'97(5<$0)$5@*&*&7@O9$79'(A0:0&(&0@)G$($?9&(J()(:<*0*$@6$ &'9$ 7();@?0Z9;$/@)&7@::9;$ &70(:*3$>7/'$B'<*$.9;$L9'(A0:3!CCHEISGHFDJ!H3$
W:()Z$ .-$ +:(X()*O<$ Q-$ Q&(*@)$ Y-$ V97O9<$ 2-$ 2'(:?97*$ N23$ T8)/&0@)(:$$9:9/&7@*&0?8:(&0@)$ 0)$5@*&*&7@O9$ 79'(A0:0&0@)G$($?9&(J()(:<*0*$@6$ &'9$ 7()J;@?0*9;$/@)&7@::9;$&70(:*3$>7/'$B'<*$.9;$L9'(A0:3!CCSEIIGHRCJH#3$
W:(**$N3[?5(/&$ @6$ *@/0(:$ *855@7&$ @)$@8&/@?9$ 0)$ 607*&$ *&7@O93$Q&7@O93$ !CC#E$"RGSRJIF3$
W:(**$N>-$.(;;@^$WM3$N'9$e8(:0&<$();$e8()&0&<$@6$*@/0(:$*855@7&G$*&7@O9$79J/@K97<$(*$($5*</'@*@/0(:$&7()*0&0@)3$Q@/$Q/0$.9;3!CC"E#RG!"RCJS!3$
W@:;*&90)$T2-$Q&7(**97$,2-$Y@@;X(7;$PM-$L@A97&*$fP3$T8)/&0@)(:$@8&/@?9$@6$ /@1)0&0K9:<$ 0?5(079;$'05$ 67(/&879$5(&09)&*$@)$($1970(&70/$ 79'(A0:0&(&0@)$8)0&3$P$>?$W970(&7$Q@/3!CCIERHG#HJR"3$
W@:;*&90)$T2-$Q&7(**97$,2-$Y@@;X(7;$PM-$L@A97&*$fP3$T8)/&0@)(:$@8&/@?9$@6$ /@1)0&0K9:<$ 0?5(079;$'05$ 67(/&879$5(&09)&*$@)$($1970(&70/$ 79'(A0:0&(&0@)$8)0&3$P$>?$W970(&7$Q@/3!CCIERHG#HJR"3$
W@7;@)$B23$N'9$57@A(A0:0&<$@6$;9(&'$6@::@X0)1$($67(/&879$@6$&'9$'053$2()$.9;$>**@/$P3!CI!E!FHGRIJS"3$
W@79:0/O$BV-$Q(//@$LM-$Q?0&'$,V$9&$(:3$B79K9)&0@)$@6$($607*&$*&7@O9$=$>$79JK09X$@6$180;9:0)9*$();$($?8:&0;0*/05:0)(7<$/@)*9)*8*$*&(&9?9)&$67@?$&'9$U(&0@)(:$Q&7@O9$>**@/0(&0@)3$P>.>3!CCCE"D!G!!!"J"F3$
! !"H$
W7()197$2f-$4(?0:&@)$VV-$T09;:97$L23$,0*/'(719$@8&/@?9$(6&97$*&7@O9$79J'(A0:0&(&0@)3$Q&7@O93!CC"E"#GCIDJD"3$
W799)609:;$ Q-$ >5@:@)9$ W-$ ./U90:$ VP-$ 2:9(7<$ B,3$ N'9$ 0?5@7&()/9$ @6$ /@J9^0*&9)&$ ;0*9(*9$ 0)$ &'9$ @//8779)/9$ @6$ 5@*&@597(&0K9$ /@?5:0/(&0@)*$ ();$@)9J<9(7$79/@K97<$0)$5(&09)&*$8);971@0)1$$
W799)'(:1'$ N3$ B(597*$ &'(&$ *8??(709*$ @&'97$ 5(597*$ a*<*&9?(&0/$ 79K09X*$();$?9&(J()(:<*9*b3$V7$.9;$P3!CCIE#!HGSI"JH3$
W791@7$2-$B@59$Q-$Y977<$,-$,@;9O$B3$L9;8/9;$:9)1&'$@6$*&(<$();$0?57@K9;$(557@570(&9)9**$ @6$ /(79$ X0&'$ ($ /:0)0/(:$ 5(&'$ 6@7$ &@&(:$ O)99$ @7$ '05$(7&'7@5:(*&<3$P&$2@??$P$g8(:$[?57@K3!CCSE""GS!IJ"D3$
W79*'(?$W3[)&9::9/&8(:$;9/:0)9$(6&97$*&7@O93$N'9$T7(?0)1'(?$Q&8;<3$Q&7@O93$!CCDE"CGDFHJ!"3$
W79*'(?$W%-$,8)/()$BY-$Q&(*@)$YV-$9&$(:3$B@*&J*&7@O9$79'(A0:0&(&0@)3$2:0J)0/(:$B7(/&0/9$W80;9:0)9-$U@3$!S3$L@/OK0::9-$.,G`Q,44Q3$B4Q->42BL3$B8A:3$U@$CHJFSS"3$.(<$!CCH$
W79*'(?$W%-$ +9::<J4(<9*$.-$Y@:6$ B>-$ V90*97$ >Q-$ +(*9$ 2Q-$ ,h>1@*&0)@$LV3$ Q87K0K(:$ ();$ 68)/&0@)(:$ *&(&8*$ "F$ @7$?@79$ <9(7*$ (6&97$ 607*&$ *&7@O9G$N'9$T7(?0)1'(?$*&8;<3$Q&7@O93!CCDE"CGIC#JI3$
W70?A<$W-$>);79)$%-$,(K0)1$]-$Y701'&$V3$,959);9)/9$();$597/90K9;$;0660J/8:&<$0)$;(0:<$(/&0K0&09*$0)$/@??8)0&<J:0K0)1$*&7@O9$*87K0K@7*$"$<9(7*$(6&97$*&7@O9$=$>$*&8;<$@6$0)*&78?9)&(:$*&78/&879*3$Q&7@O93!CCDE"CG!DR#JC3$
W8//0@)9$ >>-$ T(197*@)$ NM-$ >);97*@)$ PP3$ L91(0)0)1$ 68)/&0@)(:$ 0);959)J;9)/9$ 0)$ &'9$ (/8&9$ /(79$ *9&&0)1$ 6@::@X0)1$ '05$ 67(/&8793$ B'<*$N'973!CCSEISGD!DJ"S3$
4(;@7)$,2-$V(O97$,-$4@;19*$PQ-$40/O*$U3$L(&0)1$ &'9$e8(:0&<$@6$9K0;9)/9$6@7$/:0)0/(:$57(/&0/9$180;9:0)9*3$P$2:0)$%50;9?0@:3!CCSERCGIRCJHR3$
4(197$+-$Y90&O(?5$B3$M()1Z90&9719A)0**9$'86&@597097&97$1970(&70*/'97$B(&0J9)&9)3$L9'(A0:0&(&0@)$Q&8&&13!CCD(E#IG!"DJ##3$
4(197$ +-$ _091:97$ +3$ Q&(;09)$ ;97$ +7()O'90&*K97(7A90&8)1$ )(/'$ 90)9?$Q/':(1()6(::3$_$W97@)&@:$W970(&73!CCDAE#!GCJ!H3$
4(1*&9)$ V%-$ Qi;97A(/O$ [3$ \//85(&0@)(:$ &'97(5<$ (6&97$ '05$ 67(/&879G$ ($ 50:@&$*&8;<$@6$&'9$/:09)&*-$&'9$/(79$();$&'9$/@*&*3$2:0)$L9'(A0:3!CCREDG!R"JD3$
4(O0?$%>-$V(O'90&$>.\3$>$*&8;<$@6$ &'9$6(/&@7*$X'0/'$0)6:89)/9$&'9$ :9)1&'$@6$'@*50&(:$*&(<$@6$*&7@O9$5(&09)&*3$2:0)$L9'(A0:3!CCDE!"G!H!JS3$
4(?0:&@)$VV-$W7()197$2f3$,0*(A0:0&<$@8&/@?9*$6@::@X0)1$0)5(&09)&$79'(A0:0&(J&0@)$6@7$*&7@O93$B'<*$N'973!CCREIRGRCRJHF#3$
4()O9<$WP-$,9:9@$,-$Q&9X(7&JY<))9$%W3$Q&7@O9$8)0&*G$()$>8*&7(:0()$597J*59/&0K93$>8*&$U$_$P$.9;3!CCIE"IGR#IJD3$
4(7X@@;$L4-$W@?597&Z$B-$B@8);$B-$%A7('0?$Q3$,9&97?0)())&*$@6$'();0J/(5$!$();$#$<9(7*$(6&97$($*&7@O93$,0*(A0:$L9'(A0:3!CCIE!CG"FHJ!!3$
4(**$ `-$ B97**@)$ P-$ V7@;0)$ 4-$ T79;9)J+(7:**@)$ [-$ \:**@)$ P%-$ V971$ [3$ >*J*9**?9)&$@6$79'(A0:0&(&0@)$&9/')@:@109*$0)$*&7@O9$=$\8&/@?9*$();$/@*&*3$[)&$P$N9/')@:$>**9**$49(:&'$2(793!CCHE!!G"RHJS!3$
!!"S$
490)70/'$L-$+X9&O(&$>-$%?*$.3$%7*&9$%76('78)19)$?0&$;97$)(/'*&(&0@)d79)$V9'();:8)1$1970(&70*/'97$B(&09)&9)3$W970(&709$T@7*/'8)13!CCHEHGHJ!#3$
49?5*(::$fP-$L@A97&*@)$,L2-$2(?5A9::$.P-$V7011*$LQ3$\7&'@5(9;0/$1970J(&70/$/(79$=$ [*$ 0&$9669/&0K9j$>$57@*59/&0K9$5@58:(&0@)JA(*9;$/@?5(70*@)$@6$ @8&/@?9$ 0)$ 67(/&879;$ )9/O$ @6$ 69?873$ P$ L$ 2@::$ B'<*0/0()*$M@);3!CCFE"RGRIJHF3$
49);97*@)$Q>-$T0):(<$\%-$.875'<$U$9&$(:33$V9)960&*$@6$()$9^97/0*9$/:(**$6@7$9:;97:<$X@?9)$6@::@X0)1$'05$*87197<3$`:*&97$.9;$P3!CC"ES!G!RRJHF3$
49)*'97$.-$T8:@5$U-$4@@;$Q-$`c('$Q3$,@9*$'@*50&(:J(&J'@?9$?(O9$9/@)@J?0/$*9)*9j$%(7:<$;0*/'(719$K97*8*$*&();(7;$@6$/(79$6@7$@7&'@5(9;0/$5(J&09)&*3$P$L$Q@/$.9;3!CCSEDCGHRDJH!3$
497?()*$%-$,09;970O*$PB.-$B'0:05*9)$43$4@?9$/(79$=$>$79(:0*&0/$(:&97)(&0K9$6@7$A9;JA:@/O0)1$*&7@O9$K0/&0?*$0)$(/8&9$'@*50&(:$X(7;*j$N'9$/@)/95&0@)*$@6$/(7910K97*$0)$*0^$;0*/05:0)9*$/@)/97)9;3$Q/();$P$2(70)1$Q/03!CCSE!FG$D!$JI3$
497?()*$%-$>)&9)$4Y-$,09;970O*$ PB-$B'0:05*9)$43$`*9$@6$ /(79$ A<$ '@?9J;X9::0)1$*&7@O9$5(&09)&*$;870)1$&'799$<9(7*$6@::@X0)1$'@*50&(:$;0*/'(7193$Q/();$P$2(70)1$Q/03!CCDE!"G!DSJCF3$
4977?())$ L-$ .9097JV(8?1(7&)97$ 4B3$ ,09$ *&87ZA9;0)1&9-$ 57@^0?(:9$ T9J?8767(O&87$d:&9797$.9)*/'9)$=$k&0@:@109$8);$L9'(A0:0&(&0@)3$_$W97@)&@:$W970(&73!CCCE#"GH"JI3$
4978&0$LP-$M8*O<$>-$V(79::$f-$\'7<$>-$>;8)*O<$>3$2@1)0&0K9$*&(&8*$(&$(;?0*J*0@)G$,@9*$0&$(669/&$&'9$79'(A0:0&(&0@)$@8&/@?9$@6$9:;97:<$5(&09)&*$X0&'$'05$67(/&8793$>7/'$B'<*$.9;$L9'(A0:3!CCCEDFGR#"JS3$
49**9$Q>-$P(')O9$.N-$V97&9:&$2.-$Q/'790)97$2-$Ml/O9$,-$.(870&Z$+43$W(0&$@8&/@?9$0)$(?A8:(&@7<$'9?05(79&0/$5(&09)&*$(6&97$($RJX99O$/@?579'9)J*0K9$79'(A0:0&(&0@)$57@17(?$();$57@1)@*&0/$6(/&@7*3$Q&7@O93!CCRE"HG!CCCJ"FFR3$
49**9$Q>-$V97&9:&$2-$P(')O9$.N$9&$(:33$N79(;?0::$ &7(0)0)1$X0&'$5(7&0(:$A@;<$X901'&$*855@7&$/@?5(79;$X0&'$5'<*0@&'97(5<$0)$)@)(?A8:(&@7<$'9?05(J79&0/$5(&09)&*3$Q&7@O93!CCHE"SGCISJD!3$
49**9$Q>-$Q/'(897$.-$B9&97*9)$.-$ P(')O9$.3$Q0&J&@J*&();$?()@98K79$ 0)$'9?05(79&0/$ 5(&09)&*$ A96@79$ ();$ (6&97$ ($ RJX99O$ 79'(A0:0&(&0@)$ 57@17(?J?93$Q/();$P$L9'(A0:$.9;3!CCDE#FGD!JS3$
4@/'*&9)A(/'$P-$,@);97*$L-$.8:;97$N-$f()M0?A99O$P-$Q/'@@);97X(:;&$43$M@)1J&97?$@8&/@?9$(6&97$ *&7@O9G$>$ ;0*(A0:0&<J@709)&(&9;$ (557@(/'3$ [)&$ P$L9'(A0:$L9*3!CCSE!CG!DCJ"FF3$
4@9)01$4-$L8A9)*&90)$M-$+(')$+3$L9'(A0:0&(&0@)$(6&97$'05$ 67(/&879$=$%e8(:$@55@7&8)0&<$6@7$(::j$>7/'$B'<*$.9;$L9'(A0:3!CCSEIIGHDJS#3$
4@9)01$4-$L8A9)*&90)$Mf-$Q:@()9$L-$4@7)97$L-$+(')$+3$Y'(&$0*$&'9$7@:9$@6$&0?0)1$0)$&'9$*8710/(:$();$79'(A0:0&(&0K9$/(79$@6$/@??8)0&<J;X9::0)1$@:;97$597*@)*$X0&'$(/8&9$'05$67(/&879j$>7/'$[)&97)$.9;3!CCIE!HIGH!#JH"F3$
4@::0)1X@7&'$Y-$N@;;$2-$B(7O97$.-$L@A97&*$P>-$Y0::0(?*$L3$2@*&$()(:<*0*$@6$9(7:<$;0*/'(719$(6&97$'05$67(/&8793$V7$.9;$P3!CC#E#FIGCF#JS3$
! 127
Holmquist L. d Pedro-Cuesta J., Holm M., Kostulas V.Intervention design for rehabilitation at home after stroke-A pilot feasibility study. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 1995;27:43-50.
Holmquist L. d Pedro Cuesta J., Möller G., Holm M., Sidén A.A pilot study of rehabilitation at home after stroke: A health-economic appraisal. Scan-dinavian Journal of Rehabilitation Medicine 1996;28:9-18.
Holmqvist LW, Von Koch L, Kostulas Vea. A randomized controlled trial of rehabilitation at home after stroke in Southwest Stockholm. Stro-ke.1998;29:591-7.
Hop J.Quality of life in patients and partners after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1998;29:789-804.
Horgan NF, Finn AM. Motor recovery following stroke: a basis for evaluati-on. Disabil Rehabil.1997;19:64-70.
Horner R. H H., Sloane R., Rubenstein L., Kahn K.Racial differences in the utilization of inpatient rehabilitation services among elderly stroke pati-ents. Stroke 1997; 28:19-25.
Horner RD, Matchar DB, Divine GW, Feussner JR. Relationship between physician specialty and the selection and outcome of ischemic stroke patients. Health Serv Res.1995;30:275-87.
Houldin AD, Hogan-Quigley B. Psychological intervention for older hip frac-ture patients. J Gerontol Nurs.1995;21:20-6.
Hsieh CL, Nelson DL, Smith DA, Peterson CQ. A comparison of performan-ce in added-purpose occupations and rote exercise for dynamic standing balance in persons with hemiplegia. Am J Occup Ther.1996;50:10-6.
Hughes EG. Systematic literature review and meta-analysis. Semin Reprod Endocrinol.1996;14:161-9.
Hui E, Woo J, Kay RLC. Outcomes of elderly stroke patients – Day hospital versus conventional medical managment. Stroke.1995;26:1616-9.
Hunt DL, McKibbon KA. Locating and appraising systematic reviews. Ann Intern Med.1997;126:532-8.
Incalzi RA, Capparella O, Gemma A, Camaioni D, Sanguinetti C, Carbonin PU. Predicting in-hospital mortality after hip fracture in elderly patients. J Trauma.1994;36:79-82.
Indredavik B, Slordahl SA, Bakke F, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment – Long-term effects. Stroke.1997;28:1861-6.
Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment improves long-term quality of life – A randomized controlled trial. Stroke.1998;29:895-9.
Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke unit – Which aspects are most important? Stoke.1999;30:917-23.
Intrator O., Berg K.. Benefits of home health care after inpatient rehabilitati-on for hip fracture: Health service use by Medicare beneficiaries, 1987-1992. Arch Phys Med Rehabil.1998;79:1195-9.
!128
Jadad AR, Cook DJ, Browman GP. A guide to interpreting discordant sy-stematic reviews. Can Med Assoc J.1997;156:1411-6.
Jarnlo GB. Hip fracture patients – Background factors and function. Scand J Rehab Med.1991;Suppl.24:1-31.
Jensen JS, Bagger J. Long-term prognosis after hip fractures. Acta Orthop Scand.1982;53:97-101.
Jette AM. Physical disablement concepts for physical therapy research and practice. Phys Ther. 1994; 74: 380-6
Johnston MV, Stineman M, Velozo CA. Outcomes Research in Medical Re-habilitation: Foundations from the Past and Directions for the Future. in: Fuhrer MJ (ed.) Assessing medical rehabilitation practices.The promises of outcomes research Baltimore: 1997;1-42.
Jonsson B, Johnell O, Redlund-Johnell I, Sernbo I. Function 10 years after hip fracture – 74 patients after internal fication. Acta Orthop Scand. 1993;64:645-6.
Jonsson B, Sernbo I, Johnell O. Rehabilitation of hip fracture patients with Parkinson's disease. Scand J Rehab Med.1995;27:227-30.
Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Larsen K, Hübbe P, Olsen TS. The effect of a stroke unit: reductions in mortality, discharge rate to nur-sing home, length of hospital stay, and cost – A community-based study. Stroke.1995;26:1178-82.
Jorgensen HS, Nakayama H, Reith J, Raaschou HO, Olsen TS. Stroke re-currence: Predictors, severity, and prognosis. The Copenhagen Stroke Study. Neurology.1997;48:891-5.
Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Nakayama Hea. Treatment and rehabili-tation on a stroke unit improves 5-year survival – A community-based study. Stroke.1999;30:930-3.
Juby LC, Lincoln NB, Berman P. The effect of a stroke rehabilitation unit on functional and psychological outcome: A randomised controlled trial. Ce-rebrovasc Dis.1996;6:106-10.
Kalra L, Crome P. The role of prognostic scores in targeting stroke rehabili-tation in elderly patients. J Am Geriatr Soc.1993a;41:396-400.
Kalra L, Dale P, Crome P. Improving stroke rehabilitation – A controlled stu-dy. Stroke.1993b;24:1462-7.
Kalra L. Does age affect benefits of stroke unit rehabilitation? Stroke. 1994a;25:346-51.
Kalra L. The influence of stroke unit rehabilitation on functional recovery from stroke. Stroke.1994b;25:821-5.
Kalra L, Dale P, Crome P. Stroke rehabilitation units – Do elderly stroke pa-tients benefit? Cerebrovasc Dis.1994c;4:146-51.
Kalra L, Eade J. Role of stroke rehabilitation units in managing severe disa-bility after stroke. Stroke.1995;26:2031-4.
Kalra L, Eade J, Wittink M. Stroke rehabilitation units: Randomised trials and mainstream practice. Cerebrovasc Dis.1996;6:266-71.
! 129
Kalra L, Perez I, Gupta S, Wittink M. The influence of visual neglect on stro-ke rehabilitation. Stroke.1997a;28:1386-91.
Kalra L, Potter J, Patel M, McCormack P, Swift CG. The role of standardi-sed assessments in comparing stroke unit rehabilitation. Cerebrovasc Dis.1997b;7:77-84.
Kane RL, Chen Q, Finch M, Blewett L, Burns R, Moskowitz M. Functional outcomes of posthospital care for stroke and hip fracture patients under medicare. J Am Geriatr Soc.1998;46:1525-33.
Kaste M, Palomäki H, Sarna S. Where and how should elderly stroke pati-ents be treated?- A randomized trial. Stroke.1995;26:249-53.
Katelaris AG, Cumming RG. Health status before and mortality after hip fracture. Am J Public Health.1996;86:557-60.
Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged – The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA.1963;185:914-9.
Keene GS, Parker MJ, Pryor GA. Mortality and morbidity after hip fractures. Br Med J.1993;307:1248-50.
Keith R. Rehabilitation after stroke: Cost-effectiveness analyses. J R Soc Med.1996;89:631-633.
Keith RA, Wilson DB, Gutierrez P. Acute and subacute rehabilitation for stroke: a comparison. Arch Phys Med Rehabil.1995;76:495-500.
Kesselring J, Gamper UN. Vom Nutzen der Neurorehabilitation – Versuch einer Quantifizierung am Beispiel von 312 Schlaganfallpatienten in der Klinik Valens. Schweiz Med Wochenschr.1992;122:1206-11.
Khan KS, Daya S, Jadad AR. The importance of quality of primary studies in producing unbiased systematic reviews. Arch Intern Med.1996;156: 661-6.
Kiel DP, Eichorn A, Intrator O, Silliman RA, Mor V. The outcomes of pati-ents newly admitted to nursing homes after hip fracture. Am J Public Health.1994;84:1281-6.
Kjendahl A, Sallstrom S, Osten PE, Stanghelle JK, Borchgrevink CF. A one year follow-up study on the effects of acupuncture in the treatment of stroke patients in the subacute stage: a randomized, controlled study. Clin Rehabil.1997;11:192-200.
Klassen TP, Jadad AR, Moher D. Guides for reading and interpreting systematic reviews: I. Getting started. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;152:700-4.
Klavora P, Gaskovski P, Martin K et al.. The effects of Dynavision rehabilita-tion on behind-the-wheel driving ability and selected psychomotor abili-ties of persons after stroke. Am J Occup Ther.1995;49:534-42.
Kogan P. A J., Gladman J., Lincoln N.A randomized controlled trial of en-hanced social service occupational therapy for stroke patients. Clinical Rehabilitation 1997;11:107-113.
!130
Kosasih JB, Borca HH, Wenninger WJ, Duthie E. Nursing home rehabilitati-on after acute rehabilitation: predictors and outcomes. Arch Phys Med Rehabil.1998;79:670-3.
Kotila M, Numminen H, Waltimo O, Kaste M. Depression after stroke – Re-sults of the FINNSTROKE study. Stroke.1998;29:368-72.
Koval KJ, Zuckerman JD. Functional recovery after fracture of the hip. J Bone Joint Surg.1994;76A:751-8.
Koval KJ, Skovron ML, Aharonoff GB, Meadows SE, Zuckerman JD. Ambu-latory ability after hip fracture – A prospective study in geriatric patients. Clin Orthop.1995;310:150-9.
Koval KJ, Friend KD, Aharonoff GB, Zuckerman JD. Weight bearing after hip fracture: A prospective series of 596 geriatric hip fracture patients. J Orthop Trauma.1996;10:526-30.
Koval KJ, Rosen J, Cahn RM, Zuckerman JD. Rehabilitation after hip fractu-re in the elderly. The Hospital for Joint Diseases Protocol. Bull Hosp Jt Dis.1997;56:60-2.
Koval KJ, Skovron ML, Aharonoff GB, Zuckerman JD. Predictors of functio-nal recovery after hip fracture in the elderly. Clin Orthop.1998a;22-8.
Koval KJ, Sala DA, Kummer FJ, Zuckerman JD. Postoperative weight-bearing after a fracture of the femoral neck or an intertrochanteric fractu-re. J Bone Joint Surg.1998b;80A:352-6.
Koval KJ, Aharonoff GB, Su ET, Zuckerman JD. Effect of acute inpatient re-habilitation on outcome after fracture of the femoral neck or intertrochan-teric fracture. J Bone Joint Surg.1998c;80A:357-64.
Kramer AM, Steiner JF, Schlenker RE et al.. Outcomes and costs after hip fracture and stroke: a comparison of rehabilitation settings. JAMA. 1997;277:396-404.
Kwakkel G, Wagenaar RC, Koelman TW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Ef-fects of intensity of rehabilitation after stroke: a research synthesis. Stro-ke.1997;28:1550-6.
Lafferty G. Community-based alternatives to hospital rehabilitation services: a review of the evidence and suggestions for approaching future evalua-tions. Rev Clin Gerontol.1996;6:183-94.
Lai SM, Duncan PW, Keighley J. Prediction of functional outcome after stro-ke – Comparison of the Orpington prognostic scale and the NIH stroke scale. Stroke.1998;29:1838-42.
Landefeld CS, Palmer RM, Kresevic DM, Fortinsky RH, Kowal J. A rando-mized trial of care in a hospital medical unit especially designed to im-prove the functional outcomes of acutely ill older patients. N Engl J Med.1995;332:1338-44.
Lang CE. Comparison of 6- and 7-day physical therapy coverage on length of stay and discharge outcome for individuals with total hip and knee arthroplasty. J Orthop Sports Phys Ther.1998;28:15-22.
! !"!#
$%&'()*&+#,-#.#/-0#,%*1*23'+#4-,(562)1(+*%75#%81+*#61*)9+:#;)*+#26#<+11+*=#,(562)1(+*%75#/+6+%*>(#?&1+*&%12)&%@#!AABC!:DEFGG-#
$%77+# HI-# ,*+J+&12)&# )8# (27# 8*%>1K*+6:# L# &K*62&'# 2;7+*%12J+C#M*1()7%+32>#NK*62&'C#I%5OHK&+#!AAGC#!GFPP#
$+J2#QH-#,)61()6721%@#6+112&'0#*+6)K*>+#K12@2R%12)&0#%&3#6+@8F>%*+#)K1>);+#2&#)@3+*#S);+&#S21(#(27#8*%>1K*+-#L*>(#,(56#I+3#/+(%<2@-!AADCDG:AD"FA-#
$2+<+*;%&#T0#U*2+3#V0#4%61+@#W0#.+21R;%&&#Q0#$)S+&1(%@#IN0#X%@2&695#T-#U%>1)*6# *+@%1+3# 1)# 6K>>+668K@# *+(%<2@21%12)&# %81+*# (27# 8*%>1K*+:# %# >%6+F>)&1*)@#61K35-#T26%<2@#/+(%<2@-!AABC!G:PPYF"Z-#
$2&>)@&#N[0#U@%&&%'(%&#\0#QK1>@288+#$0#/)1(+*#$-#]J%@K%12)&#)8#>)'&212J+#<+F(%J2)K*%@#1*+%1;+&1#8)*#3+7*+662)&#%81+*#61*)9+:#%#72@)1#61K35-#4@2&#/+(%F<2@-!AADC!!:!!YFPP-#
$2&>)@&#N[0# ,%**5#/W0# V%66#4T-#/%&3);2R+30# >)&1*)@@+3# 1*2%@# 1)# +J%@K%1+#2&>*+%6+3#2&1+&6215#)8#7(562)1(+*%75#1*+%1;+&1#)8#%*;#8K&>12)&#%81+*#61*)F9+-#Q1*)9+-!AAAC"Z:ED"FA-#
$2&3@+5# /?0# L;%5)# ]M0# I%*6(%@@# H0# Q%&3+*>)>9# ,LX0# T+&&26# I0#.%*@)S#4,-#W)6721%@#6+*J2>+6# 8)*#7%12+&16#S21(#%>K1+#61*)9+# 2&# 1(+#^&21+3#_2&'F3);:# 1(+# 61*)9+#%66)>2%12)&# 6K*J+5#)8# >)&6K@1%&1# )72&2)&-#L'+#L'+2&'-#!AAECPY:EPEF"P-#
$2&3@+5#/?0#.%33+@@# U0# $2J2&'61)&+#I#+1# %@--#4%&# 62;7@+#`K+612)&6#%66+66#)K1>);+#%81+*#61*)9+=#4+*+<*)J%6>#T26-!AAYCY:"!YFPY-#
$2&&# Q$0# X*%&%1# IW0# $++6# _/-# ,*+J+&12)&# )8# 6()K@3+*# 6K<@Ka%12)&# %81+*#61*)9+#S21(#+@+>1*2>%@#612;K@%12)&-#Q1*)9+-!AAAC"Z:AB"FG-#
$b8'*+&#[0#N5<+*'#$0#M61+*@2&3#,M0#XK61%86)&#c-#?&F7%12+&1#*+(%<2@21%12)&#%8F1+*# 61*)9+:# )K1>);+# %&3# 8%>1)*6# %66)>2%1+3# S21(# 2;7*)J+;+&1-# T26%<2@#/+(%<2@-!AAGCPZ:EEFB!-#
$b8'*+&#[0#N5<+*'#$0#I%1166)&#I0#XK61%86)&#c-#\(*++#5+%*6#%81+*#2&F7%12+&1#61*)9+# *+(%<2@21%12)&:# L# 8)@@)SFK7# 61K35-# 4+*+<*)J%6># T26-!AAA%CA:!B"FDZ-#
$b8'*+&#[-#N5<+*'# $-0#XK61%86)&#c-,65>()@)'2>%@#S+@@F<+2&'# "# 5+%*6# %81+*#6+J+*+#61*)9+-#Q1*)9+#!AAA<C#"Z:EBDFDP-#
$)*26(#\/-#Q1*)9+#*+(%<2@21%12)&-#4@2&#X+*2%1*#I+3-!AA"CA:DZEF!B-#$K>9+#40#,(2@@27#H0#_*%K6+#T-#M7+*%12J+#]*'+<&266+#7+*1*)>(%&1d*+*#U*%91KF
*+&-#^&8%@@>(2*K*'-!AAECAG:PDPFD-#$KFc%)#X$0#[%*)&#HL0#[%**+11#HL0#U26(+*#]Q-#\*+%1;+&1#%&3#6K*J2J%@#%;)&'#
+@3+*@5# L;+*2>%&6# S21(# (27# 8*%>1K*+6:# %# 7)7K@%12)&F<%6+3# 61K35-# L;# H#,K<@2>#W+%@1(-#!AAYCGY:!PGDFA!-#
$5)&6# L/-# 4@2&2>%@# )K1>);+6# %&3# 1*+%1;+&1# )8# (27# 8*%>1K*+6-# L;# H#I+3-!AADC!Z":E!QFBY#Q-#
I%>9)#/U0#T+#Q)KR%#40# \*+11+*# $T0# Q2@J+*# _W0# Q;21(#XV0# L&3+*6)&#,L-#\*+%3;2@@#%+*)<2>#+a+*>26+#1*%2&2&'#*+3K>+6#1(+#+&+*'5#+a7+&321K*+#%&3#>%*32)J%6>K@%*#3+;%&36#)8#(+;27%*+12>#'%21#2&#>(*)&2>#61*)9+#7%12+&16:#L#7*+@2;2&%*5#*+7)*1-#Q1*)9+-!AADCPG:"PBF"Z-#
!132
Magaziner J, Simonsick EM, Kashner TM, Hebel JR, Kenzora JE. Predic-tors of functional recovery one year follwoing hospital discharge for hip fractures: a prospective study. J Gerontol.1990;45:M101-M107.
Magaziner J, Lydick E, Hawkes W et al.. Excess mortality attributable to hip fracture in white women aged 70 years and older. Am J Public Health.1997;87:1630-6.
Marottoli RA, Berkman LF, Cooney Jr LM. Decline in physical function fol-lowing hip fracture. J Am Geriatr Soc.1992;40:861-6.
Marottoli RA, Berkman LF, Leo-Summers L, Cooney LM. Predictors of mor-tality and institutionalization after hip fracture: the new haven EPESE cohort. Am J Public Health.1994;84:1807-12.
Matthesius RG, Jochheim K.-A, Barolin GS, Heinz C (Hrsg.). Die ICIDH: In-ternational classification of impairment, disabilities, and handicaps. Wiesbaden:Ullstein 1995
Maurer F, Mutter B, Weise K, Belzl H. Rehabilitation nach Hüftgelenkfraktu-ren. Orthopäde.1997;26:368-74.
McCulloch CA, Tucker DE. Continuous quality improvement in the care of older patients with hip fractures. Can J Nurs Admin.1996;9:53-72.
McNamee P, Christensen J, Soutter J et al.. Cost analysis of elderly suppor-ted hospital discharge for stroke. Age Ageing.1998;27:345-51.
McQuay HJ, Moore RA. Using numerical results from systematic reviews in clinical practice. Ann Intern Med.1997;126:712-20.
Meade MO, Richardson WS. Selecting and appraising studies for a syste-matic review. Ann Intern Med.1997;127:531-7.
Mehta AJ, Nastasi AE. Rehabilitation of fractures in the elderly. Clin Geriatr Med.1993;9:717-30.
Meier-Baumgartner HP, Nerenheim-Duscha I, Görres S. Die Effektivität von Rehabilitation bei älteren Menschen unter besonderer Berücksichtigung psychosozialer Komponenten bei ambulanter, teilstationärer und statio-närer Betreuung. Stuttgart: Kohlhammer 1992 (Schriftenreihe des BMFS, Bd. 12.2)
Melton LJ III, Therneau TM, Larson DR. Long-term trends in hip fracture prevalence: the influence of hip fracture incidence and survival. Osteo-poros Int.1998;8:68-74.
Memel D. Chronic disease of physical disability? The role of the general practitioner. Br J Gen Pract. 1996;46: 10
Miller GJT, Light KE. Strength training in spastic hemiparesis: should it be avoided? Neurorehabilitation.1997;9:17-28.
Miller ST, Applegate WB, Elam JT, Graney MJ. Influence of diagnostic clas-sification on outcomes and charges in geriatric assessment and rehabili-tation. J Am Geriatr Soc.1994;42:11-5.
Mitra AK, Low CK, Chao AK, Tan SK. Social aspects in patients following proximal femoral fractures. Ann Acad Med Singapore.1994;23:876-8.
! 133
Moffa-Trotter ME, Anemaet WK. Home care for hip fracture survivors and fallers: The „Be HIP!“ program. Top Geriatr Rehabil.1996;12:46-58.
Moher D, Fortin P, Jadad AR et al.. Completeness of reporting of trials published in languages other than English: implications for conduct and reporting of systematic reviews. Lancet.1996;347:363-6.
Moher D, Jadad AR, Klassen TP. Guides for reading and interpreting sy-stematic reviews: III. How did the authors synthesize the data and make their conclusions? Arch Pediatr Adolesc Med.1998;152:915-20.
Moore A. Functional outcomes of patients with hip fracture in the home health care setting. J Home Health Care Pract.1993;5:49-58.
Moreland J, Thomson MA. Efficacy of electromyographic biofeedback com-pared with conventional physical therapy for upper-extremity function in patients following stroke: a research overview and meta-analysis. Phys Ther.1994;74:534-47.
Morris PLP, Raphael B, Robinson RG. Clinical depression is associated with impaired recovery from stroke. Med J Aust.1992;157:239-42.
Morrison RS, Chassin MR, Siu AL. The medical consultant's role in caring for patients with hip fracture. Ann Intern Med.1998;128:1010-20.
Morrison VL, Johnston M, MacWalter RS, Pollard BS. Improving emotional outcomes following acute stroke: A preliminary evaluation of a work-book based intervention. Scot Med J.1998;43:52-3.
Mossey JM, Mutran E, Knott K, Craik R. Determinants of recovery 12 month after hip fracture: the importance of psychsocial factors. Am J Public Health.1989;79:279-86.
Mossey JM, Knott K, Craik R. The effects of persistent depressive sym-ptoms on hip fracure recovery. J Gerontol.1990;45:M163-M168.
Mulrow C, Langhorne P, Grimshaw J. Integrating heterogeneous pieces of evidence in systematic reviews. Ann Intern Med.1997a;127:989-95.
Mulrow CD, Cook DJ, Davidoff F. Systematic reviews: critical links in the great chain of evidence. Ann Intern Med.1997b;126:389-91.
Munin MC, Rudy TE, Glynn NW, Crossett LS, Rubash HE. Early inpatient rehabilitation after elective hip and knee arthroplasty. JAMA.1998;279: 847-52.
Mutran EJ, Reitzes DC, Mossey J, Fernandez ME. Social support, depres-sion and recovery of walking ability following hip fracture surgery. J Ge-rontol.1995;50B:S354-S361.
Myers AH, Robinson EG, VanNatta ML, Michelson JD, Collins K, Baker SP. Hip fractures among the elderly: factors associated with in-hospital mor-tality. Am J Epidemiol.1991;134:1128-37.
Myers AH, Palmer MH, Engel BT, Warrenfeltz DJ, Parker JA. Mobility in ol-der patients with hip fractures: examining prefracture status, complicati-ons, and outcomes at discharge from the acute-care hospital. J Orthop Trauma.1996;10:99-107.
!!"#$
%&'($)*$+,$-.(/-0(121'3$14$/(5&6(2(73$&01,'$&/8275$ (,$ 79-$:*)**$;(26$;-0$<8,/$=8&>7*$!?@A*$B#C$#"?DBB$
%&E&3&0&$FG$ H1>'-,5-,$F)G$I&&5J918$FKG$K25-,$ L)*$M10.-,5&7(1,$ (,$>-J1N->3$14$8..->$-O7>-0(73$48,J7(1,$&47->$57>1E-C$79-$M1.-,9&'-,$57>1E-$578/3*$+>J9$P935$;-/$I-9&6(2*!??#Q@BCRBSD@*$
%&59($;G$+5963$TG$;8//8$U%G$L&7-$;*$V5$79->-$&,3$.2&J-$41>$.935(179->&D.(57$5->N(J-$(,$79-$4>&J78>-$J2(,(J$*$H$M2(,$W44-J7*!??RQ"C!"#DA*$
%-772-0&,$;XG$+25(.$HG$)J9>&/->$;G$)J9827-$;*$P>-/(J71>5$14$01>7&2(73$&47->$&J87-$9(.$4>&J78>-*$H$Y-,$V,7->,$;-/*!??AQ!!C@ABD@*$
%F)$M-,7>-$41>$I-N(-Z5$&,/$X(55-0(,&7(1,*$)7>1E-$I-9&6(2(7&7(1,*$W44-J7(N-$F-&279$M&>-*!??SQS$
%(J&(5-$HG$H1,JE->5$HG$)0-75$PG$P>1N157$HG$+5(-2$;*$)1J(&2$>-9&6(2(7&7(1,$14$79-$-2/->23$&47->$58>'(J&2$(,7->N-,7(1,*$+J7&$M9(>$U-2'*!??"Q?"C!SSDB*$
%(J91251,$M;G$M[->,Z(J[$)G$;&,/(2&5$YG$I8/12.9$VG$Y>-32(,'$;H*$L9-$>12-$14$ J9&(>$ -O->J(5-5$ 41>$ 12/->$ &/8275$ 41221Z(,'$ 9(.$ 4>&J78>-*$ )$ +4>$ ;-/$H*!??@QR@C!!"!DR*$
%(E12&85$ LG$ P(-,7E&$ \*$ <8,E7(1,-22-$ X(&',157(E$ ]$ +55-550-,7$ 6-($ ^27->-,$;-,5J9-,*$_(-6-259-(0C$=8-22-$`$;-3->C$!???$
%1>/-,4-27$\*$L9-$(0.1>7&,J-$14$&$/(5&6(2(73a9&,/(J&.$/(57(,J7(1,*$H$;-/$P9(2*$!??@Q$SSC$Ab@DASS$
%1>>(5$ H_G$ U8J9&,$ +G$ M17-$ I$ -7$ &2*$ M&,&/(&,$ '8(/-2(,-5$ 41>$ (,7>&N-,185$79>1061237(J$ 7>-&70-,7$ (,$&J87-$57>1E-$]$+$J1,5-,585$57&7-0-,7$14$ 79-$M&,&/(&,$)7>1E-$M1,51>7(80*$M&,$H$%-8>12$)J(*!??RQSBCSB@D?*$
KcM&79&(,$+*$WN&28&7(1,$14$&$915.(7&2$&7$910-$5J9-0-$41>$79-$-&>23$/(5J9&>D'-$ 14$ .&7(-,7$ Z(79$ 4>&J78>-/$ ,-JE$ 14$ 4-08>*$ H$ P862(J$ F-&279$;-/*!??#Q!ACSbBD!b*$
K//->51,$VIG$;Jd-,,&$U)*$+$01/-2$41>$0&,&'-0-,7$14$.&7(-,75$Z(79$57>1DE-$/8>(,'$79-$&J87-$.9&5-*$)7>1E-*!??"QS#C!RS"D@*$
K//->51,$ VIG$d-&71,$ HMG$;Jd-,,&$U)*$)Z&221Z$0&,&'-0-,7$ (,$ .&7(-,75$1,$ &,$ &J87-$ 57>1E-$ .&79Z&3C$ e8&2(73$ (5$ J157$ -44-J7(N-*$ +>J9$ P935$;-/$I-9&6(2*!??BQ@AC!!"bD"*$
K/-,$dWG$d-N1>E(&,$MYG$\-N3$Hd*$I-9&6(2(7&7(1,$14$79-$.157DJ&>/(&J$58>'->3$57>1E-$ .&7(-,7C$ &,&235(5$ 14$ J1',(7(N-$ &,/$ 48,J7(1,&2$ &55-550-,7*$ +>J9$P935$;-/$I-9&6(2*!??RQ@?CA@D@!*$
K'(2N(-DF&>>(5$XHG$U17541>/$XHG$F&ZE->$I_*$W2/->23$.&7(-,75$Z(79$9(.$4>&J78D>-5C$(0.>1N-/$187J10-$Z(79$79-$85-$14$J&>-$0&.5$Z(79$9('9De8&2(73$0-D/(J&2$&,/$,8>5(,'$.>171J125*$H$K>791.$L>&80&*!??"Q@C#SRD"@*$
K77-,6&J9->$dHG$H&,,-22$)*$L9-$>-58275$14$J2(,(J&2$7>(&25$(,$57>1E-$>-9&6(2(7&7(D1,$>-5-&>J9*$+>J9$%-8>12*!??"QBbC"@D##*$
K77-,6&J9->$dH*$_93$>-9&6(2(7&7(1,$>-5-&>J9$/1-5$,17$Z1>E$]$f+5$Z-22$&5$Z-$79(,E$(7$59182/g*$+>J9$P935$;-/$I-9&6(2*!??BQ@AC!S"D?*$
P&20->$IFG$_&>>-,$I\*$f-/5*g*$U1571,$_1>E(,'$Y>18.$1,$V0.>1N(,'$F-&279$M&>-$ K87J10-5$ L9>18'9$ Y->(&7>(J$ I-9&6(2(7&7(1,*$ ;-/$ M&>-*!??@Q"B$f)8..2*gC!D!"S*$
! 135
Paolucci S, Antonucci G, Gialloreti LE, Traballesi M, Lubich S, Pratesi L. Predicting stroke inpatient rehabilitation outcome: The prominent role of neuropsychological disorders. Eur Neurol.1996;36:385-90.
Paolucci S, Antonucci G, Pratesi L, Traballesi M, Lubich S, Grasso MG. Functional outcome in stroke inpatient rehabilitation: predicting no, low and high response patients. Cerebrovasc Dis.1998a;8:228-34.
Paolucci S, Traballesi M, Gialloreti LE et al. Changes in functional outcome in inpatient stroke rehabilitation resulting from new health policy regula-tions in Italy. Eur J Neurol.1998b;5:17-22.
Paolucci S, Traballesi M, Gialloreti LE et al.. Post-stroke rehabilitation: an economic or medical priority? Current issues and prospects in light of new legislative regulations. Ital J Neurol Sci.1998c;19:25-31.
Parker MJ, Palmer CR. Prediction of rehabilitation after hip fracture. Age Ageing.1995;24:96-8.
Petrie K, Chamberlain K, Azariah R. The psychological impact of hip ar-throplasty. Aust N Z J Surg.1994;64:115-117.
Phillips EM, Abrandt BL, Cesta T, Gallucci MA. Rehabilitation after hip frac-ture. Top Geriatr Rehabil.1999;5:56-65.
Pientka L. Geriatrisches Assessment. in: Füsgen I.: Probleme und Praxis in der Diagnostik und Behandlung älterer Menschen. München: Urban & Schwarzenberg 1996
Pientka L, Friedrich C. Die Kosten hüftgelenknaher Frakturen in Deutsch-land: Eine prospektive Untersuchung. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie. 1999; 32: 326-32.
Pientka L. Epidemiologie. in: Nikolaus, Pientka, Schlierf, Oster, von Ren-teln-Kruse, Becker. Klinische Geriatrie. Heidelberg: Springer-Verlag. (im Druck)
Pitto RP. The mortality and social prognosis of hip fractures – A prospective multifactorial study. Int Orthop.1994;18:109-13.
Poduri KR, Palenski C, Gibson CJ. Inpatient rehabilitation: Physiatric and nurse practitioner admission assessment of stroke patients and their re-habilitation outcomes. Int J Rehabil Res.1996;19:111-21.
Pohjasvaara T, Erkinjuntti T, Vataja R, Kaste M. Comparison of stroke fea-tures and disability in daily life in patients with ischemic stroke aged 55 to 70 and 71 to 85 years. Stroke.1997;28:729-35.
Post MWM, de Witte LP, Schrijvers AJP. Quality of life and the ICIDH: to-wards an integrated conceptual model for rehabilitation outcomes re-search. Clin Rehabil.1999;13:5-15.
Potempa K, Lopez M, Braun LT, Szidon P, Fogg L, Tincknell T. Physiologi-cal outcomes of aerobic exercise training in hemiparetic stroke patients. Stroke.1995;26:101-5.
Pound P, Tilling K, Rudd AG, Wolfe CDA. Does patient satisfaction reflect differences in care received after stroke? Stroke.1999;30:49-55.
!136
Quine S, Helby L, Cameron I, Lyle D. Carer burden after proximal femoral fracture. Disabil Rehabil.1994;16:191-7.
Ray WA, Griffin MR, Baugh DK. Mortality following hip fracture before and after implementation of the prospective payment system. Arch Intern Med.1990;150:2109-14.
Reker DM, O'Donnell JC, Hamilton BB. Stroke rehabilitation outcome varia-tion in veterans affairs rehabilitation units: accounting for case-mix. Arch Phys Med Rehabil.1998;79:751-7.
Ring H, Feder M, Schwartz J, Samuels G. Functional measures of first-stroke rehabilitation inpatients: Usefulness of the functional independen-ce measure total score with a clinical rationale. Arch Phys Med Reha-bil.1997;78:630-5.
Ringel SP, Hughes RL. Evidence-based medicine, critical pathways, practi-ce guidelines, and managed care – Reflections on the prevention and care of stroke. Arch Neurol.1996;53:867-71.
Robertson IH, Ridgeway V, Greenfield E, Parr A. Motor recovery after stro-ke depends on intact sustained attention: a 2-year follow-up study. Neu-ropsychology.1997;11:290-5.
Robey R.The efficacy of treatment for aphasic persons: A meta-analysis. Brain Language. 1994;47: 582-608.
Robey RR. A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. J Speech Hear Res.1998;41:172-87.
Rodgers H, Soutter J, Kaiser Wea. Early supported hospital discharge fol-lowing acute stroke: pilot study results. Clin Rehabil.1997;11:280-7.
Ronning OM, Guldvog B. Outcome of subacute stroke rehabilitation – A randomized controlled trial. Stroke.1998a;29:779-84.
Ronning OM, Guldvog B. Stroke units versus general medical wards, I: Twelve- and eighteen-month survival – A randomized, controlled trial. Stroke.1998b;29:58-62.
Ronning OM, Guldvog B. Stroke unit versus general medical wards, II: Neu-rological deficits and activities of daily living – A quasi-randomized controlled trial. Stroke.1998c;29:586-90.
Rosenfeld RM. How to systematically review the medical literature. Otola-ryngol-Head-Neck-Surg.1996;115:53-63.
Roth EJ, Heinemann AW, Lovell LL, Harvey RL, McGuire JR, Diaz S. Im-pairment and disability: their relation during stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil.1998;79:329-35.
Rothrock JF, Clark WM, Lyden PD. Spontaneous early improvement follo-wing ischemic stroke. Stroke.1995;26:1358-60.
Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland GD, English PA, Sayre JA, Kane RL. Effectiveness of a geriatric evaluation unit – A randomized clinical trial. N Engl J Med.1985;311:1664-70.
Rubenstein LZ, Wieland D, Bernabei R (eds.). Geriatric Assessment Tech-nology – The State of the Art. Milano: Editrice Kurtis, 1995
! 137
Rush S. Rehabilitation following ORIF of the hip. Top Geriatr Reha-bil.1996;12:38-45.
Sackley CM, Lincoln NB. Single blind randomized controlled trial of visual feedback after stroke: effects on stance symmetry and function. Disabil Rehabil.1997;19:528-46.
Sandstrom R, Mokler PJ, Hoppe KM. Discharge destination and motor func-tion outcome in severe stroke as measured by the functional indepen-dence measure/ function-related group classification system. Arch Phys Med Rehabil.1998;79:762-5.
Sartoretti C, Sartoretti-Schefer S, Ruckert R, Buchmann P. Comorbid condi-tions in old patients with femur fractures. J Trauma.1997;43:570-7.
Schauer M, Steingrüber W, Mauritz KH. Die Wirkung von Musik auf die Symmetrie des Gehens von Schlaganfallpatienten auf dem Laufband. Biomed Tech.1996;41:291-6.
Scherak O, Kolarz G, Wottawa A, Maager M, ElShohoumi M. Effect of re-habilitation after total hip arthroplasty – Follow up 15 months after opera-tion. Acta Med Aust.1996;23:142-5.
Schleenbaker R., Mainous A. Electromyographic biofeedback for neuro-muscular reeducation in the hemiplegic stroke Patient- A meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil.1993;74:1301-4.
Schnitzler M, Rath K, Schäfer H, Mörl H. Geriatrische Aspekte in der Thera-pie der Frakturen beim älteren Patienten. Eine retrospektive Studie. Ge-riatrie Forschung.1995;5:61-70.
Schürch MA, Rizzoli R, Mermillod B, Vasey H, Michel JP, Bonjour JP. A prospective study on socioeconomic aspects of fracture of the proximal femur. J Bone Miner Res.1996;11:1935-42.
Schweizer C.Zentrale für Altersrehabilitation- Endbericht zum Modellver-such des Kuratoriums Rehabilitation im Alter e. V.. Kuratorium Rehabili-tation im Alter e.V. 1998:1-89.
Sernbo I, Johnell O. Consequences of a hip fracture: a prospective study over 1 year. Osteoporos Int.1993;3:148-53.
Shah S. Stroke rehabilitation: Australian patient profile and functional out-come. J Clin Epidemiol.1991;44:21-6
Shamash K, O'Connell K, Lowy M, Katona CLE. Psychiatric morbidity and outcome in elderly patients undergoing emergency hip surgery. Int J Ge-riatr Psychiatry.1992;7:505-9.
Sharp SA, Brouwer BJ. Isokinetic strength training of the hemiparetic knee: Effects on function and spasticity. Arch Phys Med Rehabil.1997;78: 1231-6.
Sharpe M, Hawton K, Seagroatt V et al.. Depressive disorders in long-term survivors of stroke. Associations with demographic and social factors, functional status, and brain lesion volume. Br J Psychiat.1994;164:380-6.
!138
Sherrington C, Lord SR. Home exercise to improve strength and walking ve-locity after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil.1997;78:208-12.
Shiell A, Kenny P. The role of the clinical nurse co-ordinator in the provision of cost-effective orthopaedic services for elderly people. J Adv Nurs.1993;18:1424-8.
Siegler EL, Stineman MG, Maislin G. Development of complications during rehabilitation. Arch Intern Med.1994;154:2185-90.
Sikorski JM, Senior J. The domiciliary rehabilitation and support program – Rationale, organisation and outcome. Med J Aust.1993;159:23-5.
Skovron ML, Koval KJ, Aharonoff GB, Zuckerman JD. Outcome assess-ment after fracture in the elderly. Instr Course Lect.1997;46:439-43.
Slauenwhite CA, Simpson P. Patient and family perspectives on early di-scharge and care of the older adult undergoing fractured hip rehabilitati-on. Orthop Nurs.1998; 17:30-6.
Stavrou ZP, Erginousakis DA, Loizides AA, Tzevelekos SA, Papagiannakos KJ. Mortality and rehabilitation following hip fracture: a study of 202 el-derly patients. Acta Orthop Scand.1997;68:(Suppl.275)89-91.
Stegmayr B, Asplund K, Hulter-Asberg Kea. Stroke units in their natural ha-bitat – Can results of randomized trials be reproduced in routine clinical practice? Stroke.1999;30:709-14.
Stineman MG, Escarce JJ, Goin J, Hamilton BB, Granger CV, Williams SV. A case-mix classification system for medical rehabilitation. Med Ca-re.1994;32:366-79.
Stineman MG. Case-mix measurement in medical rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil.1995;76:1163-70.
Stineman MG, Maislin G, Fiedler RC, Granger CV. A prediction model for functional recovery in stroke. Stroke.1997;28:550-6.
Stineman MG, Fiedler RC, Granger CV, Maislin G. Functional task bench-marks for stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil.1998a;79:497-504.
Stineman MG, Granger CV. Outcome, efficiency, and time-trend pattern a-nalyses for stroke rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil.1998b;77:193-201.
Stinnett KA. Occupational therapy intervention for the geriatric client recei-ving acute and subacute services following total hip replacement and femoral fracture repair. Top Geriatr Rehabil.1996;12:23-31.
Stone SP, Whincup P. Standards for the hospital management of stroke pa-tients. J R Coll Physicians London.1994;28:52-8.
Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for Stroke. Cochrane Library. 1998. Issue 1
Stromberg L, Ohlen G, Svensson O. Prospective payment systems and hip fracture treatment costs [see comments]. Acta Orthop Scand.1997;68:6-12.
! 139
Sunderland A, Tinson DJ, Bradley EL a. Enhanced physical therapy impro-ves recovery of arm function after stroke. – A randomised controlled tri-al. J Neurol Neurosurg Psychiatry.1992;55:530-5.
Sunderland A, Tinson D, Bradley L. Differences in recovery from constructi-onal apraxia after right and left hemisphere stroke? J Clin Exp Neu-ropsychol.1994;16:916-20.
Sutton AJ, Jones DR, Abrams KR, Sheldon TA, Song F. Systematic reviews and meta-analysis: a structured review of the methodological literature. J Health Serv Res Policy.1999;4:49-55.
Sutton JP, DeJong G, Wilkerson D. Function-bases payment model for in-patient medical rehabilitation: an evaluation. Arch Phys Med Reha-bil.1996;77:693-701.
Swanson CE, Day GA, Yelland CE a. The management of elderly patients with femoral fractures – A randomised controlled trial of early interventi-on versus standard care. Med J Aust.1998;169:515-8.
Tallis G, Balla JI. Critical path analysis for the management of fractured need of femur. Aust J Public Health.1995;19:155-9.
Tate DG, Findley T, Dijkers M, Nobunaga AI, Karunas RB. Randomized cli-nical trials in medical rehabilitation research. Am J Phys Med Rehabil. 1999;78:486-499.
Taub E, Miller NE, Novack TA et al.. Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil.1993;74:347-54.
Tennant A, Geddes JML, Fear J. Outcome following stroke. Disabil Reha-bil.1997;19:278-84.
Tesio L, Franchignoni FP, Perucca L, Porta GL. The influence of age on length of stay, functional independence and discharge destination of re-habilitation inpatients in Italy. Disabil Rehabil.1996;18:502-8.
Thomas RL. Management of hip fracture in the geriatric patient: a team ap-proach in the institutional setting. Top Geriatr Rehabil.1996;12:59-69.
Thommessen B, Bautz-Holter E, Laake K. Predictors of outcome of rehabili-tation of elderly stroke patients in a geriatric ward. Clin Rehabil.1999;13: 123-8.
Thorngren KG, Ceder L, Svensson K. Predicting results of rehabilitation af-ter hip fracture. A ten-year follow-up study. Clin Orthop.1993;287:76-81.
Thorngren KG. Fractures in older persons. Disabil Rehabil.1994;16:119-26.).
Tinetti ME, Baker DI, Gottschalk M et al.. Systematic home-based physical and functional therapy for older persons after hip fracture. Arch Phys Med Rehabil.1997;78:1237-47.
Todd CJ, Freeman CJ, Camilleri-Ferrante C et al.. Differences in mortality after fracture of hip: the East Anglian audit. Br Med J.1995;310:904-8.
Travis SS, McAuley WJ. Mentally restorative experiences supporting rehabi-litation of high functioning elders recovering from hip surgery. J Adv Nurs.1998;27:977-85.
!140
Unsworth CA, Thomas SA, Greenwood. Decision polarization among reha-bilitation team recommendations concerning discharge housing for stro-ke patients. Int J Rehabil Res.1997;20:51-69.
Van der Putten J., Hobart J., Thompson A. Measuring change in disability after inpatient rehabilitation: Comparison of the responsiveness of the Barthel Index and the Functional Independence Measure. J Neurol Neu-rosurg Psychiat. 1999;66:480-4.
Van Heugten CM, Dekker J, Deelman BG, Stehmann-Saris JC, Kinebanian A. Outcome of strategy training in stroke patients with apraxia: a phase II study. Clin Rehabil.1998;12:294-303.
Van Rossum CTM, van de Mheen H, Breteler MMB, Grobbee DE, Macken-bach JP. Socioeconomic differences in stroke among Dutch elderly wo-men – The Rotterdam study. Stroke.1999;30:357-62.
Van Veenendaal H, Grinspun DR, Adriaanse HP. Educational needs of stroke survivors and their family members, as perceived by themselves and by health professionals. Patient Educ Couns.1996;28:265-76.
Visintin M, Barbeau H, KornerBitensky N, Mayo NE. A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill stimulation. Stroke.1998;29:1122-1128.
Vogel J. 5-Jahres-Follow-up-Studie von über 65-jährigen Schlaganfallpati-enten. Rehabilitation Stuttgart.1994;33:155-7.
Wade DT, Collen FM, Robb GF, Warlow CP. Physiotherapy intervention la-te after stroke and mobility. Br Med J.1992;304:609-13.
Weatherall M. One year follow up of patients with fracture of the proximal femur. N Z Med J.1994;107:308-9.
Webb DJ, Fayad PB, Wilbur C, Thomas A, Brass LM. Effects of a speziali-zed team on stroke care – the first two years of the Yale stroke program. Stroke.1995;26:1353-7.
Wellwood I, Dennis M, Warlow C. Patients' and carers' satisfaction with acu-te stroke management. Age Ageing.1995;24:519-24.
Werner RA, Kessler S. Effectiveness of an intensive outpatient rehabilitation program for postacute stroke patients. Am J Phys Med Reha-bil.1996;75:114-20.
Wikander B, Ekelund P, Milsom I. An evaluation of multidisciplinary inter-vention governed by Functional Independence Measure (FIM) in inconti-nent stroke patients. Scand J Rehabil Med.1998;30:15-21.
Wilkinson PR, Wolfe CD.A, Warburton FG, Rudd AG, Howard RS, Ross-Russell RW. A long-term follow-up of stroke patients. Stroke.1997;28: 507-12.
Wilkinson TJ. Stroke units. N Z Med J.1995;108:351-3. Williams M, Oberst M, Bjorklund B, Hughes S. Family caregiving in cases of
hip fracture. Rehabil Nurs.1996;21:124-31, 138.
! 141
Williams MA, Oberst MT, Bjorklund BC. Early outcomes after hip fracture among women discharged home and to nursing homes. Res Nurs Health.1994;17:175-83.
Withey C, Morris R, Beech R, Backhouse A. Outcome following fractured neck of femur – Variation in acute hospital care or case mix? J Public Health Med.1995;17:429-37.
Wolfe CDA, Tilling K, Beech R, Rudd AG. Variations in case fatality and de-pendency from stroke in western and central Europe. Stroke.1999;30: 350-6.
Wolinsky FD, Fitzgerald JF, Stump TE. The effect of hip fracture on mortali-ty, hospitalization, and functional status: a prospective study. Am J Pub-lic Health.1997;87:398-403.
Wolinsky FD, Gurney JG, Wan GJ, Bentley DW. The sequelae of hospitali-zation for ischemic stroke among older adults. J Am Geriatr Soc. 1998;46:577-82.
Woltmann A, Fischer W, Kujath P, Müller G, Bruch HP. Mortality in proximal femur fracture in elderly people. Unfallchirurgie.1994;20:211-5.
Woodyard LW, Sheetz JE. Critical pathway patient outcomes: the missing standard. J Nurs Care Qual.1993;8:51-7.
World Health Organization. ICIDH-2: International Classification of Impair-ments, Activities, and Participation. A Manual of Dimensions of Di-sablement and Functioning. Beta-1 draft for field trials. Geneva: World Health Organization, 1997
Wyller TB, Sodring KM, Sveen U, Ljunggren AE, Bautz-Holter E. Are there gender differences in functional outcome after stroke? Clin Reha-bil.1997a;11:171-9.
Wyller TB, Sveen U, Sodring KM, Pettersen AM, Bautz-Holter E. Subjective well-being one year after stroke. Clin Rehabil.1997b;11:139-45.
Wyller TB, Holmen J, Laake P, Laake K. Correlates of subjective well-being in stroke patients. Stroke.1998;29:363-7.
Young J, Forster A. Day hospital and home physiotherapy for stroke pati-ents: a comparative cost-effectiveness study. J R Coll Physicians Lon-don.1993;27:252-7.
Young JB, Forster A. The Bradford Community Stroke Trial: results at six months. Br Med J.1992;304:1085-9.
Young Y, Brant L, German P, Kenzora J, Magaziner J. A longitudinal ex-amination of functional recovery among older people with subcapital hip fractures. J Am Geriatr Soc.1997;45:288-94.
– 143 –
4.6
Tab
elle
n
4.6.
1 T
abel
len
Schl
agan
fall
St
udie
O
rt,A
rt d
. E
inri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n, F
allz
ahl
und
Stud
iend
auer
Pa
tient
en (A
lter,
E
igen
scha
ften)
V
erw
eild
auer
In
stru
men
t (p
rim
äre
End
punk
te)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Pohj
asva
ara
et a
l., 1
997
! R
ehab
ilita
ti-on
ssta
tion
! n.
d.
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
486
! üb
er 3
Mon
ate
! A
(n=2
19):5
5-70
J. !
B (n
=267
):71-
85J.
! n.
d.
! B
I (1-
100)
!
A:7
,25
! B
:11,
1 !
Nac
h 3
Mon
a-te
n:A
:68
B
:60
! A
ntei
l alle
inst
ehen
-de
r:A:3
8,4%
; B
:50,
1%
! K
ogni
tive
Def
izite
: A
:20%
, B:4
2%
Falc
oner
et
al.,
1994
!
Ger
iatri
sche
R
ehab
ilita
ti-on
ssta
tion
! m
ultid
iszi
plin
äre
Reh
abili
tatio
n:K
oste
n U
S$ p
ro T
ag
! Ärz
te (K
onsi
le) 1
5,5;
K
G 8
8,5;
ET
99,7
; Lo
gopä
die
51,0
Ps
ycho
logi
e 16
,0
! kei
ne si
gnifi
kant
en
Unt
ersc
hied
e zw
. den
G
rupp
en.
! K
ohor
ten-
stud
ie,
retro
spek
tiv
! n=
265
! üb
er 3
Mon
ate
! A
(n=1
00):>
65J.
!
B(n
=75)
:65-
75J.
! C
(n=8
5):>
75 J.
! A
:23
Tage
!
B:3
0,2
Tage
!
C:3
6,1
Tage
! FI
M
! m
otor
isch
e Sk
ala:
0-13
; ko
gniti
ve
Skal
a:0-
5 ar
ithm
etris
ch
gem
ittel
t
! A
:mot
. 3,2
9;
kog.
4,0
! B
:mot
.2,9
4;
kog.
4,2
1 !
C:m
ot. 2
,52;
ko
g.3,
74
! A
:mot
.4,8
!
B:m
ot.4
,47
! C
:mot
.3,6
7 !
Kog
nitiv
e Le
istu
ng st
abil
! En
tlass
ung
nach
Hau
se:
A:7
8%
B:7
5%
C:5
8%
Tes
io e
t al.,
19
96
! R
ehab
ilita
ti-on
ssta
tion
! n.
d.
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv,
mul
tizen
trisc
h !
n=76
4 !
ca. 1
Mon
at
! A
:>75
J. !
B:>
76J.
! A
:47
Tage
!
B:4
1,5
Tage
!
FIM
!
A:6
4,5
! B
:62,
7 !
A:8
4 !
B:7
7,4
! En
tlass
ung
nach
Hau
se:
A:9
2,2%
B
:88,
9%
! Fr
auen
ante
il:
A:4
7%, B
:68%
K
aste
et a
l.,
1995
!
A:In
tern
is-tis
che S
tatio
n !
B:N
euro
logi
sche
Reh
abi-
litat
ions
sta-
tion
(fin
ni-
sche
Stro
ke
Uni
t)
! A
:kon
vent
ione
lle
Beh
andl
ung
!
B:M
ultid
iszi
plin
äre
Aku
tbeh
andl
ung
und
Früh
reha
bilit
atio
n (A
rzt,
Sozi
alar
beit,
K
rank
engy
mna
stik
, Er
goth
erap
ie, L
ogop
ä-di
e, N
euro
psyc
holo
-gi
e) m
it St
anda
rdis
ier-
te D
iagn
ostik
Sek
un-
därp
roph
ylax
e, A
nge-
hörig
ensc
hulu
ng, E
nt-
lass
ungs
plan
ung,
bei
B
edar
f tei
lsta
tionä
re
! R
CT
! n=
243
! üb
er 1
Jahr
! A
(Kon
trolle
): 73
,1J.
! B
(Int
erve
nti-
on):7
2,2J
. !
Alle
inle
bend
: A
:45%
B:3
8%
! Pr
ivat
lebe
nd m
it H
ilfsb
edar
f: A
:18,
3% B
:17,
3%
! A
:40,
4 Ta
ge
! B
:24,
1 Ta
ge !
BI (
0-20
) !
n.d.
!
Nac
h 1
Jahr
A
:17,
7; B
:18,
6 !
Entla
ssun
g n.
Hau
se:A
:62%
, B
:75%
!
Selb
stän
-di
g(A
DL)
:A:5
9%,B
:76%
!
Lebe
nsqu
alitä
t (Fr
agen
n.
Viit
anen
):A:2
9,9
B
:32,
8 !
Kos
ten
pro
Jahr
In
stitu
tion:
U
S$ 8
5 00
0
Am
bula
nte
Hilf
e:U
S$ 2
5 00
0
– 144 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Wei
terb
ehan
dlun
g K
alra
et a
l.,
1994
!
A:S
troke
U
nit
! B
:inne
re
Stat
ion
! A
:KG
und
ET
zu je
30
Min
uten
tägl
ich,
(Ba-
lanc
e, T
rans
fer,
AD
L`s,
Hau
sbes
uche
et
c.)
! B
:gle
ichw
ertig
e Th
e-ra
pie
auf e
iner
her
-kö
mm
liche
n in
nere
n St
atio
n.
! R
CT
! n=
245
! üb
er 3
Mon
ate
! A
1:<
75 J.
(n=2
8)
! A
2:>
75 J.
(n=4
7)
! B
1:<
75 J.
(27)
!
B2:
>75
J. (n
=44)
! A
1:3
6 Ta
ge
! A
2:4
3 Ta
ge
! B
1:5
9 Ta
ge
! B
2:8
8 Ta
ge
! B
I (0-
20)
! A
1:5
!
A 2
:3
! B
1:3
!
B 2
:3
! A
1:1
7 !
A 2
:14
! B
1:1
1 !
B 2
:13
! M
orta
lität
: A
1:4
%
A 2
:2%
!
Entla
ssun
g n.
Hau
se:A
1:8
2%
A 2
:70%
!
Mor
talit
ät:
B 1
:4%
B
2:5
%
! En
tlass
ung
n. H
ause
: B
1:4
1%
B 2
:61%
W
ylle
r et
al.,
19
97 a
!
Unt
ersc
hied
-lic
h, k
eine
nä
here
n A
n-ga
ben
! n.
d.
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
165
! üb
er 1
Jahr
! Fr
auen
:77
J. !
Män
ner:7
3 J.
! n.
d.
! B
I (0-
20)
! Fr
auen
:7
! M
änne
r:17
! Fr
auen
:17
! M
änne
r:20
! Sp
rach
e (0
-32)
: Fr
auen
:32
Män
ner:3
2 !
Bal
ance
u. G
ang
(0-6
0):
Frau
en:2
4,5
Män
ner:5
8 V
an R
ossu
m
et a
l., 1
999
! n.
d.
! n.
d.
! pr
ospe
ktiv
e K
o-ho
rtens
tudi
e üb
er 4
Ja
hre
! n=
4274
! 71
J., n
ur F
raue
n au
s Rot
terd
am ü
-be
r 55
J. na
ch e
rs-
tem
Apo
plex
! n.
d.
- !
n.d.
!
n.d.
!
Mei
st n
iedr
ige
sozi
o-ök
onom
isch
e Sc
hich
t
Ang
eler
i et
al.,
1993
!
Reh
abili
tati-
on:
! 84
in st
ädti-
sche
n Ze
nt-
ren
! 9
6 in
länd
li-ch
en G
ebie
-te
n
! n.
d.
! Fa
ll-K
ontro
ll-St
udie
!
n=18
0 !
Dau
er n
.d.
! A
lters
durc
hsch
nitt:
65
,29
J. !
65%
Män
ner
! 35
% F
raue
n !
Ran
kin
Scor
e be
i En
tlass
ung:
2,7
(m
äßig
e B
ehin
de-
rung
) !
Ver
glei
chsg
rupp
e:
167
gesu
nde,
al-
ters
glei
che
Kon
-tro
lle)
! 15
8 Ta
ge
! Fr
auen
:163
!
Män
ner:1
56
! N
orth
wes
-te
rn U
nive
r-si
ty D
isab
ili-
ty S
cale
(0-
50)
! B
eck
Scor
e >7
!
Linn
Sco
re
! n.
d.
!
Nac
h 1
bis 1
6 Ja
hren
! D
urch
schn
itt
34,7
(mäß
ig
behi
nder
t)
! Una
bhän
gig
(>40
):30%
! F
raue
n:33
,9
! Män
-ne
r:35,
08
! D
epre
ssio
n:
! lei
chte
:82,
59%
! s
chw
ere:
17,4
1%
! So
zial
e A
ktiv
ität
! nor
mal
:57,
6 (4
7-81
)
Chu
a et
al.,
19
96
! St
atio
näre
m
ultid
iszi
-pl
inär
e R
e-ha
bilit
atio
n
! Sc
reen
ing
auf
Schl
ucks
töru
ng d
urch
Lo
gopä
din.
An
5 W
o-ch
enta
gen
2-3
h K
ran-
keng
ymna
stik
, Erg
o-th
erap
ie, L
ogop
ädie
.
! Fa
llser
ie
! n=
53
! ca
. 1 M
onat
! D
urch
schn
ittsa
lter:
57,9
J.
! Fr
auen
ante
il: 5
9%
! 35
,7 T
age
! B
I (0-
100)
!
Auf
nah-
me:
43,4
!
(klin
isch
): ! 6
8% A
taxi
en
! 40%
Dys
-ph
agie
n
! En
tlas-
sung
:64,
8 !
20%
Ata
xien
!
11%
Dys
pha-
gien
!
18%
Har
nin-
! En
tlass
ung
nach
Hau
se:9
6%
! K
ompl
ikat
ione
n im
Ver
lauf
: ! A
spira
tions
pneu
mon
ien:
15
%
! Har
nweg
sinf
ektio
nen:
44%
.
– 145 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Schu
lung
von
Pat
ient
un
d A
ngeh
örig
en in
de
r Ver
sorg
ung,
Ent
-la
ssun
gspl
anun
g.
! 30%
Har
nin-
kont
inen
z ko
ntin
enz
Vis
intin
et
al.,
1998
!
Mul
tidis
zi-
plin
äre,
sta-
tionä
re R
e-ha
bilit
atio
n
! Pr
üfgr
uppe
(n=5
0):
Lauf
band
train
ing
mit
parti
elle
r Ge-
wic
htse
ntla
stun
g (0
-40
%),
anst
eige
nde
Ge-
schw
indi
gkei
t 24
Ein-
heite
n à
20 M
in./T
ag;
! K
ontro
lle (n
=50)
: ! L
aufb
andt
rain
ing
ohne
G
ewic
htse
ntla
stun
g;
! B
eide
:tägl
ich
KG
nac
h B
obat
h
! R
CT
! n=
100
! üb
er 3
Mon
ate
! 67
,3 J.
!
Insu
lt jü
nger
als
6
Mon
ate
! M
inim
um:6
W
oche
n (c
a.
44 T
age)
! B
alan
ce
Scal
e (S
troke
R
ehab
ilita
ti-on
Ass
ess-
men
t of M
o-ve
men
t, B
S:0-
56)
! (S
TREA
M:
0-55
), G
eh-
gesc
hwin
-di
gkei
t (üb
er
10 m
in
mph
), A
us-
daue
r in
m
(max
imal
32
0m)
! Pr
üf- v
ersu
s K
ontro
llgru
ppe
:BS:
23,6
vs
22,
1
! ST
REA
M:
24,6
vs 2
2,1
! A
usda
uer:
45,5
m v
s 51
,6 m
!
Tem
po:
0,1
8 m
/sec
. vs
0,
17m
/sec
.
! B
S:37
,2 v
s 29
,4
! ST
REA
M:
36,7
vs 2
9,3
! A
usda
u-er
:147
,4m
vs
105
m
Tem
po:
0,34
m/s
ec. v
s 0,
25 m
/sec
.
! Ü
bung
sbeg
inn
der P
rüfg
rupp
e in
40%
am
1. T
ag m
öglic
h,
Vol
lbel
astu
ng n
ach
6 W
oche
n in
79%
!
Ther
apie
abbr
üche
:14%
der
Pr
üf- v
s 28%
der
Kon
troll-
grup
pe, m
eist
älte
re, m
ulti-
mor
bide
Fra
uen
Hes
se e
t al.,
19
95
! M
ultid
iszi
-pl
inär
e, st
a-tio
näre
Re-
habi
litat
ion
! A
:Lau
fban
dtra
inin
g m
it pa
rtiel
ler G
e-w
icht
sent
last
ung
!
B:K
G n
ach
Bob
ath
!
Alte
rnie
rend
A/B
/A je
15
Ein
heite
n à
30 b
is
45 M
in./T
ag ü
ber 3
W
oche
n
! Fa
llser
ie
! n=
7 !
über
ca.
2 M
onat
e
! 60
,3 J.
!
durc
hsch
nittl
ich
176,
8 Ta
ge n
ach
Insu
lt !
Neg
lect
in 5
von
7
Fälle
n
! M
inim
um: 9
W
oche
n (c
a.
63 T
age)
! H
ilfsb
edar
f be
im G
ehen
un
d Te
mpo
! N
icht
geh
fä-
hig:
2 !
Max
. Hilf
e:3
(1-2
Per
sone
n)
! pa
rtiel
le
Hilf
e:2
(1
Pers
on o
der
verb
ale
Anl
eitu
ng)
! Te
mpo
:0,0
7 m
/sec
.
! N
icht
geh
fä-
hig:
0 !
Max
. Hilf
e:1
! pa
rtiel
le H
il-fe
:3 (v
erba
le
Anl
eitu
ng)
! fr
eier
Gan
g:4
(Hilf
e be
im
Trep
pens
tei-
gen)
!
Tem
po:0
,22
m/s
ec.
! V
ollb
elas
tung
nac
h 4-
15 T
a-ge
n m
öglic
h; F
orts
chrit
te n
ur
in P
hase
A si
gnifi
kant
; Vor
an-
gega
ngen
e K
G w
ar n
icht
ef-
fekt
iv.
Mac
ko e
t al.,
19
97
! A
mbu
lant
e R
eha
in R
e-ha
bilit
ati-
onsz
entru
m
! A
usda
uertr
aini
ng:
! Lau
fban
dtra
inin
g un
-te
r ste
igen
der G
e-sc
hwin
digk
eit m
it 50
-60%
der
Her
zfre
-qu
enzr
eser
ve (n
. K
arvo
nen)
3 E
inhe
i-te
n pr
o W
oche
à 4
0 M
in. ü
ber 6
Mon
ate
! Fa
llser
ie
! n=
9 !
über
6 M
onat
e
! 70
J., n
ur M
änne
r, be
reits
teilm
obili
-si
ert
! A
rterie
lle H
yper
-to
nie:
78%
; KH
K
48%
! 6
Mon
ate
! H
erzf
re-
quen
z un
ter
subm
axim
a-le
r Bel
astu
ng
und
Ener
gie-
schu
ld:in
kc
al. a
ls M
aß
für d
ie A
us-
daue
r
! Pu
ls:9
6/M
in.
! En
ergi
e-sc
huld
:3,4
kc
al./M
in.
! Pu
ls:8
2/M
in.
! Ene
rgie
-sc
huld
:2,7
2/M
in.
! R
eine
s tra
inie
ren
der A
usda
uer
! K
linis
ch-f
unkt
ione
lle E
rfol
gs-
para
met
er (z
.B. e
rwei
terte
G
ehst
reck
e ) f
ehle
n.
– 146 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Scha
uer
et
al.,
1996
!
Am
bula
nt in
R
ehab
ilita
ti-on
sklin
ik)
! La
ufba
ndtra
inin
g !
Geh
en u
nter
rhyt
hmi-
sche
r Mus
ikbe
glei
tung
! Fa
llser
ie
! n=
12
! n.
def
.
! A
lter u
nter
65
J. !
Gan
guns
iche
rhei
t na
ch In
sult
! n.
d.
! N
icht
stan
-da
rdis
iert
! A
sym
met
ri-sc
her G
ang
! B
esse
re S
ym-
met
rie b
ei 5
0%
unte
r Mus
ik-
begl
eitu
ng
! Er
kenn
en u
nd F
olge
n de
s m
usik
alis
chen
Tak
tes m
ange
l-ha
ft !
Kei
n B
ezug
zu
Funk
tione
llen
Ziel
en.
Mill
er e
t al.,
19
97
! St
atio
näre
R
eha.
!
Abg
estu
ftes K
raftt
rai-
ning
(„G
rade
d R
esis
ti-ve
Exe
rcis
e“)
! Fa
llser
ie
! n=
9 !
n. d
ef.
! 47
-71
J !
Hem
iple
gie
seit
2 M
onat
en b
is z
u 15
Ja
hren
! n.
d.
! M
odifi
zier
te
Ash
wor
th-
Skal
a;
! K
raft
in lb
(B
izep
s)
! A
sh-
wor
th:1
,67
! K
raft:
14,7
36
lb (p
legi
sche
Se
ite) u
nd
43,0
85 lb
(g
esun
de
Seite
) !
Schn
itt:2
7,08
8 lb
! A
shw
orth
:1,6
7 !
Kra
ft (b
eide
Se
iten,
ein
zeln
n.
d.):3
0,73
2 lb
ni
cht s
igni
fi-ka
nt
! G
erin
ge K
raftz
unah
me
in
beid
en S
eite
n oh
ne Z
unah
me
der S
past
ik
Bou
rbon
nais
et
al.,
199
7 !
n.d.
!
Dyn
amom
eter
train
ing
der A
rme:
3 S
td./
Wo-
che
über
8 W
oche
n
! Ei
nzel
fall
! n=
1 !
über
4 M
onat
e
! 37
J., m
ännl
ich
! C
hron
isch
e H
emi-
pegi
e
! 8
Woc
hen
! G
raph
isch
e D
arst
ellu
ng
erre
icht
er
Kra
ftgra
de
im S
chul
ter-
/u. E
llenb
o-ge
n-ge
lenk
! n.
d.
! n.
d.
! G
erin
ge Z
unah
me
von
Kra
ft un
d K
oord
inat
ion
ohne
Zu-
nahm
e de
r Spa
stik
!
unkl
are
Dok
umen
tatio
n
Shar
p et
al.,
19
97
! A
mbu
lant
(R
ehab
ilita
-tio
ns-
zent
rum
)
! D
ynam
omet
ertra
inin
g de
r Bei
ne:
! 40
min
./Tag
an
3 W
oche
ntag
en ü
ber 6
W
oche
n
! Fa
llser
ie
! n=
15
! üb
er 1
0 W
oche
n
! 67
J.
! C
hron
isch
e H
e-m
iple
gie
seit
0,9
bis z
u 18
Jahr
en
! Fr
eiw
illig
e ei
ner
Selb
sthi
lfegr
uppe
! 6
Woc
hen
! G
ehge
-sc
hwin
dig-
keit
in m
/sec
. !
Tim
ed U
p an
d G
o (T
UG
) !
Hum
an
Act
ivity
Pro
-fil
e (H
AP)
! Te
mpo
:0,6
6 m
/sec
. !
TUG
:30,
69
Sec.
!
HA
P:42
! Te
mpo
:0,7
0 m
/sec
. !
TUG
:29,
9 se
c.
! H
AP:
48
! Si
gnifi
kant
e Zu
nahm
e kö
rper
-lic
her A
ktiv
ität
! Tr
eppe
nste
igen
unv
erän
dert
! K
eine
Zun
ahm
e vo
n Sp
astiz
i-tä
t (Pe
ndel
-Tes
t)
! St
eige
rung
der
Qua
driz
eps-
Kra
ft be
i 30
und
60 G
rad/
sec.
in
Nm
auf
etw
a da
s Dop
pelte
(G
rafik
) B
urri
dge
et
al.,
1997
!
Stat
ionä
re.
Reh
abili
tati-
on.
! Fu
nktio
nale
Ele
ktro
-st
imul
atio
n am
per
i-ph
eren
Ner
v(
N.p
eron
aeus
) add
itiv
zur h
erkö
mm
liche
n K
rank
engy
mna
stik
der
K
ontro
llgru
ppe.
! R
CT
! n=
32
! üb
er c
a. 1
Mon
at
! A
:52
J., 3
Jahr
e 7
Mon
ate
nach
In-
sult,
Ges
chle
cht:1
0 M
änne
r und
6
Frau
en,
! B
:61
J., 4
Jahr
e 11
M
onat
e na
ch In
-su
lt, 1
3 M
änne
r un
d 3
Frau
en
! n.
d.
! G
eh-
gesc
hwin
-di
g-ke
it üb
er
10 m
!
Phys
iolo
gi-
sche
r Kos
-te
nind
ex:P
CI
(Quo
tient
vo
n H
erzf
re-
! Te
mpo
: ! A
:0,6
8 m
/sec
. ! B
:0,4
8 m
/sec
. !
PCI:
! A:0
,59
(Pul
s pe
r m/m
in.)
! B:1
,03
Puls
! D
ritte
Anw
en-
dung
:Tem
po:
A:0
,77
m/s
ec.
B:0
,51
m/s
ec.
! PC
I: A
:0,5
4 B
:1,0
0
! St
eige
rung
der
Geh
gesc
hwin
-di
gkei
t:A:2
0,5%
, B:5
,2%
. !
Red
uzie
rung
des
Kra
ftauf
-w
ande
s:A
:24,
9%, B
:1%
. !
Kei
ne d
iese
r Ver
ände
rung
en
war
sign
ifika
nt. E
inig
e Pa
tien-
ten
nutz
ten
die
Stim
ulat
ion
auch
wei
terh
in a
ls G
ehhi
lfe,
ande
re e
mpf
ande
n si
e al
s miß
-
– 147 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
! Pa
tient
en m
it H
emip
legi
e un
d G
angb
eein
träch
ti-gu
ng d
urch
Fal
l-Fu
ß
quen
z un
ter
Bel
astu
ng
min
us R
uhe-
puls
dur
ch
die
Ge-
schw
indi
g-ke
it)
per m
/min
.) lic
h, w
as z
u A
bleh
nung
en
führ
te.
Fran
cisc
o et
al
., 19
98
! St
atio
näre
R
ehab
ilita
ti-on
! EM
G-g
etrig
gerte
El
ektro
stim
ulat
ion
des
pleg
isch
en A
rmes
übe
r 30
Min
uten
zw
eim
al
tägl
ich
wäh
rend
des
st
atio
näre
n A
ufen
thal
-te
s (R
ehab
ilita
tions
-ze
ntru
m)z
usät
zlic
h zu
K
räfti
gung
sübu
ngen
.
! R
CT
! n=
9 !
über
ca.
1 M
onat
! A
:60,
3 J.
! B
:69,
6 J.
!
Frau
enan
teil
! A:5
0%
! B:6
0%
! In
terv
all b
is z
ur
Auf
nahm
e !A
:17,
5 Ta
ge
!B:1
8,2
Tage
.
! A
:33
Tage
!
B:2
6 Ta
ge.
! Fu
gl-M
eyer
M
otor
As-
sess
men
t (F
M)
! Ite
ms d
er
ober
en E
x-tre
mitä
t d.
FIM
! Ei
nwei
-su
ngss
tatu
s:
! FM
A:1
2,5
B:2
1,2
! FI
M -m
ot.
A:1
3,5
B:1
2,8;
FI
M-k
og.
A:3
0.8
B:3
1,6.
! En
tlass
ungs
-st
atus
:Kei
ne
Ang
abe
indi
-vi
duel
ler D
a-te
n.
! D
rop
Out
:7 v
on 1
6 ur
sprü
ng-
lich
rekr
utie
rten
Patie
nten
. Die
G
rupp
en si
nd n
icht
ver
glei
ch-
bar.
Beg
leiti
nter
vent
ione
n w
erde
n ni
cht b
esch
riebe
n. D
ie
Erge
bnis
se si
nd n
icht
nac
hzu-
vollz
iehe
n.
Lyn
n et
al.,
19
99
! M
ultid
iszi
-pl
inär
e st
ati-
onär
e R
eha-
bilit
atio
n.
! A
:Ele
ktro
stim
ulat
ion
(M. S
upra
spin
atus
und
D
elto
ideu
s:4
Einh
eite
n pr
o Ta
g m
it m
inde
s-te
ns 2
Stu
nden
Pau
se
im In
terv
all.
Die
Dau
-er
wur
de k
ontin
uier
-lic
h er
höht
- 30
Min
u-te
n, 4
5 un
d 60
Min
u-te
n m
it bi
phas
isch
en
Impu
lsen
von
30
Hz.
) in
den
ers
ten
4 W
o-ch
en n
ach
Schl
agan
fall
zusä
tzlic
h zu
kon
ven-
tione
ller K
G u
nd E
T-
In b
eide
n G
rupp
en ü
-be
r 3 M
onat
e.
! R
CT
! n=
40
! üb
er 3
Mon
ate
! A
(n=2
0) 7
1J.
! B
(n=2
0) 7
3J.
! G
esch
lech
t:A:8
M
änne
r und
12
Frau
en v
s B:1
0 M
änne
r und
10
Frau
en
! H
emip
legi
epat
ien-
ten,
auf
geno
mm
en
binn
en 4
8 St
un-
den.
! M
inim
um:4
W
oche
n (c
a.
30 T
age)
! R
öntg
en-
Schu
lter
(a.p
.-A
ufna
hme)
, sc
hmer
zfre
i-er
Gra
d pa
s-si
ver l
ater
a-le
r Rot
atio
n (P
LRL)
!
Pain
Rat
ing
Scal
e(PR
S)
! M
otor
As-
sess
men
t Sc
ale(
MA
) !
Obe
rarm
um-
fang
in c
m
(OA
U).
! Su
blux
atio
n (R
ö.)
! A:0
,08
cm
! B:0
,17
cm
! N
ach
1 M
onat
- S
ublu
xatio
n (R
ö.)
! A:0
,3 c
m
! B:0
,8 c
m
! N
ach
3 M
ona-
ten:
! A
:0,6
0 cm
! B
:0,7
9 cm
!
Wei
tere
Dat
en
Gra
phis
ch d
ar-
gest
ellt
! D
ie T
hera
pie
verm
inde
rte d
as
Maß
der
Sch
ulte
rsub
luxa
tion
nach
ein
em In
sult.
Nac
h B
e-en
digu
ng d
er T
hera
pie
hiel
t de
r Eff
ekt n
icht
an.
Bei
de
Gru
ppen
ver
lore
n an
pas
sive
m
Bew
egun
gsum
fang
, die
Kon
-tro
llgru
ppe
etw
as m
ehr.
Ohn
e U
nter
schi
ed b
ekla
gten
bei
de
eine
Sch
mer
zzun
ahm
e un
d M
uske
latro
phie
n.
Hes
se e
t al.,
19
98
! M
ultid
iszi
-pl
inär
e St
ati-
onär
e. R
eha-
bilit
atio
n.
! St
anda
rdis
ierte
s Auf
-st
ehtra
inin
g na
ch d
em
Bob
ath-
Kon
zept
(To-
nusr
egul
atio
n, F
acili
ta-
tion
etc.
). In
sges
amt
16 E
inhe
iten
à 45
Mi-
nute
n D
auer
an
4 Ta
-
! Fa
llser
ie
! n=
35
! üb
er c
a. 1
Mon
at
! 64
,8 J.
!
Hem
iple
gie
!
Fähi
gkei
t zum
Tr
ansf
er
! In
terv
all s
eit E
r-ei
gnis
dur
ch-
schn
ittlic
h 95
Tag
e
! M
inim
um:4
W
oche
n !
Geh
fähi
gkei
t !
Sym
met
ri-sc
he G
e-w
icht
sver
-te
ilung
(mit
spez
. Bod
en-
sens
oren
! St
ehen
mit
gerin
ger H
il-fe
mög
lich
! K
eine
sign
ifi-
kant
en B
esse
-ru
ngen
von
G
leic
hgew
icht
, Fu
nktio
n od
er
Sym
met
rie.
! Po
tent
ial d
er P
atie
nten
bei
Th
erap
iebe
ginn
unk
lar.
– 148 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
gen
über
4 W
oche
n.
Zusä
tzlic
h tä
glic
h ei
n Ei
gent
rain
ing
unte
r Su
perv
isio
n à
15 M
i-nu
ten
über
3 W
o-ch
en(1
5 Ei
nhei
ten)
un
d na
ch in
divi
duel
-le
m B
edar
f Erg
othe
ra-
pie,
Neu
rops
ycho
logi
e od
er L
ogop
ädie
.
gem
esse
n)
Sund
erla
nd
et a
l., 1
994
! St
atio
näre
. R
ehab
ilita
ti-on
.
! A
: Zus
ätzl
ich
zu k
on-
vent
ione
llen
Tech
ni-
ken
(?) e
ine
verd
oppe
l-te
Inte
nsitä
t der
Phy
-si
othe
rapi
e m
it Ü
bun-
gen
zum
Ein
satz
des
pl
egis
chen
Arm
es im
A
DL
unte
r sta
tionä
ren
Bed
ingu
ngen
. Kei
ne
Aus
sage
n zu
am
bula
n-te
n M
aßna
hmen
nac
h En
tlass
ung.
!
B:k
eine
zus
ätzl
iche
In
terv
entio
n
! R
CT
! n=
97
! üb
er 1
Jahr
! 66
J.
! A
:22
Frau
en, 2
6 M
änne
r !
B:2
7 Fr
auen
, 22
Män
ner,
! n.
d.
! B
I (0-
20)
! n.
d.
! N
ach
1 Ja
hr
BI:
! A:1
7 ! B
:17
! Es
sind
nur
die
rela
tiven
Ge-
win
ne, n
icht
die
abs
olut
er-
reic
hten
Dat
en d
okum
entie
rt.
Die
The
rapi
e is
t nic
ht e
inde
u-tig
bes
chrie
ben,
eve
ntue
lle
ambu
lant
e M
aßna
hmen
nic
ht
berü
cksi
chtig
t. Fr
aglic
h is
t die
A
ufsp
litte
rung
in w
eite
re k
lei-
ne S
ubgr
uppe
n. D
ie L
eben
ssi-
tuat
ion
der P
atie
nten
ist u
n-kl
ar. D
ie A
ussa
gekr
aft e
nt-
spric
ht d
aher
nic
ht d
er e
iner
ra
ndom
isie
rten
Unt
ersu
chun
g.
Tau
b et
al.,
19
93
! Te
ilsta
tionä
r (T
ages
kli-
nik)
! A
:For
cier
te B
eübu
ng
(for
ced
use)
der
ple
gi-
sche
n Se
ite d
urch
Zu-
rück
halte
n de
r ges
un-
den
in e
iner
Sch
linge
an
alle
n w
ache
n St
un-
den(
90%
des
Tag
es)
über
14
Tage
- dab
ei a
n 10
Tag
en je
wei
ls 6
St
unde
n pr
aktis
cher
Th
erap
ie (A
DL-
Ber
eich
e). A
nlei
tung
fü
r Eig
enüb
unge
n un
d B
uchf
ühru
ng, u
m n
eue
Tätig
keite
n m
it de
m
betro
ffen
en A
rm z
u en
tdec
ken.
! R
CT
! n=
9 !
über
2 Ja
hre
! A
(n=4
):65J
. !
B(n
=5):6
3J.
! C
hron
isch
e H
e-m
iple
gie:
seit
1 bi
s zu
18J
. !
Ähn
liche
r soz
io-
ökon
omis
cher
Sta
-tu
s
! 14
Tag
e !
Mot
or A
cti-
vity
Log
(M
AL)
An-
zahl
der
du
rchg
efüh
r-te
n Tä
tigke
i-te
n de
s täg
li-ch
en L
eben
s
! M
AL:
A
:5-1
4
B:3
-14
! N
ach
1 M
onat
: M
AL:
!
A:1
4 !
B:7
-14
! N
ach
2 Ja
hren
: M
AL:
!
A:1
4 !
B:3
-11
! In
divi
duel
le
Dat
en m
ange
l-ha
ft do
kum
en-
tiert
Die
Inte
r-ve
ntio
nsgr
up-
pe w
ar b
ei d
er
Dur
chfü
hrun
g sc
hnel
ler (
30%
vs
2,2
% Z
eit-
! D
ie in
divi
duel
len
Dat
en si
nd
teilw
eise
nic
ht n
achz
uvol
lzie
-he
n. E
s sch
eine
n ab
er d
ie F
ort-
schr
itte
der I
nter
vent
ions
grup
-pe
klin
isch
rele
vant
(Unt
er-
schr
iften
gabe
in 2
ode
r Tel
e-fo
nier
en in
ein
em F
all w
ar z
. B
sp. w
iede
r mög
lich)
– 149 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
! B
:pas
sive
s dur
ch
bew
egen
der
Ext
rem
i-tä
t.
ersp
arni
s).
Pote
mpa
et
al.,1
995
! A
mbu
lant
(R
ehab
ilita
-tio
nskl
inik
)
! A
:Übe
r 10
Woc
hen
an
3 W
oche
ntag
en T
rai-
ning
sein
heite
n à
30
Min
uten
Dau
er a
uf e
i-ne
m a
dapt
ierte
n Fa
h-ra
derg
omet
er.
! B
:im g
leic
hen
Maß
e in
gl
eich
er U
mge
bung
pa
ssiv
e B
eweg
ungs
-üb
unge
n.
! R
CT
! n=
42
! üb
er 1
0 W
oche
n
! 43
-71J
. !
A:n
=19,
!
B:n
=23
! Fo
rmel
le R
ehab
ili-
tatio
n ab
gesc
hlos
-se
n
! 10
Woc
hen
! Fu
gl-M
eyer
-In
dex
! Ph
ysio
logi
-sc
he P
aram
e-te
r
! A
:172
!
B:1
82
! Pu
ls (u
nter
B
elas
tung
) A
:142
,2/m
in.
B:1
27,5
/min
. !
Syst
. RR
A
:134
,4m
m
Hg
B:1
36,4
mm
H
g !
Übu
ngsz
eit
A:3
99,8
sec.
B
:359
,9 se
c.
! A
rbei
tsle
is-
tung
(Ant
eil
d. in
div.
M
axim
ums)
A
:65,
3%
B:5
8,7%
! A
:173
!
B:1
83
! Pu
ls (u
nter
B
elas
tung
) A
:144
,7/m
in.
B:1
25,1
/min
. !
Syst
.RR
A
:127
,3m
mH
g B
:131
,5m
mH
g !
Übu
ngsz
eit-
A:5
59,1
sec.
B
:395
,9 se
c.
! A
rbei
tsle
is-
tung
- A
:94,
2%
B:6
6,1%
! Sc
hlag
anfa
llpat
ient
en m
it H
emip
ares
e kö
nnen
ihre
Aus
-da
uer e
rhöh
en u
nd d
ie B
lut-
druc
k-G
egen
regu
latio
n un
ter
subm
axim
aler
Bel
astu
ng
verb
esse
rn. W
eitg
ehen
d un
-ve
ränd
ert b
liebe
n de
r dia
stol
i-sc
he B
lutd
ruck
, das
Köp
er-
gew
icht
, die
Her
zfre
quen
z un
d di
e re
spira
toris
che
Wec
h-se
lrate
Bra
dley
et
al.,
1998
! St
atio
näre
un
d te
ilsta
ti-on
äre
Reh
a-bi
litat
ion.
! Zu
näch
st st
atio
näre
B
ehan
dlun
g m
it K
G
nach
dem
Bob
ath-
Kon
zept
an
5 W
oche
n-ta
gen,
dan
n da
von
3 Ta
ge e
xper
imen
telle
B
edin
gung
en
(A:G
angb
ildsc
hulu
ng
mit
elek
trom
yo-
grap
hisc
hem
Bio
feed
-ba
ck in
18
Einh
eite
n üb
er 6
Woc
hen)
. Im
Fa
lle e
iner
Ent
lass
ung
teils
tatio
näre
For
tfüh-
rung
an
3 W
oche
nta-
gen.
! R
CT
! n=
23
! üb
er 3
Mon
ate
! A
lter n
.d.
! 35
,6 T
age
nach
In
sult
! n.
d.
! B
obat
h Sc
ale
! A
shw
orth
Sc
ale
!
Riv
erm
ead
Mob
ility
In-
dex
! N
ottin
gham
Ex
tend
ed
AD
L-In
dex,
!
neur
opsy
-ch
olog
. Tes
ts
(Men
tal S
ta-
tus Q
uest
i-on
naire
u.a
.).
! G
raph
isch
e D
arst
ellu
ng
indi
v. D
aten
! B
ei a
llen
Patie
nten
kam
es
zu
eine
r si-
gnifi
kant
en
Bes
seru
ng d
er
aktiv
en B
ewe-
gung
mit
Un-
ters
chie
den
zwis
chen
sc
hwer
und
m
ild B
etro
ffe-
nen.
!
Die
Inte
rven
ti-on
s- u
nd K
on-
trollg
rupp
e a-
ber b
oten
kei
-ne
Unt
ersc
hie-
de.
! In
itial
kon
nten
mit
Hilf
smit-
teln
57%
geh
en, o
hne
10%
. D
ies e
rrei
chte
n sp
äter
86%
m
it, 1
9% o
hne
Hilf
e un
d 10
%
mit
pers
onel
ler H
ilfe.
Die
un-
ters
chie
dlic
h be
hand
elte
n Pa
ti-en
ten
zeig
ten
kein
e U
nter
-sc
hied
e in
Aus
maß
ode
r Ge-
schw
indi
gkei
t von
funk
tione
l-le
n R
ehab
ilita
tions
erfo
lgen
.
– 150 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
! G
raph
isch
e D
arst
ellu
ng
der f
unkt
ione
l-le
Dat
en
Sack
ley
et
al.,
1997
!
Am
bula
nt
(im H
aush
alt
des P
atie
n-te
n)
! A
:12
Einh
eite
n K
G
nach
dem
Bob
ath-
Kon
zept
von
etw
a ei
-ne
r Stu
nde
Dau
er ü
ber
4 W
oche
n in
der
W
ohnu
ng d
es P
atie
n-te
n. Je
de E
inhe
it w
ar
aufg
etei
lt in
Abs
chni
t-te
á 2
0 m
inu-
ten:
Vor
bere
itung
zum
A
ufst
ehen
, Beh
and-
lung
im S
tand
mit
vi-
suel
lem
Fee
dbac
k
! B
:Kon
trolle
mit
Plac
e-bo
desi
gn, a
n pr
akti-
sche
n Zi
elen
orie
ntie
r-te
Übu
ng (G
ehen
etc
.).
! R
CT
! n=
26
! üb
er 3
Mon
ate
! 65
,7 J.
!
19,5
Woc
hen
nach
In
sult:
davo
n 15
,8
stat
ionä
r !
A(n
=13)
:60,
8 J.
! B
(n=1
3):6
7,9
J.
! 4
Woc
hen
! N
ottin
gham
B
alan
ce P
lat-
form
(NB
P-
Koe
ffi-
zien
t:1,5
-0)
! R
iver
mea
d M
otor
As-
sess
men
t (R
MA
:0-2
1)
! N
ottin
gham
10
-Poi
nt-
AD
L-Sc
ale
(N-A
DL:
0-10
).
! B
alan
-ce
(NB
P)-
A:0
,168
B
:0,1
42
! R
MA
- A
:10,
4 B
:10,
2 !
N-A
DL-
A
:5,2
B
:6,5
! N
ach
1 M
onat
: ! B
alan
ce:
A:0
,039
B
:0,0
55
! RM
A:
A:1
7,0
B:1
2.7
! N-A
DL:
A
:9,0
B
:7,8
!
Endu
nter
such
-un
g:
! RM
A-
A:1
3,8
B:1
5,5(
7-21
) ! N
-AD
L-
A:8
,3
B:8
,4(2
-10)
.
! D
ie U
nter
such
ung
nach
3
Mon
aten
erg
ab k
eine
sign
ifi-
kant
en U
nter
schi
ede
zw. d
en
Gru
ppen
Kal
ra e
t al.,
19
94
! A
:Stro
ke
Uni
t (br
i-tis
ch)
! B
:Ger
iatri
e (b
ritis
ch)
! B
eide
: mul
-tid
iszi
plin
är
orga
nisi
ert
! 14
Tag
e St
abili
sier
ung
in e
iner
kon
vent
ione
ll-m
ediz
inis
chen
Abt
ei-
lung
, dan
n zu
fälli
ge
Auf
teilu
ng.
in b
eide
n A
btei
lung
en:
! Er
goth
erap
ie:
A:1
0,7
Std.
, B
:10,
4 St
d.
! K
rank
engy
mna
s-tik
: A
:15,
2 St
d.,
B:1
8,4
Std.
pro
Pa
ti en
t u. A
uf-
enth
alt
RC
T n=
144
über
1 Ja
hr
! A
(n=7
1): 8
2,6
J. !
B(n
=73)
: 83,
2 J.
! Pr
ogno
sen:
!
OPS
< 3
:11
vs 1
4,
OPS
3-5
:47
vs 4
4 (je
65%
), O
PS >
5:
13 v
s 15.
! A
: 36
Tage
!
B: 8
4 Ta
ge
! B
I (0-
20)
! A
: 4
! B
: 5
! A
: 14
! B
: 13
! B
I > 1
1:
A 6
5%,
B 6
2%
! To
d:
A: 8
%.
B: 1
7%
! En
tlass
ung
n. H
ause
: A
: 65%
B
: 59%
!
Inst
itutio
nalis
ieru
ng:
A: 2
7%
B: 2
5%
Kal
ra e
t al.,
19
93
! A
: Stro
ke
Uni
t (br
i-tis
ch) M
ulti-
disz
iplin
äre
! 14
Tag
e St
abili
sier
ung
in e
iner
kon
vent
ione
l-le
n A
btei
lung
, dan
n zu
fälli
ge A
ufte
ilung
in
RC
T n=
245
bis z
u 4
Mon
ate
! A
(n=1
24):
77,8
J.
! B
(n=1
21):
78,6
J.
! Pr
ogno
sen:
! A
I: 13
,2
Tage
!
AII
: 48,
7
! B
I (0-
20)
! A
I: 6
! A
II: 5
!
AII
I: 2
! A
I: 18
!
AII
: 15
! A
III:
6
! To
d: A
I: 0,
BI:
0, A
II: 3
%,B
I: 4%
, AII
I: 39
%, B
III:
67%
!
Entla
ssun
g n.
Hau
se:
– 151 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
stat
ionä
re
Reh
abili
tati-
on
! B
: Beh
and-
lung
in e
iner
ko
nven
tio-
nell
med
izi-
nisc
hen
Ab-
teilu
ng (ä
hn-
liche
n th
era-
peut
isch
e M
öglic
hkei
-te
n)
beid
e A
btei
lung
en
! Er
goth
erap
ie:
! A: 9
,5 S
td..
! B: 9
,3 S
td. d
avon
in-
divi
duel
le Z
iele
: A:
11,5
% v
s B: 7
,4%
!
Kra
nken
gym
nast
ik:
! A
:14,
3 St
d.
! B
:16,
3 St
d.
I OPS
< 3
:31
vs 3
2 II
OPS
3-5
:75
vs 7
1 II
I OPS
>5:
18 v
s 18
Tage
!
AII
I: 52
,3
Tage
!
BI:1
4,6
Tage
!
BII
:104
,6
Tage
!
BII
I:123
,2
Tage
! B
I: 6
! B
II: 5
!
BII
I: 2
! B
I: 18
!
BII
: 13
! B
III:
6
AI:1
00%
,BI:
97%
A
II: 7
5%,B
II: 5
2%
AII
I:16%
,BII
I:6%
!
Inst
itutio
nalis
ieru
ng:
AII
:22%
,BII
:44%
A
III:4
5%,B
III:2
3%
Kog
an e
t al.,
19
97
! In
itial
be-
hand
lung
In
tern
istis
ch
konv
entio
-ne
ll or
gani
-si
ert.
! A
: 6 E
inhe
iten
à 40
m
in. ü
ber 1
20 T
age
ergo
ther
apeu
tiscx
he
Plan
ung
der E
ntla
s-su
ng, a
mbu
lant
e H
ausb
esuc
he
! B
: 2,5
Ein
heite
n à
35
min
. übe
r 48
Tage
A
mbu
lant
er e
rgot
hera
-pe
utis
cher
Die
nst a
m-
bula
nt n
ach
der E
ntla
s-su
ng
! R
CT
! n=
111
! üb
er 6
Mon
ate
! A
(n=5
3):7
4J
! B
(n=5
8):7
1J.
! M
änne
r:A:5
7%,
B:4
3%.
! V
orm
als a
llein
le-
bend
:A:5
0%,
B:3
6%.
! A
:45
Tage
!
B:3
9 Ta
ge
! Ex
tend
ed
Act
iviti
es O
f D
aily
Liv
ing
(E A
DL:
0-20
)
! 3
Mon
ate
nach
Ent
las-
sung
: A
:8
B:3
! 6
Mon
ate
nach
En
tlass
ung:
A
:8
B:6
!
Bar
thel
Inde
x:
A:1
6 B
:16
! G
ener
al H
ealth
Q
uest
ionn
aire
: A
:2
B:3
,5
! In
stitu
tiona
lisie
rung
: A
:3,7
%, B
:10,
3%
! In
form
elle
Hel
fer:
A:1
; B:4
,5
! H
ilfsm
ittel
(Rol
lstu
hl, G
eh-
und
Bad
ehilf
e):
A:3
, B:2
!
Erst
besu
ch n
ach
A:9
und
B
:22,
5 Ta
gen,
Rei
ne T
hera
-pi
ezei
t: A
:66
min
.B:3
3 m
in.
Bro
die
et a
l.,
1994
!
Stat
ionä
re
Reh
abili
tati-
on.
! Er
goth
erap
ie i.
R.
Stat
ionä
re. R
ehab
ilita
-tio
n (Z
entru
m):
! Ass
essm
ent:
Schw
erpu
nkt A
DL-
Ber
eich
! D
isab
ility
-orie
ntie
rt:
AD
L-B
erei
ch
! Hau
shal
t, K
inde
r-be
treuu
ng, B
eruf
s-be
ratu
ng, F
reiz
eit,
Präv
entio
n
! Im
pairm
ent-
orie
n-tie
rt:R
efle
xint
egra
tion,
Bew
egun
gsau
s-
! K
ohor
tens
tudi
e,
retro
spek
tiv
! n=
112
! üb
er c
a. 1
Mon
at
! 67
,8 J.
!
Frau
enan
teil
55,4
%;
! ve
rhei
rate
t:58%
; al
lein
lebe
nd 3
3,9%
!
Sozi
ale
Unt
erst
üt-
zung
:74,
1%.
! 27
,4 T
age
(7-6
4).
! C
ereb
rova
s-cu
lar A
cci-
dent
Dis
abi-
lity
Scor
e (C
VA
DS)
! K
eine
indi
v.
Dat
en
! In
stitu
tiona
li-si
erun
g: 2
2%
! na
ch H
ause
al
lein
: 10%
!
Mitb
ewoh
ner:
68%
.
! In
der
stat
istis
chen
Ana
lyse
w
ar d
ie in
itial
e B
ehin
deru
ng
(Dis
abili
ty) d
er p
rogn
ostis
che
Fakt
or m
it de
r grö
ßten
Sig
ni-
fikan
z fü
r ein
pos
itive
s Out
-co
me
(def
. als
Ent
lass
ung
nach
H
ause
) off
enba
rt w
urde
n. A
n-sä
tze
der e
rgot
hera
peut
isch
en
Beh
andl
ungs
plan
ung.
Ver
glei
-ch
e zu
and
eren
Inst
itutio
nen
sind
bei
het
erog
enen
Pat
ien-
ten-
gut u
nd u
nter
schi
edlic
hen
Rah
men
bedi
ngun
gen
nich
t m
öglic
h. F
ragl
ich
ist,
ob d
ie
star
ke B
eton
ung
der M
aßna
h-m
en a
uf d
as Im
pairm
ent s
inn-
– 152 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
maß
, Koo
rdin
atio
n,
Kra
ft un
d A
usda
uer,
Sens
oris
che
Inte
gra-
tion,
Orie
ntie
rung
, A
uffa
ssun
g un
d V
er-
stän
dnis
!
Ther
apeu
tisch
er A
uf-
wan
d:
! A
sses
smen
t 12,
5%
(3-3
3),
! D
isab
ility
28,
8% (5
-63
),
! Im
pairm
ent:5
6%
(21-
84)
! A
dapt
atio
nshi
lfe
2,7%
(0-1
1).
voll
ist.
Van
Heu
g-te
n et
al.,
19
98
! U
nter
schi
ed-
lich:
Klin
ik
(11)
, Reh
abi-
litat
ions
-ze
ntru
m
(14)
, Pfle
ge-
heim
(3).
! Er
goth
erap
ie ü
ber 1
2 W
oche
n „S
trate
gie-
entw
ickl
ung“
!
Bei
spie
le d
okum
entie
rt
! Fa
llser
ie
! n=
33
! üb
er 3
Mon
ate
! 70
,1 J.
!
18 M
änne
r !
15 F
raue
n !
Apr
aktis
che
Stö-
rung
info
lge
eine
s In
sulte
s (A
prax
ia
Test
)
! 12
Woc
hen
(ca.
92
Tage
) !
Bar
thel
In
dex
(BI:
0-20
) !
Apr
axia
Tes
t (A
T)
! du
rchs
chni
tt-lic
her B
I:10
! A
T:58
,10
! B
I:14,
89
! 71
% d
er P
ati-
ente
n be
sser
ten
sich
im A
DL-
Ber
eich
. !
AT:
67,5
8
! O
bwoh
l die
apr
aktis
che
Stö-
rung
selb
st fa
st u
nver
ände
rt an
hält,
ver
mitt
elte
das
Ü-
bung
spro
gram
m K
ompe
nsat
i-on
s-te
chni
ken,
die
den
Pat
ien-
ten
im A
lltag
una
bhän
gige
r m
acht
en.
! A
ussa
gen
zu e
vtl.
vora
nge-
gang
ener
The
rapi
e fe
hlen
. C
arls
on e
t al
., 19
96
! un
ters
chie
d-lic
h !
Unt
ersc
hied
liche
Er
goth
erap
ien
Älte
-re
r:Akt
ivitä
t in
Gru
p-pe
n, L
eben
s-Ü
bers
icht
s The
rapi
en
(life
-rev
iew
), se
nsor
i-sc
he T
echn
iken
und
M
ultis
trate
giep
ro-
gram
me
! K
eine
Info
rmat
ion
zu
Einz
elhe
iten
! M
etaa
naly
se
! B
asie
rend
auf
14
Stud
ien
! n=
395
! 60
Jahr
e un
d äl
ter
! H
äusl
ich
und
inst
itutio
nalis
iert
Lebe
nde
in A
me-
rika,
Kan
ada,
G
roß-
brita
nnie
n,
Irla
nd u
nd A
ustra
-lie
n.
! D
iago
n-se
n:Pa
rkin
son
Synd
rom
, De-
men
z, S
chla
gan-
fall,
Schi
zoph
reni
e,
Hyp
erto
nie,
Ern
äh-
rung
sstö
rung
en
! D
auer
:1,7
bi
s 35
Wo-
chen
(ca.
14-
280
Tage
)
! K
eine
Indi
-vi
dual
date
n !
n.d.
!
Ges
amte
ffek
t-gr
öße
MES
(m
ean
effe
ct
size
) 0,5
1 (9
0% C
I 0,2
7-0,
75)
! W
ahrs
chei
n-lic
hkei
t ein
er
Ver
öffe
ntli-
chun
gsbi
-as
:fail-
safe
N
110.
!
AD
L-St
atus
:MES
0,
67 (9
0% C
I 0,
08-1
,26)
! D
ie sy
stem
atis
che
Übe
rsic
ht
besc
hrei
bt d
etai
llier
t Tei
lneh
-m
er, I
nter
vent
ione
n un
d En
d-pu
nkte
sow
ie d
ie e
igen
e M
e-th
odik
. !
Es fe
hlen
abe
r Inf
orm
atio
nen
zur V
alid
ität e
rfaß
ter S
tudi
en.
! D
a di
e En
dpun
kte
sehr
unt
er-
schi
edlic
h si
nd u
nd d
ie F
rage
-st
ellu
ng se
hr w
eitlä
ufig
, kön
-ne
n Er
gebn
isse
nic
ht in
kon
-kr
ete
Empf
ehlu
ngen
um
gese
tzt
wer
den.
!
Wei
tere
Unt
ersu
chun
gen
sollt
en si
ch a
uf e
inze
lne
Indi
-ka
tione
n be
zieh
en.
– 153 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
! Ph
ysis
che
Out
co-
mes
:MES
0,
32(9
0% C
I 0,
09-0
,55)
- Pa
oluc
ci e
t al
., 19
96
! M
ultid
iszi
-pl
inär
e st
ati-
onär
e R
eha-
bilit
atio
n
! K
rank
engy
mna
stik
un
d Er
goth
erap
ie n
ach
dem
Bob
ath-
Kon
zept
60
min
uten
zw
eim
al
tägl
ich,
Neu
rops
ycho
-lo
gie
oder
Log
opäd
ie
bei B
edar
f täg
lich.
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
273
! bi
s zu
6 M
onat
en
! 6
3,11
J.
! 12
8 M
änne
r,
! 12
7 Fr
auen
. !
Ver
zöge
rung
zur
R
ehab
ilita
tion:
53,3
Ta
ge
! Sc
hulb
ildun
g:8,
29
Jahr
e.
! A
lle P
atie
nten
le
bten
vor
dem
Er-
eign
is in
häu
sl.
Um
gebu
ng.
! D
iagn
osen
: ! H
emip
legi
e(A
) ! A
phas
ie:
! Bro
ca (B
1)
! glo
bale
(B2)
! N
egle
ct (C
)
! A
:104
,31
Tage
!
B1:
131.
34
Tage
!
B2:
145,
32
Tage
!
C:1
57,7
4 Ta
ge
! B
I ( 0
-100
)
! A
:51,
74
! B
1:45
,53
! B
2:15
,0
! C
:1,1
5:
! A
:66,
35
! B
1:56
,51
! B
2:35
,17
! C
:33,
91
! A
ls st
ärks
te n
egat
iv -
präd
ikti-
ve F
akto
ren
zeig
ten
sich
die
Sc
hlag
anfa
llsch
wer
e be
i Ein
-w
eisu
ng u
nd e
in e
vtl.
Hem
i-ne
glec
t. !
Patie
nten
mit
Neg
lect
war
en
mei
st ä
lter (
p<0,
05).
Ant
onuc
ci e
t al
., 19
95
! St
atio
näre
R
ehab
ilita
ti-on
! A
lle:P
hysi
othe
rapi
e !
A:s
pezi
elle
s Ne-
glec
ttrai
ning
dur
ch
Neu
rops
ycho
loge
n (
visu
elle
s Exp
lorie
ren,
Le
sen,
Sch
reib
en u
nd
Kop
iere
n, B
ildbe
-sc
hrei
bung
) üb
er 2
M
onat
e.
! B
:allg
emei
nes k
ogni
-tiv
es T
rain
ing
durc
h H
ilfsk
raft
-d.h
. dre
i 1
Std.
-Sitz
unge
n pr
o W
oche
übe
r 2 M
onat
e (P
uzzl
es, S
chac
h, R
ät-
sel e
tc.).
! R
CT
! n=
20
! üb
er 2
Mon
ate
! A
:67,
7 J.
! B
:70,
20 J.
!
Frau
enan
teil:
!
A:5
0%,
! B
:20%
!
Inte
rval
l sei
t In-
sult:
!
A:7
5,3
Tage
!
B:8
3,3
Tage
! n.
d.
! et
wa
2 M
o-na
te
! R
iver
mea
d M
obili
ty In
-de
x (R
MI 0
-15
) !
neur
opsy
-ch
olog
isch
e Te
sts:
Lette
r C
ance
llatio
n Te
st (L
CT:
0-10
4)
! Se
nten
ce
Rea
ding
Te
st(S
RT:
0-6)
u.a
., !
Sem
i-St
ruct
ured
! R
MI:
! A
:2 ;
!
B:1
,3
! LC
T:
! A
:32,
7;
! B
:n.d
. !
SRT:
!
A:2
,56;
!
B:2
,55
! EE
N:
! A
:9;
! B
:14
! R
MI:n
.d.
! LC
T:ke
in
Effe
kt
! SR
T:
! A:5
,56
! B:2
,09
! EE
N:
! A:3
! B
:6
! D
ie P
rüfg
rupp
e A
zei
gte
sign
i-fik
ante
For
tsch
ritte
geg
enüb
er
der K
ontro
lle, s
owoh
l in
den
neur
opsy
chol
ogis
chen
Tes
ts
als a
uch
im fu
nktio
nelle
n B
e-re
ich
(EEN
). N
ach
2 M
onat
en
erhi
elt G
rupp
e B
das
gle
iche
Tr
aini
ng u
nd z
eigt
e äh
nlic
he
Forts
chrit
te.
– 154 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Scal
e fo
r Fu
nctio
nal
Eval
uatio
n of
Ext
rape
r-so
nal N
e-gl
ect
(EEN
:18-
0)
Ode
n et
al.,
19
98
! M
ultid
iszi
-pl
inär
e st
ati-
onär
e R
eha-
bilit
atio
n
! N
euro
psyc
holo
gisc
he
Dia
gnos
tik u
nd T
hera
-pi
e !
Einz
elhe
iten
n.d.
! K
ohor
tens
tudi
e,
retro
spek
tiv
! n=
254
! üb
er c
a. 3
Woc
hen
! 19
Pat
ient
en m
it V
.a. p
erio
pera
tive
Hyp
oxie
!
(A:7
0,8
J.)
! V
ergl
eich
mit
235
Schl
agan
fallp
ati-
ente
n (B
:69
J.)
! A
:2,2
9 W
o-ch
en (c
a. 1
8 Ta
ge)
! B
:2,1
4 W
o-ch
en (c
a. 1
5 Ta
ge)
! FI
M
! N
euro
psy-
chol
. Tes
ts
! FI
M
! M
otor
: A
:40,
34
B:4
1,89
!
Kog
nitiv
: A
:23,
57
B:2
5,42
! FI
M
! Mot
or.-
A:6
0,58
B
:65,
13
! Kog
nitiv
- A
:25,
35
B:2
8,14
! N
ur 4
0% in
Gru
ppe
A k
onn-
ten
eine
n G
roßt
eil d
er T
estb
at-
terie
( 4 v
on 7
Ber
eich
en) a
b-so
lvie
ren,
abe
r 73%
in G
rupp
e B
. !
Entla
ssun
g n.
Hau
se:A
:63%
un
d B
:70%
!
Inst
itutio
nalis
ie-
rung
:A:3
7%,B
:30%
!
Es fa
nd si
ch k
eine
Abh
ängi
g-ke
it de
r Fäh
igke
iten
im A
DL-
Ber
eich
ode
r des
Ent
lass
ungs
-zi
eles
von
der
Zah
l der
kog
ni-
tiv b
eein
träch
tigte
n B
erei
che.
R
ober
tson
et
al.,
1997
!
Stat
ionä
re
Beh
andl
ung
konv
entio
-ne
ll or
gani
-si
ert
! n.
d.
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
47
! üb
er 2
Jahr
e
! 6
3,4
J. !
25 M
änne
r und
22
Frau
en.
! Sc
hulb
ildun
g:10
,9
Jahr
e
! 26
Tag
e !
BI (
0-20
) !
Hos
pita
lity
Anx
iety
and
D
epre
ssio
n Sc
ore
(HA
DS)
!
Neu
rops
y-ch
olog
isch
e Te
sts (
Elev
a-to
r Cou
ntin
g Te
st, T
e-le
phon
e Te
st, N
ine-
Hol
e Pe
g Te
st- n
.d.)
! B
I:16,
1 !
HA
DS:
4,6
! N
ach
2 Ja
hren
fa
nden
sich
de
utlic
he K
or-
rela
tione
n zw
. de
r Auf
mer
k-sa
mke
it 2
Mo-
nate
nac
h de
m
Schl
agan
fall
und
dem
funk
-tio
nelle
n La
ngze
iter-
gebn
iss u
nab-
häng
ig v
om
funk
tione
llen
Stat
us n
ach
2 M
onat
en.
! Im
Ver
glei
ch
zu li
nks-
hem
isph
äral
G
esch
ädig
ten
! U
mfa
ngre
iche
Tes
ts -l
eide
r ke
ine
Publ
ikat
ion
indi
vidu
elle
r D
aten
, son
dern
rein
stat
isti-
sche
Ana
lyse
n.
– 155 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
erho
lten
sich
di
e re
chts
seiti
g B
etro
ffen
en
schl
echt
er -
bei
stei
gend
er D
if-fe
renz
im G
rad
der A
ufm
erk-
sam
keit.
C
lark
et a
l.,
1997
!
Mul
tidis
zi-
plin
äre
stat
i-on
äre
Reh
a-bi
litat
ion
! n.
d.
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
125
! üb
er 1
Jahr
! 70
,3 J.
(Ges
amt-
kolle
ktiv
) !
68.1
% M
änne
r (6
8,6
J.)
! 31
,9%
Fra
uen
(73,
8 J.)
!
Ver
heira
tet 6
0,6%
. !
Inte
rval
l bis
zur
R
ehab
ilita
tion:
18,4
Ta
ge
! 30
% d
. Kol
lekt
ivs
bote
n V
erha
ltens
-st
örun
gen
(B),
die
übrig
en d
ient
en a
ls
Ver
glei
chsg
rupp
e (A
).
! A
:36,
8 Ta
ge
! B
:47,
1 Ta
ge !
Aus
tralia
n A
DL
Inde
x (A
AD
L),
! Fr
ench
ay
Act
vity
In-
dex
(FA
I),
! Zu
ng S
elf-
ratin
g D
e-pr
essi
on S
ca-
le (Z
ung)
, !
Gen
eral
H
ealth
Que
-st
ionn
are
(GH
Q),
!
Vis
ual A
na-
logu
e M
ood
Scal
e (V
AM
S),
! Ill
ness
Be-
havi
our
Que
stio
nnai
-re
(IB
Q)
! N
ach
stat
isti-
sche
r Unt
er-
such
ung
der
IBQ
-K
riter
ien,
die
ge
stör
tes
Ver
halte
n w
ahrs
chei
n-lic
h m
ache
n,
erga
b si
ch
eine
Tre
n-nu
ng d
es P
a-tie
nten
kol-
lekt
ives
nac
h 6
sign
ifika
nt
häuf
iger
en
Fakt
oren
!
Kra
nkhe
its-
bew
ältig
ung,
So
mat
isie
-ru
ng, H
ypo-
chon
drie
(W
hite
ley)
, A
ffek
te,
Kra
nkhe
its-
fixie
rung
, K
onve
rsi-
ons-
wah
rsch
ein-
lichk
eit
! Pa
tient
en,
die
vier
er-
fülle
n, w
ur-
! A
ls V
erha
l-te
ns-g
estö
rt id
entif
izie
rte
Patie
nten
(I
BQ
): be
i Auf
nahm
e:
13,8
%;
bei E
ntla
ssun
g:
28,7
%
nach
6 M
ona-
ten:
30,
9% u
nd
nach
1 Ja
hr
29,8
%.
! D
abei
war
en
jew
eils
92,
6%
bei E
ntla
ssun
g bz
w. 8
8,9%
na
ch1
Jahr
i-de
ntis
ch..
! En
tlass
ung
n.
Hau
se 9
0,4%
, In
stitu
tiona
li-si
erun
g 9,
6%
! D
ie G
rupp
en u
nter
schi
eden
si
ch n
icht
nac
h A
lter,
präm
or-
bide
r Akt
ivitä
t, Sc
hlag
anfa
ll-sc
hwer
e, R
ehab
ilita
tions
be-
ginn
, psy
chol
ogis
chem
ode
r fu
nktio
nelle
n St
atus
bei
Auf
-na
hme.
!
Nac
h En
tlass
ung
zeig
ten
sie
aber
meh
r Dep
ress
ione
n, n
eu-
rotis
che
Sym
ptom
e, e
ine
län-
gere
Ver
wei
ldau
er u
nd w
eni-
ger O
ptim
ism
us(a
lles s
igni
fi-ka
nt p
<0,0
5) .
!
Auc
h de
r Lan
gzei
tver
lauf
bot
m
ehr D
epre
ssio
nen.
!
Nac
h 6
und
12 M
onat
en w
aren
di
e A
ktiv
itäte
n un
d U
mse
t-zu
ng im
AD
L-B
erei
ch, n
ach
1 Ja
hr a
uch
die
Kap
azitä
t, ve
r-sc
hlec
hter
t.
– 156 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
den
als a
uf-
fälli
g de
fi-ni
ert.
Kla
vora
et
al.,
1995
!
n.d.
!
ambu
lant
re
krut
iert
! Ü
ber 6
Woc
hen
neu-
rops
ycho
logi
sche
s Tr
aini
ng a
m D
ynav
isi-
ons-
App
arat
, der
kon
-zi
pier
t ist
zur
Beü
bung
vo
n vi
suel
ler E
xplo
ra-
tion,
per
iphe
rer v
isue
l-le
r Beo
bach
tung
und
A
ufm
erks
amke
it, v
i-su
elle
s Fel
d un
d U
m-
setz
ungs
zeit
in e
ine
mot
oris
che
Rea
ktio
n.
! Fa
llser
ie
! n=
10
! üb
er 6
Woc
hen
! Sc
hlag
anfa
llpat
i-en
ten
(inne
rhal
b de
r let
zten
6-1
8 M
onat
e ) m
it de
ut-
liche
n D
efiz
iten
in
Test
s, di
e di
e Fa
hrei
gnun
g üb
er-
prüf
en (B
TW- v
i-su
ell,
Auf
mer
k-sa
mke
it),
! A
lter z
w. 4
5 un
d 80
Jahr
en
! n.
d.
! B
ehin
d-Th
e -
Whe
el d
ri-vi
ng a
sses
s-m
ent
(BTW
:sub
jekt
iver
Pra
-xi
stes
t mit
min
dest
ens
24 v
ersc
hie-
dene
n Fa
hr-
aktiv
itäte
n),
! M
essu
ngen
am
Dyn
avi-
sion
sApp
arat
(R
eakt
ions
-ge
schw
in-
digk
eit e
tc.)
! B
TW:L
eide
r ke
ine
Do-
kum
enta
tion
indi
vidu
elle
r D
aten
! B
TW—
Prax
iste
st: 6
vo
n 10
Pat
ien-
ten
wur
den
als
fahr
taug
lich
eing
esch
ätzt
od
er e
mpf
oh-
len,
zur S
iche
r-he
it no
ch e
ini-
ge F
ahrs
tund
en
zu a
bsol
vier
en
; 4 d
ageg
en
vom
Aut
ofah
-re
n ab
gera
ten.
! D
ie T
ests
wur
den
nach
6
Woc
hen
Trai
ning
sign
ifika
nt
bess
er u
nd sc
hnel
ler a
bsol
-vi
ert.
!
Eine
Diff
eren
zier
ung
zwis
chen
si
cher
en u
nd se
hr u
nsic
here
n Fa
hrer
n w
ar m
öglic
h; A
lters
-un
ters
chie
de z
u be
mer
ken.
!
Die
Übe
rnah
me
der Ü
bung
en
in d
en A
lltag
wur
de n
icht
sys-
tem
atis
ch u
nter
such
t.
Hsi
eh e
t al.,
19
96
! St
atio
näre
R
ehab
ilita
ti-on
! D
ynam
isch
es B
alan
ce-
train
ing
im
Stan
d:A
ltern
iere
nd
nach
zuf
ällig
er A
us-
wah
l rei
n kö
rper
liche
n Ü
bung
en (H
inkn
ien,
B
oden
berü
hrun
g m
it ge
sund
er H
and
und
Wur
fbew
egun
g im
St
and)
, Hilf
e du
rch
Imag
inat
ion
oder
H
ilfsm
ittel
(Bal
l und
W
urfs
chei
be).
Dur
ch-
führ
ung
inne
rhal
b ei
-ne
r Woc
he z
ur g
lei-
chen
Tag
esze
it.
! Fa
llser
ie
! n=
21
! üb
er c
a. 3
Mon
ate
! 64
,5 J.
!
12 M
änne
r, !
Fra
uen
!
Inte
rval
l sei
t Er-
eign
is:8
1,6
Tage
(2
3-17
6)
! 69
Tag
e !
Bru
nnst
röm
R
ecov
ery
Stag
es
(BR
S)
! B
RS
initi
-al
:Arm
e:3,
9(2-
6), B
ei-
ne:4
,4(3
-6).
! D
ie P
atie
nten
ab
solv
ierte
n si
gnifi
kant
(p
<=,0
01)
meh
r Wie
der-
holu
ngen
in
den
beid
en u
n-te
rstü
tzte
n In
-te
rven
tione
n,
die
sich
nic
ht
wes
entli
ch
vone
inan
der
unte
rsch
iede
n.
! In
divi
duel
le
Dat
en fe
hlen
.
! G
erad
e In
sultp
atie
nten
mit
neur
opsy
chol
ogis
chen
ode
r sp
rach
liche
n D
efiz
iten
prof
i-tie
ren
von
soge
nann
ter m
ulti-
mod
aler
Stim
ulat
ion
meh
r als
vo
n re
in v
erba
ler.
!
Die
Erg
ebni
sse
dies
er S
tudi
e si
nd n
icht
val
ide
(Fal
lzah
l, Se
-le
ktio
n)..
Afto
nom
os
et a
l., 1
997
! A
mbu
lant
:in
unte
rsch
ied-
liche
n Ei
n-ric
htun
-ge
n:Ze
ntru
m
! 20
Pat
ient
en e
rhie
lten
logo
pädi
sche
Ein
zel-
ther
apie
zu
je e
iner
St
unde
mit
indi
vidu
el-
len
Inha
lten
in u
nter
-
! Fa
llser
ie
! n=
20
! n.
def
.
! A
lter 4
3-86
Jahr
e.
! 6
Frau
en
! 17
Män
ner
! H
eter
ogen
e, su
b-je
ktiv
e A
usw
ahl
! ni
cht s
tan-
dard
isie
rt,
ents
pric
ht
eine
r Be-
hand
lung
s-
! Po
rch
Inde
x of
Com
mu-
nica
tive
Abi
-lit
y (P
ICA
) !
Bos
ton
! n.
d.
! A
phas
ie -
Typi
sie-
rung
:11
Bro
-ca
-Aph
asie
n
! In
sges
amt
zeig
ten
von
4 Pe
rson
en z
w.
66,7
und
100
%
Bes
seru
ngen
in
! G
erin
ge F
allz
ahl i
n U
nter
-gr
uppe
n ge
split
tert,
Anw
en-
dung
var
iiert
erhe
blic
h in
Ge-
sam
tdau
er u
nd In
halt.
Het
ero-
gene
s Kol
lekt
iv m
it te
ilwei
se
– 157 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
für S
prac
h-
und
Hör
stö-
rung
en
(USA
)
schi
ed-li
chen
Sch
we-
regr
aden
. Zus
ätzl
ich
Eins
atz
inte
rakt
iver
Te
chno
logi
e. E
s kon
n-te
jede
rzei
t priv
at g
e-üb
t wer
den.
Jede
r Nut
-zu
ng w
urde
dur
ch d
en
Com
pute
r sel
bst d
o-ku
men
tiert.
2 P
atie
nten
ei
nes V
eter
anen
kran
-ke
nhau
ses e
rhie
lten
40
h in
2-
Stun
denb
löck
en; e
ine
als E
inze
lther
apie
und
ei
ne z
u zw
eit a
ls
Kom
mun
ikat
ions
-üb
ung,
der
Drit
te n
ur
eins
tünd
ige
Einz
elth
e-ra
pien
. !
Ther
apie
daue
r:übe
r 3,
0 bi
s 38,
3 W
oche
n 0,
95 b
is 2
,94
Sitz
un-
gen
pro
Woc
he v
on 1
Std.
!
Priv
ate
Übu
ngen
:2
Std.
/d (0
,14-
6,47
) mit
204(
13-5
00) I
nter
akti-
onen
.
von
Patie
nten
mit
chro
nisc
her A
pha-
sie
aus 2
Beh
and-
lung
szen
tren
(Ver
-la
uf z
w. 6
Mon
a-te
n bi
s 15
Jahr
en
nach
Insu
lt).
daue
r zw
. 3
und
38,3
W
oche
n
Dia
gnos
tic
Aph
asia
Ex-
amin
atio
n (B
DA
E)
und/
oder
W
este
rn
Aph
asia
Bat
-te
ry (W
AB
) un
d/od
er
Bos
ton
Na-
min
g Te
st
(BN
T)
(sch
wer
bis
m
äßig
), 7
unbe
stim
mt
(mild
), 2
Wer
nick
e, 3
an
dere
.
5 vo
n 6
Ber
ei-
chen
. Dav
on
nähe
rten
sich
nu
r Ver
stän
d-ni
s und
Ben
-ne
nen
der S
ig-
nifik
anz.
!
Im B
DA
E ve
rbes
serte
n si
ch z
w. 8
7,5%
un
d 10
0% v
on
4 Pe
rson
en in
4
von
4 B
erei
-ch
en (a
uditi
ves
Ver
steh
en, L
e-se
n, S
chre
iben
, A
usdr
uck)
.
Jahr
e zu
rück
liege
ndem
Ere
ig-
nis u
nd u
nter
schi
edlic
hen
Be-
hand
lung
skar
riere
n. T
estb
atte
-rie
nic
ht e
inhe
itlic
h an
ge-
wan
dt.
! Po
sitiv
die
hoh
e M
otiv
atio
n de
r Pat
ient
en z
u Ei
genü
bun-
gen.
Rob
ey e
t al.,
19
98
! St
atio
näre
R
ehab
ilita
ti-on
! U
nter
schi
edlic
he
Kon
zept
e:H
elm
´s E
li-ci
ted
Lang
uage
Tra
i-ni
ng P
rogr
am fo
r Syn
-ta
x St
imul
atio
n, L
an-
guag
e En
riche
men
t Th
erap
y, M
elod
ic In
-to
natio
n Th
erap
y,
Sem
renc
e Le
vel A
udi-
tory
Com
preh
ensi
on,
Schu
ell-W
epm
an-
Dar
ney
Mul
timod
al
Stim
ulat
ion
Trea
t-
! M
eta-
Ana
lyse
!
n>10
0, v
erte
ilt a
uf
55 S
tudi
en
! A
lter:4
1,4-
70,3
J (
17-8
9)
! A
phas
ie:m
ittel
- bis
sc
hwer
grad
ig a
us-
ge-
präg
t.Typ
en:m
eist
M
isch
form
en, s
el-
ten
glob
al o
der
rein
e B
roca
form
en
! n.
d.
! A
ache
ner
Aph
asie
Tes
t (A
AT)
!
Porc
h In
dex
of C
omm
u-ni
catio
n A
bi-
litie
s (PI
CA
) !
Toke
n Te
st
(TT)
!
Bos
ton
Dia
gnos
tic
Aph
asia
Ex-
amin
atio
n
!
Am
häu
figst
en
wur
de e
ine
mul
timod
ale
Stim
ulat
ion
nach
Sch
uelle
r (S
WD
M) a
n-ge
wan
dt, d
eren
W
irkun
g de
n G
esam
teff
ekt
über
traf.
! In
alle
n St
adie
n er
reic
hten
be
hand
elte
Indi
vidu
en e
in
deut
lich
bess
eres
Out
com
e al
s un
beha
ndel
te.
! D
er E
ffek
t war
grö
ßer,
je
früh
er b
egon
nen
wur
de.
! Fü
r übe
rzeu
gend
e R
esul
tate
so
llte
die
Inte
nsitä
t der
The
ra-
pie
min
dest
ens 2
Stu
nden
pro
W
oche
bet
rage
n.
! D
ie D
aten
reic
hten
noc
h ni
cht
aus,
um e
ine
Ther
apie
als
ü-
berle
gen
darz
uste
llen.
Auc
h
– 158 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
men
t(SW
DM
)-B
ehan
dlun
g m
eist
du
rch
spez
ialis
ierte
Sp
rach
ther
apeu
ten
/ Lo
gopä
den,
abe
r auc
h ve
rein
zelt
gesc
hulte
Sc
hwes
tern
.
(BD
AE)
!
Fren
chay
A
phas
ia
Scre
enin
g (F
AST
) !
Com
mun
ica-
tive
Abi
litie
s in
Dai
ly L
i-vi
ng
(CA
DL)
!
selte
ner v
om
Aut
or d
e-si
gnte
Tes
t-ba
tterie
n.
war
en F
orts
chrit
te u
nter
der
B
ehan
dlun
g vo
n Fa
chth
era-
peut
en (L
ogop
äden
) grö
ßer.
De
Pipp
o et
al
., 19
94
! M
ultid
iszi
-pl
inär
e st
ati-
onär
e R
eha-
bilit
atio
n
! A
: Ein
mal
ige
ther
ap.
Ber
atun
g / t
hera
p.
Tech
nike
n na
ch R
önt-
gend
iagn
ostik
für a
-da
ptie
rte K
ost u
nd
Mög
lichk
eit d
es D
iät-
wec
hsel
s n. W
unsc
h !
B: V
eror
dnet
e D
iät
und
einm
alig
e th
erap
. B
erat
ung/
ther
ap.
Tech
nike
n !
C:Z
usät
zlic
h tä
glic
h zu
de
n M
ahlz
eite
n B
e-ha
ndun
g ( i
nten
siv)
. A
lle. I
nfor
mat
ione
n in
ge
schr
iebe
ner F
orm
, A
ngeh
örig
enbe
ratu
ng.
! R
CT
! n=
115
! üb
er 1
Jahr
! 75
J.
! A
:2,1
Mon
a-te
(ca.
.63
Tage
) !
B:2
Mon
ate
(ca.
60
Tage
) !
C:1
,7 M
ona-
te (c
a. 5
1 Ta
ge)
! B
I (0-
100)
!
Kom
plik
ati-
onen
!
Min
i Men
tal-
Test
(M
MSE
)
! B
I: ! A
:37
! B:4
8 ! C
:46
! B
I n.d
. !
Kom
plik
atio
-ne
n (P
neum
o-ni
e):
! A
:16%
!
B:1
8%
! C
:15%
!
MM
SE:
! A
:16
! B
:17
! C
:18
! D
ie W
irksa
mke
it de
r dre
i Th
erap
iein
tens
itäte
n un
ter-
schi
ed si
ch n
icht
sign
ifika
nt
hins
icht
lich
Präv
entio
n ty
pi-
sche
r Kom
plik
atio
nen
eine
r Sc
hluc
kstö
rung
. !
Die
insg
esam
t nie
drig
e K
om-
plik
atio
nsra
te v
on 1
5% sp
richt
fü
r ein
ther
apeu
tisch
es E
in-
grei
fen.
. !
Der
Ant
eil k
ogni
tiv o
der
perz
eptu
ell g
estö
rter P
atie
nten
w
ar h
och
- ver
mut
lich
ein
Ur-
sach
e fü
r den
ger
inge
n Le
rnef
-fe
kt d
er tä
glic
hen
Beh
andl
ung
von
Gru
ppe
C.
Gar
ibal
la e
t al
., 19
98
! St
atio
näre
in
tern
istis
che
Beh
andl
ung
! A
:Zw
eim
al tä
glic
h (3
.00
und
8.00
pm
) üb
er 4
Woc
hen
(ode
r bi
s zur
Ent
lass
ung)
or
ale
Nah
rung
serg
än-
zung
(400
ml F
orti-
sip:
600
kcal
, 20
g Pr
o-te
ine)
ver
glic
hen
mit
B:E
rnäh
rung
auf
der
B
asis
der
Klin
ikdi
ät
! R
CT
! n=
42
! üb
er 3
Mon
ate
! A
:78
J. (5
5-94
) !
B:8
0 J (
63-9
0).
! U
rinin
kont
inen
z A
:5, B
:6.
! A
:24
Tage
!
B:4
2 Ta
ge.
! En
ergi
eauf
-na
hme
(kca
l.)
! A
nthr
opo-
met
rie
! K
G in
kg
! Tr
icep
sdi-
cke,
Arm
-du
rchm
esse
r !
Bio
chem
ie
! K
örpe
rge-
wic
ht:
! A
:57,
3 kg
!
B:5
7,0
kg
! Se
rum
Al-
bum
in g
/L:
! A
:37,
9
! B
:39,
4 !
Seru
m-E
isen
µm
ol/L
:
! En
ergi
eauf
-na
hme:
A
:180
7 kc
al/d
B
:108
4 kc
al/d
!
Prot
eina
uf-
nahm
e-
A:6
5,1g
/d
B:4
4,1
g/d
! K
örpe
rge-
wic
ht:
! In
fekt
iöse
Kom
plik
atio
nen:
A:
9 vs
B:1
1 !
Tod:
A:2
vs B
:7
! En
tlass
ung
n. H
ause
:A: 1
2 vs
B
:8
! In
stitu
tiona
lisie
rung
A: 3
vs
B:3
!
Nac
h 3
Mon
aten
war
die
M
orta
lität
der
Inte
rven
tions
-gr
uppe
ger
inge
r. A
:10%
vs
– 159 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
(inne
re A
btei
lung
).
(Alb
umin
, Tr
ansf
errin
un
d Ei
sen
im
Seru
m)
! B
I (0-
100)
! A
:10,
2 !
B:1
3,5
! A
DL
(BI)
: !
A:4
5
! B
:35
A:5
7,5
kg
B:5
6,3
kg
! Se
rum
Alb
u-m
in g
/L:
A:3
6,4
B
:34,
9 !
Seru
m-E
isen
µm
ol/L
: A
:12,
8
B:1
0,8
!
BI n
ach
3 M
onat
en:
A:9
0
B:7
5
B:3
5%. E
s übe
rlebt
en 9
0%
gege
nübe
r 65%
. der
Kon
trolle
.
Kje
ndah
l et
al.,
1997
!
Mul
tidis
zi-
plin
äre
Stat
i-on
äre.
Reh
a-bi
litat
ion.
! D
okum
enta
tion
in
Vor
stud
ie m
ultid
iszi
-pl
inär
e R
ehab
ilita
tion.
A
kupu
nktu
r dur
ch tr
a-di
tione
ll ch
ines
isch
e M
ediz
iner
auß
erha
lb
des T
eam
s, Su
perv
isi-
on d
urch
ein
chi
nesi
-sc
hes R
ehab
ilita
tions
-ze
ntru
m (B
eijin
g).
Art:
Kla
ssis
che
Met
ho-
de d
er S
chla
ganf
allb
e-ha
ndlu
ng, K
örpe
r-un
d Sk
alpp
unkt
e. D
auer
:30
Min
uten
, 3-4
mal
pro
W
oche
, übe
r 6 W
o-ch
en.
! R
CT
! n=
45
! üb
er 1
Jahr
! H
emip
legi
e n.
ce
rebr
alem
Infa
rkt
(35)
ode
r Blu
tung
(1
0)
! A
:n=2
4 B
:n=2
1 !
glei
chm
äßig
e V
erte
ilung
von
G
esch
lech
t und
R
isik
ofak
tore
n !
In A
Übe
rwie
gen
neur
opsy
cho-
logi
sche
r Def
izite
: A
phas
ie A
:12,
B:7
!
Apr
axie
A:9
, B: 3
.
! n.
d.
! M
otor
As-
sess
men
t Sc
ale
(MA
S)
! Su
nnaa
s in
dex
of A
c-tiv
ity o
f Dai
-ly
Liv
ing
(AD
L)
! N
ottin
gham
H
ealth
Pro
fi-le
(NH
P).
! M
AS:
A
:19,
2 B
:21,
2 !
AD
L:
A:1
9 B
:20,
4 !
NH
P:
A:2
7 B
:21,
7
! N
ach
6 W
o-ch
en
! MA
S:
A:2
9,1
B:2
6,3
! AD
L:
A:2
4,8
B:2
4,3
! NH
P:
A:1
1,4
B:2
1,6
! N
ach
1 Ja
hr
! MA
S:
A:3
5 B
:29,
6 ! A
DL:
A
:31,
9 B
:26,
5 ! N
HP:
A
:5,9
1 B
:21,
0 ! S
chm
erzf
rei:
A:8
0%
B. 5
0%
! Le
bens
qual
ität b
eein
fluss
ende
Fa
ktor
en w
aren
in d
er B
ehan
d-lu
ngsg
rupp
e si
gnifi
kant
bes
ser
in V
erla
uf u
nd V
ergl
eich
: e-
mot
iona
le R
eakt
ione
n, S
chla
f, kö
rper
liche
Bew
egun
g un
d En
ergi
e (p
=0,0
3 bz
w.
p=0,
007)
.Die
gef
unde
nen
Ef-
fekt
e w
aren
anh
alte
nd u
nd st
a-tis
tisch
hoc
hsig
nifik
ant.
Ob-
woh
l die
s nic
ht si
cher
der
A-
kupu
nktu
rbeh
andl
ung
zuge
-sc
hrie
ben
wer
den
kann
, fan
den
sich
auc
h ke
ine
ande
ren
Erkl
ä-ru
ngen
wie
Unt
ersc
hied
e zw
i-sc
hen
den
Gru
ppen
.
Bat
h et
al.,
19
96 a
!
Stro
ke U
nit
(inte
nsiv
ca-
re)
! „A
cute
stro
ke m
ana-
gem
ent“
nac
h in
tern
en
Leitl
i-
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! 72
J. (2
9-95
) M
änne
r 46%
, Fr
auen
54%
. Wei
-
! 8
Tage
(0-
32)
! R
isik
ofak
to-
ren
! 80
% a
ller
Patie
nten
w
iese
n R
isi-
! R
isik
ofak
tore
n -b
ehan
delt
wur
den
stat
io-
! K
onve
rtier
ung
med
izin
isch
er
Bet
ten
als e
in e
infa
cher
, spa
r-sa
mer
Weg
zu
eine
r lok
alen
– 160 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
nien
:med
izin
isch
e St
a-bi
lisie
rung
, Ver
hütu
ng
von
Kom
plik
atio
nen
(Asp
iratio
n, v
enös
e Th
rom
bose
, Blu
t-dr
uckk
risen
), R
ehab
ili-
tatio
n (K
rank
engy
m-
nast
ik, E
rgot
hera
pie,
Lo
gopä
die)
, Ern
äh-
rung
(Diä
tetik
), Se
-ku
ndär
prop
hyla
xe
(Asp
irin,
Ant
ikoa
gula
-tio
n, B
lutd
ruck
- und
Fe
ttsen
kung
, Car
otis
TE
A).
Patie
nten
ble
i-be
n un
ter R
egim
e de
s ei
nwei
send
en A
rzte
s, M
anag
emen
t dur
ch 2
Sp
ezia
liste
n .
! n=
141
! üb
er c
a. 2
Mon
ate
ße 6
8%,F
arbi
ge
29%
. !
Woh
nart:
in h
äusl
i-ch
er U
mge
bung
89
%, I
nstit
utio
n 11
%,
! Ei
nwei
sung
übe
r di
e N
otau
fnah
me
(85%
)
! V
orko
mm
en
und
Beh
and-
lung
!
Zeitl
iche
r V
erla
uf d
. R
ehab
ilita
ti-on
kofa
ktor
en
auf i
n Er
t-su
nter
su-
chun
g od
er
Ana
mne
se
! da
von
56%
ei
nen
Hyp
er-
tonu
s – b
e-ha
ndel
t in
17%
der
Fäl
-le
!
Vor
hoff
lim-
mer
n 7%
!
Dia
bete
s m
ellit
us
(16%
) !
Nik
otin
abu-
sus b
. Auf
-na
hme
38%
när
! B
luth
ochd
ruck
46
%
! V
orho
fflim
-m
ern:
beh
an-
delt
mit
War
-fa
rin 3
%.
! -D
iabe
tes
mel
litus
: 16%
, !
neu:
4% in
su-
linpf
licht
ig
! R
auch
er b
lei-
bend
22%
. !
Einw
eisu
ngs-
Ver
zöge
rung
: 11
,8 S
td. (
0,5-
2151
,9)
! Er
ste
reha
bili-
tativ
e B
ehan
d-lu
ng:n
ach
8,0
Std.
(0,6
-27,
9).
Stro
ke U
nit-
Vor
teile
: Wei
ter-
bild
ung
des i
nvol
vier
ten
Per-
sona
ls, b
esse
rer U
mga
ng m
it K
ompl
ikat
ione
n, b
esse
re S
e-ku
ndär
prop
hyla
xe.
! Se
kund
äref
fekt
e:Er
leic
hter
ung
klin
isch
er F
orsc
hung
, ges
tei-
gerte
s Ver
stän
dnis
im m
ulti-
disz
iplin
ären
Tea
m .
Ein
funk
-tio
nelle
s Ass
essm
ent w
urde
ni
cht v
eröf
fent
licht
Lor
ish,
199
3 !
Alle
For
men
re
habi
litat
i-ve
r Ein
rich-
tung
en: k
on-
vent
ione
lle
stat
ionä
re
Bed
ingu
n-ge
n, m
ulti-
disz
iplin
äre
Reh
abili
tati-
on, S
troke
U
nit (
inte
n-si
v ca
re),
Spez
ialis
ier-
te P
flege
-he
ime,
teil-
stat
ionä
r, am
bula
nt im
Pa
tient
en-
haus
halt
! Ü
berw
achu
ng d
es
Erho
lung
spro
zess
es
unte
r kon
vent
ione
llen
Bed
ingu
ngen
!
Inte
nsiv
med
izin
isch
e st
atio
näre
Beh
andl
ung
mit
mul
tidis
zipl
inär
em
Ans
atz
! St
atio
näre
mul
tidis
zi-
plin
äre
Reh
abili
tatio
n (m
inde
sten
s 3 S
td. u
n-te
rsch
iedl
iche
The
ra-
pien
an
5 Ta
gen:
KG
, ET
, Log
opäd
ie, P
sy-
chol
ogie
, akt
ivie
rend
e Pf
lege
) !
Spez
ialis
ierte
Pfle
ge-
heim
e (tä
glic
h bi
s zu
1
Std.
The
rapi
en)
! te
ilsta
tionä
r (Ta
gesk
li-
! Ü
bers
icht
übe
r St
udie
n vo
n 19
65-
1992
! äl
tere
Sch
laga
n-fa
ll-pa
tient
en
! k
eine
näh
eren
A
ngab
en
! n.
d.
! B
I !
Indi
v. D
aten
n.
d.
! In
div.
Dat
en
n.d.
!
Eine
koo
rdin
ierte
Reh
abili
tati-
on v
erbe
sser
t das
funk
tione
lle
Out
com
e m
ehr,
als a
llein
die
sp
onta
ne E
rhol
ung.
Die
ser
Vor
teil
hiel
t in
an (b
is z
u 12
Ja
hren
). A
rt un
d D
auer
der
B
ehan
dlun
gen
sind
bed
eut-
sam
, abe
r zu
vers
chie
den,
um
Em
pfeh
lung
en a
bzul
eite
n.
Wic
htig
sche
int d
ie A
nwen
-du
ng th
erap
eu-ti
sche
r Inh
alte
üb
er 2
4 St
d. tä
glic
h du
rch
die
aktiv
iere
nde
Pfle
ge z
u se
in.
Ver
schi
eden
e Fa
ktor
en si
nd
prog
nost
isch
ung
ünst
ig (K
o-m
a, U
rinin
kont
inen
z, K
omor
-bi
ditä
t ). D
ie In
dika
tion
zur
Reh
abili
tatio
n is
t ind
ivid
uell-
ev
tl. m
ittel
s Kur
zzei
tpfle
ge- z
u pr
üfen
. Ebe
nso
sind
Kom
pli-
– 161 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
nik:
3m
al/W
oche
45
min
) ode
r am
bula
nt im
Pa
tient
enha
usha
lt !
Man
agem
ent v
on
Kom
plik
atio
nen
bzw
. Pr
även
tion:
Lage
rung
ge
gen
Dek
ubitu
s, Sc
hluc
kass
ess-
men
t,Kos
tada
ptat
ion
und
küns
tlich
e Er
näh-
rung
geg
en A
spira
tio-
nen,
Beh
andl
ung
von
Dep
ress
ione
n, K
on-
trakt
urpr
ophy
laxe
n,
Inko
ntin
enz-
train
ing,
Th
rom
bose
prop
hyax
e !
Hilf
smitt
elau
ssta
t-tu
ng, O
rgan
isat
ion
der
Entla
ssun
g
! B
egle
itung
von
Pat
i-en
t und
Ang
ehör
igen
du
rch
Sozi
alar
beite
r
katio
nen
zu v
erm
eide
n od
er
zu b
egre
nzen
.. Er
folg
e im
fu
nktio
nelle
n un
d ps
ychi
-sc
hen
Ber
eich
, das
Ent
las-
sung
szie
l und
die
Sta
bilit
ät
häng
en w
esen
tlich
von
der
so-
zial
en S
ituat
ion
und
geei
gnet
er
Inte
rven
tion
ab.
Kal
ra e
t al.,
19
95
! A
:Stro
ke
Uni
t (br
i-tis
ch)
! B
:inte
rnis
tisc
he S
tatio
n
! A
:Täg
lich
mul
tidis
zi-
plin
äre
(KG
, ET,
Lo-
gopä
die,
Diä
tber
atun
g,
med
ikam
entö
se B
era-
tung
, Soz
iala
rbei
ter,
spez
ialis
ierte
r Arz
t, ak
tivie
rend
e Pf
lege
), in
divi
duel
l gep
lant
e R
ehab
ilita
tion.
Zi
el:V
erbe
sser
unge
n im
AD
L-B
erei
ch b
e-zo
gen
auf d
ie h
äusl
i-ch
e U
mge
bung
. Te
ambe
spre
chun
gen
1/W
oche
pro
Pat
ient
. Ei
nbez
iehu
ng v
on P
a-tie
nt u
nd F
amili
e (P
flege
anle
itung
, Pla
-nu
ng d
er E
ntla
ssun
g).
! R
CT
! n=
71
! üb
er c
a. 2
Mon
ate
! 77
,2 J.
!
Män
ner:F
raue
n =1
:3
! A
ussc
hlie
ßlic
h sc
hwer
Bet
roff
ene
! M
MSE
!
A:8
!
B:7
!
Urin
inko
ntin
enz
!
A:9
4%
! B
:89%
! A
:47,
2 Ta
ge
! B
:76,
8 Ta
ge !
MM
SE
! O
rpin
gton
Pr
ogno
stic
Sc
ore
(OPS
:0-5
) !
BI (
0-20
)
! M
MSE
: !
A:7
!
B:8
!
OPS
: !
A:>
5 !
B:>
5 !
BI:
! A
:3
! B
:3
! M
orta
lität
: A
:21%
B
:46%
!
Entla
ssun
g n.
H
ause
: A
:47%
B
:19%
!
Lang
zeitp
fle-
ge:
A:3
2%
B:3
5%
! B
I: A
:8
B:6
!
His
toris
cher
V
ergl
eich
(1
991)
:Mor
tali
tät:
A:3
9%
! D
ie A
usw
ahl d
er P
atie
nten
w
urde
kon
silia
risch
bee
influ
ßt.
Nic
ht-r
ekru
tierte
Pat
ient
en w
a-re
n m
eist
mor
ibun
d. W
icht
ig
sche
int d
ie G
esam
tum
gebu
ng
der R
ehab
ilita
tions
abte
ilung
(d
ynam
isch
es U
mfe
ld, a
ktiv
ie-
rend
e Pf
lege
, spe
zial
isie
rte
Ther
apeu
ten,
Pla
nung
der
Ent
-la
ssun
g, S
chul
ung
pfle
gend
er
Ang
ehör
iger
). W
elch
e In
ter-
vent
ione
n de
r "B
lack
Box
" au
ssch
lagg
eben
d si
nd, b
leib
t of
fen.
Es p
rofit
ierte
n sc
hwer
B
etro
ffen
e.
– 162 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Folg
ebeg
leitu
ng d
urch
So
zial
arbe
iter b
is 3
M
onat
e na
ch E
ntla
s-su
ng
! B
:kon
vent
ione
ll-m
ediz
inis
che
Beh
and-
lung
B:6
7%
! En
tlass
ung
n.
Hau
se:
A:1
6%
B:6
%
Indr
edav
ik
et a
l., 1
999
! A
:Stro
ke
Uni
t !
skan
dina
-vi
sch
! B
: inn
ere
Abt
eilu
ng
! A
:Sta
tionä
re A
kutb
e-ha
ndlu
ng u
nd F
rühr
e-ha
bilit
atio
n in
ein
er
Stro
ke U
nit-
Aku
te
med
izin
isch
e B
ehan
d-lu
ng:S
tand
ardi
sier
te
Dia
gnos
tik(C
CT,
EK
G, L
abor
) und
Mo-
nito
ring
in d
en e
rste
n 72
h, i
nten
sivm
ediz
ini-
sche
Ver
sorg
ung,
An-
tikoa
gula
tion
.-Fr
ühre
habi
litat
i-on
:Bas
ic T
eam
(Arz
t, Pf
lege
, Kra
nken
gym
-na
stik
):Stim
ulat
ion,
fr
ühe
Mob
ilisi
erun
g,
funk
tione
lles T
rain
ing,
m
otor
isch
es L
ernp
ro-
gram
m, ü
ber 2
4 h
Ak-
tivie
rung
( Car
r et
al.).
Indi
vidu
elle
r The
-ra
piep
lan,
bei
Bed
arf
Ergo
ther
apie
(AD
L-Tr
aini
ng)u
nd L
ogop
ä-di
e, G
rupp
enpr
o-gr
amm
e.
! B
:Kon
vent
ione
lle
inne
re B
ehan
dlun
g oh
ne T
eam
besp
re-
chun
gen
oder
fest
e St
anda
rds-
abe
r Erg
o-th
erap
ie u
nd L
ogop
ä-di
e na
ch B
edar
f,
! R
CT
! n=
220
! üb
er 6
Woc
hen
! A
:72,
2 J.
! B
:73,
7 J.
! M
änne
r:Fra
uen
=1:1
! A
:16
Tage
!
(max
. 6
Woc
hen)
!
B:1
6 Ta
ge^^
! B
arth
el
Inde
x !
(0-1
00)
! (p
ubliz
iert
1997
!
in 9
9)
! Sc
andi
navi
-an
Stro
ke
Scal
e !
(SSS
:2-5
8)
! B
I-
! A
:46,
9 (F
raue
n)
! 5
0 (M
änne
r)
! B
:43,
7 (F
raue
n)
! 4
5 (M
änne
r)
! SS
S be
i Ei
nwei
sung
A
:14,
9 (F
raue
n)
! 1
7 (M
än-
ner)
, !
B:1
5,1
(Fra
uen)
!
16
(Män
-ne
r).
! B
I-
! A
:95
! B
:85
! B
I>95
(una
bhä
ngig
) !
A:2
3,6%
!
B:9
,1%
!
BI>
60
! A
:34,
5%
! B
:18,
3%
!
! D
er d
eutli
chst
e B
ehan
dlun
gs-
unte
rsch
ied
zw. d
en b
eide
n A
btei
lung
en w
ar d
er T
eam
-C
hara
kter
der
Stro
ke U
-ni
t:sys
tem
atis
che
Übe
rwac
h-un
g, a
ktiv
iere
nde
Pfle
ge, g
e-pl
ante
Reh
abili
tatio
n, E
inbe
-zi
ehun
g de
r Ang
e-hö
rigen
, St
imul
atio
n un
d M
otiv
atio
n de
s Pat
ient
en in
ein
er a
nger
ei-
cher
ten
Um
gebu
ng (e
nric
hed
envi
ronm
ent).
!
Stro
ke-U
nit P
atie
nten
erh
ielte
n hä
ufig
er E
lekt
roly
t-Inf
usio
nen
(62%
vs 3
6%),
Saue
rsto
ff
(40%
vs 1
6%-)
, Hep
arin
(38%
vs
20%
-), u
nd A
ntip
yret
ika
(28%
vs 1
1%).
– 163 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Kra
nken
gym
nast
ik
nach
mod
ifizi
erte
m
Bob
ath
Kon
zept
- Pf
lege
nic
ht sp
ezie
ll ge
schu
lt.
! A
ufw
and-
!
KG
6,2
vs 6
,7 S
td.,
ET
2,6
vs 3
,2 S
td.
! pr
o Pa
tient
und
Auf
-en
thal
t. !
Erst
e Th
erap
ien
nach
0,
33 v
s 2,6
7 Ta
gen.
!
Po
duri
et a
l.,
1996
!
Stat
ionä
r R
ehab
ilita
ti-on
! A
sses
smen
t zug
ewie
-se
ner P
atie
nten
dur
ch
eine
Fac
hkra
nken
-sc
hwes
ter (
B) o
der e
i-ne
n A
rzt
! (A
) für
phy
sika
lisch
e M
ediz
in u
nd R
ehab
ili-
tatio
n m
ittel
s FIM
und
A
nam
nese
. End
gülti
ge
Ents
chei
dung
übe
r ei-
ne A
ufna
hme
durc
h de
n A
rzt.
Kei
ne A
nga-
ben
zur R
ehab
ilita
ti-on
sbeh
andl
ung.
! R
and.
-kon
tr. S
tu-
die
! n=
193
! üb
er 3
Jahr
e
! A
( n=9
3):7
3J.
! B
( n=1
00):7
1 J.
! A
:28
Tage
!
B:2
9 Ta
ge
! FI
M
! FI
M:
A:4
6 B
:44
! Zi
elvo
rste
l-lu
ng b
. Auf
-na
hme:
A
:71
B:7
0
! FI
M b
. Ent
las-
sung
: !
A:7
0 !
B:6
7 !
Ziel
err
eich
t: !
A:9
5%
! B
:89%
!
Entla
ssun
g n.
H
ause
: !
A:9
0%
! B
:90%
! Fü
r 97%
der
Gru
ppe
1 un
d 94
% d
er G
rupp
e 2
wur
de d
ie
Auf
nahm
e im
nac
hhin
ein
als
ange
mes
sen
beur
teilt
. Von
den
sp
äter
inst
itutio
nalis
ierte
n Pa
-tie
nten
bot
1/3
vis
uell-
räum
liche
Def
izite
ode
r ein
en
hem
isen
soris
chen
Neg
lect
. !
Kom
plik
atio
nen:
Har
nweg
sin-
fekt
ione
n (2
1,5%
vs 3
2%),
Thro
mbo
sen
(4,6
%),
Pneu
mo-
nien
(4,1
%),
Schm
erze
n (M
uske
ln, G
elen
ke) (
3,6%
)
Kes
selr
ing
et a
l., 1
992
! M
ultid
iszi
li-nä
re st
atio
-nä
re R
ehab
i-lit
atio
n
! K
G, E
T, N
euro
psy-
chol
ogie
, Log
opäd
ie,
Rek
reat
ions
ther
apie
, So
zial
dien
st, B
eruf
s-be
ratu
ng, a
ktiv
iere
nd
Pfle
ge).
Ther
apie
kon-
zept
vom
mot
oris
chen
Le
rnen
frei
nac
h Pi
a-ge
t.
! K
ohor
tens
tudi
e,
retro
spek
tiv
! n=
312
!
über
ca.
3 M
onat
e
! 58
(17-
82) J
!
eing
ewie
sen
1985
-19
92
! H
emip
legi
e Ei
ntei
-lu
ng in
dre
i Sub
-gr
uppe
n na
ch W
er-
ten
im E
inga
ngs-
asse
ssm
ent:
! C
OV
<5:A
(n=4
0):5
7J
! C
OV
<7:-
! B(n
= 81
):58,
5 J.
! C
OV
>8:
! A
:12-
16
Woc
hen
(ca.
11
0 Ta
ge)
! B
:7-1
2 W
oche
n (c
a.
80 T
age)
!
C:3
-5 W
o-ch
en (c
a. 3
0 Ta
ge)
! C
hess
ingt
on-
Oxf
ord
Va-
lens
Inst
ru-
men
t (C
OV
): !
Rol
lstu
hlbe
-da
rf
! C
OV
(0-1
0)-
! A
:4,9
!
B:6
,9
! C
:8,4
!
A:6
5%
! B
:33%
!
C:1
1%
! C
OV
: !
A:8
,5
! B
:9,2
!
C:9
,8
! A
:17%
!
B:1
1%
! C
:3%
! D
ie m
eist
en P
atie
nten
kam
en
zur S
pätre
habi
litat
ion
in d
er
chro
nisc
he P
hase
, d.h
. das
A
kute
reig
nis l
ag d
urch
schn
itt-
lich
läng
er a
ls 6
Mon
ate
zu-
rück
.
– 164 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
! C(n
=191
):59
J. R
onni
ng e
t al
., 19
98 b
!
A:S
troke
U
nit (
skan
-di
navi
sch)
!
B: i
nter
nist
i-sc
he A
btei
-lu
ng
! A
: sta
tionä
re F
rühr
e-ha
bilit
atio
n im
inte
r-di
szip
linär
en T
eam
(K
G, E
T, L
ogop
ädie
, N
euro
loge
, Soz
iala
r-be
iter)
– sp
ezia
lisie
rt.
Ther
apie
nac
h B
obat
h,
indi
vidu
elle
Pla
nung
. !
B: K
ontro
llgru
ppe
hatte
in n
ur 7
0% Z
u-ga
ng z
u ve
rgle
ichb
a-re
n B
ehan
dlun
gsfo
r-m
en im
Pfle
gehe
im,
Reh
abili
tatio
nsze
nt-
rum
(tei
lsta
tionä
r)od
er
ambu
lant
.
! R
and.
-kon
tr. S
tu-
die
! n=
251
! üb
er 7
Mon
ate
! A
(n=1
27):7
5,5
J. !
B (n
=124
):76,
5 J.
! A
:27,
8 Ta
ge
! B
:n.d
. !
Bar
thel
In
dex
(BI:0
-10
0)
! Sc
andi
navi
-an
Stro
ke
Scal
e (S
SS:2
-58)
!
Med
ical
O
utco
mes
St
udy
Shor
t Fo
rm (S
F-36
)
! B
I-1.
Tag-
!
A:4
5 !
B:5
5
! B
I<50
:A1,
B1
! B
I>50
:A2,
B
2 !
SSS
! A
:44
! B
:43
! B
I-5.
Tag
- !
A:6
0 (S
SS
48)
! B
:70
(SSS
48
) !
Nac
h 7
Mon
a-te
n-
! B
I < 7
5-
! A
1:21
%
! B
1:50
%
! B
I-m
edia
n !
A1:
90(S
SS
52)
! B
1:73
(SSS
50
) !
BI <
75-
! A
2:9%
!
B2:
9%
! B
I-m
edia
n-
! A
2:10
0 (S
SS
56)
! B
2:10
0 (S
SS
56)
! SF
-36-
Sozi
ale
Funk
tione
n !
A:7
5, B
:75
! D
ie fr
ühe
stat
ionä
re R
ehab
ili-
tatio
n ve
rbes
sert
das O
utco
me;
di
es g
ilt in
sbes
onde
re fü
r mit-
tel-u
nd sc
hwer
Bet
roff
ene.
K
eine
Unt
ersc
hied
e er
gabe
n si
ch b
ezüg
lich
der L
eben
s-qu
alitä
t. U
nter
schi
edlic
he B
e-ha
ndlu
ng in
nerh
alb
der K
on-
trolle
ers
chw
ert d
enV
ergl
eich
(3
0% e
rhie
lten
gar k
eine
For
m
von
Reh
abili
tatio
n).
! To
d: A
:9,4
%, B
:16,
1%
! La
ngze
itpfle
ge: A
:12,
6%,
B:1
0,5%
Kal
ra e
t al.,
19
97
! A
: Stro
ke
Uni
t (br
i-tis
ch)
! B
: Ger
iatri
e (b
ritis
ch)
! St
rukt
ur d
er E
inric
h-tu
ngen
A v
ersu
s B:
! Er
öffn
ungs
jahr
:11/
89
vs 1
0/88
. !
Bet
ten:
13 v
s 16
!
Lage
:„O
ff-s
ite"
eine
r A
kutk
linik
:bei
de.
! M
ediz
inis
cher
Inpu
t:2
vs 7
. !
Pfle
gest
elle
n:12
,1 v
s 16
,0.
! K
rank
engy
mna
s-te
n:1+
1 vs
1+1
,
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
186
! üb
er 1
Jahr
! A
(n=1
10):7
6,6J
. !
B(n
=76)
:75,
7 J.
!
Män
ner:F
raue
n:2:
3 vs
1:1
. !
Prog
nose
- OPS
<3
!
A:7
,2%
!
B:3
5,5%
!
OPS
3-5
!
A:6
2%
! B
:63%
!
OPS
>5
! A
:30,
9%
! G
esam
tkol
-le
ktiv
: !
A:3
7 Ta
ge
(2-1
23)
! B
:59
Tage
(1
5-23
5 !
inte
rned
iäre
Pr
ogno
se-
grup
pe (O
PS
3-5)
: !
A:3
7 Ta
ge
! B
. 73
Tage
! B
I:(0-
20
! Ef
fizie
n-R
atio
(ER
: Q
uotie
nt a
us
Gew
inn
im
BI u
nd V
er-
wei
ldau
er =
G
ewin
n in
Pu
nkte
n pr
o Ta
g)
! B
I med
ian:
!
A:5
!
B:8
!
OPS
3-5
: !
A:5
!
B:8
! B
I med
ian:
!
A:1
4 (E
R
1,22
) !
B:1
6 (E
R
0,68
!
OPS
3-5
: !
A:1
4 (E
R
1,22
) !
B:1
5 (E
R
0,48
) !
Inst
itutio
nali-
sier
ung:
!
A:2
6%
! So
woh
l die
Beh
andl
ung
der
Gru
ppe
mit
inte
rmed
iäre
r Pro
-gn
ose
(OPS
3-5
) als
auc
h di
e B
ehan
dlun
g sc
hwer
Bet
roff
e-ne
r ist
in H
aus B
wen
iger
ef-
fekt
iv. D
abei
ver
sorg
t B z
u ei
nem
gro
ßen
Teil
leic
hte
Fäl-
le (O
PS <
3); A
dag
egen
die
sc
hwer
bet
roff
enen
. Auß
erde
m
hat A
wen
iger
Per
sona
l zur
V
erfü
gung
. Die
eig
entli
che
Urs
ache
die
ser U
nter
schi
ede
blei
bt u
nkla
r.
– 165 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
! Er
goth
erap
eu-
ten(
Seni
or u
nd H
Il-fe
):1+1
vs 2
+1,
! L
ogop
ädie
:0,3
vs 2
. !
Soz
iala
rbei
ter (
care
m
anag
er):1
vs
1.Fr
eiw
illig
e
! Fa
mili
enun
ters
tüt-
zung
:0 v
s 1 .
! Pr
ozes
s- K
on-
zept
:mod
ifizi
ert n
ach
Bob
ath
(fun
ktio
nell
orie
ntie
rt) v
s Bob
ath
(trad
ition
ell)
! Fo
rmel
le m
ultid
iszi
-pl
inär
e Te
amar
-be
it:be
ide
wöc
hent
-lic
h,
! In
terd
iszi
plin
äre
Inte
r-ak
tion:
tägl
ich
vs w
ö-ch
entli
ch.
! Zi
else
tzun
g zu
Reh
abi-
litat
ions
begi
nn:ja
vs
nein
. !
Einb
ezie
hung
des
Pa
tient
en/ P
flege
n-de
n:be
ide,
ebe
nso
Schu
lung
von
Pfle
-ge
nden
und
Tra
inin
g de
r Per
sona
lgru
ppe.
! B
:1,3
%
! B
:16%
!
Mor
talit
ät:
! A
:9%
!
B:7
%
Wik
ande
r et
al
., 19
98
! M
ultid
iszi
-pl
inär
e St
ati-
onär
e., g
eri-
atris
che
Re-
habi
litat
ion
! In
nerh
alb
eine
r ger
iat-
risch
en K
linik
-R
ando
mis
ieru
ng n
ach
Bet
tenv
erfü
gbar
keit
in
! A: I
nter
vent
ions
ab-
teilu
ng m
it in
divi
du-
elle
m A
nsat
z, w
ö-ch
entli
ch v
ariie
rt na
ch F
ähig
keite
n un
d B
edür
fnis
sen
des P
a-tie
nten
, erm
ittel
t an-
! R
CT
! n=
33
! üb
er c
a. 3
Mon
ate
! A
(n=2
1):7
4,0
J. !
B (n
=13)
:74,
6 J.
! A
:83,
8 Ta
ge
! B
:75,
7 Ta
ge !
Kat
z-In
dex
(A-F
) ! A
: una
bhän
-gi
g ! B
: abh
ängi
g in
ein
er A
k-tiv
ität
! F:a
bhän
gig
in a
llen
AD
L-Tä
tig-
keite
n
! K
atz-
Inde
x ! A
:K F
! B
:K F
!
FIM
! A
:57
! (m
ot:3
0,
kog.
:27)
! B
: n.d
. !
Kon
tinen
z:
! A
:FIM
-G 1
! K
atz
-Ind
ex
! A
:K B
!
B:K
F
! FI
M
! A
:107
!
(mot
.:75,
ko
g.:3
2)
! B
:n.d
. !
Kon
tinen
z-
! A
:FIM
-G 6
! R
ando
mis
ieru
ngsp
roze
ß zw
ei-
felh
aft,
Det
ails
der
Beh
and-
lung
nic
ht d
okum
entie
rt.
! In
wie
wei
t ein
e ve
rmeh
rte
Mot
ivat
ion
und
bess
ere
Kom
-m
unik
atio
n in
nerh
alb
des
Team
s wirk
sam
war
en, b
leib
t of
fen.
Das
vor
gest
ellte
Kon
-ze
pt is
t vie
lleic
ht e
her g
eeig
-ne
t, U
nabh
ängi
gkei
t und
dam
it M
obili
tät u
nd W
ohlb
efin
den
– 166 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
hand
des
FIM
. Die
üb
rigen
Maß
nahm
en
war
en in
bei
den
Ab-
teilu
ngen
ähn
lich
(n.d
) ! B
: ein
e ko
nven
tione
l-le
Abt
eilu
ng( B
e-ha
ndlu
ng n
ach
dem
B
obat
h-K
onze
pt ü
ber
24 h
) ode
r ein
e
! FI
M
! Te
ilska
len
! M
otor
isch
!
Kog
nitiv
!
FIM
-G (1
-6:
Urin
kont
ine
nz)
! Ps
ycho
logi
-ca
l gen
eral
w
ell-b
eing
In
dex
(PG
WB
0-
136)
, !
Mob
ility
Sc
ale
(Tra
ns-
fer,
Gan
g,
Rol
lstu
hl-
gebr
auch
)
! B
:FIM
G 1
!
(A:2
1 in
-ko
ntin
ent,
! B
:13
in-
kont
inen
t)
! B
:FIM
-G 1
!
(A:2
0 ko
nti-
nent
, 1 D
au-
erka
thet
er)
! B
:3 k
onti-
nent
, 10
in-
kont
inen
t, da
von
6 m
it Ei
nlag
en v
er-
sorg
t, 4
mit
Dau
erka
the-
tern
) !
PGW
B:
! A
:103
!
B:7
0,5
! M
obili
tät-
Tran
sfer
!
A:7
1,4%
!
B:3
0,7%
!
Rol
lstu
hl:
! A
:100
%
! B
:38,
4%
! G
ehen
(10
m):
! A
:66,
6%
! B
:30,
7%
zu fö
rder
n al
s das
Bob
ath-
Kon
zept
, da
der P
atie
nt h
ier
häuf
ig a
uf d
ie A
nlei
tung
ode
r H
andl
ung
(Lag
erun
g et
c.,
Tran
sfer
) des
Per
sona
ls a
nge-
wie
sen
ist.
Insg
esam
t sin
d di
e Er
gebn
isse
nic
ht v
alid
e, so
n-de
rn A
usga
ngsp
unkt
wei
tere
r U
nter
such
unge
n
! En
tlass
ung
n. H
ause
: !
A:8
5,7%
!
B:3
8,4%
!
Inst
itutio
nalis
ieru
ng:
! A
:9,5
%
! B
:61,
5%.
Web
b et
al.,
19
95
! A
:Mob
iles
Team
(mob
i-le
Stro
ke U
-ni
t) !
B: h
isto
ri-sc
her V
er-
glei
ch (1
987-
1992
)
! A
:Mul
tidis
zipl
inär
es
Team
!
( 2 N
euro
loge
n, 1
sp
ez. A
ssis
tenz
arzt
, So
zial
arbe
iter,
Ergo
-th
erap
eut,
1Sch
wes
ter-
Team
koor
dina
tion)
, !
kons
iliar
isch
tätig
für
alle
Sch
laga
nfal
lpat
i-en
ten
der n
euro
logi
-sc
hen
Abt
eilu
ng, b
ei
Anf
rage
auc
h fü
r die
in
teni
stis
che
! P
räve
ntio
n vo
n K
om-
plik
atio
nen,
Sch
ulun
g
! K
ohor
tens
tudi
e,
retro
spek
tiv
! n=
507
! üb
er 6
Jahr
e
! A
usw
ahl a
us
eine
m K
olle
ktiv
vo
n 20
09 P
atie
nten
(e
inge
wie
sen
mit
Apo
plex
-- D
RG
-14
--) i
n de
n Ja
hren
19
91 u
nd 1
992
! A
:8 T
age
! B
:10
Tage
!
Patie
nten
mit
!
Kom
plik
ati-
on (I
nfek
tion
der H
arnw
e-ge
):
! A
:11
Tage
!
B:2
5 Ta
ge
! K
ompl
ikat
i-on
en
! n.
d.
! H
arnw
egsi
n-fe
ktio
nen:
! A
: 11,
6 %
! B
: 16,
7 %
!
Asp
irati-
onsp
neum
onie
: !
A:1
,7%
!
B:3
,1%
!
Mor
talit
ät:
! A
:12,
9%
! B
:14,
9%
! En
tlass
ung
n.
Hau
se:
! A
:59%
!
B:5
1%
! Es
gib
t kei
nen
Anh
alt f
ür e
ine
größ
ere
Zahl
Wie
dere
inw
ei-
sung
en.
! G
esch
ätzt
e K
oste
ners
par-
nis:
Bei
ein
er R
eduk
tion
von
etw
a 5,
9 Ta
gen
und
150
Pati-
ente
n pr
o Ja
hr u
nd B
ett à
US-
$800
, erg
eben
sich
US-
$700
00
0 pr
o Ja
hr w
enig
er.
! D
as b
esch
riebe
ne M
odel
l w
eist
Bes
onde
rhei
ten
auf,
v. a
. is
t die
Kon
sulta
tion
des T
eam
s fr
eiw
illig
und
die
Em
pfeh
lun-
gen
nich
t bin
dend
(im
ers
ten
Jahr
nur
zu
10%
der
Pat
ient
en
– 167 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
von
Patie
nten
und
An-
gehö
rigen
, Ent
las-
sung
spla
nung
. !
Schl
üsse
lfunk
tio-
nen:
verb
esse
rte K
om-
mun
ikat
ion
und
Org
a-ni
satio
n;
! ak
tivie
rend
e, g
esch
ulte
Pf
lege
( Dys
phag
ie-
Scre
en),
!
früh
e Ei
nbin
dung
von
So
zial
arbe
iter u
nd E
r-go
ther
apeu
t,
! Ei
nbin
dung
von
Spe
-zi
alis
ten
! w
eite
re R
eha-
bilit
atio
n:
! A
:21%
!
B:1
6%
! P
flege
heim
: !
A:1
2%
! B
:10%
geru
fen)
. Das
Aus
maß
beg
lei-
tend
er T
hera
pien
ist u
nbe-
kann
t. Ei
ne M
öglic
hkei
t von
St
roke
-Man
agem
ent v
ielle
icht
fü
r Häu
ser,
die
kein
e sp
ezie
l-le
n A
btei
lung
en e
inric
hten
kö
nnen
.
Cav
estr
i et
al.,
1997
!
Stat
ionä
re
Reh
abili
tati-
on, m
ulti-
zent
risch
! n.
d.
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv, m
ulti-
zent
risch
!
n=38
3 !
über
4 M
onat
e
! 70
J.
! n.
d.
! R
anki
n-Sc
ore
(RS:
0-5,
mod
.)
! R
S 1-
2:
14,6
% (u
n-ab
häng
ig),
! R
S 3-
4:
44,9
% (p
ar-
tiell
abhä
n-gi
g)
! R
S 5:
37,
8%
(tota
l abh
än-
gig)
. Ind
ika-
tion
z. R
eha-
bilit
atio
n)
! <7
0 J.:
98
,5%
!
Spät
er V
er-
stor
bene
: 70
%
! n.
d.
! Ta
tsäc
hlic
he
Reh
abili
tatio
n:
75%
der
aus
-ge
wäh
lten
Pa-
tient
en, d
as
sind
50%
des
G
esam
tkol
lek-
tives
! M
orta
lität
(nac
h 4
Mon
aten
): 23
%
! Es
star
ben
61%
der
Pat
ient
en
mit
RS
5, b
ei d
enen
ein
e R
e-ha
bilit
atio
n in
dizi
erte
schi
en.
! 15
% d
er Ü
berle
bend
en e
rhie
l-te
n ke
ine
reha
bilit
ativ
e B
e-ha
ndlu
ng.
Rek
er e
t al.,
19
98
! St
atio
näre
R
ehab
ilita
ti-on
in 3
7 K
linke
n
! n.
d.
! K
ohor
tens
tudi
e,
retro
spek
tiv, m
ul-
tizen
trisc
h !
n= 3
575
!
über
ca.
1 M
onat
! 67
J.
! 2%
Fra
uen
! 30
,8 T
age
! FI
M
! FI
M:7
4
!
FIM
:96
! En
tlass
ung
n.
Hau
se:7
1%
! D
ie e
inze
lnen
Klin
ken
unte
r-sc
hied
en si
ch d
eutli
ch. U
m d
er
groß
en V
aria
nz z
u be
gegn
en,
erfo
lgte
ein
e st
atis
tisch
e K
or-
rekt
ur a
nhan
d vo
n en
tsch
ei-
dend
en C
ovar
iabl
en. D
iese
w
aren
bzg
l. fu
nktio
nelle
r Ge-
win
ne:F
unkt
ion
bei E
inw
ei-
sung
, Alte
r und
Fun
ktio
n be
i
– 168 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Einw
eisu
ng, V
erzö
geru
ng z
um
Reh
abeg
inn
und
das A
lter.
Kom
orbi
ditä
t und
Ein
wei
-su
ngsq
uelle
erk
lärte
n nu
r 1%
de
r Unt
ersc
hied
e; E
hest
and,
Et
hnie
u.a
. wur
den
weg
en
man
geln
der S
igni
fikan
z au
s de
m M
odel
l aus
gesc
hlos
sen.
D
as M
odel
l ver
lang
t ein
e V
ielz
ahl v
on D
aten
und
Be-
rech
nung
en, s
o da
ß es
auf
ein
e A
nwen
dung
in d
er F
orsc
hung
be
schr
änkt
ble
ibt.
Stin
eman
et
al.,
1998
a
! St
atio
näre
R
ehab
ilita
ti-on
in 2
52
Klin
ken
! n.
d.
! K
ohor
tens
tudi
e,
retro
spek
tiv, m
ul-
tizen
trisc
h !
n= 2
6 33
9
! Ei
ntei
lung
in
Schw
ereg
rade
n „F
unct
iona
l Rel
a-te
d G
roup
s“ (F
RG
) na
ch P
unkt
en im
FI
M
! FR
G 1
: 9-
13 T
age
! FR
G 2
: 15
-21
Tage
!
FRG
3:
32-3
6 Ta
ge
! FI
M
! FR
G 1
(leic
ht
behi
n-de
rt):6
3-91
Pu
nkte
!
FRG
2 (m
ä-ßi
g be
hin-
dert)
:49-
62
Punk
te
! FR
G 3
(S
chw
er
behi
n-de
rt):1
3-37
Pu
nkte
! FR
G 1
: 114
-12
4 !
FRG
2: 8
4-11
6 !
FRG
3: 5
7-90
!
Entla
ssun
g n.
H
ause
: !
FRG
1:
99,2
%
! FR
G
3:51
,6%
! D
as v
orge
stel
lte A
sses
smen
t lä
ßt si
ch a
uch
grap
hisc
h um
-se
tzen
. Die
Dat
en k
önne
n au
ch
im w
eite
ren
Sinn
e zu
r Dok
u-m
enta
tion
und
Sich
erun
g de
r Q
ualit
ät e
iner
Inst
itutio
n im
na
tiona
len
Ver
glei
ch d
iene
n,
dürf
en a
ber i
m E
inze
lfall
nur
als i
nitia
le P
lanu
ngsh
ilfe
ver-
stan
den
wer
den,
da
indi
vidu
ell
groß
e U
nter
schi
ede
im A
us-
maß
der
Erh
olun
g m
öglic
h si
nd. A
us d
em g
leic
hen
Gru
nd
sind
sie
zu e
iner
Sel
ektio
n de
r Pa
tient
en n
ur b
edin
gt g
eeig
net.
Ston
e et
al.,
19
94
! St
atio
näre
R
ehab
ilita
ti-on
! St
atio
näre
Aku
tbe-
hand
lung
und
Reh
abi-
litat
ion
in 1
7 al
lgem
ei-
nen
und
3 ge
riatri
-sc
hen
Abt
eilu
ngen
! Fa
llser
ie, r
etro
-sp
ektiv
!
n=10
0 !
über
ca.
1 M
onat
! 76
J. (4
0-10
2 !
53%
Fra
uen
! 20
% v
orbe
steh
en-
de B
ehin
deru
ngen
!
Alle
inle
bend
:43
%.
! N
ur 1
0% o
hne
fest
e B
ezug
sper
-so
n.
! 25
Tag
e
!
Leta
lität
( na
ch
1 M
onat
): 27
%
! En
tlass
ung
n.
Hau
se: 4
9%
bei 6
6% Ü
ber-
lebe
nden
.
! N
ur 9
% w
urde
n di
rekt
, 30%
in
dire
kt in
ein
e G
eria
trie
ein-
gew
iese
n.
Wol
insk
y et
al
., 19
98
! U
nter
schi
ed-
liche
Klin
i-ke
n
! n
.d.
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv ü
ber 3
Ja
hre
! n
=607
1
! 70
J. u
nd ä
lter
hete
roge
n !
Kei
ne In
di-
vidu
alda
ten
! K
eine
Indi
-vi
dual
date
n !
n.d.
!
n.d.
!
Es e
rgab
sich
für S
chla
gan-
fallp
atie
nten
ein
e er
höht
e M
orta
lität
( H
azar
d ra
tio 7
,57
vs 3
,67)
. Die
Ein
wei
sung
srat
e
– 169 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
für a
nder
e D
iagn
osen
war
ni
cht s
igni
fikan
t erh
öht,
aber
na
ch In
sult
erhö
hten
sich
die
A
nzah
l der
Ein
wei
-sun
gen,
die
K
oste
n un
d di
e st
atio
näre
V
erw
eild
auer
(16,
3%-
39%
,p<0
,001
). !
Auc
h fa
nd si
ch e
ine
sign
ifi-
kant
neg
ativ
e B
ezie
hung
zu
Eins
chrä
nkun
gen
im IA
DL-
Ber
eich
und
den
Kör
perf
unk-
tione
n (lo
wer
bod
y fu
nctio
n lim
itatio
ns).
Pa
oluc
ci e
t al
., 19
98 b
!
Mul
tidis
zi-
plin
äre
stat
i-on
äre
Reh
a-bi
litat
ion
! 19
93-9
4: in
divi
duel
le
Kra
nken
gym
nast
ik fü
r 45
Min
uten
an
6 W
o-ch
enta
gen.
Bei
Bed
arf
tägl
ich
Trai
ning
kog
ni-
tiver
Stö
rung
en
(Neg
lect
etc
.), L
ogo-
pädi
e.
! 19
95-9
6: B
egre
nzun
g de
s sta
tionä
ren
Auf
-en
thal
tes a
uf m
axim
al
60 T
age
Kom
pens
ati-
on: K
rank
engy
mna
stik
fü
r 45
Min
uten
zw
ei-
mal
tägl
ich
an 6
Wo-
chen
tage
n (S
amst
ags
einm
al),
wei
ter B
e-da
rfsa
ngeb
ote.
! Pr
ospe
ktiv
e K
o-ho
rtens
tudi
e m
it hi
stor
isch
em V
er-
glei
ch
! n
=398
! 1
993:
n=7
6 ! 1
996:
n=11
4 ! ü
ber 4
Jahr
e
! D
urch
schn
ittsw
er-
te v
on 4
Jahr
gän-
gen
(kei
ne si
gnifi
-ka
nten
Unt
er-
schi
ede)
ca.
64J
. !
Ant
eil >
65 Ja
h-re
:ca.
57%
!
Frau
enan
teil:
ca.
50
%
! K
omor
bidi
tät:
ca.
70%
!
Bro
caap
hasi
e: c
a 13
%
! G
loba
laph
asie
: ca
.16%
!
Hem
ineg
lect
: ca.
22
%
! 19
93: 1
22,1
Ta
ge
! 19
94: 1
20,7
Ta
ge
! 19
95: 9
3,8
Tage
!
1996
: 73,
02
Tage
! C
anad
ian
Neu
rolo
go-
cal S
cale
(C
NS:
0-11
,5)
! B
I (0-
100)
!
Riv
erm
ead
Mob
ility
In-
dex
(RM
I: 0
–15)
! C
NS:
19
93: 6
,18
1994
: 5,8
6 19
95: 6
,23
1996
: 6,4
3 !
BI:
1993
: 38,
22
1994
: 34.
70
1995
: 38,
33
1995
: 41,
54
! R
MI:
1993
: 3,2
2 19
94: 3
,08
1995
: 3,2
9 19
96: 4
,16
! C
NS
n.d.
!
BI n
ach
60
Tage
n:
1993
-94:
54,
41
1995
-96:
60,
00
! B
I Fol
low
-up
n. 1
20 T
agen
: 19
93-9
4: 6
0,37
19
95-9
6: 5
6,15
!
RM
I nac
h 60
Ta
gen:
19
93-9
4: 5
,31
1995
-96:
7,8
5 !
RM
I nac
h 12
0 Ta
gen:
19
93-9
4: 6
,18
1995
-96:
7,8
5
! B
eoba
chte
t wur
de e
ine
Min
de-
rung
der
Eff
ektiv
ität d
er B
e-ha
ndlu
ng z
w. 1
993
und
1996
hi
nsic
htlic
h de
r Mob
ilitä
t (2
3,2%
, p<0
,05)
und
ein
An-
stie
g de
r „lo
w-r
espo
nder
" (v
on
9,20
% a
uf 2
3,70
%) a
uf d
ie
Beh
andl
ung
von
Mob
ilitä
t und
A
DL-
Fähi
gkei
ten
(15,
65%
, p<
0,05
).
! D
ie N
achb
eoba
chtu
ng d
er
1995
/96
Entla
ssen
en z
eigt
e ei
ne fu
nktio
nelle
Ver
schl
ech-
teru
ng. E
ine
wei
tere
am
bula
n-te
Beh
andl
ung
(Int
erva
ll 11
,25
Tage
) ein
iger
Pat
ient
en
(69/
114:
70,
4%) k
onnt
e di
e M
obili
tät s
tabi
lisie
ren,
die
A
DL-
Fähi
gkei
ten
vers
chle
ch-
terte
n si
ch d
enno
ch (6
0,0
vs
55,0
, p<0
,05)
. H
akim
et a
l.,
1998
!
Stat
ionä
re
Beh
andl
ung
in 2
brit
i-sc
hen
Lehr
-kr
anke
nhäu
-se
rn
! n.
d.
! Fa
llser
ie
! n=
46
! üb
er c
a. 3
Mon
ate
! Fr
auen
73,
2 Ja
hre
! M
änne
r 71,
6 Ja
hre.
!
Män
ner:
80,5
Tag
e
! Fr
auen
: 73,
5 Ta
ge
! B
arth
el
Inde
x (B
I: 0-
20)
! V
erw
eild
au-
er (V
D) u
nd
beei
nflu
s-se
nde
Fakt
o-
! K
eine
Indi
-vi
dual
date
n
! K
eine
Indi
vi-
dual
date
n
! H
aus A
: B
I < 1
2: V
D
83,1
Tag
e B
I > 1
2: V
D
48,3
Tag
e
! Pa
tient
en u
nter
70
Jahr
en
bote
n ei
ne k
ürze
re V
erw
eil-
daue
r. Eb
enso
sign
ifika
nt a
s-so
ziie
rt m
it ei
nem
kür
zere
n A
ufen
thal
t war
en: D
er S
chla
g-an
fallt
yp (a
nder
e al
s Inf
arkt
de
r ant
erio
ren
Circ
ulat
ion)
, ein
– 170 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
ren
! H
aus B
: B
I < 1
2: V
D
82,0
Tag
e B
I > 1
2: V
D
70,1
Tag
e !
Obe
räzt
liche
V
isite
n:
Hau
s A: 1
pro
W
oche
; VD
81
,3 T
age
Hau
s B: 2
pro
W
oche
; VD
70
,2 T
age
! H
ilfsm
ittel
: A
däqu
at:
60,2
Tag
e V
D
Nic
ht a
däqu
at:
89,5
Tag
e V
D
! En
tlass
ungs
-ko
nfer
enz:
M
it: 8
6,8
Tage
V
D
Ohn
e: 5
6,6
Tage
VD
!
Sozi
ale
Unt
er-
stüt
zung
: G
ut: 6
8,1
Tage
V
D
Kei
ne: 8
8 Ta
-ge
VD
!
Entla
ssun
gs-
ziel
häu
sl.
Um
gebu
ng:
69,5
Tag
e V
D
! In
stitu
tion:
11
6,5
Tage
V
D
mit-
telm
äßig
er fu
nktio
-nel
ler
Stat
us(B
I >12
bei
Ein
wei
-su
ng),
Obe
rarz
tvis
iten
häuf
i-ge
r als
ein
mal
pro
Woc
he.
! D
ageg
en w
irkte
n si
ch e
ine
Ver
zöge
rung
der
Hilf
smitt
el-
vers
orgu
ng o
der d
as W
arte
n au
f ein
en P
latz
im P
flege
heim
si
gnifi
kant
neg
ativ
auf
die
V
erw
eild
auer
aus
.
Bis
set e
t al.,
19
97
! St
atio
näre
B
ehan
d-
lung
in 2
en
glis
chen
! B
ei B
edar
f am
bula
nte
Pfle
gedi
enst
e un
d R
e-ha
bilit
atio
n in
unt
er-
schi
edlic
hem
Aus
maß
! Q
uers
chni
tterh
e-bu
ng
! n=
138
! 72
J.
! 58
% M
änne
r (P
atie
nten
) und
de
ren
Hau
särz
te
! n.
d.
! H
ospi
tal
Anx
iety
and
D
epre
ssio
n Sc
ale
! B
I: n.
d.
! B
I: 17
(2-2
0) 6
W
oche
n na
ch
Entla
ssun
g au
s st
atio
näre
r Be-
! A
ntw
ortra
te 1
31( 9
5%) H
aus-
ärzt
e, 1
25(9
1%) P
atie
nten
. !
Bei
de z
eigt
en si
ch in
sges
amt
zufr
iede
n. D
ie P
atie
nten
hat
ten
– 171 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Klin
iken
(d
urch
schn
ittlic
h 2,
5 Ei
nhei
ten
(n. d
ef.)
„com
mun
ity“
und
1,5
Einh
eite
n „h
ospi
tal-
serv
ices
“ üb
er 6
Wo-
chen
). !
Zum
Hau
sarz
t hat
ten
77%
Kon
takt
, den
46
% a
ls h
ilfre
ich
emp-
fand
en.
! D
ie G
emei
ndes
chw
es-
ter b
esuc
hte
48%
; ein
So
zial
arbe
iter 3
2%.
! Es
gab
Kom
bina
tione
n vo
n 28
Die
nste
n, 5
6%
der P
atie
nten
hat
ten
zum
inde
st e
ine
Leis
-tu
ng e
rhal
ten.
!
38%
kon
nten
kei
ne
pfle
gend
e od
er h
elfe
n-de
Per
son
nenn
en.
(HA
DS:
0-
18)
! Lo
ndon
H
andi
cap
Scal
e Q
uest
ionn
ai-
re (L
HSQ
: 0-
1,0)
!
BI (
0-20
)
hand
lung
!
Han
dica
p:
0,55
0 (0
,202
-1,
000)
!
Bei
ein
em
BI<
15 w
urde
n du
rchs
chni
tt-lic
h 2,
95 E
in-
heite
n (n
.def
.) ko
mm
unal
e D
iens
te g
e-br
auch
t, be
i ei
nem
BI=
20
etw
a 2,
53 E
in-
heite
n am
bu-
lant
e D
iens
te.
! D
epre
ssio
nen
wie
sen
20%
de
s Kol
lekt
ivs
auf (
def.:
H
AD
S>5)
eher
Kon
takt
zu
ihre
m H
aus-
arzt
als
zu
ande
ren
Die
nste
n.
Der
Um
fang
der
am
bula
nten
D
iens
te w
ar m
ange
lhaf
t an
den
Gra
d de
r Beh
inde
rung
ang
e-pa
ßt. I
n Pf
lege
hei
men
fand
en
sich
14
Patie
nten
(11,
2%).
Kw
akke
l et
al.,,
199
7 !
Stat
ionä
re
Reh
abili
tati-
on, v
ersc
hie-
dene
inte
rna-
tiona
le Z
ent-
ren
! K
rank
engy
mna
stik
un
d/od
er E
rgot
hera
pie,
A
ngab
e in
Min
uten
pr
o Ta
g, te
ilwei
se fe
h-le
nd
! M
etaa
naly
se,
basi
eren
d au
f 9
rand
.-kon
tr. S
tu-
dien
!
n=10
51
! Sc
hlag
anfa
llpat
i-en
ten,
kei
ne w
eite
-re
n A
ngab
en
! n.
d.
! M
orta
lität
!
Entla
ssun
gs-
ziel
!
funk
tione
l-le
r Sta
tus
(AD
L)
! n.
d.
! K
eine
Indi
vi-
dual
date
n.
! St
atis
tisch
er
gab
sich
ein
si
gnifi
kant
er
Sum
men
-Ef
fekt
für d
en
AD
L-St
atus
!
nied
riger
für
Gru
ppen
im
glei
chen
set-
ting.
!
Insg
esam
t gr
ößer
e W
ir-ku
ng a
uf d
as
Impa
irmen
t als
au
f die
Dis
abi-
lity.
! D
ie D
auer
und
Inte
nsitä
t von
re
habi
litat
iven
The
rapi
en h
at
eine
n kl
eine
n, a
ber d
eutli
chen
Ei
nflu
ß au
f das
Aus
maß
der
fu
nktio
nelle
n un
d m
otor
isch
en
Beh
inde
rung
. !
Die
zug
rund
elie
gend
en h
ete-
roge
nen
Dat
en e
rlaub
en k
eine
al
lgm
eing
ültig
e Em
pfeh
lung
.
Lan
ghor
ne
et a
l., 1
996
! R
ehab
ilita
ti-on
: Sta
tionä
r !
Kra
nken
gym
nast
ik
nach
Sch
laga
nfal
l in
! M
eta-
Ana
lyse
, ba
sier
end
auf 7
!
Schl
agan
fallp
ati-
ente
n !
n.d.
!
Tod,
!
Impa
irmen
t !
n.d.
!
Kei
ne In
divi
-du
alda
ten
! D
ie u
nter
such
ten
Stud
ien
war
en h
eter
ogen
bzg
l. Zi
elen
,
– 172 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
und
teils
ta-
tionä
r gr
ößer
er In
tens
ität
(Min
uten
/Tag
) als
in
der ü
blic
hen
Prax
is
! K
ontro
llgru
ppen
wur
-de
n du
rchs
chni
ttlic
h 20
-40
Min
uten
tägl
ich
beha
ndel
t; In
terv
enti-
onsg
rupp
en 1
,5-2
mal
so
viel
.
rand
.- ko
ntr.
Stu-
dien
!
n= 5
97
! Er
eign
is 8
Tag
e bi
s 5 Ja
hre
zurü
ck-
liege
nd
! ke
ine
wei
tere
n A
ngab
en
(mot
oris
che
Meß
inst
ru-
men
te)
! D
isab
ility
(A
DL-
Stat
us)
! To
d od
er V
er-
schl
echt
erun
g in
nerh
alb
des
Beo
bach
-tu
ngsz
eitra
u-m
es: O
R 0
,54
(95%
CI 0
,34-
0,85
, p<0
,01)
!
Impa
irmen
t: na
ch 3
und
12
Mon
aten
sign
i-fik
ant g
ebes
-se
rt
! D
isab
ility
: na
ch 3
und
12
Mon
aten
sign
i-fik
ant g
ebes
-se
rt
Zeita
ufw
and
und
Tech
nik
der
Inte
rven
tion,
Pat
ient
enau
swah
l un
d R
ahm
enbe
ding
unge
n.
! M
etho
disc
h zu
bea
nsta
nden
w
aren
die
fehl
ende
Bes
chre
i-bu
ng d
er T
hera
pie
und
evtl.
K
oint
erve
ntio
nen.
!
Auc
h di
e an
gew
andt
en M
e-ßi
nstru
men
te u
nter
schi
eden
si
ch u
nd D
aten
war
en u
nvol
l-st
ändi
g.
! A
bsch
ließe
nde
Empf
ehlu
ngen
üb
er d
as a
däqu
ate
Ther
apie
-m
aß n
ach
Schl
agan
fall
könn
en
nich
t geg
eben
wer
den.
!
Es sc
hein
t unt
er in
tens
iver
er
Beh
andl
ung
zu e
iner
Min
de-
rung
der
Ein
schr
änku
ngen
im
tägl
iche
n Le
ben
zu k
omm
en;
evtl.
auc
h de
r Mor
talit
ät.
Lin
coln
et
al.,
1999
!
Stat
ionä
re
Reh
abili
tati-
on
! U
nter
schi
edlic
he
Inte
nsitä
ten
Phys
ioth
e-ra
pie
-Gru
ppe
QPT
„Q
ualif
icat
ed P
hysi
o-th
erap
ist“
(n=9
4) u
nd
APT
„A
ssita
nt P
hysi
o-th
erap
ist (
n= 9
3) e
r-hi
elte
n 10
h T
hera
pie
zusä
tzlic
h üb
er 5
Wo-
chen
. Min
uten
: QPT
57
5 du
rch
eine
n Fa
ch-
ther
apeu
ten,
APT
430
du
rch
eine
Hilf
skra
ft (d
avon
120
in S
uper
vi-
sion
) in
med
. 11
Sit-
zung
en.
! In
den
bei
den
Gru
ppen
m
it in
tens
ivie
rter B
e-ha
ndlu
ng b
eend
eten
nu
r c.5
0% d
ie T
hera
-pi
e m
it m
ehr a
ls 9
Sit-
! R
CT
! n=
282
! üb
er 6
Mon
ate
! 73
Jahr
e !
n.d.
!
MM
SE
! B
arth
el
Inde
x (B
I 0-
20)
! R
iver
mea
d M
otor
As-
sess
men
t (R
MA
0- 1
5)
! M
MSE
: 21
!
BI:
6,3
! R
MA
: 1
! En
tlass
ung:
B
I: 12
,3
RM
A: 3
,3
! N
ach
6 M
ona-
ten:
B
I: 16
R
MA
: 5,3
! D
ie G
rupp
en u
nter
schi
eden
si
ch n
icht
sign
ifika
nt im
Out
-co
me.
!
Obw
ohl d
ie U
nter
such
ung
met
hodi
sch
gut i
st, e
rgeb
en
sich
Sch
wie
rigke
iten
in d
er
Inte
rpre
tatio
n de
r Erg
ebni
s-se
.Ein
e M
öglic
hkei
t für
das
ei
nhei
tlich
e Er
gebn
is k
ann
sein
, daß
nac
h B
obat
h ge
arbe
i-te
t wur
de u
nd so
der
Eff
ekt d
er
ther
apeu
tisch
en P
flege
übe
r 24
h di
e re
lativ
ger
inge
Erh
öhun
g de
r Kra
nken
gym
nast
ik ü
ber-
wog
. Auc
h ka
m e
s häu
fig z
u un
volls
tänd
igen
Beh
andl
unge
n in
den
Inte
rven
tions
grup
pen
(Urs
ache
n: T
od, E
rhol
ung,
M
ange
l an
Ther
apeu
ten
u.a.
). !
Kei
ne in
tent
ion-
to-tr
eat A
na-
lyse
– 173 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
zung
en.
! D
as H
aus a
rbei
tete
na
ch d
em B
obat
h-K
onze
pt.
Kal
ra e
t al.,
, 19
96
! M
ultid
iszi
-pl
inär
e st
ati-
onär
e R
eha-
bilit
atio
n
! O
rgan
isie
rte, m
ultid
is-
zipl
inär
e( A
rzt,
Kra
n-ke
ngym
nast
ik, E
rgo-
ther
apie
, Log
opäd
ie,
Sozi
alar
beite
r, D
iäta
s-si
sste
nt u
nd a
ktiv
ie-
rend
e Pf
lege
) sta
tionä
-re
Reh
abili
tatio
n na
ch
indi
vidu
elle
m P
lan
und
Bob
ath-
Kon
zept
, ke
ine
Ang
aben
zur
In-
tens
ität.
! C
(n=3
1): g
ute
Prog
-no
se (O
PS <
3), k
eine
In
dika
tion
zur s
tatio
-nä
re R
ehab
ilita
tion.
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
124
! üb
er 1
Jahr
! 78
,2 J.
!
A (n
=75)
: Gru
ppe
mit
inte
rmed
iäre
r Pr
ogno
se (O
PS 3
-5)
: 78,
8 J.,
Män
-ne
r: Fr
auen
= 1
: 1,
2 !
B (
n=18
) sch
wer
B
etro
ffen
e (O
PS
>5):
77,6
J., M
änne
r: Fr
auen
= 1
: 3.
! du
rchs
chni
tt-lic
h 44
Tag
e (G
esam
tkol
-le
ktiv
) !
A: 4
1 Ta
ge
! B
: 47
Tage
! B
I (0-
20)
! O
rpin
gton
Pr
ogno
stic
Sc
ale
OPS
:0-
>5)
! M
enta
l Tes
t (M
S: 0
-10)
! B
I: A
: 5
B: 5
!
OPS
: A
: 3-5
B
: >5
C: <
3 !
MS:
A
: 8
B: 6
! B
I:
A:1
5 B
: 6.
! En
tlass
ung
n.
Hau
se:
A: 7
5%
B: 1
6%
! In
stitu
tiona
li-si
erun
g:
A: 2
2%
B: 4
5%
! Tr
otz
des i
nsge
sam
t sch
lech
-te
n ou
tcom
es v
ergl
iche
n m
it de
r int
erm
ediä
ren
Prog
nose
-gr
uppe
zei
gen
auch
schw
er
Bet
roff
ene
Forts
chrit
te, s
ind
dabe
i abe
r dur
ch K
ompl
ikat
i-on
en b
eson
ders
gef
ährd
et u
nd
zeig
en a
uch
unte
r opt
imal
en
Bed
ingu
ngen
ein
en h
ohe
Ster
blic
hkei
t. !
Mor
talit
ät:A
: 3%
, B
: 39%
Odd
erso
n et
al
., ,1
993
! St
atio
näre
B
ehan
dlun
g
! A: S
troke
U
nit (
Um
-w
andl
ung
von
B)
! B: N
euro
lo-
gisc
he In
-te
nsiv
stat
i-on
! A
: Sta
ndar
disi
erte
r Th
erap
iew
eg (c
linic
al
path
way
) mit
mul
tidis
-zi
plin
ärem
Ans
atz
ü-be
r 7 T
age.
Bea
chtu
ng
insb
eson
dere
der
Er-
nähr
ungs
situ
aton
(S
chlu
ck-s
cree
ning
, D
iätb
erat
ung,
evt
l. PE
G)
! B
: Vor
jahr
esko
llekt
iv,
Proc
eder
e ni
cht s
tan-
dard
isie
rt –
insb
eson
-de
re n
och
kein
Scr
ee-
ning
auf
Sch
luck
stö-
rung
en.
! Pr
ospe
ktiv
Koh
or-
tens
tudi
e m
it hi
sto-
risch
em V
ergl
eich
!
n=12
1 !
über
ca.
2 W
oche
n
! A
: Pat
ient
en v
on
6/91
bis
5/9
2 m
it is
chäm
isch
en In
-su
lten
!
B: V
orja
hres
kol-
lekt
iv
! A
: 7,3
Tag
e !
B: 1
0,9
Tage
!
n.d.
!
n.d.
!
Die
Kom
plik
a-tio
nsra
te, i
ns-
beso
nder
e A
spira
ti-on
spne
umo-
nien
(6,7
% v
s 4,
1%)
min
der-
te si
ch v
on
63,2
% a
uf
38,7
%.
! D
amit
einh
er
ging
ein
e V
er-
kürz
ung
der
Ver
wei
ldau
er;
ents
prec
hend
ei
ner K
oste
n-ei
nspa
rung
von
14
,6%
.
! D
urch
Red
uzie
rung
von
Ver
-w
eild
auer
, Kos
ten
und
Kom
-pl
ikat
ione
n ve
rbes
sert
der v
or-
gest
ellte
Ans
atz
die
Qua
lität
de
r Ver
sorg
ung.
!
Eine
det
ailli
erte
Bes
chre
ibun
g de
r The
rapi
en fe
hlt.
Odd
erso
n et
al
., 19
95
! St
atio
näre
B
ehan
dlun
g !
Man
agem
ent:
Scre
e-ni
ng a
ller I
nsul
tpat
ien-
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! A
lle:7
5,2
J. !
Dys
phag
ie (D
): !
7,2
Tage
!
D: 8
,4 T
age
! D
ysph
agie
(lo
gopä
d.
! D
iagn
ose
Dys
phag
ie
! D
iagn
ose
Dys
phag
ie
! En
tlass
ung
n. H
ause
: ! D
: 27,
1%
– 174 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
! A: S
troke
U
nit (
Um
-w
andl
ung
von
B)
! B: N
euro
lo-
gisc
he In
-te
nsiv
stat
i-on
ten
auf S
chlu
ckst
örun
g du
rch
Logo
pädi
n (9
0 m
in.)
binn
en 2
4 St
d.
nach
Ein
wei
sung
. Bei
A
uffä
lligk
eite
n or
ale
Kar
enz,
sons
t lan
gsa-
mer
Kos
tauf
bau
über
ad
aptie
rte K
ost.
Dys
phag
isch
e Pa
tien-
ten
wur
den
tägl
ich
lo-
gopä
disc
h be
hand
elt
(15
min
.), d
ann
erfo
lg-
te e
in la
ngsa
mer
K
osta
ufba
u un
ter D
i-ät
bera
tung
. Wen
n un
-zu
reic
hend
, wur
de e
ine
PEG
-Son
de a
ngel
egt.
! In
20%
schl
oß si
ch
eine
Reh
abili
tatio
n an
.
! n=
124
! üb
er c
a. 2
Woc
hen
38,7
%
! R
estk
olle
ktiv
(A
):61,
3%
! 49
Män
ner
! 75
Fra
uen
! A
: 5,9
Tag
e (E
ntla
ssun
g na
ch H
ause
)
Unt
ersu
-ch
ung)
!
Kom
plik
ati-
onen
(D):
38,7
%,
davo
n in
19
% A
nlag
e PE
G
(D):
30,6
%
! M
orta
lität
: A
: n=1
D
: n=2
!
Pneu
mon
ie:
D: 0
,Koh
orte
19
92: 4
,1%
(e
rste
s Ja
hrSc
hluc
ksc-
reen
ing)
!
Koh
orte
199
1:
6,7%
(ohn
e Sc
hluc
kscr
ee-
ning
)
! A: 5
5,3%
!
Funk
tione
ller S
tatu
s (ke
ine
Indi
vidu
alda
ten)
!
FIM
> 9
0:
D: 4
4-50
%
A: 7
7-85
%
! Pa
tient
en m
it ak
utem
Sch
lag-
anfa
ll so
llten
ein
em D
ysph
a-gi
e-Sc
reen
ing
unte
rzog
en
wer
den,
da
dies
e St
örun
g hä
u-fig
ist u
nd e
rnst
e K
ompl
ikat
i-on
en n
ach
sich
zie
ht, d
ie w
eit-
gehe
nd v
erm
iede
n w
erde
n kö
nnen
. !
Dys
phag
ie-P
atie
nten
zei
gen
insg
esam
t ein
schl
echt
eres
O
utco
me
(prä
dikt
iver
Wer
t).
Lan
ghor
ne
et a
l., 1
993
! „S
troke
U
nit“
, unt
er-
schi
edlic
he
Form
en
! A
: Def
initi
on „
Stro
ke
Uni
t“: a
uf d
ie fr
ühe
Ver
sorg
ung
des
Schl
agan
falle
s spe
zia-
lisie
rtes,
mul
tidis
zipi
-nä
res T
eam
!
B: s
tatio
näre
Aku
tbe-
hand
lung
in n
euro
logi
-sc
hen
oder
inte
rnis
ti-sc
hen,
kon
vent
ione
llen
Abt
eilu
ngen
! M
etaa
naly
se b
asie
-re
nd a
uf 1
0 ra
nd.
kont
r. St
udie
n !
n=15
86
! Ü
berw
iege
nd ä
lter
als 7
0 Ja
hre
! A
: n=
766
! B
: n=8
20
! C
a. 4
-16
Woc
hen
! In
divi
duel
le
Dat
en si
nd
nich
t dok
u-m
entie
rt !
Mor
talit
ät
! D
aten
zum
fu
nktio
nelle
n O
utco
me
war
en a
uf-
grun
d he
te-
roge
ner H
er-
kunf
t und
ve
rsch
iede
-ne
n M
e-ßi
nstru
men
-te
n de
r sta
-tis
tisch
en
Ana
lyse
ni
cht z
ugän
-gi
g.
! N
ach
3 M
onat
en:
OR
0,7
2 (9
5% C
I 0,
56-0
,92)
! N
ach
1 Ja
hr:
OR
0,7
9 (9
5%
CI 0
,63-
0,99
)
! D
ie re
habi
litat
iven
The
rapi
en
war
en in
der
Stro
ke U
nit i
n-te
nsiv
er u
nd b
egan
nen
früh
er.
! D
ie In
terv
entio
n ze
igte
sich
as
sozi
iert
mit
eine
r sig
nifik
ant
gerin
gere
n fr
ühen
und
lang
-fr
istig
en S
terb
lichk
eit.
Die
s en
tspr
icht
ein
er R
eduk
tion
um
28%
bzw
. 21%
. !
Eine
wes
entli
che
Publ
ikat
i-on
sbia
s ode
r Ver
fäls
chun
g du
rch
Sele
ktio
nspr
ozes
se
konn
te w
eitg
ehen
d au
sge-
schl
osse
n w
erde
n.
– 175 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Coc
hran
e St
roke
Tri
-al
-Gro
up
1998
! St
roke
Uni
t !
A: s
ogen
annt
e St
roke
U
nit:
auf d
ie S
chla
gan-
fallb
ehan
dlun
g sp
e-zi
alis
ierte
Abt
eilu
ng
oder
Tea
m:
! als
aku
te S
troke
Uni
t m
it so
forti
ger A
uf-
nahm
e un
d fr
üher
En
tlass
ung
(mei
st
binn
en 7
Tag
en)
! als
Reh
abili
tatio
ns-
Stro
ke U
nit m
it ei
-ne
r Auf
nahm
e na
ch
7 Ta
gen
oder
meh
r un
d lä
nger
er R
eha-
bilit
atio
n ! a
ls "
com
preh
ensi
ve"
kom
bini
erte
Stro
ke
Uni
t mit
sofo
rtige
r A
ufna
hme
und
län-
gere
r Reh
abili
tatio
n.
! Cha
rakt
eris
tika:
ko-
ordi
nier
ter m
ultid
is-
zipl
inär
er A
nsat
z (A
rzt,
aktiv
iere
nde
Pfle
ge, K
rank
en-
gym
nast
ik, E
rgot
he-
rapi
e, L
ogop
ädie
, So
zial
arbe
iter)
mit
einw
öchi
gen
Team
-be
spre
chun
gen,
sp
ezia
lisie
rtes P
er-
sona
l, ro
utin
emäß
i-ge
Invo
lvie
rung
der
pf
lege
nden
Ang
ehö-
rigen
, reg
ulär
e Pr
o-gr
amm
e zu
Sch
u-lu
ng u
nd Ü
bung
!
B: V
ergl
eich
mit
allg
emei
nen
med
izin
i-sc
hen
Abt
eilu
ngen
, die
! M
eta-
Ana
lyse
, ba
sier
end
auf 2
0 ra
nd.-k
ontr.
Stu
-di
en (1
962-
1998
) !
n=38
64
! Su
bgru
ppen
: ! A
lter:
</>
75J:
! G
esch
lech
t !
Initi
aler
BI:
Mild
be
troff
en (B
I 10-
20/2
0) m
äßig
(3 -
9) sc
hwer
(< 3
)
! U
nter
schi
ed-
lich,
7 T
age
bis 1
6 W
o-ch
en
! B
I (0-
20)
! N
umbe
r.-ne
eded
-to-
treat
(NN
T)
! n.
d.
! n.
d.
! N
NT-
Tod:
32
(für
den
Beo
-ba
chtu
ngs-
zeitr
aum
von
7
Tage
n bi
s max
. 16
Woc
hen)
!
NN
T-In
stitu
t-io
nalis
ieru
ng:
16
! N
NT-
Abh
äng-
igke
it (B
I <
18):
18
– 176 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
akut
Erk
rank
te v
erso
r-ge
n oh
ne d
ort n
achf
ol-
gend
e R
ehab
ilita
tion.
St
egm
ayr
et
al.,
1996
! A
: Stro
ke
Uni
t (sk
an-
dina
visc
h)
! B
: sta
tionä
re
Beh
andl
ung
! D
aten
aus
der
Sch
we-
disc
hen
„Rik
s-St
roke
“:
Dat
enba
nk, d
ie fa
st
alle
nat
iona
len
Ein-
richt
unge
n er
faßt
, die
an
der
Beh
andl
ung
des
akut
en S
chla
ganf
alle
s be
teili
gt si
nd. E
inze
l-he
iten
sind
nic
ht d
o-ku
men
tiert.
!
A: S
troke
U-
nit:s
pezi
alis
ierte
Ab-
teilu
ng
! B
: kon
vent
ione
ll or
ga-
nisi
erte
, int
erni
stis
che
Abt
eilu
ngen
! K
ohor
tens
tudi
e,
retro
spek
tiv, m
ul-
tizen
trisc
h !
n=14
308
! A
: 73
J. !
B: 7
4,2
J.
! In
itial
es K
oma:
A
: 14,
9%
B: 1
9%
! Fr
auen
ante
il: 4
3%
! V
orbe
steh
ende
B
ehin
deru
ng 6
%
! A
: 13,
5 Ta
ge
! Sub
grup
pe
ohne
Be-
wuß
tsei
n be
i Auf
-na
hme:
18,
1 Ta
ge
! B
: 12,
7 Ta
ge
! Su
bgru
ppe
ohne
Be-
wuß
tsei
n be
i Auf
-na
hme:
16
Tage
! A
DL-
Stat
us
(Ska
la 0
-3:
Selb
stän
dig-
keit
beim
. I:
Anz
iehe
n II
: Toi
lette
n-ga
ng
III:
Mob
ilitä
t
! Se
lbst
ändi
g-ke
it vo
r dem
Er
eign
is:
! AD
L-I:
A: 9
4,2%
, B
: 94,
4%
! AD
L-II
: A
: 94%
, B
: 93,
7%
! AD
L-II
I: A
: 95,
1%,
B: 9
4,8%
! N
ach
3 M
ona-
ten:
! L
etal
ität-
A: 6
,3%
B
: 7,6
%
! Se
lbst
ändi
g-ke
it ! A
DL-
I: A
: 78,
6%
B: 7
7,4%
! A
DL-
II:
A: 8
1,7%
B
: 81%
! A
DL-
III:
A: 7
2,8%
B
: 70.
5%
! Le
bens
situ
atio
n:
! Priv
at o
hne
Hilf
e:
A: 7
1,5%
B
: 69,
5%
! Priv
at m
. am
bula
nter
Hilf
e:
A: 1
4,9%
, B
: 15,
1%
! Ins
titut
ion:
A
: 10,
7%
B: 1
2,7%
!
Vor
alle
m in
itial
kom
atös
e Pa
tient
en p
rofit
ierte
n vo
n de
r St
roke
Uni
t
Feys
et a
l.,
1998
!
Stat
ionä
re
Reh
abili
tati-
on, v
ersc
hie-
dene
Zen
tren
! A
: Zus
ätzl
iche
Be-
hand
lung
mit
sens
ori-
mot
oris
cher
Stim
ulat
i-on
übe
r 6 W
oche
n 1m
al tä
glic
h fü
r 30
Min
uten
,det
ailli
erte
B
esch
reib
ung.
!
B: K
ontro
lle, k
eine
nä
here
n A
ngab
en
! R
and.
, kon
tr.
Stud
ie, m
ultiz
ent-
risch
!
n=10
0 !
über
1 Ja
hr
! A
(n=5
0): 6
5,6J
. !
B(n
=50)
: 62,
7J.
! Th
erap
iebe
ginn
na
ch c
a. 2
2 Ta
gen
! n.
d.
! B
runn
strö
m-
Fugl
-Mey
er
Test
(For
t-sc
hritt
e in
Pr
ozen
t )
! A
ctio
n R
e-se
arch
Arm
Te
st
! B
arth
el
Inde
x (n
.d.)
! K
eine
Indi
-vi
dual
date
n !
Proz
entu
ale
Bes
seru
ng im
Fu
gl-M
eyer
-Te
st n
ach
6 M
onat
en:
II u
m >
10%
A
: 85,
7%
B: 5
3,2%
!
Nac
h 1
Jahr
: II
um
> 1
0%
A: 8
9,3%
B
: 58,
1%
! K
eine
For
t-sc
hritt
e na
ch 6
M
onat
en:
A: 0
B
. 14,
9%
! D
ie sp
ezifi
sche
Beh
andl
ung
besc
hleu
nigt
(frü
h an
gew
andt
) di
e W
iede
rher
stel
lung
der
mo-
toris
chen
Fun
ktio
n.
! D
iese
r Eff
ekt w
ird e
rst n
ach
eine
m Ja
hr d
eutli
ch u
nd e
r-st
reck
t sic
h ni
cht a
uf d
ie F
ä-hi
gkei
ten
im tä
glic
hen
Lebe
n od
er d
ie V
emei
dung
von
K
ompl
ikat
ione
n (S
chm
erz,
Sc
hulte
r-Sy
ndro
m);
sond
ern
auf e
ine
verb
esse
rte B
eweg
-lic
hkei
t im
Fug
l-Mey
er T
est.
Jorg
ense
n et
al
.,199
7 !
Stro
ke U
nit
(ska
ndin
a-!
Sofo
rtige
mul
tidis
zi-
plin
äre
Reh
abili
tati-
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! 74
,3 J.
!
547
Män
ner
! 37
,4 T
age
! oh
ne n
icht
-!
Übe
rlebe
n (f
unkt
ione
lle !
n.d.
!
Nac
h 6
Mon
a-te
n le
bten
noc
h !
1 B
ette
n-Ta
g de
r Stro
ke-U
nit
kost
ete
1993
DK
2 6
92 (U
S$
– 177 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
visc
h)
ons-
und
Aku
tbeh
and-
lung
auf
ein
er S
troke
-U
nit (
neur
olog
isch
e Le
itung
):
! Täg
lich
nach
wö-
chen
tlich
dis
kutie
r-te
m P
lan:
akt
ivie
-re
nde
Pfle
ge, K
ran-
keng
ymna
stik
, Er-
goth
erap
ie, L
ogop
ä-di
e, N
euro
psyc
holo
-gi
e !
Nac
h de
r Ent
lass
ung
erhi
elte
n nu
r 69
(6%
) am
bula
nte
Ther
apie
n:
2,7
Bes
uche
pro
Wo-
che
über
4,5
Woc
hen.
! n=
1197
!
über
6 M
onat
e !
650
Frau
en
! B
erei
ts in
stitu
tio-
nalis
iert:
2,9
%
! Le
dig:
56%
!
Insg
esam
t übe
r 80
% d
er In
sult
Pa-
tient
en d
iese
r Re-
gion
med
izin
i-sc
he V
erzö
-ge
rung
(W
arte
n au
f ei
nen
Pfle
-ge
plat
z):
27,1
Tag
e
Dat
en a
n-de
rwei
tig
publ
izie
rt)
79%
. !
Inst
itutio
nali-
sier
ung:
15%
!
Entla
ssun
g n.
H
ause
: 64%
450)
, das
sind
dur
chsc
hnitt
lich
DK
72
950
(US$
12
150
) pro
Pa
tient
für d
ie g
esam
te st
atio
-nä
re B
ehan
dlun
g.
! A
ls a
ssoz
iierte
Fak
tore
n fü
r ei
ne la
nge
Ver
wei
ldau
er e
r-w
iese
n si
ch d
ie S
chw
ere
des
Schl
agan
falle
s, un
d Le
digk
eit.
1 Pu
nkt-A
nstie
g in
der
Sca
n-di
navi
an S
troke
Sca
le (z
u-ne
hmen
der S
chw
ereg
rad)
ver
-lä
nger
te d
en A
ufen
thal
t um
0,
6 Ta
ge; L
edig
keit
um 3
,4
Tage
und
Tod
ver
min
derte
den
A
ufen
thal
t um
22
Tage
(p
<0,0
001)
.
Bat
h et
al.,
19
96 b
!
Stro
ke U
nit
(brit
isch
) !
A:
! Übe
rnah
me
dire
kt
aus d
er N
otau
fnah
-m
e, E
ntla
ssun
g ca
. na
ch 7
Tag
en (f
irst
in/fi
rst o
ut),
Man
a-ge
men
t im
inte
rdis
-zi
plin
ären
Tea
m(
Ärz
te, P
flege
, KG
, ET
, Log
opäd
ie)
nach
pra
ktis
ch o
ri-en
tierte
n R
icht
li-ni
en.
! Bei
gle
iche
r Anz
ahl
CC
T (A
: 77%
, B:
73%
) ein
schn
elle
rer
Zuga
ng z
um C
CT
(A: b
inne
n 2
Tage
n,
B: b
inne
n 4
Tage
n).
! Ähn
liche
Anz
ahl
Ther
apie
einh
eite
n:
KG
A: 7
(2-1
7), B
: 7
(3-1
7), L
ogop
ädie
A:
4 (2
-8),
B: 3
(2-6
).
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
128
! üb
er 6
Mon
ate
! A
: 50
Män
ner
66 F
raue
n !
B:
61 M
änne
r 67
Fra
uen
! Ei
nwei
sung
von
Pr
ivat
haus
halt:
A
::94
B: 1
03
! N
otau
fnah
-m
e:
A: 6
(4-6
) St
d.
B: 7
(4-1
1)
Std.
!
Kür
zere
st
atio
näre
V
erw
eild
au-
er:
A: 2
0 Ta
ge
(10-
55)
B: 3
1 Ta
ge
(13-
80)
! A
rt un
d In
tens
ität d
. B
ehan
dlun
g !
Übe
rlebe
n un
d En
tlas-
sung
szie
l !
kein
e fu
nkti-
onel
len
Pa-
ram
eter
! n.
d.
! En
tlass
ung
n.
Hau
se:
A: 6
9 %
B
: 63%
!
Inst
itutio
nali-
sier
ung:
A
: 11%
B
: 13%
!
Tod:
A
: 18%
B
: 32%
! D
ie S
troke
Uni
t zei
gte
sich
de
utlic
h ef
fekt
iver
hin
sich
tlich
Pr
ozes
s, A
nwen
dung
sinn
vol-
ler U
nter
such
unge
n un
d re
sul-
tiere
nder
Sek
undä
rpro
phyl
axe
bei k
ürze
rer s
tatio
näre
r Ver
-w
eild
auer
. !
So v
erbe
sser
te si
ch d
as O
ut-
com
e in
alle
n un
ters
ucht
en P
a-ra
met
ern.
!
Die
gen
auen
Mec
hani
smen
si
nd d
abei
noc
h un
klar
,abe
r fr
üher
The
rapi
ebeg
inn,
Prä
-ve
ntio
n ty
pisc
her K
ompl
ikat
i-on
en u
nd e
ine
effe
ktiv
e Se
-ku
ndär
prop
hyla
xe so
wie
gut
e O
rgan
isat
ion
düfte
n ei
ne R
olle
sp
iele
n.
– 178 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Aus
nahm
e Er
goth
e-ra
pie:
A: 5
(2-7
),B: 3
(1
-5)
! Sch
nelle
rer T
hera
-pi
ebeg
inn
(bin
nen
24 S
tund
en: K
G –
A:7
6%, B
: 57%
, Lo
go: A
: 98%
,B:
82%
! M
ehr D
oppl
erso
no-
grap
hien
: !
A: 4
3%,B
: 25%
! S
ekun
därp
roph
ylax
e:
! A
spiri
ngab
e:
! A
: 52%
,B:
33%
und
Ant
i-hy
perte
nsiv
a-ga
be: A
: 38%
, B
: 11%
. !
B: h
isto
risch
e K
ontro
l-le
vor
Inbe
trieb
nahm
e de
r Stro
ke U
nit
H
anke
y et
al
., 19
97
! St
roke
Uni
t (A
ustra
lien)
!
Aku
tbeh
andl
ung
in
eine
r Stro
ke U
nit
(mul
tidis
zipl
inär
: Neu
-ro
loge
, Allg
emei
nme-
dizi
ner,
Inte
rnis
t, Pf
le-
ge, K
rank
engy
mna
s-te
n, E
rgot
hera
peut
en,
Logo
päde
, Diä
tetik
er,
Sozi
alar
beite
r, sp
ezia
-lis
ierte
Sch
wes
ter-
zwei
mal
wöc
hent
lich
ober
ärzt
liche
Vis
iten,
Zi
el- u
nd T
hera
piep
la-
nung
, Sch
ulun
g, E
nt-
lass
ungs
orga
nisa
tion)
, ve
rglic
hen
mit
!
B: d
er e
iner
kon
vent
i-on
elle
n in
nere
n St
ati-
! R
CT
! n=
59
! üb
er 6
Mon
ate
! A
: 69
J. !
B: 7
1 J.
! A
llein
lebe
nd:
! A: 1
1 ! B
: 11
! A
: 41
Tage
!
B: 5
9 Ta
ge
! B
I (0-
20)
! R
anki
n Sc
ore
(RS
0-6)
! n.
d.
! A
: B
I 0-1
8: 9
B
I 19-
20: 2
0 !
B:
BI 0
-18:
5
BI 1
9-20
: 15
! A
: R
S 3-
5: 6
R
S 0-
2: 1
9 !
B:
RS
3-5:
8
RS
0-2:
16
! D
ie S
tudi
e er
brac
hte
bei k
lei-
ner F
allz
ahl p
ositi
ve T
rend
s.
! D
er g
enau
e A
blau
f der
Be-
hand
lung
(Unt
ersc
heid
ung
Stro
ke U
nit,
Früh
- und
Spä
tre-
habi
litat
ion)
ble
ibt u
ndeu
tlich
. !
Entla
ssun
gszi
el: 2
vs 8
Inst
itu-
tiona
lisie
rung
en (
1 vs
3 e
chte
Pf
lege
heim
e, 1
vs 4
Sen
iore
n-he
ime,
0 v
s 1 K
rank
enha
us)
und
23 v
s 16
in e
inen
Priv
at-
haus
halt
(14
vs 1
2 zu
Par
tner
n,
1 vs
1 z
u A
ngeh
örig
en, 8
vs 3
al
lein
e).
– 179 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
on(A
llgem
einm
ediz
ine
r und
Inte
rnis
ten,
Pfle
-ge
, obe
rärz
tlich
e V
isi-
ten
zwei
mal
wöc
hent
-lic
h).A
kute
Med
ikat
i-on
: 14
vs 1
7 A
spiri
n, 5
vs
5 H
epar
in, 3
vs 2
be
ides
. O
ttenb
ache
r et
al.
1993
! U
nter
schi
ed-
lich,
n.d
. !
A: S
tand
ardi
sier
tes
Reh
abili
tatio
nspr
o-gr
amm
für h
emip
legi
-sc
he P
atie
nten
: kei
ne
nähe
ren
Ang
aben
!
B: K
ontro
lle: a
nder
s od
er n
icht
beh
ande
lte
Patie
nten
! M
eta-
Ana
lyse
, ba
sier
end
auf 3
6 ko
ntr.
Stud
ien
(mei
st K
ohor
ten)
!
n=37
17
! Et
wa
69 Ja
hre
! Fr
auen
ante
il: 4
8% !
n.d.
!
Erfo
lgsk
on-
trolle
im
AD
L-B
erei
ch
! n.
d.
! n.
d.
! Ef
fekt
größ
en:
! Mot
orik
0,3
7 ! S
prac
he u
nd
Kog
nitio
n 0,
25, V
isue
ll 0,
52,
! A
DL
0,57
, !
LOS
0,34
. !
Nur
6 S
tudi
en
unte
rsuc
hten
da
s Ent
las-
sung
szie
l, w
o-na
ch re
habi
li-tie
rte P
atie
nten
ei
ne h
öher
e C
hanc
e ha
ben,
na
ch H
ause
en
tlass
en z
u w
erde
n: O
R
0,76
(95%
CI
0,63
-0,8
9-p<
0,05
).
! M
it st
atis
tisch
en M
ittel
n w
ur-
de e
ine
Effe
ktgr
öße
von
0,40
(S
D 0
,33)
err
echn
et; d
.h. d
aß
der d
urch
schn
ittlic
he P
atie
nt,
der e
ine
Form
spez
ialis
ierte
r R
ehab
ilita
tion
nach
ein
em
Schl
agan
fall
erhi
elt,
eine
n hö
-he
ren
Gra
d an
Sel
bstä
ndig
keit
erre
icht
e al
s 65,
5% e
iner
Ver
-gl
eich
sgru
ppe
(95%
CI 6
3,6%
-6
7,3.
Das
abs
olut
e A
usm
aß
wur
de n
icht
bes
chrie
ben.
).
! D
ie E
rgeb
niss
e de
utet
en a
uf
eine
Inte
rakt
ion
zwis
chen
Stu
-di
ende
sign
und
dem
Aus
maß
de
r Erf
olge
d.h
., m
etho
disc
h hö
herw
ertig
e U
nter
such
unge
n m
it R
ando
mis
ieru
ng o
der
Ver
blin
dung
zei
gten
ein
e kl
ei-
nere
Eff
ektg
röße
als
and
ere
Stud
ien.
!
Forts
chrit
te w
aren
ver
bund
en
mit
eine
m fr
ühen
Beg
inn
der
Inte
rven
tion,
abe
r nic
ht m
it ih
rer D
auer
. G
rang
er e
t al
., 19
92
! St
atio
näre
R
ehab
ilita
ti-on
, mul
ti-ze
ntris
ch
! St
atio
näre
Reh
abili
ta-
tion
in u
nter
schi
edli-
chen
Ein
richt
unge
n de
r USA
: kei
ne n
ähe-
ren
Ang
aben
! K
ohor
tens
tudi
e,
retro
spek
tiv, m
ul-
tizen
-tris
ch
! üb
er c
a. 1
Mon
at
! 70
,7 J.
ver
teilt
auf
3
Alte
rsst
ufen
: ! A
: < 6
5 Ja
hre
57%
M
änne
r, 16
% a
l-le
inle
bend
! B
: 65-
79 Ja
hre
49%
Män
ner,
27%
alle
inle
bend
! A
: 36
Tage
!
B: 3
2 Ta
ge
! C
: 28
Tage
!
DA
: 48
Tage
!
DC
: 29
Tage
FIM
!
FIM
: ! A
: 67
! B: 6
2 ! C
: 60
! FI
M:
A: 9
8 B
: 90
C: 8
4 !
Ver
legu
ngen
: m
ax. 9
%
! M
orta
lität
A
:1%
! M
it ei
nem
FIM
-Sco
re <
30
konn
ten
nur 2
5% d
er P
atie
nten
na
ch H
ause
ent
lass
en w
erde
n,
bei e
inem
FIM
-Sco
re 6
0 55
%
und
>100
-120
92-
98%
alle
r Pa
tient
en.
! D
ie v
ersc
hied
enen
Läs
ions
sei-
ten
(link
s- o
der r
echt
shirn
ig)
– 180 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
! C: >
79 Ja
hre
37%
M
änne
r, 40
% a
l-le
inle
bend
!
Auß
erde
m: D
: B
ilate
ral B
etro
ffe-
ne
B:1
%
C:1
%
D:4
%
mac
hten
sich
nur
im n
euro
-ps
ycho
logi
sche
n B
erei
ch b
e-m
erkb
ar. R
echt
shem
isph
äral
B
etro
ffen
e ze
igte
n sc
hlec
hter
e Er
gebn
isse
in T
ests
der
Kom
-m
unik
atio
n (F
IM: 7
,8 v
s 10,
3-p<
0,05
) und
sozi
alem
Ver
hal-
ten
(FIM
: 11,
1 vs
12,
9p<0
,05)
.
Ham
ilton
et
al.,
199
4 !
Stat
ionä
re
Reh
abili
tati-
on.
! 16
2 R
eha-
bilit
atio
nsab
-te
ilung
en
und
94 Z
ent-
ren
in 4
4 U
S-St
aate
n.
! K
eine
näh
eren
Ang
a-be
n !
Koh
orte
nstu
die,
re
trose
ktiv
, mul
ti-ze
ntris
ch
! n=
27 0
34
! üb
er c
a. 4
Mon
ate
! 71
J.
! 28
Tag
e !
FIM
!
FIM
: 62
! FI
M: 8
5,9
! En
tlass
ung
n.
Hau
se: 7
4%,
! Se
nior
enei
nric
htun
g: 2
%
! Pf
lege
heim
: 13
%
! D
iese
s ent
spric
ht e
inem
min
i-m
alen
Hilf
sbed
arf m
it le
dig-
lich
berü
hren
dem
Kon
takt
o-
der S
uper
visi
on, d
.h. d
as In
di-
vidu
um ü
bern
imm
t meh
r als
75
% d
er L
eist
ung.
!
Bei
Ein
wei
sung
gel
ang
den
mei
sten
Pat
ient
en e
in T
rans
fer
nur m
it m
axim
aler
Hilf
e. ;
der
über
wie
gend
e Te
il er
reic
hte
eine
wei
t-geh
ende
Una
bhän
-gi
gkei
t. E
vans
et a
l.,
1995
!
Stat
ionä
re
Reh
abili
tati-
on, d
avon
3
geria
trisc
he
Einr
icht
un-
gen
! n.
d.
! M
eta-
Ana
lyse
,bas
iere
nd
auf 1
1 ko
ntr.
Stu-
dien
!
n= 2
183
! 74
,9 J.
!
In 3
Stu
dien
auc
h an
dere
Prim
ärdi
-ag
nose
n
! V
aria
nz: 1
4-84
,4 T
age
! K
eine
Indi
-vi
dual
date
n !
n.d.
!
n.d.
!
Übe
rlebe
n: e
s fa
nden
sich
si
gnifi
kant
e U
nter
schi
ede
zugu
nste
n de
r re
habi
litat
iven
B
ehan
dlun
g:
OR
1,4
6 (9
9%
CI 1
,13-
1,78
, p<
0,01
) !
Ver
mie
dene
In
stitu
tiona
li-si
erun
g: O
R
2,08
(99%
CI
1,81
-2,3
5)
! D
ie S
tudi
en w
urde
n m
etho
-di
sch
auf i
hre
Qua
lität
hin
un-
ters
ucht
, die
se E
rgeb
niss
e ab
er
nich
t dok
umen
tiert.
!
Es k
onnt
en m
ehr P
atie
nten
na
ch H
ause
ent
lass
en w
erde
n un
d bl
iebe
n do
rt (B
eoba
ch-
tung
szei
t max
. 1 Ja
hr)
! B
ei E
ntla
ssun
g ze
igte
n si
ch
die
Reh
abili
tatio
nspa
tient
en
sign
ifika
nt se
lbst
ändi
ger.
!
Wah
rsch
einl
ichk
eit e
iner
Pu
blik
atio
nsbi
as (d
.i. d
ie A
n-za
hl e
vtl.
nich
t ver
öffe
ntlic
hter
St
udie
n zu
Bes
tätig
ung
eine
r N
ullh
ypot
hese
ode
r Nic
ht-
Wirk
sam
keit
der u
nter
such
ten
Inte
rven
tion
gena
nnt f
ail –
safe
N
) Fai
l-saf
e N
(Übe
rlebe
n be
i
– 181 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Entla
ssun
g) 1
3 Fa
il-sa
fe N
(f
unkt
ione
lle U
nabh
ängi
gkei
t) 60
; Sa
ndst
rom
et
al.
,199
8 !
Mul
tidis
-zi
plin
äres
ta-
tionä
re R
e-ha
bilit
atio
n.
! A
kute
(Med
icar
e-D
efin
ition
) sta
tionä
re
Reh
abili
tatio
n, m
ulti-
disz
iplin
ärer
Ans
atz.
M
inim
um: 3
h T
hera
-pi
e pr
o Ta
g.
! K
ohor
tens
tudi
e,
retro
spek
tiv
! n=
293
! üb
er c
a. 1
Mon
at
! 62
J.
! 13
1 Fr
auen
, 161
M
änne
r !
Eint
eilu
ng n
ach
spät
erem
Ent
las-
sung
szie
l in
die
Häu
slic
hkei
t (H
): 57
,2 Ja
hre,
in e
ine
Seni
oren
woh
nan-
lage
(R):
68,0
Jah-
re, i
n ei
ne In
stitu
-tio
n (I
): 64
,9 Ja
hre.
! 24
,3 T
age
! H
: 23,
8 Ta
ge
! R
: 24,
2 Ta
ge
! I:
24,7
Tag
e
! FI
M
! FI
M: 2
6,5
! D
irekt
e K
oste
n (m
e-di
an):
US$
23
130
(D
urch
-sc
hnitt
Ge-
sam
tkol
lek-
tiv),
H: $
21
467,
R: $
24
224,
I: $
25
104.
! FI
M: 4
8,5
! En
tlass
ungs
-zi
el:
134/
292(
46%
) na
ch H
ause
(H)
75 (2
6%) i
n Ei
nric
htun
gen
der s
ubak
uten
R
ehab
ilita
ti-on
(R) 8
3(18
%)
in P
flege
hei-
me(
I)
! A
uch
dies
e sc
hwer
bet
roff
enen
Pa
tient
en z
eigt
en e
inen
Zug
e-w
inn
wäh
rend
der
stat
ionä
ren
Reh
abili
tatio
n.
! En
tsch
eide
nde
Fakt
oren
für
eine
Ent
lass
ung
nach
Hau
se
sche
inen
vor
alle
m e
ine
inta
kte
Kon
tinen
z un
d ei
n ge
wis
ses
Maß
an
Selb
stän
digk
eit u
nd
Mob
ilitä
t.
! In
sges
amt w
ird in
der
Gru
ppe
der n
ach
Hau
se E
ntla
ssen
en
bei a
nnäh
ernd
50%
der
Tät
ig-
keite
n ei
ne H
ilfe
nötig
sein
. !
Dab
ei k
önne
n Ei
nsch
ränk
un-
gen
der F
ortb
eweg
ung
noch
am
ehe
sten
dur
ch H
ilfsm
ittel
au
sgeg
liche
n w
erde
n.
Rot
h et
al.,
19
98
! St
roke
Uni
t U
SA)
! st
atio
näre
aku
te R
eha-
bilit
atio
n (c
ompr
ehen
-si
ve-g
emis
chte
r Typ
)
! ke
ine
nähe
ren
Ang
a-be
n
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
402
! üb
er c
a. 1
Mon
at
! 64
,5 J.
!
45%
Män
ner
! 30
,5 T
age
! FI
M
! FI
M: 3
8,8
! FI
M: 5
3,9
! D
ie fu
nktio
nelle
n Zu
gew
inne
im
Ver
lauf
war
en st
atis
tisch
si
gnifi
kant
und
dab
ei g
röße
r im
mot
oris
chen
als
im k
ogni
-tiv
en B
erei
ch.
! D
er G
rad
der S
chäd
igun
g (I
mpa
irmen
t) er
klär
te im
sta-
tistis
chen
Mod
ell z
w. 2
% u
nd
36%
der
Unt
ersc
hied
e im
A
usm
aß d
er fu
nktio
nelle
n Ei
nsch
ränk
ung
(Dis
abili
ty).
! D
iese
Bez
iehu
ng w
ar st
ärke
r al
s die
zu
kogn
itive
n D
efiz
i-te
n.
Tho
mm
es-
sen
et a
l.,
1998
! St
atio
näre
ge
riatri
sche
R
ehab
ilita
ti-on
! In
teni
stis
che
Aku
tver
-so
rgun
g üb
er d
urch
-sc
hnitt
lich
8,7
Tage
. V
erle
gung
in g
eria
tri-
sche
Abt
eilu
ng
! K
eine
näh
eren
Info
r-
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
171
! üb
er 1
Jahr
! 78
,4 J.
(72-
84)
! Fr
auen
ante
il 59
%
! 44
Tag
e (2
0,8
–56,
3)
! Fr
ench
ay
Act
iviti
es
Inde
x (F
AI)
, !
BI
! So
drin
g M
otor
Eva
-
! In
kont
inen
z:
15%
tota
l, 34
% p
artie
ll !
Initi
al B
I 12
,5 (8
-17)
!
MM
SE 2
4,5
! B
I, M
MSE
et
c.n.
d.
! En
tlass
ung:
13
9 na
ch H
au-
se u
nd 2
8 Pa
ti-en
ten
in e
in
! Le
ider
kei
ne fu
nktio
nelle
n D
aten
im F
ollo
w-U
p.
! In
der
Reg
ress
ions
anal
yse
erw
ies s
ich
die
initi
ale
Urin
in-
kont
inen
z al
s wic
htig
ster
Prä
-di
ktor
für d
en G
esam
tsta
tus
– 182 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
mat
ione
n
lu
atio
n of
St
roke
Pat
i-en
ts (S
MES
) !
(MM
SE)
(21,
7-28
)
Pfle
gehe
im.
Nac
h ei
nem
Ja
hr w
aren
w
eite
re 2
8 ve
r-st
orbe
n, 1
5 zu
-sä
tzlic
h in
ein
H
eim
ein
ge-
wie
sen
und
noch
104
Pat
i-en
ten
zu H
au-
se.
und
den
Woh
nort
nach
ein
em
Jahr
. !
Bet
rach
tet m
an a
ber d
ie so
zia-
len
Akt
ivitä
ten,
übe
rtriff
t der
in
itial
e B
arth
el In
dex
(p<0
,001
) and
ere
Fakt
oren
an
prog
nost
isch
er K
raft.
Rin
g et
al.,
19
97
! M
ultid
iszi
-pl
inär
e st
ati-
onär
e R
eha-
bilit
atio
n.
! St
atio
näre
Reh
abili
ta-
tion
unte
r neu
rolo
gi-
sche
r Lei
tung
: mul
ti-di
szip
linär
es T
eam
(a
ktiv
iere
nde
Pfle
ge,
Kra
nken
gym
nast
ik,
Ergo
ther
apie
an
5 Ta
-ge
n de
r Woc
he, b
ei
Bed
arf L
ogop
ädie
, Ps
ycho
loge
, Psy
chia
-te
r) Z
u B
egin
n A
s-se
ssm
ent u
nd S
cree
-ni
ng in
alle
n D
iszi
pli-
nen
z. A
ussc
hluß
wei
-te
rer S
töru
ngen
wie
A
phas
ie.
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
151
! bi
s zu
6 M
onat
e
! 60
,8 J.
, dav
on 6
0%
Män
ner u
nd 4
0%
Frau
en
! 10
9,3
Tage
!
Mit
Neg
lect
: 13
6,7
Tage
!
Res
tkol
lek-
tiv: 1
02,4
Ta
ge
! M
it A
phas
ie:
117
Tage
!
Res
tkol
lek-
tiv: 8
8,8
Ta-
ge
! FI
M
! FI
M: 7
7,3
! N
egle
ct-
FIM
: 65,
4 !
Aph
asie
-FI
M: 6
2,3
! R
estk
olle
k-tiv
: 83,
8
! FI
M: 9
7,9
! N
egle
ct-F
IM:
96,2
!
Aph
asie
-FIM
: 93
,7
! R
estk
olle
ktiv
: 10
7,3
! En
tlass
ungs
ziel
: Auc
h hi
er
schn
itten
neu
rops
ycho
logi
sch
Auf
ällig
e sc
hlec
hter
ab:
R
echt
shirn
ig G
esch
ädig
te
wur
den
zu 9
6% n
ach
Hau
se
entla
ssen
, mit
Neg
lect
nur
88
%; l
inks
hirn
ig B
etro
ffen
e in
94
%, m
it A
phas
ie n
och
90%
, da
s sin
d du
rchs
chni
ttlic
h 92
%
bei 5
,8%
Inst
itutio
nalis
ieru
n-ge
n un
d 1,
6% V
erle
gung
en.
Wilk
inso
n et
al
., 19
97
! St
atio
näre
B
ehan
dlun
g !
Kei
ne g
ezie
lte R
ehab
i-lit
atio
n
! In
tern
istis
che
Aku
tver
-so
rgun
g
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
291
! D
aten
von
77%
d.
Übe
rlebe
nden
(n
=106
) !
über
5 Ja
hre
! A
lter z
. Zt.
d.
Erei
gnis
ses:
66,
0 Ja
hre
! Fo
llow
-up:
71,
0 Ja
hre
!
Inte
rval
l: 4,
9 Ja
hre
(4,3
-5,5
) !
57 M
änne
r, 49
Fr
auen
.
! n.
d.
! B
I (0-
20)
! H
ospi
tal
Anx
iety
and
D
epre
ssio
n Sc
ore
(0-1
6)
! N
ach
3 M
onat
en:
BI 0
-14:
17
,9%
B
I 15-
19:
20,7
%
BI 2
0: 5
8,4%
! N
ach
5 Ja
hren
: Ü
berle
bens
rate
12
3 Pa
tient
en
(42%
) !
BI
! B
I 0-1
4: 2
9%
! B
I 15-
19:
37%
!
BI 2
0: 3
4%
! H
AD
S >5
: 36
%
! Zu
Hau
se
lebe
nd: 8
9%,
in In
stitu
tion:
! U
nter
stüt
zung
: ! W
ohnu
ngsa
npas
sung
: 51%
! P
erso
nelle
Hilf
e: 7
1%
! Per
sone
lle P
flege
: 47%
, da-
von
100%
mit
BI <
15
! A
uch
97%
d. i
m A
DL
unab
-hä
ngig
en (B
I 20)
erh
ielte
n am
bula
nte
Hilf
en, v
.a. i
m
Hau
shal
t, du
rch
die
Gem
ein-
desc
hwes
ter u
nd E
ssen
auf
R
äder
n !
Am
bula
nte
Ther
apie
n:
! Kra
nken
gym
nast
ik: 3
7,7%
! E
rgot
hera
pie:
5,6
%
– 183 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
7,5%
! Log
opäd
ie: 1
2,2%
Dijk
erm
ann
et a
l., 1
996
! M
ultid
iszi
-pl
inär
e st
ati-
onär
e R
eha-
bilit
atio
n.
! R
ehab
ilita
tion
Abt
ei-
lung
mit
mul
tidis
zipl
i-nä
rem
Tea
m (A
rzt,
Pfle
ge, S
ozia
larb
eite
r, Er
goth
erap
eut,
Logo
-pä
de, K
rank
engy
m-
nast
, Fre
izei
tkoo
rdin
a-to
r).K
eine
wei
tere
n A
ngab
en.
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
57
! üb
er 1
-2 Ja
hre
! 66
(31-
86) J
. Zum
G
esam
tkol
lekt
iv
der P
atie
nten
wur
-de
n ke
ine
Unt
er-
schi
ede
gese
hen.
!
63%
lebt
en m
it Pa
rtner
, 23%
al-
lein
.
! n.
d.
BI
! B
ei A
uf-
nahm
e: B
I: 10
,5
! B
ei E
ntla
s-su
ng: B
I: 16
(G
ehen
: 34
%, T
oile
t-te
ngan
g:
13%
, An-
klei
den
und
Esse
n: 3
6%).
! En
tlass
ungs
-zi
el 1
7,5%
al
lein
lebe
nd,
68,4
% m
it he
lfend
en
Ang
ehör
i-ge
n, 7
% im
Pf
lege
heim
, 7%
in st
atio
-nä
rer
Wei
terb
e-ha
ndlu
ng
! N
ach
2 Ja
hren
! B
I: 16
,8
! Fin
anzi
elle
Pr
oble
me
33%
.
! Pr
oble
mbe
reic
he: A
rmfu
nkti-
on 4
3%, M
obili
tät a
ußer
Hau
s 61
%, S
türz
e 55
%, S
chla
f 24%
, K
ogni
tiv-G
edäc
htni
s bis
zu
10%
, Auf
mer
ksam
keit
27%
, vi
suop
erce
ptue
ll 25
%, S
prac
he
19%
, Dep
ress
ione
n 38
%,
Ang
st 4
0%; A
ktiv
itäts
verlu
ste:
Fr
ühre
nte
77%
( vo
n 13
), A
u-to
fahr
en e
inge
stel
lt 78
% (
von
36),
allg
emei
n 93
%
Vog
el, 1
994
! M
ultid
iszi
-pl
inär
e-
geri.
stat
.- R
eha-
bilit
atio
n.
! Eh
emal
ige
Patie
nten
de
s Alb
ertin
en-
Hau
ses,
Ham
burg
!
Team
( ak
tivie
rend
e Pf
lege
, KG
, ET,
Log
o,
Neu
rops
ycho
loge
, Di-
ätbe
ratu
ng, S
ozia
lar-
beite
r, Fa
chär
zte,
See
l-so
rger
) !
Arb
eit n
ach
dem
Bo-
bath
-Kon
zept
.
! K
ohor
tens
tudi
e re
trosp
ektiv
!
n=28
9 !
Dat
en v
on 1
15
Übe
rlebe
nden
!
über
5 Ja
hre
! A
lter >
65
Jahr
e !
53,5
J.
! B
I (0-
120)
!
Pfle
gest
ufen
(0
-4)
! B
I b. A
uf-
nahm
e:
! B
I 0-4
0: 4
9 !
BI 4
0-80
: 23
!
BI 8
0-12
0:
17
! G
esam
t: 44
,8
! B
I b. E
ntla
s-su
ng:
! B
I 0-4
0: 1
4 !
BI 4
0-80
: 16
!
BI 8
0-12
0:
! N
ach
5 Ja
hren
To
d: 1
66 (d
ar-
unte
r sig
nifi-
kant
meh
r Pa-
tient
en m
it Pf
lege
stuf
e 3
und
4 -4
7,6%
vs
26,
3%)
! B
I !
BI 0
-40:
12
! B
I 40-
80: 3
5 !
BI 8
0-12
0:
42
! V
erän
deru
ng
BI:
! N
egat
ive
Präd
ikto
ren
(Dep
res-
sion
, Dem
enz)
wur
den
best
ä-tig
t.
! A
uffa
llend
die
Ver
bess
erun
g sc
hwer
Bet
roff
ener
bei
am
bu-
lant
er K
rank
en-g
ymna
stik
(A
rgum
ent f
ür e
ine
Erha
l-tu
ngst
hera
pie)
. !
Dag
egen
wur
de n
ur n
och
jede
r 5.
Aph
asik
er lo
gopä
disc
h be
-ha
ndel
t.
! In
sges
amt e
rwie
s sic
h di
e st
atio
näre
Reh
abili
tatio
n ge
-m
esse
n am
Erh
alt d
er S
elb-
stän
digk
eit u
nd L
eben
squa
lität
– 184 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
59
! G
esam
t: 70
,8
! Ü
berle
ben-
de: 8
2 !
Stuf
e 1:
27
,2%
!
Stuf
e 2:
46
,5%
!
Stuf
e 3:
17
,5%
!
Stuf
e 4:
8,
8%
! B
I 0-4
0: +
25
,3
! B
I 40-
80: -
8,
7 !
BI 8
0-12
0:
10,5
!
Woh
nort
! Pr
ivat
: 67,
5%
! Se
nior
en-
heim
: 11,
2%
! Pf
lege
heim
: 21
,3%
!
Am
bula
nte
Ver
sorg
ung
! se
lbst
ändi
g:
34,8
%
! Fa
mili
e:
50,4
%
! so
zial
e D
ien-
ste:
7,8
%
als e
ffek
tiv.
Gri
mby
et
al.,
1998
!
Stat
ionä
re
Reh
abili
tati-
on.
! St
atio
näre
Reh
abili
ta-
tion
in e
inem
Zen
trum
od
er e
iner
ger
iatri
-sc
hen
Klin
ik.
! K
eine
näh
eren
Ang
a-be
n.
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
68
! üb
er 2
Jahr
e
! 53
J.(1
8-71
) !
44 M
änne
r, 24
Fr
auen
! In
itial
beha
ndlu
ng(m
ediz
inis
ch) 3
0 Ta
-ge
! R
ehab
ilita
ti-on
62
Tage
! FI
M
! In
stru
men
t-al
Act
ivity
M
easu
re
(IA
M)
! K
eine
Indi
-vi
dual
date
n !
n.d.
!
Es z
eigt
e si
ch e
ine
Ver
-sc
hlec
hter
ung
gege
nübe
r dem
Zu
stan
d be
i Ent
lass
ung.
!
Bes
onde
rs b
ei d
en ü
ber 5
5-jä
hrig
en. B
etra
f die
s ins
tru-
men
telle
Fäh
igke
iten.
!
Män
ner g
aben
Pro
blem
e m
it de
n K
oche
n un
d Sa
uber
ma-
chen
, Fra
uen
mit
dem
Ein
kauf
un
d de
r For
tbew
egun
g au
ßer
Hau
s an.
G
resh
am
et a
l., 1
998
! n.
d.
! n.
d.
! Er
ster
eign
is 1
972-
1974
! K
ohor
tens
tudi
e (F
ram
ingh
am-
Stud
ie),
pros
pekt
iv
! n=
5 20
9 !
Dat
en v
on 1
0 Ü
ber-
lebe
nden
!
über
ca.
20
Jahr
e
! A
:Alte
r b. R
ekru
-tie
rung
: 30-
62 Ja
h-re
, b. F
ollo
w-u
p:
80,3
J.
! B
: 81,
1 J.
(Kon
-tro
lle v
on 2
0 gl
eich
altri
ge P
er-
sone
n oh
ne In
sul-
! n.
d.
! M
MSE
!
Kat
z A
DL-
Inde
x
! R
osow
-B
resl
au S
ca-
le (A
DL)
!
Cen
ter f
or
Epid
emio
lo-
! n.
d.
! N
ach
20 Ja
h-re
n ! M
orta
lität
A
: 92,
5%,
B: 8
1%
! Fr
auen
ante
il A
: 78%
B
: 35%
! Sc
hlag
anfa
llpat
ient
en z
eigt
en
eine
höh
ere
Mor
talit
ät, h
öher
e K
omor
bidi
tät,
höhe
ren
Frau
-en
ante
il, h
öher
en M
edik
a-m
ente
ngeb
rauc
h, a
ber w
enig
er
Alk
ohol
kons
um u
nd se
ltene
r de
pres
sive
Sym
ptom
e.
! Im
funk
tione
llen
Stat
us u
nd
– 185 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
tere
igni
s gi
c St
udie
s-D
epre
ssio
n Sc
ale
(CD
ES)
! V
erhe
irate
t A
: 33%
B
: 35%
!
Kom
orbi
ditä
t A
: 56%
B
: 1%
!
Med
ikam
ente
A
: 100
%,
B: 1
0%
! A
lkoh
olko
n-su
m
A: 0
, B
: 35%
!
Priv
atha
usha
lt A
: 78%
, B
: 90%
!
AD
L (w
eitg
e-he
nd u
nabh
än-
gig)
A
: 89%
, B
: 80%
!
I AD
L (u
nab-
häng
ig)
A: 8
9%,
B: 6
5%
! K
ogni
tive
Def
izite
A
: 11%
, B
: 15%
!
Dep
ress
ion
A: 1
1%,
B: 2
5%
Gra
d de
r Abh
ängi
gkei
t fan
den
sich
kei
ne si
gnifi
kant
en U
nter
-sc
hied
e.
! V
erze
rrun
gen
durc
h di
e ge
rin-
ge F
allz
ahl d
er Ü
berle
bend
en
sind
wah
rsch
einl
ich.
Hei
nric
h et
al
., 19
95
! M
ultid
iszi
-pl
inär
e ge
ri-at
risch
e st
a-tio
näre
Re-
habi
litat
ion.
! w
ie st
atio
näre
s Ang
e-bo
t ! a
ktiv
iere
nd th
erap
eu-
tisch
e Pf
lege
, phy
si-
kalis
che
Ther
apie
, K
rank
engy
mna
stik
, Er
goth
erap
ie, L
ogo-
! Fa
llser
ie
! n=
17
! üb
er c
a. 2
Woc
hen
! 75
J.
! 8
Män
ner (
74,4
J.),
9 Fr
auen
(75,
4 J.)
16
aus
Priv
atw
oh-
nung
!
bei R
ekru
tieru
ng:
! B
I 90-
100
! du
rchs
chni
tt-lic
h V
er-
wei
ldau
er
6,6
Tage
! M
änne
r: 6-
14 T
age,
Fr
auen
: 3-
! B
I (0-
100)
!
Ger
iatri
c D
epre
ssio
n Sc
ale
(GD
S:
0- 1
5)
! (M
MSE
0-
30)
n.d.
!
Entla
ssun
gen:
! 6
in
Priv
atw
oh-
nung
, ! 3
in T
ages
-kl
inik
, ! 6
in A
HB
, ! 1
in e
ine
– 186 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
pädi
e, N
euro
psyc
ho-
logi
e, K
oron
argr
up-
pe, S
ozia
ldie
nst
! Med
ian
4,1
Ther
a-pi
en /
Beh
andl
ungs
-ta
g / P
atie
nt.
! Ind
ivid
uelle
r Be-
hand
lung
spla
n
! G
DS
< 6
! M
MSE
27-
30
7 Ta
ge
! 3
vorz
eitig
e B
eend
igun
-ge
n (a
kute
K
ompl
ikat
i-on
en, A
b-le
hnun
g, fe
h-le
nde
Indi
ka-
tion)
Pfle
gehe
im.
Wer
ner
et
al.,
1996
!
Teils
tatio
nä-
re m
ultid
is-
zipl
inär
e R
eha-
bilit
atio
n.
! Te
ilsta
tionä
re S
pätre
-ha
bilit
atio
n üb
er 1
2 W
oche
n: n
ache
inan
der
4 G
rupp
en (8
,9 P
atie
n-te
n).
! Je
1 S
td. a
n 4
Tage
n de
r Woc
he K
rank
en-
gym
nast
ik u
nd E
rgo-
ther
apie
- na
ch in
divi
-du
elle
r Pla
nung
, mul
-tid
iszi
plin
är e
rste
llt
mit
funk
tione
llen
Zie-
len
(Tra
nsfe
r, Se
lbst
-pf
lege
) !
Tech
nike
n: K
räfti
-gu
ng, D
ehnu
ng, M
obi-
lisat
ion,
Mus
keltr
ai-
ning
, Fac
ilita
tion.
! R
CT
! n=
48
! üb
er 9
Mon
ate
! A
(n=2
8): 5
9 J.
! B
(n=1
2): 6
6 J.
! W
eibl
ich
A
: 50%
, B
: 55%
!
Insu
lt 3
Jahr
e zu
rück
liege
nd
! 3
Mon
ate
(ca.
90
Tage
) !
FIM
!
Sick
ness
Im
pact
Pro
fi-le
(SIP
: 0-
136)
!
Bec
k D
e-pr
essi
on S
ca-
le (B
DS:
0-
63)
! 3
Jahr
e na
ch
Insu
lt A
uf-
nah-
me
Tage
sklin
ik
! FI
M
A: 7
5 B
: 70
! SI
P-
A: 2
5,5
B: 3
0,8
! B
DS-
A
: 10
B: 1
3
! FI
M
A: 8
1,6
B: 7
1,5
! SI
P A
: 20,
3 B
: 33,
4 !
BD
S A
: 7,4
B
: 13,
2
! Ei
n Te
il (8
) der
Kon
trollg
rup-
pe v
erw
eige
rte d
ie N
achb
eo-
bach
tung
aus
Ent
täus
chun
g,
kein
e Th
erap
ie e
rhal
ten
zu h
a-be
n.
! B
eson
ders
in d
en e
rste
n 3
Mon
aten
bes
serte
sich
die
Th
erap
iegr
uppe
funk
tione
ll,
was
ein
e gr
ößer
e U
nabh
ängi
g-ke
it zu
Fol
ge h
at (e
ntsp
re-
chen
d ei
ner M
inde
rung
des
Pf
lege
beda
rfes
um
28
Min
uten
pr
o Ta
g) -
sign
ifika
nt fü
r die
B
erei
che
Esse
n, B
aden
, An-
klei
den,
Tra
nsfe
r und
Tre
p-pe
nste
igen
. !
Alle
in d
ie B
ehan
delte
n ze
igte
n m
ehr W
ohlb
efin
den.
!
Dep
ress
ione
n w
aren
unt
er d
en
Beh
ande
lten
selte
ner u
nd m
il-de
r.
Hui
et a
l.,
1995
!
Teils
tatio
nä-
re g
eria
tri-
sche
Reh
abi-
litat
ion.
! B
: Kon
vent
ione
lle
stat
ionä
re R
ehab
ilita
ti-on
in e
inem
neu
rolo
gi-
sche
n Te
am (K
ontro
l-le
) bee
ndet
dur
ch e
nd-
gülti
ge E
ntla
ssun
g !
A: U
nter
gle
iche
n st
atio
näre
n B
edin
gun-
gen
in e
inem
ger
iatri
-
! R
CT
! n=
220
! üb
er 6
Mon
ate
! A
: 73,
1 J.
! B
: 74,
1 J.
! Fr
auen
ante
il 30
,4%
! n.
d.
! St
atio
n un
d TK
etw
a 90
Ta
ge
! (B
I: 0-
20)
! B
I: A
: < 1
5
B: <
15
! B
I: A
: 15,
7 B
: 13,
4
! A
usga
ngss
tatu
s nic
ht g
enau
do
kum
entie
rt.
! O
hne
zusä
tzlic
he K
oste
n w
urde
in d
er T
ages
klin
ik d
ie
Wie
derh
erst
ellu
ng b
esch
leu-
nigt
und
als
Neb
enef
fekt
die
A
nzah
l (n.
d.) ä
rztli
cher
Hau
s-be
such
e ge
min
dert.
– 187 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
sche
n Te
am m
it fr
ü-he
stm
öglic
her E
ntla
s-su
ng u
nd fo
lgen
der
teils
tatio
näre
r Wei
ter-
beha
ndlu
ng.
You
ng e
t al.,
19
92
! A
: Tei
lsta
ti-on
äre
Reh
a-bi
litat
ion
! B
: Am
bula
n-te
Reh
abili
-ta
tion
! A
: Reh
abili
tatio
n te
ilsta
tionä
r (4
Tage
s-kl
inik
en) a
n 2
Tage
n de
r Woc
he
! B
: am
bula
nt in
der
ei
gene
n H
äusl
ichk
eit
des P
atie
nten
(nur
K
rank
engy
mna
stik
) !
Kei
ne n
äher
en A
nga-
ben
! R
CT
! n=
95
! üb
er 6
Mon
ate
! A
(n=4
3): 7
0 J.
!
B(n
=52)
: 69
J.
! Fr
auen
ante
il:
A: 4
6%,
B: 4
2%
! A
llein
lebe
nd:
A: 2
1%,
B: 3
1%
! St
atio
när:
! <
4 W
oche
n:
A: 2
1%,
B: 2
3%
! 4-7
Woc
hen:
A
: 35%
, B
: 38%
! 8
-11
Wo-
chen
: A
: 21%
, B
: 17%
, ! >
12 W
o-ch
en:
A: 2
3%,
B: 2
1%.
! (B
I: 0-
20)
! Fr
ench
ay
Act
iviti
es
Inde
x (F
AI:
0-45
)
! B
I bei
Ent
-la
ssun
g:
A: 1
5(4-
19)
B: 1
6(8-
19)
! B
I nac
h 6
Mon
aten
: A
: 17
B: 1
7 !
FAI 0
-10:
A
: 75%
B
: 25%
!
FAI 1
1-45
: A
: 25%
B
: 39%
!
Frei
er G
ang
A: 2
3%
B: 4
5%
! D
ie B
radf
ord
Com
mun
ity
Stro
ke T
rial e
rgab
im O
utco
-m
e nu
r ger
inge
Unt
ersc
hied
e zw
isch
en d
en G
rupp
en z
u-gu
nste
n de
r am
bula
nten
Reh
a-bi
litat
ion:
Bei
de z
eigt
en si
gni-
fikan
te F
orts
chrit
te, a
ber d
ie
ambu
lant
en P
atie
nten
war
en
mob
iler u
nd so
zial
akt
iver
. !
Kom
mun
ale
Unt
erst
ützu
ng: E
s er
gabe
n si
ch k
eine
sign
ifika
n-te
n U
nter
schi
ede,
die
am
bu-
lant
en P
atie
nten
erh
ielte
n et
-w
as m
ehr D
iens
te (I
ndiv
idua
l-da
ten
n.d.
). D
ekke
r et
al
., 19
98
! Te
ilsta
tionä
-re
Reh
abili
-ta
tion
! Te
ilsta
tionä
re R
ehab
i-lit
atio
n un
ter m
ultid
is-
zipl
inär
em A
nsat
z m
it sp
ezia
lisie
rter S
chla
g-an
fallb
ehan
dlun
g un
ter
ärzt
liche
r Lei
tung
(m
eist
Kra
nken
gym
-na
stik
und
Erg
othe
ra-
pie,
selte
n ak
tivie
rend
e Pf
lege
, Log
opäd
ie,
Sozi
alar
beit
oder
Diä
t-be
ratu
ng) u
nd A
ngab
e zu
r Int
ensi
tät:
2 bi
s 3m
al w
öche
ntlic
h vo
n 8
bis 1
4 U
hr) d
er T
he-
rapi
en.
! V
ergl
iche
n w
urde
die
te
ilsta
tionä
re R
ehab
ili-
tatio
n m
it ko
nven
tio-
nelle
r Ver
sorg
ung,
sta-
tionä
rer u
nd a
mbu
lan-
! M
eta-
Ana
lyse
ba
sier
end
auf 7
ra
nd. S
tudi
en
! n=
1033
!
bis z
u 6
Mon
ate
! D
urch
schn
ittlic
h zw
. 63
und
79,6
Ja
hren
! n.
d.
! un
ters
chie
d-lic
h
! K
eine
Indi
-vi
dual
date
n !
Kei
ne In
divi
-du
alda
ten
! B
ei h
eter
ogen
en P
opul
atio
nen,
U
nter
schi
eden
in d
er B
ehan
d-lu
ng u
nd ih
rer S
trukt
ur m
an-
gelt
es d
en E
rgeb
niss
en a
n A
ussa
gekr
aft.
– 188 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
ter B
ehan
dlun
g.
Fors
ter
et
al.,
1999
!
Teils
tatio
nä-
re R
ehab
ili-
tatio
n
! Te
ilsta
tionä
res A
s-se
ssm
ent u
nd R
ehab
i-lit
atio
n na
ch m
ultid
is-
zipl
inär
em K
onze
pt
! Zu
m V
ergl
eich
die
nten
st
atio
näre
(5 S
tudi
en)
und
ambu
lant
e(4)
ode
r ke
ine
(3) B
ehan
dlun
-ge
n !
Gro
be A
ngab
en z
ur
Dau
er fü
r jed
e U
nter
-su
chun
g
! M
eta-
Ana
lyse
ba
sier
end
auf 1
2 ra
nd. S
tudi
en
! n=
2867
! H
eter
ogen
, unt
er-
schi
edlic
he P
ri-m
ärdi
agno
sen
! A
lter:
med
ian
min
dest
ens 6
5 Ja
h-re
, mei
st ü
ber 7
0 Ja
hre
! n.
d.
! U
nter
-sc
hied
liche
St
anda
rdin
-st
rum
ente
für
den
AD
L-B
erei
ch.
! n.
d.
! Ei
n si
gnifi
kan-
ter U
nter
schi
ed
zwis
chen
die
-se
r Ver
sor-
gung
sfor
m u
nd
ande
ren
fand
si
ch n
icht
: Ge-
sam
teff
ekt:
OR
0,
90 (9
5% C
I 0,
71-1
,14)
. A
ber i
m V
er-
glei
ch z
u ni
cht-
beha
ndel
ten
Patie
nten
zei
g-te
n di
e Ta
ges-
klin
ik-P
atie
n-te
n ge
ringe
re
Ris
iken
für
"Tod
": O
R
0,72
(95%
CI
0,53
-0,9
9) -
oder
funk
tio-
nelle
Ver
-sc
hlec
hter
ung:
O
R 0
,61
( 95%
C
I 0,3
8-0,
97)
! A
uch
Inst
ituti-
onal
isie
rung
en
und
Hos
pita
li-sie
rung
en w
a-re
n se
ltene
r.
! D
iese
Übe
rsic
ht k
onnt
e ke
ine
gene
relle
Übe
rlege
nhei
t der
te
ilsta
tionä
ren
gege
nübe
r an-
dere
n B
ehan
dlun
gs-f
orm
en
zeig
en.
! Ei
n le
icht
er V
orte
il fa
nd si
ch
im V
ergl
eich
zu
unbe
hand
el-
ten
Patie
nten
mit
eine
r Ver
-m
inde
rung
von
Tod
ode
r Be-
hind
erun
g un
d R
esso
urce
n-ge
brau
ch.
! D
ie d
irekt
en K
oste
n kö
nnen
be
i kür
zere
r Ver
wei
ldau
er u
nd
wen
iger
Inst
itutio
na-
lisie
rung
en g
leic
h od
er e
twas
gü
nstig
er se
in.
! D
a so
woh
l die
ther
apeu
tisch
en
Ans
ätze
und
Pop
ulat
ione
n he
-te
roge
ner N
atur
war
en, u
nter
-sc
hied
liche
Meß
inst
rum
ente
an
gew
andt
wur
den
und
es e
i-ni
gen
Stud
ien
an A
ktua
lität
m
ange
lte, i
st e
ine
absc
hlie
-ße
nde
Wer
tung
nic
ht m
öglic
h.
Bas
kett
et
al.,
1999
!
A: T
eils
tati-
onär
e R
eha-
bilit
atio
n !
B: A
mbu
lan-
te R
ehab
ili-
tatio
n (m
o-bi
l)
! A
(Kon
trolle
): W
eite
r-fü
hren
de R
ehab
ilita
ti-on
teils
tatio
när i
n ei
ner
Tage
sklin
ik (K
ontro
l-le
: 11,
3 St
d. T
hera
pien
in
6 W
oche
n)
! B
(Prü
fgru
ppe)
: am
bu-
lant
im e
igen
en H
aus-
! R
CT
! n=
100
! üb
er 3
Mon
ate
! A
: 71,
7 J.
! B
: 67,
8 J.
!
Frau
enan
teil
40%
!
Rez
idiv
e in
fast
60
%.
! Pf
lege
nder
Par
tner
in
ca.
30%
! St
atio
när
A: 2
4 Ta
ge
B: 3
3 Ta
ge
! A
mbu
lant
ca
. 6 W
o-ch
en
! B
I 0-1
00
! H
ospi
tal
Anx
iety
and
D
epre
ssio
n Sc
ale
(HA
DS
0-16
) !
Gen
eral
! B
I b. E
ntla
s-su
ng:
A: 8
6,8
B: 8
7,6
! B
I nac
h 6
Woc
hen:
A
: 91,
6 B
: 92
! B
I nac
h 3
Mon
aten
: A
: 98,
1 B
: 94,
5
! B
eide
Mög
lichk
eite
n ze
igte
n di
e gl
eich
e W
irksa
mke
it.
! U
nter
schi
ede
trete
n in
den
ps
ychi
sche
n Pa
ram
eter
n zu
Ta
ge.
! A
ngst
und
Bel
astu
ng w
aren
st
ärke
r unt
er d
er a
mbu
lant
en
Beh
andl
ung.
– 189 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
halt:
1m
al w
öche
ntlic
h Er
goth
erap
ie u
nd/o
der
Kra
nken
gym
nast
ik
(8,7
5 St
d. in
sges
amt i
n 6
Woc
hen)
Anl
eitu
ng
zu E
igen
übun
gen
(n.d
.).
Hea
lth
Que
stio
nnai
-re
(GH
Q 0
-20
)
! D
epre
ssio
nen
(HA
DS
> 11
): A
: 14,
9%
B: 2
8%
! St
reß
in d
er
Fam
ilie
(GH
Q
> 16
):
A: 3
0,6%
B
: 29%
!
Gan
g:
A: 1
5,9
s/10
m
B: 1
3,2
s/10
m
! Es
han
delt
es si
ch im
wes
ent-
liche
n um
ein
e Er
haltu
ngst
he-
rapi
e. d
ie O
rgan
isat
ion
eine
r m
ultid
iszi
plin
ären
mob
ilen
Reh
abili
tatio
n is
t ung
leic
h au
fwen
dige
r.
! D
ie d
eutli
ch lä
nger
e B
ehan
d-lu
ngsd
auer
der
Inte
rven
tions
-gr
uppe
wird
nic
ht a
usre
iche
nd
disk
utie
rt be
i son
st g
uter
Me-
thod
ik.
Bro
wn
et a
l.,
1999
!
n.d.
!
n.d.
!
Koh
orte
nstu
die,
pr
ospe
ktiv
!
n=29
0 !
über
1 Ja
hr
! 73
J.
! Fr
auen
ante
il: 6
3%
! In
stitu
tion:
11,
3%
! Er
ster
eign
is e
ines
In
sulte
s von
1/8
7 bi
s 31/
89 in
der
G
emei
nde
Roc
hes-
ter
! n.
d.
! R
anki
n Sc
ore
(RS:
0-
6)
! B
erei
ts im
H
eim
Le-
bend
e m
it vo
rbes
tehe
n-de
r Beh
inde
-ru
ngen
R
S 1-
2: 6
%
RS
3: 2
7%
6%
RS
4-5:
67%
!
Inst
itutio
n na
ch 9
0 Ta
-ge
n: 2
5%
davo
n R
S 1-
2: 5
%, R
S 3:
8%
, RS
4-5:
59
%
! In
stitu
tion
nach
1 Ja
hr:
22%
, dav
on
RS
1-2:
5%
, R
S 3:
11%
, RS
4-5:
56%
!
Neu
inst
itutio
-na
lisie
rung
en:
19%
!
Nie
in e
iner
In
stitu
tion:
RS
1-2:
88,
7%,
RS
4-5:
33%
! 50
-70%
der
Sch
laga
nfal
lpat
i-en
ten
wur
den
im B
eoba
ch-
tung
szei
traum
ein
mal
und
22
% la
ngfr
istig
in e
in P
flege
-he
im e
inge
wie
sen,
wei
tgeh
end
abhä
ngig
von
erw
orbe
nen
und
vorb
este
hend
en B
ehin
deru
n-ge
n un
d de
m L
eben
salte
r.
! So
zial
e Fa
ktor
en w
urde
n ni
cht
berü
cksi
chtig
t.
Kos
asih
et
al.,
1998
!
Reh
abili
tati-
on in
spe-
ziel
len
Pfle
-ge
einr
ich-
tung
en
! A
: Zun
ächs
t sta
tionä
re,
mul
tidis
zipl
inär
e (A
rzt,
Pfle
ge, S
ozia
l-ar
beite
r, K
rank
engy
m-
nast
, Erg
othe
rape
ut,
Logo
päde
, Psy
chol
o-ge
) Reh
abili
tatio
n al
ler
Patie
nten
!
B: W
eite
rfüh
rung
der
B
ehan
dlun
g fü
r ein
ige
ausg
ewäh
lte P
atie
nten
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
81
! üb
er c
a. 3
Mon
ate
! A
(n=6
7): n
.d.,
80%
d. K
olle
k-tiv
!
B (n
=14)
: 68
J. (2
5-85
) !
C (n
=14)
: 67,
5J.
(49-
88)
! F
raue
nant
eil:
A: 1
%,
B: 7
%
! V
erhe
irate
t:
! A
: 21
Tage
!
B: 1
01 T
age
! C
: 59,
5 Ta
ge
! FI
M
! FI
M:
A: 8
7 B
: 58
C: 5
2,5
! FI
M:
A: n
.d.
B: 7
8 C
: 58
!
Entla
ssun
g n.
H
ause
B: 9
(6
4%)
! D
ie In
terv
entio
nsgr
uppe
bild
e-te
sich
aus
14
Patie
nten
(17%
) de
s Kol
lekt
ivs,
67 (8
0%) w
ur-
den
aus d
er a
kute
n R
ehab
ilita
-tio
n di
rekt
nac
h H
ause
ent
las-
sen.
!
Die
funk
tione
llen
Gew
inne
in
beid
en G
rupp
en w
aren
gle
ich;
ab
er d
ie In
terv
entio
nspa
tient
en
zeig
ten
eine
n sc
hlec
hter
en S
ta-
tus b
ei A
ufna
hme
und
eine
– 190 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
in e
iner
spez
ialis
ierte
n Pf
lege
abte
ilung
. Kei
ne
Ang
aben
zur
Inte
nsi-
tät.
! C
: Kon
trolle
: Ins
titut
i-on
alis
ieru
ng
A: 4
3%,
B: 2
1%
! W
ohns
ituat
ion
alle
inle
bend
: A
: 34%
, B
: 50%
!
Fam
iliär
: A
: 61%
, B
: 50%
läng
ere
stat
ionä
re V
erw
eild
au-
er, a
lso
eine
ger
inge
re E
ffi-
zien
z. D
afür
mac
hten
sie
wei
-te
r im
Pfle
gehe
im F
orts
chrit
te,
wen
n au
ch la
ngsa
m.
! Es
fiel
auf
, daß
die
Inte
rven
ti-on
spat
-ient
en h
äufig
unv
er-
heira
tet w
aren
und
alle
ine
leb-
ten.
K
ram
er e
t al
., 19
97
! R
ehab
ilita
ti-on
in sp
e-zi
elle
n Pf
le-
geei
nric
h-tu
ngen
! In
terv
entio
n: R
ehab
ili-
tatio
n in
ein
er K
urz-
zeitp
flege
einr
icht
ung
„Ski
lled
Nur
sing
Fac
i-lit
y“(S
NF)
!
Ver
glei
ch: s
tatio
näre
R
ehab
ilita
tion
(SR
)ode
r Pfle
gehe
im
ohne
ther
apeu
tisch
e A
ngeb
ote
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv,
mul
tizen
trisc
h !
n=10
03
! üb
er 6
Mon
ate
! A
(n=5
18):
80,9
J.
! B
(n=4
85):
75,8
J.
! Ü
berw
iege
nd
wei
ße F
raue
n, a
l-le
inle
bend
!
Dia
gnos
e:
! A: Z
.n. h
üftn
aher
Fr
aktu
r ! B
: Z.n
. Sch
laga
n-fa
ll ! A
-SN
F (S
kille
d nu
rsin
g fa
cilit
y):
n=33
5 ! A
-SR
(sta
tionä
re
Reh
abili
tatio
n)
n=18
3 ! B
-SN
F: n
=193
!
B-S
R: n
=292
!
BI (
0-20
) !
MM
SE
! A
nzah
l A
DL-
Akt
i-vi
täte
n, b
ei
dene
n U
nter
-st
ützu
ng n
ö-tig
ist (
AD
L 0-
6)
! B
I: A
SNF:
8
ASR
: 10,
8 B
SNF:
5,3
B
SR: 8
,2
! M
MSE
- A
SNF:
21
ASR
:26
BSN
F:15
B
SR: 2
3 !
AD
L A
SNF:
4,3
A
SR: 3
,6
BSN
F: 4
,0
BSR
: 4,3
! rA
DL
! A
SNF:
1,5
9 !
ASR
: 0,9
9 !
BSN
F: 2
,75
! B
SR: 1
,92
! Pa
tient
en o
hne
Ther
apie
! A
PH: 2
,14
! BPH
: 3,7
7
! Si
gnifi
kant
e R
eduz
ieru
ng v
on
Mor
talit
ät, f
unkt
ione
llen
Ein-
schr
änku
ngen
und
Inst
itutio
na-
lisie
rung
bei
Sch
laga
nfal
lpat
i-en
ten
nach
stat
ionä
rer R
ehab
i-lit
atio
n, g
erin
ger i
n sp
ezie
llen
Kur
zzei
tpfle
geei
nric
htun
gen.
D
abei
falle
n st
atio
när h
öher
e K
oste
n an
. Die
se w
iede
rum
si
nd re
inen
Pfle
geei
nric
htun
-ge
n üb
erle
gen
im E
rfol
g be
i et
was
höh
eren
Kos
ten.
Dam
et a
l.,
1993
! A
mbu
lant
e R
ehab
ilita
ti-on
! St
atio
näre
Reh
abili
ta-
tion
und
ihre
am
bula
n-te
For
tführ
ung
über
2
Jahr
e in
Zyk
len
über
1-
3 M
onat
e, u
nter
bro-
chen
alle
3 M
onat
e fü
r 4-
8 W
oche
n:
! 1-
2 St
d. In
divi
duel
l ge
plan
te K
rank
en-
gym
nast
ik u
nd 2
Std
. Er
goth
erap
ie (
in u
n-te
rsch
iedl
iche
r Um
ge-
bung
, Gru
ppen
aktiv
i-
! Fa
llser
ie
! n=
51
! üb
er 2
Jahr
e
! 66
,8 J.
!
28 M
änne
r und
23
Frau
en
! Ei
nsch
ränk
unge
n:
Neg
lect
: 7, V
er-
stän
dnis
stör
unge
n:
13
! A
ltern
iere
nd
Ber
2 Ja
hre
! B
I (0-
100)
!
Hem
iple
gic
Stro
ke S
cale
(H
SS: 0
-100
)
! B
I n. 3
Mo-
nate
n: 4
7 !
HSS
: 48,
3
! B
I n. 6
Mon
a-te
n: 5
8,3
! B
I n.1
2 M
ona-
ten:
74,
4 !
HSS
: 37,
4 !
BI n
.24
Mon
a-te
n: 7
7,4
! H
SS: 3
6
! B
is a
uf d
ie n
icht
zuf
ällig
e Pa
tient
enau
swah
l int
eres
sant
ko
nzip
ierte
Stu
die.
And
ere
Stud
ien
wei
sen
auf e
ine
Ge-
fähr
dung
erz
ielte
r For
tsch
ritte
be
i abr
upte
r Bee
ndig
ung
der
Ther
apie
n na
ch E
ntla
ssun
g hi
n.
! In
der
gut
org
anis
ierte
n V
er-
knüp
fung
mit
der s
tatio
näre
n B
ehan
dlun
g kö
nnte
ein
e V
er-
kürz
ung
der V
erw
eild
auer
ge-
linge
n un
d di
e A
npas
sung
an
– 191 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
täte
n zu
r För
deru
ng
der S
ozia
lisat
ion)
an
5 W
oche
ntag
en.
! B
ei B
edar
f täg
lich
Logo
pädi
e. T
hera
pie
basi
eren
d au
f dem
Bo-
bath
Kon
zept
(Bal
an-
ceve
rbes
seru
ng, B
ah-
nung
neu
er B
ewe-
gung
smus
ter)
.
die
häus
liche
Um
gebu
ng e
r-le
icht
ert w
erde
n.
Wad
e et
al.,
19
92
! A
mbu
lant
e R
ehab
ilita
ti-on
(mob
il)
! A
: Am
bula
nte
Kra
n-ke
ngym
nast
ik im
Hau
s de
s Pat
ient
en: A
s-se
ssm
ent v
on P
robl
e-m
en, Z
iels
etzu
ng, B
e-ra
tung
. Ans
atz:
funk
ti-on
elle
Kom
pens
atio
n vo
n Ei
nsch
ränk
unge
n.
! D
ie A
nzah
l der
Bes
u-ch
e va
riier
te st
ark:
du
rchs
chni
ttlic
h 4
(1-
11, S
D 2
,5) i
n 3
Mon
a-te
n, e
bens
o di
e D
auer
(e
insc
hlie
ßlic
h Fa
hr-
zeit
und
Ver
wal
tung
): ca
. 2 h
( 1
h -3
h, S
D
0,5
h). B
ehan
dlun
g de
r G
rupp
en in
3- M
onat
s-Zy
klen
alte
rnie
rend
. !
B: K
ontro
lle, B
ehan
d-lu
ng n
ach
3 M
onat
en
im c
ross
-ove
r
! R
CT
mit
cros
s-ov
er V
ergl
eich
!
n=94
!
über
6 M
onat
e
! A
(n=4
9): 7
2,3J
. !
B(n
=45)
: 72,
0J.
! Fr
auen
ante
il:
A: 4
5%
B:6
6%
! A
rthro
se d
. Bei
ne:
A: 3
1%
B: 1
8%
! Ph
ysio
ther
apie
er
halte
n:
A: 1
0%
B: 9
%.
! Po
pula
tions
-be
zoge
n !
Alle
inle
bend
: A
: 27%
B
: 20%
! P
flege
pers
on:
A: 6
7%
B: 7
1%
! Ins
titut
ion:
A
: 6%
B
: 9%
.
! un
ters
chie
d-lic
h !
BI (
0-20
) !
Mot
ricity
In
dex
(MI)
!
Hos
pita
l A
nxie
ty a
nd
Dep
ress
ion
Scal
e (H
AD
S: 0
-16
)
! B
I um
16-
17
! M
otric
ity
Inde
x:
A: 1
0
B: 1
0 !
Sens
oris
ches
D
efiz
it:
A: 4
5%
B: 5
8%.
! Sp
rach
stö-
rung
: A
: 12%
, B
: 11%
!
Kog
nitiv
e D
efiz
ite:
A: 1
0%,
B: 1
1%.
! B
I um
16
–17,
st
abil.
!
MI:
A u
nd B
: 12
-13,
stab
il !
HA
DS
in
beid
en G
rup-
pen
stab
il um
7
! G
ehge
schw
i-di
gkei
t: A
: um
3,
9 s./
10 m
w
enig
er, B
: +
6,4.
/10m
! Sp
ät n
ach
eine
m S
chla
ganf
all
führ
en a
mbu
lant
e B
ehan
dlun
-ge
n ei
nes e
rfah
rene
n Ph
ysio
-th
erap
eute
n zw
ar z
u ei
ner
leic
hten
Ver
bess
erun
g de
r M
obili
tät i
m S
inne
ein
es
schn
elle
ren
Gan
ges,
alle
rdin
gs
sind
die
se E
ffek
te n
icht
anh
al-
tend
. !
Even
tuel
l lie
gt so
gar e
in k
on-
tinui
erlic
her A
bbau
der
Mob
i-lit
ät b
ei d
iese
n Pa
tient
en z
u-gr
unde
. !
Aus
fälle
wäh
rend
der
Rek
ru-
tieru
ng u
nd A
naly
se sc
hrän
ken
die
Aus
sage
fähi
gkei
t ein
. !
Es k
ann
nich
t gen
erel
l von
ei
ner k
urzf
ristig
en W
irksa
m-
keit
ambu
lant
er S
pätm
aßna
h-m
en a
usge
gang
en w
erde
n, d
a si
ch d
ie T
hera
pie
hier
im w
e-se
ntlic
hen
auf e
ine
Ber
atun
g be
schr
änk-
te.
McN
amee
et
al.,
199
8 !
A: A
mbu
lan-
te R
ehab
ili-
tatio
n (m
o-bi
l) !
B: S
tatio
näre
R
ehab
ilita
ti-on
.
! A
: Int
erdi
szip
linär
es
Team
(Kra
nken
gym
-na
st, E
rgot
hera
peut
, Lo
gopä
de, S
ozia
lar-
beite
r) u
nter
Füh
rung
ei
nes V
ollz
eit-S
ervi
ce-
Koo
rdin
ator
s zur
Re-
habi
litat
ion
im H
aus.
! R
CT,
mul
tizen
t-ris
ch m
it K
oste
na-
nays
e !
n=92
!
über
6 M
onat
e
! A
: 73
J. !
B: 7
3 J.
!
Wei
blic
h:
A: 4
3%,
B: 4
8%
! A
llein
lebe
nd:
A: 4
8%
! In
sges
amt
A: 2
7 Ta
ge
B. 5
4 Ta
ge
! R
ehab
ilita
ti-on
: A
: 14
Tage
(4
-106
) B
: 26
Tage
! B
I (0-
20)
! U
rinko
nti-
nenz
24
Std.
na
ch A
uf-
nahm
e:
A: (
91%
) B
: 89%
!
BI
A: 1
5(2-
20)
! D
irekt
e K
oste
n (in
£):
! A: 7
155
stat
ionä
r: 30
91
Reh
abili
tatio
n.:
3613
So
z. D
iens
t: 45
1
! B
eide
Gru
ppen
erh
ielte
n äh
n-lic
h vi
el K
rank
en-g
ymna
stik
un
d Lo
gopä
die.
Alle
and
eren
D
iens
te n
ahm
die
Inte
rven
ti-on
grup
pe m
ehr i
n A
nspr
uch.
!
Inte
rven
tions
patie
nten
hat
ten
öfte
r Kon
takt
zu
ihre
n H
aus-
arzt
.
– 192 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Zusä
tzlic
h w
urde
am
-bu
lant
e Pf
lege
erm
ög-
licht
, bei
Bed
arf H
ilfe
durc
h di
e G
emei
nde-
schw
este
r ode
r erg
o-th
erap
eutis
che
Tech
nik
und
Hilf
smitt
el. O
rga-
nisa
tion
der E
ntla
s-su
ng.
! B
: Kon
trolle
: sta
tionä
-re
Reh
abili
tatio
n In
-te
nsitä
t: K
G: A
: 488
St
d., B
: 487
Std
. ET:
A
: 546
Std
., B
: 279
St
d. L
ogo:
A: 2
01
Std.
, B: 1
25 S
td.
B: 4
6%
(4-1
83)
B: 1
3(2-
20).
! Zu
sätz
liche
A
ngeb
ote
! Gem
eind
e-sc
hwes
ter
A: 1
03 S
td.
B: 1
34 S
td.
! Soz
iala
rbei
t A
: 114
Std
. B
: 60
Std.
!
ambu
lant
e Pf
lege
A
: 501
5 St
d.
B: 1
580
Std.
!
Tage
sklin
ik:
Pfle
ge
A: 1
07 S
td.
B: 3
78 S
td.
! H
ausa
rzt
A: 1
28 S
td.
B: 9
4 St
d.
! B: 7
480
stat
ionä
r: 54
53
Reh
abili
tatio
n.:
1279
So
z. D
iens
t: -
748
! B
I in.
7 T
agen
un
d K
oste
n (in
£)
: ! B
I 0-8
: A
: 14
643
B
: 159
75
! BI 9
-12:
A
: 571
3
B: 6
397
! BI 1
3-20
A
: 359
8
B: 1
198
! D
ie h
öher
en a
mbu
lant
en K
os-
ten
der I
nter
vent
ions
grup
pe
glic
hen
sich
dur
ch st
atio
näre
ni
edrig
ere
Kos
ten
aus.
!
Nac
h A
bzug
der
Impl
emen
tie-
rung
skos
ten
für d
as n
eue
Sys-
tem
erg
aben
sich
800
-635
5 en
gl. P
fund
pro
Pat
ient
. !
Dab
ei v
erur
sach
ten
schw
er
betro
ffen
e Pa
tient
en h
öher
e K
oste
n.
Hol
mqu
ist
et a
l., 1
998
! A
mbu
lant
-m
obile
Re-
habi
litat
ion
! A
: Frü
he E
ntla
ssun
g de
r Int
erve
ntio
nsgr
up-
pe u
nd a
mbu
lant
e Fo
rtfüh
rung
der
reha
-bi
litat
iven
Beh
andl
ung
in e
igen
er H
äusl
ichk
eit
! B
: Sta
tionä
re R
ehab
ili-
tatio
n de
r Kon
trolle
. O
rient
ieru
ng a
n in
di-
vidu
elle
n B
edür
fnis
sen
des P
atie
nten
, mul
ti-di
szip
linär
es T
eam
mit
eine
m T
hera
peut
en a
ls
„cas
e m
anag
er“
! R
CT
! n=
81
! üb
er 3
Mon
ate
! A
(n=4
1): 7
0,8J
. !
B(n
=40)
: 72,
6J.
! Fa
mili
är le
bend
: A
: 90%
B
: 63,
4%
! A
usre
iche
nde
ökon
omis
che
Situ
-at
ion:
ca.
50%
! A
: 14
Tage
!
B: 2
9 Ta
ge
! B
I 0-1
00
! Fr
ench
ay
Act
iviti
es
Inde
x (F
AI:
6-24
) !
Sick
ness
Im
pact
Pro
fi-le
(SIP
: 0-
136)
! B
I: A
: 17
B: 2
0
! B
I n. 3
Mon
a-te
n:
A: 2
8 B
: 25
! FA
I: A
: 20
B: 1
8 !
SIP:
A
: 16,
6 B
: 14,
6
! In
sges
amt f
ande
n si
ch k
eine
si
gnifi
kant
en U
nter
schi
ede
zwis
chen
den
bei
den
Gru
ppen
. !
Ein
posi
tiver
Tre
nd z
ugun
sten
de
r am
bula
nten
Reh
abili
tatio
n ze
ichn
ete
sich
in d
en B
erei
-ch
en so
zial
e A
ktiv
itäte
n, F
ä-hi
gkei
ten
des t
äglic
hen
Le-
bens
, mot
oris
che
Kap
azitä
ten,
m
anue
lle G
esch
ickl
ichk
eit u
nd
Geh
en.
! D
as a
llgem
eine
Woh
lbef
inde
n de
r Pat
ient
en w
ar ä
hnlic
h, a
ber
in d
en B
erei
chen
sozi
ale
Inte
r-ak
tion
und
emot
iona
les V
er-
halte
n ga
b di
e In
terv
entio
ns-
grup
pe V
orte
ile a
n un
d äu
ßerte
Zu
frie
denh
eit m
it de
n am
bu-
lant
en M
aßna
hmen
.
– 193 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Gla
ss e
t al.,
19
92
! St
atio
näre
B
ehan
dlun
g (ü
berw
ie-
gend
inte
r-ni
stis
ch)
! Ü
berw
iege
nd st
atio
nä-
re in
tern
istis
che
Be-
hand
lung
, in
15,2
%
gefo
lgt v
on e
iner
Re-
habi
litat
ion
( kei
ne n
ä-he
ren
Ang
aben
)
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
46
! üb
er 6
Mon
ate
! >
40 Ja
hre
!
43,5
% F
raue
n
! 51
,7%
ledi
g
! ca
. 18
Tage
!
BI (
0-20
) !
Leve
l of
cons
ciou
ness
by
Oxb
ury,
In
vent
ory
of
Soci
ally
Su
ppor
tive
Beh
avio
rs b
y B
arre
ra
! B
arre
ra
Arte
n so
zial
er
Unt
er-s
tütz
ung:
In
form
atio
n In
stru
men
telle
H
ilfe
Emot
iona
ler
Bei
stan
d
! K
eine
Indi
vi-
dual
date
n !
Es e
rgab
en si
ch si
gnifi
kant
e B
ezie
hung
en z
wis
chen
sozi
a-le
r Unt
erst
ützu
ng, f
unkt
ione
l-le
m S
tatu
s und
Sch
wer
e de
s Sc
hlag
anfa
lles.
!
So e
rrei
chte
n Pa
tient
en m
it vi
el U
nter
stüt
zung
trot
z sc
hwer
er n
euro
-logi
sche
r Aus
-fä
lle 6
8 Pu
nkte
(65%
) meh
r im
B
arth
el In
dex
als s
ozia
l iso
-lie
rte P
atie
nten
. T
enna
nt e
t al
., 19
97
! n.
d.
! n.
d.
! Fr
ageb
ogen
: Ass
ess-
men
t, po
stal
isch
ver
-te
ilt z
ur E
rheb
ung
der
loka
len
Präv
alen
z de
s Sc
hlag
-anf
alle
s, se
iner
ak
uten
und
Lan
gzei
t-Fo
lgen
und
mög
liche
r In
terv
entio
nen)
! K
ohor
ten-
stud
ie,
retro
spek
tiv, b
e-vö
lker
ungs
bezo
-ge
n !
n=41
5 !
über
ca.
2 Ja
hre
! 55
Jahr
e un
d äl
ter
! 76
% d
. Ins
ultp
a-tie
nten
! n.
d.
! N
ottin
gham
H
ealth
Pro
fi-le
(NH
P-38
Ite
ms:
0-
100)
!
BI
! U
K-N
atio
nal
Dis
abili
ty
Stud
y
! n.
d.
!
Dur
chsc
hnitt
-lic
h 2
Jahr
e na
ch E
ntla
s-su
ng
! H
P(M
edia
n /W
erte
ges
tör-
ter P
atie
nten
): !
Ener
gie:
49
/ 57
!
Schm
erz:
19
/ 21
! Sc
hlaf
: 27/
29
!
Mob
ilitä
t: 16
/ 4
8 !
Sozi
ale
Iso-
latio
n: 1
6 / 2
0 !
Emot
iona
le
Rea
ktio
n: 1
8 / 2
1 !
Impa
irmen
t:
! K
oma:
4%
!
Hör
stör
ung:
!
36%
!
Har
nink
onti-
nenz
: 30%
!
Dis
abili
ty:
(Ite
ms B
I)
! W
asch
en:
! Le
icht
e M
änge
l dur
ch d
rop-
outs
im R
ückl
auf v
on fa
st
30%
. !
Kei
ne U
nter
sche
id-u
ng z
w.
priv
at u
nd in
stitu
tiona
lisie
rt Le
bend
en.
! D
enno
ch a
ussa
gekr
äftig
auf
-gr
und
hohe
r Fal
lzah
l auf
der
B
asis
ein
er g
roße
n G
esam
tpo-
pula
tion.
!
Ver
deut
licht
zum
ein
en d
ie
Not
wen
d-ig
keit
gezi
elte
r In-
terv
entio
nen,
die
auf
die
dire
k-te
n Fo
lgen
des
Sch
lag-
anfa
lles
gena
uso
reag
iere
n w
ie a
uf d
ie
indi
rekt
en, d
ie o
ft er
st a
us e
i-ne
r Fun
k-tio
nsst
örun
g ei
ne
Beh
inde
rung
ent
steh
en la
ssen
. !
Hilf
sbed
arf:
Wöc
hent
lich:
16%
Tä
glic
h: 1
9%
Übe
rwie
gend
: 27%
– 194 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
29%
!
Esse
n: 3
6%
! To
ilette
n-ga
ng: 3
6%
! Tr
ansf
er
Bet
t: 39
%
! Tr
ansf
er
Stuh
l: 47
%
! G
ehen
-dr
inne
n: 4
1%
! G
ehen
-dr
auße
n: 5
4%
! A
nkle
iden
: 45
%
! Tr
eppe
nste
i-ge
n: 4
9%
! D
usch
en:
56%
!
Eink
auf:
69%
!
Una
bhän
gig:
40
%
Har
woo
d et
al
., 19
97
! St
atio
näre
B
ehan
dlun
g !
Kei
ne sp
ezifi
sche
: In
itial
stat
ionä
re B
e-ha
ndlu
ng u
nd R
ehab
i-lit
atio
n, d
anac
h ke
ine
syst
emat
isch
en
Ther
apie
n
! ke
ine
nähe
ren
Ang
a-be
n
! K
ohor
ten-
stud
ie,
retro
spek
tiv
! n=
361
! üb
er 3
Jahr
e
! 73
Jahr
e (2
8-99
), da
von
52%
Fra
uen.
!
Sozi
alst
atus
Arb
ei-
terk
lass
e: n
icht
-ha
ndw
erkl
iche
Be-
schä
ftigu
ng <
29%
!
Eige
nhei
m <
18%
. bi
nnen
ein
es Ja
hres
ei
ngew
ies-
enen
Sc
hlag
an-
fallp
atie
nt-e
n au
s 2
Lond
oner
Bez
irken
! n.
d.
! Lo
ndon
H
andi
cap
Scal
e (L
HS
0-10
0)
! B
I !
Not
tingh
am
exte
nded
Ac-
tiviti
es o
f D
aily
Liv
ing
(N-A
DL)
!
Ger
iatri
c D
epre
ssio
n Sc
ore
(GD
S 0-
15)
! St
atus
vor
In
sult:
!
BI 9
-17:
18
! B
I 18-
19: 1
5 !
BI 2
0: 5
3 !
E-A
DL
1-16
: 40
!
E-A
DL
17-
22: 4
5
! N
ach
1 Ja
hr:
46%
Übe
r-le
bend
e
! B
I 0-8
: 20
! B
I 9-1
4: 2
2 !
BI 1
5-18
: 27
! B
I 19-
20: 1
9 !
E-A
DL
1-16
: 47
!
E-A
DL
17-2
2:
40
! G
DS
0-7:
38
! G
DS
8-15
: 43
! Pr
ivat
haus
halt:
74
!
Inst
itutio
n: 1
4
! V
olls
tänd
ige
Dat
en:8
9 (6
3%).
!
Nic
ht-A
ntw
orte
nde
war
en e
her
nich
t-wei
ß od
er st
ark
behi
n-de
rt (B
I 12
), eh
er m
ännl
ich
und
älte
r. !
Vor
alle
m v
orbe
-ste
hend
e un
d re
sulti
eren
de F
unkt
ions
ein-
schr
änku
ngen
und
das
Vor
-ha
nden
sein
ein
er D
epre
ssio
n be
einf
lußt
en d
as A
usm
aß d
er
sozi
alen
Ben
acht
eilig
ung
Be-
troff
ener
(Han
dica
p).
! So
zial
e Fa
ktor
en tr
aten
dem
ge
genü
ber i
n de
n H
inte
rgru
nd.
– 195 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
! H
andi
cap:
49
(6-1
00)
! N
ach
3 Ja
hren
: 41
% Ü
ber-
lebe
nde
! H
andi
cap:
53
(13-
100)
W
ylle
r et
al.,
19
98
! n.
d.
! n.
d.
! V
ersu
ch d
er E
rgän
-zu
ng d
er E
rfol
gskr
ite-
rien
Übe
rlebe
nsra
te
und
funk
tione
ller S
ta-
tus u
m su
bjek
tive
Er-
fahr
ung
des P
atie
nten
un
ter d
er a
-prio
ri A
n-na
hme,
daß
subj
ektiv
es
Woh
lfühl
en a
bhän
gig
ist v
on Z
ufrie
denh
eit,
Kra
ft, R
uhe
und
Freu
-de
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
1417
!
n. d
ef.
! 71
,6 J.
!
Kol
lekt
iv a
us d
er
Nor
d-Tr
onde
lag-
Stud
ie (Q
uers
chni
tt m
it 74
.977
Per
so-
nen
von
8510
0 Ei
nwoh
nern
) !
Dia
gnos
e: S
chla
g-an
fall
!
Frau
enan
teil
52%
!
Kon
trolle
: n=1
439
(gem
atch
t ohn
e Sc
hlag
anfa
ll m
it gl
eich
er A
lters
ver-
teilu
ng).
! n.
d.
! Se
lbst
ent
wi-
ckel
ter F
ra-
gebo
gen
zur
Lebe
nsqu
ali-
tät „
Subj
ec-
tive
Wel
l-B
eing
Sco
re“
(SW
B 0
-46)
! G
esun
de
Kon
trollp
er-
sone
n !
Dur
ch-
schn
ittsw
ert:
31,3
7
! Sc
hlag
anfa
llpa
tient
en
! M
edia
n: 2
7,89
!
Ber
eich
e:
! Zu
frie
denh
eit
! K
raft
! R
uhe
! M
obili
tät
! Es
fand
en si
ch si
gnifi
kant
e A
ssoz
iatio
nen
von
hohe
m
Woh
lbef
inde
n m
it w
eibl
iche
m
Ges
chle
cht,
höhe
rem
Alte
r, gu
tem
allg
emei
nen
und
geis
ti-ge
m Z
usta
nd so
wie
gut
er so
zi-
aler
Ein
bind
ung.
!
Eins
chrä
nkun
g de
r Aus
sage
-kr
aft,
da d
as M
eßin
stru
men
t ni
cht a
n ei
nem
Gol
dsta
ndar
d va
lidie
rt w
orde
n is
t.
Löf
gren
et
al.,
1999
a
! M
ultid
iszi
-pl
inär
e, g
eri-
atris
che
sta-
tionä
re R
e-ha
bilit
atio
n
! M
ultid
iszi
plin
äre
stat
ionä
re R
ehab
ilita
ti-on
(Arz
t, Er
goth
era-
peut
, Kra
nken
gym
nast
, D
iäte
tiker
,Log
opäd
ie)
mit
indi
vidu
elle
r Pla
-nu
ng
! D
urch
schn
ittlic
h 10
h
Ther
apie
(Kra
nken
-gy
mna
stik
und
Erg
o-th
erap
ie) p
ro P
atie
nt
und
Woc
he.
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
99
! üb
er c
a. 2
Mon
ate
! 75
,8 J.
(50-
91)
! 48
Fra
uen,
51
Män
ner.
! n.
d.
! K
atz-
AD
L In
dex
(Kat
z A
-G)
! M
MSE
!
Line
Bis
ecti-
on T
est (
LB)
! B
runn
strö
m-
Fugl
-Mey
er
Scal
e (B
FMS)
!
Bar
thel
In
dex-
Mob
ility
I-te
m (B
I-M
).
! U
nabh
ängi
g vo
r Aku
ter-
eign
is: K
atz
A: 7
3,7%
!
Abh
ängi
g in
al
len
Akt
ivi-
täte
n: K
atz
G: 3
%
! B
ei A
uf-
nahm
e:
Kat
z A
: 2,
02%
K
atz
B:
6,06
%
Kat
z C
: 8,
08%
K
atz
D:
3,03
%
Kat
z E:
! K
atz
A: 4
0,4%
!
In m
inde
sten
s 1
Kat
egor
ie
(Bad
en 7
%,
Ank
leid
en
18%
, Toi
let-
teng
ang
25%
, Tr
ansf
er 2
4%,
Kon
tinen
z 16
%, E
ssen
26
%)
! D
avon
wur
den
68%
nac
h H
ause
ent
las-
sen
! A
DL
bei
Entla
ssun
g:
Kat
z A
: 7
Kat
z B
: 12
! D
ie 4
Fak
tore
n: D
iagn
ose
intra
cere
bral
e B
lutu
ng (8
0%),
män
nlic
hes G
esch
lech
t, V
or-
hand
ense
in e
ines
Leb
ensg
e-fä
hrte
n un
d R
umpf
stab
ilitä
t be
i Ein
wei
sung
sagt
en d
as
Out
com
e in
79%
der
Fäl
le
richt
ig v
orau
s. D
ie m
otor
isch
e Fu
nktio
n be
i Ein
wei
sung
und
U
nabh
ängi
gkei
t vor
dem
Er-
eign
is w
aren
wen
iger
pro
gnos
-tis
ch re
leva
nt.
! V
on d
en M
änne
rn b
esse
rten
sich
53%
, von
den
Fra
uen
27%
. Von
den
Pat
ient
en m
it B
esse
rung
kon
nten
27%
der
sc
hwer
Bet
roff
enen
(54
Pati-
ente
n -K
atz
F un
d G
) nac
h H
ause
und
31%
in S
enio
ren-
– 196 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
13,0
3%
Kat
z F:
14
,04%
K
atz
G:
8,08
%
! W
ohns
itua-
tion:
! P
rivat
haus
-ha
lt: 9
0,9%
! S
enio
ren-
heim
: 7%
! P
flege
heim
: 2%
. ! M
itbew
oh-
ner:
35%
! b
ei F
raue
n,
63%
! b
ei M
änne
rn.
Kat
z C
: 8
Kat
z D
: 3
Kat
z E:
8
Kat
z F:
12
Kat
z G
: 5
! En
tlass
ung
n.:
! Hau
se: 5
0,5%
(2
7%)
! Sen
iore
nhei
m:
23,1
% (3
1%)
! Pf
lege
heim
: 26
,2%
(42%
) (A
ntei
l abh
än-
gige
r Pat
ient
en
Kat
z G
)
woh
nung
en e
ntla
ssen
wer
den.
!
Das
Alte
r spi
elte
kei
ne si
gnifi
-ka
nte
Rol
le.
Löf
gren
et
al.,
1999
b
! M
ultid
iszi
-pl
inär
e, g
eri-
atris
che
sta-
tionä
re R
e-ha
bilit
atio
n.
! St
atio
näre
mul
tidis
zi-
plin
äre
Reh
abili
tatio
n in
ein
er a
uf S
chla
gan-
fälle
spez
ialis
ierte
n ge
riatri
sche
n A
btei
-lu
ng n
ach
vora
nge-
gang
ener
inte
rnis
ti-sc
her I
nitia
lver
sorg
ung
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
57
! üb
er 3
Jahr
e
! 76
J.
! 27
Fra
uen,
!
28 M
änne
r.
! Sc
hwer
bet
roff
enes
K
olle
ktiv
: !
2 Pa
tient
en m
it de
liran
ten
Epis
o-de
n, 2
mit
prob
le-
mat
isch
er so
zial
er
Situ
atio
n, e
inig
e m
it ko
gniti
ven
De-
fizite
.
! n.
d.
! K
atz
In-
dex(
Kat
z)
! M
MSE
!
Line
Bis
ecti-
on T
est (
LB)
! B
runn
strö
m-
Fugl
-Mey
er
Scal
e (B
FM)
! Ph
ilade
lphi
a G
eria
tric
Cen
ter M
o-ra
le S
cale
(P
GC
M)
! A
DL
bei
Entla
ssun
g:
Kat
z A
: 7
(12,
2%)
Kat
z B
: 12
(21%
) K
atz
C: 8
(1
4%)
Kat
z D
: 3
(5,2
%)
Kat
z E:
8
(14%
) K
atz
F: 1
2 (2
1%)
Kat
z G
: 5
(8,7
%)
! A
DL
nach
3
Jahr
en
Kat
z A
: 15
26,3
%)
Kat
z B
: 6
(10,
5%)
Kat
z C
: 4 (7
%)
Kat
z D
: 1
(1,7
%)
Kat
z E:
6
810,
5%)
Kat
z F:
16
(28%
) K
atz
G: 7
(1
2,2%
) !
Woh
nort:
Pr
ivat
: 25
(43,
8%)
! Se
nior
enhe
im:
15 (2
6,3%
) !
Pfle
gehe
im: 1
5 (2
6,3%
)
! N
ach
der E
ntla
ssun
g w
aren
11
Pers
onen
auf
grun
d gr
ößer
en
Hilf
beda
rfs u
mge
zoge
n.
! M
it ei
nem
Um
zug
asso
ziie
rt w
aren
mei
st R
ezid
ive
und
funk
tione
lle V
ersc
hlec
hter
ung
sow
ie fe
hlen
de M
itbew
ohne
r 68
,5%
).
! V
iele
der
priv
at le
bend
en
nutz
ten
dage
gen
die
Unt
erst
üt-
zung
von
Ang
ehör
igen
, Nac
h-ba
rn o
der k
omm
unal
en D
iens
-te
n.
! A
npas
sung
en d
es W
ohnr
au-
mes
und
Hilf
smitt
el b
ezog
en
sich
vor
alle
m a
uf T
rans
fere
r-le
icht
erun
gen
und
die
Kör
per-
pfle
ge
– 197 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Den
nis e
t al.,
19
97
! St
atio
näre
R
ehab
ilita
ti-on
!
„Stro
ke
Serv
ice“
! B
eide
: Leh
rkra
nken
-ha
us m
it or
gani
sier
tem
St
roke
-Ser
vice
!
A: S
ozia
larb
ei-
ter(
Erfa
hrun
g m
it fr
eiw
illig
en D
iens
ten
für B
ehin
derte
). K
on-
takt
aufn
ahm
e bi
nnen
1
Woc
he, I
dent
ifizi
erun
g un
d U
nter
stüt
zung
von
B
edür
fnis
sen
der P
ati-
ente
n un
d ih
rer a
nge-
hörig
en: O
rgan
isat
ion
von
ambu
lant
er P
flege
, so
zial
en H
ilfen
und
Se
lbst
hilfe
grup
pen
sow
ie B
erat
ung.
Be-
liebi
ge Z
ahl v
on K
on-
takt
en. Z
eitra
um:
zw.1
/92
und
9/94
. Ins
-ge
sam
t 748
Kon
takt
e be
i 210
Pat
ient
en, m
e-di
an 3
,0(0
-17)
!
B: K
ontro
lle
! R
CT
! n=
417
! üb
er 6
Mon
ate
! A
(n=2
10):
67 J.
!
B (n
=207
): 68
J.
! Fr
auen
: ca.
50%
!
Alle
inle
bend
: A
: 32,
3%
B: 3
2,2%
!
Dys
phas
ie:
A: 2
1,9%
B
: 27,
5%
! H
emip
legi
e:
A: 6
9,5%
B
: 74,
3%
! U
rinin
kont
inen
z:
A: 1
7,6%
B
: 21,
7%
! M
enta
l tes
t sco
re
<10:
A
: 44,
2%
B: 4
1,5%
! A
: 34,
7 Ta
ge
! B
: 38,
9 Ta
ge !
BI (
0-20
) !
Oxf
ord
Han
dica
p Sc
ale
(OH
S 0-
5)
! Fr
ench
ay
Act
iviti
es
Inde
x (F
AI
0)
! n.
d.
! B
I: A
: 19
(16-
20)
B: 1
9 (1
5-20
) !
OH
S:
A: 3
(2-4
) B
: 3 (2
-4)
! FA
I: A
: 37
B: 3
8 !
Mor
talit
ät:
A: 9
%
B: 1
0,6%
!
Kog
nitiv
e od
er
kom
mun
ikat
i-ve
Pro
blem
e:
A: 1
5,5%
B
: 16,
8%
! Es
zei
gten
sich
unt
er -
schi
edlic
he B
edür
fnis
se v
on
Pfle
gend
en (B
erat
ung,
Org
ani-
satio
n) u
nd P
atie
nten
(Hilf
e zu
r Sel
bsth
ilfe,
Akt
ivitä
t, ev
tl.
neur
opsy
chol
ogis
che
Inte
rven
-tio
n).
! Im
Um
feld
ein
es g
ut o
rgan
i-si
erte
n st
atio
näre
n St
roke
Ser
-vi
ce e
rrei
chte
ein
Soz
iala
rbei
-te
r kei
nen
zusä
tzlic
hen
Effe
kt.
! Pf
lege
nde
zeig
ten
gerin
gfüg
ig
wen
iger
Dep
ress
ione
n un
d B
e-la
stun
gen,
abe
r die
Pat
ient
en
fühl
ten
sich
hilf
lose
r, de
pri-
mie
rter u
nd sc
hlec
hter
ein
ge-
bund
en.
! A
uf e
in a
nder
es U
mfe
ld is
t di
eser
Ans
atz
nich
t zu
über
tra-
gen.
Frie
dlan
d et
al
., 19
92
! A
mbu
lant
er
Sozi
aldi
enst
! A
: Sta
ndar
disi
erte
s Pr
ogra
mm
(SSI
), ba
-si
eren
d au
f The
orie
n üb
er so
zial
e N
etzw
er-
ke:
! 6-
12 a
mbu
lant
e B
e-su
che
über
ca.
3 M
o-na
te.
! Id
entif
ikat
ion
best
e-he
nder
Unt
erst
üt-
zung
und
Ang
ebot
zu
Ver
bess
erun
gen
v.a.
de
s bes
tehe
nden
Sys
-te
ms u
nd d
esse
n Tr
äger
n (F
amili
e,
Gem
eind
e et
c.) a
uf
der B
asis
grö
ßtm
ög-
! R
CT
! n=
88
! üb
er 6
Mon
ate
! A
(n=4
0): 6
8,9
J. !
B(n
=48)
: 68,
9 J.
! 44
% M
änne
r !
Ehes
tand
ver
heira
-te
t 54,
7%, a
llein
: 45
,3 %
. !
Lebe
nssi
tuat
ion:
20
,9%
alle
in,
68,6
% fa
mili
är
! 14
,6 W
oche
n
! B
I (0-
100)
!
Gen
eral
H
ealth
Q
uest
ionn
ai-
re (G
HQ
0-
100)
!
Sick
ness
Im
pact
Pro
fi-le
(SIP
0-
136)
!
Inte
rvie
wbö
-ge
n:
! So
cial
Su
ppor
t In-
vent
ory
for
Stro
ke S
ur-
vivo
rs
! B
I: 85
,6
! N
ach
9 M
ona-
ten:
! B
I: 85
,6
! BI >
80:
72
,8%
! D
ie In
terv
entio
n er
brac
hte
kein
en e
rken
nbar
en V
orte
il.
! M
öglic
he U
rsac
hen
sind
der
sp
äte
Inte
rven
tions
zeitp
unkt
un
d di
e vo
rbes
tehe
nde
Zufr
ie-
denh
eit i
n di
esem
Kol
lekt
iv.
! D
en m
eist
en B
etro
ffen
en u
nd
Ang
ehör
igen
war
Geb
rauc
h un
d N
utze
n ps
ycho
sozi
aler
In
terv
entio
nen
im a
llgem
eine
n fr
emd.
– 198 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
liche
r Pat
ient
enzu
-fr
iede
nhei
t !
Anz
ahl d
er T
hera
-pe
uten
kont
akte
: 15
,9%
< 6
, 77,
2%:
6-12
; 6,9
% >
12
!
Arte
n de
r Unt
erst
üt-
zung
: 25,
6% in
stru
-m
ente
ll, 3
4,9%
in-
form
ativ
, 48,
8% e
-m
otio
nal
! D
auer
: < 6
Woc
hen:
14
,0%
, 6-1
2 W
o-ch
en: 3
4,8%
, 12-
18
Woc
hen:
25,
6%, >
18
Woc
hen:
25,
5%.
(SSI
SS)
! In
terp
erso
-na
l Sup
port
Eval
uatio
n Li
st (I
SEL)
Van
Ven
en-
dal e
t al.,
19
96
! St
atio
näre
R
ehab
ilita
ti-on
! Sc
hlag
anfa
llpat
ient
en
unte
rsch
iedl
iche
r Sta
-di
en u
nd A
ngeh
örig
e,
z Zt
. in
stat
ionä
rer R
e-ha
bilit
atio
n !
Kei
ne n
äher
en A
nga-
ben
! Fa
llser
ie
! n=
35
! n.
d.
!
n.d.
!
Nic
ht st
an-
dard
isie
rt !
n.d.
! Pa
tient
en u
nd A
ngeh
örig
e fa
nden
sich
man
gelh
aft i
nfor
-m
iert,
insb
eson
dere
übe
r die
Th
emen
Sex
ualit
ät, I
nkon
ti-ne
nz u
nd p
erze
ptue
lle S
töru
n-ge
n.
Poun
d et
al.,
19
99
! A
: Mul
tidis
-zi
plin
äre
sta-
tionä
re R
e-ha
bilit
atio
n !
B: a
mbu
lant
e W
eite
rbe-
hand
lung
! A
: Phy
siot
hera
pie,
Er
go -
und
Spra
chth
e-ra
pie
nach
fest
em P
lan
mit
max
imal
alle
n B
e-ha
ndlu
ngen
ein
mal
tä
glic
h üb
er 3
Mon
ate
!
B: "
Early
Dis
char
ge"
– fr
ühe
Entla
ssun
g m
it am
bula
nter
Nac
hbe-
hand
lung
! R
CT
! n=
331
! üb
er 1
Jahr
! n.
d.
! D
aten
von
73-
74%
de
s Kol
lekt
ivs
! n.
d.
! se
lbst
entw
i-ck
elt
Frag
ebog
en
! A
sses
smen
t (M
MSE
, BI,
Mot
ricity
In
dex,
Not
-tin
gham
H
ealth
Pro
fi-le
, Hos
pita
l A
nxie
ty a
nd
Dep
ress
ion
Scal
e).
! K
eine
Indi
-vi
dual
date
n de
s Ass
ess-
men
ts.
! D
rop
outs
: 30
,8%
Ver
-st
orbe
ne, 1
8 un
beka
nnt
Ver
blie
bene
un
d 6
able
h-ne
nde
Pati-
ente
n.
! N
ach
4 un
d 12
Mon
aten
äh
nlic
he E
r-ge
bnis
se:
! Hoh
e Zu
frie
-de
nhei
t mit
der e
rhal
te-
nen
Pfle
ge
(90%
), w
e-ni
ger m
it de
n er
ziel
ten
Forts
chrit
ten
(71%
) und
er
halte
ner
Info
rmat
ion
(71%
) ! s
ehr g
erin
ge
Zufr
iede
n-
! D
ie Z
ufrie
denh
eit d
er P
atie
n-te
n w
urde
vom
Gra
d de
r Sel
b-st
ändi
gkei
t und
psy
chos
ozia
-le
n Fa
ktor
en st
ark
beei
nflu
ßt.
! A
mbu
lant
e B
ehan
dlun
gen
sche
inen
bei
gut
er O
rgan
isat
i-on
bev
orzu
gt z
u w
erde
n.
! Es
fand
sich
ein
e A
ssoz
iatio
n vo
n de
r Int
ensi
tät d
er T
hera
pie
und
den
erre
icht
en F
orts
chrit
-te
n.
– 199 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
heit
mit
dem
A
usm
aß e
r-ha
ltene
r Th
erap
ien
(51%
) ! i
m G
egen
satz
zu
r Qua
lität
de
r Beh
and-
lung
(88%
).
! Im
Sch
nitt
20%
höh
ere
Zufr
iede
n-he
it in
am
-bu
lant
er
Gru
ppe.
Fo
rste
r et
al
., 19
96
! A
mbu
lant
er
Sozi
aldi
enst
!
A: S
tand
ardi
sier
te
Bes
uche
ein
er q
ualif
i-zi
erte
n Sc
hwes
ter (
As-
sess
men
t): Id
entif
izie
-ru
ng v
on P
robl
emen
, H
ilfsm
ittel
beda
rf,
Ziel
setz
ung
zur V
er-
stär
kung
sozi
aler
Ak-
tivitä
ten,
Ber
atun
g de
r Pf
lege
nden
!
B: K
ontro
lle, k
eine
be
sond
ere
Inte
rven
tion
! R
CT
! n=
240
! üb
er 1
Jahr
! 73
Jahr
e (6
0-94
) !
Alle
inle
bend
: 35%
.
! B
I (0-
20
! Fr
ench
ay
Act
iviti
es
Inde
x (F
AI
0-24
) !
Not
tingh
am
Hea
lth P
rofi-
le (N
HP
220-
10)
! G
ener
al
Hea
lth
Que
stio
nnai
-re
(GH
Q-2
8 Ite
ms 0
-100
) !
Abb
revi
ated
M
enta
l Tes
t (M
T 0-
25)
! Fr
ench
ay
Aph
asia
Sc
reen
ing
Test
(FA
ST)
! B
I b. R
ekru
-tie
rung
: A
: 17
(1-2
0)
B: 1
6 (1
-20)
!
FAI v
or
Erei
gnis
: A
: 27
(0-4
1)
B: 2
6 (0
-37)
!
NH
P-(P
atie
nten
): A
: 93
(38-
152)
B
: 70
(24-
181)
!
GH
Q (F
ami-
lie):
A: 4
(1-8
) B
: 4 (1
-10)
!
MT
< 7
A: 1
6,6%
B
: 16,
6%
! A
phas
ie
(FA
ST)
A: 1
5,8%
B
: 14,
1%
! B
I n. 6
u. 1
2 M
onat
en:
A: 1
8 (1
3-20
) B
: 17
(13-
19)
! FA
I n. 3
Mo-
nate
n:
A: 8
(3-1
3)
B: 6
(3-1
2)
! Su
bgru
ppe
BI
15-1
9 !
FAI n
. 3 M
o-na
ten:
A
: 9 (6
-15)
B
: 8 (3
-12)
!
FAI n
. 6 M
o-na
ten:
A
: 15
(9-2
1)
B: 1
0 (6
-18)
!
NH
P n.
6
Mon
aten
(P
atie
nten
): A
: 96
(25-
169)
B
: 84
(29-
175)
!
GH
Q n
. 6
Mon
aten
(F
amili
e-
! O
bwoh
l Pat
ient
en m
ehr U
nter
-st
ützu
ng u
nd In
form
atio
nen
nach
der
Ent
lass
ung
wün
sch-
ten,
zei
gte
dies
er A
nsat
z ke
ine
zusä
tzlic
he W
irkun
g.
! D
ie p
ositi
ve E
ntw
ickl
ung
der
mild
Bet
roff
enen
(BI>
15) i
m
sozi
alen
Ber
eich
müß
te n
äher
un
ters
ucht
wer
den.
!
Die
rein
qua
ntita
tiven
Erf
olgs
-kr
iterie
n ha
ben
Punk
te w
ie e
i-ne
pos
itive
Auf
nahm
e du
rch
die
Patie
nten
nic
ht b
each
tet.
! Es
gib
t kei
nen
Hin
wei
s auf
sy
stem
atis
che
Fehl
er.
! D
ie p
sych
osoz
iale
Ver
sorg
ung
von
Schl
agan
fallp
atie
nten
und
de
ren
pfle
gend
en A
ngeh
örig
en
blei
bt w
eite
r unz
urei
chen
d.
! D
ies g
ilt in
sbes
onde
re fü
r sc
hwer
Bet
roff
ene.
– 200 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Pfle
gend
e):
A: 1
(0-7
) B
: 2 (0
-8)
Kot
ila e
t al.,
19
98
! A
mbu
lant
e R
ehab
ilita
ti-on
.
! A
: Am
bula
nte
Reh
abi-
litat
ions
prog
ram
me
(act
ive
afte
r-di
scha
rge
reha
bilit
atio
n pr
ogra
m)
der F
inni
sh H
eart
As-
soci
atio
n un
d so
zial
e In
terv
entio
nen.
Kei
ne
nähe
ren
Ang
aben
. !
B: K
ontro
lle: k
eine
be
sond
ere
Inte
rven
tion
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
181
! üb
er 1
Jahr
! A
: 72,
3 J.
(Fra
uen)
66
,6 J.
(Män
ner)
!
B: K
ontro
llgru
ppe
73 J.
(Fra
uen)
66,
5 J.
(Män
ner)
!
(aus
n=5
94
„Fin
nstro
ke S
tu-
dy“)
! n.
d.
! B
eck
De-
pres
sion
In-
vent
ory
(BD
I 0-
63)
! B
I (0-
20)
! R
anki
n Sc
ale
(RS
0-5)
!
Scan
dina
vi-
an S
troke
Sc
ale
(SSS
0-
13)
! Sc
hwer
e de
r D
epre
ssio
n na
ch 3
Mo-
nate
n:
! Pat
ient
en
! B
DI 0
-9:
! A: 5
8,6%
! B
: 45,
7%
! B
DI 1
0-18
: ! A
: 28,
2%
! B: 3
0,7%
!
BD
I 19-
29:
! A: 1
0,5%
! B
: 17,
2%
! B
DI 3
0-63
: ! A
: 2,7
%
! B: 6
,4%
! N
ach
12
Mon
aten
: !
BD
I 0-9
: ! A
: 58,
4%
! B: 4
4,6%
!
BD
I 10-
18:
! A
: 25,
3%
! B
: 41,
4%
! B
DI 1
9-29
: !
A: 1
4,7%
!
B: 1
1,7%
!
BD
I 30-
63:
! A
: 1,6
%
! B
: 2,3
%
! A
ngeh
örig
e n.
1 Ja
hr:
! B
DI 0
-9:
! A
: 60,
9%
! B
: 58%
! St
atis
tisch
e A
naly
se: N
ach
3 M
onat
en w
a-re
n D
epre
ssio
-ne
n vo
n pf
le-
gend
en A
nge-
hörig
en h
äufig
as
sozi
iert
mit:
! B
DI 1
0-63
(O
R 1
,64)
! B
I > 1
7 (O
R
1,08
) ! R
S 3-
4 (O
R
1,82
) ! S
SS <
42
(OR
1,9
3)
! D
epre
ssio
nen
von
Patie
nten
m
it:
! Ges
chle
cht
wei
blic
h (O
R 1
,71)
! A
lter >
70
J. (O
R 1
,48)
! A
llein
le-
bend
: (O
R
1,12
! R
S vo
r In-
sult:
3-
4(O
R1,
51)
! SS
S be
i Auf
-na
hme
< 14
: (O
R 2
,04)
! Er
stm
alig
an
groß
er P
opul
ati-
on d
ie se
hr h
ohe
und
daue
rhaf
-te
Rat
e an
Dep
ress
ione
n na
ch
Schl
agan
fall
bei P
atie
nten
und
Pf
lege
nden
gez
eigt
, dav
on a
-be
r nur
9%
schw
er b
etro
ffen
. !
Selte
nere
s Auf
trete
n na
ch
Reh
abili
tatio
n.
– 201 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
! B
DI 1
0-18
: !
A: 3
0,4%
!
B: 2
3,2%
!
BD
I 19-
29:
! A
: 7,8
%
! B
: 11,
6%
! B
DI 3
0-63
: !
A: 0
,9%
!
B: 7
,2%
Chi
u et
al.,
19
97
! St
atio
näre
B
ehan
dlun
g U
nter
schi
ed-
liche
Leh
r-kl
inik
en
! Ei
nzel
heite
n de
r The
-ra
pie
sind
nic
ht d
oku-
men
tiert
!
Kos
tena
naly
se:
! D
ie P
atie
nten
wur
den
nach
der
Ent
lass
ung
wöc
hent
lich
tele
fo-
nisc
h ve
rfol
gt, u
m e
nt-
stan
dene
Kos
ten
und
Auf
wan
d ih
rerP
flege
zu
erm
ittel
n:
! Gru
ppe
1: P
atie
nten
ve
rsor
gt im
Pfle
ge-
heim
(n=
60-s
chw
er
betro
ffen
) ! G
rupp
e 2:
ver
sorg
t zu
Hau
se m
it pr
o-fe
ssio
nelle
r am
bu-
lant
er H
ilfe
(n=6
0-sc
hwer
-)
! Gru
ppe
3: o
der o
hne
prof
essi
onel
le H
ilfe
(n=8
7-sc
hwer
) ! G
rupp
e 4
und
5: a
l-le
in m
it fa
mili
ärer
H
ilfe
(je 8
0-m
ittel
- bi
s lei
cht b
etro
ffen
)
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv, m
ulti-
zent
risch
!
n=33
6 !
über
3 M
onat
e
! G
rupp
e 1
(n=6
0):
! A
DL
17,1
; 40%
Fr
auen
; !
Alte
r 73,
3 Ja
hre
!
Gru
ppe
2 (n
=60)
: !
AD
L 17
,3; 3
3,3%
!
Frau
en;
! A
lter 7
3,5
Jahr
e
! G
rupp
e 3
(n=8
7):
! A
DL
17,5
; !
34,5
% F
raue
n !
Alte
r 69,
8 Ja
hre.
!
Gru
ppe
4 (n
=80)
: !
AD
L 7,
6 !
47,5
% F
raue
n !
Alte
r 65,
8 Ja
hre
! G
rupp
e 5
(n=7
6)
! n.
d.
! A
ctiv
ities
of
Dai
ly L
ivin
g In
dex
(AD
L 18
-6)
! A
DL
b.
Entla
ssun
g (A
lter)
: ! G
1: 1
7,1
(73,
3)
! G 2
: 17,
3 (7
3,5)
! G
3: 1
7,5
(69,
8)
! G 4
: 14,
4 (5
2,5)
! G
5: 6
,3
(61,
8)
! A
DL
n. 3
M
onat
en:
! G 1
: 15,
3 ! G
2: 1
8 ! G
3: 1
6,5
! G 4
: 7,6
! G
5: 6
,9
! H
äufig
ste
Anz
ahl p
fle-
gend
er A
nge-
hörig
er:
! G 1
: 0 (
Inst
itutio
n)
! G 2
: 3
(66,
7%)
! G 3
: 1
(55,
2%)
! G 4
: 1
(77,
5%)
! G 5
: 1 (
56,6
%)
! un
abhä
ngig
! G
4: 0
(10%
) ! G
5: 0
(3
0,3%
) !
Kos
ten
s. O
rigin
alta
belle
! O
b Pa
tient
en z
u H
ause
ge-
pfle
gt w
erde
n, is
t abh
ängi
g vo
n ih
ren
funk
tione
llen
Ein-
schr
änku
ngen
und
der
Bel
ast-
bark
eit d
er F
amili
e.
! D
a di
e di
rekt
von
den
Ang
ehö-
rigen
erb
rach
te A
rbei
t die
hö
chst
en K
oste
n re
lativ
und
ab
solu
t ver
ursa
chte
, sol
lte si
e in
Unt
ersu
chun
gen
imm
er b
e-rü
cksi
chtig
t wer
den.
!
Den
noch
bev
orzu
gen
Patie
n-te
n un
d Fa
mili
en d
ie V
erm
ei-
dung
der
Inst
itutio
nalis
ieru
ng.
! Zu
bea
chte
n si
nd d
ie lo
kale
n B
eson
derh
eite
n (k
eine
fina
n-zi
elle
Abs
iche
rung
der
Pfle
ge-
bedü
rftig
keit,
unk
lare
Reh
abi-
litat
ions
mög
lichk
eite
, häu
fig
groß
e Fa
mili
en m
it m
ehre
ren
helfe
nden
Mitg
liede
rn).
– 202 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Her
man
s et
al.,
1998
!
Stat
ionä
re
Reh
abili
tati-
on.
! st
atio
näre
Reh
abili
tati-
on
! ke
ine
nähe
ren
Ang
a-be
n
! K
ohor
tens
tudi
e,
retro
spek
tiv
! n=
33
! üb
er 1
Jahr
! 63
J. (4
1-85
) !
Dat
en si
nd v
oll-
stän
dig
von
33 P
a-tie
nten
(14%
): 17
M
änne
r, 16
Fra
u-en
, Übe
rlebe
nde
(49)
ein
er 1
992
eing
ewie
sene
n K
ohor
te v
on 2
32
Patie
nten
, dav
on
160
mit
best
ä-tig
ter D
iagn
ose
(WH
O) u
nd v
oll-
stän
dige
r sta
tionä
-re
r Beh
andl
ung.
! 26
Tag
e !
1,5
h In
ter-
view
!
Bar
thel
In
dex
(BI 0
-20
)
! 82
Pat
ient
en
konn
ten
re-
gulä
r ent
las-
sen
wer
den
(bin
nen
10
Tage
n na
ch
Ende
der
B
ehan
dlun
g)
! B
I bei
Auf
-na
hme
n.d.
! B
I 17
(Dur
ch-
schn
itt G
e-sa
mtk
olle
ktiv
) !
BI <
15
6%
! B
I < 2
0 48
%
! B
I = 2
0 33
%
! Ü
berle
bens
rate
21
% n
. 3 Ja
h-re
n !
Beh
inde
rung
en
! M
obili
tät 7
9%
! Se
hen
32%
!
Lese
n 37
%
! Sp
rech
en 3
2%
! V
erha
ltens
stö-
rung
en 7
9%
! A
ktiv
ität 5
3%
! Pr
ofes
sion
elle
Pf
lege
nac
h En
tlass
ung
61%
!
kein
erle
i Pfle
-ge
39%
! Q
uers
chni
tterh
ebun
g de
s Pf
lege
beda
rfes
von
Lan
gzei
t-üb
erle
bend
en e
iner
Koh
orte
ni
eder
länd
isch
er S
chla
ganf
all-
patie
nten
. !
Dab
ei w
urde
ein
erh
öhte
r B
edar
f (B
I<15
) erw
arte
t bei
Pa
rese
n, S
prac
hstö
rung
en,
Kom
orbi
ditä
t, Ei
nsch
ränk
un-
gen
im A
DL-
Ber
eich
. !
Bel
aste
nd so
llte
sich
auc
h ei
n em
otio
nal g
estö
rtes V
erhä
ltnis
zu
den
Pfle
gend
en a
usw
irken
.
Hoc
hste
n-ba
ch e
t al.,
19
96
! St
atio
näre
R
ehab
ilita
ti-on
.
! U
nter
schi
edlic
h: S
tati-
onär
e B
ehan
dlun
g o-
der R
ehab
ilita
tion
!
kein
e In
form
atio
nen
zu Z
eitp
unkt
, Art
und
Inte
nsitä
t.
! K
ohor
tens
tudi
e,
retro
spek
tiv
! n=
165
! n.
def
.
! 57
J.(6
1% jü
nger
al
s 70
J.)
! 76
ehe
mal
ige
Patie
nten
der
Uni
-ve
rsitä
tskl
inik
und
18
8 au
s ein
em R
e-ha
bilit
atio
nsze
nt-
rum
und
ihre
An-
gehö
rigen
!
Dat
en v
on 1
65,
davo
n 88
Män
ner
und
77 F
raue
n.
! n.
d.
! Si
ckne
ss
Impa
ct P
rofi-
le (S
IP 0
-13
6)
! En
tlass
ungs
-zi
el:
! Reh
abili
ta-
tions
-ze
ntru
m:
62,4
%
! Dire
kt in
Pr
ivat
-ha
usha
lt:
25,4
%,
über
and
e-re
Inst
itu-
tione
n 12
%
! W
ohns
itua-
tion:
14%
al
lein
lebe
nd,
! 1-
5 Ja
hre
n.
Insu
lt: T
od:
7,2%
, Dop
-ou
t: 47
,8%
!
Stän
dig
/ üb
erw
iege
nd
behi
nder
t: 60
%
(Pat
ient
en)
bzw
. 38%
(F
amili
e), d
a-vo
n 57
% b
zw.
37%
info
lge
des I
nsul
tes
! Ze
itlic
her
Ver
lauf
n. E
nt-
lass
ung:
!
< 1
Jahr
:
! 25
% a
ller B
efra
gten
wün
scht
e H
ilfe
in p
sych
osoz
iale
n B
erei
-ch
en (V
erha
lten,
sozi
ale
Inte
r-ak
tion)
. !
Die
Ang
aben
von
Pat
ient
en
und
Ang
ehör
igen
dec
kten
sich
w
eitg
ehen
d.
! G
roße
Bee
inträ
chtig
unge
n ze
igte
n si
ch in
den
Ber
eich
en
Hau
shal
t, Fr
eize
it; fe
rner
Ar-
beit
und
Spaz
ierg
ang.
!
Die
Ges
amtb
eein
-träc
htig
ung
war
mit
eine
m S
IP-S
core
von
20
erh
eblic
h.
– 203 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
81,3
% fa
mi-
liär,
4,7%
im
Pfle
gehe
im
! So
zial
e B
ezie
hun-
gen:
70,
6%
Partn
er,
13,5
% K
in-
der;
5,5%
El
tern
, 6,8
%
Freu
nde
SIP
(Kör
per)
: 23
SIP(
Psyc
he):
15
! >
4 Ja
hre:
SI
P(K
örpe
r): 2
2 SI
P(Ps
yche
): 20
!
Dire
kt E
ntla
s-se
ne:
SIP(
Kör
per)
: 10
SIP(
Psyc
he):
16
! R
eha-
Patie
nten
: SI
P(K
örpe
r): 2
2 SI
P(Ps
yche
): 20
Col
anto
nio
et a
l., 1
993
! n.
d.
! n.
d. (r
ein
info
rmat
ive
Erhe
bung
) !
Koh
orte
nstu
die,
re
trosp
ektiv
!
n=28
12
! >
65 J.
!
Bev
ölke
rung
s -
bezo
gen
! pr
ivat
lebe
nd
! D
igno
se: I
nsul
t nur
n=
87 (3
%)
! n.
d.
! So
cial
Net
-w
ork
Inde
x (B
erkm
an)
! K
eine
Indi
-vi
dual
date
n !
n.d.
!
Eine
gut
e so
zial
e Ei
nbin
dung
( N
etzw
erk-
Soci
al n
etw
ork
In-
dex
by B
erkm
an )
war
ver
-bu
nden
mit
wen
iger
Ein
-sc
hrän
kung
en d
er K
örpe
rfun
k-tio
n un
d ei
nem
ger
inge
ren
Ri-
siko
der
Inst
itutio
nalis
ieru
ng
(p<0
,05)
- unt
er B
erüc
ksic
hti-
gung
der
Soz
iode
mog
raph
ie
(Alte
r) u
nd d
es G
esun
dhei
ts-
zust
ande
s (B
egle
iterk
rank
un-
gen)
. And
ere
Fakt
oren
zei
gten
ke
inen
sign
ifika
nten
Ein
fluß
( V
orlie
gen
eine
r Dep
ress
ion
bere
its v
or d
em S
chla
ganf
all,
Rel
igio
sitä
t).
Mor
ris e
t al
., 19
92
! St
atio
näre
R
ehab
ilita
ti-on
! st
atio
näre
Reh
abili
tati-
on
! ke
ine
nähe
ren
Ang
a-be
n
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
49
! D
(n=2
0): D
epre
s-si
on
! A
(n=2
9): R
estk
ol-
lekt
iv
! üb
er 1
4 M
onat
e
! A
: 67,
3 J.
! D
: 70,
2 J.
! A
: 62%
Män
ner,
!
D: 7
5% M
änne
r. V
erhe
irate
t !
A: 6
2%,
! D
:65%
. !
Sozi
ale
Schi
cht:
I-II
I:
A: 1
4%
! n.
d.
! C
ompo
site
In
tern
atio
nal
Dia
gnos
tic
Inte
rvie
w
(CID
I-se
mi-
stru
ktur
iert)
!
Dia
gnos
tic
and
stat
isti-
cal m
anua
l of
men
tal
diso
rdre
s
! K
arno
fsky
Sc
ale
A: 4
4,9
D: 4
1,5
! B
arth
el
Inde
x A
: 7,1
D
: 5,5
!
Men
tal
Stat
us
A: 7
,6
! K
arno
fsky
-Sc
ale
A: 6
5,8
D: 5
1,0
! B
arth
el In
dex
A: 9
,4
D: 7
,3
! M
enta
l Sta
tus
A: 8
,4
D: 7
,4
! A
ntei
l Pat
ien-
! D
epre
ssio
nen
sind
häu
fig n
ach
Schl
agan
fall
und
bedr
ohen
ü-
ber v
ersc
hied
ene
Mec
hani
s-m
en w
ie A
ntrie
bsm
ange
l und
"P
seud
odem
enz"
den
Reh
a-Er
folg
. !
Eine
früh
e th
erap
eutis
che
Inte
rven
tion
ist d
aher
anz
ura-
ten
(med
ikam
entö
s ode
r psy
-ch
othe
rape
utis
ch).
!
Nur
2(4
%) a
ller f
epre
ssiv
en
– 204 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
D: 3
5%
! IV
: A
: 41%
D
: 40%
!
V:
A: 4
5%
D:2
5%
! K
omor
bidi
tät:
A: 6
2%
D: 6
5%
! R
echt
shem
isph
ära-
le L
äsio
n:
A: 4
5%
D: 6
0%
(DSM
III)
!
Gen
eral
H
ealth
Q
uest
ionn
ai-
re (G
HQ
-28
Item
0-1
00)
! K
arno
fsky
pe
rfor
man
ce
stat
us sc
ale
(KPS
S 0-
10)
! B
arth
el
Inde
x (B
I -ve
rkür
zt, 0
-11
) !
Men
tal
Stat
us
Que
stio
nnai
-re
(MSQ
0-
10)
D: 7
,5
! D
epre
ssio
n (D
): 40
,8%
ten,
die
nic
ht
auf d
ie T
hera
-pi
en a
nspr
a-ch
en:
! Kar
nofs
ky
(unv
erän
dert)
A
: 28%
D
: 65%
! B
arth
el In
dex
(unv
erän
dert)
A
: 41%
D
: 20%
! (
vers
chle
ch-
tert)
A
: 0
D. 2
0%
! M
enta
l Sta
tus
(ver
schl
ech-
tert)
A
: 0
D: 1
5%
Patie
nten
wur
den
med
ikam
en-
tös b
ehan
delt.
!
Die
se z
eigt
en e
inen
Gew
inn
um 6
7% fu
nktio
nell,
50%
im
AD
L-B
erei
ch u
nd 8
6% im
ko
gniti
v B
erei
ch.
Shar
pe e
t al
., 19
94
! n.
d.
! Jä
hrlic
hes F
ollo
w-u
p de
r Koh
orte
!
Zur I
nitia
lther
apie
ke
ine
Ang
aben
!
Med
ikat
ion:
Nur
5
Patie
nten
wur
den
im
Ver
lauf
ant
idep
ress
iv
beha
ndel
t, da
von
3 lä
nger
. !
Kei
ne E
inna
hme
er-
folg
te k
onse
quen
t ode
r in
ang
emes
sene
r Do-
sier
ung
!
Nie
man
d w
urde
zu
eine
m P
sych
iate
r ü-
berw
iese
n.
! K
ohor
tens
tudi
e,
pros
pekt
iv
! n=
60
! üb
er 2
Jahr
e
! 75
J.
! Ü
berle
bend
e de
s O
xfor
dshi
re C
om-
mun
ity S
troke
Pro
-je
ct (n
=515
) 37
Män
ner,
23 F
raue
n !
Ver
heira
tet:
66,6
%
! So
zial
Ver
teilu
ng:
ober
e (1
0), m
ittle
re
(32)
und
unt
ere
(18)
sozi
ale
Schi
cht.
!
Dep
ress
ion
in d
er
Ana
mne
se b
ei
11,6
%.
! n.
d.
! St
ruct
ured
C
linic
al In
-te
view
for
DSM
-III
-R
(SC
ID)
! B
I (0-
20)
! Fr
ench
ay
Act
iviti
es
Inde
x (F
AI
15-6
0)
! M
MSE
(0-
30)
! Fr
ench
ay
Aph
asia
Sc
reen
ing
Test
(FA
ST
10 It
ems
Ver
stän
d-ni
s,10
Aus
-dr
uck)
! n.
d.
! K
eine
Indi
vi-
dual
date
n
! W
ohns
ituat
ion
Priv
at: 8
5%
! D
SM-I
II-R
„M
ajor
“: 8
,3%
!
BI <
20:
43%
!
BI <
15:
25%
!
MM
SE <
24:
22
%
! FA
ST<
14:
8,3%
!
Ant
eil d
epre
s-si
ver P
atie
n-te
n:
! Ins
titut
ion
vs
Priv
at
44,4
% v
s 13
,7%
! E
insa
m v
s
! D
epre
ssio
nen
zeig
ten
sich
hä
ufig
er b
ei ä
ltere
n, e
insa
men
, in
stitu
tiona
lisie
rten,
kog
nitiv
un
d be
sond
ers f
unkt
ione
ll ei
n-ge
schr
änkt
en P
atie
nten
.
– 205 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Fam
ilie
50%
vs
13,
4%
! B
ehin
deru
ng
(AD
L) 3
8,5%
vs
2,9
%
! ak
tiv/ i
nakt
iv
35,3
% v
s 11
,6%
Lin
coln
et.
al.,.
199
7 !
Am
bula
nte
Beh
andl
ung
! N
euro
psyc
holo
ge:
Max
imal
10
Sitz
unge
n in
3 M
onat
en (m
edia
n 8,
4), g
roße
indi
vidu
el-
le V
aria
tione
n !
Art:
kog
nitiv
e V
erha
l-te
nsth
erap
ie v
ersc
hie-
dene
Tec
hnik
en (K
on-
zept
ualis
ieru
ng d
er P
a-tie
nten
prob
lem
e un
d Er
stel
lung
ein
es in
di-
vidu
elle
n B
ehan
d-lu
ngsp
lane
s, di
stra
kti-
onal
e A
ktiv
itäte
n,
Ver
halte
nsüb
unge
n,
Ver
einb
arun
g ab
ge-
stuf
ter Z
iele
, Beg
lei-
tung
von
Akt
ivitä
ten,
Id
entif
ikat
ion
nega
ti-ve
r Den
kmus
ter)
!
Ziel
war
en Ä
nder
un-
gen
im D
enke
n un
d V
erha
lten
und
eine
A
bnah
me
von
Häu
fig-
keit
und
Schw
ere
von
Dep
ress
ione
n.
! Fa
llser
ie
! n=
19
! üb
er 3
Mon
ate
! 67
,1 J.
(31-
89) 8
M
änne
r, 11
Fra
uen
!
Abs
tand
zum
A
kute
reig
niss
zw
. 8
und
109
Woc
hen
(med
ian
43)
! R
echt
shirn
ige
Läsi
on: 1
5, li
nks-
hirn
ig: 3
, bila
tera
l 1
!
Dia
gnos
e: D
epre
s-si
on n
ach
Schl
ag-
anfa
ll !
Kol
lekt
iv n
=136
! 3
Mon
ate
! B
ecks
De-
pres
sion
in-
vent
ory
(BD
I 0-
63)
! H
ospi
tal
Anx
iety
and
D
epre
ssio
n Sc
ale
(HA
DS
0-42
) !
Wak
efie
ld
Dep
ress
ion
Inve
ntor
y (W
DI 0
-36)
!
Exte
nded
A
ctiv
itis o
f D
aily
Liv
ing
(E A
DL
0-10
) !
BI (
0-20
) !
Inst
rum
enta
l A
DL
(IA
DL
Hau
shal
t 0-
8, F
reiz
eit 0
-8)
! B
DI:
21,7
(3
-52)
!
HA
D: 1
1,1
(7-2
0)
! W
DI:
19,2
(8
-26)
!
BI:
16,8
(9-
20)
! E
AD
L: 2
,4
(0-6
) !
Hau
shal
t: 1,
5 (0
-5)
! Fr
eize
it:
2,9
(1-4
)
! B
DI:
16,6
(6-
32)
! H
AD
: 9,7
(3-
21)
! W
DI:
15,3
(8-
26)
! B
I: 17
(3-2
0)
! EA
DL:
2,9
(0-
5)
! H
aush
alt:
2,1(
0-4)
!
Frei
zeit:
1,
4(0-
6)
! G
ewin
n de
fi-ni
ert a
ls B
esse
-ru
ng in
meh
r al
s 50%
der
A
sses
smen
ts
bote
n 9
Patie
n-te
n, d
avon
4
kons
iste
nt, 6
un
best
imm
t un
d 9
kein
en.
! D
ie Z
ufrie
den-
heit
der P
atie
n-te
n bl
ieb
stab
il (7
0/10
0).
! V
on 1
36 e
rfaß
ten
depr
essi
ven
Patie
nten
lehn
ten
92 e
ine
The-
rapi
e ab
, wei
tere
25
wur
den
ausg
esch
loss
en.
! V
on d
en 1
9 be
hand
elte
n Pa
ti-en
ten
brac
hen
3 di
e B
ehan
d-lu
ng a
ls n
icht
-hilf
reic
h ab
; 5
dage
gen
wur
den
wen
iger
als
10
mal
ges
ehen
nac
h Er
reic
hen
ihre
s The
rapi
ezie
les,
2 be
nö-
tigte
n B
ehan
dlun
g üb
er d
en
Beo
bach
tung
szei
traum
hin
aus.
5 Pa
tient
en z
eigt
en e
ine
sign
i-fik
ante
Bes
seru
ng u
nd e
iner
ei
ne V
ersc
hlec
hter
ung.
Von
de
n üb
rigen
blie
ben
6 st
abil
und
8 bo
ten
eine
Ten
denz
zur
V
erbe
sser
ung
Mor
riso
n et
al
., 19
98
! St
atio
näre
R
ehab
ilita
ti-on
! A
: Ver
gabe
und
Anl
ei-
tung
zum
Um
gang
mit
eine
m A
rbei
tsbu
ch:
Info
rmat
ione
n zu
m
! K
ohor
tens
tudi
e pr
ospe
ktiv
mit
his-
toris
cher
Ver
-gl
eich
! A
(n=1
6): 6
7,8
J. (4
7-80
), 6
Män
ner,
10 F
raue
n !
B: K
ontro
lle (r
ek-
! n.
d.
!
Inte
rvie
w
! H
ospi
tal
Anx
iety
and
D
epre
ssio
n
! D
rop
Out
: 9
Patie
nten
!
n.d.
! V
erst
ändl
ich-
keit:
! P
atie
nten
: 8,
0(IQ
R 5
,1)
! Le
ider
kei
ne A
ngab
en z
um
funk
tione
llen
Stat
us
! D
ie In
terv
entio
n is
t ein
fach
um
zuse
tzen
und
kom
mt d
em
– 206 –
Stud
ie
Ort
,Art
d.
Ein
rich
tung
In
terv
entio
n (A
rt u
. In
tens
ität)
Des
ign,
Fal
lzah
l un
d St
udie
ndau
er
Patie
nten
(Alte
r,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ent
(pri
mär
e E
ndpu
nkte
)
Aus
gang
ssta
-tu
s E
ndst
atus
A
nmer
kung
en
(sek
undä
re E
ndpu
nkte
)
Kra
nkhe
itsbi
ld u
nd z
ur
Pfle
ge, S
ekun
därp
ro-
phyl
axe
und
Kra
nk-
heits
bew
ältig
ung.
!
B: k
eine
bes
onde
re
Inte
rven
tion
! Zu
r übr
igen
Beh
and-
lung
kei
ne A
ngab
en
! n=
25
! üb
er 1
Mon
at
rutie
rt vo
r 12-
18
Mon
aten
): 69
,7 J.
(4
6-81
), 28
Män
-ne
r, 25
Fra
uen.
Scal
e (H
AD
S 0-
42)
! ei
gene
Ra-
ting-
Skal
en
(0-1
0)
! Pfle
gend
e:
9,0(
IQR
8,1
) !
Nüt
zlic
hkei
t: ! P
atie
nten
: 8,7
5 (I
QR
8,1
) ! P
flege
nde:
10
,0 (I
QR
8,
1)
! Er
halte
ne
Info
rmat
ion:
A
: 8,7
B: 7
,6
! Zu
frie
denh
eit
mit
Ther
apie
n:
A: 8
,5 B
: 8,6
!
HA
DS-
Ang
st:
A: 5
,3 B
: 7,7
!
Dep
ress
ion:
A:
4,5
B: 7
,0
Info
rmat
ions
bedü
rfni
s der
Be-
troff
enen
ent
gege
n.
Hag
er e
t al.,
19
98 b
!
Mul
tidis
zi-
plin
äre
geri-
atris
che
sta-
tionä
re. R
e-ha
bilit
atio
n.
! M
ultid
iszi
plin
äre
stat
ionä
re g
eria
trisc
he
Reh
abili
tatio
n - k
eine
nä
here
n A
ngab
en
! K
ohor
tens
tudi
e,
retro
spek
tiv
! n=
916
! G
rößt
e A
lters
grup
-pe
75
bis 8
4 Ja
hre,
!
Frau
enan
teil
> 50
%
! n.
d.
! B
I (m
od.0
-13
5 Pu
nkte
), !
nich
t-st
anda
rdi-
sier
te In
ter-
view
s !
Ver
glei
ch z
u ei
nem
Sta
-di
enm
odel
l de
r Tra
uer-
reak
tion
!
Pfle
geka
te-
gorie
(sta
n-da
rdis
iert
für
BR
D)
! B
I: et
wa
52 -
60
! Pf
lege
kate
-go
rie A
3:
etw
a 50
% .
! B
I: 83
-98
!
Pfle
geka
tego
-rie
A3:
17-
38
%
! En
tlass
ung
in
bish
erig
e W
ohnu
ng:
69%
( 85
Jahr
e un
d äl
ter)
und
89
% (
unte
r 65
Jahr
en)
! D
er S
chla
ganf
all a
ls p
sych
i-sc
he L
eben
skris
e be
droh
t die
R
ehab
ilita
tions
erge
bnis
se u
nd
die
Lebe
nszu
frie
denh
eit i
m
glei
chen
Maß
e w
ie k
örpe
rlich
e Fo
lgen
. Die
Ver
arbe
itung
hat
di
e Ü
bern
ahm
e ne
uer R
ealit
ä-te
n du
rch
den
Patie
nten
zum
Zi
el. D
abei
dur
chlä
uft e
r ver
-sc
hied
ene
Stad
ien
der T
raue
r in
indi
vidu
elle
r Wei
se.D
as
Team
kan
n de
n Pr
ozes
s pha
-se
nger
echt
unt
erst
ütze
n.
– 207 –
4.6.
2 T
abel
len:
Hüf
tgel
enks
nahe
Fra
ktur
en
St
udie
O
rt
Art
d. E
in-
rich
tung
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
Cam
eron
et
al.,
199
3 !
Aku
tkra
n-ke
nhau
s !
Früh
zeiti
ge
inte
nsiv
e R
eha
vs. k
onve
ntio
-ne
lle R
eha
! In
terv
entio
ns-
grup
pe m
it ! P
rogr
amm
/ Ent
-la
ssun
gspl
anun
g im
Vor
feld
! f
rühe
r ein
setz
en-
de/ i
nten
sive
rer
Mob
ilisi
erun
g ! S
tart
in S
tudi
en-
grup
pe, s
obal
d R
öntg
en a
dä-
quat
e Fi
xier
ung
zeig
t und
med
. Si
tuat
ion
stab
il is
t ! h
äusl
iche
Reh
a !
Kon
trollg
rupp
e m
it „n
orm
aler
“ V
erso
rgun
g
! R
CT
! St
ratif
izie
rte
Ran
dom
isie
rung
!
252
Patie
nten
: !
127
Patie
nten
in
Stu
dien
-gr
uppe
!
125
Patie
nten
in
Kon
troll-
grup
pe
! 4
Mo
Follo
w-u
p
! A
lter >
50
Jahr
e !
prox
imal
e Fe
mur
frak
tur
! G
eria
trisc
hes A
sses
smen
t, um
Auf
nahm
efäh
igke
it in
St
udie
zu
eval
uier
en
! K
eine
pat
holo
g. F
rakt
ur
! O
P in
nerh
alb
von
7 Ta
gen
nach
Fra
ktur
!
Alte
r in
Kon
trollg
rupp
e ge
ring
höhe
r (83
Jahr
e vs
82
)
! In
terv
enti-
onsg
rupp
e:
29,5
d
! K
ontro
ll-gr
uppe
:28
d
! V
erw
eild
auer
!
Kos
ten
! B
arth
el-I
ndex
und
Ver
-gl
eich
zur
Vor
-Fr
aktu
rein
schr
änku
ng
! V
ergl
eich
3er
Gru
ppe
! Pa
tient
en a
us P
flege
heim
!
mod
erat
er-s
chw
erer
Pat
i-en
ten
(Bar
thel
: 60
Punk
te
oder
„M
enta
l Sta
tus Q
ue-
stio
nnai
re S
core
“ >=
4) u
nd
aus h
äusl
iche
r Um
gebu
ng
! w
enig
e Fu
nktio
nsei
n-sc
hrän
kung
und
aus
häu
s-lic
her U
mge
bung
!
Entla
ssun
gszi
el
! Si
g. V
erkü
rzun
g de
r Ver
wei
ldau
er in
de
r Int
erve
ntio
nsgr
uppe
um
20%
!
Kei
n zu
sätz
liche
s Per
sona
l in
Inte
r-ve
ntio
nsgr
uppe
, dah
er K
oste
nred
ukti-
on in
Inte
rven
tions
grup
pe
! H
öher
er B
arth
el in
Inte
rven
tions
grup
-pe
bei
Pat
mit
wen
ig F
unkt
ions
ein-
schr
änku
ng v
or F
rakt
ur, a
ber L
ang-
zeitr
esul
tate
ohn
e U
nter
schi
ed
! Si
g. w
enig
er E
ntla
ssun
gen
ins P
flege
-he
im in
Inte
rven
tions
grup
pe
! K
orre
latio
n zw
. Woh
nsta
tus z
uhau
se
und
Entla
ssun
g ni
cht i
ns P
flege
heim
/ ni
edrig
erer
Ste
rbew
ahrs
chei
nlic
hkei
t !
Kei
n U
nter
schi
ed im
Err
eich
en d
es
Vor
-Fra
ktur
-Niv
eaus
bzg
l. ph
ysis
cher
U
nabh
ängi
gkei
t !
Kei
ne A
ngab
en ü
ber B
egle
iterk
ran-
kung
en
Gal
vard
19
95
! O
rthop
ädi-
sche
s Aku
t-kr
anke
nhau
s vs
. ger
iatri
-sc
he, s
tatio
-nä
re R
ehab
i-lit
atio
n
! G
eria
trisc
he
stat
ionä
re
(Gru
ppe
1) v
s. or
thop
ädis
che
(Gru
ppe
2) R
e-ha
bilit
atio
n m
it fo
llow
-up
von
1 Ja
hr
! R
CT
! 37
1 Pa
t. ! 1
79 m
it R
eha
in
Ger
iatri
e (G
rupp
e 1)
!
196
mit
Reh
a in
Orth
opäd
ie
(Gru
ppe
2)
! F
ollo
w-u
p 1
Jahr
! G
rupp
e1 m
it 12
9 Fr
auen
!
Gru
ppe2
mit
147
Frau
en
! D
urch
schn
ittsa
lter G
rupp
e1:
80,4
Jahr
e, G
rupp
e2: 7
8,1
Jahr
e !
Kei
ne P
at. a
us P
flege
heim
!
Kei
ne F
rakt
ur im
Kra
nken
-ha
us e
rwor
ben
! Se
lbst
ändi
g vo
r Fra
ktur
! V
erw
eild
au-
er in
Gru
p-pe
1: 5
3,3
Tage
vs.
28
Tage
in
Gru
ppe2
: (s
igni
fikan
t)
! M
orta
lität
!
Geh
gesc
hwin
digk
eit
! K
rank
enha
usau
fent
halts
-da
uer/
Urs
ache
n !
Entla
ssun
gszi
el
! K
oste
n !
Wie
dera
ufna
hme
inne
r-ha
lb e
ines
Jahr
es
! G
rupp
e1 m
it 19
Pat
. ver
stor
ben
vs. 2
0 in
Gru
ppe2
wäh
rend
Kra
nken
haus
auf-
enth
alt
! G
rupp
e1 m
it 26
Pat
. vs 2
0 in
Gru
ppe2
ve
rsto
rben
wäh
rend
1 Ja
hr fo
llow
-up
! 50
% d
er P
at m
it no
rmal
er G
ehge
-sc
hwin
digk
eit w
ähre
nd d
er fo
llow
-up
Vis
iten,
una
bhän
gig
von
Reh
a-O
rt !
Sig.
meh
r sch
wer
zu
reha
bilit
iere
nde
subt
roch
ante
risch
e Fr
aktu
rpat
ient
en
und
älte
re M
änne
r in
Gru
ppe1
!
Gru
ppe1
mit
72,4
% in
vor
-OP-
Woh
nsitu
atio
n en
tlass
en v
s. 72
,0 %
in
Gru
ppe2
– 208 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
! G
rupp
e1 m
it 32
Pat
. in
Pfle
gehe
im v
s. 27
aus
Gru
ppe2
!
Gru
ppe1
mit
9400
0 K
rone
n/Pa
t. V
s. 84
000
Kro
nen
/Pat
. in
Gru
ppe2
!
Gru
ppe2
mit
sig.
meh
r Kra
nken
haus
-w
iede
rauf
nahm
en a
ufgr
und
von
or-
thop
ädis
chen
Dia
gnos
en
! G
eria
trisc
he G
rupp
e m
it sc
hlec
hter
em
case
-mix
, grö
ßere
n st
rukt
urel
len
Prob
-le
men
der
Wei
terv
erso
rgun
g. u
nd g
e-rin
gere
r Erf
ahru
ng in
der
Reh
abili
tati-
on. D
iese
Fak
tore
n w
erde
n fü
r die
lä
nger
e V
erw
eild
auer
und
die
höh
eren
K
oste
n ve
rant
wor
tlich
gem
acht
. Sw
anso
n et
al.,
199
8 !
Orth
opäd
i-sc
he A
kuta
b-te
ilung
! Ef
fekt
ein
es
mul
timod
alen
, m
ultid
is-
zipl
inär
en In
ter-
vent
i-on
spro
gram
ms
in a
kuto
rthop
ä-di
sche
r Abt
ei-
lung
vs.
Stan
-da
rdbe
hand
lung
!
Inte
rven
tions
-pr
ogra
mm
: !
früh
e O
P un
d m
inim
al
mög
liche
A-
näst
hesi
e !
inte
nsiv
ierte
, fr
ühst
mög
li-ch
e, tä
glic
he
Mob
ilisi
erun
g du
rch
Phys
io-
ther
apeu
ten
24h
nach
OP
und
2mal
tgl.
! mul
tidis
zipl
i-nä
res T
eam
vo
n Ph
ysio
-
! R
CT
mit
Nac
h-ve
rfol
gung
1 u
nd
6 M
onat
en
! 38
Pat
ient
en in
In
terv
entio
ns-
grup
pe
(11m
/27w
) vs 3
3 Pa
tient
en in
St
anda
rdgr
uppe
(5
m/2
8w)
! D
urch
schn
ittsa
lter 7
8,5J
in
Stud
ieng
rupp
e vs
. 77,
8J- i
n St
anda
rdgr
uppe
!
-Alte
r >55
Jahr
e !
kein
e pa
thol
ogis
che
Frak
tur
! zu
haus
e le
bend
!
mit
oder
ohn
e H
ilfsm
ittel
un
ab-h
ängi
g m
obil
! ke
ine
Dem
enz
! ke
ine
Patie
nten
aus
Pfle
ge-
heim
en
! Fo
llow
-up
12 M
onat
e m
ög-
lich
! In
terv
enti-
onsg
rupp
e:
21 T
ag (M
it-te
lwer
t) !
Stan
dard
-gr
uppe
32,
5 Ta
ge (M
it-te
lwer
t)
! K
rank
enha
usau
fent
-ha
ltsda
uer m
it A
djus
tie-
rung
nac
h sp
ezie
llen
Ent-
lass
ungs
krite
rien
! M
orta
lität
!
AD
L/ B
arth
el
! M
uske
lkra
ft !
Entla
ssun
gspl
azie
rung
ziel
!
Art/
Aus
maß
der
Unt
er-
stüt
zung
nac
h En
tlass
ung
! Pa
tient
en d
es In
terv
entio
nspr
ogra
mm
m
it si
gnifi
kant
bes
sere
m fu
nktio
nel-
lem
Erg
ebni
s bei
Ent
lass
ung
! K
ein
sig.
Unt
ersc
hied
bzg
l. de
r Mor
ta-
lität
!
Dur
chsc
hnitt
l. B
arth
el-I
ndex
der
In
terv
entio
nsgr
uppe
92,
8 vs
85,
6 de
r K
ontro
llgru
ppe
(p=0
,004
) !
Sig.
wen
iger
Ent
lass
unge
n au
s Int
er-
vent
ions
grup
pe in
Pfle
gehe
im
! G
röße
re In
ansp
ruch
nahm
e vo
n am
bu-
lant
en P
flege
dien
sten
initi
al in
Inte
r-ve
ntio
nsgr
uppe
. !
Stär
kere
Inan
spru
chna
hme
ambu
lant
er
Pfle
gedi
enst
e in
Sta
ndar
dgru
ppe
über
de
n ge
sam
ten
Ver
lauf
– 209 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
ther
apeu
t, Er
-go
ther
apeu
t, So
zial
arbe
iter
und
Ger
iate
r (T
ag n
ach
OP)
! T
eam
besp
re-
chun
g ! K
oord
inat
ion
der B
ehan
d-lu
ng d
urch
sp
ezie
lle
Pfle
gekr
aft
! Hau
sbes
uch
vor E
ntla
s-su
ng
! Ent
lass
ungs
-pl
anun
g B
udde
berg
et
al.,
199
8 !
Stat
. Reh
a !
Unt
ersu
chun
g de
r Eff
ektiv
ität
von
Ergo
ther
apie
na
ch H
üftfr
ak-
tur.
! V
ergl
eich
des
„O
ccup
atio
nal
Ada
ptio
n Fr
ame
of R
efer
ence
“ (a
ktiv
e Ei
nbin
-du
ng d
es P
atie
n-te
n in
Ass
ess-
men
t/ Th
erap
ie-
plan
ung)
mit
dem
exi
stie
ren-
dem
bio
mec
ha-
nisc
hem
Ans
atz
der E
rgot
hera
pie
(Ver
bess
erun
g in
ph
ysis
cher
Fun
k-tio
n re
sulti
ert i
n V
erbe
sser
ung
der e
rgot
hera
-pe
utis
chen
Fun
k-
! Q
uasi
-ex
perie
men
telle
s D
esig
n !
10 P
atie
nten
in
Kon
troll
und
Stud
ieng
rupp
e
! W
eiße
!
Frau
en
! ch
irurg
isch
Beh
andl
ung
! St
urz
als U
rsac
he
! A
lter >
75
Jahr
e !
Selb
stän
digk
eit v
or F
rakt
ur
! U
nabh
ängi
ge W
ohns
ituat
ion
vor F
rakt
ur
! D
urch
schn
itts-
alte
r der
K
ontro
llgru
ppe:
83 Ja
hre
vs
82,1
Jahr
e de
r Stu
dien
grup
-pe
! K
ontro
ll-gr
uppe
: 17
,4d
! In
terv
enti-
onsg
rupp
e:
18,3
d
! Pa
tient
en-S
elbs
tein
-sc
hätz
ung
der e
rwor
bene
n „e
rgot
hera
peut
isch
en
Kom
pete
nz“
! FI
M
! In
zide
nz d
er In
stitu
tiona
li-si
erun
g na
ch E
ntla
ssun
g
! K
ein
sign
ifika
nter
Unt
ersc
hied
in d
en
Rat
ings
!
Res
ulta
t der
Per
form
anz
eine
s Tei
ls
des F
IM si
g. b
esse
r für
Stu
dien
grup
pe
! K
ein
sig.
Unt
ersc
hied
im A
bsch
neid
en
in a
llen
8 Te
ilen
des F
IM (T
ende
nz
bess
er in
Stu
dien
grup
pe a
bzus
chne
i-de
n)
! Tr
end
meh
r Pat
. der
Kon
trollg
rupp
e zu
inst
itutio
nalis
iere
n (k
ein
sig.
Unt
er-
schi
ed)
– 210 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
tion)
Sh
erri
ng-
ton
et a
l.,
1997
! A
mbu
lant
e R
eha.
!
Effe
kt e
ines
hä
uslic
hen
Ü
bung
spro
-gr
amm
s auf
M
uske
lstä
rke,
St
andk
ontro
lle,
Bew
eglic
hkei
t un
d Fa
llnei
gung
na
ch h
üftg
elen
ks-
nahe
r Fra
ktur
!
Eval
uatio
n zu
B
egin
n un
d na
ch
1 M
o !
Inte
rven
tion:
Sc
hritt
übun
gen
auf b
erei
tges
tell-
te T
elef
onbü
cher
(1
ode
r 2) m
it be
troff
enem
B
ein
nach
ein
-m
alig
er d
irekt
er
und
wei
tere
r sc
hrift
liche
r An-
leitu
ng
! R
CT
mit
Blo
ck-
Ran
dom
isie
rung
!
n=42
Pat
ient
en
(21
pro
Gru
ppe)
!
Stud
iend
auer
1
Mon
at
! A
lter:
64-9
4 Ja
hre,
im M
it-te
lwer
t 80J
. !
Rek
rutie
rung
im D
urch
-sc
hnitt
7 M
onat
e na
ch K
ran-
kenh
ause
ntla
ssun
g !
hüftg
elen
ksna
he F
rakt
ur
nach
Stu
rz (I
CD
820
) !
> 60
Jahr
e !
Frak
tur n
icht
älte
r als
9 M
o.
! ho
her S
core
im K
ogni
tions
-Te
st (S
PMSQ
)
- !
Qua
dric
eps-
Stär
ke
! St
ands
iche
rhei
t !
Falln
eigu
ng (F
unct
iona
l re
ach)
!
Gew
icht
hebe
n, g
emes
sen
auf S
kala
von
1..5
mit
1:
„unf
ähig
Übu
ng a
uszu
füh-
ren“
bis
5: „
kein
e H
ilfe
nötig
“ !
Geh
gesc
hwin
digk
eit
! St
urzr
isik
o !
Selb
stei
nsch
ätzu
ng
! A
DL
! Si
g. m
ehr M
uske
lstä
rke
in
Inte
rven
tions
grup
pe
! Si
g.gr
ößer
e G
ehge
schw
indi
gkei
t in
Inte
rven
tions
grup
pe
! Si
g. g
erin
gere
Stu
rzne
igun
g in
Inte
r-ve
ntio
nsgr
uppe
!
Sig.
Kor
rela
tion
zwis
chen
Mus
kel-
stär
ke u
nd G
ehge
schw
indi
gkei
t
Tin
etti
et
al.,
1999
!
Am
bula
nte
geria
trisc
he
Reh
abili
tati-
on
! Ef
fekt
ein
es
ambu
lant
en g
eri-
atris
chen
Reh
a-Pr
ogra
mm
s („s
y-st
emat
ic m
ulti-
com
pone
nt re
ha-
bilit
atio
n,
SMR
“) v
s. St
an-
dard
beha
ndlu
ng
! SM
R P
ro-
gram
mko
mpo
-ne
nten
: !
Phys
ikal
isch
e Th
erap
ie/K
G
! Er
go (f
unkt
io-
nelle
The
rapi
e)
! R
CT
!
304
Patie
nten
! 1
48 P
at. I
nter
-ve
ntio
ngru
ppe
(SM
R)
! 156
Sta
ndar
d-be
hand
lung
(V
G)
! 12
Mon
ate
fol-
low
-up
! D
urch
schn
ittsa
lter i
n SM
R:
80,5
J. v
s. 79
,4 J.
in V
er-
glei
chs-
grup
pe(V
G)
! 12
3 Fr
auen
in S
MR
vs 1
26
in V
G
! A
lter >
65J.
! ke
ine
de-
men
ten
Pati-
ente
n (M
MSE
<24
Pk
t. un
d „B
less
ed
Dem
entia
R
atin
g“ <
4
Pkt.)
!
kein
e Pa
t. m
it Le
bens
-er
war
tung
vo
n <
1J.
! op
erat
ive
Ver
sorg
ung
! K
ompl
ette
s ger
iatri
sche
s A
sses
men
t !
Dep
ress
ion
mitt
els „
Cen
-te
r for
Epi
dem
iolo
gic
Stu-
dies
-Dep
ress
ion
Scal
e
(CES
-D)“
!
sozi
ale
Unt
erst
ützu
ng
mitt
els „
Mac
Arth
ur B
atte
-ry
“ !
Kör
perg
ewic
ht
! Se
h-/H
örfä
higk
eit
! 7
Bas
is –
AD
Ls
! Ei
gene
Ein
schä
tzun
g in
7
IAD
L’S
(Med
ikam
ente
n-ei
nnah
me,
Tel
efon
iere
n,
Mah
lzei
tenz
uber
eitu
ng,
! Ü
ber a
lle O
utco
me-
Para
met
er k
eine
kl
insi
ch re
leva
nten
Unt
ersc
hied
e zw
i-sc
hen
den
beid
en G
rupp
en
! K
eine
sig.
Unt
ersc
hied
e zw
. SM
R u
nd
VG
bzg
l. U
nabh
ängi
gkei
t in
Bas
is-
AD
Ls 6
Mon
ate
nach
Fra
ktur
: 67
% (S
MR
) vs.
71%
(VG
) !
12 M
o. n
ach
Frak
tur:
73%
(SM
R) v
s. 69
%(V
G)
! ko
mpl
ette
Una
bhän
gigk
eit i
n IA
DLs
6
Mo.
nac
h Fr
aktu
r: 9
%(S
MR
) vs.
16%
(V
G) u
nd n
ach
12 M
o. 1
9% (S
MR
) vs
. 25%
(VG
) !
Tren
d (p
=0,0
7) n
ach
6 M
o. z
ugun
sten
be
sser
er P
erfo
rman
ce in
VG
!
Kei
n U
nter
schi
ed in
bez
ug a
uf E
ntla
s-
– 211 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
! D
etal
lierte
s In
terv
entio
ns-
prot
okol
l !
Ass
esm
ent b
ei
Stud
ienb
egin
n,
nach
6 u
nd 1
2 M
onat
en
Hau
sarb
eit,
Wäs
che
wa-
sche
n, E
inka
ufen
, Tra
ns-
portm
ittel
benu
tzun
g)
! Sc
ore
pro
AD
L vo
n 0
(unm
öglic
h) b
is 2
(ohn
e H
ilfe
mög
lich)
!
sozi
ale
Akt
ivitä
t mitt
els
„Est
ablis
hed
Popu
latio
ns
for E
pide
mio
logi
c St
udie
s of
the
Elde
rly (E
PESE
)“
(z.B
. Kau
fhau
sgan
g, R
ei-
sen,
frei
will
iges
Arb
eite
n,
beza
hlte
s Arb
eite
n, F
reun
-de
/Ver
wan
dte
besu
chen
, So
rgen
für F
reun
de/ V
er-
wan
dte,
Tel
efon
iere
n m
it Fr
eund
en /
Ver
wan
dten
) !
phys
isch
e Le
istu
ngsf
ähig
-ke
it (s
. Tin
etti-
Stud
ie
1997
)
sung
szie
l !
Kei
ne si
g. U
nter
schi
ede
im E
PESE
für
beid
e G
rupp
en z
um Z
eitp
unkt
6/1
2 M
o. n
ach
Frak
tur
! Ei
nzig
er si
g. U
nter
schi
ed in
bei
den
Gru
ppen
bei
Mus
kelk
raft
der o
bere
n Ex
trem
ität z
ugun
sten
der
SM
R so
wie
m
argi
nal b
esse
rem
Gan
gbild
in S
MR
zu
m Z
eitp
unkt
6 M
o !
kein
Unt
ersc
hied
in b
ezug
auf
Ent
las-
sung
szie
l !
Tren
d in
SM
R z
u m
ehr S
chm
erze
n in
be
übte
n M
uske
ln u
nd A
bbru
ch d
er
Übu
ngen
auf
grun
d vo
n Sc
hmer
zen
! Si
g. w
enig
er (1
1% v
s. 24
%) P
at. i
n SM
R o
hne
Hilf
smitt
el
! Fe
hlen
ein
es g
röße
ren
Effe
kts d
es
SMR
Hou
ldin
et
al.,
1995
!
Kon
sulta
tion
auf a
kutc
hi-
rurg
isch
er
Stat
ion
! Ps
ycho
logi
sche
In
terv
entio
ns-
mög
lichk
eite
n un
d Fä
higk
eit
psyc
holo
gisc
hen
dist
ress
zu
mi-
nim
iere
n un
d ou
tcom
e zu
ver
-be
sser
n !
2x45
min
Sit-
zung
dur
ch p
sy-
chia
trisc
h ge
-sc
hulte
Pfle
ge-
pers
on m
it ps
y-ch
olog
isch
er E
-va
luat
ion/
B
ehan
dlun
g
! R
CT
(nic
ht
verb
linde
t) !
22 P
atie
nten
! D
urch
schn
ittsa
lter:
81 Ja
hre
! 45
% v
erhe
irate
t !
-nur
Fra
uen
mit
Hüf
t-Fra
ktur
na
ch O
P/TE
P !
Alte
r > 6
0 Ja
hre
! or
ient
iert
! ke
ine
Patie
nten
mit
aktu
elle
r ps
ychi
atris
cher
Med
ikat
ion/
B
ehan
dlun
g
! ke
ine
Ang
a-be
!
Ang
st m
ittel
s „Sp
ielb
erge
r St
ate-
Trai
t Anx
iety
Inve
n-to
ry (S
TAI)
“ !
Dep
ress
ion
mitt
els G
DS
! ve
rmin
derte
Ang
st/D
epre
ssio
n in
St
udie
ngru
ppe
(sig
nifik
ant/t
rend
ohn
e gr
oße
stat
istis
che
pow
er b
ei k
lein
er
Fallz
ahl)
Ben
tur
et
al.,
1993
!
4 G
eria
tri-
sche
Abt
ei-
lung
en in
A
kutk
ran-
! V
ergl
eich
R
ehaq
ualit
ät in
zw
ei u
nter
-sc
hied
liche
n
! Pr
ospe
ktiv
e M
ultic
ente
r Ko-
horte
nstu
die
! 41
0 Pa
tient
en
! O
pera
tiv v
erso
rgte
Hüf
t-fr
aktu
ren
! C
ereb
rova
scul
äre
Isch
ä-m
ie
! A
ufen
thal
ts-
daue
r: 42
Ta
ge in
GD
un
d 69
Tag
e
! V
erän
deru
ng d
es B
arth
el-
Inde
x !
Entla
ssun
gszi
el d
es P
ati-
ente
n Pl
azie
rung
)
! B
arth
el-I
ndex
Auf
nahm
e/En
tlass
ung
42/6
6 un
abhä
ngig
von
Reh
aein
rich-
tung
!
B-I
bei
Auf
nahm
e G
H/G
D 3
9/42
– 212 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
kenh
äuse
rn
(GD
) !
4 G
eria
tri-
sche
Kra
n-ke
nhäu
ser
(GH
)
Reh
aein
rich-
tung
en
! 12
6 in
GH
und
91
in G
D
! St
atio
näre
r A
ufen
thal
t
! A
lter >
65 Ja
hre
! D
urch
schn
ittsa
lter 7
6,4
Jahr
e m
it -1
1% >
85 Ja
hre
! -7
8% F
raue
n !
53%
(217
) mit
Hüf
tfrak
tur
in G
H
! D
esor
ient
ieru
ng u
nd
Har
nbla
senf
unkt
ion
! PA
DL,
IAD
L !
Bez
iehu
ng z
w. E
ntla
s-su
ngs-
B-I
, Reh
aein
rich-
tung
und
Pat
ient
ench
arak
-te
ristik
a !
Inte
nsitä
t von
KG
/Erg
o
! ke
in U
nter
schi
ed im
Ent
lass
ungs
-B-
I bei
Hüf
tfrak
ture
n !
78,7
% a
ller P
atie
nten
mit
Entla
s-su
ng n
ach
haus
e !
Rel
atio
n zw
. Alte
r, H
üftfr
aktu
r, D
esor
ient
ieru
ng, E
ntla
sung
s-B
-I, a
l-le
inle
bend
vor
Auf
nahm
e un
d En
t-la
ssun
g in
Pfle
geei
nric
htun
g !
Patie
nten
in G
H m
it gr
ößer
er D
es-
orie
ntie
rung
und
ein
gesc
hrän
k-te
rer
Bla
senf
unkt
ion
! R
elat
ion
zw. U
nabh
ängi
gkei
t in
AD
L’s,
höhe
rer B
-I b
ei A
ufna
hme,
jü
nger
es A
lter u
nd h
öher
em B
-I b
ei
Entla
ssun
g !
Im D
urch
schn
itt 2
,4 B
egle
iterk
ran-
kung
en
! R
elat
ion
zw. A
ufna
hme
in G
H u
nd
höhe
rem
Ent
lass
ungs
-B-I
!
kein
e R
elat
ionz
wis
chen
Inte
nsitä
t der
Th
erap
ie u
nd E
ntla
ssun
gs-B
-I
! In
sges
amt e
twas
bes
sere
Reh
aerg
eb-
niss
e in
GH
bei
höh
erem
Res
ourc
en-
verb
rauc
h B
erna
rdin
i et
al.,
199
5 !
2 ge
riatri
-sc
he R
eha-
Einr
icht
un-
gen
! A
usm
aß d
er
Kom
orbi
ditä
t !
Eval
uatio
n de
r kl
inis
chen
Inst
a-bi
lität
anh
and
der a
ufge
trete
-ne
n „A
dver
se
Clin
ical
Eve
nts
(AC
E)“:
!
Stuf
e A
=kei
ne
Inte
rven
tion
nö-
tig b
is S
tufe
D =
m
axim
ale
Inte
r-ve
ntio
n nö
-tig
/Tod
!
Bed
eutu
ng d
er
Kom
orbi
ditä
t
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e !
97 P
atie
nten
!
Stat
. Auf
enth
alt
! Pa
tient
en ä
lter a
ls 6
5 Ja
hre,
un
kom
pliz
ierte
Fra
ktur
,aus
A
kutk
rank
enha
us n
ach
Kon
-si
l dur
ch G
eria
ter m
it U
rteil
über
Not
wen
dig-
keit
und
pote
ntie
llem
Ben
efit
für P
a-tie
nt
! -A
ussc
hluß
von
Pat
ient
en
mit
Dem
enz,
Kra
nkhe
it im
En
dsta
dium
und
Pat
ient
en
ohne
Reh
a-Po
tent
ial
! 85
% w
eibl
ich
! A
lter 8
2+/-7
Jahr
e !
86%
der
Pat
ient
en ä
lter a
ls
75 Ja
hre
! D
urch
schn
ittlic
her B
arth
el-
Inde
x be
i Auf
nahm
e: 4
8
! V
erw
eild
au-
er 6
8 +
32
Tage
! K
omor
bidi
täts
eval
uatio
n du
rch
“Sev
erity
of I
ll-ne
ssR
atin
g Sc
ale
(SIR
S)“
! M
MSE
!
Bar
thel
-Ind
ex
! R
eha-
Pote
ntia
l-V
erbe
sser
ung
als F
orm
el:
(Ent
lass
ungs
-BI-
Auf
nahm
e-B
I)/ (
100-
Auf
nahm
e-B
I)x1
00
! A
CE-
Ass
esm
ent:
! -w
ievi
ele
! -w
ann
aufg
etre
ten
! -w
elch
e Sy
mpt
ome
! En
twic
klun
g !
Dau
er
! D
urch
schn
ittlic
her B
arth
el-I
ndex
bei
En
tlass
ung:
81
Punk
te
! SI
RS-
scor
e >2
für e
in O
rgan
syst
em
bei 7
8% d
er P
atie
nten
(Neu
rolo
gisc
h,
Car
diov
asku
lär,
Ate
mw
ege
! 42
7 A
CEs
! S
tufe
A:2
0%
! Stu
fe B
:57%
! S
tufe
C:1
3%
! Stu
fe D
:10%
!
SIR
S-Sc
ore>
8 un
d B
I<57
Kor
rela
tion
mit
höhe
rer I
nzid
enz/
Schw
ere
von
AC
E’s
! si
g. R
ückg
ang
des S
IRS-
scor
e be
i En
tlass
ung
(67%
!
durc
hsch
nittl
iche
68%
(+30
) Ver
bes-
– 213 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
und
der k
lini-
sche
n In
stab
ilitä
t au
f den
Re-
hapr
ozeß
Punk
te
se
rung
!
Aus
maß
der
AC
E’s,
kogn
itive
Stö
run-
gen,
Alte
r mit
Aus
wirk
unge
n au
f Re-
ha-P
oten
tial
Gol
dste
in
et a
l., 1
997
! St
atio
näre
ge
riatri
sche
R
ehab
ilita
ti-on
! V
ergl
eich
des
R
ehae
rgeb
niss
es
von
kogn
itiv
eing
esch
ränk
ten
und
nich
t bee
in-
träch
tigte
n Pa
ti-en
ten
nach
H
üftF
rakt
ur
! Id
entif
izie
rung
sp
ezie
ller k
og.
Fähi
gkei
ten
mit
dire
ktem
Bez
ug
zu g
ewon
nene
n,
funk
tione
llen
Fähi
gkei
ten
! K
eine
näh
ere
Bes
chre
ibun
g de
r Int
erve
ntio
-ne
n
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e
! 58
Pat
ient
en
! V
ergl
eich
Auf
-na
hme
– En
tlas-
sung
(3 W
oche
n)
! A
lter>
= 65
Jahr
e !
oper
ativ
ver
sorg
te H
üft-
Frak
tur
! ke
ine
Patie
nten
mit
pers
istie
-re
nder
Ver
wirr
thei
t !
kein
e Pa
tient
en m
it ge
istig
er
Ret
ar-d
ieru
ng
! ke
ine
Frak
tur-
Patie
nten
mit
mul
tiple
n Tr
aum
ata
! 35
mit
kogn
itive
r Stö
rung
!
Dur
chsc
hnitt
salte
r: 84
,6
Jahr
e in
Gru
ppe
„ges
tört“
vs.
83,0
Jahr
e in
Gru
ppe
„nic
ht
gest
ört“
!
48 F
raue
n !
Zuw
eisu
ng c
a. 1
4 Ta
ge n
ach
OP
! 18
-20
Tage
(k
ein
sig.
U
nter
schi
ed
zwis
chen
de
n be
iden
gr
uppe
n)
! „M
attis
Dem
entis
Rat
ing
Scal
e“(M
DR
S) u
nd S
ub-
skal
en m
it A
ufm
erks
am-
keit,
Ged
ächt
nis,
Kon
-st
rukt
ion/
kon
zept
uelle
Fä
higk
eite
n, A
ntw
ortin
i-tie
rung
, vis
uom
otor
oris
che
Fähi
gkei
ten
! „F
unct
iona
l Ind
epen
-den
ce
Mea
sure
(FIM
)“ a
ls fu
nk-
tione
lles o
utco
me
(Mot
oris
cher
Sta
tus,
Selb
stve
rsor
ger,
Sphi
nc-
ter-
Kon
trolle
, Mob
ilitä
t, B
eweg
ungs
abla
uf
! V
ergl
eich
Vor
-Fra
ktur
/ N
ach-
Frak
tur L
eben
sum
-st
ände
(zuh
ause
-Pf
lege
heim
) !
Ver
wei
ldau
er
! B
eide
Gru
ppen
wei
sen
ähnl
iche
n Zu
wac
hs a
n m
otor
isch
er F
unkt
iona
li-tä
t auf
. !
Kog
nitiv
nic
ht b
eein
träch
tigte
Pat
ien-
ten
habe
n be
sser
es R
eha-
Erge
bnis
!
Kog
nitiv
bee
inträ
chtig
te P
atie
nten
aus
hä
uslic
her U
mge
bung
hab
en d
iese
lbe
Reh
a-Pr
ogno
se b
zgl.
Entla
ssun
g na
ch
Hau
se w
ie k
ogni
tiv k
ompe
tent
e Pa
ti-en
ten
! Si
g. K
orre
latio
n vo
n M
DR
S-su
bsco
res
(Ged
ächt
nis,
Kon
stru
ktio
n/ k
onze
ptu-
elle
Fäh
igke
iten,
Ant
-wor
tiniti
erun
g)
mit
Entla
ssun
gs-F
IM-s
core
!
Sig.
Kor
rela
tion
von
Kon
stru
ktio
n/
konz
eptu
elle
Fäh
igke
iten,
Ant
wor
tini-
tieru
ng, m
it V
erbe
sser
ung
im F
IM-
Scor
e !
Ähn
liche
FIM
-Res
ulta
te in
bei
den
Gru
ppen
mit
Una
bhän
gigk
eits
zuw
achs
be
i Ent
lass
ung
!
Aus
maß
der
Ver
bess
e-ru
ng g
röße
r für
un
gest
örte
Gru
ppe
mit
sig.
grö
ßere
m
Mob
ilitä
tszu
wac
hs fü
r kog
nitiv
ung
e-st
örte
Pat
ient
en
! R
ückk
ehr z
u V
or-F
rakt
ur-
Lebe
nsum
stän
den
bei b
eide
n G
rupp
en
ohne
sig.
Unt
ersc
hied
e !
sig
höhe
rer M
obili
täts
subs
core
für
nach
Hau
se e
ntla
ssen
e Pa
tient
en
! K
ein
sig.
Unt
ersc
hied
in A
ufen
thal
ts-
daue
r, „g
estö
rte“
Patie
nten
im D
urch
-sc
hnitt
2 T
age
läng
er in
Reh
a !
MD
RS-
scor
e oh
ne p
redi
ktiv
e Fä
hig-
keit
für A
ufna
hme-
FIM
-sco
re o
der
Ver
bess
erun
g !
MD
RS
mit
sig.
pre
dikt
iver
Fäh
igke
it
– 214 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
für E
ntla
ssun
gs-F
IM
030
Her
uti
1999
! St
atio
näre
ge
riatri
sche
R
ehab
ilita
ti-on
!
! Ev
alua
tion
des
Effe
kts d
es k
og-
nitiv
en S
tatu
s be
i Auf
nahm
e au
f fun
ktio
nelle
s ou
tcom
e de
r Re-
habi
litat
ion
nach
H
üft-F
rakt
ur
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e !
204
Patie
nten
!
Meß
zeitp
unkt
e A
ufna
hme
/ Ent
-la
ssun
g
! A
lter >
65
J. !
oper
ativ
e V
erso
rgun
g ei
ner
subc
apita
len
oder
per
tro-
chan
teris
chen
Hüf
t-Fra
ktur
!
Kei
ne P
atie
nten
mit
ande
ren
akut
en E
rkra
nkun
gen/
Ko-
mor
bidi
täte
n !
Dur
chsc
hnits
alte
r: 80
J.
! 15
6 Fr
auen
!
95 su
bcap
itale
Fra
ktur
!
109
pertr
ocha
nter
e Fr
aktu
r
! D
urch
-sc
hnitt
liche
V
erw
eild
au-
er: 2
3,4
Tage
(4
-84
Tage
)
! K
ogni
tiver
Sta
tus m
ittel
s !
MM
SE b
ei 1
19 P
at.
! K
ogni
tive
Subs
kalie
rung
de
s FIM
bei
190
Pat
. !
Funk
tione
ller S
tatu
s mit-
tels
mot
oris
cher
Sub
skal
a de
s FIM
!
Selb
stve
rsor
gung
, Sph
inc-
ter -
Kon
trolle
, Tra
nsfe
r, B
eweg
ungs
abla
uf
! re
lativ
er fu
nktio
nelle
r G
ewin
n m
ittel
s „M
onte
-be
llo re
habi
litat
ion
fact
or
scor
e (M
RFS
)“
! M
RFS
-Eff
icac
y m
ittel
s (E
ntla
ssun
gs-F
IM-
Auf
nahm
e-FI
M)/(
126-
Auf
nahm
e-FI
M)
! M
RFS
-eff
icie
ncy
mitt
els
Effic
acy-
scor
e/ A
ufen
t-ha
ltsda
uer
! ab
solu
ter f
unkt
ione
ller
Gew
inn
(Diff
eren
z au
s A
ufna
hme/
Entla
ssun
gs-
FIM
)
! K
ogni
tiv b
eein
träch
tigte
Pat
ient
en
wei
sen
gerin
gere
n R
eha-
Erfo
lg a
uf
! Si
g. K
orre
latio
n zw
. kog
. Sta
tus u
nd
rela
tivem
/ ab
solu
tem
funk
tione
llem
G
ewin
n !
Mot
oris
che
Funk
tions
verb
esse
rung
fa
st u
nabh
ängi
g vo
n ko
gniti
vem
Sta
-tu
s !
Sig.
Ans
tieg
des G
esam
t-FIM
-sco
res
wäh
rend
Reh
a-ph
ase
(im M
ittel
19,
7 Pu
nkte
) !
Sig.
Ans
tieg
des s
core
s der
mot
- Sub
-sk
alie
rung
des
FIM
(im
Mitt
el 1
9,1
Pkt.)
ent
spre
chen
d de
m a
bsol
uten
fu
nktio
nelle
n G
ewin
ns
! M
RFS
-Eff
icac
y un
d Ef
ficie
ncy
mit
sig.
höh
erem
rela
tiven
funk
tione
llem
G
ewin
n !
119
Pat.
mit
MM
SE-R
esul
tat
! D
urch
schn
ittsw
ert:
23,4
!
54 P
at. m
it W
ert <
24 P
kt
! ho
he K
orre
latio
n zw
. MM
SE u
nd
kogn
itive
r Sub
skal
a de
s FIM
!
Ver
glei
ch P
atie
nten
grup
pe m
it M
MSE
-Wer
t 16
(Gru
ppe1
) und
28,
7 (G
rupp
e2)
! G
rupp
e1 si
g. ä
lter,
sig.
läng
erer
Auf
-en
thal
t, si
g. g
erin
gere
r mot
oris
cher
FI
M-s
core
bei
Auf
nahm
e un
d En
tlas-
sung
, sig
. ger
inge
rer r
elat
iver
funk
tio-
nelle
r Gew
inn
!
kein
Unt
ersc
hied
im a
bsol
uten
funk
ti-on
elle
n G
ewin
n !
je h
öher
kog
. Sub
skal
en-s
core
des
FI
M b
ei A
ufna
hme,
des
to b
esse
r Re-
haer
folg
Her
rman
n et
al.,
19
99
! St
atio
näre
ge
riatri
sche
R
ehab
ilita
ti-
! B
ehan
dlun
gs-
erfo
lg g
eria
tri-
sche
r Reh
abili
ta-
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e !
n=55
! A
lter >
65
Jahr
e !
Stur
z al
s Urs
ache
für F
rakt
ur !
- !
Entla
ssun
gszi
el
! M
orta
lität
!
72%
in e
igen
e W
hg e
ntla
ssen
!
5 Pa
t ver
stor
ben
– 215 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
on
tion
(Phy
siot
he-
rapi
e, E
rgo,
phy
-si
kalis
che
The-
rapi
e, p
sych
olo-
gisc
he B
etre
u-un
g !
Stur
zabk
läru
ng
! M
eßze
itpun
kte
Auf
nahm
e, E
nt-
lass
ung,
4 Ja
hre
nach
Ent
lass
ung
! pr
oxim
ale
Fem
urfr
aktu
r !
Dur
chsc
hnitt
salte
r 81,
1 Ja
hre
! 52
Pat
ient
en a
us e
igen
er
Woh
nung
!
81,8
% F
raue
n
! St
urzu
rsac
he
! B
ehan
dlun
gser
folg
nac
h B
eurte
ilung
dur
ch b
ehan
-de
lnde
n A
rzt m
it A
ngst
-as
sese
men
t !
Hilf
smitt
elbe
darf
!
Woh
nsta
tus n
ach
4 Ja
hren
!
Geh
fähi
gkei
t nac
h 4
Jah-
ren
! B
arth
el-I
ndex
!
Neb
endi
agno
sen
! 26
Pat
. Mit
extri
nsis
cher
Stu
rzur
sach
e vs
. 20
aus i
ntrin
sisc
her U
rsac
he
(Sch
win
del,
Synk
ope,
Orth
osta
se)
! In
trins
isch
e St
urzu
rsac
he si
g. k
orre
-lie
rt m
it A
lter
! 48
% m
it gu
tem
, 42%
mit
erke
nnba
rem
B
ehan
d-lu
ngse
rfol
g !
Erfo
lg u
nabh
ängi
g vo
n A
l-te
r/Stu
rzur
sach
e, si
g. a
bhän
gig
von
Ang
st v
or w
eite
rem
Stu
rz
! 47
,3%
bei
Ent
lass
ung
mit
Del
tara
d (v
s. ke
inem
bei
Auf
nahm
e)
! 45
Pat
ient
en e
rrei
chba
r,
! 42
,2%
in e
igen
er W
oh-n
ung
lebe
nd
! 31
,1%
(14
Pat,
davo
n 2
vor S
turz
in
AH
lebe
nd) i
n Se
nior
enhe
im
! 26
,7%
ver
stor
ben
! 93
,7%
geh
fähi
g, 5
3,7%
ohn
e w
eite
re
Stür
ze
! Si
g. R
eduk
tion
des B
arth
el-I
ndex
bei
A
ufna
hme
gege
nübe
r –St
atus
vor
Fr
aktu
r, si
g. V
erbe
sser
ung
nach
Reh
a,
ohne
Err
eich
en v
or-F
X-S
tatu
s !
Gro
ße K
omor
bidi
tät (
12%
mit
Schl
agan
fall)
T
horn
gren
et
al.,
199
3 !
Orth
opäd
i-sc
he A
kuta
b-te
ilung
! M
obili
sier
ung
wäh
rend
des
sta-
tionä
ren
Auf
ent-
halte
s und
Reh
a-bi
litat
ion
in
häus
liche
r Um
-ge
bung
!
Kur
z- u
nd L
ang-
zeite
rgeb
niss
e de
r Reh
a na
ch
Hüf
t-Fra
ktur
!
Eval
uatio
n vo
n pr
ädik
tiven
Fak
-to
ren
für E
ntla
s-su
ngzi
el: „
häus
-lic
he U
mge
-
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e !
n=10
3 !
Follo
w-u
p 10
Ja
hre
! Ev
alua
tion
nach
3
Wo.
, 4 M
o., 1
un
d 5
Jahr
en
! -A
lter >
50
Jahr
e !
früh
stm
öglic
he O
P !
Mob
ilisi
erun
g im
Kra
nken
-ha
us
! R
eha
zuha
use
mög
lich
! 75
Fra
uen
! D
urch
schn
ittsa
lter:
75 Ja
hre
! K
eine
Ang
a-be
!
AD
L/G
ehfä
higk
eit
! G
esun
dhei
tsst
atus
!
Woh
nsitu
atio
n pr
äope
rativ
!
Ges
chle
cht
! Fr
aktu
rtyp
! so
zial
e Ei
nbin
dung
! Ze
itpun
kt 3
Woc
hen:
!
54 P
atie
nten
zuh
ause
, 48
inst
itutio
na-
lisie
rt !
Zeitp
unkt
4 M
onat
e:
! 81
Pat
ient
en z
uhau
se,
! Ze
itpun
kt 1
2 M
onat
e:
! 78
Pat
ient
en z
uhau
se
! Ze
itpun
kt 5
Jahr
e:
! 44
Pat
ient
en z
uhau
se, 1
4 in
Hei
men
, 45
tot
! Ze
itpun
kt 1
0 Ja
hre:
!
31 P
atie
nten
zuh
ause
, 6 in
Hei
men
, 66
tot
! Zu
m Z
eitp
unkt
3 W
oche
n 5
Fakt
oren
(A
DL,
Ges
undh
eits
stat
us, H
äusl
iche
– 216 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
bung
“ V
erso
rgun
g, G
esch
lech
t, Fr
aktu
rtyp)
re
leva
nt fü
r Prä
dikt
ion,
ob
Patie
nt
nach
Hau
se e
ntla
ssen
wer
den
kann
!
Zeitp
unkt
4 M
o.-5
Jahr
e:
! jü
nger
es A
lter,
Geh
fähi
gkei
t 2 W
o po
stop
err
eich
t, gu
te so
zial
e Ei
nbin
-du
ng a
ls p
rädi
ktiv
e Fa
ktor
en
! Ze
itpun
kt 1
0 Ja
hre:
!
-Fra
ktur
typ,
Ges
chle
cht,
gute
sozi
ale
Einb
indu
ng, j
ünge
res A
lter a
ls p
rädi
k-tiv
e Fa
ktor
en
! D
rei w
esen
tlich
e pr
ogno
stis
che
Var
i-ab
len
für E
ntla
ssun
g in
häu
slic
he U
m-
gebu
ng::
Mob
ilitä
t nac
h 2
Woc
hen
post
oper
ativ
, häu
slic
he V
erso
rgun
g du
rch
Ang
ehör
ige
und
gute
r Ges
und-
heits
stat
us
Ber
glun
d-R
öden
et
al.,
1994
! O
rthop
ädi-
sche
Aku
t-kr
anke
nhäu
-se
r in
Schw
eden
un
d de
n N
iede
rlan-
den
! V
ergl
eich
Hüf
t-fr
aktu
rbeh
and-
lung
(Op-
Ver
fahr
en u
nd
Reh
a) in
den
N
iede
rland
en
und
Schw
eden
! Pr
ospe
ktiv
e,
Mul
ticen
ter K
o-ho
rtens
tudi
e !
1115
Pat
ien-
ten
! Fo
llow
-up
4 M
onat
e
! A
lter >
50 Ja
hre
!
Dur
chsc
hnitt
salte
r 78
Jahr
e !
Frau
enan
teil:
75%
! K
rank
en-
haus
verw
eil-
daue
r:
! Nie
derla
n-de
n: 3
4d
! Sch
wed
en:
19d
! O
P-V
erfa
hren
!
Entla
ssun
gszi
el
! A
DL
! G
ehfä
higk
eit
! M
orta
lität
4 M
onat
e na
ch
OP
! 83
% d
er P
atie
nten
in S
chw
eden
mit
Sche
nkel
hals
frak
tur i
n di
esse
lbe
Um
-ge
bung
ent
lass
en w
ie b
ei A
ufna
hme
vs. 6
0% in
Hol
land
!
Mob
ilitä
t be
i alle
n Pa
tient
en u
ngef
ähr
glei
ch
! Fa
ktor
en o
hne
sig.
Ein
fluß
auf E
ntla
s-su
ng in
häu
slic
he U
mge
bung
: Alte
r, G
esch
lech
t, al
lein
lebe
nd, F
rakt
urty
p,
Op-
verf
ahre
n, -G
ehfä
higk
eit ,
AD
L vo
r Fra
ktur
!
AD
L na
ch 4
Mo.
abh
ängi
g vo
n: V
or-
frak
tur-
AD
L, V
orfr
aktu
r-G
ehfä
higk
eit,
OP-
Ver
fahr
en, A
lter
! Pa
tient
en in
der
Hem
i-ar
thro
plas
tiegr
uppe
(Hol
land
) mit
sig
gerin
gere
n A
DL-
Wer
te
! M
obltä
t pos
top
bei a
llen
Patie
nten
gl
eich
!
2 M
o. p
osto
p ko
nnte
n si
g.m
ehr P
atie
n-te
n in
der
Ost
eosy
nthe
segr
uppe
(S
chw
eden
) lau
fen
! M
orta
lität
sig
höhe
r in
Rot
terd
am b
ei
Sche
nkel
hals
frak
ture
n un
d H
emi-
– 217 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
arth
ropl
astie
!
Mor
talit
ät a
bhän
gig
vom
Ope
ratio
ns-
verf
ahre
n (H
emia
rthro
p.)
! A
llein
bend
e ha
ben
in g
röße
res R
isik
o,
nich
nac
h H
ause
zur
ückz
ukeh
ren
! D
ie A
rt de
r Reh
a sp
ielt
eine
ger
inge
re
Rol
le a
ls d
as F
aktu
m, d
aß e
ine
stat
tge-
fund
en h
at.
Jons
son
et
al.,
1995
!
Orth
opäd
i-sc
he A
kuta
b-te
ilung
! V
ergl
eich
out
-co
me
von
Pati-
ente
n m
it M
. Pa
rkin
son
und
Hüf
t-Fra
ktur
mit
Res
ulta
ten
alle
r Pa
tient
en m
it H
üft-F
rakt
ur
! V
ergl
eich
ende
pr
ospe
ktiv
e K
o-ho
rtens
tudi
e
! n=
74
! 13
61 P
atie
n-te
n in
Kon
-tro
llgru
ppe
! 1
Jahr
Fol
low
-up
! -P
atie
nten
mit
M.P
arki
nson
+
Hüf
t-Fra
ktur
!
beid
erle
i Ges
chle
cht
! ke
ine
Alte
rsbe
schr
änku
ng
! M
ittel
wer
t: 41
Tag
e vs
. 27
,3 T
age
für P
atie
nten
oh
ne M
. Pa
rkin
son
! A
DLs
vor
Fra
ktur
!
Woh
nsitu
atio
n vo
r Fra
ktur
!
Kra
nken
haus
aufe
ntha
lts-
daue
r !
Geh
fähi
gkei
t !
Entla
ssun
gszi
el n
ach
Reh
a !
Mor
talit
ät
! St
udie
ngru
ppe
vor F
rakt
ur si
g. a
bhän
-gi
ger v
on H
ilfe
in A
DLs
!
Sig.
wen
iger
Pat
. in
Stud
ieng
rupp
e zu
haus
e le
bend
!
Sig.
läng
erer
stat
. Auf
enth
alt f
ür F
rau-
en d
er S
tudi
engr
uppe
(42
vs. 2
8 Ta
ge)
! Si
g. w
enig
er P
at. i
n St
udie
ngru
ppe
mit
gute
r (oh
ne H
ilfsm
ittel
) Geh
fähi
gkei
t !
Sig.
wen
iger
Pat
ient
en in
Stu
dien
-gr
uppe
mit
Entla
ssun
g in
Vor
-Fra
ktur
U
mge
bung
!
Kei
n si
g. U
nter
schi
ed in
bez
ug a
uf
Mor
talit
ät
Guc
cion
e et
al.,
199
6 !
Orth
opäd
i-sc
he A
kuta
b-te
ilung
! B
esch
reib
ung
des f
unkt
ione
llen
Ver
lauf
s von
Pa-
tient
en n
ach
hüftg
elen
ksna
her
Frak
tur
! Id
entif
izie
rung
vo
n Fa
ktor
en,
die
den
funk
tio-
nelle
n V
erla
uf
vorh
ersa
gen
!
Kei
ne sp
ezifi
-sc
he In
terv
entio
n (Z
ahl d
er p
hy-
siot
hera
peut
i-sc
hen
Maß
nah-
men
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e !
162
Patie
nten
!
Stat
. Auf
enth
alt
! A
lter >
= 60
Jahr
e !
eins
eitig
e H
üft-F
rakt
ur
! A
ufna
hme
von
zuha
use
ins
Kra
nken
haus
!
103
Frau
en
! D
urch
schn
ittsa
lter 7
8,6
Jahr
e
! M
ittel
wer
t: 9
Tage
!
Geh
fähi
gkei
t vor
-Fra
ktur
- m
it 5
Abs
tufu
ngen
!
Fam
iliär
e Si
tuat
ion
vor
Frak
tur
! En
tlass
ungs
ziel
!
Freq
uenz
von
KG
/Erg
o !
funk
tione
lles o
utco
me
wen
ige
Tage
pos
t-op
! A
ufen
thal
tsda
uer
! Po
st-o
p K
ompl
ikat
ione
n (W
undi
nfek
t, R
efra
ktur
, H
erzi
nfar
kt, T
VT,
Lun
-ge
nem
bolie
, Pne
umon
ie)
! M
uske
lkra
ft in
ope
rierte
r H
üfte
! M
it de
r Zah
l der
phy
siot
hera
peut
i-sc
hen
Maß
nahm
en st
eigt
die
Fun
ktio
-na
lität
!
90,2
% o
hne
Hilf
e ge
hfäg
ig v
or-
Frak
tur
! 42
,6%
alle
inle
bend
vor
-Fra
ktur
!
75%
in R
ehae
inric
htun
g, 4
,3%
Pfle
-ge
heim
!
durc
hsch
nittl
ich
6 Ü
bung
sein
heite
n pr
o Pa
tient
/ A
ufen
thal
t !
29%
der
Pat
ient
en g
ehfä
hig
mit
Rol
la-
tor,
36,4
% u
nabh
ängi
ger T
rans
fer,
8%
mit
Trep
pens
teig
en
! D
urch
schn
ittlic
h 9
Tage
Auf
enth
alts
-da
uer
! H
arnw
egsi
nfek
te h
äufig
ste
Kom
plik
a-tio
n !
29%
der
Pat
ient
en m
it vo
ller M
uske
l-kr
aft b
ei E
ntla
ssun
g
– 218 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
! B
egle
iterk
rank
unge
n:
Stro
ke (9
% d
er P
at.),
Myo
card
infa
rkt,
Dep
ress
ion
(7%
der
Pat
.), D
emen
z (7
% d
er P
at.)
! G
ehfä
higk
eit u
nabh
ängi
g vo
n Fr
aktu
r-ty
p, A
ufen
thal
tsda
uer
! In
tens
iver
e K
G m
it si
g. K
orre
latio
n zu
r Ver
bess
erun
g in
funk
tione
llen
„Mei
lens
tein
en“
(Tra
nsfe
r, G
ehen
mit
Rol
lato
r)
! Pr
ädik
tore
n fü
r Ent
lass
ung
nach
Hau
-se
: jün
gere
s Alte
r, ke
ine
post
-op
Kom
plik
atio
nen,
err
eich
ter T
rans
fer
und
Geh
fähi
gkei
t und
im D
urch
schn
itt
meh
r als
ein
e K
G-E
inhe
it pr
o Ta
g K
oval
et
al.,
1998
(J
Bon
e Jo
int
Surg
ery)
! St
atio
näre
R
ehab
ilita
ti-on
in o
rtho-
pädi
sche
r A
kuta
btei
-lu
ng
! Ef
fekt
ivitä
t st
atio
näre
r Re-
habi
litat
ion.
!
Inte
rven
tion
für
alle
Pat
ient
en:
! Fr
ühe
Mob
ilisi
e-ru
ng a
b 1.
pos
t-op
erat
ivem
Tag
un
d 1-
2 m
al tg
l. 30
min
. Kra
n-ke
ngym
nast
ik in
de
r Woc
he u
nd
1mal
am
Wo-
chen
ende
und
an
Feie
rtage
n m
it Ü
bung
sein
heite
n w
ie G
ehtra
inin
g,
Tran
sfer
und
M
uske
ltrai
ning
de
r obe
ren
und
unte
ren
Extre
mi-
täte
n so
wie
ein
-m
alig
es A
DL-
Trai
ning
dur
ch
Ergo
ther
apeu
ten
vor E
ntla
ssun
g
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e
! 60
9 Pa
tient
en:
! 301
in S
tan-
dard
vor
Ein
-fü
hrun
g de
s R
eha-
Prog
ram
ms
! 204
Pat
ient
en
ohne
Reh
abili
-ta
tion
nach
Ei
nfüh
rung
de
s Pro
-gr
amm
s ! 1
04 P
atie
nten
in
Inte
rven
tions
-gr
uppe
!
Nac
hver
folg
ung
über
12
Mon
ate
mit
Bef
ragu
ng
nach
3,6
und
12
Mon
aten
! A
lter >
65
Jahr
e !
hüftg
elen
ksha
neFr
aktu
r !
kein
e pa
thol
ogi-s
chen
Fra
k-tu
r !
kein
e sc
hwer
e D
emen
z !
Geh
fähi
gkei
t vor
Fra
ktur
!
zuha
use
lebe
nd v
or F
rakt
ur
! 21
,9 T
age
vor P
ro-
gram
mst
art
vs 3
1,4
Tage
na
ch P
ro-
gram
mst
art
(16,
1 Ta
ge in
A
kuts
tatio
n/
15,6
Tag
e in
R
eha)
! K
rank
enha
usve
rwei
ldau
er
! pr
ä/po
st-o
p G
ehfä
hig-
keit
in 7
Abs
tufu
ngen
: 1(
unab
häng
ig)-
7(nu
r Tr
ansf
er m
öglic
h) +
Ent
-la
ssun
gsst
atus
!
Woh
nsitu
atio
n !
B-A
DL/
I-A
DL
! M
orta
lität
/ Kom
plik
atio
-ne
n !
Bed
arf a
n H
ilfe
für z
uhau
-se
!
Kom
orbi
ditä
t !
Ope
ratio
nsris
iko
mit
„A-
mer
ican
Soc
iety
of A
-ne
sthe
siol
ogy
Cla
ssifi
cati-
on S
yste
m“
(ASA
)
! M
ax. 4
2,6%
mit
Wie
dere
rlang
ung
Geh
fähi
gkei
t !
Kei
n si
g. U
nter
schi
ed in
Stu
dien
-vs,
Stan
dard
grup
pe b
ei E
ntla
ssun
gsw
ohn-
situ
atio
n !
Kei
n w
esen
tlich
er U
nter
schi
ed z
wi-
sche
n de
n dr
ei G
rupp
en n
ach
12 M
o-na
ten
bzgl
. AD
Ls u
nd IA
DLs
mit
sta-
tistis
ch n
iedr
iger
Erf
olgs
rate
im A
DL-
Ber
eich
für d
ie In
terv
entio
nsgr
uppe
!
Sig.
meh
r Kom
plik
atio
nen
in In
terv
en-
tions
grup
pe, a
ber g
erin
gere
Mor
talit
ät
! K
ein
sig.
Unt
ersc
hied
zw
isch
en d
en
Gru
ppen
bzg
l. hä
uslic
hem
Hilf
ebed
arf
! D
ie P
atie
nten
inde
r Reh
a-G
rupp
e w
eise
n vo
m A
lter,
der s
ozia
len
Ver
sorg
ung,
dem
funk
tione
llen
Stat
us
vor F
rakt
ur so
wie
der
Kom
orbi
ditä
t ei
n de
utlic
h sc
hlec
hter
es R
isik
o au
f. !
Wen
iger
Ein
wei
sung
en in
Pfle
gehe
im
in R
eha-
Gru
ppe
– 219 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
! 2
Std.
Kra
nken
-gy
mna
stik
7m
al
pro
Woc
he
! 1
Std.
Erg
othe
-ra
pie
pro
Tag
! Te
ambe
spre
-ch
ung
mit
An-
gehö
rigen
!
Schu
lung
der
A
ngeh
örig
en
Kra
mer
et
al.,
1997
!
Allg
. Reh
a-Ei
nric
htun
-ge
n an
K
rank
enhä
u-se
rn (G
rupp
e 1)
!
Suba
kute
Pf
lege
heim
e („
suba
cute
nu
rsin
g ho
-m
e“, S
NF)
(G
rupp
e 2)
!
tradi
tione
lle
Pfle
gehe
im
(Gru
ppe
3)
! Ef
fekt
ivitä
t und
K
oste
n vo
n R
e-ha
-Maß
nahm
en
! H
ypot
hese
: Pa
tient
en in
Re-
haei
nric
htun
gen
wei
sen
eine
bes
-se
re F
unkt
iona
li-tä
t und
keh
ren
häuf
iger
in h
äus-
liche
Um
gebu
ng
zurü
ck a
ls P
ati-
ente
n, d
ie in
SN
Fs v
erso
rgt
wor
en si
nd.
! H
öhe
der K
oste
n in
den
Gru
ppen
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e m
it ra
ndom
isie
r-te
r, re
präs
enta
ti-ve
r Pat
ient
en-
ausw
ahl i
n R
eha-
Einr
icht
unge
n !
retro
spek
tiver
Er
hebu
ng d
er
Funk
tiona
lität
vo
r Ere
igni
s !
518
Patie
nten
da
von
409
er-
reic
hbar
für f
ol-
low
up
! 6
mon
atig
er
pros
pekt
iver
N
achv
erfo
lgun
g m
it Te
lefo
nin-
terv
iew
s
! IC
D9
820.
ff
! A
lter >
65
Jahr
e !
Kra
nken
haus
-auf
enth
alt f
ür
Hüf
t-Fra
ktur
!
kein
e fr
üher
e R
eha
! G
rupp
e1 m
it D
urch
schn
itts-
alte
r: 80
,9 Ja
hre
vs 8
3,1
Jah-
re in
Gru
ppe
2+3
! K
eine
Ang
a-be
!
Woh
nort
! A
DL
(Bar
thel
-Ind
ex)
! K
oste
n
! so
ziod
emog
raph
isch
e un
d m
ediz
inis
che
Fakt
oren
!
Kog
nitio
n (M
MSE
) und
D
epre
ssio
n (G
DS)
bei
A
ufna
hme
in E
inric
htun
g !
Ther
apie
anza
hl
! Pa
tient
en in
Reh
a-Ei
nric
htun
gen
jüng
er
! se
ltene
r nic
ht a
llein
steh
end
! si
g. b
esse
re p
rä-o
p Fu
nktio
n !
sig.
ger
inge
re A
nzah
l aus
Pfle
gehe
im
! si
g be
sser
er B
arth
el/A
DL
bei A
uf-
nahm
e !
sig
bess
ere
Sphi
ncte
rkon
trolle
!
sig
bess
erer
MM
SE-S
core
!
sig.
wen
iger
Beg
leite
rkra
nkun
gen
! si
g m
ehr P
atie
nten
im A
nsch
luß
an
stat
ionä
re R
eha
zuha
use
lebe
nd
! si
g. g
röße
re M
orta
lität
der
Pat
ient
en in
tra
ditio
nelle
n Pf
lege
heim
en
! ke
in si
g. U
nter
schi
ed im
funk
tione
llen
outc
ome.
(AD
L) z
wis
chen
den
Gru
p-pe
n na
ch A
djus
tieru
ng fü
r prä
oper
ati-
ven
Zust
and
! si
g. g
röße
re K
oste
n fü
r sta
tionä
re
Reh
a
! si
g. m
ehr K
G/E
rgo
in G
rupp
e1
! ve
rgle
ichb
ares
Erg
ebni
s bei
deu
tlich
en
Kos
tenu
nter
schi
eden
L
evi e
t al.,
19
97
! 4
unte
r-sc
hied
lich
stru
ktur
ierte
A
kutk
ran-
kenh
äuse
r m
it En
tlas-
! V
ergl
eich
des
fu
nktio
nelle
n Er
gebn
isse
s nac
h 2
und
6 M
onat
en
bei P
atie
nten
, die
po
stop
erat
iv e
nt-
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e !
123
wei
blic
he
Patie
nten
!
Erh
ebun
gsze
it-pu
nkte
n 2
und
6
! Pa
tient
en m
it ch
irurg
. be-
hand
elte
r Fra
ktur
!
Phys
isch
und
men
tal I
nter
-vi
ew-f
ähig
e !
Alte
r >65
Jahr
e
! V
erw
eild
au-
er in
den
ers
-te
n 6
Mon
a-te
n:
! 0,
9 d
bei d
en
dire
kt n
ach
! A
ufen
thal
tsda
uer i
n je
wei
-lig
er E
inric
htun
g na
ch
Entla
ssun
g !
Häu
figke
it vo
n Er
go- u
nd
Phys
ioth
erap
ieei
nhei
ten
! B
arth
el-I
ndex
vor
, 2, 6
! Pa
tient
en m
it di
rekt
er E
ntla
ssun
g na
ch
Hau
se d
eutli
ch g
esün
der u
nd jü
nger
!
Deu
tlich
e V
aria
bilit
ät d
er H
äufig
keit
phys
ioth
erap
eutis
cher
und
erg
othe
ra-
peut
isch
er In
terv
entio
nen
mit
größ
erer
In
tens
ität i
n SN
F-G
rupp
e
– 220 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
sung
in:
! sta
tionä
re
Reh
a ! P
flege
heim
m
it R
eha-
Ang
ebot
(„
skill
ed
nurs
ing“
) ! h
äusl
iche
U
mge
bung
lass
en w
orde
n si
nd.
Mon
aten
nac
h O
pera
tion
(Tel
e-fo
nint
ervi
ews)
Hau
se E
nt-
lass
enen
!
16,1
d in
st
atio
näre
R
ehae
inric
h-tu
ng
! 49
,9 d
in
„ski
lled
nur-
sing
“ (s
ig.)
Mon
. nac
h O
p !
Pfle
gehe
imei
nwei
sung
!
Reg
ress
ions
anal
yse
zeig
t kei
nen
Un-
ters
chie
d im
AD
L-St
atus
zw
isch
en
den
Gru
ppen
!
Entla
ssun
gsor
t nac
h A
kutb
ehan
dlun
g ze
igt d
eutli
chen
Unt
ersc
hied
für d
ie
Inte
nsitä
t der
wei
tere
n B
ehan
dlun
g,
aber
kei
nen
funk
tione
llen.
Bor
gqui
st
et a
l., 1
992
! A
mbu
lant
e R
ehab
ilita
ti-on
! Ev
alua
tion
des
Erfo
lges
von
B
ehan
dlun
g un
d R
eha
nach
Hüf
t-fr
aktu
r mit
Selb
stei
nsch
ät-
zung
sska
la
(NH
P, M
AC
L)
und
Rel
atio
n zu
ob
jekt
iven
Pa-
ram
eter
n zu
m
Zeitp
unkt
6
Mo/
12 M
o po
-st
op
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e !
n=10
0 !
12 M
onat
e
! Pa
tient
en m
it am
bula
nter
B
ehan
dlun
g du
rch
Phys
io-
ther
apeu
ten
nach
Hüf
tfrak
tur
! Pa
tient
en >
50 Ja
hre
! Pa
tient
en n
ach
Hau
se e
ntla
s-se
n
! D
urch
schn
ittsa
lter 7
4 Ja
hre
! 80
% F
raue
n
! 14
Tag
e !
Not
tingh
am H
ealth
Pr
ofile
(NH
P)
NH
P:38
ja/n
ein
Frag
en z
ur
Selb
stei
nsch
ätzu
ng d
er
Ges
undh
eit (
Schm
erz,
B
eweg
lichk
eit,
Schl
af,
Ener
gie,
Gef
ülsw
elt,
so-
zial
es U
mfe
ld) m
it 10
0 M
axim
alpu
nkte
n (m
axi-
mal
e Pr
oble
me)
!
Moo
d A
djec
tive
Che
ck
List
(MA
CL)
M
AC
L:38
pos
itiv/
nega
tiv
Stat
emen
ts z
ur p
ersö
n-lic
hen
Gef
ühls
wel
t (nu
r po
sitiv
=4 P
unkt
e)
! A
DL
! G
ehfä
higk
eit
! K
ompl
ikat
ione
n !
Nag
ello
cker
ung,
Hüf
t-TE
P
! K
eine
Bez
iehu
ng z
w. N
HP/
Frak
turty
p !
Sig.
Kor
rela
tion
Teil
von
NH
P (E
ner-
gie/
Bew
eglic
hkei
t) un
d G
ehfä
higk
eit
/AD
L na
ch 6
Mon
aten
!
NH
P-Te
il (E
nerg
ie/S
chm
erz)
m
it si
g. K
orre
latio
n zu
Kom
plik
atio
ns-
rate
!
Kei
n si
g. U
nter
schi
ed im
NH
P-Sc
ore
oder
MA
CL
nach
6 o
der 1
2 M
o !
Sig.
Kor
rela
tion
zw E
valu
atio
n vo
n Sc
hmer
z du
rch
Phys
ioth
. Und
NH
P
Hen
ders
on
et a
l., 1
992
! A
mbu
lant
e R
ehab
ilita
ti-on
! Ev
alua
tion
eine
s 2x
wöc
hent
li-ch
en Ü
bung
s-pr
ogra
mm
s übe
r 6
Mon
ate
!
-war
m-u
p !
Geh
übun
gen
! Tr
eppe
nste
igen
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e !
n=28
!
6 M
onat
e
! -o
pera
tiv v
erso
rgte
Hüf
tfrak
-tu
ren
! Pa
t. un
abhä
ngig
lebe
nd
! ke
ine
Pat.
mit
vorb
este
hen-
den,
schw
eren
Beg
leit-
erkr
anku
ngen
!
28 P
atie
nten
!
nur F
raue
n
! -
! G
ehge
schw
indi
gkei
t bei
St
art,
3, 6
, 12
Mon
ate
nach
St
art
! Fi
tnes
s mitt
els F
ahrr
ad
Ergo
met
rie g
emes
sen
an
erre
icht
er W
attz
ahl b
ei
subm
ax. H
erzf
requ
enz,
Sa
uers
toff
aufn
ahm
e
! Si
g. V
erbe
sser
ung
der G
ehge
schw
in-
digk
eit (
50%
zw
Zei
tpun
kt 0
und
3
Mo.
, wei
tere
21%
zw
. 3 u
. 6 M
o.)
! TE
P-Pa
t. m
it si
g. h
öher
er G
esch
win
-di
gkei
t bis
zum
Zei
tpun
kt 6
Mo
! K
eine
Ver
bess
erun
g de
r Fitn
ess,
aber
si
g. V
erbe
sser
ung
der Ü
bung
sdau
er
auf e
rgom
eter
nach
Übu
ngsp
rogr
amm
– 221 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
! K
raftü
bung
en
! A
erob
ic
! 26
nac
h 6
Mo
! -2
2 na
ch 1
2 M
o.
! D
urch
schn
ittsa
lter:
71,5
J.
! 13
Pat
. mit
Hüf
t-TEP
! Ü
bung
sdau
er
Siko
rski
et
al.,
1993
!
Am
bula
nte
geria
trisc
he
Reh
abili
tati-
on
! Ef
fekt
ivitä
t ein
es
Inte
rven
tions
-pr
ogra
mm
s mit
den
Cha
rakt
eris
-tik
a-
! Ev
alua
tion
Kra
nken
haus
-au
fent
halts
dau-
er/K
oste
n ei
nes
Reh
apro
gram
ms
in h
äusl
iche
r U
mge
bung
mit
den
Cha
rak-
teris
tika
!
Sedi
erun
gsve
r-m
eidu
ng
! fü
he E
ntla
ssun
g m
it K
G/E
rgo
in
häus
liche
r Um
-ge
bung
!
früh
e O
P !
schn
elle
Mob
ili-
satio
n
! Pr
ospe
ktiv
e
Koh
orte
nstu
die
mit
retro
spek
ti-ve
m V
ergl
eich
de
s Jah
res v
or
Einf
ühru
ng d
es
Prog
ram
ms
! n=
615
! 1,
3 un
d 12
Mo-
nate
nac
h A
uf-
nham
e in
das
Pr
ogra
mm
! 76
% w
eibl
ich
mit
eine
m
Dur
chsc
hnitt
salte
r von
82,
6 Ja
hren
!
24%
män
nlic
h m
it ei
nem
D
urch
schn
ittsa
lter v
on 7
9,9
Jahr
en
! Pr
oxim
ale
Fem
urfr
aktu
r !
Alte
r > 6
0 Ja
hre
! R
isik
okla
ssifi
katio
nen:
! A
: Pat
ient
kan
n w
ahrs
chei
n-lic
h in
nerh
alb
von
5 Ta
gen
nach
hau
se z
urüc
kkeh
ren
! B: R
ückk
ehr i
nner
halb
13
Tage
- ! C
: Rüc
kkeh
r in
kurz
em Z
eit-
raum
unw
ahrs
chei
nlic
h !
Nur
Pat
ient
en d
er G
rupp
en
A u
nd B
!
Häu
slic
he U
mge
bung
adä
-qu
at
! K
ateg
orie
! A
: 33%
! B
: 37%
! C
: 29%
! V
erw
eild
au-
er:1
8,9
Tage
vs
28
Tage
im
Vor
jahr
!
28%
mit
Auf
enth
alt
<6 T
age
! 64
% m
it A
ufen
thal
t <1
4 Ta
ge
! 78
% d
er
Patie
nten
in
Kat
.A m
it ei
ner V
er-
wei
ldau
er
von
<5 T
age
und
17%
<1
4 Ta
ge
! K
rank
enha
usau
fent
halts
-da
uer
! M
orbi
ditä
t/Mor
talit
ät
! K
oste
n im
Zei
traum
1Ja
hr
im V
ergl
eich
zu
Patie
n-te
ngru
ppe
im V
orja
hr
! 21
% d
er P
atie
nten
in K
at.C
wur
den
früh
er a
ls e
rwar
tet e
ntla
ssen
!
Mor
bidi
tät u
nd M
orta
lität
gle
ich
! 15
% K
oste
ners
parn
is d
urch
die
ses
Prog
ram
m
! 79
% d
er P
atie
nten
mit
Kom
orbi
ditä
t, da
von
8% m
it m
ehr a
ls 4
Kra
nkhe
iten
Hag
sten
et
al.,
1994
!
Stat
ionä
re /
ambu
lant
e er
goth
era-
peut
isch
e B
ehan
dlun
g
! A
usw
irkun
gen
von
inte
nsiv
ier-
ter E
rgot
hera
pie
bei ä
ltere
n Pa
ti-en
ten
mit
Hüf
t-fr
aktu
r ein
ch-
ließl
ich
Hau
sbe-
such
und
AD
L-Tr
aini
ng (c
a. 1
2 St
d. p
ro P
atie
nt)
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e !
n=17
!
4 M
onat
e fo
l-lo
w-u
p un
d U
n-er
such
unge
n an
Ta
g 4,
10,
17,
69
und
120
post
ope-
rativ
! Pa
tient
en z
uhau
se le
bend
!
Patie
nten
nac
h O
P na
ch
Hau
se e
ntla
ssen
!
16 F
raue
n !
Alte
r zw
. 67-
91 Ja
hre
! 11
Pat
ient
en a
llein
steh
end
! ke
ine
Ang
a-be
!
AD
L-M
essu
ng z
u 5
ver-
schi
eden
en Z
eitp
unkt
en
! Sc
hmer
z / A
ppre
hens
ion
mitt
els v
isue
ller A
nalo
g Sk
ala
(Pun
kte
0-10
0)
! Se
lbst
eins
chät
zung
bez
üg-
lich
AD
L !
Kos
ten
! Si
g. V
erbe
sser
ung
in A
DL-
Scor
e zw
. Ta
g 4-
10/ T
ag 4
-120
in b
ezug
Ank
lei-
den/
Kör
perp
flege
!
Kei
ne V
erbe
sser
ung
bei T
oile
tteng
ang
! B
eweg
lichk
eit m
it si
g. V
erbe
seru
ng
erst
bei
Ver
glei
ch T
ag 4
-120
!
Kör
perp
flege
/ Ein
kauf
en/“
Bet
t-m
ache
n“ sc
hwie
rigst
e A
ufga
be z
u H
ause
in S
elbs
tein
schä
tzun
g !
Schm
erza
bnah
me
bis T
ag 6
0, Z
unah
-m
e bi
s Tag
120
– 222 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
! 14
61 U
SDol
lar p
ro P
atie
nt
O´C
atha
in
et a
l., 1
994
! A
mbu
lant
e (g
eria
trisc
he)
Beh
andl
ung
! A
mbu
lant
e B
ehan
dlun
g un
d R
ehab
ilita
tion
4 Ta
ge n
ach
Ope
-ra
tion
(„H
ospi
tal
at H
ome“
HA
H)
im V
ergl
eich
zu
rein
er K
rank
en-
haus
vers
orgu
ng
! H
AH
-Tea
m
best
ehen
d au
s K
rank
ensc
hwes
-te
r, K
G, E
r-go
und
Hau
s-ha
ltshi
lfe
! In
tens
ität:
! 7
Std
. Pfle
ge
! 1,7
5 St
d. P
hysi
o-th
erap
ie
! 2,4
Std
. Er
goth
erap
ie
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e !
n=11
0, d
avon
76
in H
AH
-Gru
ppe
und
34 in
Kon
-tro
llgru
ppe
! 12
d
! St
abile
med
izin
isch
e B
edin
-gu
ngen
ab
post
-op
Tag
4 !
Wie
dere
rlang
ung
des V
or-
aufn
ahm
e O
rient
ieru
ngs-
Niv
eaus
!
Adä
quat
e hä
uslic
he U
mge
-bu
ng (H
ausb
esuc
h, u
m d
or-
tige
Dur
chfü
hrba
rkei
t zu
ü-be
rprü
fen)
! K
rank
en-
haus
haus
lie-
geze
it 10
Ta
ge in
Stu
-di
engr
uppe
vs
17
Tage
in
Kon
troll-
grup
pe
! Za
hl v
on K
rank
enha
us-
wie
dera
ufna
hmen
in d
er
HA
H-G
rupp
e !
Ver
wei
ldau
er
! Pa
tient
enzu
frie
denh
eit
! ge
nere
ller G
esun
dhei
tsst
a-tu
s (N
ottin
gham
Hea
lth
Prof
ile-N
HP)
!
3-M
on-M
orta
lität
!
Kos
ten
! K
ein
sig.
Unt
ersc
hied
in d
er P
atie
n-te
nzuf
riede
nhei
t !
ähnl
iche
Pun
ktza
hlen
im N
HP
in
beid
en G
rupp
en m
it m
ehr (
sig)
em
oti-
onal
er B
elas
tung
der
Kon
trollg
rupp
e !
Kei
n U
nter
schi
ed in
der
Mor
talit
ätsr
a-te
!
Tend
enz
(nic
ht si
g) z
u m
ehr K
rank
en-
haus
aufn
ahm
en in
HA
H-G
rupp
e
! G
erin
gere
Kos
ten
der H
AH
-Gru
ppe
Will
liam
s et
al.,
199
4 !
Am
bula
nte
vs. A
lten-
heim
reha
bi-
litat
ion
! V
ergl
eich
des
fr
ühen
out
com
es
nach
Hüf
tFra
ktur
in
dre
i Gru
ppen
: !
Entla
ssun
g in
hä
uslic
he U
m-
gebu
ng
! En
tlass
ung
in:P
flege
heim
m
it A
ufen
thal
ts-
daue
r < 1
Mo
(NH
1)
! En
tlass
ung
in
Pfle
gehe
im m
it A
ufen
thal
tsda
uer
> 1
Mo
(NH
2)
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e
! n=
120
! 14
Woc
hen
mit
Bef
ragu
ng b
ei
Entla
ssun
g un
d na
ch 2
, 8 u
nd 1
4 W
oche
n
! Pa
tient
en v
or F
rakt
ur z
uhau
-se
lebe
nd
! A
lter >
60
Jahr
e !
chiru
rgis
ch o
perie
rte F
rakt
ur
! ko
gniti
v fä
hig
mitz
uarb
eite
n !
nur w
eiße
Fra
uen
! En
tlass
ungi
n
! hä
uslic
he U
mge
bung
n=5
8
! NH
1: n
=23
! NH
2: n
=39
Pat.
! D
urch
schn
ittsa
lter:
! häu
slic
he U
mge
bung
74,
6 J
! NH
1: 8
1,5
J ! N
H2:
86,
6 J
! Si
g. k
ürze
rer
Kra
nken
-ha
usve
rwei
l-da
uer f
ür
„zuh
ause
-G
rupp
e“ im
V
ergl
eich
zu
r NH
2-G
rupp
e (8
,3
Tage
vs 1
0,1
Tage
)
! M
obili
tät v
or-F
rakt
ur
! M
obili
tät m
it Su
bska
la d
es
AD
L !
Stim
mun
g m
it „P
rofil
e of
M
ood
Stat
es“
!
Selb
stei
nsch
ätzu
ng d
es
Reh
abili
tatio
nser
folg
s !
Selb
stei
nsch
ätzu
ng d
er
Patie
nten
übe
r Ent
las-
sung
sfäh
igke
it m
ittel
s 13
Frag
en
! A
lter
! A
ufen
thal
tsda
uer i
m A
-ku
tkra
nken
haus
! N
H2-
Gru
ppe
sig.
nie
drie
gere
Mob
ili-
tät v
or-F
rakt
ur „
Zuha
use-
Gru
ppe“
!
Sig.
Unt
ersc
hied
in A
lters
verte
ilung
!
Mob
ilitä
t: !
-Kei
ne G
rupp
e er
reic
hte
Vor
-Fra
ktur
-M
obili
tät
! -„
Zuha
use-
Gru
ppe“
mit
81,5
% v
s 80%
(N
H1)
vs 5
2% (N
H2)
!
-Kei
n si
g. U
nter
schi
ed z
wis
chen
„Z
uhau
se-g
rupp
e“ u
nd N
H1
! N
H2
mit
sig
meh
r Not
wen
digk
eit f
ür
Unt
erst
ützu
ng
! St
imm
ungs
stör
ung
sig.
am
grö
ßten
in
NH
2 !
NH
2-gr
uppe
mit
sig.
ger
ings
ter
Selb
stei
nsch
ätzu
ng
! K
eine
sig.
Unt
ersc
hied
in d
en 3
Gru
p-pe
n bz
gl. S
elbs
zein
schä
tzun
g de
r Ent
-
– 223 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
lass
ungs
fähi
gkei
t !
NH
1 m
it m
ehr B
egle
iterk
rank
unge
n al
s „Zu
haus
e-G
rupp
e“ o
hne
Ang
aben
üb
er A
rt T
inet
ti et
al
., 19
97
! A
mbu
lant
e ge
riatri
sche
R
eha.
! Ev
alua
tion
eine
s 6m
onat
igen
am
-bu
lant
en („
ho-
me-
base
d“) R
e-ha
bilit
atio
nspr
o-gr
amm
s !
Ass
essm
ent-
gest
euer
te re
ha-
bilit
ativ
e In
ter-
vent
ion
! Pr
äzis
es, s
chrif
t-lic
h fix
ierte
s In-
terv
entio
nspr
o-to
koll
für P
hy-
sio–
und
Erg
o-th
erap
ie d
urch
V
erbi
ndun
g vo
n A
sses
smen
t (
phys
isch
e un
d an
dere
funk
tio-
nelle
Stö
rung
en)
und
gezi
elte
!
indi
vidu
elle
In
terv
entio
n in
be
zug
auf
! Bal
ance
/ Mus
-ke
lstä
rke
! Tra
nsfe
r ! G
angb
ild/ T
rep-
pens
teig
en
! AD
L-V
erbe
sse-
rung
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e !
n=14
8 !
6 M
onat
e
! ke
ine
dem
ente
n Pa
tient
en
! ke
ine
Patie
nten
mit
Lebe
ns-
erw
artu
ng <
1 Ja
hr
! >
65 Ja
hre
! op
erie
rte H
üft-F
rakt
ur
! En
tlass
ung
in h
äusl
iche
U
mge
bung
inne
rhal
b vo
n 10
0 Ta
gen
nach
Kra
nken
-ha
usen
tlass
ung
! Pa
tient
en e
rrei
chba
r für
A
sses
smen
t am
Sta
rtpun
kt,
nach
2 M
onat
en u
nd n
ach
6 M
onat
en
! 14
8 Pa
tient
en, d
avon
83%
Fr
auen
!
Dur
chsc
hnitt
salte
r: 80
,5
Jahr
e
! 9
d A
kut-
kran
kenh
aus
! Pr
ozen
tzah
l der
Pat
ient
en,
die
alle
Kom
pone
nten
des
Pr
ogra
mm
s erf
ülle
n ko
nn-
ten
! A
usm
aß d
es E
rfol
ges i
n:
! B
alan
ce m
ittel
s mod
ifi-
zier
ter „
Ber
g B
alan
ce S
ca-
le“
!
Mus
kels
tärk
e !
Tran
sfer
!
Gan
gbild
(„Pe
rfor
man
ce
Orie
nted
Mob
ility
As-
sess
men
t“)
! Tr
eppe
nste
igen
!
AD
L
! 10
4 Pa
tient
en e
rfül
lten
das k
ompl
ette
Pr
ogra
mm
, 32
Patie
nten
nur
par
tielle
Th
erap
ie a
ufgr
und
von
Tod,
Reh
ospi
-ta
lisie
rung
, Ins
titut
iona
lisie
rung
!
alle
Pat
ient
en m
it Er
folg
in B
alan
ce,
Tran
sfer
, Tre
ppen
stei
gen,
Gan
gbild
!
Erfo
lgra
te (m
axim
ale
Funk
tiona
lität
) zw
isch
en 3
3% -
55%
inde
n ei
nzel
nen
Funk
tions
bere
iche
n !
Dur
chsc
hnitt
liche
r AD
L-Sc
ore
An-
stie
g vo
n 48
,2 a
uf 7
7,7
nach
6 M
ona-
ten
! K
eine
Ang
aben
übe
r Beg
leite
rkra
n-ku
ngen
Will
iam
s et
al.,
199
6 -
! Ev
alua
tion
von
Ver
sorg
ung
durc
h A
ngeh
öri-
ge u
nd d
eren
Er
war
tung
en u
nd
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e !
57 A
ngeh
örig
e !
Bef
ragu
ngsz
eit-
punk
te n
ach
2,8
! vo
m b
etro
ffen
en P
atie
nten
be
nann
te A
ngeh
örig
e -
! „C
areg
ivin
g“ A
ktiv
ität
durc
h „C
areg
ivin
g D
e-m
and
Scal
e“ (1
0 Fr
agen
m
it A
ntw
orts
kala
1=
wen
ig/k
ein
bis
! A
nspr
üche
an
Car
egiv
er n
ach
2 W
o-ch
en a
m g
rößt
en
! K
eine
sig.
Ver
ande
rung
des
scor
es im
Ze
itint
erva
ll !
Stei
gend
e Pr
ozen
tzah
l von
Pat
ient
en
– 224 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
Prob
lem
e na
ch
Hüf
t-Fra
ktur
un
d 14
Woc
hen
5=
groß
es A
usm
aß) u
nd
Zeita
nspr
uch/
Ene
rgie
an-
spru
ch a
n C
areg
iver
!
Aus
maß
des
psy
chol
ogi-
sche
n St
ress
mit
„Pro
file
of M
ood
Stat
es“
! Er
war
tung
an
Reh
a m
ittel
s „S
ympt
om D
istre
ss
Con
grue
ncy
Scal
e“ a
ls
Ver
glei
ch w
as si
e je
tzt z
u be
stim
mte
n R
ehac
hara
kte-
ristik
a de
nken
mit
dem
w
as e
rwar
tet w
urde
(5-
Punk
tesk
ala
1=vi
el b
esse
r al
s erw
arte
t bis
5=
viel
sc
hlec
hter
als
erw
arte
t !
Selb
stbe
urte
ilung
des
R
ehae
rfol
gs a
uf S
kala
0.
.100
%
! R
atsc
hläg
e fü
r zuk
ünfti
ge
fam
. Pfle
ge
als s
chle
chte
r bew
erte
t bez
üglic
h M
o-bi
lität
, Sch
mer
z, S
timm
ungs
prob
lem
e
! M
eist
en R
atsc
hläg
e hi
nsic
htlic
h G
e-du
ld, m
oral
isch
er U
nter
stüt
zung
und
U
nabh
ängi
gkei
tser
mun
teru
ng
! 5
3,3%
zum
Zei
tpun
kt 2
Woc
hen
vs
72,1
% z
. Zei
tpun
kt 8
Wo.
vs.
78,5
% z
. Ze
itpun
kt 1
4 W
o
Ens
berg
et
al.,
1993
!
Aku
tkra
n-ke
nhau
s !
Entw
ickl
ung
enes
Alg
orith
-m
us z
ur fr
üh-
zeiti
gen
Iden
ti-fik
atio
n vo
n Pa
tient
en, d
ie
nach
Hüf
tfrak
-tu
r sch
nelle
r en
tlass
en w
er-
den
könn
en
! Pr
ospe
ktiv
e Ü
berp
rüfu
ng
des A
lgor
ith-
mus
! R
etro
spek
tive
Koh
orte
nstu
die
(Gru
ppe
1)
! Pr
ospe
ktiv
e Pi
lots
tudi
e
(Gru
ppe
2)
! 21
6 Pa
tient
en in
re
trosp
ektiv
er
Unt
ersu
chun
g !
33 P
atie
nten
in
pros
pekt
iver
Un-
ters
uchu
ng
! A
lter >
55
Jahr
e !
ICD
-Cod
e: 8
20
! ke
ine
Patie
nten
mit
path
olo-
gisc
her F
rakt
ur, d
ista
ler f
e-m
ur-F
rakt
ur
! ke
ine
Pat.
mit
elek
tiver
TEP
!
kein
e Fr
aktu
r im
Kra
nken
-ha
us e
rwor
ben
! ke
ine
Patie
nten
mit
Kom
or-
bidi
täte
n, d
ie A
ufen
thal
ts-
daue
r neg
ativ
bee
influ
ßen
(NPL
, chr
onis
che
Nie
reni
n-su
ffiz
ienz
)
! G
rupp
e 1:
14
d !
Gru
ppe
2 8d
! A
lter
! V
or-F
rakt
ur-L
eben
srau
m
! A
ufna
hmel
abor
!
Late
nz b
is z
ur O
P in
tage
n !
men
tale
Fun
ktio
n m
ittel
s D
oku
über
Orie
ntie
rung
un
d B
ewuß
tsei
nsla
ge,
Dem
enz
! vo
r-Fr
aktu
r fun
ktio
nelle
r St
atus
!
Schw
ere
der E
rkra
n-ku
ng
mitt
els A
PAC
HE
II u
nd
Beg
leite
rkra
nkun
gen
! ps
ycho
sozi
ale
Unt
erst
üt-
zung
nac
h En
tlass
ung
! in
retro
spek
tiver
Gru
ppe
4 Fa
ktor
en,
die
kürz
eren
Auf
enth
alt v
orhe
rsag
en:
! ke
ine
OP/
OP
spät
er a
ls n
ach
2 Ta
gen
! C
rea/
Alb
umin
nor
mal
!
Auf
nahm
e au
s Pfle
gehe
im
! A
lter <
=75
Jahr
e !
pros
pekt
ive
Gru
ppe
mit
best
er V
or-
hers
age
durc
h O
p-Ta
g (n
ach
<=2T
agen
) sow
ie b
este
hend
e D
emen
z !
gerin
gere
r Sch
wer
egra
d de
r Erk
ran-
kung
kor
relie
rt m
it kü
rzer
er A
ufen
t-ha
ltsda
uer
! sc
hlec
hte
phys
isch
e K
ondi
tion
vor
Frak
tur a
ls P
redi
ktor
für f
rühe
Ent
las-
sung
!
Beg
leite
rkra
nkun
gen:
Kre
bs, S
chla
g-an
fall,
Her
zerk
rank
unge
n, L
eber
- Lu
ngen
erkr
anku
ngen
, Bla
sen
/Nie
renf
unkt
ions
stör
un-g
en, C
OPD
, Pa
rkin
son
– 225 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
! D
emen
z un
d sc
hlec
hte
phys
isch
e K
ondi
tion
vor-
Frak
tur a
ls sc
hlec
hte
Pred
ikto
ren
eine
s gut
en o
utco
mes
, da-
her P
redi
ktor
en e
iner
früh
en E
ntla
s-su
ng
! ps
ycho
sozi
ale
Unt
erst
ützu
ng o
hne
Vor
hers
agek
raft
für k
ürze
ren
Auf
ent-
halt
Moo
re e
t al
., 19
93
! A
mbu
lant
e R
eha
! Ev
alua
tion
des
funk
tione
llen
Erge
bnis
ses n
ach
ambu
lant
er R
e-ha
bilit
atio
n
! Th
erap
iepl
anun
g
! R
etro
spek
tive
Koh
orte
nstu
die
! n=
32
! Er
hebu
ngsz
eit-
punk
te d
urch
Ph
ysio
- ode
r Er-
goth
erap
eute
n be
i Ers
tvis
ite, 1
M
onat
und
bei
En
tlass
ung
aus
dem
Pro
gram
m
! Pa
tient
en m
it H
üftfr
aktu
ren
in h
äusl
iche
r Um
gebu
ng
! K
eine
Alte
rsan
gabe
!
26 w
eibl
ich
! -
! Sc
ores
yste
m fü
r La
ufen
, Tr
ansf
er, M
uske
lkra
ft H
y-gi
ene,
Ank
leid
en, H
aus-
halt
! A
nzah
l der
The
rapi
en u
nd
Dau
er
! be
nötig
te Z
eit
! D
eutli
che
Ver
bess
erun
g im
Ber
eich
K
G n
ach
6Woc
hen
und
im.B
erei
ch
der E
rgot
hera
pie
nach
1 M
onat
!
Erre
ichu
ng d
es in
divi
duel
len
Ther
a-pi
ezie
ls b
eim
Lau
fen
nach
ca
2 M
ona-
ten;
im T
rans
fer n
ach
ca. 1
-2 M
ona-
ten;
in
der M
uske
lkra
ft na
ch c
a. 1
M
o, b
eim
Ank
leid
en n
ach
ca. 1
Mon
at;
in d
er K
örpe
rpfle
ge n
ach
ca. 1
-2 M
o-na
ten
und
in d
er H
aush
altfü
hrun
g na
ch
ca. 2
Mon
aten
Sc
hnitz
ler
et a
l., 1
995
! St
atio
näre
ge
riatri
sche
R
eha.
! R
ehae
rfol
g !
Ret
rosp
ektiv
e K
ohor
tens
tudi
e
! n=
170
! Fo
llow
-up
1995
(?
) der
199
1-93
be
hand
elte
n Pa
-tie
nten
! st
at. b
ehan
delte
t Pat
ient
en
mit
Frak
ture
n in
ein
er g
eria
t-ris
chen
Abt
eilu
ng
! ke
ine
wei
tere
n K
riter
ien
! 17
0 Pa
tient
en, d
avon
107
m
it H
üft-F
rakt
ur
! 14
8 Fr
auen
!
von
107
Patie
nten
mit
Hüf
t-Fr
aktu
r war
en 9
7 Fr
auen
! 32
-36
Tage
!
Alte
r !
Ver
wei
ldau
er
! K
omor
bidi
tät
! K
ompl
katio
nen
! En
tlass
ungs
ziel
der
Pat
ien-
ten
mit
Hüf
t-Fra
ktur
!
Mob
ilitä
tsgr
ad
! 14
6 Pa
tient
en in
Alte
rsgr
uppe
70-
90
Jahr
e, 1
2 Pa
t. >9
0 Ja
hre
! Zu
nahm
e de
r Lie
geda
uer i
m A
kut-
kran
kenh
aus m
it st
eig.
Alte
r !
Rel
ativ
kon
stan
te V
erw
eild
auer
in
Ger
iatri
e un
abhä
ngig
vom
Alte
r !
18 P
atie
nten
ins H
eim
ent
lass
en, 6
8%
der P
atie
nten
nac
h H
ause
ent
lass
en
! 70
% d
er P
at. k
onnt
en b
ei E
ntla
ssun
g la
ufen
!
34%
der
Pat
ient
en G
efäß
erkr
anku
ng,
31,2
% m
it ar
t. H
yper
toni
e, je
23,
5%
mit
Her
zins
uffiz
ienz
, Myo
kard
infa
rkt
und
D.M
. !
Har
nweg
sinf
ekte
bei
22,
9% d
er P
ati-
ente
n, b
ei 2
0% tr
aum
atis
che
Ko.
, kar
-di
ale
Ko.
bei
14%
L
iebe
r-m
ann
et
al.,
1996
! St
atio
näre
G
eria
trie
! Pr
ogno
stis
che
Fakt
oren
für e
r-fo
lgre
iche
Reh
a-bi
litat
ion
! Fa
ll-K
ontro
ll-St
udie
!
n=17
0
! K
eine
des
orie
ntie
rten
Pat.
! K
eine
bet
tläge
rigen
Pat
ien-
ten
! A
sses
men
t dur
ch G
eria
ter
! V
erw
eild
au-
er 2
8,3
d be
i Er
folg
; 34,
8 d
bei M
ißer
-fo
lg (s
ig.)
! M
obili
tät
! A
DL
! A
lter,
Ges
chle
cht,
Fam
ili-
enst
and,
Fra
ktur
-Typ
,
! Pa
tient
en m
it w
eibl
iche
m G
esch
lech
t, oh
ne D
iabe
tes M
ellit
us, o
hne
A-
popl
ex, D
epre
ssio
n, m
it gu
tem
kog
ni-
tivem
. Sta
tus,
und
funk
tione
ller U
n-ab
häng
igke
it vo
r Fra
ktur
wei
sen
sig.
– 226 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
! 55
Pat
< 7
4J.
! 11
4 >
75J
Kom
orbi
ditä
t !
Kog
nitio
n
! G
loba
lein
schä
tzun
g de
s Er
folg
s !
Erfo
lgsp
aram
eter
: Mob
ili-
tät u
nd A
DL
bess
eren
Reh
a-Er
folg
auf
!
Alte
r ohn
e Ei
nflu
ß
Nic
hols
on
et a
l., 1
997
! O
rthop
ädi-
sche
Abt
ei-
lung
! Ei
nflu
ß kr
an-
keng
ymna
sti-
sche
n Ü
bung
en
im S
tuhl
übe
r 6
Woc
hen
(4x/
Woc
he á
50
min
) auf
Dek
on-
ditio
nie-
rung
spro
zeß
durc
h Im
mob
ili-
tät
! Q
uasi
-ex
perim
ente
lles
Des
ign
mit
nich
t-ra
ndom
isie
rter
Ver
glei
chko
hor-
te u
nd p
rä/p
ost-
Ver
glei
ch
! n=
30
! 20P
at T
est-
grup
pe
! 10P
at K
on-
trollg
rupp
e !
18 M
onat
e
! Fr
auen
, Alte
r >=7
0J
! K
ogni
tiv k
ompe
tent
e Pa
t (M
MSE
>17
) !
Hüf
t-Fra
ktur
en, 8
-10d
nac
h O
P
! -
!
MM
SE,
! B
eck
Dep
ress
ion-
Inve
ntor
y (B
DI)
!
Falls
Eff
icac
y Sc
ale(
FES)
!
Hab
.Phy
sica
l.act
ivity
Q
uest
.(HPA
Q)
! G
ewic
ht, S
tatu
r, K
örpe
r-fe
tt, ra
nge
of m
otio
n, L
U-
FU, h
and
grip
! K
ein
sig
Unt
ersc
hied
in b
eide
n G
rup-
pen,
Tre
nd in
Ric
htun
g, d
aß R
oll-
stuh
lübu
n-ge
n Ph
y-si
sche
Kon
-diti
on
nach
Fra
ktur
er-
halte
n/ve
r-be
sser
n kö
nnen
, sig
Ver
bess
e-ru
ng b
ei b
ody-
mas
s
Al-A
llaf e
t al
., 19
98
! St
atio
näre
or
thop
ädi-
sche
Reh
a
! O
steo
poro
se-
Ass
essm
ent u
nd
Reh
acha
rakt
e-ris
tika
nach
H
üftfr
aktu
r
! R
etro
spek
tive
Falls
erie
!
n=55
-
! 19
m u
nd 3
6w
! <5
0j: 1
1%
! 51
-60J
: 7%
!
61-7
0J: 1
3%
! 71
-80J
: 25%
!
81-9
0J: 4
0%
! >9
0J: 4
%
! A
ufen
thal
ts-
daue
r -<
2Wo:
13%
2-
4Wo:
27%
4-
6Wo:
18%
6-
8Wo:
13%
>8
Wo:
27%
! B
erüc
ksic
htig
te F
akto
-re
n:A
lter,
Ges
chle
cht,
Frak
tur-
Typ,
Urs
ache
, Op-
Ver
fahr
en, A
ufen
thal
ts-
daue
r, W
ohnu
mfe
ld, f
unk-
tione
lle F
ähig
keite
n vo
r/nac
h K
rank
en-
haus
,auf
enth
alt
! O
steo
poro
sefa
ktor
en:
Frak
tura
nam
nese
, Ris
iko-
fakt
oren
(Rau
chen
, Mob
i-lit
ätse
insc
hrän
kung
, Al-
koho
l, St
eroi
d/ A
ntie
pi-
lept
isch
e M
edik
atio
n,
Fam
ilien
anam
nese
! 9%
mit
hohe
m O
steo
poro
seris
iko
! m
ehr F
raue
n m
it Fr
aktu
r !
49Pa
tient
en a
us h
äusl
iche
r Um
ge-
bung
, dav
on 7
1% z
urüc
k en
tlass
en
! Pa
tient
en m
it ho
hem
Ost
eopo
rose
risi-
ko u
nd sc
hlec
htem
out
com
e in
bez
ug
auf E
ntla
ssun
g na
ch H
ause
!
80%
der
Pat
ient
en m
it B
egle
iterk
rank
unge
n 1)
14%
Arth
rose
2)
20%
CV
I 3)
5% E
pile
psie
4)
82%
and
ere
Dx
5)31
% d
er P
atie
nten
mit
früh
eren
Fr
aktu
ren
6)7%
mit
bere
its d
iagn
ostiz
ierte
r Os-
teop
oros
e 7)
29%
mit
hohe
m O
steo
poro
seris
iko
8)
11%
mit
Ost
eopo
rose
ther
apie
N
ashi
et
al.,
1998
!
Orth
opäd
i-sc
he A
kuta
b-!
Effe
ktiv
ität d
es
Eins
atze
s ein
es
! R
etro
spek
tive
Koh
orte
nstu
die
! M
ehre
re F
rakt
urty
pen
der
ober
en u
nd u
nter
en E
xtre
mi-
! -
! R
eduk
tion
der W
arte
liste
un
d B
ehan
dlun
gsda
uer i
n !
Deu
tlich
e R
eduk
tion
der B
ehan
d-lu
ngsd
auer
– 227 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
teilu
ng
Ph
ysio
ther
apeu
-te
n fü
r 5 S
td..a
uf
eine
r orth
opäd
i-sc
hen
Stat
ion
! n=
30
tä
t !
Aus
geno
mm
en: m
ultip
le
Ver
letz
unge
n, a
lte F
rakt
uren
!
Alte
r von
30J
-78J
, !
20m
ännl
ich
der A
btei
lung
für p
hysi
ka-
lisch
e Th
erap
ie
! V
orte
ile fü
r Pat
ient
en
! R
eduk
tion
Ther
apie
einh
eite
n du
rch
KG
Cam
eron
, 19
94
! s.
bei R
CT.
!
Kos
ten-
Effe
ktiv
itäts
ana-
lyse
der
Cam
e-ro
n, 1
993
– St
u-di
e !
Ver
glei
ch K
os-
ten
abso
lut z
w
beid
en G
rupp
en
und
Kos
ten
pro
reha
bilit
ierte
m
Patie
nt
s. be
i RC
T.
s. be
i RC
T.
!
Kos
ten
gesa
mt a
b A
uf-
nahm
e bi
s zum
End
punk
t de
r Stu
die
4 M
onat
e po
st-
Frak
tur
! K
oste
n pr
o re
habi
litie
rtem
Pa
tient
(def
.:= „
retu
rn to
di
sabi
lity
free
livi
ng“)
, Pa-
tient
bra
ucht
kei
ne o
der
nur m
inim
ale
Hilf
e be
i A
DL;
Rüc
kkeh
r zum
Vor
-Fr
aktu
r-St
atus
! ke
in si
gnifi
kant
er U
nter
schi
ed, T
rend
, da
ß St
udie
ngru
ppe
wen
iger
Kos
ten
veru
rsac
ht
! si
g. w
enig
er K
oste
n pr
o re
habi
litie
r-te
m P
atie
nt i
n St
udie
ngru
ppe,
sow
ie
sig.
wen
iger
Kos
ten
pro
reha
b. P
at.
Bei
Bet
rach
-tung
der
mod
ifizi
erba
-re
n K
oste
n (B
ehan
dlun
gsko
-ste
n na
ch O
P)
! ke
in si
gnifi
kant
er U
nter
schi
ed b
ei
Reh
aerf
olg
63
Patie
nten
von
127
in
Stud
ieng
rupp
e vo
ll re
habi
litie
rt vs
. 52
/125
in K
ontro
llgru
ppe
Hen
sche
r
et a
l., 1
996
! A
mbu
lant
e B
ehan
dlun
g !
Effiz
ienz
von
„K
rank
enha
us
zuha
use“
mit
Ziel
früh
e K
ran-
kenh
ause
ntla
s-su
ng
! Te
am b
este
hend
au
s Sch
wes
tern
, K
G, E
rgo,
dre
i un
ters
chie
dlic
he
Team
s im
Ver
-gl
eich
zu
Stan
-da
rdve
rsor
gung
! K
ohor
tens
tudi
e !
kein
e K
riter
ien
defin
iert
! K
eine
Pat
ient
enza
hlen
-
! K
oste
n al
s Ver
glei
ch
Res
sour
cen-
Ver
brau
ch
und
eige
ntlic
he K
oste
n vs
. K
oste
n fü
r Sta
ndar
dver
-so
rgun
g !
Zufr
iede
nhei
t sei
tens
der
Pa
tient
en
! A
ufen
thal
tsda
uer
! B
ei 2
von
dre
i „K
rank
enha
us z
uhau
-se
“-Te
ams K
oste
n ge
ringe
r als
bei
St
anda
rdve
rsor
gung
!
läng
ere
Ver
wei
ldau
er im
Kra
nken
haus
fü
r Stu
dien
team
s mit
dara
us re
sulti
e-re
nden
stei
gend
en K
oste
n
Farn
wor
th
et a
l., 1
994
!
! K
oste
n un
d Ef
fek-
tivitä
t von
fr
üher
Ent
las-
sung
nac
h H
üft-
Frak
tur d
urch
ei
n „F
ract
ured
H
ip M
anag
e-m
ent P
rogr
amm
e (F
HM
P)“
! fr
ühe
OP
! K
oste
n-Ef
fekt
ivitä
tsst
u-di
e m
it D
ate
ei-
ner K
ohor
ten-
stud
ie (v
orhe
r-na
chhe
r Ver
-gl
eich
) !
n=13
8 !
67 P
atie
nten
in
Inte
rven
tions
-
! -k
eine
Pat
ient
en jü
nger
als
26
Jahr
e !
kein
e Pa
tient
en m
it m
ultip
-le
n, p
atho
logi
sche
n Fr
aktu
r !
kein
e an
dere
n D
iagn
osen
, di
e B
ehan
dlun
g ve
rhin
-der
n
!
!
ähnl
iche
Mor
talit
ätsr
ate/
Kom
plik
ati-
onsr
ate
für b
eide
Gru
ppen
!
in b
eide
n G
rupp
en 2
2% d
er P
atie
nten
m
it Ä
nder
ung
der W
ohns
ituat
ion
! G
ener
elle
Ver
kürz
ung
der A
ufen
t-ha
ltsda
uer u
m 3
-6 T
age,
ohn
e ou
tco-
me
naga
tiv z
u be
einf
luße
n !
Red
uktio
n A
ufen
t-hal
tsda
uer u
m 3
Ta
ge fü
r Pat
ient
en a
us P
flege
heim
und
um
ca.
6 T
age
für N
icht
-
– 228 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
! m
ultid
iszi
plin
ä-re
s Tea
m
! Fr
ühm
obili
sie-
rung
!
Entla
ssun
g in
ge
woh
nte
Um
-ge
bung
des
Pat
i-en
ten
grup
pe
! 71
in K
ontro
ll-gr
uppe
Pfle
gehe
impa
tient
en in
Stu
dien
grup
pe
! de
utlic
he K
oste
nre-
dukt
ion
pro
Patie
nt
im F
HM
P !
Beg
leite
rkra
nkun
gen:
Dem
enz,
Her
-ze
rkra
n-ku
ngen
, Cer
ebro
vask
ulä-
re
Erkr
., C
OPD
Hoe
nig
et
al.,
1996
!
!
Unt
ersu
chun
g üb
er n
icht
-kl
inis
che
Fakt
o-re
n, d
ie d
ie In
iti-
ieru
ng u
nd In
-te
nsitä
t von
Phy
-si
othe
rapi
e un
d Er
goth
erap
ie b
e-ei
nflu
ssen
! R
etro
spek
tive,
D
aten
bank
-ge
stüt
zte
Koh
or-
tens
tudi
e !
n=27
62
! A
lter >
=65
Jahr
e !
akut
e H
üft-F
rakt
ur
! ke
ine
Patie
nten
mit
ICD
-Nr.
820.
01,8
20.2
x, 8
20.8
x !
Kei
ne P
atie
nten
mit
Her
zin-
fark
t, K
oma,
AID
S, K
rebs
, m
ultip
len
Trau
mat
a, R
e-Fr
aktu
r !
Dur
chsc
hnitt
salte
r: 81
Jahr
e
! -
!
Beg
leite
rkra
nkun
gen
wie
Pa
rkin
son,
D.M
.,Arth
ritis
, St
roke
, Car
dio-
pulm
onal
e Er
kran
kung
, Dep
ress
ion,
so
ziod
emog
raph
isch
e Fa
k-to
ren
wie
Alte
r, R
asse
, Ei
nkom
men
!
Kra
nken
haus
größ
e -F
rakt
urar
t -W
ohno
rt -f
unkt
ione
lle V
aria
blen
w
ie G
ehfä
higk
eit v
or e
, K
ontin
enz,
Pat
ver
wirr
t be
i Auf
nahm
e
! Sc
hwar
zam
erik
aner
, hoh
es A
lter,
Pfle
gehe
im-p
atie
nt, n
icht
geh
fähi
g vo
r Fr
aktu
r, In
kont
inen
z, V
erw
irrth
eit b
ei
Auf
nahm
e al
s Fak
tore
n, d
ie S
tart
von
Reh
a ne
gativ
bee
influ
ßen
! V
erw
irrth
eit b
ei A
ufna
hme,
„hi
gh-
leve
l-Kra
nken
haus
“, R
asse
, Arm
ut a
ls
nega
tive
Fakt
oren
für i
nten
sive
Reh
a ge
mes
sen
an Z
ahl d
er T
hera
piee
inhe
i-te
n K
G/E
rgo
Intr
ator
et
al.,
199
8 !
Am
bula
nte
Bet
reuu
ng
! U
nter
such
ung
über
den
Nut
zen
häus
liche
r Ver
-so
rgun
g na
ch
stat
ionä
rer R
e-ha
bilit
atio
n be
i H
üft-F
rakt
ur
! R
etro
spek
tive,
D
aten
bank
-ge
stüt
zte
Koh
or-
tens
tudi
e !
n=32
4, d
avon
19
5 in
„ho
me
heal
th“
–Gru
ppe
(Stu
dien
grup
pe)
! Ze
itrau
m: 1
Ja
hre
nach
Ent
-la
ssun
g
! -A
lter >
70
Jahr
e !
nach
Hau
se e
ntla
ssen
nac
h st
at. R
ehab
ilita
tion
! IC
D-N
r 820
xx
! D
urch
schn
ittsa
lter 8
2,2
Jahr
e !
75%
Fra
uen
! 93
% w
eiß
!
Nut
zen
gem
esse
n an
An-
zahl
der
Reh
ospi
talis
ie-
rung
en u
nd /o
der A
ufna
h-m
e in
Pfle
gehe
im
! K
omor
bidi
tät
! Fa
ktor
en m
it Ei
nflu
ß au
f V
erte
ilung
in S
tudi
en-
grup
pe
! Tr
end
zu w
enig
er T
od, R
ehos
pita
lisie
-ru
ng/A
ufna
hme
in P
flege
heim
in S
tu-
dien
grup
pe
! A
lter,
Kom
orbi
ditä
t, A
ufen
thal
tsda
uer
in R
eha
mit
höhe
rer V
erte
ilung
der
Pa
tient
en in
Stu
dien
grup
pe
! K
ein
Unt
ersc
hied
in b
eide
n G
rupp
en
bezü
glic
h ei
nzel
ner K
omor
bidi
täte
n !
Sig.
Unt
ersc
hied
im „
Cha
rlson
Co-
mor
bidi
ty In
dex“
mit
Bed
eutu
ng, d
aß
Stud
ieng
rupp
e kr
änke
r ist
Sh
iell
et
al.,
199
3 !
Orth
opäd
i-sc
he A
kut-
abte
ilung
! Ef
fekt
ivitä
t und
K
oste
n ei
nes
„Fra
ctur
ed H
ip
Man
agem
ent
Prog
ram
me
(FH
MP)
“ m
it ei
ner P
flege
kraf
t al
s Koo
rdin
ator
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e m
it re
trosp
ektiv
K
ontro
llgru
ppe
! n=
67 (I
nter
ven-
tion)
!
n=71
(Kon
trolle
) !
12 M
onat
e
! Pr
oxim
ale
Fem
ur- F
rakt
ur
! A
ussc
hluß
von
Pat
ient
en m
it m
ultip
len
Frak
tur,
path
olo-
gisc
hen
Frak
tur,
Kom
orbi
di-
tät (
?)
! -
! Pr
ogra
mm
kost
en v
s Re-
sour
ceng
ewin
n K
rank
en-
haus
bei
früh
erer
Ent
las-
sung
!
Mor
talit
ät/ K
ompl
ikat
io-
nen
nach
Fra
ktur
als
Ef-
fekt
ivitä
tspa
ram
eter
12
Mon
ate
nach
Fra
ktur
! R
eduk
tion
Kra
nken
haus
aufe
ntha
lt vo
n 10
,2 a
uf 7
,3 T
agen
bei
Pat
ient
en a
us
Pfle
gehe
imen
!
Red
uktio
n A
ufen
thal
t von
28,
2 zu
21
,5 T
agen
bei
Pat
ient
en v
on z
uhau
se
! Ja
hres
ersp
arni
s dur
ch P
rogr
amm
14
7000
USD
!
Nic
ht si
g. U
nter
schi
ed in
Kom
plik
ati-
– 229 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
eine
s mul
tidis
-zi
plin
ären
Tea
ms
! Zi
else
tzun
g:
! R
eduk
tion
der
Be-
hand
lung
sver
zö-
ge-r
ung
und
Senk
ung
von
Kom
plik
atio
nen
! R
eduk
tion
der
Ver
wei
ldau
er
onsr
ate/
Mor
talit
ätsr
ate
zw P
rogr
amm
- un
d K
ontro
llgru
ppe
! K
oste
ners
parn
is n
ur, w
enn
frei
e B
et-
ten
wie
der b
eleg
t wer
den
! K
eine
Ang
aben
übe
r Kom
orbi
ditä
t !
Kei
ne D
efin
ition
der
Erg
ebni
s-V
aria
blen
Gill
et a
l.,
1994
!
Orth
opäd
i-sc
he A
kuta
b-te
ilung
! Ev
alua
tion
eine
s Fo
rtbild
ungs
-pr
ogra
mm
s für
Pf
lege
pers
onal
( „O
rthop
edic
-G
eria
tric
Con
ti-nu
ing
Educ
atio
n Pr
ogra
mm
“) m
it-te
ls W
orks
hops
, ge
mei
nsam
en
Vis
iten,
Tea
m-
sitz
unge
n
! ou
tcom
e na
ch
Hüf
tfrak
tur
! Q
uasi
-ex
perim
ente
lles
Des
ign
mit
1 In
-te
rven
tions
stat
i-on
und
3 K
on-
trolls
tatio
nen
! n=
153
! 90
in S
tudi
en-
grup
pe
! 63
in K
ontro
ll-gr
uppe
! A
lter >
65
Jahr
e !
Einz
elne
Hüf
t-Fra
ktur
!
- !
Out
com
e er
mitt
elt a
nhan
d
! A
ufen
thal
tsda
uer i
n C
hi-
rurg
ie
! Ze
it bi
s zum
Wie
dere
rlan-
gen
der G
ehfä
higk
eit
! Za
hl d
er K
ompl
ikat
io-n
en
! En
tlass
ung
zum
vor
-Fr
aktu
r Woh
num
feld
!
Min
i Men
tal T
est
! A
DL
! Si
g. k
ürze
re A
ufen
thal
tsda
uer i
n C
hir.
(17,
38 v
s 21,
68 T
age)
in S
tudi
engr
up-
pe
! Si
g. k
ürze
re D
auer
bis
Wie
dere
rlan-
gung
der
Geh
f.(2,
12 v
s. 2,
67 T
age)
in
Stud
ieng
rupp
e !
Kei
ne Z
ufal
lsve
rteilu
ng d
er P
atie
nten
in
Kon
troll-
/Stu
dien
grup
pe
! K
ein
sig.
Unt
ersc
hied
bzg
l. K
ompl
ika-
tione
n un
d Pl
azie
rung
Ogi
lvie
-H
arri
s et
al.,
1993
!
! V
ergl
eich
zw
eier
B
ehan
dlun
gsm
e-th
oden
für z
wei
Pa
tient
engr
up-
pen
nach
Hüf
t-fr
aktu
r 1)
Gru
ppe
1 m
it St
anda
rd P
flege
-/ M
ediz
inis
cher
B
ehan
dlun
g 2)
Gru
ppe
2 be
-ha
ndel
t mit
spe-
ziel
lem
Pfle
ge/
med
izin
isch
em
Beh
andl
ungs
-pl
an b
este
hend
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e !
n=10
6 ! G
rupp
e 1:
51
Patie
nten
! G
rupp
e 2:
55
Patie
nten
!
6 M
onat
e
! Pa
tient
en m
it H
üftfr
aktu
r !
(84w
/22m
) !
65-
75Ja
hre:
20
! 75
-85J
ahre
:40
! >8
5Jah
re:4
2
! 15
,3 T
age
für G
rupp
e1
und
13,6
Ta-
ge fü
r Gru
p-pe
2
! K
ompl
ikat
ione
n,
! A
ufen
thal
tsda
uer
! fu
nktio
nelle
Geh
fähi
gkei
t m
it G
rad1
:una
bhän
gig,
G
rad2
:Hilf
e, G
rad3
: bet
t-lä
grig
, Gra
d4:to
t !
Woh
nsitu
atio
n !
Men
tale
r Sta
tus,
Kom
or-
bidi
tät,
Kom
plik
atio
nsra
te
post
-op
erfa
ßt n
ur n
ach
Cha
rt-re
view
! Tr
end
in G
rupp
e2: m
ehr P
atie
nten
mit
glei
cher
ode
r bes
sere
r fun
kt. G
ehfä
-hi
gkei
t i.V
gl. z
ur p
rä-o
p-Si
tuat
ion
! Si
g. w
enig
er p
osto
p K
ompl
ikat
ione
n,
kein
Unt
ersc
hied
in M
orta
li-tä
tsra
te
! Si
g. m
ehr P
atie
nten
aus
Gru
ppe2
En
tlass
ung
im Z
eitra
um <
28d
und
Tren
d, g
röße
re Z
ahl P
at n
ach
Hau
se
bzw
. in
Auf
nahm
ewoh
nsta
tus z
u en
tlass
en
– 230 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
aus P
robl
emlis
-te
,Vor
ge-
hens
wei
se,i
nvol
vier
te
Team
s und
Zei
t-pl
an fü
r fol
low
-up
von
6 M
o +
Ver
glei
ch z
u pr
ä-op
-Situ
atio
n B
orka
nn
et a
l., 1
992
! -
! U
nter
such
ung
über
die
initi
alen
Er
war
tung
en
(inkl
usiv
e ge
-m
acht
e Er
-fa
hrun
gen)
von
Pa
tient
en m
it H
üft-F
rakt
ur a
n R
eha
mit
Kor
re-
latio
n zu
Ver
än-
deru
ngen
in
Geh
fähi
gkei
t vor
un
d 3
Mon
ate
nach
Fra
ktur
! Pr
ospe
ktiv
e K
ohor
tens
tudi
e !
n=80
!
3 M
onat
e
! A
lter >
= 65
J.
! un
abhä
ngig
es W
ohne
n !
MM
SE >
20 P
kt.
! vo
lle G
ehfä
higk
eit v
or F
rak-
tur
! D
iagn
oses
tellu
ng
inne
rhal
b vo
n 48
h
! O
P m
ittel
s int
er-n
er F
ixie
-ru
ng in
-ner
halb
1 W
o.
! nu
r Fem
urha
lsfr
aktu
ren
sow
ie in
tertr
ocha
nter
isch
e un
d su
btro
chan
teris
che
Frak
-tu
ren
! ke
ine
Patie
nten
mit
offe
ner,
path
olog
isch
er o
der m
ultip
-le
n Fr
aktu
ren
! ke
ine
Patie
nten
mit
unm
it-te
lbar
en p
osto
pera
tiven
K
ompl
ikat
ione
n !
Dur
chsc
hnitt
salte
r: 80
J.
! 80
% F
raue
n !
47,5
% F
emur
hals
frak
ture
n !
50%
Inte
rtroc
hant
eris
che
Frak
ture
n
! du
rchs
chni
tt-lic
her K
ran-
ken-
haus
aufe
nt-
halt
22,3
d
! M
essu
ng fu
nktio
nelle
r St
atus
mit
„Bet
h Is
rael
/ U
CLA
Fun
ctio
nal S
tatu
s Q
uest
ionn
aire
“ zu
m Z
eit-
punk
t unm
ittel
bar p
osto
pe-
rativ
und
3 M
onat
e sp
äter
!
Mes
sung
, AD
L, so
zial
e Fu
nktio
n, p
sych
isch
es
Woh
lbef
inde
n, K
rank
-he
itsve
rhal
ten
! Er
war
tung
en a
n R
eha
durc
h Pa
tient
en u
nd K
or-
rela
tion
mit
Geh
fähi
gkei
t !
Mor
talit
ät
! En
tlass
ungs
ziel
!
Erfa
hrun
gen
vs. o
utco
me
! 53
,7%
der
Pat
. erw
arte
ten
volle
Reh
a-bi
litat
ion
! Si
g. K
orre
latio
n vo
n Er
war
tung
und
ob
jekt
iver
Geh
fähi
gkei
ts p
osto
pera
tiv
und
nach
3 M
o.
! Pa
t. m
it ho
hen
Erw
artu
ngen
zei
gten
w
enig
er n
egat
ive
Ver
ände
rung
en in
G
ehfä
higk
eit u
nd b
esse
rer G
ehfä
hig-
keit
nach
3 M
o.
! 6
Pat.
vers
tarb
en, d
iese
mit
auße
rge-
wöh
nlic
h pe
ssim
istis
chen
Erw
artu
n-ge
n !
43%
in L
angz
eitp
flege
einr
icht
unge
n en
tlass
en, n
ach
1 Ja
hr ü
ber d
ie H
älfte
na
ch H
ause
ent
lass
en, o
hne
sig.
Kor
re-
latio
n zw
. Geh
fähi
gkei
t und
Ent
las-
sung
szie
l !
Pat.
mit
früh
er g
emac
hter
Erf
ahru
ng
eine
r sch
wer
en K
rank
heit/
Ver
letz
ung
zeig
ten
wen
iger
neg
ativ
e V
erän
deru
n-ge
n in
Geh
fähi
gkei
t und
bes
sere
m
Geh
fähi
gkei
tsle
vel 3
Mo.
nac
h ak
tuel
-le
r Fra
ktur
Tra
vis e
t al
., 19
98
! -
! Ev
alua
tion
eine
r In
terv
entio
n zu
r m
enta
len
Reh
a-bi
litat
ion
(Reh
-M
otiv
atio
n) n
ach
hüftg
elen
ksna
her
Frak
tur
! A
usw
irkun
gen
! Pr
ospe
ktiv
e Fa
llser
ie
! A
lter >
60
Jahr
e !
kein
e st
umm
en/ b
linde
n Pa
tient
en
! ke
ine
Erkr
anku
ngen
, die
R
ehaz
iel g
efäh
rden
!
kein
e sc
hwer
en c
ogni
tiven
D
efiz
ite
! -
! -
! Fe
stst
ellu
ng, d
aß E
inric
htun
g, M
ög-
lichk
eite
n fü
r Pat
ient
en z
.B. a
us d
em
Fens
ter z
u se
hen
wic
htig
e Fa
ktor
en fü
r da
s sic
h W
ohlfü
hlen
und
dam
it di
e B
erei
tsch
aft s
ind,
ein
e er
folg
reic
he
Reh
a du
rchz
ufüh
ren
– 231 –
Stud
ie
Ort
A
rt d
. Ein
-ri
chtu
ng
Inte
rven
tion
(Art
u.
Inte
nsitä
t) D
esig
n,
Fallz
ahl u
nd
Stud
iend
auer
Patie
nten
(A
lter,
Eig
ensc
hafte
n)
Ver
wei
ldau
er
Inst
rum
ente
E
rfol
gspa
ram
eter
E
rgeb
nis
der U
mge
bung
in
ein
er G
eria
t-rie
-Ein
heit
auf
die
Mög
lichk
eit
sich
zu
erho
len
im V
ergl
eich
zu
den
üblic
hen
Er-
holu
ngsm
aß-
nahm
en z
uhau
se
! ke
ine
Pat.
mit
schw
eren
D
efiz
iten
im A
DL
! 8
Patie
nten
, dav
on 6
Fra
uen
! D
urch
schn
ittsa
lter:
82,5
Ja
hre
![28 S574 Bohrpfahlwand, DIN 1054 (01/05), (EAB, EAU)€¦ · Erddruck Sowohl der belastende als auch der stützende Erddruck wird gemäß E DIN 4085 (12/02) [6] be-stimmt. Dabei kann](https://static.fdokument.com/doc/165x107/5eae5eae5b904653c636d5e9/28-s574-bohrpfahlwand-din-1054-0105-eab-eau-erddruck-sowohl-der-belastende.jpg)
