1 2014 Rückblick/Ausblick 2015 - MDK Nord · werden Sie noch etwas anderes feststellen: In Zukunft...

1 2014 Rückblick/Ausblick 2015

2014 Rückblick/Ausblick 2015

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit diesem Jahresbericht möchte Ihnen der MDK Nord er-neut einen tiefen Einblick in seine Arbeit ermöglichen. Wir wollen beschreiben, was die Gutachter genau leisten und welchen Anteil sie an einem funktionierenden Gesundheits-system für Schleswig-Holstein und Hamburg haben. Dazu legen wir Ihnen alle Zahlen und Daten offen. Für uns ist dies ein Teil unserer „Transparenzoffensive“. Beurteilen Sie ihren MDK Nord nach Daten und Fakten. Die öffentliche Berichter-stattung hat oft nichts mit der Realität zu tun.

Auch deshalb haben die Mitarbeiter die vielen neuen Her-ausforderungen im vergangenen Jahr bewältigen können. Der Begutachtungsdienst ist deshalb ein Gradmesser für ein Gesundheitssystem, das sich offenbar mit immer schnellerer Schlagzahl von Jahr zu Jahr wandelt. Im Bereich der statio-nären Versorgung wachsen die Prüfaufgaben für die Gutach-ter in dem Maß, in dem sich auch die medizinischen Ange-bote ständig weiterentwickeln. Weil wir in den Jahresberich-ten nicht nur zurückblicken sondern auch immer nach vorn, werden Sie noch etwas anderes feststellen: In Zukunft wird der MDK die Leistungsqualität der Krankenhäuser begutach-ten. Es kommen wieder neue Aufgaben auf ihn zu. Auch diese wird er meistern.

Ganz ähnlich sieht es in der Pflege aus. Im vergangenen Jahr ist viel über Pflegenoten und Pflegestufen berichtet worden. Auch die Politik hat diese Fragen aufgegriffen, weil eine an-gemessene Pflege im Alter oder bei Behinderung längst kein politisches Randthema mehr ist. Aber auch durch die demo-grafische Entwicklung ist die Pflege im Alter zu einem zen-tralen Thema geworden, das uns alle angeht! Wir brauchen einen gesamtgesellschaftlichen Konsens, wie Pflege im Alter zu organisieren ist. Immer mehr stationäre Pflegeeinrichtun-gen – in der Regel mit einem Gewinnstreben – können nicht die Lösung darstellen.

Ein Wort zur aktuellen Diskussion über die Pflegenoten in stationären Einrichtungen der Pflege: Der MDK Nord be-grüßt ausdrücklich, das Benotungssystem zu verbessern. Es abzuschaffen wäre jedoch ein fataler Fehler. Wir brauchen eine Richtlinie, die sich ausschließlich am Interesse der zu pflegenden Versicherten orientiert, weniger an wirtschaftli-chen und wettbewerblichen Interessen der Einrichtungsver-bände. In einer Reihe von Gesprächen, wie auch bei unseren Parlamentarischen Abenden im Jahr 2014, haben der Ver-waltungsrat und die MDK-Leitung ihre Positionen dazu ver-deutlicht.

Wichtig ist dabei auch, dass der Medizinische Dienst für Schleswig-Holstein und Hamburg weiterhin medizinisch und pflegefachlich unabhängig bleibt. Nur die MDK-Gutachter sorgen dafür, dass unsere Versicherten alle Gesundheitsleis-tungen erhalten, die „ausreichend, zweckmäßig und wirt-schaftlich“ sind.

Die Gutachter sind nie abhängig oder gar weisungsgebun-

den. Genau darauf achten wir als Verwaltungsrat, denn auch wir sind nicht weisungsgebunden. Unsere öffentlichen Sit-zungen können Sie im Internet unter www.mdk-nord.de nachvollziehen. Kommen Sie vorbei und nehmen Sie an den Sitzungen teil. Der MDK ist eine Körperschaft des öffentli-chen Rechts – und genau so arbeitet der Dienst. Gerecht und gegenüber allen Versicherten gleich. Ohne Einflussnah-me durch andere.

Auch 2014 hatten der Verwaltungsrat und die MDK-Leitung mit der Ministerin für Gesundheit und Soziales in Kiel sowie der Gesundheits-Senatorin der Hansestadt eine gute Zusam-menarbeit. Schleswig-Holstein und Hamburg stehen an der Seite ihres MDK Nord und haben Vertrauen in dessen Ar-beit.

Für die gute Leistung möchte ich mich zum Schluss auch persönlich bei den Mitarbeitern des MDK Nord bedanken.

Dietmar Katzer, alternierender Vorsitzender des Verwaltungsrates MDK Nord

Vorwort des Verwaltungsrates

Dietmar Katzer

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2014 Rückblick Ausblick 2015 MDK Nord-Jahresbericht

Inhalt:

Seite Vorwort des Verwaltungsrates 2 Vorwort Geschäftsführer/Leitender Arzt 4

Leistungen des MDK Nord 5

Neues MDK Nord-Logo und Design 5

Ambulante Versorgung (AV) Auftragslage im Dauerhoch 6-8

Zahlen zur AV 1 8

Zahlen zur AV 2 9

MDK Nord und SAPV-Begutachtungsanleitung 9

Gutachter unterwegs, Beispiel BS Flensburg 10

MDK-Controller und der Zahlen-Dschungel 11

Zahlen zur AV 3 11

Stationäre Versorgung (SV) Neun-Monatsfrist wird zur Herausforderung 12-14

Zahlen zur SV 15

MDK Nord untersucht Geburtshilfe-Versorgung 16-17

Weichensteller gegen sozialen Abstieg 18

Zahlen zur Psychiatrie/Psychotherapie 18

Fachbereich Personal: Mitarbeiterwerbung 19

Pflegeversicherung (PV) Mehrarbeit durch neue Vorgaben 20-23

Zahlen zur PV § 114 SGB XI 23

Zahlen zur PV § 18 SGB XI 1 24

Ergebnisse der Versicherten-Befragung 24

NBA-Test: Umdenken in der Pflege 25-26

Zahlen zur PV § 18 SGB XI 2 und 3 26-27

Kompendium des KCG als Fachbuch 27

KCG: Analyse von Medikamenten-Fehlern 28

Fachbereich Service: Zentraldruck hilft 29

Stabsstelle QM: Gutachten-Qualität sichern 30

Stabsstelle Öffentlichkeitsarbeit: Neuer Dialog 31

MDK Nord auf Bundesebene aktiv 32

Betriebliche Gesundheitsförderung gestartet 33

Impressum 34

Standorte des MDK Nord 35

Hauptsitz und BBZ Hamburg des MDK Nord, Hammerbrookstraße 5

Hinweis:

Für die bessere Lesbarkeit wird durchgängig die männliche Form gewählt, wenn nicht ausdrücklich die weibliche ge-meint ist.

Danksagung:

Der MDK Nord dankt den Segeberger Kliniken und der Pfle-geeinrichtung Lotti-Tonello-Haus der Vorwerker Diakonie in Lübeck für die freundliche Unterstützung der Fotoarbeiten.


unser Jahresbericht für 2014 ist erneut prall gefüllt mit vielen Zahlen des vergangenen Jahres. Sie sind jedoch kein Selbstzweck, auch nicht die erneut gestiegene Zahl von 604.000 gut-achterlichen Stellung-nahmen, 24.000 mehr als im Vorjahr. Wir wol-len Ihnen auf den fol-genden Seiten anhand unserer Zahlen und Be-richte erläutern, welche Leistungen des MDK Nord für die solidarisch strukturierte Gesund-heitsversorgung der Bürger in Schleswig-Holstein und Hamburg inhaltlich dahinter ste-hen.

Unsere Gutachter sind 2014 mit einer Fülle neuer Aufgaben konfrontiert worden. In der Pflege war es vor allem die neue Pflege-Transparenzverein-barung stationär (PTVS), die seit Be-ginn des Jahres für unsere Qualitäts-prüfer der Pflegeeinrichtungen einiges mehr an Arbeit bedeutet hat. Es ist schon eine besondere Leistung, pro Jahr rund 1.500 Pflegebedürftige mehr zu begutachten als nach dem bisheri-gen System. Auch der Praxistest des neuen Begutachtungs-Assessments (NBA) hat unsere Mitarbeiter in der Pflegestufen-Begutachtung stark ge-fordert.

Eine Herausforderung bedeutete die Einführung der neuen Prüfverfahrens-Vereinbarung (PrüfvV) für die Kran-kenhaus-Begutachtung. Erst im Som-mer 2014 hatten sich die Vertragspar-teien darauf einigen können. In der neu festgelegten Prüffrist von neun Monaten erkennen wir eine große Herausforderung, sind aber zuversicht-lich, sie dank guter Vorbereitung und trotz einiger Schwierigkeiten bei der

Personalgewinnung in der Abteilung Stationäre Versorgung einhalten zu können.

Ein erwartet hohes, aber unerwartet langanhaltendes Aufkommen an Be-gutachtungen von Arbeitsunfähigkeit hat die Gutachter der Ambulanten Versorgung über das übliche Maß hin-aus beschäftigt. Sie konnten es den-noch ohne Fristverletzungen bearbei-ten. Und das, obwohl gleichzeitig viele erfahrene Fachärzte in Rente gegan-gen sind und neue erst eingearbeitet werden mussten. Dies zeigt, dass die Mitarbeiter des MDK Nord flexibel und vor allem engagiert sind, um auch ho-he Auftragsbelastungen abzufangen.

Wichtig ist, dass all unsere Arbeit am Ende fristgerecht und passgenau bei unseren Auftraggebern, den Kranken- und Pflegekassen, ankommt. Dafür haben wir im vergangenen Jahr unse-ren Fachbereich Service weiterentwi-ckelt. Eigene Software-Lösungen sor-gen für schnelle Datenübermittlung, Transparenz der Prozessschritte und

eingehaltene Fristen.

Weil trockene Statistiken meistens engagierte Menschen brauchen, die sie vermitteln, standen unsere Fach-leute 2014 mit Politikern, Kassenver-tretern und Multiplikatoren des Ge-sundheitswesens so intensiv im Kon-takt wie nie zuvor. Denn im persönli-chen Kontakt wie bei unseren Parla-mentarischen Gesprächen in Hamburg und Kiel sowie in vielen Einzelgesprä-chen mit Teilhabern des Gesundheits-wesens konnten wir Probleme ge-meinsam oft schneller klären und Missverständnisse ausräumen. Auch 2015 werden wir uns in die öffentliche Diskussion einmischen, wenn es um das Gelingen unserer gutachterlichen Aufgaben im Solidarsystem geht und besonders, wenn es den Patienten-schutz betrifft.

Peter Zimmermann, Geschäftsführer

Dr. Bernhard v. Treeck, Leitender Arzt

Vorwort der Geschäftsführung und der Ärztlichen Leitung

Sehr geehrte Damen und Herren,

Peter Zimmermann Dr. Bernhard van Treeck


Neues Logo, neue Farben, neue Schrift – der Medizinische Dienst der Krankenversicherung hat am 1. März 2015 auf ein komplett neues „Corporate Design“ (CD) umgestellt. Design und Logo sollen frischer und verständlicher sein als das bisherige aus den 1990er Jahren. Außerdem machen sie die Gemeinschaft der 15 deutschen MDK stärker erkennbar, weil alle Dienste im Laufe des Jahres dieses Design nutzen werden.

Im neuen Logo ist im Vergleich zum Vorgänger das Kürzel „MDK“ nun erst-mals vollständig lesbar, in der Regel ergänzt um den dreizeiligen Zusatz „Medizinischer Dienst der Krankenver-sicherung Nord“. Dies wirkt auch ei-nem üblichen Missverständnis entge-gen: Der MDK ist der fachlich unab-hängiger Begutachtungsdienst des Solidarsystems der gesetzlichen Kran-kenversicherung und nicht – wie oft

genannt – der einzelnen Krankenkas-sen. Diese sind laut Sozialgesetzge-bung die Auftraggeber der Begutach-tungsleistungen und als solche auch Träger der Medizinischen Dienste. Die Farbwelt in blau und grün soll außer-dem das Aufgabenfeld im Gesund-heitswesen betonen. Der MDK Nord hatte bewusst die Um-stellung an einem Stichtag gewählt und diesen Schritt von einer eigenen Projektgruppe detailliert vorbereiten lassen. So sollte verhindert werden, dass Versicherte und Kassenmitarbei-ter über längere Zeit von unterschied-lich gestalteten Briefköpfen und Schriftstücken irritiert sind. Auch die Webseite des MDK Nord ist zum Stich-tag farblich umgestellt worden. Sie wird noch in diesem Jahr komplett relauncht, um den Service weiter zu verbessern. Auch die Beschilderungen des MDK Nord werden an seinen Standorten in Hamburg und Schleswig

-Holstein Schritt für Schritt ausge-tauscht. Über diese Schritte der CD-Umstellung sind im Vorfeld die Kran-kenkassen und die Medien informiert worden. Das beim MDK Nord beheimatete KC-Geriatrie in Hamburg hat sein Erschei-nungsbild im Frühjahr ebenfalls ent-sprechend geändert. Jan Gömer, Pressesprecher

... 604.000 erledigte Stellungnahmen ...... 1.500 Prüfungen von Pflegeeinrichtungen ….. 7.200 Std. Grundsatzberatung ….

Gutachterliche Stellungnahmen

In 2014 erstellte der MDK Nord 604.000 versichertenbezogene gutachterliche Stellungnahmen. Davon entfielen 488.000 auf stationäre (255.000) und ambulante (233.000) GKV-Anlässe, 116.000 auf Anlässe der Pflegeversicherung. Insgesamt kam es bei 493.000 Aufträgen zu einem Fallabschluss, davon in 382.000 Fällen im Bereich der GKV — bei der Bearbeitung von ambulanten und stationären Anlässen — und in 111.000 Fällen bei Aufträgen der PV.

Beratung und Qualitätssicherung

Nicht versichertenbezogen wurden in 2014 im MDK Nord 1.500 Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen gem. §§ 112/114 SGB XI erbracht und weitere 7.200 Stunden Beratungstätigkeit geleistet.

Anmerkung: Ein Kassenauftrag kann zu mehreren gutachterlichen Stellungnahmen führen, wenn mehrfach beraten und begutachtet wird. Nicht enthalten ist die interne Auftragssteuerung. Alle Zahlen gerundet.

MDK Nord-Design frischer und verständlicher

Text/Grafik: Controlling


denschaft für Begutachtung und sozialmedizinische Frage-stellungen bei den Mitarbeitern der Abteilung fortgesetzt spürbar. Im Zusammenhang mit einem kollegialen und netten Arbeitsklima konnte und kann die Abteilung deshalb kontinuierlich neue fachärztliche Kollegen anwerben. Hierzu trägt auch die gelebte work-life-balance bei. Eine Vollbeset-zung der Stellen wie noch im Frühjahr 2014 konnte trotzdem bis Jahresende nicht gehalten werden und wird möglicher-weise Ende 2015 wieder zu erreichen sein.

Die besondere Attraktivität des vielgestaltigen Aufgabenfel-des der Ambulanten Abteilung birgt auch Nachteile: Immer komplexere Fragestellungen erfordern Subspezialisierungen, so dass eine Einsetzbarkeit in mehreren Fachbereichen oft erst im Lauf eines langen Gutachterlebens erreichbar ist und sich zeitweise die Aufträge auf weniger Schultern verteilen. Die Einarbeitung der neu eingestellten Mitarbeiter und die fortgesetzte Qualifizierung in besondere Fachgebiete wird die Abteilung auch über das Jahr 2015 hinaus begleiten.

Die Notwendigkeit langfristiger Einarbeitung in bestimmte Themengebiete zeigt auch die besondere Herausforderung, die mit dem erhöhten Personalwechsel in 2014 verbunden war.

Spurlos ging all dies nicht an den Zahlen der Ambulanten Abteilung vorbei. Es kam zu einem Anstieg der mittleren Laufzeiten insbesondere in den Fachbereichen, in denen aufgrund der Komplexität des Auftrages eine unmittelbare

Fallerledigung im Rahmen einer Sozialmedizini-schen Fallberatung mit den Krankenkassen in der Regel nicht stattfinden kann. Überwiegend war der Anstieg einzelner Bereiche wie auch der Gesamtheit aber moderat.

Zweifel der Jobcenter nicht begründet

Ein für den MDK Nord relativ neues Begutach-tungsfeld ist 2014 weiterhin wenig in Erschei-nung getreten: Die Überprüfung bei Zweifeln der Jobcenter an der Arbeitsunfähigkeit von

erwerbsfähigen Leistungsberechtigten (Hartz IV) nach § 56 SGB II. Die Gesamtzahl der Aufträge liegt bislang im nur zweistelligen Bereich, ein höherer Aufwand, zum Beispiel in Form einer vertieften oder Persönlichen Begutachtung wur-de vom MDK bislang nur in Einzelfällen aufgebracht. Denn nur in wenigen Fällen konnten Zweifel an der Arbeitsunfä-higkeit überhaupt nachvollzogen werden. Gründe für Zweifel wurden in der Regel von den Jobcentern auch nicht benannt. Dies entspricht nicht den Handlungsempfehlungen und Ge-schäftsanweisungen zum § 56 SGB II, die die Bundesagentur für Arbeit ihren Mitarbeitern auf ihrer Internetseite hinter-legt hat. Unter "§ 56 Anzeige- und Bescheinigungspflicht bei Arbeitsunfähigkeit" ist einerseits niedergelegt, unter wel-chen Konstellationen von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit auszugehen ist. Andererseits ist dort festgehalten, "… dass ein Auftrag an die zuständige Krankenkasse zur Überprüfung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nur bei begründba-ren Zweifeln erteilt wird. Die Begründung ist zu dokumentie-ren."

Bei vertiefter Betrachtung ausgewählter Einzelfälle und nach der Analyse einer größeren Stichprobe durch den MDK Nord wurde deutlich, dass die Fallauswahl noch optimierungsbe-dürftig ist. Denn noch zu häufig sind vermutete, begründete Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit unberechtigt. Die Jobcen-ter erhalten derzeit von der Begutachtung des MDK außer-dem nur das Ergebnis, so dass sie und die erwerbsfähigen Leistungsberechtigten von aufwändigen sozialmedizinischen

Sozialmedizinische Fallberatung (SFB) bei der BKK Mobil Oil in Hamburg: Unfallchirurg und So-zialmediziner Dr. Markus Splittgerber klärt mit Krankenkassen-Mitarbeiterin Susanne Ernst (rechts), ob Leistungen empfohlen werden können. Orthopädin Katrin Pohlmann (links) wird als Gutachterin eingearbeitet.

Bis zu 30 Fälle von 14 Kassenmitarbeitern besprechen und schließen die ärztlichen Gutachter an diesem Vormittag ab.

Die Ambulante Versorgung deckt alle versichertenbezogenen Beratungen und Begutachtungen für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) außerhalb der Krankenhausleistungen ab.

51 Gutachter (Ende 2014): Fach-ärzte fast aller Fachrichtungen

4 nichtärztliche Gutachter (Orthopädietechniker und Ortho-pädieschuhmacher) im Begutach-tungsgebiet der Hilfsmittel

218.900 gutachterliche Stellung-nahmen

Für die Gutachter der Ambulanten Versorgung war es vor-hersehbar: Das Jahr 2014 würde zu einer erhöhten Belas-tung durch die hohe interne Altersfluktuation führen. Uner-wartet kam es zusätzlich zu einer dauerhaft hohen Nachfra-ge nach Begutachtungen.

2014 haben Begutachtungen von Arbeitsunfähigkeit mit ei-nem Plus von 29 Prozent die ärztlichen Gutachter anhaltend stark gefordert. Insgesamt hat die Ambulante Versorgung im vergangenen Jahr 12 Prozent mehr Fallabschlüsse realisiert. Parallel hierzu kam es zum erwarteten Eintritt vieler Mitar-beiter ins Rentenalter, verstärkt durch Fluktuationen bei beruflicher oder privater Veränderung einzelner Kollegen.

Im Fokus der Anstrengungen stand trotz der hohen Auftrags-lage und der angespannteren Personalsituation weiterhin die Einhaltung der gesetzlich vorgegebenen Fristen, insbesonde-re denen des 2013 in Kraft getretenen Patientenrechtegeset-zes für viele Begutachtungsanlässe in der Abteilung AV. Die Krankenkassen haben laut Gesetzestext in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung eingeholt wird, zügig, spätestens innerhalb von fünf Wochen über einen Antrag auf Leistun-gen zu entscheiden. Diese Frist ist knapp bemessen.

Begutachtung nach Aktenlage überwiegend möglich

In der überwiegenden Zahl der Anträge ist eine Begutach-tung nach Aktenlage möglich und sinnvoll. Sie erfordert je-doch das Vorliegen aussagekräftiger Angaben bzw. medizini-scher Befunde durch die verordnenden Ärzte. Dies ist häufig nicht der Fall. Das heißt, die Unterlagen müssen zunächst vom MDK angefordert werden. Sind sie nicht ausreichend, ist eine erneute Anfrage erforderlich. Dieses Vorgehen nach Aktenlage erspart dem Versicherten eine unnötige und be-lastende persönliche Vorstellung und schont die Ressourcen der Gutachter. Zudem lassen sich auch in vielen Fällen die relevan-ten medizinischen Befunde gar nicht im Rahmen einer Persönli-chen Begutachtung ermitteln (wie Angaben zu medikamentö-sen Therapien bei Fragen der Arzneimittelversorgung).

In einigen Fällen ist eine Persönli-che Begutachtung notwendig. Die Einladung und Antwort der Versicherten erfordern einen zeitlichen Vorlauf. Teilweise wird der Antrag zunächst von einem anderen MDK an den MDK am Wohnort des Versicherten wei-tergeleitet. All das kostet Zeit.

Priorität hat trotzdem stets die Einhaltung der gemeinsamen Frist mit den Kassen von fünf Wochen und der Vorgabe einer möglichst zügigen Bearbeitung. Hiervon kann die Abteilung nicht nur wei-terhin ausgehen, sondern die Gut-achter haben sogar die Laufzeiten der verfristungsfähigen Fälle in fast allen Bereichen verringert.

Schnell auch ohne Fristen

Neben der Einhaltung der Fristen des Patientenrechtegesetzes galt und gilt es, auch die anderen Be-gutachtungen ohne Fristen nicht aus dem Blick zu verlieren. Weite-re Fristvorgaben existieren im Be-reich der Rehabilitation und der Heilmittel. Andere Anlässe, auch wenn Sie formal keiner Verfristung unterliegen, beinhalten trotzdem den Anspruch einer zeitnahen Erle-digung, weil es ansonsten zu be-rechtigter Unzufriedenheit bei Ver-sicherten und Auftraggebern käme. Im Fall der Begutachtung von Ar-beitsunfähigkeit ist sie verknüpft mit dem Krankengeld, also der Lohnersatzleistung. Dass in dieser Gemengelage emotionale Kompo-nenten einen weiteren Druck aufbauen können, ist gut ver-ständlich. Insbesondere, wenn der MDK sich in seiner fach-lich unabhängigen Bewertung der Einschätzung der Versi-

cherten und ihrer Behandler nicht an-schließen kann.

Durch die abteilungsübergreifende Bear-beitung bestimmter stationärer Fälle, an der Gutachter der ambulanten Abteilung beteiligt sind, hält eine weitere Frist - dies-mal von neun Monaten - in die Ambulante Versorgung Einzug. Dies betrifft insbeson-dere den Fachbereich NUB (Neue Untersu-chungs- und Behandlungsmethoden)/Arz-neimittel, der durch die Verfristungen im Rahmen des Patientenrechtegesetzes und seine hohe Spezialisierung und den Weg-gang des Fachbereichsleiters NUB/Arznei-mittel in 2014 ohnehin bereits hohe Her-ausforderungen zu meistern hatte.

Trotz dieses Spannungsfeldes ist die Lei-

Abteilung Ambulante Versorgung (AV)

Auftragslage im Dauerhoch

Dr. Barbara Mörchen


Beurteilungen und den darin enthaltenen Empfehlungen nicht profitieren. Für die Beurteilung sozialmedizinischer Sachverhalte, die nicht die Arbeitsunfähigkeiten betreffen, sind wiederum die ärztlichen Dienste anderer Sozialversiche-rungsträger zuständig.

Mitarbeit an grundsätzlichen Fragestellungen

Ebenso wichtig wie die fachlich hochqualifizierte Bearbei-tung der Einzelfälle ist die Mitarbeit an grundsätzlichen Fra-genstellungen. Dafür bringt die Ambulante Abteilung ihr Fachwissen zum Beispiel in MDK-übergreifenden Kompetenz-einheiten wie den SEG (sozialmedizinischen Expertengrup-pen) ein. Erwähnenswert ist die intensive Mitarbeit an der Begutachtungsanleitung für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) und stationäre Hospizversorgung. (s. Seite 9). Diese ist am 12. Mai 2014 vom GKV-Spitzenverband als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V

erlassen worden und in der Sozialmedizinischen Datenbank für Deutschland (Sindbad) für jedermann einzusehen. Auch an den gemeinsamen Rahmenempfehlungen von DRV und GKV im Bereich der medizinischen Rehabilitation arbeitete der MDK Nord als Mitglied der SEG 1 mit.

Öffentlichkeitsarbeit für gegenseitiges Verständnis

Der Öffentlichkeitsarbeit kommt ebenfalls eine zunehmende Bedeutung zu. Anfragen zu Fortbildungen, Vorträgen und kollegialen Gesprächen ist die Abteilung in diesem Sektor deshalb auch gerne nachgekommen. Beispielsweise in Form der bei der Ärztekammer Hamburg im dritten Jahr angebote-nen Fortbildung für Vertragsärzte zu den Themen Rehabilita-tion und Arbeitsunfähigkeit. Die dort vermittelten Grundla-gen sozialmedizinischer Begutachtung auf der Basis von ge-setzlichen Vorgaben und Richtlinien sind nicht allen Teilneh-mern bekannt. Durch diese praxisbezogenen Informationen können Missverständnisse ausgeräumt und eine erhöhte Akzeptanz für die Beurteilungen des MDK erreicht werden. Es verbessert auch die Zusammenarbeit, trägt zu einem bes-seren gegenseitigen Verständnis bei und nicht zuletzt zu ei-ner Einsparung von Ressourcen bei allen Beteiligten.

Anfragen zu anderen Themen kamen auch von hausärztli-chen und fachärztlichen Verbänden sowie Kliniken. Eine Vor-lesung in der Fachhochschule Lübeck vor Studenten eines gesundheitswirtschaftlichen Studienganges hat klargemacht, dass der MDK nicht nur Aufgaben in der Pflegebegutachtung wahrnimmt.

Dr. Barbara Mörchen, Abteilungsleiterin Ambulante Versorgung

Dr. Annelore Holtwick-Schwenn im Versicherten-Gespräch bei einer „Per-sönlichen Begutachtung“, weil vorliegende Unterlagen nicht ausreichen für eine MDK-Empfehlung.

Zahlen der Ambulanten Versorgung 1

In 2013 wurde der MDK Nord weniger als in den Vorjahren beauftragt. Im aktuellen Berichtsjahr findet das Auftragsvolumen wieder zu den uns bekannten Zahlen auf einem etwas höheren Niveau zurück.

Dies ist insbesondere einem erhöhten Kas-senberatungsgeschäft geschuldet – zum Beispiel haben uns Kassen wieder vermehrt beauftragt, die zwischendurch auch durch andere MDK beraten wurden.

Die Verteilung der Aufträge in 2014 war nicht gleichförmig. Im 3. Quartal 2014 wur-den deutlich mehr Eingänge registriert. Diese mussten durch eine verminderte Zahl von Gutachtern bewältigt werden, bedingt durch die in diesem Zeitraum liegenden Schulferien in Hamburg und Schleswig-Holstein.


Begriffserläuterung: SFB sozialmedizinische Fallberatung (im direkten Gespräch mit der Kasse bzw. postalisch) SMS sozialmedizinische Stellungnahme (kurz und schriftlich) AU Arbeitsunfähigkeit NUB neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode



Rund 2.700 Fälle wurden im Vorfeld der gut-achterlichen Stellungnahmen als interne Fall-steuerung vorgesichtet.

Insgesamt wurden in 2014 in der Abteilung Ambulante Versorgung knapp 218.900 gut-achterliche Stellungnahmen erstellt, fallab-schließend sind davon 197.600 Fälle bearbei-tet worden.

Darüber hinaus wurden 1.422 Stunden Grund-satzberatung (nicht versichertenbezogen) aufgebracht, vorwiegend im Bereich der Ex-pertise.

Die Beantwortung gutachterlicher Stellung-nahmen legte gegenüber dem Vorjahr (2013) um mehr als 12 % zu. Besonders starker Zu-wachs wurde bei Stellungnahmen zur Arbeits-unfähigkeit (+29%) vermerkt.

Nominell erhöhte sich auch die Anzahl an Widersprüchen in den Anlassgruppen NUB/Arzneimittel und Vorsorge/Reha. In den restli-chen Anlassgruppen nahm die Widerspruchs-quote ab. Weitere Analysen zu diesem Thema werden in diesem Jahr unter Einbeziehung der Fachbereichsleiter stattfinden.

Verglichen mit dem Vorjahr schlägt sich der absolute Zuwachs an Fallzahlen durch Verla-gerungen innerhalb der Produkte nur in gerin-gen prozentualen Veränderungen nieder: Der Anteil der (aufwändigen) Aktenlagen erhöht sich geringfügig, ebenso wie der der fallab-schließenden SFB, der Anteil der SMS sinkt.

MDK Nord-Gutachter gestalten SAPV-Anleitung mit Wann benötigt ein Sterbender eine spezialisierte ambulante Palliativver-sorgung (SAPV) und wann nicht? Seit Mai 2014 regelt diese Fragestellung eine Begutachtungsanleitung zur SAPV, die unter der Leitung des MDS unter Einbeziehung von MDK-Gutachtern mit speziellen Kenntnissen und Erfahrungen erstellt worden ist. Auch der MDK Nord war daran betei-ligt.

Die 2007 eingeführte SAPV-Richtlinie soll Schwerstkranken ein menschen-würdiges Leben bis zum Tod in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung oder in der Pflegeeinrichtung ermöglichen und das Leiden und die Symptome lindern. Wenn eine besonders aufwän-dige Versorgung benötigt wird, soll das Ziel durch ein Team mit Erfahrungen und spezifischen Kenntnissen, beste-hend aus einem Facharzt mit der Zu-

satzbezeichnung Palliativmedizin und einer Pflegefachkraft mit der Weiter-bildung Palliative Care rund um die Uhr sichergestellt werden.

Eine Ausarbeitung der Kriterien, die zur SAPV-Notwendigkeit führen, war erforderlich, um eine einheitliche sozi-almedizinische Begutachtung zu si-chern, den Verfahrensweg im MDK transparent darzulegen und die Zu-sammenarbeit von Krankenkassen und MDK zu regeln.

Die rund 100 Seiten fassende Begut-achtungsanleitung SAPV und stationä-re Hospizversorgung hat dafür nun bundesweit einheitliche Kriterien fest-gelegt, die für MDK-Gutachter und Krankenkassen verbindlich sind.

Die Erkrankung muss unheilbar, fort-schreitend und soweit fortgeschritten sein, dass die Lebenserwartung auf

Tage, Wochen oder Monate gesunken ist. Gleichzeitig ist erforderlich, dass der Patient eine besonders aufwändi-ge palliative Versorgung benötigt. Als wesentliches Kriterium ist die Komple-xität der palliativen Situation zu be-nennen. Bei gegebenen Voraussetzun-gen einer SAPV leidet der Patient un-ter Symptomen, die nur durch engma-schige Einstellung, Überwachung und Anpassung durch ein SAPV-Team be-herrscht werden können.

Anhand dieser Kriterien kann die oft schwer zu definierende Grenzziehung zwischen allgemein ambulanter Pallia-tivversorgung und SAPV herausgear-beitet werden. Hierbei soll die Begut-achtungsanleitung helfen.

Dr. Carmen-Johanna Steiger, ärztliche Gutachterin



Seltener am Schreibtisch, viel unterwegs – so sieht der Alltag der Mitarbeiter in der Beratungsstelle (BS) Flens-burg aus. Die Gutachter hier decken den gesamten Nor-den Schleswig-Holsteins ab. Tausende Kilometer an Fahr-strecken kommen damit jedes Jahr zusammen. Das zeigt anhand der Flensburger Beratungsstelle exemplarisch, wie alle Gutachter des MDK Nord arbeiten, im Flächenland und in der Großstadt.

Häufig unterwegs, das bedeutet in der BS Flensburg für Dr. Brigitte Ullrich und Dr. Christiane Hertel in erster Linie, die Mitarbeiter der regionalen Krankenkassen-Zentren vor Ort in ambulanten Fragestellungen zu beraten, dazu regelmä-ßig in Schleswig und Niebüll. So können die Fachärztinnen im direkten Gespräch Fragen zu den Fällen klären und da-mit den Kassen schnelle Leistungsentscheidungen für die Versicherten ermöglichen. Aufwändigere Fragestellungen bearbeiten sie wie üblich im MDK mit einem längeren Gut-achten – am Schreibtisch in der Beratungsstelle oder selte-ner durch eine Persönliche Begutachtung.

Bei ausreichenden Informati-onen sei für viele Versicherte die Begutachtung nach Ak-tenlage ein Vorteil, betont Dr. Ullrich. Während früher die meisten Versicherten zur Persönlichen Begutachtung eingeladen werden mussten, ist dies heute eher die Aus-nahme. „Für die Versicher-ten ist es besser, gerade in Schleswig-Holstein. Dann müssen sie nicht krank von Sylt nach Flensburg fahren.“ Denn dank neuer Techniken können Dr. Ullrich und ihre Kollegen jetzt auch auf Fotos von medizinischen Befunden und auf Videos von Bewe-gungsabläufen zurückgreifen. Ohne diese Möglichkeiten mussten sie sich früher persönlich ein Bild machen.

Orthopädietechniker Ralf Jügler muss dagegen häufig zu den Versicherten fahren, bis nach Kiel, manchmal auch bis nach Brunsbüttel. Denn er muss die Anforderungen an Hilfsmittel wie Rollstühle und Prothesen oft zu Hause direkt bei den Versicherten prüfen, da sie durch ihre Behinderun-gen oft weniger mobil sind.

Moderne technische Möglichkeiten helfen auch Dr. Frauke Tappmeyer und Dr. Christina Kaske-Kuper aus der Abtei-lung Stationäre Versorgung bei der Begutachtung von Ein-zelfällen in den Krankenhäusern nördlich des Kanals. Die

Termin- und Tourenplanung bereitet die Teamassistenz im BBZ Kiel vor; die fertigen Fälle werden nachher in der BS Flensburg bearbeitet. Doch bevor sie zur Begehung in die Kliniken fahren, steht auch für die Fachärztinnen die Vor-auswahl der Prüffälle an – und damit ein Gespräch mit den Mitarbeitern der Krankenkassen. So wird sichergestellt, dass Kassen und Kliniken möglichst wenig Kosten und Auf-wand entsteht und nur in unklaren Fällen die Kodierung in Zusammenarbeit mit den Kliniken geprüft wird.

Auch die Gutachter für die Qualitätsprüfung von Pflege-einrichtungen sind in der Re-gel an drei Tagen in der Wo-che unterwegs in den Ge-meinden, in denen — anders als in Hamburg — viele kleine Einrichtungen zu prüfen sind. Eine Abwechslung bieten die Prüfungen auf den Inseln Föhr, Amrum, Pellworm und Helgoland, weil die Gutachter dort meistens übernachten, wenn es am Folgetag weiter-geht. Nur nach Sylt können sie mit dem Zug pendeln.

Noch mehr auf der Straße sind wohl nur die Kollegen, die Pflegestufen begutachten, wie Rita Zons. 70 bis 160 Kilome-ter legt die examinierte Krankenschwester täglich zurück, vor allem an der Westküste. Da kommt es schon mal vor, dass sie im Winter mit der Lore durchs Wattenmeer muss, um Versicherte auf Halligen zu erreichen. Die weitesten Wege aber hat Rita Zons, wenn sie deutsche Versicherte in Skandinavien besucht, weil diese ja auch im Ausland Leis-tungen der Pflegeversicherung bekommen können. Flens-burg liegt da am nächsten, wenn sie dafür nach Dänemark fährt oder sogar mal stundenlang durch hohen Schnee in die Berge in Norwegen.

Jan Gömer

Viel fahren, viel begutachten, klare Empfehlungen

Allgemeinärztin Dr. Brigitte Ullrich der BS Flensburg bespricht medizini-sche Zusammenhänge eines Falles bei der DAK-Gesundheit. Gesundheits-berater Michael Kniese legt dafür aktuelle, unklare Leistungsfragen des örtlichen Regionalzentrums der Krankenkasse vor.

Service-Teamleiterin Bianka Sahlberg und ihre Kolleginnen verarbeiten die Aufträge aus dem Norden Schleswig-Holsteins: Sie werden per Strichcode verwaltet.



Die Belastung des gutachterlichen Personals durch hohe Auftragszahlen, die vorhandene Fluktuation und die Einarbeitung neuer Kollegen machte sich 2014 in einem Anstieg der Laufzeiten für die schriftlichen Produkte in allen Anlassgruppen bemerkbar.

Nicht berücksichtigt sind hierbei die hohen Zahlen aus den Kassen-SFB, die einer tagesgleichen Auftragserledigung entsprechen. Würden sie berücksichtigt, käme man in allen Anlassgruppen auf (deutlich) geringere mittlere Laufzeiten. Beispielweise für die Ar-

beitsunfähigkeit (AU): 2,2 Tage wie im Vorjahr. Die Gesamt-laufzeit inklusive der Kassen-SFB läge in 2014 bei 5,3 Tagen wie in 2013.

Die priorisierte Bearbeitung verfristungsfähiger Fälle wurde weiterhin erfolgreich umge-setzt. Anhand eigener Auswer-tungen und Erfahrungen ge-meinsam mit den Krankenkas-sen kann von einer andauern-den Einhaltung der Fristen des Patientenrechtegesetzes aus-gegangen werden.

Stabsbereich Unternehmenssteuerung

MDK-Controller führen durch den Zahlen-Dschungel

Sie zählen, sie analysieren, sie infor-mieren: ohne das kleine Team der drei Controller hätten die Abteilungen des MDK Nord keine Übersicht über ihre Leistungen angesichts tausender Aufträge jeden Monat. Das ist beson-ders wichtig, wenn sich wie im vergan-genen Jahr erneut die Anforderungen und Vorgaben für die gutachterlichen Abteilungen ändern.

Die zentralen Aufgaben des Teams sind das Leistungscontrolling und Re-porting. Daten über die erbrachte gut-achterliche Leistung werden gesam-melt, ausgewertet und Entscheidern auf allen Management-Ebenen zur Verfügung gestellt, um das Begutach-tungsgeschäft strategisch und operativ zu unterstützen.

Die Kernaussagen des Leistungscon-trollings beantworten im Grunde fol-gende einfache Frage: Wie viele gut-achterliche Stellungnahmen mit wel-chen Fragestellungen und Ergebnissen wurden bei welcher Produktwahl in welcher Zeit erstellt? Das Team ist in der Lage zu insgesamt rund 500 Vari-ablen Aussagen zu treffen.

Die Daten stammen vorwiegend aus den eigenentwickelten Softwaresyste-

men, mit denen die Stellungnahmen produziert werden. Sie werden ausge-lesen und in ein Management-Informationssystem überführt. Aus diesen Daten wird eine Reihe von Re-ports erstellt. Das Team Controlling ist verantwortlich für die Erstellung von Statistiken, die auf Bundesebene vom Gesetzgeber benötigt werden, wie zum Beispiel die Pflege-Statistik und das Berichtswesen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Weiter-führende Analysen werden beispiels-weise für die Erstellung von Kennzah-

len oder bei der Unterstützung zur Stellenplanung benötigt.

Neben den Controlling- und Reporting-Aufgaben liegt die Entwicklung und Pflege eines Großteils der Gutachten-produzierenden Software im Verant-wortungsbereich des Teams. Dadurch können neue Anforderungen aus der gutachterlichen Fachebene sowie die des Gesetzgebers zügig umgesetzt werden. Durch die volle Kontrolle über die Software-Schnittstellen konnte die Datenqualität entscheidend verbes-sert werden.

Dr. Dirk Melcher, Hana Koban, Thomas Rädisch (v. links)



sprechende Vereinbarungen signalisiert. Einen inhaltlichen Standard der Anforderungen an eine angemessene Lesbar-keit und Indexierung hat die Abteilung SV bereits den Klini-ken in dem Anschreiben mitgeteilt.

Zusätzlich zur neuen Prüffrist wurde mit der PrüfvV eine Rei-he neuer Mitteilungspflichten und weiterer Fristen einge-führt. Der MDK Nord hat sehr frühzeitig auf Verfahrenssi-cherheit gesetzt. Bereits im September hat der MDK Nord mit den ihn beauftragenden Krankenkassen die Verfahren-sabläufe abgestimmt. In einer zweiten gemeinsamen Bespre-chung im November konnten letzte Fragen geklärt und eine kassenübergreifende einheitliche Umsetzung der PrüfvV vereinbart werden. Die gemeinsamen Besprechungen waren sehr konstruktiv und von dem gemeinsamen Wunsch nach einer pragmatischen aber auch verfahrenssicheren Umset-zung des neuen Prüfverfahrens geprägt.

Es war wichtig, dass die Umsetzung neuer administrativer Pflichten im Tagesgeschäft möglichst aufwandsarm und komfortabel für die Gutachter erfolgen konnte. Wichtig wa-ren dafür die sehr gute Zusammenarbeit mit dem Fachbe-reich Service und die extrem schnelle und komfortable An-passung der im MDK Nord entwickelten Begutachtungssoft-ware „Medok“ an die neuen Bedürfnisse.

Noch ist nicht klar, wie sich die Arbeit mit dem neuen Prüf-verfahren 2015 entwickeln wird. In Anbetracht der zahlrei-chen neuen Regelungen wäre es geradezu verwunderlich,

wenn sich im laufenden Jahr nicht weiterer Klärungsbedarf ergeben sollte. In enger Zusammenarbeit mit den Kranken-kassen wird der MDK Nord auch diese Probleme lösen.

Mega-Thema: Klinik-Qualität

Während in den vergangenen zehn Jahren die Einführung des DRG-Systems und dessen Weiterentwicklung beherr-schendes Thema war, steht nun die Qualitätssicherung im Krankenhausbereich im Vordergrund. Politiker, Klinik- und Krankenkassen Vertreter diskutieren – wie in Hamburg – seit Monaten öffentlich, wie Qualität im Krankenhaus unabhän-gig zu definieren und zu sichern ist. Betrachtet man die Di-mension der Herausforderungen, die sich mit diesem wichti-gen Thema ergeben, so ist es wohl nicht vermessen, auch hierfür eine Zehn-Jahres-Episode zu veranschlagen, bis von einer erfolgreichen Umsetzung gesprochen werden kann.

Eine Reihe von Fragen ist hierbei noch zu klären: Wie kann eine wirkliche Vergleichbarkeit der Klinikergebnisse im Sinne einer angemessenen Risikoadjustierung sichergestellt wer-den? Wie wird vermieden, dass Patienten mit hohen Kompli-kationsrisiken womöglich von Kliniken abgewiesen werden? Wie soll verfahren werden, wenn ausgerechnet eine Klinik mit Qualitätsmängeln auffällt, die aufgrund ihrer geographi-schen Lage unverzichtbar ist und sogar ein Sicherstellungszu-schlag zur Diskussion steht?

In der Medizin wird die Qualität dem Modell des Medizin-Professors Avedis Donabedian folgend traditionell in die Be-reiche Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität unterschieden. Aus Sicht des MDK Nord ist es besonders wichtig, bei der Diskussion um Qualitätsmessungen die Indi-kationsqualität nicht außer Acht zu lassen. Andernfalls könn-ten gute Qualitätsergebnisse über nicht erforderliche Be-handlungsleistungen hinwegtäuschen, wenn zum Beispiel „zu gesunde“ Patienten im Krankenhaus behandelt würden, die gar nicht im Krankenhaus behandelt werden müssen.

Die Regierungskoalition in Berlin plant weitergehende Quali-tätsprüfungen in Kliniken. Ein neues Institut zur Erarbeitung von Qualitätskriterien ist hierfür gegründet worden und hat bereits die Arbeit aufgenommen. In Hamburg erarbeitet der-zeitig eine Basis-Arbeitsgruppe unter der Leitung der Behör-de für Gesundheit und Verbraucherschutz strukturelle Quali-tätsvorgaben für den Landeskrankenhausplan 2020. Der MDK Nord ist hierbei beratend eingebunden. Es ist für alle Beteiligten damit spürbar, dass die geplante Qualitätsinitiati-ve nicht auf „die lange Bank“ geschoben werden soll.

Momentan reden alle Akteure also davon, wie zukünftig Qualitätssicherung im Krankenhaus erfolgen könnte.

Aus Sicht des MDK Nord wird dabei jedoch übersehen, dass bereits in den vergangenen Jahren eine Reihe von Möglich-

Die Abteilung Stationäre Versorgung prüft die Abrechnungen der Kliniken in Schleswig-Holstein und Hamburg im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen. So soll verhindert werden, dass Gesundheitsleistungen zu Lasten der Solidargemein-schaft der Krankenversicherten unnötig oder unwirtschaftlich erbracht und falsch berechnet werden. Grundlage ist seit 2003 das DRG-System: Diagnosis Related Groups, diagnosebezogene Fallgruppen.

71 Gutachter: Fachärzte aus den Bereichen Chirurgie, Innere Medizin, Gynäkologie, Neurologie, Kinderheilkunde, HNO, Strahlentherapie u.a. (Ende 2014)

236.600 gutachterliche Stellungnahmen (2014)

Erst Unsicherheit, dann Umbruch in der DRG-Begutach-tung. Ein neues Prüfverfahren stand erst Mitte 2014 fest und brachte neue Fristen und Regeln mit sich. Wenig Zeit, um die Einführung für 2015 vorzubereiten. Parallel kündigt sich mit öffentlichen Diskussionen zum Thema Qualitätssi-cherung in Krankenhäusern bereits die nächste große Auf-gabe für den MDK Nord an.

Lange war nicht klar, welche Fristen und Regeln am Ende für die Prüfung der MDK-Gutachter in den Krankenhäusern in Schleswig-Holstein und Hamburg verbindlich werden. Erst nach zähen Verhandlungen hatten sich im Juli 2014 der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft auf eine „Prüfverfahrensvereinbarung“ (PrüfvV) nach § 17c Absatz 2 KHG für die Fallprüfungen gemäß § 275 SGB V ver-ständigen können. Sie geben seit der zweiten Jahreshälfte die Regeln vor für die Prüfungen der Klinik-Kodierungen der Fallpauschalen im DRG-System.

Es ist erfreulich, dass damit unklare Aspekte rund um die Einzelfallbegutachtung im Krankenhausbereich geklärt wor-den sind. Denn in den letzten zehn Jahren haben nach der Einführung des DRG-Systems MDK-Einzelfallprüfungen im Krankenhausbereich insgesamt kontinuierlich zugenommen und betreffen mittlerweile einen Anteil von durchschnittlich 12 Prozent aller Krankenhausbehandlungen. Viele Fragen in der täglichen Praxis waren bei Inkrafttreten des § 275 SGB V noch gar nicht relevant und hatten mit zunehmendem Prü-fungsumfang vermehrt zu Konflikten geführt.

Besonders Fragen nach einer angemessenen Prüffrist, nach dem sogenannten „Verwertungsverbot“ und einem Fach-arztstandard bei der Begutachtung hatten in der Vergangen-heit immer wieder zu Problemen geführt. Auch die Wahl der Begutachtungsart (Prüfung vor Ort durch Begehung oder beim MDK nach Aktenlage), einer Rechnungskorrekturmög-lichkeit für Kliniken, einer symmetrischen Aufwandspauscha-le und einem Vorverfahren zwischen Krankenkassen und Kliniken standen ,kontrovers diskutiert, zuletzt im Raum.

Die neue PrüfvV klärt diese Fragen. Überraschend war mit der Einigung im Juli 2014 der Umfang der getroffenen Ver-einbarung, der über die Festlegung einer Prüffrist und der vordringlichen Fragen deutlich hinausging. Insgesamt ist das Prüfverfahren nun sehr detailliert neu definiert und um ein komplexes Vorverfahren sowie einen möglichen Falldialog zwischen Krankenkassen und Kliniken erweitert.

Aus MDK-Perspektive steht die nun festgelegte Prüffrist von neun Monaten im Vordergrund. Diese ist sicherlich eine Her-ausforderung. Der MDK Nord ist aber zuversichtlich, diese einhalten zu können.

Unser vorrangiges Ziel bei der Umstellung auf das neue Prüf-verfahren war es, möglichst wenig an dem bisherigen be-

währten Begutachtungsverfahren zu ändern und lediglich die neuen Erfordernisse in die bisherigen Abläufe zu integ-rieren. Bereits seit vielen Jahren setzt der MDK Nord im Rah-men der Einzelfallbegutachtung auf die Krankenhausbege-hungen. Nicht nur unsere Gutachter schätzen sehr den per-sönlichen Dialog mit den Klinikvertretern. Auch durch positi-ve Rückmeldungen, die wir sowohl von unseren Auftragge-bern als auch von den Kliniken erhalten, sehen wir uns be-stätigt. Noch Ende 2014 wurde deshalb jede einzelne Klinik im Zuständigkeitsgebiet des MDK Nord angeschrieben und die bisherige Begutachtungspraxis (Prüfung vor Ort oder nach Aktenlage) unverändert auch für das Zeitalter der PrüfvV vorgeschlagen.

Digitaler Aktenversand beschleunigt Auftragserledigung

Die PrüfvV schreibt ferner vor, dass „das Krankenhaus mit dem MDK den Versand der Unterlagen in geeigneter elektro-nischer Form organisieren und vereinbaren“ soll. Der MDK Nord steht bei Begutachtungen nach Aktenlage einem digi-talen Unterlagenversand offen gegenüber und hat daher in dem Anschreiben den Kliniken seine Bereitschaft für ent-

Abteilung Stationäre Versorgung (SV)

Neun-Monatsfrist wird zur Herausforderung

MDK-Begehung der Segeberger Kliniken: Teamleiter Dr. Carsten Gläfke vom BBZ Lübeck sichtet mit Angela Oppermann, der DRG-Beauftragten des Krankenhauses, Unterlagen zum Behandlungsfall. Strahlentherapeutin Jasmin Knoop (rechts) bespricht mit Stationsärztin Dr. Christine Blunk das Begutachtungsergebnis. Die persönlichen Fallgespräche ersparen auf-wendige Widerspruchsverfahren und werden von Klinken und Krankenkas-sen geschätzt.


keiten zur Qualitätssicherung geschaffen, jedoch zum Teil gar nicht genutzt worden sind.

So gibt es bereits eine Reihe von Richtlinien des Gemeinsa-men Bundesausschusses (GB-A), in denen explizit der MDK im Auftrag der Krankenkassen die Strukturqualität zu sen-siblen Bereichen in Kliniken überprüfen darf. Besonders erwähnenswert ist hier die Qualitätsrichtlinie des G-BA für Früh- und Reifgeborene. Im Rahmen eines großangelegten Verbändeauftrages hat der MDK Nord 2014 alle elf „Level 1 bis 3 Kliniken“ in Schleswig-Holstein begutachtet. Für Ge-burtskliniken (Level 4) hat der G-BA hingegen keine Quali-tätsvorgaben gestellt (s. Geburtshilfe, Seite 16.)

Auch bei weiteren qualitätssensiblen Bereichen wie der Behandlung von Bauchaorten-Aneurysmen, der herzchirur-gischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen und der Strahlentherapie von Malignomen hat der G-BA explizit den Krankenkassen ermöglicht, die Strukturvorgaben durch den MDK überprüfen zu lassen. Aus Sicht des MDK Nord spricht nichts dagegen, von dieser Möglichkeit, die bislang kaum genutzt wurde, zukünftig intensiver Gebrauch zu machen.

Sogar die DRGs selbst, die eigent-lich nicht als Qualitätsinstrument, sondern als Vergütungssystem ein-geführt worden sind, beinhalten teilweise Qualitätsvorgaben: Bei den sogenannten Komplexbehand-lungen ist eine Reihe von struktu-rellen Mindestkriterien fest defi-niert, die eine sinnvolle Grundlage von Qualitätsprüfungen bilden kön-nen. Der MDK Nord hat in 2014 die Strukturvorgaben einiger Komplex-behandlungen überprüft, wie der palliativmedizinischen, der inten-sivmedizinischen, der neurologi-schen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalles, der multi-modalen Schmerztherapie und der Komplexbehandlung multiresisten-

ter Erreger. Dazu kam eine Strukturprüfung im Rahmen der Landesrahmenvereinba-rung Geriatrie in Schleswig-Holstein.

Die Überprüfungen laufen dabei in mehre-ren Stufen ab: Zunächst bewertet der MDK Nord die Checkliste, die die Klinik im Sinne einer Selbstauskunft ausfüllt. In der nächs-ten Stufe erfolgt dann eine Begehung der Klinik mit Sichtung relevanter Strukturen, Einsicht in geforderte Nachweise und Qua-lifikationen und Einsicht in Dienstpläne und Kooperationsverträge, soweit erforderlich. Abschließend erstellt der MDK Nord ein entsprechendes Gutachten. Derartige Strukturprüfungen in Kliniken leisten einen sinnvollen Beitrag zur Qualitätssicherung. Der MDK Nord hat die Erfahrung gemacht, dass strukturelle Nachbesserungen teilwei-se schon während der Begutachtung erfol-gen, was besonders begrüßenswert ist.

Anders als in anderen Ländern der westlichen Welt gibt es in Deutschland außerdem bislang keine Institution, die neue Behandlungsmethoden und neue Medizinprodukte auf ihre medizinische Evidenz, also auf ihren medizinischen Nutzen und eventuelle Risiken hin überprüft. Zum Schutz der Pati-enten und ihrer Sicherheit misst der MDK Nord daher Indi-kationsprüfungen neuer Behandlungsmethoden eine be-sondere Bedeutung bei, wie auch der Prüfung neuer Medi-zinprodukte im Rahmen von Einzelfallbegutachtungen.

Schon jetzt leistet der MDK Nord in vielfältiger Weise seinen Beitrag zum Patientenschutz. Aufgrund seiner Erfahrung sind der MDK und seine Gutachter auf Krankenhaus-Qualitätsprüfungen aller Arten gut vorbereitet.

Dr. Andreas Krokotsch, Abteilungsleiter Stationäre Versorgung

intensiver

Dr. Andreas Krokotsch


Zahlen der Stationären Versorgung — somatische Begutachtung


Die Beauftragung zu somatischen stationären Fra-gen erfolgte in 2014 – ähnlich wie in den vergange-nen Jahren — auf einem sehr hohen Niveau.

Die Bilanz der Ein- und Ausgänge ist im letzten Jahr nahezu ausgeglichen. Damit konnte einem weite-ren Anstieg der offenen Aufträge entgegengesteu-ert werden.

Ende 2011 erreichte der Bestand offener Fälle das höchste Niveau, seit mehr als drei Jahren wird durch unterschiedlichste Maßnahmen einem wei-teren Anwachsen der Auftragshalde erfolgreich entgegengewirkt.

Insgesamt wurden in 2014 in der Abteilung Statio-näre Versorgung 236.600 somatische gutachterli-che Stellungnahmen erledigt. (Fallabschließend sind davon knapp 156.000 Fälle bearbeitet wor-den.)

Rund 99.400 Fälle wurden im Vorfeld der gut-achterlichen Stellungnahmen als interne Fallsteue-rung vorberaten.

Nicht versichertenbezogen wurden im somatischen Bereich 3.506 Stunden Grundsatzberatung er-bracht. Expertisen, Projektarbeit, Qualitätssiche-rung und sonstige Beratungen bezogen sich vor allem auf stationäre Versorgungsthemen und Fra-gen zur Budgetierung.

Der Produktanteil an Begehungen legte weiter zu. Inzwischen werden 70 Prozent der erstellten Gut-achten im Rahmen einer Stellungnahme im Kran-kenhaus mit Fallgespräch erledigt.

Bereits zum dritten Mal überschritt die Summe an Begehungen die 75.000-Marke und stieg im Ver-hältnis zur Aktenlage weiter an. Damit stellt diese im MDK Nord bewährte Form an gutachterlichen Stellungnahmen den überwiegenden fallabschlie-ßenden Anteil in der stationären Versorgung dar.


Arbeit die Gegebenheiten der insgesamt elf geburtshilflichen Abteilungen der Level 1-3 unter-sucht.

Das Gutachterteam ist hierbei dreistufig vorgegangen: Zu-nächst hat es die relevanten Unterlagen wie beispielsweise Stellenbesetzungspläne, Dienst-pläne, Kooperationsverträge sowie Urkunden oder sonstige Nachweise, in denen die Berech-tigung zum Führen bestimmter beruflicher Bezeichnungen nachgewiesen werden, vorab von den Kliniken angefordert und gesichtet.

In der zweiten Stufe hat das Team im Rahmen eines Bege-hungstermins in der jeweiligen Einrichtung die örtlichen Gege-benheiten geprüft. Dazu gehö-ren die geforderten Struktur-merkmale sowie die Belegungs- und Betreuungssituation auf der neonatologischen Intensivstati-on. Es folgten Gespräche mit den Fachleuten der Kliniken, der Gynäkologie und Geburtshilfe, Kinder- und Jugendmedizin, Neonatologie, der hebammenhilflichen Versorgung, Pfle-ge, Qualitätsmanagement sowie der Geschäftsführung.

MDK Nord berät Sozialausschuss

Positiv hervorzuheben ist die kon-struktive und kooperative Gesprächs-atmosphäre bei allen Terminen. Ab-schließend erstellte das Team des MDK Nord zu jeder geprüften Klinik ein Gutachten, die in der Gesamtheit nun bei den weiteren Überlegungen

zur konzeptionellen Neuausrichtung der Perinatologie in Schleswig-Holstein eine wichtige Rolle spielen.

Neben der Gutachtenerstellung war der MDK Nord im Rahmen der Diskus-sion über die Neuausrichtung der Ge-burtshilfe in Schleswig-Holstein bera-tend tätig, wie zum Beispiel in einer parlamentarischen Gesprächsrunde mit Mitgliedern des Sozialausschusses und der Fachreferenten der Fraktio-nen. Auch bei Verbändebesprechun-gen der Krankenkassen lieferte der MDK Nord medizinische Hintergrund-informationen.

Bei einem Pressehintergrundgespräch in der Flensburger Diakonissen-Anstalt stand der MDK Nord ebenfalls Rede und Antwort zum Boarding-Konzept in Flensburg und Niebüll. Außerdem ist er weiterhin regelmäßig in einer Ar-beitsgruppe des zuständigen Sozialmi-nisteriums zu konzeptionellen Überle-gungen beratend beteiligt.

Dabei steht für den MDK Nord immer die Sicherheit von Mutter und Kind im Vordergrund. Dafür werden die MDK-Fachleute weiterhin alle Erkenntnisse einbeziehen, die sie aus nationalen wie internationalen Untersuchungen gewinnen. Dabei sind Aussagen zur Sicherheit, Qualität, erforderliche Ge-burtenzahl pro Klinik sowie zumutbare Distanzen zur nächsterreichbaren Kli-nik in einem Flächenland zu bewerten.

Mit dieser Fachexpertise begleitet der MDK Nord auch in diesem Jahr gern als Berater konzeptionell die Optimie-rung der geburtshilflichen Versorgung in Schleswig-Holstein.


Presse-Hintergrundgespräch in der Flensburger Diakonissen-Anstalt: (v. links) Dr. Claudia Andersen, Fachärztin für Gynäkologie vom MDK Nord, Armin Tank, Ersatzkassenverband vdek Landesvertretung Kiel, Dr. Andreas Krokotsch, MDK Nord, Karl-Heinz Vorwig, Krankenhaus-Geschäftsführer, sowie Mitar-beiter.

Geburten 2013, X danach geschlossene Abteilungen

Zahlen gerundet Datenquelle: Sozialministerium Schleswig-Holstein

Perinatalzentrum Level 1


Perinataler Schwerpunkt

Geburtsklinik

Westerland90

Niebüll220

Föhr60

Husum560

Flensburg1560

Heide900

Itzehoe1270

Kiel/UKSH1450

Lübeck/UKSH1370

Eckernförde570

Preetz340

Bad Segeberg620

Reinbek750

Geesthacht 630

Lübeck Marien1320

Ratzeburg350

Schleswig490

Henstedt-Ulzburg 800

Pinneberg1200

Rendsburg850 Kiel/Städtische

1710

Eutin930Neumünster

910

Oldenburg180

Die Geburtshilfe in Schleswig-Holstein befindet sich im Umbruch: Mütter werden bei der Geburt ihres ersten Kindes immer älter. Die Geburtenzah-len sind rückläufig, der Anteil an Risi-kogeburten nimmt zu. Mit einer Prü-fung der Strukturqualität der Perina-talversorgung hat der MDK Nord 2014 die Situation grundlegend untersucht.

In manchen Kliniken in Schleswig-Holstein waren die Geburtenzahlen seit Jahren soweit gesunken, dass qua-litative Vorgaben der Fachgesell-schaften nicht mehr eingehalten wer-den konnten. Die Deutsche Gesell-schaft für perinatale Medizin fordert eine Mindestzahl von 700 Geburten pro Jahr und Klinik. Denn nur bei ho-hen Fallzahlen kann eine Abteilung personell und qualitativ so hochwertig ausgestattet sein, dass auch im Falle eines Notfalls für Mutter und Kind die

erforderlichen Maßnahmen getroffen werden können. Wichtig ist daneben die größere Routine, die Mediziner, Hebammen und Kinderkranken-schwestern bei höheren Geburtenzah-len bekommen, um auch akut schwie-rige, lebensbedrohliche Komplikatio-nen sicher zu meistern. Doch die emp-fohlene Mindestzahl der Fachgesell-schaft erreichen immer weniger Ge-burtsabteilungen in Schleswig-Holstein.

Boarding-Konzept für Sylter

In Westerland auf Sylt kamen zuletzt nur noch 90 Kinder pro Jahr auf die Welt. Als die Abteilung Ende 2013 ge-schlossen wurde, war die Empörung anfangs groß. Schließlich konnte sich 2014 ein sogenanntes Boarding-Konzept durchsetzen. Es sieht vor, dass die Schwangeren nun bereits 14

Tage vor dem er-rechneten Geburts-termin in einer Kli-nik auf dem Fest-land – in Flensburg oder Niebüll – auf-genommen wer-den, wie es in skan-dinavischen Län-dern wegen der dünnen Besiede-lung längst üblich ist. Das Rettungs-

wesen hat man auf die neuen Bedürf-nisse angepasst; ein nachtflugtaugli-cher Rettungshubschrauber wird seit-dem zusätzlich eingesetzt.

Dennoch beschäftigt der Wunsch nach der Geburtshilfe im Krankenhaus „um die Ecke“ weiter die öffentliche Dis-kussion, politische Debatten und die Medienberichterstattung. Verkannt wird dabei, dass in den letzten 14 Jah-ren in Schleswig-Holstein bereits zehn geburtshilfliche Abteilungen geschlos-sen worden sind. Werdende Mütter hatten also bereits in der Vergangen-heit immer häufiger die Sicherheit eines Perinatalzentrums gesucht und dafür weitere Anfahrtswege in Kauf genommen.

Strukturprüfung beantragt

Vor diesem Hintergrund haben die Kassenverbände in Schleswig-Holstein vergangenes Jahr den MDK Nord be-auftragt, sämtliche geburtshilfliche Abteilungen der Level 1-3, also vom Perinatalzentrum bis zum perinatalen Schwerpunkt, nach den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Strukturqualität zu begutachten. Ein Gutachterteam bestehend aus einem Facharzt für Anästhesiologie, einer Fachärztin für Gynäkologie und Ge-burtshilfe sowie einer Fachärztin für Kinderheilkunde und Kinderkardiolo-gie hat daraufhin in monatelanger

MDK-Team stellt Geburtshilfe auf den Prüfstand

Versorgung eines Früh-chens auf der neonatolo-gischen Intensivstation der Diakonissen-Anstalt Flensburg. Personelle, strukturelle sowie Auf-nahmekriterien der ge-burtshilflichen Abteilun-gen in Schleswig-Holstein variieren abgestuft nach Level (siehe Grafik Seite 17).

Boarding-Zimmer der Diakonissen-Anstalt Flensburg für Schwangere. Zwei Wochen vor dem Stichtag können sie hier aufgenommen werden.


Arbeit die Gegebenheiten der insgesamt elf geburtshilflichen Abteilungen der Level 1-3 unter-sucht.

Das Gutachterteam ist hierbei dreistufig vorgegangen: Zu-nächst hat es die relevanten Unterlagen wie beispielsweise Stellenbesetzungspläne, Dienst-pläne, Kooperationsverträge sowie Urkunden oder sonstige Nachweise, in denen die Berech-tigung zum Führen bestimmter beruflicher Bezeichnungen nachgewiesen werden, vorab von den Kliniken angefordert und gesichtet.

In der zweiten Stufe hat das Team im Rahmen eines Bege-hungstermins in der jeweiligen Einrichtung die örtlichen Gege-benheiten geprüft. Dazu gehö-ren die geforderten Struktur-merkmale sowie die Belegungs- und Betreuungssituation auf der neonatologischen Intensivstati-on. Es folgten Gespräche mit den Fachleuten der Kliniken, der Gynäkologie und Geburtshilfe, Kinder- und Jugendmedizin, Neonatologie, der hebammenhilflichen Versorgung, Pfle-ge, Qualitätsmanagement sowie der Geschäftsführung.

MDK Nord berät Sozialausschuss

Positiv hervorzuheben ist die kon-struktive und kooperative Gesprächs-atmosphäre bei allen Terminen. Ab-schließend erstellte das Team des MDK Nord zu jeder geprüften Klinik ein Gutachten, die in der Gesamtheit nun bei den weiteren Überlegungen

zur konzeptionellen Neuausrichtung der Perinatologie in Schleswig-Holstein eine wichtige Rolle spielen.

Neben der Gutachtenerstellung war der MDK Nord im Rahmen der Diskus-sion über die Neuausrichtung der Ge-burtshilfe in Schleswig-Holstein bera-tend tätig, wie zum Beispiel in einer parlamentarischen Gesprächsrunde mit Mitgliedern des Sozialausschusses und der Fachreferenten der Fraktio-nen. Auch bei Verbändebesprechun-gen der Krankenkassen lieferte der MDK Nord medizinische Hintergrund-informationen.

Bei einem Pressehintergrundgespräch in der Flensburger Diakonissen-Anstalt stand der MDK Nord ebenfalls Rede und Antwort zum Boarding-Konzept in Flensburg und Niebüll. Außerdem ist er weiterhin regelmäßig in einer Ar-beitsgruppe des zuständigen Sozialmi-nisteriums zu konzeptionellen Überle-gungen beratend beteiligt.

Dabei steht für den MDK Nord immer die Sicherheit von Mutter und Kind im Vordergrund. Dafür werden die MDK-Fachleute weiterhin alle Erkenntnisse einbeziehen, die sie aus nationalen wie internationalen Untersuchungen gewinnen. Dabei sind Aussagen zur Sicherheit, Qualität, erforderliche Ge-burtenzahl pro Klinik sowie zumutbare Distanzen zur nächsterreichbaren Kli-nik in einem Flächenland zu bewerten.

Mit dieser Fachexpertise begleitet der MDK Nord auch in diesem Jahr gern als Berater konzeptionell die Optimie-rung der geburtshilflichen Versorgung in Schleswig-Holstein.


Presse-Hintergrundgespräch in der Flensburger Diakonissen-Anstalt: (v. links) Dr. Claudia Andersen, Fachärztin für Gynäkologie vom MDK Nord, Armin Tank, Ersatzkassenverband vdek Landesvertretung Kiel, Dr. Andreas Krokotsch, MDK Nord, Karl-Heinz Vorwig, Krankenhaus-Geschäftsführer, sowie Mitar-beiter.

Geburten 2013, X danach geschlossene Abteilungen

Zahlen gerundet Datenquelle: Sozialministerium Schleswig-Holstein



Perinataler Schwerpunkt

Geburtsklinik

Westerland90

Niebüll220

Föhr60

Husum560

Flensburg1560

Heide900

Itzehoe1270

Kiel/UKSH1450

Lübeck/UKSH1370

Eckernförde570

Preetz340

Bad Segeberg620

Reinbek750

Geesthacht 630

Lübeck Marien1320

Ratzeburg350

Schleswig490

Henstedt-Ulzburg 800

Pinneberg1200

Rendsburg850 Kiel/Städtische

1710

Eutin930Neumünster

910

Oldenburg180


Psychische Erkrankungen werden immer stärker akzeptiert – aber auch hinterfragt. Durch immer mehr sogenannte „F-Diagnosen“ (Schlüssel für psychischen Erkrankungen) behan-delnder Ärzte nimmt seit Jahren auch die Zahl der Begutach-tungsaufträge zu. Zwar lag sie 2014 mit insgesamt rund 27.000 fallabschließenden gutachterlichen Stellungnahmen auf der Höhe des Vorjahres, seit 2010 ist die Zahl der Aufträ-ge zur außervertraglichen Psychotherapie jedoch um mehr als 80 Prozent angestiegen. Das bearbeitet der Fachbereich, der für die Ambulante wie die Stationäre Abteilung tätig ist, zurzeit mit nur zehn Gutachtern, statt mit 14, wie es laut Stellenplan möglich wäre. Die Personalsituation wird sich 2015 durch geplante Neueinstellungen voraussichtlich leicht entspannen.

Für die gutachtliche Arbeit ist es dabei unerheblich, ob hinter der gesellschaftli-chen Akzeptanz psychiatrischer Erkran-kungen auch eine konkrete Zunahme der Erkrankungen steht. Das ist in Fach-kreisen umstritten. Für den psychiatri-schen Gutachter ist vielmehr die Wei-chenstellung für den einzelnen Versi-cherten wichtig.

Zum Beispiel bei Arbeitsunfähigkeit in der Ambulanten Versorgung: Während ein behandelnder Arzt oftmals nur punktuell die aktuelle Situation betrach-tet und fortlaufend krankschreibt, müs-sen die MDK-Gutachter übergreifend helfen, unter Berücksichtigung der sozi-

almedizinischen Möglichkeiten eine Reintegration in das Berufsleben zu ermöglichen. Denn häufig wird nicht gese-hen, dass dauerhafte Arbeitsunfähigkeit in vielen Fällen in den sozialen Abstieg führen kann. Nach Ende der Zahlung von Krankengeld nach 18 Monaten folgt oft unausweichlich die geringe Grundsicherung, also Hartz IV, wenn die Voraus-setzungen für eine Rente nicht gegeben sind. Das wird Versi-cherten vielfach erst in Gesprächen im Rahmen der persönli-chen Untersuchungen beim MDK bewusst.

Gefährlich ist dauerhafte Krankschreibung in psychiatrischen Fällen außerdem, weil ab einem gewissen Punkt der sekun-däre Krankheitsgewinn in den Vordergrund tritt. Da wird die Arbeitsunfähigkeit zur Entlastung, die der Versicherte unbe-

dingt aufrechterhalten will. Für die MDK-Gutachter ist dagegen wichtig, zu klären: Wo steht der Versicherte, wo will und kann er hin? Welche Behandlungs- und Rehabili-tations-Angebote sind dafür nötig? Mit welcher Motivation kann er wieder in das Arbeitsleben zurückkehren? Eine Erkran-kung mit daraus resultierender Behand-lungsnotwendigkeit muss nicht zwingend unter dem Schutz der Arbeitsunfähigkeit erfolgen, wofür es auch im somatischen Bereich viele Beispiele (Bluthochdruck, Diabetes).

Erschwerend für die Versicherten und die Krankenkassen kommt hinzu, dass das The-rapieangebot kassenzugelassener Behand-ler seit Jahren nicht ausreicht. Deshalb

Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie

Als Weichensteller den sozialen Abstieg verhindern

Dr. Nico Bartsch

In 2014 wurden vom Fachbe-reich Psychiatrie 31.600 versichertenbezogene gut-achterliche Stellungnahmen erstellt.

Rund 1.500 Fälle sind im Vorfeld der gutachterlichen Stellungnahmen intern vor-beraten worden.

Im Rahmen der Grundsatz-beratung haben die Mitar-beiter rund 446 Stunden geleistet.

Zahlen der Stationären Versorgung, Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie



müssen Gutachter des Fachbereiches zusätzlich prüfen, ob eine sogenannte außervertragliche Psychotherapie – also bei nicht kassenzugelassenen Thera-peuten – empfohlen werden kann. Dies setzt allerdings voraus, dass ein sozial-medizinischer Bedarf besteht und dem Betroffenen eine Wartezeit von drei bis sechs Monaten nicht zumutbar ist.

In der Stationären Versorgung haben sich 2014 die Tücken des PEPP, des pau-schalierenden Entgeltsystems für Psy-chiatrie und Psychosomatik, offenbart. Diese Form der Abrechnung ist zwar erst Anfang 2017 verpflichtend anzu-wenden, wird in der „Optionsphase“ aber bereits in einigen Kliniken des Ein-zugsgebietes des MDK Nord angewen-det. Während das bisherige Verfahren nach der Bundespfle-gesatz-Verordnung einzig die Notwendigkeit und Dauer der Behandlung erfragt, kommen nach PEPP auch Haupt- und Nebendiagnosen sowie Art und Umfang der Therapie hinzu. Dass muss nun zusätzlich geprüft werden und verursacht einen Mehraufwand bei der MDK-Prüfung, der sich im Regel-betrieb ab 2017 verdreifachen könnte.

Problematisch wird es auch deshalb, weil die erweiterten Fragestellungen in Zukunft durch Sozialmedizinische Fallbe-ratungen (SFB), die bisher mehr als 60 Prozent ausmachen, vielfach nicht mehr zu klären sein werden. Damit wird die

Anzahl der Begehungen mit der Klärung vor Ort in der Klinik zwangsläufig zunehmen und der Zeitaufwand größer wer-den. Das wäre eine Entwicklung analog zur Einführung des DRG-Systems vor mehr als zehn Jahren. Der Fachbereich will diesen Anforderungen entsprechend im laufenden Jahr wei-tere Gutachter anwerben, was angesichts der hohen Nach-frage nach Fachpsychiatern problematisch bleiben wird.

Dr. Nico Bartsch, Fachbereichsleiter Psychiatrie und Psychotherapie

Wie die meisten Unternehmen und öffentlichen Einrichtungen sieht sich auch der MDK Nord als Arbeitgeber mit dem demografischen Wandel kon-frontiert. Vermehrt erreichen die Be-schäftigten, zunächst ärztliche Gutach-ter, in den kommenden Jahren auch

pflegefachliche Gutachter, die Alters-grenzen und scheiden aus. Gleichwohl führt offensichtlich die Attraktivität des MDK Nord als Arbeit-geber dazu, dass er die eintretenden Abgänge nicht nur auffangen, sondern wie in den Vorjahren zahlreiche Gut-achter neu gewinnen konnte. Insgesamt hat der Medizinische Dienst von 2012 bis 2014 rund 70 neue Gut-achter und Gutachterinnen hinzuge-wonnen, davon 40 ärztliche und 30 pflegefachliche Gutachter. Alleine 2014 sind 28 neue Mitarbeiter eingestellt worden, darunter 21 Gut-achter. Zum Jahresanfang 2015 sind dann nochmals fünf ärztliche Gutach-ter dazugekommen. Insgesamt wer-den rund 140 ärztliche und 130 pfle-gefachliche Gutachter beschäftigt, im Umfang von knapp 240 Vollzeitstellen. Die Demografiefrage wird den MDK Nord allerdings auch weiter beschäfti-

gen. Zum Jahresende 2014 waren 18 Prozent und damit 23 der ärztlichen Gutachter des MDK Nord älter als 60 Jahre. Für deren Nachfolge spricht die kontinuierlich betriebene Mitarbeiter-werbung neue ärztliche Gutachter zum einen in der mittleren Lebens-spanne zwischen 45 und 55 Jahren an, vermehrt aber auch im Alter zwischen 35 und 40. Oft handelt es sich dabei um junge Mütter mit Kindern, denen der MDK unter anderem mit dem Fehlen von Schicht-, Wochenend- und Feiertags-dienst ein für ihre Bedürfnisse besser zugeschnittenes Arbeitsumfeld bieten kann als manch anderer Arbeitgeber. Botho Müller, Fachbereichsleiter Personal und Finanzen

Fachbereich Personal und Finanzen Mitarbeiterwerbung wirkt demografischem Wandel entgegen

Botho Müller

Psychische Erkrankungen werden immer stärker akzeptiert – aber auch hinterfragt. Durch immer mehr sogenannte „F-Diagnosen“ (Schlüssel für psychischen Erkrankungen) behan-delnder Ärzte nimmt seit Jahren auch die Zahl der Begutach-tungsaufträge zu. Zwar lag sie 2014 mit insgesamt rund 27.000 fallabschließenden gutachterlichen Stellungnahmen auf der Höhe des Vorjahres, seit 2010 ist die Zahl der Aufträ-ge zur außervertraglichen Psychotherapie jedoch um mehr als 80 Prozent angestiegen. Das bearbeitet der Fachbereich, der für die Ambulante wie die Stationäre Abteilung tätig ist, zurzeit mit nur zehn Gutachtern, statt mit 14, wie es laut Stellenplan möglich wäre. Die Personalsituation wird sich 2015 durch geplante Neueinstellungen voraussichtlich leicht entspannen.

Für die gutachtliche Arbeit ist es dabei unerheblich, ob hinter der gesellschaftli-chen Akzeptanz psychiatrischer Erkran-kungen auch eine konkrete Zunahme der Erkrankungen steht. Das ist in Fach-kreisen umstritten. Für den psychiatri-schen Gutachter ist vielmehr die Wei-chenstellung für den einzelnen Versi-cherten wichtig.

Zum Beispiel bei Arbeitsunfähigkeit in der Ambulanten Versorgung: Während ein behandelnder Arzt oftmals nur punktuell die aktuelle Situation betrach-tet und fortlaufend krankschreibt, müs-sen die MDK-Gutachter übergreifend helfen, unter Berücksichtigung der sozi-

almedizinischen Möglichkeiten eine Reintegration in das Berufsleben zu ermöglichen. Denn häufig wird nicht gese-hen, dass dauerhafte Arbeitsunfähigkeit in vielen Fällen in den sozialen Abstieg führen kann. Nach Ende der Zahlung von Krankengeld nach 18 Monaten folgt oft unausweichlich die geringe Grundsicherung, also Hartz IV, wenn die Voraus-setzungen für eine Rente nicht gegeben sind. Das wird Versi-cherten vielfach erst in Gesprächen im Rahmen der persönli-chen Untersuchungen beim MDK bewusst.

Gefährlich ist dauerhafte Krankschreibung in psychiatrischen Fällen außerdem, weil ab einem gewissen Punkt der sekun-däre Krankheitsgewinn in den Vordergrund tritt. Da wird die Arbeitsunfähigkeit zur Entlastung, die der Versicherte unbe-

dingt aufrechterhalten will. Für die MDK-Gutachter ist dagegen wichtig, zu klären: Wo steht der Versicherte, wo will und kann er hin? Welche Behandlungs- und Rehabili-tations-Angebote sind dafür nötig? Mit welcher Motivation kann er wieder in das Arbeitsleben zurückkehren? Eine Erkran-kung mit daraus resultierender Behand-lungsnotwendigkeit muss nicht zwingend unter dem Schutz der Arbeitsunfähigkeit erfolgen, wofür es auch im somatischen Bereich viele Beispiele (Bluthochdruck, Diabetes).

Erschwerend für die Versicherten und die Krankenkassen kommt hinzu, dass das The-rapieangebot kassenzugelassener Behand-ler seit Jahren nicht ausreicht. Deshalb

Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie

Als Weichensteller den sozialen Abstieg verhindern

Dr. Nico Bartsch

In 2014 wurden vom Fachbe-reich Psychiatrie 31.600 versichertenbezogene gut-achterliche Stellungnahmen erstellt.

Rund 1.500 Fälle sind im Vorfeld der gutachterlichen Stellungnahmen intern vor-beraten worden.

Im Rahmen der Grundsatz-beratung haben die Mitar-beiter rund 446 Stunden geleistet.

Zahlen der Stationären Versorgung, Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie



So hat die Anpassung der Grundlagen für die Qualitätsprü-fung von Pflegeeinrichtungen seit Anfang Februar 2014 be-deutet, dass die pflegefachlichen Gutachter des MDK Nord seitdem wesentlich mehr Versicherte in die Einrichtungsprü-fungen einbeziehen müssen als noch im Vorjahr. Der Grund dafür ist die zwischen Leistungsanbietern und Kostenträgern abgeschlossene Pflege-Transparenzvereinbarung stationär (PTVS) für den vollstationären Bereich, in der die Anzahl der Stichproben sowie die Auswahlkriterien neu festgelegt wor-den sind.

Laut der damit verbundenen neuen Qualitätsprüfungsrichtli-nien (QPR) gemäß § 114 SGB XI sind seit dem 1. Februar 2014 neun Versicherte (drei aus jeder Pflegestufe) in die Prüfung einzubeziehen. In den Vorjahren lag die Stichpro-bengröße generell bei 10 Prozent der Bewohner (mindes-tens 5, maximal 15). Was auf dem Papier nach wenig Verän-derung aussieht, hat für den MDK Nord jedoch erhebliche Auswirkungen auf den Prüfumfang.

Denn aufgrund der Vielzahl von Pflegeeinrichtungen mit verhältnismäßig geringer Bewohnerzahl (50 Plätze und we-niger) sind seither vor allem in Schleswig-Holstein deutlich mehr Pflegebedürftige in die Prüfung einzubeziehen. Wäh-rend es im Jahr 2013 noch etwa 9.000 Pflegebedürftige wa-ren, sind es 2014 rund 10.500 Bewohner gewesen, die die Gutachter des MDK Nord auf ihren Pflegezustand hin über-prüfen mussten. Dies entspricht einer Steigerung von 17 Prozent gegenüber dem Vorjahr.

Fast zwangsläufig haben sich die Prüfzeiten in den stationä-ren Einrichtungen damit erhöht. Die Prüfungen vor Ort er-strecken sich seit der Einführung der neuen QPR regelmäßig über zwei Arbeitstage. Der Fachbereich Qualitätssicherung und Beratung von Pflegeeinrichtungen konnte diese Mehr-arbeit in 2014 mit einem Plus von 3,5 Vollzeitstellen und der hohen Leistungsbereitschaft der Gutachter bewältigen. Da-mit stieg die Zahl der Stellen in der Qualitätsprüfung nach § 114 von 48,9 Anfang des Jahres auf 52,4 zum Ende 2014.

Diesen Leistungen steht jedoch eine häufig undifferenzierte Diskussion über die Prüftätigkeit in der Öffentlichkeit gegen-über. In einigen Medien beklagten und beklagen Leistungs-erbringer, also Pflegeeinrichtungen und ihre Verbände, ei-nen angeblich zu hohen bürokratischen Aufwand und zu hoher Anteil an "Dokumentationsprüfung". Deshalb ist noch einmal klarzustellen: Die Bewertung von Pflegesituationen erfolgt auf Basis der „Inaugenscheinnahme“ der Pflegebe-dürftigen. Das beinhaltet auch eine Prüfung des Haut- und Ernährungszustandes sowie des Gewichtes der Pflegebe-dürftigen. Selbstverständlich wird in diesem Zusammenhang ebenfalls die Pflegedokumentation abgeglichen, und zwar in

Hinsicht darauf, ob die aus fachlicher Sicht erforderlichen Maßnahmen in geeigneter Art und Weise geplant wurden und nachvollziehbar erfolgt sind.

Die zu Anfang des Jahres 2014 in Kraft getretenen veränder-ten Prüfgrundlagen (QPR/PTVS) sehen zudem vor, dass die Gutachter die Pflegekräfte der geprüften Einrichtung zu Un-klarheiten ergänzend befragen sollen. Besonders bei der Feststellung einer nicht fachgerechten Pflege gilt es, unter-schiedliche Sichtweisen der Gutachter und der geprüften Einrichtung vor Ort zu thematisieren und im Prüfbericht auszuweisen.

Wenn sich Pflegeeinrichtungen ungerecht bewertet sehen, dann besteht anschließend die Möglichkeit, bei den Landes-verbänden der Pflegekassen Stellungnahmen zu den Prüfbe-richten des MDK Nord einzureichen. Damit können sie eine aus ihrer Sicht abweichende fachliche Einschätzung zum Ausdruck bringen. Im Auftrag der Landesverbände der Pfle-gekassen liefert der MDK Nord dann eigene Stellungnahmen dazu. Dabei werden die gutachterlichen Bewertungen kri-tisch geprüft, wobei hierzu die am Prüftag seitens der Ein-richtung vorgelegten Nachweise herangezogen werden.

Trotz der genannten Veränderungen der Prüfgrundlagen im Jahr 2014 und auch der gestiegenen quantitativen Heraus-forderungen zeigte sich eine gleichbleibend hohe Qualität der Prüfberichte. Als Maß hierfür gilt auch die Anzahl der eingegangenen Stellungnahmen der Einrichtungen. Sie lagen wie in den Vorjahren auf gleichbleibend niedrigem Niveau. In rund 89 Prozent der Fälle konnten die Verfahren zur Be-scheid-Erteilung und Veröffentlichung der Transparenzbe-

Abteilung Pflegeversicherung (PV)

Mehr Arbeit durch neue Vorgaben

Mal sind es die Pflegenoten für die Heime, mal die Pflegestufen für Bewohner und ambulant Gepflegte: selten ist die Arbeit der MDK-Pflegegutachter so stark öffentlich diskutiert worden wie im Jahr 2014. Nicht übersehen werden darf dabei, dass die Abteilung PV seit Anfang des vergangenen Jahres ohnehin deutlich mehr leisten muss, um neue Richtlinien umzusetzen – und es auch bewältigt.

Dr. Martin Schünemann


richte durch die Landesverbände der Pflegekassen ohne wei-tere Stellungnahme des MDK Nord abgeschlossen werden.

Prüfbericht vs. Pflegenoten

Die Kritik an den „Pflegenoten“ für Pflegeeinrichtungen ist 2014 immer lauter geworden. (Der häufig verwendete Be-griff „Pflege-TÜV“ ist irreführend, weil er genau das vermu-ten lässt, was er nicht leisten kann: Hier wird nicht jeder Missstand öffentlich.) Die Kritik an der Aussagekraft der No-ten, die anhand des Verfahrens zur Erstellung der Transpa-renzberichte errechnet werden, teilt auch der MDK Nord mindestens teilweise und hat sich im vergangenen Jahr früh-zeitig öffentlich geäußert. Durchschnittswerte von Gesamt-noten, in denen die Einrichtungen zwischen 1 bis 1,4 liegen, können auch aus Sicht des Medizinischen Dienstes keine ausreichende Differenzierung für Versicherte und ihre Ange-hörigen leisten. Zudem weisen die Prüfberichte (nicht zu verwechseln mit den Transparenzberichten) des MDK Nord nicht selten trotz guter Transparenznoten erhebliche Mängel bei der individuellen Versorgung von Pflegebedürftigen aus.

Die Qualitätsprüfungen vollstationärer Einrichtungen durch den MDK Nord ergaben im Jahr 2014 in rund 20 Prozent der Fälle, dass bei mindestens einem Pflegebedürftigen ein Pfle-gemangel vorlag. Ein Pflegemangel liegt beispielsweise dann vor, wenn die Einrichtung nicht alles getan hat, um Mängel wie Druckgeschwüre oder Untergewicht zu verhindern.

Wenn solche Mängel festgestellt worden sind, dann können sie dazu führen, dass die Landesverbände der Pflegekassen Versorgungsverträge kündigen. Was sie in einigen Fällen 2014 gemacht haben. Denn wiederholt auftretende Mängel werden zu Recht als „gröbliche Pflichtverletzung“ der ge-prüften Einrichtung angesehen. Prüfungen des MDK Nord stellen einen wichtigen Beitrag zum Schutz der Versicherten

dar. Das Problem ist, dass in der öffentlichen Wahrnehmung die veröffentlichten Prüfergebnisse in Form von Noten mit den Ergebnissen der MDK Prüfungen unzutreffend gleichge-setzt werden. Oft wird nicht verstanden, dass sich die nicht öffentlichen „Prüfberichte“ des MDK und die „Transparenzberichte“ für die Pflegenoten grundsätzlich unterscheiden.

Denn die „Transparenzberichte“ liefern nur einen Ausschnitt aus den Inhalten der Prüfberichte. Im Ergebnis zeigt sich häufig eine erhebliche Diskrepanz zwischen den Feststellun-gen der Gutachter vor Ort und den Pflegenoten in den Trans-parenzberichten.

Pflegegutachterin Katrin Hamdorf (Mitte) bei der Stichproben-Begutachtung von Helene Dettmer — eine von drei Bewohnern mit der Pflegestufe 1 im Rahmen der Regelprüfung des Lotti-Tonello-Hauses. Dabei erfasst die Gutachterin die motorischen Fähigkeiten der 83-jährigen und wie die Lübecker Pflegeeinrichtung mit möglichen Einschränkungen umgeht. Frau Dettmer schildert auch, wie sie kürzlich gestürzt ist (Foto rechts).


war, kam es in 2014 nicht zu einem eigentlich erwarteten Rückgang der Aufträge. Das Auftragsvolumen und die er-stellten Gutachten - sowohl in persönlichem Kontakt mit Versicherten oder nach Aktenlage - bewegen sich auf nahe-zu konstant hohem Niveau. Besonders erfreulich sind die dennoch kurzen Bearbeitungsfristen fristgebundener Aufträge von im Schnitt 15 Tagen.

Dem gesetzlichen Anspruch, möglichen Bedarf an Rehabili-tation im Rahmen von Pflegebegutachtung besonderes Au-genmerk zu schenken („Reha XI“), sind die Gutachter des MDK Nord immer schon nachgekommen. Wer jedoch glaubt, politisch "Quoten" positiver Empfehlungen im mitt-leren einstelligen Prozentbereich vorgeben zu können, hat das Wesen unabhängiger und sachlich fundierter Begutach-tung nicht verstanden. Bei Prüfung des Reha-Bedarfes ist zu berücksichtigen, dass vor der Pflegebegutachtung viele Maßnahmen zur Verbesserung der Teilhabe bereits geleis-tet worden sind. So erhielten rund ein Viertel aller Begut-achteten eine Rehabilitationsmaßnahme innerhalb der letz-ten vier Jahre vor der Pflegebegutachtung. Ein weiteres Drittel erhielt zum Zeitpunkt der Begutachtung Leistungen aus dem Heilmittelkatalog (wie Physiotherapie, Ergothera-pie, Logopädie). Auch weiterhin werden die unabhängigen

Gutachter des MDK Nord mögliches Rehabilitationspotential der Versicherten, die Anträge auf Pflegeleistungen stellen, nach medizinischen und pflegerischen Gesichtspunkten sorgfältig nach bestem Wissen und Gewissen beurteilen.

Dr. Martin Schünemann, Abteilungsleiter Pflegeversicherung

Die Zahl der in 2014 insgesamt zu prüfenden (teil-)stationären Einrichtungen und ambulanten Diens-ten in Hamburg und Schleswig-Holstein lautete laut Festlegung der Landesverbände der Pflegekas-sen 1.655.

Der MDK Nord hatte davon 1.503 Einrichtungen zu prüfen. Der Fachbereich leistete in 2014 insgesamt 1.507 Prüfungen und hat damit die jährliche Prüf-quote komplett erfüllt.

Im ambulanten Bereich wurden 683 Regel-, 9 An-lass- und 6 Wiederholungsprüfungen erstellt, im stationären Bereich dann 797, 9 und 3.

Neben den Qualitätsprüfungen wurden von Januar bis Dezember 2014 insgesamt 203 Stellungnah-men, Beratungen und Anhörungen dokumentiert, dies entspricht einem Aufwand von mehr als 900 Stunden.

Kundenbefragung zur Prüfqualität des MDK Mit dem Ablauf der Qualitätsprüfung durch den MDK Nord waren 2014 rund 70 Prozent der befragen Pflegeeinrichtun-gen zufrieden; 28 Prozent zeigten sich überwiegend zufrie-den. Mit der Qualität des Prüfberichtes waren 57 Prozent zufrieden und 43 Prozent überwiegend zufrieden. Dass hat eine Befragung der Einrichtungen im Anschluss an die Prü-fung ergeben. Die Befragung erfolgt jährlich auf Grundlage der Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes. Dieses Ergebnis schätzt der Fachbereich als Bestätigung und Ansporn gleich-ermaßen ein, den eingeschlagenen Weg der Qualitätsprü-fungen kontinuierlich weiterzuentwickeln.

Zahlen der Abteilung Pflegeversicherung, Fachbereich Qualitätsprüfung


Der Wert der Qualitätsprüfungen für die Versicherten lässt auch an den zahlreichen Zuschriften Betroffener ablesen, die die aus Ihrer Sicht unangemessene Versorgung ihrer Ange-hörigen beklagen. Vor diesem Hintergrund ist die vereinzelt geäußerte Kritik, Prüfungen der Pflegequalität durch die Medizinischen Dienste seien nutzlos, haltlos.

Pflegenoten reformieren

Das System der Pflegenoten sollte aus Sicht des MDK Nord grundlegend reformiert werden. Auch weil es sich gezeigt hat, dass die im vergangenen Jahr in Kraft getretenen Detail-änderungen des Notenberechnungs-Verfahrens für den voll-stationären Bereich zu keiner relevanten Veränderung der Notendurchschnittswerte geführt haben.

Eine ersatzlose Abschaffung der Transparenznoten hält der MDK Nord für nicht zielführend, obwohl die Noten in der derzeitigen Form nur geringen Informationsgewinn für Inte-ressierte bedeuten. Die richtige Konsequenz wäre, das der Benotung zugrunde liegende Bewertungsschema anzupas-sen. Dabei sollten Abwertungsregeln eingeführt werden, die gravierende Mängel angemessen berücksichtigen. Die Ge-samtnote darf am Ende nicht besser sein als wichtige Kern-kriterien der Pflege. Kritisch sieht der MDK Nord auch die bisher vom Gesetzgeber gewollte Beteiligung der Leistungs-erbringer, also der Interessenvertreter derer, die geprüft werden, an den Verhandlungen zur Pflegetransparenz-Vereinbarung.

Insgesamt betrachtet haben sich die jährlichen Überprüfun-gen der Einrichtungen in Verbindung mit der Veröffentli-chung von Prüfergebnissen als sinnvoll erwiesen. Sie sind Impulsgeber für eine kontinuierliche Qualitätsentwicklung in den Einrichtungen.

Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff getestet

Ein weiterer Schwerpunkt der öffentlichen Diskussion war im Jahr 2014 die Einführung des "neuen Pflegebedürftig-keitsbegriffes" bei der Pflegestufen-Begutachtung nach § 18 SGB XI. Im Zuge einer bundesweiten Machbarkeitsstudie haben auch Gutachter des MDK Nord in Schleswig-Holstein und Hamburg 103 Erwachsene und 10 Kinder in unterschied-lichen Fallkonstellationen begutachtet, einmal nach dem alten und zusätzlich nach dem neuen System. Ziel dieser Studie war es, das neue Begutachtungsinstrument im Echt-betrieb zu testen. Es sollten Erfahrungen gesammelt wer-den, wie Gutachter mit dem neuen Instrument zurechtkom-men und wie sich die zukünftigen „Pflegegrade“ zu den bis-herigen „Pflegestufen“ verhalten. Auch die Akzeptanz des Verfahrens durch die Versicherten sollte geprüft werden. Entsprechend einer vorläufigen Auswertung scheinen die Versicherten anzuerkennen, dass das neue Begutachtungs-instrument versucht, ein umfassenderes Bild der Gesamtsi-tuation eines Antragstellers darzustellen.

Die öffentlichen Erwartungen an den neuen Pflegebedürftig-keitsbegriff scheinen sehr hoch zu sein. Welche Akzeptanz er außerhalb von Studienbedingungen erfahren wird, wird maßgeblich davon abhängen, welche Leistungen dem jewei-ligen Pflegebedarfsgrad hinterlegt werden, und ob damit der bisher empfundenen ungerechten Verteilung der Leistungen zwischen ausschließlich somatisch (körperlich) betroffenen und psychisch/dementiell erkrankten Menschen abgeholfen werden kann.

In jedem Falle muss darauf hingewiesen werden, dass nach derzeitigem Stand der Dinge Fragen zu den eigenen Fähig-keiten bei außerhäuslichen Aktivitäten und Haushaltsfüh-rung nicht relevant für den Pflegegrad sind, aber dennoch abgefragt werden. Das sollte deutlich klargestellt werden, damit der an sich gute Ansatz umfassenderer Bedarfserfas-sung nicht aufgrund allzu hoher Leistungserwartungen schei-tert (s. Interview Seite 25).

Fristen weitgehend eingehalten

Nachdem im Jahr 2013 im Gefolge des Pflegeneuausrich-tungs-Gesetzes (PNG) die Auftragsmenge deutlich gestiegen

Die Abteilung Pflegeversicherung begutachtet Ver-sicherte und stuft ihren Pflegebedarf nach § 18 SGB XI ein. Außerdem prüft sie die Qualität der rund 1.600 Pflegeeinrichtungen in Schleswig-Holstein und Hamburg nach § 114 SGB XI.

73 Pflegefachkräfte in der Einzelfallbegut-achtung nach § 18

55 Pflegefachkräfte in der Qualitätssicherung nach § 114

6 Ärzte und Fachärzte

76 Honorargutachter (Ende 2014)

Pflegegutachter Jan Sauer (rechts) und Katrin Hamdorf besprechen mit Pflegedienstleiter André Kreft des Lotti-Tonello-Hauses die Pflegedoku-mentation. Auch die Verfalldaten der Medikamente werden überprüft (Foto rechts). Etwaige Mängel klären MDK-Gutachter und Pflegedienstlei-tung sofort, wenn sie auffallen.


Die große Mehrheit der pflegebe-dürftigen Menschen in Schleswig-Holstein und Hamburg schätzt die Arbeit des Medizinischen Dienstes Nord (MDK Nord) hoch ein: 83 Pro-zent sind einer Befragung zufolge mit ihrer eigenen Pflegestufen-Begut-achtung insgesamt sehr zufrieden. Grundlage dieser Versichertenbefra-gung ist die im vergangenen Jahr ein-geführte Dienstleistungsrichtlinie des Pflege-Neuausrichtungsgesetzes, die ein jährliches Meinungsbild fordert.

Die positive Bewertung der Pflegegut-achter in Schleswig-Holstein und Ham-burg deckt sich mit dem Durchschnitt dieser ersten bundesweiten Versicher-tenbefragung, der nur geringfügig darüber liegt. Für diese Befragung hat das unabhängige Marktforschungs-Unternehmen M+M mit Sitz in Kassel seit Januar 2014 die Fragebögen aus-gewertet. So konnte die Neutralität gewährleistet und jede Form der Be-einflussung ausgeschlossen werden. Für die Untersuchung sind bundesweit 2,5 Prozent der Pflegebedürftigen be-fragt worden, die im Vorjahr (2013) von den Medizinischen Diensten für

eine Pflegestufe im Rahmen der sozia-len Pflegeversicherung begutachtet worden sind.

Den Rückmeldungen auf die 15 Einzel-fragen zufolge ist die Zufriedenheit im Bereich des MDK Nord besonders hoch bei dem respektvollen und ein-fühlsamen Umgang der Gutachter mit den Pflegebedürftigen (86 Prozent). Außerdem werden die Gutachter von 87 Prozent der Befragten als „kompetent“ und von 85 Prozent als „vertrauenswürdig“ angesehen. Aus den Rückmeldungen geht jedoch nach weiterer Analyse auch hervor, dass sich ein geringer Teil der Versicherten mehr Beratung zur Verbesserung ihrer Pflegesituation wünscht. Das versu-chen die MDK Nord-Gutachter nach Möglichkeit umzusetzen, stoßen aber hier an Grenzen des sinnvoll machba-ren, auch in Abgrenzung zu Beratungs-pflichten der Pflegekassen.

Schon jetzt muss der einzelne Gutach-ter in rund einer Stunde im intensiven persönlichen Kontakt die Pflegesituati-on erfassen und einen umfangreichen Fragenkatalog abarbeiten. Für diese

Aufgabe achtet der MDK Nord beson-ders auf die fachliche und soziale Kompetenz seiner Mitarbeiter. Regel-mäßige Schulungen sollen ihnen dabei helfen, auch in schwierigen Situatio-nen ihre Arbeit verlässlich und einfühl-sam zu leisten.

Zu berücksichtigen ist bei der Zufrie-denheit auch, dass es ein Gutachter-dienst naturgemäß nicht allen "recht machen" kann. Dabei wird die Arbeit der Gutachter zunehmend geprägt durch Presseberichte, die die gesetzli-chen Ansprüche der Versicherten ge-legentlich missverständlich darstellen. Hier bemühen sich die Mitarbeiter des MDK Nord auch durch Öffentlichkeits-arbeit sachlich aufzuklären.

Für die Versichertenbefragung 2014 sind in Schleswig-Holstein und Ham-burg. 1730 Fragebögen an Versicherte verschickt worden. Bei einer Rücklauf-quote von 35 Prozent sind rund 600 Fragebögen in die Auswertung einge-flossen.

Dr. Martin Schünemann

Überwiegend zufrieden mit dem Pflege-Gutachter

Zahlen der Abteilung Pflegeversicherung, Fachbereich Einzelfall-Begutachtung 1

Im aktuellen Berichtsjahr fand die Beauftragung beim MDK Nord auf einem ähn-lich hohen Niveau wie in den Vorjahren statt.

Insgesamt wurden in 2014 in der Abteilung Pflegeversi-cherung 116.500 gutachter-liche Stellungnahmen erle-digt, davon fallabschließend 97 %.

Rund 86.500 als interne Fallsteuerung bearbeitete Fälle kamen im Vorfeld der gutachterlichen Stellung-nahmen zur Erörterung.

Erläuterung: Für den MDK Nord erstellen 150 Gutachterinnen und Gutachter – in der Regel Pflege-fachkräfte mit langjähriger Erfahrung – rund 72.000 pflegestufenrelevante Gutachten im persönlichen Kontakt (2014). Sie stellen den individuellen Hilfebedarf fest und empfehlen der Pflegekasse, welcher Pflegestufe der Versicherte aktuell zuzuordnen ist. Den gesetzlichen Anforderungen folgend bearbeitet der MDK Nord in diesem Jahr Pflegestufenanträge innerhalb von vier Wochen in nahe 100 Prozent der Fälle, innerhalb von drei Wochen noch zu 96 Prozent. Text/Grafik: Controlling


Frau Gläfke-Brückner, das NBA hat viel Arbeit für Sie und Ihre Kollegen des MDK Nord bedeutet. Welche Erfahrun-gen haben sie mit dem Praxistest gesammelt?

Es begann ja schon mit Anmeldung, die so nicht üblich ist. Jeden einzelnen Teilnehmer des Testes haben wir persön-lich angefragt, also mit ihm telefoniert. Am Telefon wurden schon die Bedingungen der neuartigen Begutachtung kurz erklärt und gefragt, ob sie daran teilzu-nehmen bereit sind. Dabei mussten wir aufklären, dass die Begutachtung dadurch länger dauert.

Während der Begutachtung haben mei-ne Kollegen und ich dann praktisch pa-rallel die alte Begutachtung bis zu einem bestimmten Punkt – einschließlich der pflegebegründenden Vorgeschichte – geleistet. Anschließend sind wir in das NBA gesprungen, das wesentlich um-fangreicher ist als der vergleichbare Punkt 4 im bisherigen Gutachten, in dem ich den Hilfebedarf eingebe.

Statt der bisher 36 Fragen sind es dort im neuen Assessment dann 104 Fragen, die ich stelle. Es ist also viel umfangrei-cher als bisher. Dann erfolgte der Rück-sprung in die derzeitige Begutachtungs-form, dort habe ich den Empfehlungsbe-reich sowie die Fragen zur möglichen Rehabilitation abgeklärt. Das dauerte vor Ort durchaus eineinhalb bis zwei Stunden, wobei das Gut-achten dann noch nicht fertig war -- also beide Gutachten nicht!

Haben die Versicherten verstanden, was Sie da parallel gemacht haben?

Die Fragen sind durchaus verständlich. Aber für die Versi-cherten war der gesamte Praxistest sehr umfangreich. Je-mand mit einer Krebserkrankung, der geschwächt ist, der hätte eine solche zeitliche Belastung vermutlich nicht ausge-halten. Das wäre zu anstrengend für denjenigen gewesen. Deshalb mussten wir genau schauen, mit wem wir testen und haben immer darauf geachtet, ob die Pflegebedürftigen überhaupt in der Lage waren, diese vielen Fragen zu beant-worten.

Haben die Versicherten das gerne gemacht? Wie waren die Reaktionen?

Bei den angesprochenen 103 Erwachsenen und 10 Kindern hatten wir nur zwei, die sich nach erstem Einverständnis dann doch kurzfristig nicht bereit erklärt haben. Aber auf-grund der ausführlichen vorherigen Aufklärung war die Be-reitschaft zur Teilnahme an der Studie sehr groß. Besonders positiv für die Studienteilnehmer war natürlich, dass wir auch den Begutachtungstermin abgestimmt haben. Wann passt es Ihnen, welche Uhrzeit? Das war natürlich sehr versi-chertenfreundlich. Das lässt sich aber im Echtbetrieb später nicht durchhalten, das ginge gar nicht bei unseren mehr als 70.000 Pflegestufen-Begutachtung im Jahr. Hier sind andere Terminierungsverfahren erforderlich – auch im Sinne der Versicherten und deren Angehörigen und in Hinsicht auf gesetzliche Bearbeitungsfristen.

Waren die Versicherten erstaunt, dass es ein neues Begut-achtungs-System geben soll oder bereits informiert?

Sie waren überwiegend sehr aufgeschlossen, weil ja auch in den Medien wiederholt über anstehende Veränderungen berichtet wurde. Viele der Beteiligten haben sehr interes-

siert mitgemacht. Vor allem jene, die besser informiert waren und auch die, die bereits das "alte" Begutach-tungsverfahren kennengelernt und nun einen Höherstufungsantrag ge-stellt hatten. Es wurde durchaus als interessant empfunden, welche neu-en und anderen Fragen ich alle ge-stellt habe. Und das fanden sie gut.

Was genau fanden sie besser?

Positiv wurde zum Beispiel bewer-tet, dass nun auch abprüft wird, ob Fähigkeiten eine Treppe zu steigen, bestehen, auch wenn sie keine Trep-pe in der Wohnung haben. Also, es ist eine andere Herangehensweise, auf den Selbständigkeitsgrad und den praktischen Lebensalltag und nicht vorrangig auf die Defizite zu schauen. Es ist teilweise anderes Denken

… und das haben alle verstanden?

… überwiegend ja, aber für uns Gutachter war es nicht ganz einfach, weil wir das alte System kannten, es auch angewen-det haben und plötzlich quasi parallel in das neue Begutach-tungssystem mit der neuen Herangehensweise gesprungen sind. Und natürlich musste häufiger im Anschluss noch ein-mal im Begutachtungsmanual des NBA nachgeschlagen wer-den. Anhand von dort beschriebenen Beispielen konnte dann geklärt werden, wie eine spezielle neue Frage eigent-lich zu verstehen ist?

Was haben Sie für ein Gefühl: Wird es die Begutachtung verbessern, vereinfachen?

Zu Anfang war ich sehr euphorisch. Jetzt bin ich schon zu-rückhaltender und sehe, dass die Erwartungen an den neu-en Pflegebedürftigkeitsbegriff schon sehr hoch sind. Es wird

„Es wird ein Umdenken in der Pflegebegutachtung geben“

Das neue Begutachtungs-Assessment (NBA) soll 2017 in Tei-len das derzeitige Verfahren der Pflegebegutachtung ablö-sen. Iris Gläfke-Brückner und vier Mitarbeiter ihres Fachbe-reiches § 18 SGB XI haben im Juli und August 2014 in einem Testlauf beide Verfahren parallel verglichen. Im Interview schildert sie die gemachten Erfahrungen.

Iris Gläfke-Brückner


immer davon gesprochen, der neue Begriff sei „gerechter“, aber was ist schon „gerecht“. Die Gewichtung der einzelnen Module des NBA steht schon fest, aber es ist bis zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht bekannt, welche Leistungen sich dahin-ter verbergen.

Ich frage mich jetzt, wie die Transparenz des Verfahrens für die Versicherten wirklich zunimmt, ob sie das besser verste-hen. Die Zeitwerte "Minutenpflege" sind nicht mehr gewollt. Man kann das richtig finden aber es bleibt abzuwarten, ob die Pflegebedürftigen angesichts hoher Erwartungen nicht enttäuscht werden. Nicht, dass hinterher von "Punktpflege" gesprochen wird!

Was haben Sie für einen Eindruck, sind die neuen Fragen adäquater, als die bisher gestellten?

Zumindest sind sie umfassender. Wir erfragen dabei erst-mals auch außerhäusliche Aktivitäten: ob die Versicherten mit dem Bus fahren können, allein am öffentlichen Verkehr teilnehmen. Das war bisher nicht Gegenstand der Begutach-tung zur Pflegebedürftigkeit. Allein es besteht das Problem, dass diese Punkte wie auch die Fragen zur Haushaltsführung zwar gestellt werden, aber am Ende nicht in die Berechnung des Pflegebedarfsgrades einfließen sollen.

Wie war die Reaktion darauf?

Das wissen die Versicherten noch nicht. Wir haben es vor Ort bisher nicht alles erklären können, bei der Fülle der Fragen. Das wäre zeitlich gar nicht möglich gewesen.

Fürchten Versicherte ganz allgemein nicht: Je selbständiger ich bin, desto weniger Pflegebedarf wird anerkannt.

Ich denke, dass könnte ein Problem werden. Andererseits gilt diese Mutmaßung natürlich auch schon beim bisherigen Pflegebedürftigkeitsbegriff. Wesentlich wird sein, ob das Verfahren tatsächlich transparenter für den Versicherten wird.

Was wünschen Sie sich für den späteren realen Einsatz von 2017 an?

Unsere Anregungen haben wir Gutachter bereits dem MDS zur Auswertung weitergeben. Wir haben zum Beispiel ange-merkt, dass in den einzelnen Frage-Modulen noch Unstim-migkeiten enthalten sind, dass teilweise kognitive und moto-rische Fähigkeitsstörungen gleichzeitig abgeprüft werden. Das sollte man so nicht machen. Diese Kritik scheint ange-kommen zu sein und soll zu Veränderungen führen. Auch haben wir angemerkt, dass es nicht zielführend ist, bei je-dem Modul die Veränderungspotentiale und Fragen zu mög-licherweise vorhandenen Rehabilitations-Potentialen zu be-antworten. Das lässt sich auch am Ende des Gutachtens ma-chen, um das zu straffen.

Was ich mir aber vor allem wünsche, ist, dass Zeitbedarf für die veränderte Begutachtung ehrlicher diskutiert wird. Be-reits seit Jahren nimmt der Umfang der Inhalte, die wir Gut-achter im Gespräch und durch Untersuchung der Versicher-ten abprüfen sollen, zu. Dies trifft insbesondere auch bei Einführung neuer Verfahren zu. Hier erscheint mir die häufig anderslautende öffentliche Darstellung – aus welchen Grün-den auch immer – unrichtig.

Wenn zudem von einigen Seiten, zum Teil auch von Versi-cherten, der Wunsch nach mehr Beratung geäußert wird, muss dem Rechnung getragen werden. Sicher aber nicht ressourcenneutral. Aber nicht nur allein das NBA wird Verän-derungen für die Gutachter mit sich bringen. Erste Schätzun-gen gehen davon aus, dass mehr als 500.000 neue leistungs-berechtigte Personen im Bereich der sozialen Pflegeversiche-rung hinzukommen. Das entspricht etwa 20 Prozent Zuwachs und wird ohne Veränderungen kaum umsetzbar sein, auch wenn wir die gesetzlich vorgegebenen Bearbeitungsfristen dafür sehen.

Frau Gläfke-Brückner, ich danke Ihnen für das Gespräch. Das Interview führte Jan Gömer


Die mittlere Netto-Bearbeitungszeit aller Hausbe-suchsgutachten beträgt in 2014 15,0 Tage.

„Die Netto-Bearbeitungszeit ist die vom MDK zu verantwortende Laufzeit.

Ereignisse wie Terminverschie-bungen auf Versichertenwunsch, Nicht-Antreffen des Versicherten am Begutachtungstermin, Ver-ständigungsschwierigkeiten etc. sind hier herausgerechnet.“




Bei der Betrachtung der verfristungsfä-higen Fälle und deren Laufzeiten wird deutlich, dass Verfristungen zu absolu-ten Ausnahmeerscheinungen gehören: Unter knapp 72.000 Hausbesuchsbe-gutachtungen in 2014 sind es ganze neun, die bei uns länger als 28 Tage in Bearbeitung waren!

Mehr als 98 % der verfristungsfähigen Gutachten wurden im Durchschnitt bereits innerhalb von 25 Tagen abge-schlossen.

Deutlich erkennbar wird der Einfluss von Feiertagen und Schulferien auf die Bearbeitungszeiten.

In 2014 wurden vermehrt Pflegeleis-tungen in Anspruch genommen, inzwi-schen erhalten mehr als 93 % der An-tragsteller pflegeunterstützende Leis-tungen (inklusive unterhalb Stufe I).


Begutachtungswissen für Geriatrie als Fachbuch veröffentlicht Es gilt als das Standardwerk für geriat-rische Gutachter: Seit 2012 arbeiten viele Gutachter in Deutschland mit dem „Kompendium Begutachtungs-wissen Geriatrie“. Die verlässliche Ar-beitsgrundlage war bisher jedoch le-diglich online zugänglich und für die interne Verwendung der MDK-Gemeinschaft verfügbar. Ende 2014 erschien das Kompendium als Buch im Springer Medizin Verlag Heidelberg. Damit steht es jetzt der gesamten Fachöffentlichkeit zur Verfügung.

„Immer wieder hatten uns Ärzte und Gutachter gefragt, ob wir das Kom-pendium nicht irgendwie gedruckt und gebunden anbieten können, damit sie es bei der täglichen Arbeit einfacher zur Hand haben“, sagt Dr. Friedemann Ernst, einer der Autoren vom Kompe-tenz-Centrum Geriatrie (KCG), ange-schlossen beim MDK Nord. Im Sprin-ger Medizin Verlag sei man daraufhin

sofort begeistert von der Idee gewe-sen. Innerhalb weniger Monate über-nahm der Verlag das „Kompendium Begutachtungswissen Geriatrie“ in der dritten, aktualisierten Auflage in seine Reihe geriatrischer Fachbuchtitel.

Gegenüber anderen Veröffentlichun-gen habe das „Kompendium“ den Vor-teil, dass hierfür die jahrelange Erfah-rungen von Geriatern und Gutachtern ausgewertet worden seien, betont Dr. Ernst, der selbst als Facharzt für Inne-re Medizin und Facharzt für Allge-meinmedizin seit zehn Jahren Geriat-riefälle begutachtet.

Auf 150 Seiten führt das Buch jetzt durch alle fachgerechten Begutach-tungen geriatrischer Einzelfälle. „Wichtig war uns dabei der hohe Pra-xisbezug“, so Dr. Ernst, „denn durch die 44 FAQs, die wesentlichen und wiederkehrenden Fragen, wollen wir dem Gutachter im Alltag ein Hand-

buch bieten, das selbst bei wenig Zeit prompt Informationen liefert. Damit soll das „Kompendium“ allen sozial-medizinisch tätigen Gutachtern ein Zusatzwissen für die geriatrische Be-gutachtung bieten.

Jan Gömer


Medikamente falsch dosiert, falsch gegeben oder gar ver-wechselt, können schwere gesundheitliche Schäden verur-sachen. Wenn Patienten Medikamente nicht mehr selbst einnehmen können wie häufig in Pflegeeinrichtungen, dann tragen die Pflegefachkräfte die Verantwortung dafür. Eine 2014 erarbeitete Analyse des Kompetenz-Centrums Geriat-rie (KCG) hat jedoch ergeben, dass bei jedem zehnten Bewoh-ner (11 Prozent) dabei Fehler gemachten worden sind und be-nennt konkret die einzelnen Gründe und ihre Häufigkeiten.

Analysiert hat das KCG dafür 1037 Bewohner Hamburger Pfle-geheime. Die Daten entstammen den MDK-Qualitätsprüfungen von 114 Einrichtungen des Jahres 2013, die der MDK Nord zur Se-kundäranalyse zur Verfügung gestellt hat. Ausgangspunkt der Untersuchungen war, dass Auffälligkeiten bei der Medika-mentendokumentation und dem Medikamentengabe, die frei-textlich in den Berichten erfasst sind, bisher nicht systematisch ausgewertet worden sind. Die differenzierte Analyse des KCG konkretisiert nun, was wie häufig falsch gemacht wird.

Erkannt wurde dadurch unter anderem, dass jeweils zur Hälfte Fehler bei der Dokumenta-tion (6 Prozent) und Fehler bei der Medikamentengabe (5 Prozent) gemacht wurden. Bei der Medikamentengabe fiel mit 35 Prozent besonders auf, dass Anbruchs- und Ver-brauchsdaten nicht vermerkt worden waren. Wie lange das Medikament dem Pflegebedürftigen noch gegeben werden durfte, war somit unklar. Zu 28 Prozent war am Prüftag so-

gar ein falsches Medikament für die Medikamenteneinnah-me vorbereitet („gestellt“).

Im Bereich Dokumentation fiel besonders auf, dass bei ei-nem Drittel der Auffälligkeiten (31 Prozent) Angaben zur Bedarfsmedikation fehlten. Damit war für das Personal nicht

ersichtlich, wieviel oder bei welcher Indikation (Grad der Schmerzen oder der Unruhe) sie dem Bewohner das Medikament verbreichen durften und damit wahrscheinlich auch falsch ver-abreicht haben.

Diese Erkenntnisse sind deshalb wich-tig, weil so gut wie jeder Bewohner ein Medikament bekommt, die meisten sogar eine Multimedikation (≥ 5 Medi-kamente), die zusätzliche Gefahren birgt, wenn Dosierungsvorschriften nicht eingehalten werden. Diese ver-meidbaren Fehler können zu erhebli-chen gesundheitlichen Schäden führen und kostenintensive Krankenhausbe-handlungen zur Folge haben.

Die Ergebnisse der detaillierten „Analyse zur Medikamentenversor-gung in stationären Einrichtungen“ sollen allen an der Medikamentenver-sorgung beteiligten Institutionen auf Landesebene zeitnah zur Verfügung gestellt werden. In Weiterbildungen können dann zum Beispiel Apotheker-Kammern konkreter auf typische Feh-

ler eingehen, um Pflegefachkräfte in den Pflegeheimen noch zielgerichteter zu schulen. Für den MDK Nord sind die Er-gebnisse zudem für die Selbstreflexion wichtig und Grundla-ge für die Grundsatzberatung von Einrichtungen und Ver-bänden.

Im nächsten Schritt analysiert das KCG die Daten der Pflege-einrichtungen in Schleswig-Holstein und Hamburg von 2014. Damit soll die Datengrundlage vergrö-ßert und die Häufigkeit von Auffälligkeit mit aktu-elleren Daten überprüft werden.

Das KCG will mit der Analyse dazu beitragen, dass alle Beteiligten häufig gemachte Fehler besser ken-nen und damit noch zielgerichteter in die Lage versetzt werden, den Arzneimitteleinsatz in den Pflegeeinrichtungen dauerhaft noch sicherer zu machen.

Dr. Matthias Meinck, stellv. Leiter KCG Dr. Friedemann Ernst, ärztlicher Gutachter KCG

Kompetenz-Centrum Geriatrie (KCG)

Medikamenten-Fehler bei jedem zehnten Heimbewohner

Dr. Friedemann Ernst Dr. Matthias Meinck

Das Kompetenz-Centrum Geriatrie berät seit 2003 die Medizinischen Dienste in Deutschland und die Institutionen der GKV in geriatrischen Grundsatzfragen. (Geriatrie = Lehre von den Krankheiten des alternden Menschen)

offiziell: „KCG des GKV-Spitzenverbandes und der MDK-Gemeinschaft beim MDK Nord“

drei Vollzeitstellen: Dr. Lübke, Dr. Meinck, Jörg-Christian Renz / eine Teilzeitstelle: Dr. Ernst

An das KCG können sich alle MDK-Gutachter in Deutschland sowie die Kran-kenkassen und ihre Landes- und Spitzen-verbände mit Fragen zu dem Fachgebiet wenden. Dazu berät das KCG zu Versor-gungsstrukturen und hilft bei deren Weiter-entwicklung.


Zentraler Fachbereich Service

Zentraldruck hilft Laufzeiten zu verkürzen

Wie kommen tausende Gutachten noch schneller zu den Krankenkas-sen? Vor dieser Frage stand der Fach-bereich Service angesichts kürzerer Fristen aus dem Patientenrechte-Gesetz. Der „Zentraldruck“ war die Lösung. Dank dieser Eigenentwick-lung kann der MDK Nord seit Sommer 2014 seine Laufzeiten um Tage ver-kürzen, was Krankenkassen und Ver-sicherten zu Gute kommt.

Während früher ein bis drei Tage von der Freigabe durch den Gutachter bis zum Eingang beim Kassenmitarbeiter liegen konnten, sind es jetzt nur noch wenige Minuten. Denn alle üblichen Liegezeiten, ob beim MDK-Servicemitarbeiter im Ausgang, der Post und der Krankenkassen-Hauspost umgeht das neue Verfahren. Wer nun mit der ebenfalls selbstentwickelten MDK Nord-Software „AVDOK“ seine Gutachten erstellt, kann sie per Frei-gabe automatisiert einem Kassenmit-arbeiter übermitteln. Mindestens zwei Tage Laufzeitverkürzung bringt das ein.

Rund 50.000 Gutachten konnte der MDK Nord von Juli bis Ende 2014 auf diesem Weg bereits verschicken. Sie betreffen alle Leistungen der Ambu-lanten Versorgung wie Gutachten zur Arbeitsunfähigkeit, Reha, Hilfsmittel und Mutter-Kind-Kuren. Was sich so einfach anhört, hat jedoch viel Vorbe-reitung erfordert: Mehr als 700 Stammdaten der Auftraggeber, der

Krankenkassen, mussten dafür die Service-Mitarbeiter im ersten Halbjahr in der Datenbank anpassen. So weiß das System jetzt immer genau, welche Krankenkassen-Geschäftsstelle auf welchem Weg ihre Gutachten bekom-men soll.

Konkret bedeutet das, dass nach Betä-tigung der Freigabe das Gutachten automatisch an den Zentraldruck übermittelt wird. Das Zentraldrucksys-tem entscheidet dann aufgrund der vorher festgelegten Parameter, ob eine Krankenkasse das Gutachten zum Beispiel in Form einer verschlüsselten E-Mail oder per Post erhält. Wobei die verschlüsselte E-Mail die schnellste Übermittlungsmethode darstellt und der Anteil dieser Versandart noch wei-ter gesteigert werden soll. Dieser Weg ermöglicht außerdem die automati-sche Speicherung in den elektroni-

schen Archiven von MDK und Kran-kenkassen.

Papierlos mit „AVS Outdoor“

Gut bewährt hat sich mittlerweile die weitgehend papierlose Sozialmedizini-sche Fallberatung von Krankenkassen-Mitarbeitern in deren Häusern dank der Software „AVS Outdoor“ (AVS - Auftragsverfolgungssystem). Damit können die MDK Nord-Gutachter Arzt-befunde ambulanter Anlässe während der Beratung mobil abrufen und müs-sen nicht mehr Taschen voller Papier-akten herumtragen. Aus Datenschutz-gründen war das bisherige Verfahren in Frage gestellt worden.

Um die tausenden Befunde zugänglich zu machen und zu verwalten, werden diese in den Standorten in Hamburg und Schleswig-Holstein seitdem täg-lich eingescannt und vom System über Nacht in ein elektronisches Archiv geladen.

Mit „AVS Outdoor“ haben die Gutach-ter anschließend jederzeit mobilen Zugriff auf die relevanten Befunde der behandelnden Ärzte auf dem Laptop, sorgen aber gleichzeitig für den Daten-schutz. Nach der Erprobung werden in diesem Jahr auch die Abteilungen Sta-tionäre Versorgung und Pflegeversi-cherung des MDK Nord dieses Verfah-ren anwenden.

Lutz Remshardt, Fachbereichsleiter Service

Michelle Brettner und René Witzke scannen Briefe und Befunde für „AVS Outdoor“ ein.

Lutz Remshardt


Stabsstelle Qualitätsmanagement

Gutachten-Qualität auch bei Veränderung gesichert

Von alleine wird es nicht besser – im Gegenteil: Die Lebenserfahrung zeigt, dass der Alltag auch die besten Ideen und Ideale verschleißt. Zur Sicherung der Qualität der Gutachten läuft im MDK Nord eine kontinuierliche Quali-tätsprüfung der Gutachten (KQP). Im vergangenen Jahr musste dieses Verfahren veränderten Rahmenbedin-gungen angepasst werden. Der Grund: Neue Anlassschlüssel kodieren die Begutachtungs-Anlässe wie zum Bei-spiel Arbeitsunfähigkeit oder Rehabili-tation in der Ambulanten Versorgung. Außerdem sind die Kriterien zur Bewertung der Pflege-stufen-Gutachten geändert worden. Um unter den Veränderun-gen eine dauerhaft hohe Qualität zu gewährleisten, musste der laufende KQP-Prozess angepasst werden (Prozess der kontinuierli-chen Verbesserung, KVP). Dazu gehörte Programmier-arbeit sowie die Schulung der Gutachter und der Zweitgutachter, damit fol-gende Qualitätssicherung auch in Zukunft im MDK Nord greift: Die intelligente Programmierung der gutachtenerzeugenden Werkzeuge erlaubt es, ein Gutachten komplett zu anonymisieren. Es wird dabei nicht nur der Name des Gutachters, son-dern auch der Name des Versicherten, der Krankenhasse und behandelnden Ärzte entfernt. Ein so anonymisiertes Gutachten wird einem zweiten Gut-achter im Sinne eines Peer-Reviews vorgelegt. Dafür wird aus den erstell-ten Gutachten eine Stichprobe gezo-gen und bewertet. Grundsätzlich gilt, dass der zweite Gutachter den Vorgang nicht noch einmal komplett aufrollen kann. Aber er kann rückmelden, ob das Gutachten in sich stimmig ist, frei von Widersprü-chen und ob die Schlussfolgerung sich aus den dargestellten Sachverhalten ableiten lässt, ob also die Kranken- oder Pflegekasse mit dem Gutachten

eine belastbare Grundlage für ihren Leistungsentscheid erhält. Wenn sich beide Gutachter einig sind, dass das Gutachten die Anforderun-gen erfüllt, ist der Fall abgeschlossen. Bei unterschiedlichen Auffassungen entsteht ein Dialog, der im besten Fall mit Erkenntnisgewinn für beide ab-schließt. Erste Erfahrungen in der Ab-teilung Pflegeversicherung zeigen, dass es sich lohnt, an der Kompetenz, Feedback zu geben und Feedback an-zunehmen, zu arbeiten, damit sich der positive Effekt des Peer-Reviews mög-lichst oft einstellt.

Wenn bei einer Klassenarbeit alle ein „1“ schreiben, gibt es zwei Möglichkei-ten: Die Klasse ist wirklich überdurch-schnittlich gut, oder die Arbeit war zu leicht. Bewertungskriterien sind nicht unumstößlich. Bewertungskriterien, die in allen Gutachten für alle Gutach-

ter als „erfüllt“ bewertet werden, müssen überdacht werden: Ist das Kriterium wirklich noch relevant, stimmt die Prüfschärfe noch. Wenn die Einsicht entsteht, dass die Ergeb-nisse zu gut sind, müssen die Kriterien und Prüfschärfe angepasst werden. Alle drei Abteilungen sind in diesem Sinne auf dem Weg. Fehler: Zufall oder System? Bei Kriterien, die als nicht oder nicht vollständig erfüllt bewertet wurden, muss gefragt werden, ob es zufällige

oder systematische Fehler sind und welche Bedeutung sie für das Gesamtergebnis haben. Fehler mit einer gro-ßen Häufigkeit und hoher Korrelation zum Gesamter-gebnis kennzeichnen die Themen, die der Qualitäts-manager des MDK Nord quartalsweise an die Fachbe-reichsleitungen zurückmel-det. Die Fachbereichsleitung erarbeitet daraus Hinweise oder Schulungen für die Gut-achter. Mit dem nächsten Auswertungszyklus kann

anschließend beurteilt werden, ob die Maßnahmen gegriffen haben. KQP kann nicht verhindern, dass das eine oder andere nicht optimale Gut-achten an die Kassen geht. Eine Voll-prüfung wäre vom Aufwand her nicht vertretbar, und die obligatorische Frei-gabe durch einen zweiten Gutachter (Gatekeeper) würde das Verfahren für die Versicherten, die auf einen Leis-tungsentscheid der Kranken- oder Pflegekasse warten, unzumutbar in die Länge ziehen. Der Prozess muss stimmen. Und er stimmt dann, wenn Technik funktioniert, Menschen ver-nünftig kommunizieren und Statistik verlässliche Auswertungen liefert. Stephan Becker, Qualitätsmanager

Stephan Becker

Die Qualität der Gutachten des MDK Nord wird kontinuierlich geprüft.


Unser Gesundheitssystem ist komplex und oft schwer zu verstehen: Was bestimmt der Arzt, was die Krankenkassen, wenn es um meine Gesundheit geht? Und welche Rolle spielt dabei eigentlich der MDK-Gutachter? Auch um das zu beantworten, hat der MDK Nord im vergangenen Jahr eine Stabsstelle für Öffentlichkeitsarbeit geschaffen. So konnte der MDK kontinuierlich seine Medienarbeit gestalten und öffentlich Position beziehen.

Dabei wurde schnell klar, dass die Überprüfung der Pflege-qualität verbunden mit den „Pflegenoten“ zum medialen Hauptthema des Jahres werden wird. Die Aufgaben der MDK-Prüfer werden in den Redaktionen oft falsch eingeordnet, wie auch die Pflegenoten als „Pflege-TÜV“ missverstanden. Mit Zitaten und Interviews in Zeitungen, Radio und Fernse-hen konnte der MDK Nord frühzeitig klarstellen: die Prüfun-

gen sind wichtig und gut; die Pflegenoten dagegen kritisiert auch der MDK Nord.

Neben der klassischen Pressearbeit hält der MDK-Sprecher Kontakt zu den Abteilungen Öffentlichkeitsarbeit der Krankenkassen und arbeitet am „MDK-Forum“ mit, der Zeit-schrift der MDK-Gemeinschaft. Außer-dem ist er Ansprech-partner für Versicherte, wenn es um Beschwer-den geht.

Pflegebeauftragter des Bundes beim MDK Nord

Zur Öffentlichkeitsarbeit gehört auch das direkte Gespräch mit Entscheidern aus der Politik. Der Pflegebeauftragte der Bundesregierung, Karl-Josef Laumann (CDU), warb im Juli bei einem Besuch des BBZ Hamburg für die „Entbürokratisierung der Pflege-Dokumentation“ und be-kam Fakten und Sichtweisen von den Fachleuten des MDK geliefert.

Die Botschaft an Karl-Josef Laumann: Der MDK Nord unter-stützt dessen Initiative, die oft als zu umfänglich kritisierte Pflegedokumentation zu entschlacken. Auch, weil der MDK selbst dies seit Jahren fördert. Beim Thema Pflegenoten war man sich ebenfalls einig: Das System sollte reformiert wer-den, damit die Noten aussagekräftig werden für die Suche nach dem passenden Pflegeheim. Ebenso erhielt Schleswig-Holsteins Gesundheits-Ministerin Kristin Alheit (SPD) im Au-

Stabsstelle Öffentlichkeitsarbeit

Neuer Dialog mit Medien und Politik gestartet

Jan Gömer

Dr. Bernhard van Treeck, Leitender Arzt, erläutert Schleswig-Holsteins Gesundheitsministerin Kristin Alheit (SPD) die Aufgaben und Leistungen des MDK Nord

Fachbereichsleiterin Elise Coners und Dr. Martin Schünemann zeigen Karl-Josef Laumann (Mitte) einen Prüfbericht zur Pflegequalität.


gust einen Einblick in die tägliche Gutachter-Arbeit.

Parlamentarische Gespräche in Hamburg und Kiel

Kontakte zur Landespolitik baute der MDK Nord im vergan-genen Jahr erstmals mit seinen „Parlamentarischen Gesprä-chen“ in Hamburg und Kiel auf. Sichtweisen austauschen, über Aufgaben und Arbeit informieren, vielleicht falsche Vorstellungen korrigieren – das war das Ziel der Gesprächs-abende mit Bürgerschafts- und Landtagsabgeordneten im September und November. Auch Vertreter der Hamburger

Behörde für Gesundheit und des Kieler Gesundheits-Ministeriums waren gekommen. Die Abende boten Gele-genheit für Gäste und Gastgeber, gesundheitspolitische The-men in lockerer Atmosphäre offen anzusprechen und zu diskutieren. Für den MDK Nord konnten die Vorsitzenden des MDK-Verwaltungsrates, der Geschäftsführer, der Leiten-de Arzt sowie die Abteilungsleiter außerdem alle Fragen zur Begutachtungspraxis beantworten.

Auch in diesem Jahr wird der MDK Nord diesen offenen Dia-log mit Politikern und Behördenvertretern fortsetzen, um Probleme im Gesundheitswesen schnell zu erkennen und gemeinsam zu Lösungen beizutragen.

Jan Gömer, Pressesprecher

Weil die Gesetze im Gesundheitswe-sen, die die tägliche Arbeit der MDK-Gutachter betreffen, vor allem auf Bundesebene gemacht werden, ist der MDK Nord auch dort aktiv. Zum Kon-gress der Fachgesellschaft DGPPN in Berlin, mit etwa 10.000 Teilnehmern der größte Kongress seiner Art in Eu-ropa, bot Dr. van Treeck das Haupt-symposium „Bedarfsgerechte Versor-gung - quo vadis?" an.

Unter Vorsitz des Leitenden Arztes und Prof. Jürgen Fritze (früher MDS) diskutierten Jens Spahn (gesundheits-politischer Sprecher CDU- Bundestags-fraktion), Matthias Mohrmann (Vorstand AOK Rheinland/Hamburg), Christoph Tolzin (Leiter des Kompe-tenz-Centrums Psychiatrie der MDK-Gemeinschaft) und der Versorgungs-forscher Heiner Melchinger mögliche

Verbesserungen für diese Patienten-gruppe. Alle waren sich einig, dass in Deutschland zu viel stationär und zu wenig ambulant behandelt wird und dass im ambulanten Bereich vor allem die Behandlung schwer psychisch Kranker optimiert werden muss.

Für eine bessere Versorgung psychisch Kranker setzte sich der Leitende Arzt auch im November in der Hamburger Alsterdorfstiftung ein, in einer Diskus-sion mit Maren Puttfarcken (Leiterin der Techniker Krankenkasse Ham-burg), Klaus Schäfer (Vorsitzender des Hausärzteverbandes), Matthias Gruhl (Amtsleiter BGV Hamburg) und Prof. Matthias Lemke (Leitender Arzt des Heinrich-Sengelmann-Krankenhau-ses).

In der Expertendiskussion „2. Berliner Runde zur Zukunft der Pflege“, einer

Veranstaltung der Länder Rheinland-Pfalz und Nordrhein-Westfalen unter anderem mit den Gesundheitsminis-tern der beiden Länder sowie der Be-hinderten-Beauftragten Verena Bente-le ging es um die Frage, ob Pflegeein-richtungen sich selbst bewerten dür-fen. Dr. van Treeck stellte anhand von Beispielen aus der Praxis dar, warum die MDK-Prüfungen von Pflegeeinrich-tungen nach § 114 SGB XI nicht durch Selbstbewertungen zu ersetzen sind.

Da die Papiere der Friedrich-Ebert-Stiftung (FES) zu den Themen „Zukunft der Krankenhäuser“ und „Wettbe-werb, Sicherstellung und Honorie-rung“ 2013 wichtige Impulse gesetzt hatten, engagierte sich der Leitende Arzt in 2014 zusätzlich in einer FES-Arbeitsgruppe, die ein Papier zur Ver-besserung der medizinischen Rehabili-tation erstellt. Es soll im Laufe des Jahres publiziert werden.

Jan Gömer

MDK Nord auf Bundesebene aktiv

Landtags-Vizepräsident Bernd Heinemann (SPD). Unten: Patienten-Ombudsmann Andreas Eilers, MDK-Verwaltungsrat Karl-Heinz Rüter.

MDK Nord-Geschäftsführer Peter Zimmermann mit Landespolitikern.


Sich selbst gesund zu halten, ist nicht nur eine Verpflichtung des Mitarbei-ters. Auch der Arbeitsgeber sollte ihn dabei unterstützen. Deshalb hat der MDK Nord im vergangenen Jahr ein Konzept zur Betrieblichen Gesund-heitsförderung gestartet. Ausgehend von den Wünschen der Mitarbeiter, die sie in einer Befragung geäußert hatten. Damit folgt der MDK Nord dem Auftrag aus dem § 20a SGB V, der die Betriebliche Gesundheitsförderung klar formuliert: Sie soll sowohl ge-sundheitsfördernde Verhaltensweisen stärken als auch gesundheitsförderli-che Arbeitsbedingungen und Arbeits-beziehungen schaffen. Dies können Angebote im Betrieb sein, wie Rücken-schule und Gesundheitschecks, eben-so wie zum Beispiel Laufgruppen und Ausgleichsgymnastik nach Feierabend. Beide Möglichkeiten sind in die Ge-sundheitsförderung des MDK Nord aufgenommen worden. Um die Erwartungen mit dem Dienstalltag des MDK Nord in Einklang zu brin-gen mussten die Initiato-ren jedoch zunächst nach Möglichkeiten suchen, wie sich im Rahmen des tägli-chen Arbeitsprozesses ein entsprechendes Förderpro-gramm integrieren lässt. Nach Klärung formaler, rechtlicher und inhaltlicher Fragen konnten drei unterschiedliche Komponenten ange-boten werden. Die Aktive Pause ist ein Angebot, in kleineren Gruppen trainerunterstützt

Entspannungs- oder Be-wegungsübungen ken-nenzulernen und einzu-üben. Die Aktive Pause dauert etwa eine halbe Stunde, findet in der Regel im Zeitraum der Mittagspause statt. Sie wird an allen Standorten unter Anleitung eines Physiotherapeuten mehrfach wöchentlich angeboten. In kleineren Gruppen sollen die Übungen helfen, Ver-spannungen zu lösen, einmal durchzuatmen und dann mit neuem Schwung wieder weiter-zuarbeiten. Hierbei sollen die im wahrsten Sinne des Wortes "wunden Punkte" vieler Mitarbeiter – also die Schulter-, Nacken- und Halsmuskula-tur sowie der obere Rückenbereich – verstärkt trainiert werden. Die Ter-

minsteuerung dafür ist im Intranet installiert worden: Mit wenigen „Klicks“ können sich dort die Mitarbeiter anmelden, ebenso wie für alle anderen Ange-bote der Betrieblichen Gesundheitsförderung.

Ein Gesundheitscheck ist eine kurze Screening

-Untersuchung von fünf bis zehn Mi-nuten Dauer etwa der Lungenfunktion oder die Herzfrequenzvariabilität, der sogenannte Stresstest. Die Ergebnisse sollen Anstoß geben, sich an der einen oder anderen Stelle vielleicht noch

intensiver mit dem eigenen Gesundheits-verhalten auseinan-derzusetzen.

Aus einem gemeinsa-men Hamburger Lauftreff nach Feier-abend, zu dem sich Mitarbeiter seit An-fang 2014 zum Joggen um die Alster trafen, ist eine Betriebssport-gemeinschaft entstan-

den. Sie sichert die Mitarbeiter nun auch nach dem Dienst über eine Haft-pflicht- und Unfallversicherung ab und ermöglicht es ihnen, als Mitglied im Betriebssportverband die Sportstätten und deren Infrastruktur zu nutzen. Jedem Vereinsmitglied steht dabei eine Vielzahl unterschiedlichster Sportarten zur Wahl, Anfänger und Fortgeschrittene können in unter-schiedlichen Gruppen ihre Fitness verbessern und wie auch bei den Jog-gern ihre körperliche Leistungsfähig-keit erhalten und verbessern. Inzwi-schen haben sich die Läufer des MDK Nord aus allen Standorten erfolgreich bei diversen Firmen- und Staffelläufen beteiligt. Auch 2015 werden die MDK-Jogger als MDK-Team bei mehreren Laufwettbewerben an den Start ge-hen. Bei Interesse können Mitarbeiter sich für viele weitere Sportarten an ihren Standorten melden, andere Kollegen dafür begeistern und sie im Rahmen der Betriebssportgruppe gemeinsam betreiben. Dieses Angebot setzt also immer auch die Initiative der Mitar-beiter voraus, aktiv die eigene Ge-sundheit erhalten zu wollen. Das Ge-sundheitsförder-Konzept des MDK Nord wird dafür weiterhin Anstöße geben und die Voraussetzungen bie-ten. Thomas Rädisch, Stephan Becker

Gesundheitsförderung: Lauftreff und Aktive Pausen

MDK Nord-Orthopädiemeister Kristian Köhler als Schlussläufer beim MoPo-Staffellauf.

Aktive Pause: Übungen lockern Verspannungen.

In MDK-Shirts: Staffelläufer Kristian Köhler und Eric Mainas (rechts).


Impressum:

Herausgeber: MDK Nord, Hammerbrookstraße 5, 20097 Hamburg

V.i.S.d.P. Peter Zimmermann, Geschäftsführer MDK Nord

Fotos: Lübeck, Bad Segeberg, Hamburg: Sandrina ven Undin

Flensburg sowie Titelgestaltung: Mario Schubert

Seite 31, Besuch Ministerin Alheit: Sandra Schuster

Karten Seite 17/35: Sabine John

Redaktion/Schlussredaktion/Gestaltung: Jan Gömer, Pressesprecher MDK Nord

Kontakt: Hammerbrookstraße 5, 20097 Hamburg, Tel. 040 25 169-1163

mobil 0151 654 297 13

[email protected]

Druck: Druckerei Franz Homovc, Rahlstedter Straße 169, 22143 Hamburg


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zugeordnete Beratungsstelle (BS)

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1 2014 Rückblick/Ausblick 2015 - MDK Nord · werden Sie noch etwas anderes feststellen: In Zukunft...

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