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ExpertenmeetingExpertenmeeting

MünchenMünchen

16. Oktober 201016. Oktober 2010

Prof. Dr. med.Prof. Dr. med.

Alfred WirthAlfred Wirth

Bad RothenfeldeBad Rothenfelde

DGPR-Pentalong-StudieDGPR-Pentalong-Studie

Die Pentalong-Reha-Die Pentalong-Reha-Arbeitsgruppe:Arbeitsgruppe:

Prof. Dr. med. Marthin KaroffProf. Dr. med. Marthin KaroffProf. Dr. med. H. SchneiderProf. Dr. med. H. SchneiderProf. Dr. med. Bernhard SchwaabProf. Dr. med. Bernhard SchwaabProf. Dr. med. Heinz VöllerProf. Dr. med. Heinz Völler

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Sekundäre Ziele:Sekundäre Ziele:

LebensqualitätLebensqualität

NT-ProBNPNT-ProBNP

DGPR-Pentalong-Studie: ZieleDGPR-Pentalong-Studie: Ziele

Primäres Ziel:Primäres Ziel:

Körperliche Leistungsfähigkeit Körperliche Leistungsfähigkeit

unter Pentaerithrityltetranitrat unter Pentaerithrityltetranitrat

(Pentalong) (Pentalong) ® 80 mg t.i.d. vs. ® 80 mg t.i.d. vs.

Plazebo bei StandardmedikationPlazebo bei Standardmedikation

SStudiendesign:

Prospektive, plazebokontrollierte, doppelpblinde, randomisierte Multicenterstudie mit 2 Armen, Phase IV

Patientenzahl: Patientenzahl: 200 (100 aktiv, 100 Plazebo)200 (100 aktiv, 100 Plazebo)

Studiendauer: 4 Wochen

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DGPR-Pentalong-Studie: ThemaDGPR-Pentalong-Studie: Thema

Thema: Thema:

Effekt von 4 Wochen Pentaerithrityltetranitrat (PETN) aufEffekt von 4 Wochen Pentaerithrityltetranitrat (PETN) auf

körperliche Leistungsfähigkeit, NT-ProBNP und Lebensqualität körperliche Leistungsfähigkeit, NT-ProBNP und Lebensqualität

von Patienten in der Rehabilitation nach Akutinterventionvon Patienten in der Rehabilitation nach Akutintervention

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Die Aufgabe der Rehabilitation ist im SGB V §9 (1) und SGB IX Kap.4 §26 formuliert:

… eine chronische Krankheit, Behinderung, Erwerbsunfähigkeit, Pflegebedürftigkeit zu bessern bzw. zu verhindern

… eine Wiedereingliederung in Beruf und Gesellschaft zu fördern

• Der SGB priorisiert Sekundär- und TertiärpräventionDer SGB priorisiert Sekundär- und Tertiärprävention

• Die berufliche Wiedereingliederung bzw. der Erhalt der Die berufliche Wiedereingliederung bzw. der Erhalt der Berufs- und Erwebsfähigkeit ist ein spezifisches Reha-ZielBerufs- und Erwebsfähigkeit ist ein spezifisches Reha-Ziel

Kardiologische Rehabilitation ist demnach Kardiologische Rehabilitation ist demnach Lebensstiländerung, Pharmakotherapie und psychosoziale Lebensstiländerung, Pharmakotherapie und psychosoziale InterventionIntervention

Medizinische Rehabilitation: AufgabenMedizinische Rehabilitation: Aufgaben

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Primär-Präv-

Sekundär-Präv-

6Rolle der Bewegungsintensität bei koronarer

Herzkrankheit

Ereignisse: tödliche und nicht-tödliche Myokardinfarkte und Schlaganfälle - 2.398 M & F, 45 – 59 Jahre, 12 Jahre –- 2.398 M & F, 45 – 59 Jahre, 12 Jahre –

Leichte Aktivität: z. B. Gehen, BowlenLeichte Aktivität: z. B. Gehen, BowlenModerate Aktivität: z. B. Tanzen, Gartenarbeit, GolfenModerate Aktivität: z. B. Tanzen, Gartenarbeit, Golfen

Hohe Aktivität: z. B. Treppensteigen, Schwimmen, JoggenHohe Aktivität: z. B. Treppensteigen, Schwimmen, Joggen

Yu, S., et al., Eur. Heart J. 2008; 29: 602Yu, S., et al., Eur. Heart J. 2008; 29: 602

7Endotheliale Funktion: Acetylcholin-induzierte Änderungen

vor und nach Trainingsintervention

-30

-20

-10

0

10

-30

-20

-10

0

10

In

tern

er

Dia

me

ter

[%]

I

nte

rne

r D

iam

ete

r [%

]

Trainingsgruppe Kontrollgruppe

*

* < 0.05 vs. Kontrolle

Beginn 4 Wochen Beginn 4 Wochen

Hambrecht R et al.; N Engl J Med 2000(342):454

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- 77 Patienten mit Herzinsuffizienz nach MI, - 77 Patienten mit Herzinsuffizienz nach MI, ∅ 75,5 J., ∅ 75,5 J., ∅ -EF 29% - ∅ -EF 29% -

Herzinsuffizienz: Dauer- vs. Intervalltraining

DTDTvorvor

DTDTnachnach

ITITvorvor

VO2VO2peak peak (ml/kg/Min.)(ml/kg/Min.) 13,013,0 14,914,9 13,013,0

LVEDD (mm)LVEDD (mm) 69,169,1 68,268,2 66,766,7

Ejektionsfraktion (%)Ejektionsfraktion (%) 32,832,8 33,533,5 28,028,0

E/AE/A 0,80,8 0,80,8 0,80,8

proBNTproBNT +/- 0+/- 0

Flussinduzierte Flussinduzierte DilatationDilatation

4,24,2 8,18,1 4,24,2

Wisloff, U. Circulation 2007; 115: 3086Wisloff, U. Circulation 2007; 115: 3086

ITITnacnachh

19,019,0

59,059,0

38,038,0

0,90,9

-40%-40%

12,112,1

DT = DauertrainingDT = DauertrainingIT = IntervalltrainingIT = Intervalltraining

10HambrechtHambrecht

20072007

11

0

1

2

3

4

54,5

2,4

1,7

1,21

4,1

3

2,2

1,7

1

LEISTUNGSFÄHIGKEIT UND MORTALITÄT

- 6213 Männer

- 6,2 Jahre

- Laufbandbelastung

Fazit:

Leistungsfähigkeitist bester Prädiktor

für Mortalität

Mo

rtal

ität

(re

lati

ves

Ris

iko

)

Quintile der LeistungsfähigkeitMYERS, J. et al.NEJM 2002; 346:793

1 2 3 4 5

Kontrollgruppe

kardiovaskulär Erkrankte

12

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

Ris

ikore

dukti

on (

%)

Ges--

Mort

KV-M

ort.

Myoka

rdinf

arkt

Bypa

ss-O

p.PT

CA

Bewegungstherapie in der RehabilitationBewegungstherapie in der Rehabilitation

-20-20 -26-26 -21-21 -13-13 -19-19

n.s.n.s.

n.s.n.s.

n.s.n.s.

- MetaanalyseMetaanalyse von 48 Studienvon 48 Studien mit 8940 Patientenmit 8940 Patienten

- StudiendauerStudiendauer 6 – 69 Monate6 – 69 Monate

- Kein UnterschiedKein Unterschied zwischen zwischen „ „exercise-only“exercise-only“ und „comprehensiveund „comprehensive rehabilitation“rehabilitation“

- Unklar: Unklar: LebensqualitätLebensqualität

Taylor R.S. et al. Am. J. Med. 2004:16:682Taylor R.S. et al. Am. J. Med. 2004:16:682

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DGPR-Pentalong-Studie: EinschlusskriterienDGPR-Pentalong-Studie: Einschlusskriterien

EinschlusskriterienEinschlusskriterien

Patienten nach akutem Koronarsyndrom mit Zustand nach Patienten nach akutem Koronarsyndrom mit Zustand nach

AngioplastieAngioplastie

Frauen und Männer im Alter von 18 – 80 JahrenFrauen und Männer im Alter von 18 – 80 Jahren

Ejektionsfraktion <55%Ejektionsfraktion <55%

SinusrhythmusSinusrhythmus

Unter standardisierter Ergometrie mindestens 1 der folgenden Unter standardisierter Ergometrie mindestens 1 der folgenden

Kriterien:Kriterien:

Angina pectoris Angina pectoris

ST-Strecken SenkungST-Strecken Senkung

Klinisch bedeutsame RhythmusstörungenKlinisch bedeutsame Rhythmusstörungen

auffallende Dyspnoe (Männer <100 Watt, Frauen <75 auffallende Dyspnoe (Männer <100 Watt, Frauen <75

Watt)Watt)

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Visite 1 ScreeningHistory, physical examination, Ergo (TED),

Echo, Spiro, F 12, blood sampling

Visite 2 Informed ConsentRandomization

Visite 3 Check of study drugtolerability consulting service

Visite 4 Physical examination, Ergo (TED),

Echo, SF 12, blood sampling,study close out

Flow Chartwomen or men >18 and < 80 years of age, with documented PCI for ACS

Pentalong®80mg1-1-1

Placebo1-1-1

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DGPR-Pentalong-Studie: Ergometrie IDGPR-Pentalong-Studie: Ergometrie I

Ziel: Bestimmung der körperlichen Leistungsfähigkeit

(Belastungsdauer)

Leistungsfähigkeit: Belastung bis zum Auftreten von

Erschöpfung, Symptomen, EKG-Zeichen oder Blutdruckauffälligkeiten

Ergometer: Sitz-Ergometer oder Halbliege-Ergometer;

drehzahlunabhängig wirbelstromgebremst

Blutdruck-Gerät: Oszillometrisch oder Ableitung der Korotkowschen Geräusche (automatisch oder manuell)

EKG-Gerät: 12 Kanäle

Ergometrie-Protokoll:- Beginn mit 25, 50 oder 75 Watt

- Steigerung alle 2 Minuten um 25 Watt bis zur Erschöpfung, Auftreten von Symptomen EKG-Zeichen, oder Blutdruckauffälligkeiten.

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DGPR-Pentalong-Studie: Ergometrie IIDGPR-Pentalong-Studie: Ergometrie II

EKG-Zeichen:EKG-Zeichen: ST-Senkung, horizontal, deszendierend >0,3 mV (J-Punkt)ST-Senkung, horizontal, deszendierend >0,3 mV (J-Punkt)

ST-Senkung langsam aszendierend >0,3 mV 60 – 80 mSek. nach J-ST-Senkung langsam aszendierend >0,3 mV 60 – 80 mSek. nach J-PunktPunkt

ST-Hebung von >0,1 mVST-Hebung von >0,1 mV

Polymorphe Extrasystolie (>2 konsekutive VES, Salven)Polymorphe Extrasystolie (>2 konsekutive VES, Salven)

Ventrikuläre Tachykardie >30 SekundenVentrikuläre Tachykardie >30 Sekunden

LeitungsstörungenLeitungsstörungen

Abbruchkriterien:Abbruchkriterien:

Erschöpfung:Erschöpfung: deutlich erschwertes Sprechendeutlich erschwertes Sprechen, , mäßiggradige mäßiggradige DyspnoeDyspnoe

Symptome:Symptome: mäßiggradige Angina pectoris, Zyanosemäßiggradige Angina pectoris, Zyanose

Standardisiertes VorgehenStandardisiertes Vorgehen

das Belastungsprotokoll (Stufen) ist zu Beginn und am Ende der das Belastungsprotokoll (Stufen) ist zu Beginn und am Ende der Studie bei jedem Patienten identischStudie bei jedem Patienten identisch

während der gesamten Studiendauer werden die gleichen Geräte während der gesamten Studiendauer werden die gleichen Geräte verwendetverwendet

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Standardisierte Stufen-Ergometrie

Indikation:Frauen >50 JahreMänner >40 Jahre

Durchführung:sitzend, liegend oder halbliegendBeginn mit 25 oder 50 WattSteigerung alle 2 Min. um 25 WattBeendigung beim Auftreten von Symptomen

Informationen:LeistungsfähigkeitBlutdruckBelastungskoronarischämie (ST-Veränderung, Angina pectoris, Rhythmusstörungen)Herzinsuffizienz

Ermittlungs des Trainingspulses:

55-85% der erreichten Herzfrequenz

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Belastung nach der Herzfrequenz

Herzfrequenzreserve (HFR) = HFmax -HFRuhe

Karvonen-Formel:

Intensitätsfaktor x (HFmax - HFRuhe) + HFRuhe

Beispiel: 0,5 (170-70) + 70 = 120

Intensität:0,4 - 0,7: gesunde Personen >35 Jahre Patienten mit KHK bzw. Risikofaktoren0,6 - 0,85: gesunde Personen < 35 Jahre

Trainingsfrequenz =[ Faktor x (HFTrainingsfrequenz =[ Faktor x (HFmaxmax – HF – HFRuheRuhe)] + )] + HFHFRuheRuhe

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Die Erholungsherzfrequenz nach Belastung: Prognose

6 Jahres Follow-up von 2428 Patienten ohne Herzinsuffizienz oder gesicherte KHK

Belastungs-EKG

Messung des HF-Abfalls 1 Min. nach maximaler Belastung

Insgesamt 213 Todesfälle

Relatives Risiko 4.0 (95% CI 3.0-5.2) bei HF-Abfall < 12S/min

Ein verzögerter HF-Abfall nach Ergometer-Belastung ist ein Risikofaktor für eine erhöhte Gesamtsterblichkeit unabhängig von begleitenden Ko-Faktoren

0

5

10

15

20

Todesfälle (%)

HF-Abfall> 12 S/min

HF-Abfall< 12 S/min

Cole et al. NEJM 1999; 341: 1351-57

20

DGPR-Pentalong-Studie: GesundheitszustandDGPR-Pentalong-Studie: Gesundheitszustand

Der SF-12 Fragebogen zum GesundheitszustandDer SF-12 Fragebogen zum Gesundheitszustand

Der SF-12 ist ein international standardisiertes und validiertes Der SF-12 ist ein international standardisiertes und validiertes krankheitsübergreifendes Messinstrument zur Erfassung der krankheitsübergreifendes Messinstrument zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten. gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten.

Inhalt des SF-12 ist auch das Auftreten von Schmerzen und die Inhalt des SF-12 ist auch das Auftreten von Schmerzen und die Beeinträchtigung im Alltag durch seelische Probleme. Beeinträchtigung im Alltag durch seelische Probleme.

Die Auswertung der Daten des SF-12 liefert zwei Summenwerte. Die Auswertung der Daten des SF-12 liefert zwei Summenwerte. Der eine Wert bezeichnet die körperliche, der andere die Der eine Wert bezeichnet die körperliche, der andere die psychische Lebensqualität. psychische Lebensqualität.

Mit dem SF-12 steht eine ökonomische Kurzform des zur Messung Mit dem SF-12 steht eine ökonomische Kurzform des zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sehr häufig benutzten der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sehr häufig benutzten Fragenbogens SF-36 zur Verfügung. Fragenbogens SF-36 zur Verfügung.

Die Bearbeitungsdauer beträgt nur etwa 2 Minuten.Die Bearbeitungsdauer beträgt nur etwa 2 Minuten.

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DGPR-Pentalong-Studie: Angst und DepressionDGPR-Pentalong-Studie: Angst und Depression

Hospital Anxiety and Depression Scale - deutsche Version (HADS-D)

Die HADS ist ein kurzes, rasch zu bearbeitendes und gut akzeptiertes Selbstbeurteilungsverfahren mit je sieben alternierend dargebotenen Angst- und Depressionsitems.

Itemauswahl und -formulierung berucksichtigen besonders die spezifischen Anforderungen eines durch körperliche Krankheit bestimmten Settings. Erfasst wird die Ausprägung der Symptomatik wahrend der vergangenen Woche.

Mittlerweile liegen nahezu tausend internationale Publikationen vor, die sowohl die Validitat und Reliabilitat als auch die Praktikabilitat und klinische Relevanz der HADS(-D) in den verschiedensten Settings belegen. Es existieren auch Referenz- bzw. Normwerte.

Es handelt sich bei der HADS somit um ein Standardverfahren zum Screening sowie zur Verlaufsdokumentation von Angst und Depressivitat, wobei der Einsatz schwerpunktmasig im Bereich der somatischen Medizin erfolgt.

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!