1 Herzinsuffizienz1.1.1 Klinische Einteilung akute Herzinsuffizienz, Ruhe- und Belastungsinsuffizienz, Links-Rechtsinsuffizienz, globale Herzinsuffizienz

1.1.2 Pathogenese wesentliche Ursachen einer Herzinsuffizienz

1.1.3 Pathophysiologie myokardiale Kontraktilität, Vor- und Nachlast, Auswurffraktion,systolische und diastolische Funktionsstörungen, globale und regionaleVentrikelfunktionsstörungen, Klappenfehler, Arrhythmien, kardiale und neurohumorale Kompensationsmechanismen

1.1.4 Symptomatik stauungsbedingte (z.B. Dyspnoe, Orthopnoe, Ödeme) und low output-bedingte (z.B. Schwäche, geringes Leistungsvermögen) Beschwerden und Symptome, Schweregradeinteilung (NYHA)

1.1.5 Diagnostik klinische (Inspektion, Auskulation, Perkussion) sowie apparativenichtinvasive (EKG, Echokardiographie, Phonokardiographie, Röntgen, Spiroergometrie) undinvasive (Herzkatheter und Angiographie) Untersuchungsmethoden

1.1.6 Therapie nichtmedikamentöse Maßnahmen; Behandlung bei akuter Herzinsuffizienz und beim kardiogenen Schock, medikamentöse Therapie der chronischen Herzinsuffizienz verschiedenen Schweregrades, operative Möglichkeiten, mechanische Kreislaufunterstützung

DEFINITION HERZINSUFFIZIENZDEFINITION HERZINSUFFIZIENZ

-kardiale Dysfunktion, die mit Symptomen einhergeht.

-klinisches Syndrom, welches durch eine Funktionsstörung des Herzens bedingt ist und hämodynamische, renale, zentrale und neurohumorale Veränderungen bedingt.

Epidemiologie der Herzinsuffizienz

• 1-2 % der Allgemeinbevölkerung

• 20% der Patienten nach Herzinfarkt

• häufigste Diagnose > 65 Jahre = KKH

• Verdoppelung der Prävalenz in den letzten 10 Jahren

• Sterblichkeit höher als bei manchen malignen Tumoren

Lernziele Herzinsuffizienz:

1. Ursachen einer Herzinsuffizienz

2. Pathophysiologie

3. Symptomatik

4. Diagnostik

5. Klinische Einteilung

6. Therapie

revers. AlterationenLV-HypertrophieEndotheldysfunktionHyperfiltrationetc.

funkt. Endorganschädendiastol. DysfunktionAtheroskleroseProteinurieetc.

klin. ManifestationHerzinsuffizienzHerzinfarktNiereninsuffizienz

Tod

RisikofaktorenHypertonieHyperlipidämieRauchenDiabetes mellitus

Adipositas

LVH

Normal

Hypertrophie vonKardiomyozyten

Mechanismus der MuskelkontraktionMechanismus der Muskelkontraktion

LV D

ruck

LV D

ruck

Relaxations-Relaxations-ststššrungrung

LV VolumenLV Volumen

Relaxations-Störung

ATP ADP + PATP ADP + PCa2+Ca2+

Bindung des Myosinkopfs an ActinBindung des Myosinkopfs an Actin

Konformationsänderung des MyosinFreisetzung von ADPKonformationsänderung des MyosinFreisetzung von ADP

Bindung von ATP

Lösung der Actin-Myosin-Bindung

Bindung von ATP

Lösung der Actin-Myosin-Bindung

Myokardfibrose bei Drucküberlastung

normales Myokard

LV-Hypertrophie

Kollagen III Immunhistochemie

Diastolische HerzinsuffizienzDiastolische Herzinsuffizienz

FibroseNormal

Compliance-Störung

Diastolische HerzinsuffizienzDiastolische Herzinsuffizienz

Compliance-Störung

Pathogenese der Herzinsuffizienz

Hypertonie

LVH

Herz-insuffizienz ?

DiastolischeDysfunktion

Prävention der Herzinsuffizienz

1627 Patienten mit syst. RR 180-230 mmHg

Placebo aktive Therapie- 19 mmHg sys mit BB ± Thiazid

5,1 Jahre Follow-up

4,4% Herzinsuffizienz 2,3% Herzinsuffizienz

Risikoreduktion:Herzinsuffizienz – 48%Herzinfarkt – 13%Schlaganfall – 47%Tod – 43%Lancet 1991;338:1281

JAMA 1991;265:3255JAMA 1997;278:212

Pathogenese der Herzinsuffizienz

Risikofaktoren

LVH

MI

Herz-insuffizienz ?

Pathogenese der Herzinsuffizienz

Risikofaktoren

LVH

MI

?SystolischeDysfunktion

asymptomatisch

symptomatisch

Herz-insuffizienz

ACE-Expression nach Herzinfarkt

ACE

Narbe

Risikofaktoren

LVH

MI

Herz-insuffizienz ?

SystolischeDysfunktion

DiastolischeDysfunktion

asymptomatisch

symptomatisch

Pathogenese der Herzinsuffizienz

Ätiologie der Herzinsuffizienz• koronare Herzerkrankung• arterielle Hypertonie• linksventrikuläre Hypertrophie• Diabetes mellitus• Kardiomyopathien

-idiopathisch-entzündlich-hereditär

• Herzklappenerkrankungen, Vitien

Lernziele Herzinsuffizienz:

1. Ursachen einer Herzinsuffizienz

2. Pathophysiologie

3. Symptomatik

4. Diagnostik

5. Klinische Einteilung

6. Therapie

Pathophysiologie der HerzinsuffizienzPathophysiologie der Herzinsuffizienz

HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz

systolischsystolisch diastolischdiastolisch

Kontraktilität LVEDV

Kontraktilität LVEDV

Relaxationsgeschw. LV Compliance

Relaxationsgeschw. LV Compliance

Anstieg des LAPmeanAnstieg des LAPmean

HerzinsuffizienzDiastol. Systol.

Problem: Füllung Problem: Kontraktilität

Volumen

Dru

ck

CHF

NormalEnd-Diastole

Normale Druck-VolumenschleifeIIIIII

200

100

0

mm

Hg

linksventrikulärer Druck

Volumen

Dru

ck

CHF

NormalEnd-Diastole

IsovolumetrischeRelaxation

Kontraktion

End-SystoleLVP<RR systol.

LVP>RR diastol.

Druck-Volumenschleife

Volumen

Dru

ck

CHF

Compliance

Normal

Normal

Druck-Volumenschleife bei CHF

LVEDP

RR sys

RR dias

Druck-Volumenschleife bei CHF

Druck-Volumenschleife Normalbefund

Treppe-Phänomen

Papillarmuskelnormales Herz

(mN/mm )

(min )-1

2

10

20

30

40

120 180 240

Papillarmuskelinsuffizientes Herz

60

10

Balance vasoaktiver Faktoren

vasodilatative vasodilatative / / wachstuminhibierende wachstuminhibierende

PeptidePeptide

vasokonstriktive vasokonstriktive //wachstumstimulierende wachstumstimulierende

PeptidePeptide

Angiotensin IINoradrenalinEndothelinVasopressinThrombinThromboxanWachstumsfaktoren

ANPBNPProstaglandineStickstoffmonoxid

Angiotensinogen

Ang I

Ang II

AT1-Rez.

ACE

Renin

Vasokonstriktion / NatriumretentionWachstumsstimulation / FibroseInflammation / Neuromodulation

Renin Angiotensin SystemAkute Stimulation

(zirkulierendes System)Herzinsuffizienz (Lokale Systeme)

Vasokonstriktion

Hypertrophie

Plaqueruptur

Na, H2O Retention

Aldosteron-SekretionHyperfiltration

Glomerulosklerose

(Koronar-)Gefäße

Niere

Herz Hypertrophie; Fibrose

diastol. Dysfunktion

Arrhythmogen

pos. chronotrop

nach Braunwald

Ventrikelfunktionsstörung

PeriphererGefäßwiderstand

Kompensations-mechanismen(Na , RAA , HF )

HMV

Circulus vitiosus bei der Herzinsuffizienz

Nachlast

Natriuretische Peptide

Leu LysLeu

Asp

Arg

Ile

Gly 15

SerMet

GlyPhe

Cys

Cys

GlyLeu

Gly Ser

GlyLeu

SerLys

Gly

20

5

10

HOOC

Gly ArgMet

Asp

Arg

Ile 15

Gly

AlaGln

GlyPhe

Cys 7

Cys 23

GlyLeu

Gly Ser

SerLeu

ArgArg 5

SerSer

TyrArg

PheSer

Asn

25

20

28

1

H2N

HOOC

Arg LysMet

Asp

Arg

Ile

Ser

SerSer

GlyPhe

Cys 10

Cys 26

GlyLeu

Gly Ser

MetVal

GlnGly

SerGly

ArgArg

LeuVal

Lys

25

32

1

HOOC

SerPro

Lys

H2N

His

15

20

H2N

BNPBNP CNPCNPANPANP

19881988 1990199019811981

deBold et al Sudoh / Matsuo et al

Hauptquelle: Myokard Myokard Endothel

Natriuretische PeptideFreisetzung

Wirkung

Natriuretische Peptide

Dtsch. Ärzteblatt 2003;100:A3314

NT-proBNP bei Herzinsuffizienz

Lernziele Herzinsuffizienz:

1. Ursachen einer Herzinsuffizienz

2. Pathophysiologie

3. Symptomatik

4. Diagnostik

5. Klinische Einteilung

6. Therapie

Asymptomatische LV-Dysfunktion

n=1467EF<30% Echo

(%)

0

3

6

Männer Frauen

asymptomatischsymptomatisch

Glasgow MONICA Population; Lancet 1997;350:829-833

Klinik der Herzinsuffizienz1.) Luftnot

-unter Belastung-Orthopnoe-paroxysmal

2.) Schwäche / Müdigkeit 3.) Nykturie

New York Heart AssociationI keine Beschwerden (ggf. Dyspnoe unter stärkerer Belastung)II Luftnot unter mäßiger körperlicher BelastungIII Luftnot bei leichter körperlicher BelastungIV Luftnot in Ruhe / Lungenödem

Befunde bei HerzinsuffizienzI Inspektion

1.) Ödeme2.) kardiale Kachexie3.) Venenstauung

II Palpation/Perkussion1.) Tachykardie2.) Pleuraerguß3.) Hepatomegalie

III Auskultation

1.) Rasselgeräusche2.) III o. IV Herzton3.) Vitien

IV Labor

1.) Hyponatriämie2.) BNP/ANP

Befunde bei HerzinsuffizienzI Inspektion

1.) Ödeme2.) kardiale Kachexie3.) Venenstauung

II Palpation/Perkussion1.) Tachykardie2.) Pleuraerguß3.) Hepatomegalie

III Auskultation

1.) Rasselgeräusche2.) III o. IV Herzton3.) Vitien

Auslöser bei akuter Herzinsuffizienz

1.) Arrhythmien2.) Myokardinfarkt3.) Lungenembolie4.) hypertensive Krise (afterload mismatch)5.) Allgemeinerkrankungen (Infektionen, Anämie, Hyperthyreose)

Ursache Klinisches BildDyspnoe, Ödeme

Nykturie etc. oder

rasche ErmüdbarkeitInappetenz

III+IV Herzton+

Hyponatriämie oder

oder

oder

TachykardieArrhythmienLV-Dysfunktion

Ansprechen auf

Herzinsuffizienz

spez. Therapie

Klin. Präsentation bei Herzinsuffizienz

Hyper

tensio

n

Angina

pecto

risHerz

insuf

fizien

z

3

- 35,6

- 50,4- 55,8

- 60,6

- 80,9

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

Diabete

sArth

ritis

COPD

Änd

erun

g de

r Leb

ensq

ualit

ät (%

)

Herzinsuffizienz: „...disabling...“

Stewart et al. (1989) The medical outcomes study

Herzinsuffizienz: Herzinsuffizienz: „„....deadlydeadly....““1.0

Herzinsuffizienz

Kum

ulat

ives

Übe

rlebe

n

1.0

Brustkrebs

MyokardinfarktDarmkrebsOvarial Ca

Lungenkrebs

Frauen

0.2

0.6

0

0.4

0.8

Lungenkrebs

ProstataCaDarmkrebsHerzinsuffizienz

MyokardinfarktBlasenkrebs

0.8

0.6

0.4

0.2

0

1 2 3 4 5

Jahre

Männer

Schlechteres Überleben als bei Krebserkrankungen:5-Jahres-Sterblichkeit nach Diagnosestellung

Stewart et al., Eur J Heart Fail 2001

1 2 3 4 5

Jahre

Prognose bei CHFM

orta

lität

(%)

Zeit (Monate)

Pumpversa

gen

Todesursachen bei CHF

0

10

20

30

40

Urs

ache

n (r

elat

ive

prop

ortio

n in

%)

Plötzl. H

erztod

SOVLD-NYHA 1-(2)Gesamtmortalität 15.8%

SOLVD-NYHA 2-3Gesamtmortalität 39.7%

50

Pumpversa

gen

Myoka

rdinfar

kt

andere

stroke

Plötzl. H

erztod

Myoka

rdinfar

kt

andere

stroke

4 Jahre follow-up

Lernziele Herzinsuffizienz:

1. Ursachen einer Herzinsuffizienz

2. Pathophysiologie

3. Symptomatik

4. Diagnostik

5. Klinische Einteilung

6. Therapie

Diagnose der HerzinsuffizienzKardiale Dysfunktion

Symptome

physikalischer Befund - III o. IV HerztonElektrokardiographieEchokardiographieHerzkatheteruntersuchung

Beschwerden - physikalischer Befund neurohormonale Aktivierungrenale Symptomatikzentrale Symptomatik etc.

Echokardiographie bei Herzinsuffizienz

Ejektionsfraktion

Ejektionsfraktion

Rö-Thorax Herzinsuffizienz

Herzschatten

>50% des

Thoraxdurchmessers

Rö-Thorax: Carinaspreizung

Aszites und Lebervenenstau bei Herzinsuffizienz im Abdomen-Sono

pulsus alternans

Differentialdiagnose der HerzinsuffizienzKHK DCM

Ausschluß wichtiger Differentialdiagnosenreversible Ischämie

Stress-Tests (nach Rekompensation)

LungenerkrankungenRö-ThoraxLungenfunktion

Nieren- o. LebererkrankungenLabor inkl. U-StatusLungenfunktion

BluterkrankungenBlutbild

Working Group on Heart Failure ESC Guidelines:Eur Heart J 1997;18:736-753

Lernziele Herzinsuffizienz:

1. Ursachen einer Herzinsuffizienz

2. Pathophysiologie

3. Symptomatik

4. Diagnostik

5. Klinische Einteilung (siehe Teil 2)

6. Therapie