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1 Klinische Toxikologie II Evidence Based Medicine SETAC Halle, 15.07.2009 Herbert Desel Giftinformationszentrum-Nord der Länder Bremen, Hamburg, Niedersachsen und Schleswig- Holstein Universitätsmedizin Göttingen - Georg-August- Universität

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Klinische Toxikologie II Evidence Based Medicine

SETAC Halle, 15.07.2009

Herbert DeselGiftinformationszentrum-Nord der Länder Bremen, Hamburg,

Niedersachsen und Schleswig-Holstein

Universitätsmedizin Göttingen - Georg-August-Universität

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Wissenschaftliche Grundlagen der Klinischen Toxikologie

Klinische Toxikologie ist sowohl ein Teilgebiet der Toxikologie

als auch ein Teilgebiet der klinischen Medizin.

Sie orientiert sich an Regeln, die für die gesamte klinische Medizin gelten

bei der Auswahl geeigneter Diagnose- und Therapieverfahren.

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Beispiel:

Giftentfernung vor Resorption nach

oraler Exposition (Primäre Giftentfernung)

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17 g Clomipramin oral

30j. Patientin mit depressiver Erkrankung Aufnahme in Klinik 14 Std. nach Einnahme leichte Bewusstseinstrübung Empfehlung GIZ-Nord: keine Giftentfernung

Herz-Kreislauf-Überwachung, NaHCO3

dennoch Magenspülung ca. 2 Std. späterOberarzt-Anweisung

ca. 10 g Tabletten, z. T. kaum verändert komplikationsloser Verlauf

GIZ-Nord-Fallbericht (1996):

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17 g Clomipramin oral

Bewertung: verzögerte Resorption durch stoffspezifische (antimuskarinerge) Wirkung

Die Giftentfernungsmaßnahme war: wirksam ! erfolgreich riskant ?

einzelner Patient alle Patienten

GIZ-Nord-Fallbericht 1 (1996):

- Wer heilt hat recht!

?

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Primäre Giftentfernung nach oraler Gift-AufnahmeMagenentleerung

Standardtherapie über 10 Jahrhunderte an Beinen aufhängen (n. Lewin 1920)

Auslösen von Erbrechen mechanisch pharmakologisch

Magenspülung

Gabe von Aktivkohle in wässriger Suspension

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Primäre Giftentfernung ist sehr oft wirksam

optische Kontrolle möglich wurde als immer sinnvoll erachtet,

solange noch Gift im Magen vermutet werden kann im Zweifel immer „rechtliche Indikation“ „pädagogische Indikation“

war Routinetherapie bei > 90 % aller oralen Ingestionsfälle

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GIZ-Nord-Fallbericht 2:

Acetylsalicylsäure-VergiftungPat. 61 J. männlich: Einlieferung in Klinik 10 Std. nach Aufnahme von

100 g Acetylsalicylsäure deutliche Bewusstseinseinschränkung, Schwitzen,

Hyperventilation Labor: Zeichen einer schweren metabolischen

Azidose (pH 7,20, normal: 7,35-7,45, BE -16) Empfehlung GIZ-Nord: Herz-Kreislauf-

Überwachung, NaHCO3-Gabe, keine Magenentleerung, Salicylat-Bestimmung im Serum

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GIZ-Nord-Fallbericht 2:

100 g Acetylsalicylsäure

Salicylatspiegel i.S. 12 h p.i.: 487 mg/l(therapeutischer Bereich bis 50 mg/l 300 mg/l)

Salicylatspiegel i.S. 15 h p.i.: 800 mg/l Salicylatspiegel i.S. 18 h p.i.: 1061 mg/l zur Vorbereitung einer Magenspülung

wurde Pat. intubiert Herzstillstand

Reanimation erfolglos: †

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GIZ-Nord-Studie zu Kindervergiftungen

Unter 100.000 Expositionsfällen bei Kindern in 7 Jahren (1996-2002)

42 lebensbedrohliche Vergiftungen darunter:

3 Fälle von Aspirationspneumonie, verursacht durch Giftentfernungsmaßnahmen

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Aspirationspneumonien im Kindesalter

Erbrechen nach Kohlegabe wegen Verschluckens einer Clenbuterol-Inhalationslösung (zuvor symptomlos, therapeutische Dosis)

Erbrechen nach Kohlegabe wegen Verschluckens unbekannter Dosis Carbamazepin(zuvor zunehmend eintrübend)

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Aspirationspneumonie im Kindesalter durch

Giftentfernung induziertes Erbrechen nach

intramuskulärer Verabreichung von Apomorphin wegen Verschluckens von paraffinischem Lampenöl(zuvor symptomlos)

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PGE (insb. Magenentleerung) ist sehr oft wirksam

optische Kontrolle möglich wurde als immer sinnvoll erachtet,

solange noch Gift im Magen vermutet werden kann im Zweifel immer „rechtliche Indikation“ „pädagogische Indikation“

verursacht schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen

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Zurück zu den wissenschaftlichen Grundlagen Klinischer Medizin: Klassische Methoden klinischer

Entscheidungsfindung bewährte Methoden, mit denen viel

Erfahrung besteht, sind geeigneter als neue Methoden besser, mit denen keine Erfahrung vorliegt (... das haben wir schon immer so gemacht ...) Therapie-“Schulen“ (deutsches „Chefarzt-System“) „Wer heilt hat recht“

Im Zweifelsfall ist etwas tun besser als nichts tun (... kein Risiko unterlassener Hilfeleistung)

kausal ist besser als symptomorientiert ...

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Klassische Methoden klinischer Entscheidungsfindung

„Kausal ist besser als symptomorientiert“: Es gibt ein plausibles theoretisches Konzept

(Beeinflussung einer Fehlfunktion auf physiologischer, zellulärer oder molekularer Ebene)

Es gibt direkte klinische Hinweise auf Wirksamkeit

große historische Bedeutung für wissenschaftliche Medizin!

Paradebeispiel Erbrechen Auslösen nach oraler Exposition

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Wissenschafts-basierte Methode klinischer Entscheidungsfindung

(Quantitative) Nutzen-Risiko-Abwägung:

Wann nutzt eine Behandlung der Gesamtheit der Patienten mehr als sie schadet?

gemessen durch wissenschaftliche klinische Studien (Studien an Patienten) hoher Qualität ...

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Qualität Klinischer Studien I

„Endpunkte“ (Messparameter): Messung von 1. Letalität und Morbidität

(valide E., Studien hoher Qualität)

2. Surrogatparametern (z.B. entfernten Tablettenzahlen, Studien niedriger Qualität)

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„Goldstandard“ des Klinischen Studiendesigns: Randomisierte kontrollierte

Studie (RCT, randomized controlled trial):

Kontrollgruppe (unbehandelt, Placebo-Behandlung oder Standardbehandlung)

und Behandlungsgruppe streng zufällige Zuteilung von

Patienten / Probanden Arzneimittelstudien: oft Verblindung

(Arzt & Patient)

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Qualität Klinischer Studien II(Cochrane Collaboration)

Stufe 1: Systematische Überblicksarbeit (Meta-Analysen) über zahlreiche randomisiert-kontrollierte Studien

Stufe 2: randomisierte, kontrollierte Studie Stufe 3: methodisch gut konzipierte Studie,

ohne randomisierte Gruppenzuweisung Stufe 4a: klinischer Bericht (Kasuistik) Stufe 4b: Meinung von respektierten Experten,

basierend auf klinischen Erfahrungswerten, oder Berichte von Experten-Komitees

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Konzept der beweis-gestützen Medizin

Bewertung aller Studienergebnisse unter Berücksichtigung der Studienqualität

als Grundlagen zur die Erarbeitung von Behandlungsrichtlinien

Evidence Based Medicine (EBM)

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Randomisierte Studie zur Magenspülung

überraschend hohe Rate pulmonaler Komplikationen nach Magenspülungen

Komplikationen bei symptomatischen Vergiftungspatienten (Merigian et al . 1990)

0

4

8

12

16

Aspirationspneum...LungenödemeHypotonien Arrhythmien Krampfanfälle

Anteil (%,

Gesamtzahl = 94 + 112

)Magenentleerung + Kohle

nur Kohle

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Ergebnisse von 3 Studien (ca. 1000 Pat., um 1990)

Ein klinischer Vorteil von aktiven Magenentleerungsmaßnahmen für den Patienten war in keiner der Studien zu sichern

Magenspülung führte in bedeutsamer Häufigkeit zu vorwiegend pulmonalen Komplikationen

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Bewertung der Studien durch Klinisch-Toxikologische

Fachgesellschaften EAPCCT und AACT

Verabschiedung und Publikation von "Position Papers" zu den wichtigsten Verfahren der primären und sekundären Giftentfernung

Verbreitung (und Umsetzung) der Bewertungen vorwiegend durch Giftinformationszentren

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EAPCCT/AACT Allgemeine Einschätzung

Die wissenschaftliche Datenlage ist für keine Giftentfernungsmaßnahme ausreichend, um deren Wert anhand verlässlicher Kriterien (kontrollierte klinische Studien) sicher beurteilen zu können.

Alle Maßnahmen dürfen daher keine Routinemaßnahme (mehr) darstellen, sondern Vorteil und Risiko müssen in jedem Einzelfall bewertet werden.

bei Zweifel/Unkenntnis: keine Giftentfernung!

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Empfehlungen im Detail

Erbrechen nur bei toxischer Dosis innerhalb von 60 min nach Ingestion

Magenspülung nur bei lebensbedrohlicher Dosis innerhalb von 60 min nach Ingestion

Aktivkohle bei toxischer Dosis innerhalb von 60 min nach Ingestion

unter Beachtung der vielfältigen Kontraindikationen

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Spezifische Probleme der Klinischen Toxikologie

Klinische Studien sind nur methodisch sehr aufwändig durchzuführen

fast immer Notfallbehandlungen Kriterien zur Erzielung aussagekräftiger

Befunde müssen streng gestellt werdennur eine oder wenige Noxennur bestimmte Dosisbereicheu. a.

weitere methodische Probleme (Einwilligung, oft viele Zentren nötig)

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Qualität Klinischer Studien II Stufe 1: Systematische Überblicksarbeiten

(Meta-Analysen) über zahlreiche randomisiert-kontrollierte Studien.

Stufe 2: randomisierte, kontrollierte Studie Stufe 3: methodisch gut konzipierten Studien,

ohne randomisierte Gruppenzuweisung. Stufe 4a: klinische Berichte (Kasuistiken). Stufe 4b: Meinung respektierter Experten,

basierend auf klinischen Erfahrungswerten, oder Berichte von Experten-Komitees.

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Kasuistiken durch Nachverfolgung von Einzelfällen

durch GIZSammlung von Fallbeschreibungen bei

ausgewählten Beratungsfällen Mono-Intoxikationen mit klar bekannter

Dosisbesonders bei neuen Substanzen

per Rückruf (oft mehrfach) per schriftlichem Behandlungsbericht führt zum Überblick über spezifische

Vergiftungen (qualitativ: was passiert? quantitativ: bei welcher Dosis)

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Zusammenfassung

Die moderne klinische Medizin orientiert sich bei der Entscheidung für eine Therapieoption an Ergebnissen hochwertiger klinischer Studien (Evidence Based Medicine)

Nutzen und Risiken müssen abgewogen werden

Giftentfernungsmaßnahmen werden heute nur noch sehr selten angewandt