11 Analgetika1:BehandlungakuterSchmerzen · ne große Expertise zur Schmerzbehandlung existiert,...

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Fox/Jörg: Neurologische Pharmakotherapie (ISBN 3-13-128631-8) © Georg Thieme Verlag

11 Analgetika 1: Behandlung akuter SchmerzenJ.M. Fox, R. Sabatowski

11.1 Selbstmedikationmit Analgetika 29311.1.1 Bedeutung der Selbstmedikation bei Schmerzen 29311.1.2 Grundlagen und Risiken der Selbstmedikation 29411.1.3 Selbstmedikation und Arzt-Patienten-Gespräch 294

11.2 Akuter Schmerz:Warum Therapie undwarumArzneimitteltherapie? 29411.2.1 Medizinische und soziale Bedeutung des Symptoms Schmerz 29411.2.2 Psychosoziale Faktoren 29511.2.3 Nichtmedikamentöse Verfahren zur Therapie akuter Schmerzen 29611.2.4 Begründungen für die Arzneimitteltherapie 29611.2.5 Grenzen der Arzneimitteltherapie 29611.2.6 Faktoren einer erfolgreichen akuten Schmerztherapie 296

11.3 Übersicht akuter Schmerz: allgemeine Regeln der Therapie 29711.3.1 Ziele und Erfolgsaussichten 29711.3.2 Beginn der Arzneimitteltherapie 29711.3.3 VerfügbareWirkprinzipien (Arzneistoffklassen) 29711.3.4 Zuordnung verschiedenerWirkstoffklassen zu den Schmerztypen 29711.3.5 Durchführung der Arzneimitteltherapie akuter Schmerzen 29811.3.6 Vorgehen beim Beenden der Arzneimitteltherapie 29811.3.7 Parameter des Therapieerfolgs 29811.3.8 Vorgehen bei Therapieversagen 29811.3.9 Notfalltherapie 298

Akuter schwerer Koronarschmerz und Herzinfarkt 298Akutes Abdomen 299Koliken 299

11.4 Spezielle Arzneimitteltherapie akuter Schmerzen (Beschreibung der Anwendung) 29911.4.1 Besonderheiten akuter Schmerzen und ihrer Behandlung 29911.4.2 Auswahlkriterien (auch Darreichungsformen) für einzelne Analgetika ausWirkstoffklassen 30011.4.3 Spezielle Arzneimitteltherapie akuter Schmerzen 300

Akute Kopf- und Gesichtsschmerzen 300Akute Brustschmerzen 302Akute Bauch- und Beckenschmerzen 304Akute Muskelschmerzen 305Akute Rücken- und Beinschmerzen 305Akuter Gichtanfall 309Akute Nervenschmerzen 309Akute Tumorschmerzen 310

11.4.4 Postoperative Schmerzen undWundschmerz 310Ambulante Operationen 312

11.4.5 Vermeidung der Chronifizierung, Stumpf- und Phantomschmerz 31211.4.6 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung 314

Dosierung 314Art der Anwendung 314Dauer der Anwendung 316

11.4.7 Begleitende Laborkontrollen 31611.4.8 Behandlung der unerwünschtenWirkungen 31611.4.9 Arzneistoffe außer Analgetika 316

11.5 Weitere akute Anwendungen der Analgetika 31611.5.1 Fieber 31611.5.2 Thrombozytenaggregationshemmung 31711.5.3 Verschluss des persistierenden Ductus arteriosus Botalli 317

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11.6 Hintergrund: Verfügbare Arzneistoffe und Arzneimittel 31711.6.1 Arzneistoffgruppen/verfügbare Arzneimittel 31711.6.2 Pharmakokinetische Eigenschaften 31711.6.3 Wirkprofile: Mechanismen undWirkungen 31711.6.4 Kontraindikationen/Anwendungsbeschränkungen 32311.6.5 Kontraindikationen/Anwendungsbeschränkungen unter besonderen Bedingungen 323

Leber- und Niereninsuffizienz 323Schwangerschaft und Geburt 323Stillzeit 325Kinder 325Alte Patienten 325Verkehr und Bedienen vonMaschinen 325

11.6.6 UnerwünschteWirkungen 329Systemische unerwünschteWirkungen: Laborwertveränderungen 329Symptomatische unerwünschteWirkungen 329

11.6.7 Wechselwirkungen/Inkompatibilitäten 333PharmakokinetischeWechselwirkungen 333PharmakodynamischeWechselwirkungen 333Wechselwirkungenmit Labortests 333Inkompatibilitäten 333

11.6.8 Kombinationsarzneimittel/kombinierte Anwendung 333Kombinierte Anwendung von Analgetika 333Fixe Analgetikakombinationen 333

11.6.9 PflanzlicheWirkstoffe und Zubereitungen 339

11.7 Therapie von Intoxikationenmit Analgetika 33911.7.1 Paracetamol 33911.7.2 Metamizol 33911.7.3 Phenazon, Propyphenazon 33911.7.4 Acetylsalicylsäure 33911.7.5 Nichtsteroidale Antiphlogistika 340

11.8 Anhang: Spezielle Applikationsverfahren in der Analgesie (adaptiert nach Azad 2001) 34011.8.1 Intravenöse patientenkontrollierte Analgesie (PCA) 34011.8.2 Kontinuierliche Regionalverfahren 341

Periduralanalgesie 341Plexusanalgesie 342

11.9 Literatur/Referenzen 343

11.1 SelbstmedikationmitAnalgetika

11.1.1 Bedeutung der Selbstmedikationbei Schmerzen

Selbstmedikation bei alltäglichen, akuten Schmerzen istpolitisch undmedizinisch gewollt. Die Patienten könnenihre Schmerzen nach Ursache (eigenes Verhalten, Infek-tion, Verletzung), nach Stärke und nach Arzneimitteltyp,welcher aus individueller Erfahrung am wirksamstenanspricht, am besten selbst einschätzen. Dies trifft ins-besondere für die häufigste Ursache der Schmerzmittel-einnahme, den Kopfschmerz, zu.

Daher werden Kosten für die rezeptfreien, antipyreti-schen Analgetika von den gesetzlichen Krankenkassenin der Regel nicht erstattet, sondern sind von den Patien-ten selbst zu tragen. 87% aller Umsätze von Schmerzmit-teln über die Apotheken werden daher am Arzt vorbei

von den Patienten selbst verordnet. Dies geschieht inder Regel in hoher Selbstverantwortung und aufgrundder Aufklärungsbemühungen der letzten Jahrzehntemiteiner Zurückhaltung, die teilweise nicht mehr einer ad-äquaten Therapie entspricht und die speziell wegen ten-denzieller Unterdosierung wiederum den Übergebrauchbegünstigen kann (s. Abschnitt 11.1.2).

Entgegen häufig von bestimmten interessierten aka-demischen Kreisen in den Medien wiederholter Aussa-gen ist der nichtrezeptpflichtige Analgetikakonsum inDeutschland mit ca. 50 Zähleinheiten (ZE = Tabletten,Kapseln, Teelöffel Saft oder Tropfen etc.) pro Kopf der Be-völkerung und Jahr nicht besonders hoch und über Jahr-zehnte stabil. Vergleichbare Industriestaaten weisen z.T.mehr als doppelt so hohe Pro-Kopf-Verkäufe pro Jahrauf, so Schweden (140 ZE), USA (120 ZE), Großbritannien(85 ZE). Deutschland hatte vor 15 Jahren den höchstenAnteil an koffeinhaltigen Schmerzmitteln (1985 67%;1998 nur noch 29%), so dass sich aus den rückläufigenVerbrauchszahlen kein Anhaltspunkt für eine bevorzug-

11.1 Selbstmedikationmit Analgetika

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te Einnahme von Schmerzmitteln mit einem Koffeinbe-standteil ergibt.

11.1.2 Grundlagen und Risiken derSelbstmedikation

Voraussetzung jeder Selbstmedikation ist die Möglich-keit der Diagnosestellung durch den Patienten ohne Hil-fe des Arztes. In allen Fällen, in denen diese Vorausset-zung nicht erfüllt ist, gehört der Patient in ärztliche Be-handlung. Im Bereich der Schmerztherapie ist der Pa-tient in denmeisten akuten Fällen sehr wohl in der Lage,eine Diagnose zu stellen, meist eine ursächliche (Kennt-nis der Erkrankung, des Traumas), aber oft auch eineErfahrungsdiagnose (Kenntnis der eigenen Symptome).Patienten können sehr gut die Warnfunktion desSchmerzes feststellen und gehen zum Arzt, wenn sie dieUrsache nicht kennen oder wenn Art bzw. Lokalisationder Schmerzen neu sind (Fähigkeit der Symptomdiffe-renzierung). Hinzu kommt jedoch die Kenntnis mögli-cher Risiken der eingenommenen Analgetika (Fox2002). So sind nicht jede Erkrankung oder jedes Sym-ptom geeignet, und es ist auch nicht jeder Patient zurSelbstmedikation befähigt. Dennoch gibt es keinenGrund für eine staatliche oder sonstige Bevormundung,z.B. im Sinne einer Erweiterung der Rezeptpflicht, da diegenannten Kriterien für die Selbstmedikation mit Anal-getika alle gut erfüllbar sind.Dennoch gibt es – wie überall sonst – Risiken:➤ Schmerzen werden vom Patienten missdeutet oder

bagatellisiert, so dass eine schwerwiegende Diagnosezu spät gestellt wird: ein Risiko, das für alle Sympto-me gleichermaßen gilt, insbesonderewenn Patientendie Diagnose scheuen und vermeiden wollen. Dannallerdings bagatellisieren sie diese oftmals auch beider Anamnese durch den Arzt.

➤ Häufiger auftretende Schmerzen werden, obwohl dieUrsache bekannt ist, nur mit Schmerzmitteln undnicht an der Ursache bekämpft, weil eine Lebensstil-änderung nötig wäre. Die dadurch häufigere Einnah-me von Analgetika löst das Problem nicht, stellt abereine erhöhte Gefahr für den Patienten dar.

➤ Vor allem bekannte Schmerzen, wie wiederkehrendeKopf- und Monatsschmerzen, können durch häufige-re Einnahme von Schmerzmitteln zur Gewohnheits-bildung führen. Traditionen in der Familie (z.B. Ver-hältnis Mutter-Tochter) spielen dabei eine bedeutsa-me Rolle.

➤ Schmerztherapie durch Laien bei Kindern kann zuschweren Vergiftungen führen.

➤ Langandauernde hochdosierte Einnahme von Anal-getika kann zu Nierenschäden (s. Abschnitte 11.6.6 +11.6.8) und zu analgetikainduziertem Kopfschmerz(s. Abschnitt 11.6.6 und Kap.12+13) führen.

➤ Unterdosierung aus zu großer Vorsicht, auch auf-grund inadäquater öffentlicher Information, führt zuunzureichender Analgesie, zu nicht intendiertemMehrgebrauch durch Nachdosierung und kann eineChronifizierung der Schmerzen zur Folge haben. Diesist allerdings häufig auch iatrogen begünstigt.

11.1.3 Selbstmedikation undArzt-Patienten-Gespräch

Sie benötigen als Arzt für jede Anamnese die vertrauens-volle Mitarbeit Ihrer Patienten. Machen Sie ihnen daherdie Selbstmedikationmit Analgetika nicht zumVorwurf,sondern ermuntern Sie Ihre Patienten zu einem verant-wortlichen Umgang mit Schmerzmitteln und unterstüt-zen Sie sie mit hilfreichen und notwendigen Informatio-nen. Auch eine Abstimmung mit den Apothekern ihresUmfeldes ist für alle Beteiligten sinnvoll.

Die Einnahmevonhäufig verwendetenKombinations-analgetika sollte entsprechend „pharmakologischer Cor-rectness“ nicht verpönt werden (s. Abschnitt 11.6.8). Inden meisten Fällen werden diese von den Patienten be-vorzugt. Besser ist es, positiv statt negativ zu steuern!Ganz wesentlich ist es aber, herauszufinden, ob der Pa-tient an analgetikainduziertem Kopfschmerz leidet.

Der in Abbildung 11.1 enthaltene Textentwurf könntein den Praxiscomputer eingespeichert und für den Pa-tienten auf Anfrage oder aus gegebenem Anlass ausge-druckt werden.

11.2 Akuter Schmerz:Warum Therapie undwarumArzneimitteltherapie?

Merke: Schmerz muss, wenn seine Ursache erkannt ist,konsequent und effektiv bekämpft werden!

11.2.1 Medizinische und sozialeBedeutung des SymptomsSchmerz

Schmerz hat eine Warnfunktion, die bewusst macht,dass der Organismus u.U. existenziell bedroht ist, dass erAnforderungen ausgesetzt ist, die ihn überfordern, dasser in seinen Funktionen eingeschränkt ist oder zu versa-gen droht. Es ist daher unzweckmäßig und unzulässig,Schmerzen zu bekämpfen oder zu unterdrücken, wenndie schmerzauslösende Ursache nicht erkannt ist, es seidenn die Diagnostik läuft.

In Deutschland ereignen sich jährlich 5,4 Mio. Unfälle,davon entfallen 571.000 auf Kinder und 734.000 aufMenschen über 65 Jahre (Bundesanstalt für Arbeits-schutz 2002); es wurden im Jahr 2002 in Deutschland394.000 kriminelle Körperverletzungen gezählt; es wer-den jährlich 17,3Mio. Patienten in Krankenhäuser aufge-nommen, davon 4,1Mio. in chirurgische Kliniken (davon126.000 Kinder und 625.000 unfallchirurgische Fälle;Statistisches Bundesamt 2002); hinzu kommen ambu-lante Operationen und Zahnbehandlungen. Für Öster-reich und die Schweiz sind die Pro-Kopf-Zahlen in etwadie gleichen. Es gibt also eine ungeheure Zahl an selbstverschuldeten, passiv erlittenen und medizinisch ge-setzten akuten Schmerztagen, die es eigentlich selbst-verständlich erscheinen lassen, dass unter uns Ärzten ei-

11 Analgetika 1: Behandlung akuter Schmerzen

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Für Herrn/Frau

Sie nehmen gelegentlich Schmerzmittel bei akuten Schmerzen ein. Als Ihr Arzt begrüße iches, wenn Sie verantwortungsvoll in Eigentherapie Ihre Schmerzen behandeln. Dazu gehört:• dass Sie die Einnahme von Schmerzmitteln nicht verschweigen, wenn andere Arzneimittel verordnet werden müssen, da es zu Wechselwirkungen kommen kann (das neue Arznei- mittel und das Schmerzmittel könnten sich nicht miteinander „vertragen“).• dass Sie nur Schmerzen bekämpfen, deren Ursache Sie kennen, und dass Sie die Warn- funktion der unbekannten Schmerzen nicht unterdrücken, sondern ärztliche Hilfe in An- spruch nehmen. Achten Sie auch darauf: Vermeintlich bekannte Schmerzen können schon einmal eine andere Ursache haben.• dass Sie eine Begrenzung der Einnahmehäufigkeit und der Tagesdosen einhalten. Entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Kopfschmerz- und Migräne-Gesellschaft gilt: – Ohne Konsultation des Arztes nicht öfter als an 10 Tagen im Monat. Es ist sehr sinnvoll, die eingenommene Art und Menge aufzuschreiben (z. B. in Ihren Taschenkalender). – Keine Angst vor Schmerzmitteln! Akute Schmerzen müssen effizient und nachhaltig be- kämpft werden, sonst werden Sie u. U. Ihre Schmerzen nicht wieder los! Am besten ist es, wenn die erste Dosis so hoch gewählt wird, dass die Schmerzen nach kurzer Zeit vergehen. Unter Beachtung der maximalen Tagesdosis sollte die Einnahme in regelmäßigen Ab- ständen wiederholt werden (je nach Art des Schmerzmittels sind das meist 4–6 Stunden) und nicht abgewartet werden, bis die Schmerzen wieder auftreten. Sie werden schnell bemerken, dass eine weitere Schmerzmitteleinnahme nicht nötig ist. Wenn nicht, hal- bieren Sie die Dosis versuchsweise.• Wenn Sie über 10 Jahre lang täglich 4 Schmerztabletten unkontrolliert einnehmen, müs- sen Sie damit rechnen, dass nach 30 Jahren Ihre Nieren so zerstört sind, dass Sie dialyse- pflichtig werden. Wenn Sie wegen chronischer Schmerzen täglich Schmerzmittel benö- tigen, kann durch individuell ärztlich verordnete Arzneitherapie mit anderen rezeptpflich- tigen Substanzen diese Gefahr weitgehend vermieden werden. Chronische Schmerzen be- dürfen immer ärztlicher Hilfe.• Wenn Sie an häufigen Kopfschmerzen oder Migräne leiden und die Dosis der Schmerzmit- tel steigern, können die Schmerzmittel selbst Dauerkopfschmerzen verursachen (dieser Effekt tritt nur bei Kopfschmerzpatienten auf). Dann hilft nur eine konsequente Entgiftung mit ärztlicher Unterstützung.• Sie persönlich sollten Schmerzmittel, die den/die Wirkstoff(e) (Eintragung durch den Arzt) enthalten, nicht einnehmen. Ob diese(r) Wirkstoff(e) in einem Schmerzmittel enthalten ist/sind, können Sie zusammen mit Ihrem Apotheker feststellen, wenn Sie selbst Schmerzmittel einkaufen.• Wenn für Sie persönlich keine medizinischen Einschränkungen bestehen, können Sie jedes rezeptfreie Schmerzmittel auswählen. Wählen Sie eines, welches Ihnen erfahrungsgemäß am besten hilft. Bei unterschiedlichen Schmerzen kann es notwendig sein, unterschiedliche Schmerzmittel einzusetzen. Achten Sie darauf, dass diese auch unterschiedliche Wirkstoffe enthalten und nicht nur unterschiedliche Namen tragen.• Bei Kopfschmerzen sollten Sie kein Schmerzmittel auswählen, das Codein oder andere Opioide enthält. Solche Schmerzmittel sind zwar rezeptpflichtig, aber in vielen Haushalten vorrätig!• Um einen schnellen Wirkungseintritt zu gewährleisten, kann es sinnvoll sein, Brausetablet- ten einzunehmen oder normale Tabletten auf dem Teelöffel bzw. im Wasserglas in einer kleinen Menge warmen (nicht heißen!) Wassers zerfallen zu lassen.• In jedem Fall mindestens 1 volles Glas Wasser nachtrinken (bessere Verträglichkeit).• Zäpfchen können eine gute Alternative sein.

Abb.11.1 Entwurf eines Faltblatts für Pa-tienten zur Selbstmedikationmit Analgeti-ka.

ne große Expertise zur Schmerzbehandlung existiert,doch das Gegenteil ist der Fall. Analgetika werden nachwie vor häufig in falschen (meist zu geringen) Dosierun-gen, in falschen (meist zu langen) Abständen als Reak-tion (und nicht vorausschauend) auf wiederauftreten-den Schmerz und mit inadäquater Auswahl eingesetzt,und dies postoperativ selbst in chirurgischen Universi-tätskliniken! Die Zahl der unnötigen Leidenstage in derBevölkerung geht in die Hunderte von Millionen proJahr. Dabei gibt es keine Berechtigung, einen PatientenSchmerzen erleiden zu lassen.

11.2.2 Psychosoziale Faktoren

Neben der sehr individuellen Toleranz, sowohl physiolo-gisch als auch psychologisch, spielen eine Reihe von Fak-toren bei der Schmerzperzeption und -verarbeitung eineRolle:

➤ Angst (!)➤ „Schmerzgedächtnis“ aus traumatischen Erlebnissen

der Kindheit (z.B. inadäquate postoperative Schmerz-therapie)

➤ psychische Verfassung (Ängstlichkeit, Depressivität,Emotionalität, neurotische Persönlichkeit u.a.m.)

➤ psychosozialer Kontext negativ: (Trauer über Verlustder eigenen Integrität und Selbstbestimmung oderüber Verlust von Angehörigen, von geliebtem Eigen-tum; belastende Lebensprobleme in Beruf und Fami-lie usw.)

➤ psychosozialer Kontext positiv: Umgebung (Ablen-kung durch berufliche oder nichtberufliche Beschäf-tigung); Trost und ernste Anteilnahme durch Ange-hörige, durch Freunde und pflegerische Umgebungbzw. Hilfe bei Einsamkeit u.a.m.

➤ ungünstige Selbstprognose („mir kann keiner hel-fen“)

➤ ungünstige Schmerzbewältigung (Coping)

11.2 Akuter Schmerz: Warum Therapie und warum Arzneimitteltherapie?

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➤ Störung der Arzt-Patienten-Beziehung➤ Rentenwunsch oder Rechtsstreit um Schmerzensgeld

Da Schmerz nicht objektiv messbar ist, sondern immernur vom leidenden Individuum erfasst und mitgeteiltwerden kann, ist Schmerzerleben und -verarbeitunghochgradig subjektiv. Die Schmerzbekämpfung mussdaher individuell angelegt sein.

11.2.3 Nichtmedikamentöse Verfahrenzur Therapie akuter Schmerzen

Aufgrund der hohen Subjektivität des Schmerzerlebensund -erleidens gibt es eine Vielzahl nichtmedikamentö-ser Therapieverfahren. Bei akuten Schmerzen steht dieArzneimitteltherapie ganz im Vordergrund, so dass hin-sichtlich nichtmedikamentöser Therapie auf Kap.12(chronische Schmerzen) verwiesen wird. Akut werdenu.a. unterstützend eingesetzt:➤ Ruhigstellung betroffener Körperteile➤ Manualtherapie➤ Kühlung und Vereisung bei akuten Traumata, insbe-

sondere bei Sportverletzungen➤ Wärmebehandlung (auch Hydrotherapie)➤ Elektrotherapie (Galvanisation, Mikrowelle etc.)➤ Oberflächenanästhesie➤ Physiotherapie➤ Akupunktur

11.2.4 Begründungen für dieArzneimitteltherapie

Wegen ihrer hohen Effektivität, ihrer zuverlässigenWirksamkeit, wegen der im Vergleich zu anderen Indi-kationsgebieten außerordentlich niedrigen Rate uner-wünschter Arzneimittelwirkungen steht die Arzneimit-teltherapie des akuten Schmerzes unwidersprochen sostark im Vordergrund, dass oft nichtmedikamentöse un-terstützende Verfahren gar nicht in Betracht gezogenwerden. Eine Minderheit, die aus grundsätzlichen Über-zeugungen Arzneimitteltherapie des Schmerzes ab-lehnt, wird leidenmüssen (da die unterstützendenMaß-nahmen Schmerzen zwar lindern, aber nicht wegneh-men) oder wider die eigene Überzeugung handeln,wenn sie selbst betroffen ist. Beides muss diesen Perso-nen selbst uneingeschränkt zugestandenwerden. Es darfaber ideologisch-politisch nicht den eigenen Angehöri-gen und schon gar nicht der übrigen Bevölkerung das Er-tragen von Schmerzen aufgebürdet werden, um den Ge-brauch von Analgetika zu vermeiden, weil dadurch Mil-lionen von Leidenstagen verursacht werden und – wasweit bedeutsamer ist – der Chronifizierung von Schmer-zen Vorschub geleistet wird!

11.2.5 Grenzen derArzneimitteltherapie

Die wesentliche Grenze der Arzneimitteltherapie akuterSchmerzen liegt in individuellen Unverträglichkeiten

(konstitutionell, hereditär, Komorbidität), so dass ad-äquate Analgetika nicht eingesetzt oder die notwendi-gen Dosierungen nicht ausgereizt werden können.

Eine zweite wesentliche Grenze liegt in der Unkennt-nis über adäquates Vorgehen, aber auch in einer unzurei-chenden Einbeziehung psychologischer und emotiona-ler Faktoren, eine dritte nicht unwichtige Grenze liegtzumindest in Deutschland in gesellschaftlichen Vorur-teilen gegenüber Arzneimitteln generell und Analgetikainsbesondere.

Hinzu kommt eine nicht verantwortbare Betäubungs-mittelphobie, die allerdings z. Zt. einer objektiveren Be-trachtungsweise langsam zu weichen scheint.

11.2.6 Faktoren einer erfolgreichenakuten Schmerztherapie

Erfolg bei der Therapie von Schmerzen gibt es nur, wenn➤ der Arzt echtes Engagement einbringt, Schmerzen

nicht nur zu mindern, sondern zu beseitigen,➤ der Arzt dem Patienten die Sorgen vor Nebenwirkun-

gen und Sucht nicht nur ausredet, sondern sie ernstnimmt und überzeugend gegen Vorurteile argumen-tiert,

➤ der Arzt die einfachen Grundregeln der Schmerzthe-rapie strikt beachtet.

Die Grundregeln der Schmerztherapie mit Arzneimit-teln sind:➤ unterschiedliche Behandlungsstrategie bei akutem,

chronischem und Tumorschmerz➤ Einbeziehung nichtmedikamentöser Therapieverfah-

ren bei Schmerzen ist obligat.➤ Patienten dürfen keine Schmerzmittel nach Art und

Menge vorenthalten werden (keine Placeboversu-che! Nicht zu niedrig dosieren! Reservemedikationnicht blockieren!).

➤ Die Angst von Patienten und Therapeuten (Pflegeper-sonal!) vor zu viel an Arzneimitteln ist oft unbegrün-det, ebenfalls die Sorge vor Sucht; der Anteil vonSchmerzpatienten, die eine vorübergehende Abhän-gigkeit auf Betäubungsmittel entwickeln, ist bei sach-gerechter Anwendung äußerst gering.

➤ Schmerztherapie ist möglichst antizipatorisch, nichtreaktiv (auf Bedarf) durchzuführen.

➤ Die Auswahl der Arzneimittel muss sich primär nachdem Schmerztyp richten, erst sekundär nach derSchmerzstärke.

➤ Die Dosis muss individuell angepasst werden (Austi-trieren!).

➤ Das Dosierungsintervall eines Analgetikums richtetsich nach dessen Wirkdauer.

➤ Oftmals ist eine Kombination unterschiedlich wir-kender Analgetika sinnvoll.

➤ Stufenschemata dienen als (didaktisches) Hilfsmittelin der Behandlung von Schmerzen.

➤ Die Darreichungsform muss nach der Pharmakologiedes Arzneimittels und den Umständen des Schmer-zes richtig gewählt werden (i.v.- oder sublinguale Ga-be bevorzugen).


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Tabelle 11.1 Auswahl von Analgetikastoffklassen nach dem Schmerztyp

Schmerztyp 1.Wahl 2.Wahl 3.Wahl

somatisch antipyretische Analgetika/NSA/Coxibe Opioideviszeral➤ Kolik Spasmolytika* Metamizol Opioide➤ Kapselschmerz Opioide/Metamizol Kortikosteroide➤ leichtere Schmerzen Paracetamol NSAneuropathisch trizyklische Antidepressiva Antiepileptika Opioide, Metamizol

* = Die Spasmolytika für die Schmerztherapie werden praktisch ausschließlich durch die muscarinischen Anticholinergika undunter diesen durch Butylscopolaminbromid (Buscopan® undGenerika) repräsentiert. Die Anwendung ist lange bekannt und prinzi-piell einfach (s. Fachinformation); anticholinergeWechselwirkungenmit Co-Analgetika.

Kombinationsarzneimittel: Paracetamol500/800mg+Butylscopolaminbromid10/10mgTbl/Supp (Buscopan®plus) undPro-pyphenazon 220/440mg + Drofenin 20/40mg Drg/Supp (Spasmo-Cibalgin®)

➤ wenn notwendig, sogenannte Co-Analgetika einset-zen

11.3 Übersicht akuter Schmerz:allgemeine Regeln derTherapie

11.3.1 Ziele und Erfolgsaussichten

Das Ziel jeder Therapie akuter Schmerzen ist, Schmerz-freiheit oder eine ausreichende Schmerzreduktion zu er-reichen und zu erhalten. Dabei ist die Therapie so durch-zuführen, dass ein Wiederauftreten des Schmerzes aufjeden Fall vermieden wird.

Merke: Akute Schmerzen sind praktisch immer mit Anal-getika ausreichend und vollständig zu beherrschen. FürdenFall, dassdiesnicht eintritt,muss als erstesdieDiagno-se überprüft werden.

11.3.2 Beginn der Arzneimitteltherapie

Neben der Schmerztherapie steht an zentraler Stelle diePrimärtherapie der zugrundeliegenden Ursache, sei esdie Ischämiebehandlung einesminderdurchblutetenOr-gans, die spasmolytische Behandlung von Spasmen glat-ter Muskulatur, die Behandlung von Wunden, Traumataoder die antiinfektiöse und antientzündliche Therapie.Mit der erfolgreichen Behandlung der Schmerzursacheverschwinden die Schmerzen. Bis die kausale Therapiegreift, können diese demPatientenmit Hilfe von Analge-tika aber fast immer erspart werden.

Um die Warnfunktion nicht auszuschalten, muss zu-vor die Ursache erkannt sein. Danach setzt die Schmerz-therapie konsequent ein. Nicht immer ist eine Diagnosesofort oder auch überhaupt möglich. Auch in diesen Fäl-len ist eine sofortige effektive Schmerztherapie uner-lässlich, allerdings unter der Einschränkung einer erhöh-ten Sorgfalt, die dahinter liegende Ursache aufzuklärenund die Diagnostik nachMöglichkeit nicht zu behindern.Die frühe effektive Schmerztherapie, insbesondere mitOpioiden, verursacht unter diesen Kautelen keine Verzö-gerung der Diagnosestellung (Attard 1992) und kann

sogar zu einer Verringerung von Fehldiagnosen beitra-gen.

11.3.3 VerfügbareWirkprinzipien(Arzneistoffklassen)

Für die Bekämpfung von Schmerzen stehen mehr als 10Arzneistoffklassen zur Verfügung, die z.T. nicht einheitli-che pharmakologische Wirkprinzipien umfassen:➤ antipyretische Analgetika (Salizylate, Paracetamol,

Pyrazolonderivate)➤ nichtsteroidale Antiphlogistika/Antirheumatika

(NSA: Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen, Anthranil-säurederivate)

➤ Pyrazolonderivate (Phenylbutazon u.a.)➤ Oxicame➤ COX-2-Inhibitoren (Coxibe, s. Kap.12)➤ Spasmolytika➤ zentral wirksame Nicht-Opioide (s. Kap.12)➤ Opioidanalgetika (s. Kap.12)➤ Migränetherapeutika (s. Kap.13)➤ Lokalanästhetika (s.u., Kap.13 und 14)➤ Co-Analgetika/Co-Therapeutika (z.B. Antikonvulsiva,

Steroide, Antidepressiva)

Das Arsenal ist für akute und chronische Schmerzen dasgleiche, auch wenn die Co-Analgetika bei der Bekämp-fung akuter Schmerzen eine untergeordnete Rolle spie-len. Diese sind unter Kap.12, Abschnitt 12.3.7 angege-ben.

11.3.4 Zuordnung verschiedenerWirkstoffklassen zu denSchmerztypen

Schmerz wird nach Lokalisation und damit nachSchmerztypen eingeteilt, weil sich danach der Einsatzvon Analgetika wesentlich richtet.➤ somatischer Schmerztyp:➤ – Oberflächenschmerz (Reizung oder Verletzung der

Haut)➤ – Tiefenschmerz (Reizung oder Verletzung von Bin-

degewebe, Knochen, Gelenken und Muskeln)➤ viszeraler Schmerztyp: Reizung oder Verletzung der

Eingeweide

11.3 Übersicht akuter Schmerz: allgemeine Regeln der Therapie

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➤ neuropathischer Schmerztyp: Reizung oder Verlet-zung von Anteilen des Nervensystems (periphereNerven, Nervenplexus, Rückenmark, ZNS).

Die Auswahl der Arzneimittel erfolgt primär nach demSchmerztyp und nach der Schmerzstärke (s. Tab.11.1).Anhaltspunkte für die Auswahl einzelner Oxicame, Coxi-be oder Opioide für die Anwendung bei ausgewähltenchirurgischen und internistischen Indikationen gibt dieTabelle 11.6 (s.u.).

11.3.5 Durchführung der Arzneimittel-therapie akuter Schmerzen

Akute Therapie mit Schmerzmitteln ist im Prinzip ganzeinfach. Die drei häufigsten Fehler sind Zaghaftigkeit,Therapie ausschließlich bei Bedarf und unzureichendeAdaptation der Schmerztherapie an die individuelle Si-tuation des Patienten.

Man startet mit einer individuell angepassten, genü-gend hohen Dosis (die Standarddosen von 500mg fürAcetylsalicylsäure bzw. Paracetamol sindmeist nicht aus-reichend wirksam), damit die Schmerzen vergehen unddosiert in regelmäßigen Abständen nach (abhängig vonder Dauer der analgetischenWirkung des ausgewähltenArzneimittels – meist 4–6 Stunden), unabhängig davon,ob der Patient wieder Schmerzen aufweist, also nichtnach Bedarf (antizipatorische Schmerztherapie). Be-kommt der Patient trotzdem zwischenzeitlich Schmer-zen, ist ggf. die Dosis zu erhöhen oder ein zusätzlichesAnalgetikum hinzuzufügen.

Cave:Maximaldosis von Paracetamol unbedingt einhalten(s.a. WHO-Stufenschema, Abschnitte 11.4.4, 11.6.8).

Postoperativdarf nicht abgewartetwerden, bis die Anal-gesie der Anästhesie abgeklungen ist und Schmerzenauftreten (Klinik, Zahnarzt, ambulante Chirurgie), son-dern die medikamentöse Schmerztherapie sollte so früheinsetzen, dass möglichst keine Schmerzen auftreten.

Das Argument, dass auf diese Weise zu häufig und zuhoch dosiert wird, ist durch viele Studien widerlegt. Inder Regel ergeben sich Einsparungen: Schmerzen, diebereits vorhanden sind, lassen sich nur mit viel höherenAnalgetikamengen behandeln (reaktive Schmerzthera-pie) als benötigt werden, damit der Schmerz gar nichterst auftritt (antizipatorische Schmerztherapie). Die Pa-tienten bemerken sehr wohl, wenn sie der Analgesienichtmehr bedürfen, z.B.wenn der Ruheschmerz erfolg-reich unterdrückt, jedoch ein restlicher Bewegungs-schmerz noch vorhanden ist und dieser ebenfalls ganzaufgehört hat. Wenn keine individuellen Unverträglich-keiten oder Anwendungsbeschränkungen vorliegen,spielt die akute Toxizität von Analgetika keine prakti-sche Rolle. Es gibt daher keinen Grund, PatientenSchmerzen erleiden zu lassen!

11.3.6 Vorgehen beim Beenden derArzneimitteltherapie

Die analgetische Therapie akuter Schmerzen wird erstdann beendet, wenn die Schmerzen nachgelassen ha-ben, so dass der Patient ein Schmerzmittel nicht mehrbenötigt. Die Patienten haben selbst ein sehr feines Ge-spür – auch unter Wirkung von eingenommen Analgeti-ka –, dass sie die Dosis reduzieren, die Einnahmeinter-valle verlängern oder auf die Einnahme verzichten kön-nen.Wenndies nicht der Fall ist, sollten die Patienten an-gehalten werden, die Dosis nicht komplett abzusetzen,sondern zu reduzieren, um festzustellen, ob sie der anal-getischen Therapie noch bedürfen. In der Regel gibt esfür keine Analgetikagruppe, außer den zentralwirksa-men Arzneimitteln und Opioiden, ein spezielles Schemades Absetzens (z.B. Ausschleichen), d.h. alle anderenkönnen abrupt abgesetzt werden. Die Patienten solltenangehalten werden, ihren Arzt solange zu konsultieren,bis die Schmerzen vollständig abgeklungen sind. Unzu-reichende Schmerztherapie führt zu verlängerter Ein-nahme und kann Chronifizierung von Schmerzen verur-sachen!

11.3.7 Parameter des Therapieerfolgs

Bei akuten Schmerzen ist der Therapieerfolg allein durchdie Zufriedenheit des Patienten mit der für ihn ausrei-chenden oder totalen Analgesie gegeben. Der Therapie-effekt kann mit der wiederholten Erfassung derSchmerzintensität durch spezielle Skalen (z.B. numeri-sche Rangskala 0–10, verbale Analogskala) quantifiziertund somit auch entsprechend dokumentiert werden.

11.3.8 Vorgehen bei Therapieversagen

Therapieversagen bei akuten Schmerzen ist sehr selten,wenn die Analgetika ausreichend hoch und oft dosiertwerden können (s. Abschnitt 11.2.5). Im Falle, dass den-noch keine befriedigende Analgesie erreicht wird, ist dieDiagnose zu prüfen und der Einsatz von Co-Analgetikavorzunehmen (s. Kap.12 und 14).

11.3.9 Notfalltherapie

Akuter schwerer Koronarschmerzund Herzinfarkt

Merke: Konsequente und effektive Schmerzbekämpfungist lebensnotwendig (Details s. Abschnitt 11.4.3: AkuteBrustschmerzen, S.302).

➤ Nitroglycerin (0,8mg/Dosis als Spray oder Zerbeiß-kapsel, notfalls mit Injektionskanüle Loch in die Kap-sel stechen und diese unter die Zunge legen, ggf. nach10min wiederholen)


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➤ Morphin (wenn der Schmerz anhält): 5–10mg i.v.,ggf. nach 5–10min wiederholen, vorzugsweise beihohem Sympathikotonus und bei jüngeren Patienten

➤ Metamizol ist oft eine hervorragende Alternative. Ca-ve: akute Hypotonie, nur als Kurzinfusion oder sehrlangsame (!) Injektion

Wichtige Hinweise:

➤ Sogleich Opioide oder Metamizol geben! Nicht mitanderen Analgetika herumprobieren!

➤ Patienten im Liegen behandeln und transportieren!➤ Sauerstoffgabe, ggf. zusätzlich mit Diazepam

(5–10mg langsam i.v.) sedieren. Cave: Hypotonie!➤ bei Bradykardie: Atropin (0,5mg i.v., ggf. wiederho-

len), bei Resistenz 0,5mg Orciprenalin i.v.

Cave:keine intramuskulären Injektionen, umeine Lysethe-rapie nicht zu gefährden.

Akutes Abdomen

Kein absolutes Verbot (s. Abschnitt 11.3.2) von Analgeti-ka und Spasmolytika, bis die Ursache geklärt ist. Konse-quente Schmerztherapie, dann Diagnostik unter Berück-sichtigung der Rückwirkungen der Analgesie auf die Dia-gnostik (Details s. Abschnitt 11.4.3: Akute Bauch- undBeckenschmerzen; S.304).➤ Metamizol langsam (100–150mg/min) injizieren

oder infundieren (500mg/30 min). Cave: akute (auchanaphylaktische) Hypotonie

➤ in schweren Fällen➤ – Pethidin (25–100mg langsam i.v.)➤ – Morphin (5–10mg i.v., ggf. wiederholen)➤ in leichteren Fällen auch Tramadol i.v. (cave: Emesis),

Wärme (wirkt spasmolytisch über kuti-viszerale Re-flexe)

Koliken

➤ Spasmolytika i.v., cave: akute Hypotonie➤ Spasmolytika + Metamizol i.v.➤ NSAR supp. (Lundstam 1982)➤ COX-2-Inhibitoren (Parecoxib i.v.)➤ Pethidin (25–100mg langsam i.v.), Opiod mit der ge-

ringsten tonuserhöhenden Wirkung➤ Morphin (5–10mg i.v.) am effektivsten, jedoch cave:

Tonuserhöhung (akute spastische Obstipation, Gal-lenwegsspasmus, Harnretention)

➤ Suppositorien anstelle i.v.-Gabe in leichteren Fällenoder zur Wiederholung

11.4 Spezielle Arzneimitteltherapieakuter Schmerzen (Beschrei-bung der Anwendung)

11.4.1 Besonderheiten akuterSchmerzen und ihrer Behandlung

Akute Schmerzen➤ sind in der Regel auf den Ort der Schädigung be-

grenzt, die Symptomatik ist leicht erfassbar,➤ sind daher eindeutig lokalisierbar (nicht bei viszera-

lem Schmerz),➤ haben überwiegend eine monokausale Ätiologie und

ihre Pathogenese ist verständlich,➤ korrelieren bezüglich des Ausmaßes direkt mit der

Intensität des Reizes und sind meist sehr stark,➤ klingen nach Beseitigung der Schädigung rasch ab,➤ sind häufig von Angst begleitet,➤ sprechen auf Analgetika an.

Akute Schmerzenweisen auf eine drohende oder bereitseingetretene Gewebsschädigung hin (Warnfunktion!).Daher ist die Diagnose der zugrundeliegenden akutenErkrankung unausweichlicher erster Schritt. Danach(oder zur Überbrückung z.B. während eines Transports)müssen die Schmerzen sofort behandelt werden (s. Ab-schnitt 11.2.6). Hierzu gelten folgende Regeln für akuteSchmerzen:➤ primär medikamentös behandeln, gelegentlich er-

gänzend nichtmedikamentös➤ schnellen Wirkungseintritt anstreben:➤ – Anwendungsroute vorzugsweise parenteral oder

sublingual wählen➤ – bei enteraler Anwendung Brausetabletten oder auf

dem Teelöffel vorher aufgelöste Tabletten verwen-den

➤ kurzzeitig (2–4 h) wirkende Analgetika bevorzugen➤ nach festem Zeitplan, nicht ausschließlich nach Be-

darf therapieren➤ Initialdosis ausreichend hoch wählen, ausreichend

früh und hoch nachdosieren (Titration!)➤ Nebenwirkungen können undmüssen gelegentlich in

Kauf genommen werden (Akuttherapie!)➤ Sedierung ist oft wünschenswert (dies gilt nicht für

die Selbstmedikation)➤ Co-Analgetika sind meist unnötig, im Vordergrund

muss eine effektive Kausaltherapie der akuten Er-krankung stehen.

Cave:Unzureichend behandelte akute Schmerzen könnendurch „Schmerzlernen“ chronifiziert werden:➤ bei zaghafter und damit zu langer Therapie➤ beiwiederholtemAuftretenakuter Schmerzenundder

Erfahrung nicht ausreichender Schmerzstillung

11.4 Spezielle Arzneimitteltherapie akuter Schmerzen (Beschreibung der Anwendung)

300


11.4.2 Auswahlkriterien(auch Darreichungsformen) füreinzelne Analgetika ausWirkstoffklassen

Die Auswahl der Arzneistoffklasse erfolgt primär nachdem Schmerztyp und der Schmerzintensität: s. Ab-schnitt 11.3.4 (Tab.11.1). Innerhalb der Wirkstoffklassenist die Auswahl des einzelnen Arzneistoffes an eine Rei-he weiterer – oft indikationsspezifischer – Faktoren ge-bunden (s.u.).

11.4.3 Spezielle Arzneimitteltherapieakuter Schmerzen

Das Kausalitätsbedürfnis von Ärzten und Patienten ver-sucht – entsprechend der Warnfunktion der Schmerzen– schnell eine körperliche Ursache zu finden. Patientenneigen dazu, ihren Arzt auf eine ihnen einsichtige Spurzu setzen. Dabei wird oft übersehen, dass kaum bei ei-nem anderen Krankheitssymptom wie bei SchmerzenLeib, Geist und Seele ineinander spielen, so dass die Erst-diagnose zu kurz greifen kann, sofern nicht Ursachenwie Verletzungen die Schmerzdiagnose offenkundigmachen. So liegt das Problem der akuten Schmerzthera-pie nicht bei der Behandlung von Krankheiten, die mitSchmerzen einhergehen, sondern bei Schmerzen, dievon Krankheiten begleitet sind. Es wird daher empfoh-len, sich dieser Problematik durch Lesen des Abschnitts11.4.3 (Rückenschmerzen S.305, exemplarisch darge-stellt) zuzuwenden und dies auf andere Schmerzartensinngemäß zu übertragen.

Akute Kopf- und Gesichtsschmerzen

Rund 74% der Bevölkerung geben solche Kopfschmerzenan, die erheblichen Leidensdruck verursachen. Die der-zeit gültige Klassifikation von Kopfschmerzerkrankun-gen teilt die Kopfschmerzsyndrome in 13 Kategorienmitinsgesamt 129 verschiedenen Subtypen ein (HeadacheClassification Committee of the IHS, 1988). Akute, spora-dische oder episodische Formen sind meist einfach zutherapieren, wenn sie beherzt und konsequent angegan-gen werden, auch in der Selbstmedikation. Es geltendie in den Abschnitten 11.2.6 und 11.4.1 aufgestellten Re-geln.

Mittel der Wahl sind zunächst die antipyretischenAnalgetika der Selbstmedikation in adäquater und zeit-gerechter Dosierung. Dies schließt Kombinationsanalge-tika durchaus ein. Ist dies aus Erfahrung des Patientennicht ausreichend, liegt kein einfacher Kopfschmerz vorund die Auswahlmuss der differenzierten Kopfschmerz-diagnose folgen.

Bei häufigerem Auftreten sollte ein Kopfschmerztage-buch mit Eintragung der Tabletteneinnahme (Art undAnzahl), der Schmerzintensität sowie der Begleitsym-ptome geführt werden und alsbald ein Arztbesuch erfol-gen. Bei Clusterkopfschmerz ist enge Kooperation mitNeurologen oder Schmerztherapeuten angesagt.

Merke: Kopfschmerzen chronifizieren leicht, auch und vorallem durch inadäquate Schmerztherapie.

Alle Kopfschmerzpatienten sind gefährdet, bei häufigerunkontrollierter Analgetikaeinnahme einen sog. analge-tikainduzierten Kopfschmerz zu entwickeln. Dieserkann bei allen Analgetika entstehen, angefangen vonAcetylsalicylsäure und Paracetamol bis hin zu denMigrä-netherapeutika (Ergotalkaloide, Triptane).

Daher gilt eine ganz strikte Regel: Eine regelmäßige(z.B. tägliche) Selbstmedikation mit „Kopfschmerzmit-teln“ sollte unterbleiben (auch die Faustregel „an maxi-mal 10 Tagen imMonat“ darf nicht als Freibrief interpre-tiert werden); in diesen Fällen sollte die Therapie durcheinen erfahrenen Therapeuten übernommen werden.

Im Einzelnen werden folgende wichtige Kopfschmer-zarten unterschieden.

Migräne

Bei 38% aller Kopfschmerzen handelt es sich um eineMi-gräne mit ihren 18 Untertypen (International HeadacheSociety 2003).➤ Klinik: schwer pochender, stechender, pulsierender,

hämmernder, halbseitiger (60%) oder holokraniellerKopfschmerz, häufig in den Morgenstunden begin-nend und sich durch körperliche Aktivität verstär-kend, mit den typischen Begleiterscheinungen Übel-keit (� 90%), Erbrechen (40–50%), Lichtscheu (60%),Lärmempfindlichkeit (50%), Geruchsempfindlichkeit(10%) und allgemeines Krankheitsgefühl. Bei 10–20%der Patienten geht dem Kopfschmerz eine Auraphasemit neurologischen Reiz- und Ausfallserscheinungenmeist des visuellen Systems (Lichtblitze u.ä.) vor-aus.

➤ Häufigkeit: wechselnd, typisch 1–6×/Monat➤ Dauer: 4–72 h➤ Auslöser: Alkohol, Stress, Hormonschwankungen,

Schlafdauerschwankungen (Wochenende)

Hinweis:Migränepatienten können parallel noch an ande-ren Kopfschmerzen leiden, die naturgemäß nicht auf spe-zifischeMigränetherapeutika (Triptane) ansprechen. Etwa50% solcher parallelen Kopfschmerzen sind Spannungs-kopfschmerzen.

➤ Therapie und Prophylaxe: s. Kap.13

Episodischer Kopfschmerz vomSpannungstyp

(Chronische Form s. Kap.12, Abschnitt 3.3 ChronischeKopfschmerzen)➤ Klinik: leichter bis mittelschwerer, holokranieller,

dumpfer, drückender Kopfschmerz, selten mit leich-ten vegetativen Begleiterscheinungen, der durch kör-perliche Aktivität nicht verstärkt wird, keine Übelkeitoder Erbrechen


301


Tabelle 11.2 Arzneimittel, welche Kopfschmerzen als unerwünschteWirkung zur Folge haben können

Arzneistoffklasse Arzneistoff (INN) Kopfschmerztyp Hinweise

Stickoxid-(NO)-Dona-toren

GlyceryltrinitratIsosorbiddinitrat

oft bifrontal-temporalpulsierender Kopfschmerz

bei Dauereinsatz entwickelt sich eineToleranz innerhalb einerWoche

Östrogene, oraleKontrazeptiva

Östrogene migräneartig Kontrazeptivamit niedrigsterÖstrogendosis

Opioide bei akuter Einnahme und bei Entzugmöglich

Geschmacksverstärker Natriumglutamat bilateral, frontotemporal lo-kalisiert, Verstärkung durchkörperliche Aktivität

Natriumglutamat-Kopfschmerz ent-wickelt sich innerhalb von 1 Stunde nachAufnahme

CO bilateraler und/oder Dauer-kopfschmerz

entwickelt sich innerhalb von 12 Stun-den nach Exposition

Alkohol bilateral oder frontotempo-ral lokalisiert; pulsierend;Verstärkung durch körperli-che Aktivität

häufig als verzögerter Kopfschmerznach Alkoholgenuss

Analgetika/Migränetherapeutika

alle, beiKopfschmerzpatienten

Dauerkopfschmerz sog. analgetikainduzierter Kopfschmerz

➤ Häufigkeit: gelegentlich bis täglich, bei mehr als 15Kopfschmerztagen pro Monat über einen Zeitraumvon mindestens 6 Monaten = chronischer Span-nungskopfschmerz. Beginn vorzugsweise in der 2.oder 3. Lebensdekade

➤ Dauer: Stunden bis Tage➤ Auslöser: anfangs Stress,Wetterwechsel; später ohne

Auslöser➤ Therapie:➤ – Analgetika oral: Acetylsalicylsäure, Paracetamol,

Naproxen jeweils 500–1.000mg, Ibuprofen 600–800mg. Die Auswahl richtet sich nach der Erfah-rung des Patienten, auf welchen dieser Arzneistof-fe er am besten anspricht (benötigte Dosis erfra-gen, da oft unterdosiert wird), nach der Darrei-chungsform und nach der Verträglichkeit.

➤ – alternativ (vergleichbare Wirksamkeit) Pfeffermin-zöl lokal: großflächig auf Schläfen und Stirn auftra-gen.

➤ – auch an nichtmedikamentöse Therapie denken(Behandlung von psychischem Stress, Vermeidungvon körperlichem Stress, Behandlung einer tempo-romandibulären Dysfunktion, Entspannungsver-fahren, Physiotherapie)

Clusterkopfschmerz

➤ Klinik: heftigste, obligat unilaterale, paroxysmalebohrend-brennende Schmerzattacken im Bereich derOrbitalregion und Stirn, mit gleichseitiger Lakrima-tion, Rhinorrhoe, Gesichtsrötung, Ptosis und Miosis

➤ Häufigkeit: selten, fast nur bei Männern; Beginn injedem Lebensalter

➤ Dauer: episodischer Verlauf überWochen, seltenMo-nate; 1–3, seltener mehr Attacken pro 24h, tretenüberwiegend in der Nacht auf und dauern 30–180min.

➤ Auslöser: Alkohol (40%) und Nitroglycerin (80%, Ni-

troglycerin kann auch zur Diagnosestellung genutztwerden – Provokationstest).

Cave: Viele Auslösefaktoren können nur während der Clu-sterperiode eine Attacke triggern.

➤ Therapie:➤ – Bei 30–40% (nach anderen Angaben bis 80%) der

akuten Clusterschmerz-Attacken ist die Inhalationvon 100%igem Sauerstoff mit 7–9l/min für 10–15min wirksam. Hohe Ansprechraten sind nur beimöglicht früher Gabe in der Attacke zu erzielen.

➤ – Gute Therapieerfolge (~70%) sind auch mit subcu-taner Gabe von 6mg Sumatriptan oder von 1mgDihydroergotamin zu erreichen.

➤ – Eine Alternative sind inhalative Ergotamine (Ergo-tamin-Medihaler® über internationale Apotheke).Als Mittel der 2. Wahl kann die Instillation von1–4ml 2–4%igem Lidocain in die seitengleiche Na-senhöhle versucht werden (Erfolgsrate 20%).

➤ – Prinzipiell sollte beim Clusterkopfschmerz an einemedikamentöse Prophylaxe (z.B. Verapamil) ge-dacht werden.

Primärer Kopfschmerz bei sexuellerAktivität

➤ Klinik: explosionsartige Kopfschmerzattacken beiOrgasmus oder dumpfe langsam ansteigende Kopf-schmerzen nach dem Orgasmus.

➤ Vorkommen: Lebenszeitprävalenz 1% der Bevölke-rung, Verhältnis Männer : Frauen = 3–4 : 1

➤ Ursache: neurologisch meist nicht erklärbar; Diffe-renzialdiagnose: Aneurysma, Tumor. Spontanheilun-gen werden nicht selten beobachtet. Hilfreich: Nichtzu schnell und zu heftig vorgehen, sofern möglich.

➤ Therapie: Zunächst wie bei einfachem episodischem


302


Kopfschmerz (s.o.). Prophylaxe ist möglich, wenn ge-wartet werden kann (1.000mg ASS 1h vorher, Indo-metacin, Triptane). Bei häufigerem Auftreten mussabgeklärt werden, inwieweit Zusammenhänge mitKopfschmerzen zu anderer Gelegenheit bestehen,bzw. derHintergrund eruiert und auf dieser Basis the-rapiert werden.

➤ Prophylaxe: analog zur Migräneprophylaxe (Huss-tedt 2001)

Kopfschmerz zurückzuführen auf eineSubstanz oder deren Entzug

Nicht zu verwechseln mit dem durch Analgetika oderMigränetherapeutika induzierten Dauerkopfschmerz,der wesentlich nur bei Kopfschmerzpatienten auftritt (s.Kap.13; Therapie: Abschnitt 13.7 und www.dmkg.de).

Kopfschmerzen sind eine der häufigsten unerwünsch-ten Wirkungen von Arzneimitteln. Wegen der Subjekti-vität und der individuell unterschiedlichen Empfindlich-keit ist die Häufigkeit des Auftretens selbst in placebo-kontrollierten Studien nicht immer leicht einzuschät-zen. Die Tabelle 11.2 gibt eine (nicht vollständige) Listeder Arzneistoffe, die typischerweise Kopfschmerzen ver-ursachen können. Alle NSA können (meist selten, beiIbuprofen gelegentlich) Kopfschmerzen hervorrufen.

Therapie:Wenn immermöglich, wirdman versuchen,das Arzneimittel zu wechseln oder die Substanz zu ver-meiden. Wenn dies nicht möglich ist, muss versuchtwerden, ob im Rahmen einer Toleranzentwicklung ge-gen die cephalgische Potenz des Arzneimittels die indu-zierten Kopfschmerzen in Häufigkeit und Schweregradnachlassen.

Ein spezielles Problem stellen die migräneartigenKopfschmerzen unter hormoneller Kontrazeption dar.Da es sich umdie sicherste Verhütungsmethode handelt,wird man mit dem Absetzen der hormonellen Kontra-zeption zurückhaltend sein. Da der Östrogenanteil derAuslöser der Kopfschmerzen ist, empfiehlt sich zunächstein Präparat mit dem niedrigsten erhältlichen Östrogen-gehalt (20 µg Ethinylestradiol), danach ein reines Gesta-genpräparat. Erst wenn selbst Gestagene nicht toleriertwerden, sollte bei eindeutiger Migränedisposition aufnichthormonelle Verhütung übergegangen werden (Pe-ters 1998).

Kopf- und Gesichtsneuralgien

(s. Kap.14, insbesondere Abschnitt 14.3.2)➤ Klinik: einseitige, blitzartig einschießende Schmer-

zattacken mit einem unerträglichen hellen, ober-flächlichen Schmerztyp, im Versorgungsgebiet einesKopf- oder Halsnerven: N. trigeminus (Inzidenz5/100.000/Jahr; 7.–8. Lebensdekade), N. glossopha-ryngeus (Inzidenz 0,8/100.000/Jahr), N. occipitalis, N.intermedius, N. laryngeus superior

➤ Dauer: Sekunden bis wenige Minuten, Schmerzfrei-heit zwischen den Attacken

➤ Auslöser: Triggerzonen oder bestimmte Bewegungen➤ Therapie:

➤ – im Wesentlichen Prophylaxe mit Antiepileptika: I.Wahl (~ 60% Erfolgsrate): Carbamazepin (600–1.200mg/d), Oxcarbazepin (900–1.800mg/d), Ga-bapentin (600–3.000mg/d) und Lamotrigin (nochkein endgültiger Wirksamkeitsnachweis), II. Wahl(~ 50% Erfolgsrate): Phenytoin (250–400mg/d), III.Wahl (Erfolgsrateweit unter 50%, hohesNebenwir-kungspotential): Baclofen 15–60mg/d oder Pimo-zid 3–6mg/d.

➤ – Bei unbefriedigendem Erfolg sind bei Trigeminus-neuralgie, insbesondere in höherem Lebensalter,frühzeitig operative Verfahren indiziert, bei ande-ren Neuralgien seltener. Bei entzündlichen Neural-gien wird Prednison hoch dosiert angewendet.

Akute Brustschmerzen

Notfalltherapie: Herzinfarkt, schwererKoronarschmerz (s.a. Abschnitt 11.3.9)

Die Ursache der extremen Schmerzen ist immer dieIschämie. Daher ist zuallererst Nitroglycerin (0,8mg/Dosis sublingual als Zerbeißkapsel oder Spray) zu geben.Nitroglycerin flutet am schnellsten im Blut an. Lassen dieSchmerzen in kurzer Zeit nicht nach, ist die Indikationfür ein stark wirkendes Schmerzmittel gegeben. Die ex-tremen Schmerzen und die damit verbundene Angstführen zu einer exzessiven adrenergen Stimulation, dieihrerseits durch Erhöhung des Sauerstoffverbrauchs ei-ne Vergrößerung der infarzierten Zone zur Folge hat unddie Schwelle für ventrikuläre Arrhythmien herabsetzt,so dass 80% aller Todesfälle innerhalb der ersten Stundenach Schmerzbeginn auftreten. Eine möglichst schnellund sicher einsetzende Schmerzlinderung verbessertdaher die Prognose des Infarktkranken erheblich (cave:Schmerz bei Aortendissektion).

Sehrwirksambei schweremKoronar- oder bei Infarkt-schmerz ist Metamizol (cave: Schock). Auf keinen Fallnach Stufenschemata vorgehen, sondern sofort mit ei-nem stark wirksamen Analgetikum beginnen. Am häu-figsten wird Morphin empfohlen und auch verwendet.

Da der Kreislauf bei Infarktpatienten oft zentralisiertist, kann von einer subkutanen oder intramuskulärenGabe kein sicherer Aufbau eines analgetisch wirksamenBlutspiegels erwartet werden, daher ist die intravenöseApplikation dieMethode derWahl. Darüber hinaus soll-te auf eine intramuskuläre Injektion bei geplanter Lyse-therapie verzichtet werden.

5–10mg (abhängig vom Körpergewicht) Morphin i.v.generell bei flachliegenden Patienten verabreichen, daMorphin bei höherenDosen einenBlutdruckabfall vor al-lem durch Weitstellung der peripheren venösen Gefäßebewirkt. Diese Dosis kann nach 5–10 min wiederholtwerden. Bei manchen Patienten werden große kumula-tive Dosen (bis 2–3mg/kg) zur Erreichung der Schmerz-losigkeit notwendig, aber auch oft gut vertragen. Die ty-pischen unerwünschten Wirkungen treten ebenfalls beiindividuell unterschiedlichen, meist höheren Dosen auf:Hypotonie, Bradykardie, Übelkeit, Erbrechen. Bei ausge-prägter Bradykardie empfiehlt es sich, die durch Mor-phin induzierte Hypoaktivität des Sympathikus durch


303


Tabelle 11.3 Vorgehensweise bei akutem Brustschmerz

Krankheit/Syndrom vorwiegender Schmerztypsomatisch viszeral

kardial kardiologische Therapiemit Nitropräparaten, �-Rezeptorenblockern und Calciuman-tagonisten;Herzinfarkt und schwerer Koronoraschmerz s. Notfall: Abschnitt 11.3.9

aortal Aorteninsuffizienz: kardiologische TherapieAortenaneurysma dissecans s. Herzinfarkt

perikardial➤ infektiös➤ postoperativ➤ postinfarktiös➤ urämisch➤ nach Bestrahlung➤ bei Neoplasma

Acetylsalicylsäure; NSAR;Paracetamol, bei längerer Dauer einma-lig Methylprednisolon 40mg i.v.Cave: Indometacin, Ibuprofen, Kortikoi-de sollen die Infarktvernarbung verzö-gern.

thorakal-pulmonal bei viszeralen „Lungenschmerzen“ istmeist Paracetamol ausreichend, ggf. i.v.

➤ periphere Lungenembolie mitInfarzierung

➤ Pleuritiden

Acetylsalicylsäure (ASS)cave: „Aspirin“-Asthmain schweren, höchstakuten Fällen: Opioi-de, sonst ASS oder NSAR

➤ Pneumothorax initial: starkes Opioid i.v., dann ASS oderNSAR

➤ große zentrale Lungenembolie schnelle Heparinisierung, Opioide; auchParacetamol, ggf. i.v.

➤ Thoraxverletzungen– postoperativ– posttraumatisch– bei Rippenfrakturen

Interkostalblockademit LokalanästhetikaEpiduralkatheterPCA

muskulo-skelettal s. Abschnitt 11.4.3: akute Rückenschmerzen; s. Kap.6

gastrointestinal s. Abschnitt 11.4.3: akute Bauch- und Beckenschmerzen

Atropin aufzuheben (vorsichtig titrieren, Erstdosis �0,5mg, vorsichtig auf 1–1,5mg bis zum Effekt steigern;cave: Sinustachykardie).

Übelkeit und Erbrechen sind sehr unangenehm undsolltenmit Antiemetika behandelt werden. Opioide ver-längern die Darmpassagezeit, so dass die Resorption vonoral verabreichten Arzneimitteln stark verzögert wer-den kann (bedeutsam für die Effektivität der Akutbe-handlung, daher i.v.-Gaben bevorzugen; bedeutsamauch für Neueinstellung auf Antiarrhythmika u.a.).

Angst oder nicht ausreichende Sedierung können beistabilem Blutdruck mit 5–10mg i.v. Diazepam gut be-handelt werden (cave: Blutdruckabfall). Benzodiazepinesind Barbituraten vorzuziehen.

Etwa 30% der Infarktschmerzen sprechen auch aufhochdosierte Opioide nicht ausreichend an. Ziel mussaber die totale Schmerzbeseitigung sein. Daher ist auchRestschmerz (wie auch Druck, Ziehen) konsequent zubehandeln:➤ Nur im stationären Fall eignet sich hervorragend Fen-

tanyl (100-fach potenter als Morphin, gut steuerbar,30–60 min wirksam); cave: Thoraxrigidität mit zu-nehmendem Gefühl der Luftnot

➤ Nitroglycerininfusionen (vor allem im frischen In-farktstadium) statt Dosissteigerung der Analgetika

➤ Betarezeptorenblocker langsam i.v., besonders beistarker sympathikotoner Reaktion des Patienten zu-sätzlich zu Morphin mit kleinen Dosen beginnen,langsam steigern. Oft eindrucksvolle Schmerzreduk-

tion. Cave: Blutdruckabfall, Herzinsuffizienz. Kon-traindikationen strikt beachten!

➤ Sauerstoffzufuhr➤ Lachgasanalgesie über Inhalationsapparat (50%iges

Gemisch Lachgas/Sauerstoff, maximal 1h)➤ Epiduralanalgesie über epidurale Katheter (Kontrain-

dikation: Lysetherapie)

Persistenz der Infarktschmerzen kann auch Zeichen ei-ner Komplikation sein:➤ Aneurysma dissecans➤ erneute Infarzierung➤ Kammerruptur

Akute Brustschmerzen: kardial und thorakal

Es istwesentlich zuwissen, dass es keine spezifischeNo-zizeptoren im Herzmuskelgewebe und im Lungengewe-be gibt. Daher gibt es keine Herzschmerzen ohne Ischä-mie, sofern nicht das Perikard betroffen ist und keineLungenschmerzen (z.B. bei Lungentumoren, akuter Kol-laps eines Lungenlappens), sofern nicht die parietalePleura (somatischer Schmerz) oder die großen Luftwegebzw. die Pulmonalarterien betroffen sind (viszeralerSchmerz). Die Vorgehensweise bei Brustschmerz ist alsÜbersicht in Tabelle 11.3 dargestellt.

Bei 10–15% aller Asthma-Patienten kommt es zu ei-nem Asthmaanfall nach Gabe von ASS („Aspirin“-Asth-


304


ma), aber auch nach NSA. Bei diesen Patienten mussauch mit allgemeinen allergischen Reaktionen, in sehrseltenen Fällen bis zum anaphylaktischen Schock ge-rechnet werden.

Akute Verletzungen im Thoraxbereich

Bei schweren Thoraxverletzungen ist Morphin in hohenDosen i.v. indiziert. Bei drohender respiratorischer Insuf-fizienz wird endotracheal intubiert und künstlich beat-met. In diesem Fall könnenMorphin oder andere Opioide(nicht Buprenorphin) sehr großzügig dosiert werden.Liegen die apparativen Voraussetzungen nicht vor, wirdman Metamizol oder Tramadol i.v. den Vorzug geben.

Bei Inhalation von heißer Luft kommt es zu Verbren-nungen der oberen Atemwege mit sehr starken Schmer-zen, die oft lange anhalten. Behandelt wird mit ange-feuchteter Luft und entzündungshemmenden Analgeti-ka (ASS oder NSA als Infusion) plus ggf. Opiode (als Infu-sion).

Akute Bauch- und Beckenschmerzen

In dieser Körperregion stehen die viszeralen Schmerzenim Vordergrund (s.a. Abschnitt 11.3.4). Man muss unter-scheiden:➤ echter viszeraler Schmerz: diffus, dumpf, schlecht lo-

kalisierbar, oft mit vegetativen Symptomen (Übel-keit, Erbrechen, Schweißausbruch) einhergehend;nozizeptiv-viszeraler Schmerz: ausgelöst durch Schä-digung eines viszeralen Organs

➤ parietaler viszeraler Schmerz: brennend bis ste-chend, relativ gut lokalisierbar; nozizeptiv-somati-scher Tiefenschmerz: ausgelöst durch eine Irritationder parietalen Pleura bzw. des parietalen Perito-neums bei Kontakt mit dem erkrankten viszeralenOrgan, Abwehrspannung (reflektorische Aktivierungmotorischer spinaler Efferenzen)

➤ übertragener viszeraler Schmerz: Fortleitung visze-raler Schmerzen auf Areale der Körperoberfläche(Haut, Muskel, Faszien), die von den jeweils gleichenRückenmarkssegmenten aus innerviert werden (sog.Head-Zonen)

Die Auslösemechanismen viszeraler Schmerzen sind:➤ Dehnung von Organkapseln: z.B. Leber- Milz-, Nie-

rentumore➤ Dehnung oder Kontraktion der Hohlorgane: z.B. Gal-

len-, Nieren-, Harnleitersteine, Darmblähungen, Bla-senkrämpfe

➤ Entzündung: z.B. Infekte, Appendizitis, Peritonitis,chronisch-entzündliche Darmerkrankung

➤ Ischämie, Hypoxie: z.B. Mesenterialinfarkt

Notfall: Akutes Abdomen

(s.a. Abschnitt 11.3.9)➤ Klinik: plötzlich einsetzender, heftigster, bohrender,

heller Schmerz, eher gleich bleibend, u.U. mit Todes-

angst und Vernichtungsgefühl (wie bei Herzinfarkt),oft begleitet von Schocksymptomatik (z.B. Perfora-tionsperitonitis, akute nekrotisierende Pankreatitis);Patient vermeidet Bewegung (Schonhaltung), Ab-wehrspannung

Merke: Je genauer sich der Patient an den Schmerzbeginnerinnern kann, desto akuter ist die vitale Bedrohung.

➤ Therapie: Schmerztherapie vor Diagnose! Intravenö-se Analgesie s. Abschnitt 11.3.9, wegen zu unter-schiedlicher Resorption und Verteilung sollte diei.m.-Gabe vermieden werden. Ggf. parenteraleSchocktherapie und vegetative Dämpfung mit Mida-zolam oder Diazepam.

Notfall: Koliken

(s.a. Abschnitt 11.3.9)➤ Klinik: dramatisches, plötzliches Ereignis mit extre-

men eher wellenförmigen Schmerzen und ausge-prägter vegetativer Symptomatik. Patienten sind un-ruhig undwälzen oder krümmen sich vor Schmerzen.Im Intervall zwischen den Koliken kann das Bild desakuten Abdomens auftreten, mit Abwehrspann undDarmatonie.

➤ Therapie: Schmerztherapie vor Diagose! Die Analge-sie beginnt mit einem Spasmolytikum i.v. (s. Ab-schnitt 11.3.9). Die spasmolytische Therapie allein istmeist nicht ausreichend, daher ist mit Metamizol zukombinieren; in über 80% der Fälle wird so eine aus-reichende Wirksamkeit erzielt. Suppositorien erzie-len eine ausreichende Wirksamkeit in nur 50% derFälle.Metamizol verringert die Motilität der Ureterenund senkt den Druck in einem gestauten Nierenhohl-system, Vergleichbares geschieht im Gallengang-system). Mit Opioiden lassen sich Wirksamkeitsquo-ten von über 90% erzielen, allerdings unter Inkauf-nahme häufigerer Nebenwirkungen. Opioide führenimMagen-Darm-Trakt zu einer allgemeinen Tonuser-höhung mit verminderter Ansprechbarkeit auf Deh-nungsreize mit der Folge einer verzögerten Mage-nentleerung und verringerten Peristaltik. Gleichzei-tig wird der Tonus der Sphinkteren (Pylorus, Sph. od-di) erhöht mit der Folge einer signifikanten Drucker-höhung (bis 30-fach) in denGallenwegen. DieweitereVorgehensweise entspricht der bei akutem Abdomen(s.o.)Bei Nierenkoliken könnte Desmopressin (Minirin®)als Nasenspray eine Alternative darstellen (Zabihi2001).

Akute Pankreatitis

➤ Klinik: plötzliche starke Oberbauchschmerzen, oftmit gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken, häu-fig vergesellschaftet mit Übelkeit, Erbrechen, Blähun-gen und Darmparese, auch mit Kreislaufreaktionenbis zum Schock

➤ Häufigkeit: Inzidenz: 8/100000 Einw./Jahr, überwie-


305


gend Männer, Erkrankungsalter 30.-40. Lebensdeka-de

➤ Dauer: Attacken auf der Basis der Exazerbation einerchronischen Pankreatitis dauern 3–7 Tage.

➤ Therapie:Da es keine vergleichenden Studien gibt, istdie Schmerztherapie sehr deutlich durch die klini-sche Erfahrung geprägt. Alternativ stehen zur Wahl:

➤ – 2g Procain/24h als i.v.-Dauertropfinfusion (sorg-fältige Kreislaufkontrolle!)

➤ – Pethidin oder Buprenorphin, auch Tramadol (keinoder nur geringer Spasmus der Papilla Vateri) perpatientenkontrollierter Analgesie (PCA) auf der Ba-sis einer Metamizol-Dauerinfusion zur Einsparungvon Opioiden

➤ – Katheter-Epiduralanalgesie mit Lokalanästhetikaund Opioiden (bessere Wirksamkeit und wenigeropioidbedingte Nebenwirkungen)

Cave: Keine Spasmolytika wegen möglicher Zunahme ei-ner Darmparalyse und ungesicherter Wirksamkeit.

Akute Cholezystitis

➤ Schmerztherapie: z.B. Pethidin 50mg i.v. alle 3–4h

Magen-Darm-Ulzerationen

➤ Therapie:Antazida, Protonenpumpenhemmer, Hista-min-H2-Rezeptorantagonisten; bei Schmerzen als I.Wahl Paracetamol, neuerdings auch parenteral ver-fügbar (Perfalgan®)

Nierensteinaustreibung nach Nierenkolik

➤ In 60–80% aller Nierensteinerkrankungen kann einSpontanabgang des Konkrements durch konservativeBehandlung provoziert werden. Voraussetzung ist al-lerdings Schmerzfreiheit (s. Koliken), damit der phy-siologische Harnwegstonus und die normale Peristal-tik wiederhergestellt werden (u.U. erneute Kolik-Be-schwerden!).

Blasenkrämpfe (Kathetertenesmen)

➤ Schmerztherapie: i.d.R. reine Spasmolytika, seltenSpasmoanalgetika

Cave: Bei Patienten mit Prostatahypertrophie könnenOpioide eine akute Harnretention herbeiführen.

Dysmenorrhoe

➤ Schmerztherapie: Voraussetzung für gute Wirksam-keit ist das Wissen der Frau, daß ihre Genitalorgane„in Ordnung“ sind. LokaleWärme kann hilfreich sein.Standardtherapie mit NSA (Naproxen, Ibuprofen,

ASS), neuerdings mit Rofecoxib. In Einzelfällen auchParacetamol oder Codein zusätzlich, ggf. auch Coffein(Kombinationspräparate). Die Wirksamkeit ist bes-ser, wenn die Analgetika 1 bis 2 Tage vor Blutungsbe-ginn eingenommen und während des Zyklus für 1–2Tage weiter genommen werden.

AkuteMuskelschmerzen

Das komplexe Schmerzgeschehen im ZusammenspielvonMuskeln, Gelenken und Nerven ist im folgenden Ab-schnitt „Akute Rücken- und Beinschmerzen“ exempla-risch beschrieben.

Neben den Rückenschmerzen stellen myofaszialeSchmerzen in ihrer chronifizierten Form eine der häufig-sten Ursachen für Arbeits- und Berufsunfähigkeit dar.

Das Problem der akuten myofaszialen Schmerzen istdie Nichterkennung des Potentials schwerer chronischerSchmerzen und Beeinträchtigungen folgend aus Trau-men oder Belastungs-, Haltungs-, Stellungs- und Bewe-gungsfehlern („geht schon wieder weg“). Die Nichtaus-schaltung der genannten Auslöser, verbundenmit einfa-cher analgetischer Unterstützung, führt schnell zurChronifizierung. Näheres s. Kapitel 12.

Akute Rücken- und Beinschmerzen

Hinweis: Dieser Abschnitt ist exemplarisch sehr aus-führlich gehalten, umdie Bedeutung der Differenzialdia-gnose, der Differenzialtherapie und der vielfältigen Ko-faktoren bei akutem und vor allem chronischemSchmerzgeschehen zu beschreiben. Die Logik der Vorge-hensweise lässt sich adaptiert auf andere komplexeSchmerzbilder übertragen.

Mehr als 80% der Bevölkerung leiden mindestens ein-mal im Leben an Rückenschmerzen (Hildebrandt 2001).7–10% derer, die deswegen einen Arzt aufsuchen, blei-ben nach dem akuten Ereignis trotz intensiver Abklä-rung und gezielter Behandlung für längere Zeit arbeits-unfähig. 50% aller Patienten, die länger als 6 Monate anRückenschmerzen leiden, kehren nicht in den Arbeits-prozess zurück. Von der Wirbelsäule ausgehendeSchmerzen verursachen bei Männern die meisten, beiFrauen die zweithäufigsten Arbeitsunfähigkeitstage; siebedingen 17% aller Neuzugänge der Berufs- und Er-werbsunfähigkeitsrenten sowie 40% aller stationärenRehabilitationsmaßnahmen.

Nur bei deutlich weniger als 10% der Rückenschmer-zen liegen radikulär bedingte Rücken- und Beinschmer-zen vor. Bei ~ 70% der Rückenschmerzen ist die Lenden-wirbelsäule betroffen.

Beachte: Bei bis zu 80% der akuten (60% der chronischen)Rückenschmerzen bleibt die genaue Ursache unklar (Ra-spe 1990).

So werden diagnostierzierbare, aber schmerzirrelevanteKnochen- oder Gelenkveränderungen oder andere Sym-ptome als Ursache festgestellt und darauf ein Therapie-


306


plan aufgebaut, mit der Folge erheblicher Kosten undnur geringer, nicht anhaltender Therapieerfolge. Rönt-genaufnahmen, die für die Erstdiagnose eines Rücken-schmerzes unerlässlich sind, haben hinsichtlich der ein-zuschlagenden Therapie einen zusätzlichen Entschei-dungswert von 1,5% (Hildebrandt 2001)! Die sorgfäl-tigst erhobene Krankheits- und Sozialanamnese liefertdaher den entscheidenden Beitrag zur Therapieplanungund zum Therapieerfolg, gefolgt von der (manuellen!)systematisierten klinischen Untersuchung.

Das diagnostische Programmder Deutschen Klinik fürDiagnostik (Bandilla 1992) unterscheidet 5 Erkran-kungsgruppen:➤ Gruppe 1: chronisch-entzündliche Erkrankungen

der Wirbelsäule: M. Bechterew, Psoriasis-Arthritis,M. Reiter und Arthritiden bei Enteropathien u.ä.(klin.: BSG-Beschleunigung, HLA-B27)

➤ Gruppe 2: lumbosakrale Wurzelreiz-, Kompres-sions- und Ausfallssyndrome: radikuläre Syndromemit mechanischen (Kompression), entzündlichen(Borrelien- oder Zosterradikulitis), mechanisch undentzündlichen (bakterielle Spondylodiszitis mit Spi-nalnervkompression) sowiemetabolischen (Diabetesmellitus) Ursachen

➤ Gruppe 3: mechanische oder statische Rücken-schmerzen, Hypermobilität, z. T. auch Osteoporose:statische, funktionelle, nichtradikuläre Beschwerden,die zum großen Teil mit degenerativen Veränderun-gen einhergehen. Häufigstes, aber anamnestischschwer abgrenzbares klinisches Bild, s.u. Gruppe 5

➤ Gruppe 4: maligne Erkrankungen mit Befall derWirbelsäule:Metastasen,multiplesMyelomundme-tabolische Knochenerkrankungen (Osteomalazie,Hyperparathyreoidismus, M. Paget; klin.: technischeDiagnostik). Wegen der überwiegenden Häufigkeitder Gruppen 3 und 5wird an diese Krankheiten oft zuspät gedacht, andererseits ist es unmöglich, in jedemFall eine komplette Ausschluss-Diagnostik zu betrei-ben!

➤ Gruppe 5: Rückenschmerzen als vorwiegender Aus-druck einer psychosomatischen Störung: geklagteSchmerzen stehen nicht imVerhältnis zu technischenBefunden (klin.: psychosomatischer Befund, Ana-mnese); Überschneidungen mit der Gruppe 3!

Es ist evident, dass diese fünf Gruppen verschiedenerRückenschmerzen ganz unterschiedlicher Therapie be-dürfen und daher eine systematisierte Schmerzdiagno-stik unerlässlich ist. Das bedeutet im Falle akuter Rük-kenschmerzen jedoch keinesfalls einen größeren ma-schinellen oder laborchemischen Aufwand: Bildge-bende Verfahren sind innerhalb der ersten 4 Wochenfast immer unnötig und nur dann indiziert, wenn sichkonkrete Verdachtsmomente aus der eingehenden Un-tersuchung ergeben haben, um diese Verdachtsmomen-te zu bestätigen oder auszuschließen, nicht aber, umTherapieentscheidungen zu treffen. Das Gleiche gilt fürelektrophysiologische Untersuchungen.

Seitens eines Präventionsprojektes der Schweizer Re-gierung (Keel 1997) ist ein System von Untersuchungs-und Therapie-Algorithmen zur Verfügung gestellt wor-den (Abb.11.2–4).

Die Untersuchung eines Patienten mit lumbalenSchmerzen gliedert sich in 3 Teile:➤ Schmerzanamnese➤ körperliche Untersuchung➤ Suche nach Warnzeichen

Die Schmerzanamnese beinhaltet wiederum 4 Teile:➤ gezielte spezifische Schmerzanamnese:➤ – Beginn der Schmerzen➤ – Lokalisation/Ausstrahlung der Schmerzen➤ – Schmerzauslöser➤ – Schmerzverstärker bzw. -linderer (Haltung, Lage-

rung, Kälte, Wärme usw.)➤ – Schmerztageszeiten➤ – Schmerzintensität➤ – Schmerzqualitäten (blitzartig, wellenförmig usw.)➤ – Begleitsymptomatik (Übelkeit, Erbrechen, Schwin-

del usw.)➤ Anamnese bisheriger Therapieversuche, sofern nicht

erstmaliger Schmerz➤ – Arzneimittel (Analgetika, Anästhetika, sonstige;

Dosierung, zeitliche Verteilung, Applikationsart,Darreichungsformen; subjektive Verträglichkeit,Aversionen gegen bestimmte Arzneiform oder be-stimmten Geschmack, unerwünschte Wirkungen,Unverträglichkeiten)

➤ – Akupunktur➤ – Operationen➤ – physikalisch-medizinische Methoden (Kranken-

gymnastik – eigene (!) Übungen, Elektrotherapie,TENS, Wärme, Bäder usw.)

➤ – verhaltensmedizinische/psychologische Verfahren(Entspannungstechniken, Schmerzbewältigungs-strategien usw.)

➤ Patientenbewertung jeder einzelnen vorher benann-ten Intervention

➤ Erfassung des psychosozialen Umfeldes (Sozialanam-nese):

➤ – Eigencharakterisierung➤ – Partnercharakterisierung➤ – ausgeübter/erlernter Beruf (Erfolge, Misserfolge,

besondere Erlebnisse)➤ – Freizeitaktivitäten, Sozialisation➤ – Unfälle, Operationen, sonstige Erkrankungen (wie

erlebt, wie verarbeitet, insbesondere, wenn vor-dergründigmit den geklagten Schmerzen nicht zu-sammenhängend)

➤ – Verhaltensauffälligkeiten➤ – besondere Belastungen (Familie, Freunde, Berufs-

kollegen, Vorgesetzte)

Die körperliche Untersuchung (3-A-Diagnostik: Auszie-hen, Anschauen, Anfassen) umfasst:➤ manuelle (!) Diagnostik (Lokalisationen, Gelenke,

Muskeln, Nerven, Schmerzpunkte, Triggerpunkte,etc.)

➤ Reflexstatus➤ Muskelkraft, -tonus, -trophie, -konsistenz➤ Koordination (Alltagsbewegungen, Stand, Sitzen, Ge-

hen)➤ Oberflächen- und Tiefensensibilität mit den Qualitä-

ten: Berührung, Schmerz, Temperatur, Bewegungs-


307


Patient mit lumbalen Schmerzen

• spez. Schmerzanamnese• körperliche Untersuchung• Suche nach Warnzeichen

nein

ja

segmentale, raschprogrediente neuro-logische Ausfälle

EntzündungTumorInfektion

Fraktur

nein

ja

Vermutung eines unspezifischenKreuzschmerzes ohne Warnzeichen:Für 4 Wochen keine weiteren Abklä-rungen notwendig

Algorithmus IIspezifische Therapie

Warnzeichen

spezifische Ursachein der Umgebung

Abb.11.2 Kreuzschmerz. Algorithmus I:initiale Beurteilung des akuten Kreuz-schmerzes (nach Schöps 2001)

und Vibrationsempfindung, 2-Punkte-Diskriminie-rung

➤ Nervendehnungsempfindlichkeit (Rückenmark, Me-ningen, Nervenwurzeln)

➤ Verdachtsmomente für neuropathische Schmerzen,ggf. gefolgt von speziellen Untersuchungen

Als Warnzeichen gelten:➤ Alter � 20 Jahre bzw. � 50 Jahre➤ Malignom in der (Familien-) Anamnese➤ unerklärter Gewichtsverlust➤ inadäquates Trauma➤ zunehmender Schmerz➤ keine Besserung durch vorübergehende Bettruhe➤ vorwiegend Nachtschmerz➤ Morgensteifigkeit � 1 h➤ langdauernde Cortison-Behandlung➤ gleichzeitig pathologischer Urinbefund➤ gleichzeitige Hautinfektion➤ Blasen- und Mastdarmfunktionsstörung

Das Vorgehen bei der Therapie richtet sich nach den Er-gebnissen aus den Untersuchungen und folgt dem Algo-rithmus I (Abb.11.2):

Bei Hinweisen für spezifische Krankheitsursachen(Gruppe 1) erfolgt eine spezifische Krankheitsbehand-lung, ggf. mit unterstützender symptomatischerSchmerztherapie in der Regel mit Analgetika.

Bei akuten radikulären Rückenschmerzen mechani-scher Genese (Gruppe 2) ist akut die Entlastung undwir-

belsäulenschonende Lagerung vordringlich (bis zu 1WoBettruhe,mehr als 2WoBettruhe bringen keinen zusätz-lichen Effekt!), danach physiotherapeutische Behand-lung. Für die ggf. längerfristige Arzneimitteltherapiekommen in Frage:➤ Nichtopioid-Analgetika (Diclofenac bis 150mg/d; ggf.

in Kombination mit Misoprostol; Ibuprofen bis1800mg/d; Metamizol bis 6000mg/d; Paracetamolbis 3000mg/d; Piroxicam bis 20mg/d)

➤ Muskelrelaxantien (Tolperison bis150mg/d)➤ schwach wirksame Opioide (Tramadol bis 600mg/d)➤ Antiepileptika (Carbamazepin 800–1500mg/d; Ox-

carbazepin 1000–2000mg/d, Gabapentin bis3000mg/d)

➤ Kortikosteroide (periradikulär unter Röntgenkontrol-le)

➤ epidurale Kortikosteroidapplikationen (2–3× jeweils20–40mg Triamcinolon)

➤ operative Dekompression

Bei radikulären Schmerzen entzündlicher oder metabo-lischer Genese ist entsprechend der Grunderkrankungvorzugehen. Für Malignom-/Tumorschmerzen (Gruppe4) ist die Vorgehensweise in Kap.12, Abschnitt 12.4 be-schrieben. Bei psychosomatischen Schmerzsyndromen(Gruppe 5) handelt es sich um chronische Schmerzen.Die therapeutische Vorgehensweise ist im Kapitel 12dargestellt.

Bei akuten nicht-radikulären, unspezifischen Rücken-schmerzen (Gruppe 3) folgt die Vorgehensweise demAl-


308


Patient mit unspezifischemakutem Rückenschmerz

möglichst Erhaltung der Arbeitsfähigkeit,Arbeitsunterbrechung nur für wenige Tage

ja

initiale BehandlungBeratung

Folgekonsultationen

Rückkehr zurAlltagsaktivität nein

Anamnese und klinischeUntersuchung wiederholen

ja

• Person erneut aufklären und bestärken• funktionelle Aktivitäten diskutieren• therapeutische Möglichkeiten erörtern• Muskelkräftigungsübung vorschlagen

siehe Algorithmus IIIRückkehr zurAlltagsaktivitätsiehe Algorithmus I

ja nein

nein

ja

nein

Verbesserung derSymptome

Ä nderung derSymptomatologie

Warnzeichen ?

Erträgt die PersonArbeit ?

Abb.11.3 Kreuzschmerzen. Algorithmus II:Beurteilung des unspezifischen Rücken-schmerzes (nach Schöps 2001).

gorithmus II (Abb.11.3): Die Therapie basiert auf frühzei-tiger Mobilisation (nur 2 Tage Bettruhe, mehr als 7 TageBettruhe bringen keinen Effekt), Haltungsschulung,Muskeldehnung, manueller Therapie, Rückenschule, Er-lernen wirbelsäulenschonender Lagerung und Ände-rung der Position.Arzneimitteltherapie (kurzzeitig):➤ Nichtopioid-Analgetika (Diclofenac bis 150mg/d; Ibu-

profen bis 1800mg/d;Metamizol bis 6000mg/d; Para-cetamol bis 3000mg/d; Piroxicam bis 20mg/d); Coxi-be

➤ evtl. Muskelrelaxantien (Tolperison bis150mg/d)➤ schwach wirksame Opioide bei Unverträglichkeit der

NSA (Tramadol bis 600mg/d)

Die Tabelle 11.4 gibt Hinweise auf die Effektivität ver-schiedener Therapieoptionen in Abhängigkeit von derDauer der Schmerzen. Nach 6–12Wochen Dauer sind al-le Therapieoptionen außer Fitnesstraining kaum mehreffektiv.

Es gibt vierRisikofaktoren für unbefriedigende Thera-pieergebnisse:➤ auffälliges Krankheitsverhalten➤ – Schmerzen werden dramatisch geschildert.

➤ – Die gezeigte Beeinträchtigung passt nicht zu denweniger bedeutenden Befunden.

➤ – Die Schmerzen bleiben unbeeinflussbar.➤ – Patient sieht seine Gesundheit auf Dauer beein-

trächtigt und stellt eine unrealistisch schlechteSelbstprognose.

➤ – Angehörige stützen die schlechte Selbstprognoseund das Schmerzverhalten.

➤ – Der Alltag wird dem Schmerz untergeordnet.➤ langes Leiden➤ – Verunsicherung und Ängstlichkeit➤ – Depressivität und Gefühl der Ausweglosigkeit➤ – Verlust der Kondition durch Schonverhalten➤ – nicht schmerzbedingte Beeinträchtigungen➤ – Unzufriedenheit mit den Leistungen der Medizin

bzw. der Kostenträger im Gesundheitswesen➤ gestörte Arzt-Patienten-Beziehung➤ – Unzufriedenheit mit der Ansprache durch den Arzt

(nicht verstanden werden)➤ – Unzufriedenheit mit der Behandlung (keine Über-

einkunft zur Vorgehensweise)➤ – Widerstand gegen die Behandlung (aktiv, passiv)➤ – im Vorfeld häufige Arztwechsel bzw. unangemes-

sen häufige Arztkonsultationen


309


Abb.11.4 Kreuzschmerz. Algorithmus III:Beurteilung von Rückenschmerzen vonmehr als 4Wochen Dauer (nach Schöps2001).

➤ – im Vorfeld Diagnosenwechsel bzw. unterschiedli-che Kausalitäten oder Pathologien

➤ Tendenz zur Chronifizierung➤ – höheres Alter➤ – degenerative Prozesse➤ – psychosoziale Überforderung➤ – Defizite im Hinblick auf sog. assertive Kompetenz➤ – emotionale Beeinträchtigungen (Depression,

Angst)➤ – Passivität➤ – inadäquate Krankheitsmodellvorstellungen➤ – operante Faktoren (sog. „Krankheitsgewinna-

spekt“)➤ – Schwerarbeit (Tragen, Heben schwerer Lasten)➤ – monotone Körperhaltung➤ – geringe berufliche Qualifikation➤ – berufliche Unzufriedenheit➤ – Rauchen➤ – Übergewicht➤ – geringe körperliche Kondition

➤ – mangelhafte Respektierung einer multikausalenGenese (iatrogen!)

Merke:Akute unspezifische Rückenschmerzen haben eineinsgesamt gute Prognose, aber sie chronifizieren leichtund sind dann außerordentlich schwer behandelbar, d.h.innerhalb von 6bis 8Wochenmuss ein effektives gezieltesSchmerzmanagement stehen.

Akuter Gichtanfall

Der äußerst schmerzhafte akute Gichtanfall muss mitden am stärksten wirksamen nichtsteroidalen Antiphlo-gistika (NSA) bekämpft werden. Die Behandlung derGicht mit Urikosurika und Urikostatika ist Vorausset-zung. Die Therapieschemata zur Schmerzbekämpfungkönnen der Tabelle 11.5 entnommen werden.


Patient mit Rücken-/ (Bein-)schmerzen seit über 4 Wochen

Sicherung des Vertrauens-verhältnisses

nein

ja

Zusatzabklärungen in Zusam-menarbeit mit Facharzt

• siehe Behandlung akuter nicht- radikulärer Rückenschmerzen•siehe Behandlung des akuten Wurzelirritations- bzw. Kompres- sionssyndroms

• siehe Behandlung chronischer nichtradikulärer Rückenschmerzen• siehe Behandlung chronischer Radikulopathien

nein

nein

ja

ja

multimodales Behandlungsprogramm

interdisziplinäreBegutachtung, ggf.Intensiv-Rehabilitation

Empfehlung fürweiteres Vorgehen

Rückkehr zu Alltags-aktivitäten

nein

ja

Verdacht aufspezifische

Ursache

Indikation fürspezifische

Therapie

– 4 Wochen Arbeits- unfähigkeit– Therapieresistenz– Warnzeichen für Chronifizierung– auffälliges Krank- heitsverhalten– Störung der Arzt- Patient-Beziehung

Besserung

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Tabelle 11.4 Evidenzbasierte Effektivität verschiedener Therapieformen bei nichtradikulären, unspezifischen Rückenschmerzennach Nachemson (1992)

Therapie Dauer der akuten Rückenschmerzen� 7 d 1–6Wo 6–12Wo

Bettruhe bis 2 dBettruhemehr als 7 dantipyretische Analgetika/NSAWärme/KälteChirotherapieRückenschuleFitnesstrainingalle übrigen#

+++ø++++ø+øø

+ø+++ø++++++ø

øø+ø+++++ø

+++, ++, +, ø = gut, befriedigend, wenig, nicht wirksam# = Traktion, Stretching, Injektionen (epidural, Facetts, Triggerpunkte), Akupunktur, TENS

Akute Nervenschmerzen

Neuropathische Schmerzen sind Folge einer Schädigungoder Verletzung peripherer oder spinaler Nerven oderHirnnerven. Durch die dadurch kontinuierlich fortgelei-teten Schmerzerregungsimpulse kommt es sehr häufigzum Übergang in ein chronisches Stadium. Eine adäqua-te frühe Therapie ist daher von eminent hoher Bedeu-tung (s. Kap.14).Typisch für neuropathische Schmerzen sind:➤ spezifische Schmerzqualität (brennender, spitzer,

stechender, blitzartig einschießender Schmerz, aberauch Kribbeln, Ameisenlaufen, Elektrisieren undDruck- bzw. Engegefühl in den Extremitäten)

➤ Hyperästhesie (gesteigerte Empfindung für Berüh-rungsreize)

➤ Hyperalgesie (vermehrte Schmerzwahrnehmung aufeinen schmerzhaften Reiz)

➤ Allodynie (Schmerzwahrnehmung auf einen nichtschmerzhaften Reiz wie Berührung, lokale Tempera-turänderung

➤ Hyperpathie (verzögert einsetzende, explosionsarti-ge Wahrnehmung starker Schmerzen auf einen mo-deraten Reiz)

Ziel der Therapie ist die Unterdrückung der neuronalenSensibilisierung über sog. „Wind-up“-Phänomene durchgezielte Gabe von Arzneimitteln (Antidepressiva, Antie-pileptika, Lokalanästhetika und Opioidanalgetika, auchNMDA-Antagonisten, s. Kap.14).

Akute Tumorschmerzen

Bezüglich der diagnostischen Vorgehensweise wird aufdie Lehrbücher der Tumorschmerztherapie verwiesen,bzgl. der Therapie mit Arzneimitteln auf Kap.12.

11.4.4 Postoperative Schmerzen undWundschmerz

Nach neueren Umfragen klagen auch heute immer nochbis zu 70% der Patienten über unzureichende Linderungihrer postoperativen Schmerzen, obwohl die notwendi-

gen Arzneimittel in großer Vielfalt zur Verfügung ste-hen, alle technischen Möglichkeiten gegeben sind undeffektive Schmerztherapie medizinisch geboten ist. Zubeachten ist hier dieGefahr der Chronifizierung, Vermei-dung von in der postoperativen Phase besonders uner-wünschten vegetativen Reaktionen auf Schmerzen wieHypertonie, Tachykardie, endokrine Stressantwort (Cou-sins 1991), Vermeidung schmerzbedingten Schonverhal-tens, das die Mobilisation erschwert, mit den uner-wünschten Gefährdungen durch Embolien oder Pneu-monien etc.

Patienten haben inzwischenmehr Angst vor den post-operativen Schmerzen als vor der Operation selbst. Ursa-chen für diese Situation:➤ mangelnde Kenntnis der Analgetika, ihrer Wirkungs-

weise, Wirkungsdauer, ihrer genauen Indikation, ih-rer äquianalgetischen Potenz und Dosierung (s.o.!)

➤ Angst vor möglichen Komplikationen (z.B. Atemde-pression nach Opioiden)

➤ Betäubungsmittelphobie oder -aversion und man-gelnde Organisation des Umgangs mit Betäubungs-mitteln auf den Stationen

➤ zumindest bei kurzen Liegezeiten unbegründete Sor-ge vor Entwicklung einer körperlichen Abhängigkeitvon Betäubungsmitteln

➤ Angst vor der Entwicklung einer Opiat-„Sucht“ desPatienten

➤ Delegation der Schmerztherapie an nicht eingewie-senes Personal

➤ mangelnde Einübung des Pflegepersonals➤ fehlende Erfassung und Dokumentation von Schmer-

zen

Entscheidend ist bei voraussehbar eher leichten bis mä-ßigen Schmerzen eine präventiv orientierte basale Anal-gesie mit Metamizol i.v. (bis 6g/d). Diese wird mit demAufwachen aus der Narkose begonnen. Ziel ist, den Pa-tienten auf jeden Fall frei von Ruheschmerzen zu haltenund Bewegungsschmerzen auf ein gut tolerablesMaß zusenken.

Reicht dieMetamizol-Infusion dazu nicht aus, kann beinicht großen operativen Eingriffen im4-Stunden-Rhyth-mus zusätzlich Tramadol bis 300mg/d, max. bis 600mg/d gegeben werden.

Bei nicht ausreichender Analgesie ersetzt man Trama-


311


dol frühzeitig (d.h. Dosis nicht ausreizen) durch einhochpotentes Analgetikum. Dabei sind alle Opioidagoni-sten in äquipotenten und adäquaten (!) Dosisbereichenzur Analgesie vergleichbar gut geeignet (Lehmann2001).

Aus Studien, bei denen sich Patienten nach elektivenabdominalchirurgischen und orthopädischen Operatio-nen das Analgetikum selbst applizieren konnten (Anfor-derungsdosis 2mg Morphin) ist ersichtlich, dass➤ Patienten individuell sehr unterschiedliche Dosen

(8–80mg kumuliert in den ersten 24h) benötigten,➤ Tramadol in der Regel zu hoch, Morphin in der Regel

unterdosiert wird (Lehmann 2001).

Die Erfahrung auf chirurgischen Stationen lehrt, dass➤ Patienten nicht früh genug nach dem Pflegepersonal

rufen,➤ das Pflegepersonal aufgrund von Arbeitsbelastung

und Bürokratie mit Betäubungsmitteln erst nach lan-ger Latenz antwortet,

➤ oft rektal oder i.m. mediziert wird und sich somit dieLatenz bis zur Analgesie nochmals verlängert,

➤ bei wiederholter Anforderung eines Analgetikums inEinzelfällen Placeboinfusionen appliziert werden, dadie Schmerzen nicht geglaubt werden.

Daraus ergeben sich häufig gemachte Fehler:➤ Es wird nicht versucht zu ermitteln, welche Dosis der

Patient individuell benötigt.➤ Durch unregelmäßige Gabe auf Bedarf (Patient ver-

schläft den nächsten Dosierungszeitpunkt undwachtmit starken Schmerzen auf) und zusätzlicher Verzö-gerung durch intramuskuläre oder rektale Verabrei-chung ergeben sich hohe Plasmakonzentrations-schwankungen der Analgetika und damit unregelmä-ßige Schmerzstillung mit Schmerzspitzen und damiteinhergehend vermeidbare Unverträglichkeiten.

➤ Es wird viel zu spät auf ein hochpotentes Analgeti-kum übergegangen.

Tabelle 11.5 Dosierungsschemata zur Behandlung des akuten Gichtanfalls

ArzneistoffINN

1. Tag1. Dosis[mg]

1. Tag2. Dosis[mg]

2.–3.Tag[mg]

Intervall[h]

4.–6.Tag[mg]

Intervall[h]

Maximaldosis[mg/24 h]

Phenylbutazon 400 oral 200 2× 200 12 0,5–1× 24 1.–3. Tag: 600/4004.–6. Tag: 200 (100)

Kebuzon bis 1000 500 1–2× 250 12 1–2× 250 12 1. Tag: 15002.–7. Tag: 500

Naproxen 750 2× 250 3× 250 8 3× 250 8 1. Tag: 1.2502.–7. Tag: 750

Acemetacin 120 (180) 3× 60 (90) 2. 4× 60(90)3. 3× 60

8 3× 60/2× 90 8/12 1.–2. Tag: 300 (-600)3.–7. Tag: 180

Indometacin 100 1–2× 50 3× 50 bis2× 100

8/12 3× 50 8 1.–2. Tag: 150–2003.–7. Tag: 150

Piroxicam 40 0 2. 1× 403. 1× 20

24 20 24 1.–2. Tag: 403.–7. Tag: 20

Hieraus folgt:➤ in den ersten 24h nach Operationen i. d. R. aus-

schließlich i.v.-Anwendung sowohl für die Basisanal-gesiemitMetamizol als auch für das zusätzlicheOpio-id bzw. für das hochpotente Opioid alleine

➤ neue Optionen sind:➤ – Paracetamol i.v. (Perfalgan®) zusammenmit einem

Opioid➤ – Parecoxib, Rofecoxib prä- oder perioperativ gege-

ben, senken postoperativen Opioidbedarf➤ Der Bedarf des Patienten muss im Rahmen der Min-

destintervalle und der Höchstdosen sofort befriedigtwerden, d.h. mit erster Priorität. Ärzte und Pflegeper-sonalmüssen diese Phase als Dosisfindungsphase be-greifen, um die Basis für die Schmerztherapie mit ad-äquater Dosierung an den folgenden Tagen gewähr-leisten zu können, die dann präemptiv gegeben wer-den kann.

➤ Die sublinguale Gabe (Umgehung des GI-Traktes) isteine Alternative (Buprenorphin).

Eine intramuskuläre Analgetikaverabreichung ist ob-solet. Begründung:➤ Die Resorption ist zu variabel, um eine prompte Anal-

gesie zu erreichen.➤ Die Resorption dauert zu lange, insbesondere bei

regionaler Hypoperfusion (Hypovolämie, Ausküh-lung).

➤ Lokale, nicht regionale Depots können gebildet wer-den, die zur Nachinjektion wegen nicht ausreichen-der Wirkung führen, mit der Folge einer Überdosis,wenn die Depots sich auflösen.

Die Schmerztherapie sollte so früh wie möglich auf eineorale Applikation umgestellt werden.

Schlussfolgerungen: Die postoperative Analgesie isthäufig primär ein organisatorisches und weniger einmedizinisches Problem. Gut organisiert ist etwa folgen-dermaßen vorzugehen:


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➤ Nach

11 Analgetika1:BehandlungakuterSchmerzen · ne große Expertise zur Schmerzbehandlung existiert,...

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