11. Mai 2015 Schlaganfall - neuro.uni- .bislang zwei Akuttherapien beim isch¤mischen...

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Transcript of 11. Mai 2015 Schlaganfall - neuro.uni- .bislang zwei Akuttherapien beim isch¤mischen...

  • Schlaganfall

    Priv.-Doz. Dr. med. Georg Royl

    Klinik fr Neurologie

    Universittsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lbeck

    11. Mai 2015

  • erste Studien zur neuroradiologischen Akuttherapie

    i.v.

    + vs.

    i.v.

    unerwarteterweise: keine berlegenheit der zustzlichen Thrombektomie Kritik: - veraltete Devices (z.B. MERCI) - evtl. bypass von Patienten aus ethischen Grnden

  • Endovaskulre Therapie: die dritte effektive Akuttherapie

    des Schlaganfalls

  • bislang zwei Akuttherapien beim ischmischen Schlaganfall: 1. Stroke Unit Behandlung 2. Thrombolyse (leider bei Hauptstammverschlssen MCA und ACI nur 10-15% erfolgreich) in letzten 10 Jahren Fortentwicklung endovaskulrer Therapien 2013: "unhappy triad" drei Studien mit neutralen Ergebnissen in NEJM Kritik: schlechte Selektion (keine CTA), schlechte Reperfusion (alte Devices), schlechte Rekrutierung (viele bypass-Patienten)

  • ?

    2014/15

  • MR CLEAN Einschlusskriterien: - akuter ischmischer Schlaganfall, NIHSS 2

    - proximaler arterieller Gefverschluss im anterioren Stromgebiet (bildgebend bestKgt mit CTA, MRA oder DSA) - Mglichkeit der intervenKonellen Therapie innerhalb 6h

    Outcome: modified Rankin scale 0-2 (gutes outcome) d90 Ergebnisse: 500 PaKenten an 16 Zentren in Holland

    445 mit i.v. Lyse vor Randomisierung 233 intra-arterielle Therapie (Thombektomie und/oder i.a. Lyse) 267 usual care ohne intra-arterielle Therapie Alter 23-96 mi_leres Alter 65 (Lbeck: 68 Jahre, 31-88 Jahre)

    mRS 0-2: 32.6% vs. 19.1% kein signifikanter Unterschied Mortalitt und sICH

  • MR CLEAN Effekt bleibt auch in Subgruppen erhalten:

    Alter:

  • MR CLEAN sekundre Endpunkte: klinisch auch kurzfrisKg besser

    NIHSS nach 5-7d um 2.9 Punkte niedriger RekanalisaKon erfolgreicher komple_e Reperfusion bei 75% vs. 33%

    Infarktvolumina kleiner kein Unterschied in Mortalitt (7,30,90d

    IntervenKonen: 88 unter Vollnarkose (37.8%)

    30 mit zustzlich CaroKsstent (12.9%) 97% Stent Retriever 10% zustzliche intraarterielle Lyse mediane Zeit Onset-Randomisierung 204 min Onset-LeistenpunkKon 260 min

  • ESCAPE Einschlusskriterien: - akuter ischmischer Schlaganfall (> 18 Jahre, kein Alterslimit)

    - Vorzustand mit unabhngiger Versorgung (Barthel 90) - Studieneinschluss bis 12h nach Symptombeginn (Zielzeit 60min CT-LeistenpunkKon, 90min CT-Reperfusion) - proximaler arterieller Gefverschluss im anterioren Stromgebiet (bildgebend bestKgt)

    Ausschlusskriterien: groer Infarktkern (ASPECT < 6)

    schlechter Kollateralisierung in CT / CTA (mind. 50% der pialen Gefe im MCA-Gebiet gefllt)

    Outcome: modified Rankin scale 0-2 (gutes outcome) d90

  • ESCAPE Ergebnisse: ungeplante Interim Analyse nach MR CLEAN

    nach 316 PaKenten gestoppt (238 mit rt-PA) 22 Zentren (11 Kanada, 6 USA, 3 Sdkorea, 1 Irland, 1 UK) medianes Alter 71 vs. 70 (IntervenKon Kontrolle) medianer NIHSS 16 vs. 17

    mediane Zeit von erstem CT bis Reperfusion 84min mRS 0-2: 53.0% vs. 29.3% Mortalitt signifikant reduziert: 10.4% vs. 19.0% kein signifikanter Unterschied bei sICH

  • ESCAPE

  • EXTEND-IA Einschlusskriterien: - ischmischer Schlaganfall mit i.v. Lyse mit rt-PA (0,9mg/kg KG)

    (Beginn < 4,5h nach Symptombeginn) - Verschluss der ACI oder MCA (CTA) - CT-Perfusion: re_bares Hirngewebe + Infarktkern < 70ml (> 18 Jahre, kein Alterslimit) - Vorzustand mRS < 2 - LeistenpunkKon 6h, Reperfusion 8h nach Symptombeginn

    IntervenKonsdevice: SOLITAIRE FR Stent Retriever

    Outcome: Reperfusion nach 24h

    frhe neurologische Verbesserung (8 RedukKon auf NIHSS / NIHSS 0 oder 1 an Tag 3) sekundres outcome: modified Rankin scale 0-2 (gutes outcome) d90 Tod sICH

  • EXTEND-IA Mismatchbildgebung mit automaKsierter "RAPID" CBF-Auswertung CBF Lsion (Brain "Kssue at risk") Tmax delay > 6s Volumen (Infarktkern) CBF 30% unter dem des normalen Hirngewebes Outcome "Reperfusion" 100 % MINUS CBF Lsion Kontrolle nach 24h / iniKale CBF Lsion (vor Randomisierung) z.B. 0% -> keine Vernderung

    negaKve Werte -> Zunahme der CBF Lsion 100% -> komple_e Reperfusion

  • EXTEND-IA Ergebnisse: 100 Pat. geplant

    wg. MR CLEAN ZwischenevaluaKon, nach 70 Pat. gestoppt (35 vs. 35) 10 Zentren in Australien und Neuseeland mediane Zeit von Symptombeginn bis erste Reperfusion 210min

    Volumen Reperfusion / Ischmie nach 24h grer (100 vs. 37%) hufiger frhe neurologische Erholung (80 vs. 37%) -> absolute RisikoredukKon 43%, (NNT 2,3)

    mRS 0-2: 71% vs. 40% Mortalitt signifikant reduziert: 10.4% vs. 19.0% (NNT 12) kein signifikanter Unterschied sICH

  • EXTEND-IA endovaskulre Gruppe (n=35) bei 4 PaKenten (11%) Groteil des Thrombus schon in iniKaler DSA lysiert 4 weitere PaKenten (11%) erhielten keine Thrombektomie: 1. klinische Verschlechterung 2. klinische Verbesserung 3. StenKng der proximalen ACI war genug 4. GefperforaKon whrend DSA

  • EXTEND-IA

  • EXTEND-IA

    Lbeck: 95 min 49 min

  • EXTEND-IA

  • EXTEND-IA

  • 0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    pro

    port

    ion w

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    e [%

    ]

    mR

    S 0

    1 (

    RC

    T M

    eta

    )

    mR

    S 0

    2 (

    oth

    er)

    standard care alone

    plus thrombectomy

    }MR CLEAN (n=500)

    standard care alone

    plus thrombectomy

    }ESCAPE (n=316)

    i.v. rtPA

    plus thrombectomy

    }EXTENDIA (n=70)

    placebo

    i.v. rtPA

    }RCT Meta (n=1549)

    Berkhemer et al., N Engl J Med 2014Goyal et al., N Engl J Med 2015Campbell at., N Engl J Med 2015Emberson at., Lancet 2014

    Vergleich: Effekt der endovaskulren Therapie

  • Berkhemer et al., N Engl J Med 2014Goyal et al., N Engl J Med 2015Campbell at., N Engl J Med 2015Emberson at., Lancet 2014

    0

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    6

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    RC

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    )

    mR

    S 0

    2 (

    oth

    er)

    MR CLEAN (5.2)

    ESCAPE (4.2)

    EXTENDIA (3.2)

    RCT Meta (10.2)

    Vergleich: Effekt der endovaskulren Therapie

  • Berkhemer et al., N Engl J Med 2014Goyal et al., N Engl J Med 2015Campbell at., N Engl J Med 2015Emberson at., Lancet 2014

    Einschlusskriterien mit "Effektgradient"

    0 1 2 3 4 5 6

    number needed to treatfor good outcome

    mRS 02

    MR

    CLE

    AN

    (5.2)

    ESC

    APE (4.2)

    EXTE

    ND

    IA (3.2)

    NIHSS > 1Interv. innerh. 6h

    behinderndes DefizitSymptombeginn < 6hguter Vorzustandkleiner Infarktkern (ASPECT 6+)gute Kollateralisierung

    i.v. Lyse innerh. 4.5hLeistenpunktion

  • Fazit aus MRCLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA endovaskulre Therapie: effekKv und sicher Einsatz: Ischmischer Schlaganfall mit funkKonell relevantem Defizit

    (Zeiuenster bis 12h) ODER LysepaKenten

    wenn symptomaKscher Verschluss ACI oder MCA

    Voraussetzung: CTA

    CT Perfusion zustzlich hilfreich, v.a. bei Grenzfllen Konsequenz: CTA und CT Perfusion

    bei allen ischmischen Schlaganfllen < 12h mit funkKonell relevantem Defizit

    bei Verschluss ACI oder MCA Versuch endovaskulre Therapie

    Ziel: door-to-needle < 25 min needle-to-groin < 30-60min groin-to-reperfusion < 30min

  • to be conKnued... New England Journal of Medicine 17.4.2015

    mRS 0-2 nach 90d 43.7% vs. 28.2 % NNT 6.7 mRS 0-2 nach 90d 60% vs. 35 % NNT 4 4

  • Fallvorstellung

    46jhriger Patient

    wird von Feuerwehr in die Notaufnahme gebracht

  • Fallvorstellung, 46jhriger Patient

    im Sommerurlaub auf Fehmarn, wollte mit Kindern Schiffe anschauen

    bei Regen zum Auto gerannt, mit Kind und Rucksack auf dem Arm getragen,

    dabei (gegen 18:00) pltzlich Druckgefhl im Kopf und Schmerzen im rechtem Halsbereich, zum rechten Ohr ziehend

    gegen 20:30 Uhr laut Lebensgefhrtin pltzlich zu Boden gegangen, mit verwaschenem Sprechen und linksseitiger Schwche

    in Notaufnahme UKSH um 22:10 Uhr subjektiv beschwerdefrei

  • Fallvorstellung, 46jhriger Patient

    im Sommerurlaub auf Fehmarn, wollte mit Kindern Schiffe anschauen

    bei Regen zum Auto gerannt, mit Kind und Rucksack auf dem Arm getragen,

    dabei (gegen 18:00) pltzlich Druckgefhl im Kopf und Schmerzen im rechtem Halsbereich, zum rechten Ohr ziehend

    gegen 20:30 Uhr laut Lebensgefhrtin pltzlich zu Boden gegangen, mit verwaschenem Sprechen und linksseitiger Schwche

    in Notaufnahm