19.02.2014, 15:00 UhrKlosterkirche , Remscheid - Lennep

DMP KHK, Diabetes und COPDAll in one

Aktuelle Therapie 2014

Therapie des Vorhofflimmerns – Therapie des Vorhofflimmerns – Eine personalisierte Eine personalisierte

BehandlungsstrategieBehandlungsstrategie

Dr. med. Michael Müller – Dr. med. Michael Müller – KARDIOKARDIOPRAXPRAX

Prävalenz von Vorhofflimmern(USA 1990 – 2050)

VF ist die am weitesten verbreitete anhaltende Art der kardialen Arrhythmie, die 1–2 % der Bevölkerung betrifftJährliche Kosten für das Gesundheitssystem ca. 3000 EUR pro Patient

VF ist die am weitesten verbreitete anhaltende Art der kardialen Arrhythmie, die 1–2 % der Bevölkerung betrifftJährliche Kosten für das Gesundheitssystem ca. 3000 EUR pro Patient

Miyasaka et al, Circulation 2006

I was born in sinus rhythm and I am not willing to die

in atrial fibrillation

Vorhofflimmern ist nicht mehr / Vorhofflimmern ist nicht mehr / nur eine EKG Diagnosenur eine EKG Diagnose

Vorhofflimmern ist eine chronische, Vorhofflimmern ist eine chronische, aggressive und progressive aggressive und progressive elektrische Erkrankung des Herzenselektrische Erkrankung des Herzens

Mortalität des Vorhofflimmerns

Therapie von Vorhofflimmern: Was ist wichtig ?

•Rhythmologische Diagnose•Kardiovaskuläre Diagnose

•Symptome / Lebensqualität•Risiken

•Therapieplanung•Behandlung

•Nachbeobachtung

Therapie von Vorhofflimmern: Diagnose I

•Rhythmologische Diagnose - Dokumentation von Vorhofflimmern - Krankheitsverlauf

• Häufigkeit und Dauer der Episoden ? - Erstdiagnose ? - paroxysmal, persistierend oder permanent - in den letzten 12 Monaten - in den letzten 3 Monaten ?

Progression von Vorhofflimmern - Standortbestimmung

VF = Vorhofflimmern.1.Bruggenjurgen et al, Value health 20072.Defaye et al, Pacing Clin Elektroph 19973.Dorian et al, Eur Heart J, 2000

VF = Vorhofflimmern.1.Bruggenjurgen et al, Value health 20072.Defaye et al, Pacing Clin Elektroph 19973.Dorian et al, Eur Heart J, 2000

VF

Stumm Paroxysmal Persistierend Lang-anhaltendpersistierend

Permanent

Ers

tma

ls

do

kum

en

tiert

Im Euro Heart Survey trat nach einjährigem Follow-up bei 15 % der Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern eine Progression zu persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern auf (1).

Im CARAF-Register („Canadian Registry of atrial fibrillation“) betrug die Wahrscheinlichkeit einer Progression im ersten Jahr 9% und nach 5 Jahren 25% (2).

Das deutsche RECORD-AF-Register zeigte bei 31% der Patienten mit paroxysmalen oder persistierenden Vorhofflimmern nach einem Jahr eine Progression zu permanentem Vorhofflimmern (3).

Therapie von Vorhofflimmern: Diagnose II

• Kardiovaskuläre Diagnose ? - Ausschluß sek. Ursachen (Hyperthyreose) - fast alle Patienten mit AF haben eine kardiovaskuläre Erkrankung im klinischen oder subklinischem Stadium („lone“ AF < 20%)

• Arterielle Hypertonie• Diabetes mellitus• KHK,DCM, Vitien

Therapie von Vorhofflimmern: Diagnose II

Prädisponierender Risikofaktor Erhöhung des Risikos für

Vorhofflimmern

Herzklappendefekt 1,8- bzw. 3,4-fach

Herzinsuffizienz 4,5- bzw. 5,9-fach

Arterielle Hypertonie 1,5- bzw. 1,4-fach

Diabetes mellitus 1,4- bzw. 1,6-fach

Es gibt eine Reihe von unabhängigen kardiovaskulären Risikofaktoren für Vorhofflimmern :Es gibt eine Reihe von unabhängigen kardiovaskulären Risikofaktoren für Vorhofflimmern :

Therapie von Vorhofflimmern: Diagnose III

• Welche Untersuchungen sind erforderlich:• „kleines Labor“• körperliche Untersuchung• EKG, Bel.- EKG• Echokardiographie

• Stressecho, Stress MRT, Herzkatheter ?

•Nur bei begründetem Verdacht auf eine schwerwiegende strukturelle Herzerkrankung

Therapie von Vorhofflimmern: Was ist wichtig ?

•Rhythmologische Diagnose•Kardiovaskuläre Diagnose

•Symptome / Lebensqualität•Risiken

•Therapieplanung•Behandlung

•Nachbeobachtung

Therapie von Vorhofflimmern: Symptome & Risiken

• Symptome sind Leitindikator für die Therapie - asymptomatische Patienten - mild symptomatische Patienten - hochsymptomatische Patienten

• Aber: auch bei hochsymptomatischen Patienten können mehr als 50% der Episoden asymptomatisch sein

• AF-bezogene Risiken bedenken - thromboembolische Komplikationen - Herzinsuffizienz / Tachykardiomyopathie

Therapie von Vorhofflimmern: Symptome & Risiken

Therapie von Vorhofflimmern: Praktisches Vorgehen

• 53 Jahre, Lehrer

• ED von AF 2010

• hochsymptomatisch (EHRA III-IV)

• art. Hypertonie, gute LV- Funktion, keine KHK

Walter hat Vorhofflimmern ….

Therapie von Vorhofflimmern: Praktisches Vorgehen

• Bild eines LZ - EKG

Walter hat Vorhofflimmern ….

Therapie von Vorhofflimmern: Praktisches Vorgehen

Walter hat Vorhofflimmern ….

% AF

Zeit

EDFlecainid

KV

KV

Therapie von Vorhofflimmern: Was ist wichtig ?

•Rhythmologische Diagnose•Kardiovaskuläre Diagnose

•Symptome / Lebensqualität•Risiken

•Therapieplanung•Behandlung

•Nachbeobachtung

Progression von Vorhofflimmern - Standortbestimmung

VF = Vorhofflimmern.1. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369–2429.VF = Vorhofflimmern.1. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369–2429.

VF

“Vorgelagerte” Behandlung von Begleiterkrankungen

Antikoagulation

Frequenzkontrolle

Antiarrhythmische Medikamente

Ablation

Stumm Paroxysmal Persistierend Lang-anhaltendpersistierend

Permanent

Kardioversion

Ers

tma

ls

do

kum

en

tiert

Frage : Ist der Erhalt des Sinusrhythmus besser als eine Frequenzkontrolle ?

Studienlage: Frequenz- vs. Rhythmuskontrolle

Lewalter et al; Kardiologe 2008 ・ 2:181–205

Eine post Hoc Analyse der AFFIRM Studie zeigte eine signifikant erniedrigte Mortalitätsrate ,wenn der Sinusrhythmus erhalten werden konnte, wo hingegen der Gebrauch von AA mit einer erhöhten Mortalitätsrate von 49% vergesellschaftet war .

Ein relevanter Teil der Sterblichkeit in der Rhythmuskontrollgruppe kann auch durch zu frühes Absetzen der oralen Antikoagulation erklärt werden

Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern

Eur Heart J 2010;31:2369-2429

Empfehlung / Evidenz

I A

I B

I A

I B

Digoxin was associated with a significant increase in all-cause mortality in patients with AF after correcting for clinical characteristics an comorbidities, regardless of gender or of the presence or absence of HF.

Optimale Frequenzkontrolle: wie streng?

614 Patienten Frequenzkontrolle moderat = < 110/minBeobachtungszeitraum 2-3 Jahre streng = < 80/min

NEJM 2010; 362: 1363-1373

RACE II Studie

Therapie von Vorhofflimmern: Praktisches Vorgehen

Was möchte Walter ….

% AF

Zeit

EDFlecainid

KV

KV

SR

Frage 2: Wenn Rhythmuskontrolle - Wie ?

Amiodaron: Gute Wirksamkeit in der Rezidivprophylaxe

Roy et al, NEJM 2000

Chandhok et al, J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:714 f

Retrospektive Analyse: 168 Patienten unter Amiodaron,Nachbeobachtung: 3 Jahre

Amiodaron: Nebenwirkungen

2012 wurden mehr als 50.000 Katheterablationen inklusive 15.000

Vorhofflimmerablationen an mehr als 300 Zentren mit steigender Tendenz durchgeführt

(The EHRA White book 2013)

Katheterablation von Vorhofflimmern

Katheterablation von Vorhofflimmern

Triggermechanismen

PV Trigger

Ganglionäre Plexi

Mikroreentry-kreise

Non PV Trigger

Neue Ansätze in der Pathophysiologie des Vorhofflimmerns

Treatment of atrial fibrillation by the ablation of localized sources

Narayan et al; JACC 2012, Vol 60; No 7, 628-636

Focal Imulse and Rotor Mapping

=„FIRM“ Mapping

21.04.23

Stepwise ablation approachfür persistierendes und permamentes Vorhofflimmern

Haissaguerre J Interv Card Electrophysiol; 2006

Afli persistierend

Afli persistierend

Step 2: Ablation einer Dachlinie

Step 3: Ablation im CS und von CFAE

Step 4: Mitralisthmusablation

Step 5: Optional: rechts atrial/SVC Ablation

Afli persistierend

Afli persistierend

Afli persistierend

Step 6: KV und Verifizierung der Lücke

Step 1: Segmentale oder zirkumferenzielle PV Isolation

Dr. Michael Müller

Techniken der Ablation bei Vorhofflimmern

•

Ablation vs antiarrhythmische Therapie Meta analysis, Calkins, Circulation 2009

Katheterablation →63 Studien Antiarrhythmische Therapie →34 Studien

Single procedure sucess rate 57%Multiple procedure success rate off AAD 71%Multiple procedure success rate on AAD 77%

Success rate for AAD 52%17% ≥ 2 procedures

•

Ablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern

5 – Jahreserfolg

N = 161, paroxysmales Vorhofflimmern, normale LV Funktion

Nach 1 Ablation Nach letzter Ablation

Sinusrhythmus: 46,6% Sinusrhythmus: 79,7%41% ≥ 2 Ablationen

Ouyang et al. Circulation 2010;122:2368

Update Worldwide Survey on Catheter Ablation of atrial fibrillation. Cappato et al; CircEP 2010

Update Worldwide Survey on Catheter Ablation of atrial fibrillation.

Cappato et al; CircEP 2010

EHRA – 2012 Focussed Update of the ESC Guidelines for the Management of atrial

fibrillation

Update Worldwide Survey on Catheter Ablation of atrial

fibrillation. Cappato et al; CircEP 2010

•

Design of the CABANA Pilot Study

• 60 patients were enrolled, 65% ablation, 60 patients were enrolled, 65% ablation, 41% AAD, follow up nine month41% AAD, follow up nine month

2 paroxysmal AF episodes (2 paroxysmal AF episodes (1 hour) over 1 hour) over 4 months or 4 months or >>1 persistent AF episode (>1 1 persistent AF episode (>1 week)week)

65 yr of age, or <65 yr with 65 yr of age, or <65 yr with 1 risk factors1 risk factors

HypertensionHypertension

DiabetesDiabetes

Heart failureHeart failure

Prior CVA or TIAPrior CVA or TIA

LA size >5.0 cm (Vol In LA size >5.0 cm (Vol In 40 cc/m40 cc/m22))

EF EF 35 %35 %

• Eligible for ablation and Eligible for ablation and 2 rhythm control 2 rhythm control and/or and/or 3 rate control drugs3 rate control drugs

CABANA Pilot Study; ACC 2010CABANA Pilot Study; ACC 2010

Inclusion Criteria

CABANA Pilot StudyTreatment

%%

Drug TherapyDrug Therapyn=31n=31

RateRate

100

80

60

40

20

0RhythmRhythm Rate &Rate &

rhythmrhythm

AblationAblationn=29n=29

PVPVisolationisolation

WACA/WACA/antralantral

isolationisolation

LinearLinearAblAbl

CFAECFAE GPGP

%%

100

80

60

40

20

0

n=1346%

n=2589%

n=1138%

n=621%

n=14%

4 13%

5 16%

2271%

29 (100)

CABANA Pilot Study; ACC 2010CABANA Pilot Study; ACC 2010

0

20

40

60

80

100

0 3 6 9 12

Freedom from Recurrence of Symptomatic

Atrial Fibrillation Post Blanking PeriodFr

eedo

m fr

om A

FFr

eedo

m fr

om A

Fre

curr

ence

recu

rren

ce

Time (months)Time (months)

AblationAblation

Drug RxDrug Rx

HR 0.42 (0.19-0.95) P=0.033HR 0.42 (0.19-0.95) P=0.033

BlankingBlankingperiod*period*

24%24%

11 2828 2727 2323 2020 7722 3131 3030 1616 1313 77

65%65%

41%41%

Welches Verfahren – The simpler, the better ?

Welches Verfahren – The simpler, the better ?

Welches Verfahren – The simpler, the better ?

Welches Verfahren – The simpler, the better ?

Welches Verfahren – The simpler, the better ?

Welches Verfahren – The simpler, the better ?

Welches Verfahren – The simpler, the better ?Cerebrale Mikroembolien

Therapie von Vorhofflimmern: Was ist wichtig ?

•Rhythmologische Diagnose•Kardiovaskuläre Diagnose

•Symptome / Lebensqualität•Risiken

•Therapieplanung•Behandlung

•Nachbeobachtung

Therapie von Vorhofflimmern: Nachbeobachtung

Mittel:Regelmäßige klinische Kontrolle in der RhythmussprechstundeLZ EKG7 Tage EKGEvent Recorder (externer oder auch implantierbarer)Telemedizin

Entscheidung über Dauer der oralen Antikoagulation:

CHA2DS2 VAsC ScoreHASBLED Score

Zusammenfassung I Entscheidend für die individuell optimale AF-Therapie sindAnamnese, Symptome und Behandlungsziele

Die Zielstellung „AF“ und Minderung AF bezogener Risiken ist für viele asymptomatische / mild symptomatische Patienten eine gute Strategie

Für die Zielstellung SR kommen Antiarrhythmika und kurativeTherapien/ Katheterablation in Betracht

Die Zukunft der Therapie von AF liegt in der Ablation

Zusammenfassung II Wann Ablation ?

Paroxysmales Vorhofflimmern „second line“: bei Versagen der antiarrhythmischen

Medikation(Flecainid, Propafenon, Dromedaron, Amiodaron)

„first line“: bei ausgewählten Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung

Persistierendes Vorhofflimmern „second line“: bei medikamentöser Therapierefraktärität Evtl. Hybridtherapie mit Antiarrhthmika Häufig sind zwei Ablationssitzungen notwendig

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit