Übersichten

TraumaBerufskrankh2018 ·20 (Suppl 4):S216–S224https://doi.org/10.1007/s10039-018-0396-5Online publiziert: 21. August 2018© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil vonSpringer Nature 2018

G. Jensen1 · R.-O. Dey Hazra1 · A. Ellwein1,2 · H. Lill1

1 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, BG KlinikumHamburg im DIAKOVERE Friederikenstift,Hannover, Deutschland

2 Klinik für Schulter- Knie und Sportorthopädie, DIAKOVERE Annastift, Orthopädische Klinik derMedizinischen Hochschule Hannover (MHH), Hannover, Deutschland

Neue Operationsverfahren amAkromioklavikulargelenk und ander lateralen Klavikula

Bei Verletzungen des Schultereckgelenks(ACG) sowie der lateralenKlavikula han-delt es sich um Verletzungen des sog.„superior shoulder suspensory complex“(SSSC) [11] und häufig um instabile,operationsbedürftige Läsionen. Bei deroperativen Versorgung von höhergra-digen Verletzungen des ACGs werdenmoderne, minimalinvasive arthrosko-pisch assistierte Verfahren zunehmendhäufig angewandt [3]. Die Operations-techniken sowie die zur Verfügung ste-henden Implantate wurden konsequentweiterentwickelt. Neben den akuten undchronischen ACG-Luxationen wurdedas Indikationsspektrum für die neu-en transklavikulären-transkorakoidalenDoppelbuttonfixationssysteme auch umdie Versorgung instabiler lateraler Kla-vikulafrakturen erweitert. Alleine oderv. a. auch in Kombination mit einer win-kelstabilen Plattenosteosynthese stellendiese eine sehr valide Versorgungsvari-ante für diese Verletzungsentität dar.

Hintergrund

ACG-Instabilitäten gehören zu den häu-figsten Verletzungen des Schultergürtelsund betreffen meist körperlich aktiveErwachsene in der dritten und vier-ten Lebensdekade (Verhältnis Män-ner:Frauen 5:1) [26].

Mit einemAnteil von2–5%allerFrak-turen gehören Brüche der Klavikula zuden häufigeren Frakturentitäten [27]. Al-leinige Frakturen des Schlüsselbeinsma-chen ca. 44% der Frakturen am Schul-tergürtel aus [32]. Die meisten hiervon

sind imdiaphysärenAnteil lokalisiert.Biszu 25% der Klavikulafrakturen betreffendas laterale Drittel [27].

Pathophysiologisch ursächlich fürVerletzungen des ACGs ist meist einSturz auf die posterosuperiore SchultermitadduziertemArm,häufigimRahmenvon Kontaktsportarten, Zweiradunfällenoder bei Alpinsportarten [17]. Auch beiFrakturen ist in der Regel ein direktesAnpralltrauma ursächlich [21].

Sowohl bei Verletzungen des ACGs,als auch bei lateralen Klavikulafraktu-ren nehmen die korakoklavikulären Li-gamente (CCL) für die Stabilitätsbeurtei-lung der Verletzung eine Schlüsselrolleein.

Bei Luxationen des ACGs mit Zer-reißung aller Bandstrukturen (≥Rock-

Abb. 18 Lagerung undOperationssetting: Beachchair-Lagerungmit Armhalter. Für die radiologischkontrollierte Anlage der AC- undCC-Bohrung ist der Bildverstärker (BV) steril in das Setting integriert.Der Arthroskopie- undder BV-Monitor stehen am Fußende, der Assistent führt die Kamera und visua-lisiert dieKorakoidbasiswährendderOperateurvia ZielbügelundBV-Kontrolle transkorakoidal-trans-klavikulär bohrt. (Aus Jensen et al. [16])

wood [RW] III) und bei instabilen in-terligamentären lateralen Klavikulafrak-turen (Neer 2b/Jäger und Breitner 2a)liegt gemäß dem Konzept des „superiorshoulder suspensory complex“ [11] einepotenziell instabileVerletzungdes Schul-tergürtels vor. Ist dieser Komplex analogeiner „floating shoulder“ an mindestens2 Stellenunterbrochen, führt dies imVer-lauf zu dauerhaften Beschwerden bezüg-lichderHeilung(z.B.Pseudarthrose)undFunktion (skapulothorakale Dyskinesie)[11]. Eine operative Stabilisierung undanatomische Rekonstruktion sollten an-gestrebt werden.

Für beide Verletzungen ist eine Viel-zahl an operativen Techniken mit ver-schiedensten Implantaten beschrieben.Beitzel et al. zählten in einer Über-

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Abb. 28 Linke Schulter. a Blick von dorsal: Anlage des anterolateralenOptikportals. LBS lange Bizepssehne,HUHumerus,SSC Sehne desM. subscapularis,AsteriskDiathermiesonde imanteroinferioren Portal.b Blick von anterolateral: PräparationentlangdesSSCzumKorakoid.cEinbringendesZielinstruments (ZI) zurCC-BohrungnachKorakoidpräparation (KO).dAustrittdes2,4-mm-Bohrers (BO)zentralanKorakoidbasisaufdemZielinstrument(ZI).eFassendesÖsendrahts (ÖD)mittelsFasszange(FZ)undAusziehenüberdasArbeitsportal. fNachPositionierungdesButtons (DB)anderKorakoidbasis. (Aus Jensenetal. [16])

sichtsarbeit 151 verschiedene Operati-onstechniken bei der Versorgung vonACG-Instabilitäten [6]. Diese beinhal-ten im Wesentlichen Modifikationenvon offen-chirurgischen Verfahren derAC-Stabilisierungen mittels Kirschner-Draht-Transfixationen, Cerclagen undHakenplatten (HP) oder CC-Stabilisie-rungen mittels beispielsweise Bosworth-Schrauben oder Fadencerclagen. Im Jahr2001 wurde erstmalig ein arthrosko-pisch gestütztes Verfahren zur ACG-Rekonstruktion beschrieben [43].

Zur operativen Stabilisierung latera-ler Klavikulafrakturen steht eine beina-he ebenso große Anzahl an Verfahrenzur Verfügung [27]. Aufgrund der ana-tomischen Nähe sind diese den Verfah-ren der ACG-Stabilisierung sehr ähn-lich und werden noch um die fraktur-überbrückende Plattenosteosynthese er-weitert. Hier finden zunehmend anato-misch präkonturierte Plattenmit speziel-lemDesign für die laterale Klavikula An-

wendung [1]. Bei der Frakturversorgungwurde 2007 erstmalig ein rein arthrosko-pisches Verfahren beschrieben [29].

Offene vs. arthroskopischgestützte Verfahren

Die Vielzahl der zur Verfügung stehen-denoperativenTechnikenbeibeidenVer-letzungen demonstriert, dass bisher kein„Goldstandard“ definiert ist. In einer ak-tuellen Umfrage konnte gezeigt werden,dass sich die arthroskopisch gestütztenVerfahren bei der ACG-Rekonstruktionzügig verbreitet haben [3].

Auf Schultereingriffe spezialisierteChirurgen und Operateure mit arthro-skopischer Expertise scheinen einerUmfrage zufolge die minimalinvasivenDoppelbuttonverfahren zu bevorzugen[4].

Nachteil der offenen Verfahren ist einmeist obligat erforderlicher Zweitein-griff zur Implantatentfernung (K-Draht/

Cerclage/HP/Bosworth-Schraube). Im-plantatassoziierte Komplikationen wieK-Draht-Migration werden in bis zu50% der Fälle beobachtet [27]. Bei derHP ist eine Kompromittierung des sub-akromialen Raumes mit persistierenderImpingementsymptomatik auch nachEntfernung des rigiden Implantats mitbis zu 38% sowohl bei den lateralen Kla-vikulafrakturen als auch bei der ACG-Instabilität häufig [22]. Bei den offenenVerfahren besteht eine höhere Zugangs-morbidität mit größerer Narbenbildungund kosmetisch häufig unbefriedigen-dem Resultat [17].

DerwesentlicheVorteildesarthrosko-pischgestütztenVerfahrens ist jedochne-ben dem einzeitigen Vorgehen die Mög-lichkeit derDiagnostik undTherapie vonglenohumeralen Begleitpathologien, diebei ACG-Instabilitätenmit 23–53% häu-fig anzutreffen sind [2, 18, 30]. Jensenet al. beschrieben in ihrem Kollektiv von376 Patienten glenohumerale Begleitpa-

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thologien bei bis zu 53% der Patien-ten mit akuter und chronischer RW-III-und -V-Instabilität, hierbei handelte essich überwiegend um Verletzungen desSLAP(superiores labrum anterior nachposterior)-Komplexes sowie der poste-rosuperioren Rotatorenmanschette [18].Beietwa jeder fünftenimRahmenderAr-throskopie identifizierten Begleitpatho-logie sind zusätzliche chirurgisch rekon-struktiveMaßnahmenwie beispielswieseeineBizepssehnentenodeseodereineRo-tatorenmanschettenrekonstruktion not-wendig. Die Wahrscheinlichkeit für dasVorliegen von Begleitpathologien steigtbei derACG-Instabilität mit dem Schwe-regradderVerletzung.Zusätzlichsindbeichronisch symptomatischen Instabilitä-ten gegenüber den akuten VerletzungengehäuftzusätzlichePathologienanzutref-fen. Das Hauptrisiko für das Vorliegenvon Begleitpathologien ist jedoch als un-abhängigeVariabledasPatientenalter.Beieinem Patienten in der 2. Lebensdeka-de beträgt die Wahrscheinlichkeit, dasszusätzliche rekonstruktive Maßnahmendurchgeführt werden müssen, lediglich6,7%, während diese bei einem Patien-ten zwischen dem 60. und 70. Lebens-jahr mit >20% signifikant höher ist [18].Über das Vorliegen von Begleitpatholo-gien bei lateralen Klavikulafrakturen lie-gen weniger Daten vor, die Inzidenz vonBegleitverletzungen scheint jedoch mit46% ähnlich hoch zu sein [5]. Bei demrein offen-chirurgischen Vorgehen blei-ben diese Läsionen unentdeckt.

Akute Schultereckgelenk-instabilität

Akute ACG-Instabilitäten sollten nachRockwood (RW) klassifiziert werden[35]. Es besteht ein genereller Konsens,dass die geringgradigen ACG-Verlet-zungen Typ RW I und II konservativbehandelt werden. Ebenfalls eindeutigist, dass höhergradige ACG-Instabilitä-ten (>RW III) eine Operationsindikationdarstellen.Kontroversdiskutiertwirdv. a.das ideale Management der RW-III-Ver-letzung [39]. Aktuelle Arbeiten konntenzeigen, dass es sich bei der Rockwood-III-Läsion letztlich um ein inhomoge-nes Kollektiv an Patienten handelt unddass trotz gleichem vertikalem Versatz

Zusammenfassung · Abstract

Trauma Berufskrankh 2018 · 20 (Suppl 4):S216–S224https://doi.org/10.1007/s10039-018-0396-5© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018

G. Jensen · R.-O. Dey Hazra · A. Ellwein · H. Lill

Neue Operationsverfahren amAkromioklavikulargelenk und ander lateralen Klavikula

ZusammenfassungHintergrund. Instabilitäten am Schultereck-gelenk und Frakturen der lateralen Klavikulagehören zu den häufigsten Traumafolgen amSchultergürtel. Eine Vielzahl an Operations-verfahren ist für diese beiden Pathologienbeschrieben, und viele Innovationen wurdenkürzlich eingeführt. Dieser Beitrag soll einenÜberblick über den aktuellen Kenntnisstandsowie Hilfestellungen für den chirurgischenAlltag geben.Methoden. Bei beiden Pathologien finden dieminimalinvasiven arthroskopisch assistiertenVerfahren zunehmend Anwendung. Gegen-über den konventionell-offenen Verfahrenbestehen diverse Vorteile: geringe Zugangs-morbidität, Möglichkeit zur Detektion undTherapie von häufigen Begleitpathologien

sowie ein einzeitiges Vorgehen ohnenotwendige Implantatentfernung.Ergebnisse. Bei der Schultereckgelenkinstabi-lität liegen sehr gute mittelfristige Ergebnissefür die arthroskopischen Doppelbutton-techniken vor. Bei der Frakturversorgungmuss je nach Frakturtyp individuell dasrichtige Verfahren ausgewählt werden. DasHybridverfahren aus Plattenosteosyntheseund korakoklavikulärer Augmentation ist diestabilste Technik.

SchlüsselwörterKlavikulafraktur · Arthroskopie · Platten-osteosynthese · Doppelbuttonsysteme ·Hybridverfahren

New surgical procedures on the acromioclavicular joint and lateralclavicle

AbstractBackground. Instabilities of the acromio-clavicular joint and fractures of the lateralclavicle belong to the most common traumasequelae of the shoulder girdle. A variety ofsurgical procedures have been describedfor these pathologies and a number ofinnovations were recently introduced. Thisarticle gives an overview about the currentstate of knowledge and useful tips for thedaily clinical routine.Methods. For both pathologies minimallyinvasive arthroscopically-assistedproceduresare being used increasingly more. Comparedto conventional open procedures severaladvantages are evident: less approach-relatedmorbidity, the possibility of detectionand treatment of common concomitant

pathologies and a one-stage procedurewithout a mandatory implant removal.Results. Very good mid-term resultshave been published for the arthroscopicdouble-button technique for treatment ofacromioclavicular instability. For fracturetreatment the appropriate procedure must bechosen depending on the individual fracturemorphology. The hybrid procedure consistingof plate osteosynthesis and coracoclavicularaugmentation is the most stable technique.

KeywordsClavicular fracture · Arthroscopy · Plateosteosynthesis · Double button system ·Hybrid procedure

unterschiedlich ausgeprägte horizontaleInstabilitätsgrade vorliegen [42]. Ei-ne horizontale Instabilitätskomponente,auch nach operativer Versorgung, führtzu klinisch signifikant schlechteren Re-sultaten [17, 37]. Aufgrund des höherenInstabilitätsgrades kommt es bei derkombiniert horizontalen und vertikalenInstabilität neben dem Tiefertreten desAkromions gegenüber der Klavikula zueiner vermehrten anterolateralen Posi-

tionierung der Skapula am Rumpf. DasAkromion schiebt sich bei der Adduk-tionsbewegung unter die Klavikula, waszu einem schmerzhaften spinoklavikulä-ren Impingement führen kann [26]. Dervermehrte Anterolaterokaudalshift derSkapula am Rumpf durch die fehlendeBandaufhängung über die CC-BändersowiedieAC-KapselkannaufDauerhäu-fig muskulär nicht kompensiert werden.Dies führt zu einem gestörten skapu-

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Abb. 38 aAufsuchen der Inzisionsstelle.b Platzierung der CC-Bohrung. c Repositionmittels Kugelspieß. (Aus Jensen et al.[14])

Abb. 48 Schematische Darstellung derOperationstechnik. aCC-Bohrung über dasAC-Zielgerät.bAufsteigende transakro-mialeBohrungnachRepositiondesSchultereckgelenks (ACG) sowieKnotendesDoppelbuttonsystems.cCC-Stabilisierung inDoppelbuttontechnik sowie zusätzlichAC-Augmentation zur horizontalen Stabilisierung. (Aus Jensenet al. [14],amod. nachBraun et al. [8])

lothorakalen Gleitrhythmus im Sinneeiner skapulothorakalen Dyskinesie bishin zum SICK-Skapula-Syndrom [7, 12].Aus diesem Grund wurde eine Anpas-sung der Rockwood-III-Verletzung inden Typ IIIa (Verletzung ohne hori-zontale Instabilität) und Typ IIIb (mithorizontaler Instabilität) vorgenommen[7]. Es ist ein Trend zu beobachten,dass akute Rockwood-IIIb-Instabilitä-ten eher einer operativen Versorgungzugeführt werden und Rockwood-IIIa-Läsionen konservativ behandelt werdenkönnen, auch wenn prospektiv rando-misierte Daten diesbezüglich noch nichtvorliegen und das Problem der streng

evidenzbasierten Patientenberatung undAufklärung in diesemKollektiv nachwievor ungelöst ist.

Nachdem sich die modernen Rekon-struktionsverfahren bei akuter ACG-Instabilität zügig etabliert haben, liegenzwischenzeitlich bis zu 5-Jahres-Ergeb-nisse mit geringen Komplikationsratenund überwiegend sehr gutemklinischemResultat vor [17, 31, 37, 41].

Bedeutung der horizontalenStabilisierung

Bei der akuten ACG-Luxation≥ Rock-wood IIIa ist neben den CC-Bändern

als Hauptstabilisator in der Vertikalebe-ne auch die ACG-Kapsel vollständig zer-stört. Die ACG-Kapsel wird durch dieposterosuperioren Ligamente verstärkt,die derHauptstabilisator in derHorizon-talebene nach dorsal sind [20]. Für einoptimales postoperatives Resultat soll-ten alle Komponenten der Instabilitättherapeutisch adressiert werden, da eineverbliebene horizontale Instabilität einenunabhängigen Prädiktor für ein schlech-teres klinisches Outcome darstellt [17,37]. Aus diesemGrund sollte dieCC-Sta-bilisierung mit einem Doppelbuttonsys-tem um eine zusätzliche horizontale Sta-bilisierungskomponente wie eine tran-

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Übersichten

Abb. 58 Die Klassifikation der lateralen Klavikulafraktur beimErwachsenen nachNeer sowie Jäger undBreitner (J + B):Neer I/J + B I:meist stabile Frakturmit geringer Dislokation lateral der intakten korakoklavikulären Ligamente (CCL).Neer II b/J + B IIa: instabile, „interligamentäre“ Frakturmit Ruptur des Lig. conoideumundDislokation desmedialen Frag-mentes nach kranial. J + B IIb: „interligamentäre“meist stabile Frakturmit Ruptur des Lig. trapezoideumbei intakten Lig.conoideumundgeringer Fragmentdislokation.Neer IIa/J + B III: Frakturmedial des CCL-Komplexes, häufig instabilmit Dis-lokation desmedialen Fragmentes; Therapieempfehlung analog der Frakturen desmedialenDrittels der Klavikula.Neer III:Fraktur lateral der CCL (stabil) unter Beteiligung des Schultereckgelenks (ACG).Neer V: instabile Fraktur bei intaktenCCL, dieknöchern ausgerissen sind.Nicht abgebildet sinddie seltenenkindlichenFrakturen (Neer IV:Dislokation zwischenMeta- undDiaphyse beimeist intakten CCLund J. + B IV „Pseudoluxation“ des ACGsmit Zerreißung des Periostschlauchs). (Aus Jensenet al. [16];mod. nach [38])

sakromiale AC-Cerclage erweitert wer-den [10, 15, 36]. Erste Ergebnisse ei-ner Single-TightRope-Technik mit einerzusätzlichen AC-Cerclage aus Fibertapezeigen vielversprechende Resultate [19].Die Doppelbuttonsysteme wurden kon-tinuierlich weiterentwickelt. Inzwischenwird mit dem sog. DogBone®-Implantat(Fa. Arthrex, Karlsfeld, Deutschland) die3. Generation klinisch verwendet.

Operationstechnik bei akuterSchultereckgelenkinstabilität

Grundsätzlich unterscheidet sich dasoperative Setting der Versorgung akuterACG-Instabilitäten bezüglich Lagerung,Arthroskopieportalen undKorakoidprä-paration nicht vom Ablauf bei lateralerKlavikulafraktur.

Der Patient wird mit Intubations-narkose in Beachchair-Position mitzusätzlichem Armhalter gelagert. DerBildverstärker (BV) wird steril in dasSetting integriert (. Abb. 1). Nach Anla-ge des dorsalen Standardportals wird einanteroinferiores Arbeitsportal angelegt.Es folgen die glenohumerale Inspektionund ggf. Therapie von Begleitverlet-zungen. Im nächsten Schritt erfolgt dieAnlage eines anterolateralen Portals imRotatorenintervall ventral der Bizeps-sehne (. Abb. 2a). Alternativ kann auchein laterales transtendinöses Optikportalverwandtwerden.Es folgtdasUmsteckender Optik via Wechselstab in das (ante-ro)laterale Portal zur besserenVisualisie-rung desKorakoidbogens. Anschließenderfolgt die Präparation entlang des Ober-rands des M. subscapularis (. Abb. 2b)mit einer Diathermiesonde hin zum

Korakoidbogen. Nach Darstellen derKorakoidunterseite und Platzierung desAC-Zielinstruments (Fa. Arthrex) un-ter dem Korakoidbogen (. Abb. 2c)erfolgt die BV-gestützte Ausrichtungdes Zielgerätes für die transklavikuläre-transkorakoidale Bohrung (. Abb. 3).

Die transklavikuläre-transkorakoida-le Bohrung sollte hierbei in zentralerPosition zwischen den Insertionen derCC-Ligamente etwa 3–3,5cmmedial desACGs mittig über der Korakoidbasis lie-gen.

Nach Bestimmung der korrekten In-zisionsstelle (. Abb. 3a) erfolgt eine 2cmlange Hautinzision über der Klavikulasenkrecht zu deren Verlauf. Vorder- undHinterkante der Klavikula werden nachscharferPräparationaufdenKnochener-tastet, und das Zielinstrument wird mit-tig auf der Klavikula aufgesetzt. Die An-

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Abb. 68 Fallbeispiel (weiblich,21Jahre).aUnfallbilder: instabile lateraleKlavikulafrakturmitkleinemlateralem Fragment.bVerlaufskontrolle 8Wochen nach Versorgung. (Aus Jensenet al. [16])

lage der Bohrkanäle sollte BV-kontrol-liert erfolgen. Anschließend werden die4 Kortikalices mit dem kanülierten 2,4-mm-Bohrer durchbohrt (. Abb. 3b). Dergeplante Austrittspunkt ist zentral basis-nah am Korakoid (. Abb. 2d). Der Tro-kar wird aus dem Bohrer entfernt undein Shuttle-Draht über das anteroinferio-rePortalnachaußengezogen(. Abb.2e).Nachfolgend werden die Schenkel des„Fiber- und Tigertapes“ (unterschiedli-che Farbgebung) in die Schlitze des Dog-Bone-Buttons geklippt und die offenenEnden über den Shuttle-Draht durch dasKorakoid und die Klavikula nach kranialgebracht. Der Button wird hierbei mit ei-ner Fasszange gefasst und über das Portalunter Sicht unter das Korakoid geführt,während die Tapes durchgezogen wer-den. Der Button wird jetzt mit der Fass-zange entsprechend seiner Präkonturie-rungsoausgerichtet,dassersattderKora-koidbasis aufliegt (. Abb. 2f). Ein zwei-ter DogBone-Button wird auf der Kla-vikula aufgefädelt. Unter BV-Kontrolleerfolgt dann ein Vorspannen der FädenunterRepositionsmanöverdurchHerun-terdrücken der lateralen Klavikula mit-tels Kugelspieß, und die Fibertapes wer-den nacheinander verknotet (. Abb. 3c).Zur Vermeidung von Weichteilirritationdurch ein abstehendes Knotenkonvolutsollte jeweils etwa 8-mal geknotet wer-den, damit sich das geknotete Fadenendeflach dem Verlauf der Klavikula anlegenkann und die Faszie sicher hierüber ver-schlossen werden kann.

Die Enden der Tapes werden nachdem Knoten nicht gekürzt, da sie weiterverwendet werden.

Zur Durchführung der zusätzlichenHorizontalcerclage folgt eine laterale Sti-chinzision leicht kaudal des Akromions(in der a.p.-Ausdehnung zentral). Dannwird unter BV-Kontrolle von laterokau-dal nach mediokranial aufsteigend ein1,2-mm-Bohrdraht platziert. Der Aus-trittspunkt des Drahts ist knapp lateraldes ACGs. Der Draht wird dann mit ei-nem kanülierten 2,7-mm-Bohrer über-bohrt (. Abb. 4b). Hierbei sind hebelndeBewegungen zu vermeiden. Ein Ösen-draht wird mit der Öse nachmedial überden Bohrer vorgeschoben und der Boh-rer entfernt. Im nächsten Schritt wird je1 Schenkel der eingespannten Fiber- undTigertapes mit dem Draht transakromi-al von medial nach lateral geshuttelt. DieTapes werden dann mit einer Fasszangeoberhalb des Akromions subkutan nachmedial zurückgeführt und mit den ver-bliebenen Fadenschenkeln unter latera-lem Druck gegen die Schulter/das Akro-mion geknotet. Anschließend folgt derschichtweise Wundverschluss mit sorg-fältigem Verschluss der Faszie.

Laterale Klavikulafraktur

Frakturen des lateralen Endes der Kla-vikula werden im angloamerikanischenSprachraum meist nach Neer und imdeutschsprachigen Gebiet überwiegendnach Jäger und Breitner (J. u. B.) klassifi-ziert.BeideKlassifikationensindähnlich.Zur Vereinfachung und besseren Ver-gleichbarkeit mit der meist englischspra-chigen Literatur werden beide Klassifi-kationen für die Frakturen der Erwach-senen in . Abb. 5 dargestellt (. Abb. 5).

Neben der oft charakteristischenAnamnese sowie der zielführenden kli-nischen Untersuchung ist eine konven-tionelleRöntgendiagnostikderKlavikulain 2 Ebenen zur genauen Beurteilungmeist ausreichend. Bei fraglicher Insta-bilität der CCL können bilaterale ACG-Zielaufnahmen mit 10kg Belastung er-gänzt werden.

Bei den dislozierten, „interligamen-tären“ Frakturvarianten, v. a. dem TypNeer IIb/J. u. B. IIa handelt es sich uminstabile Verletzungen, die einer opera-tiven Therapie zugeführt werden sollten[11, 27]. Frakturverlauf sowie Ruptur desLig. conoideumundZugdesM. trapeziusführen zu einerDislokationdesmedialenFragmentes nach dorsokranial. Bei kon-servativer Therapie liegen die Pseudar-throseraten bei bis zu 30% [27]. Das late-rale Fragment ist häufig klein, teils auchmehrfragmentär, was eine stabile Veran-kerung von Schrauben/Platten erschwe-ren kann. Dies kann bei den konventio-nellen Techniken häufig zu implantatas-soziierten Problemen führen [27]. Ar-throskopisch assistierte Verfahren sindfür die Typen Neer II a und b [23, 28,34, 40], aber auch für komplexere undmehrfragmentäre Frakturen wie Neer V[28, 33] mit klinisch guten Resultatenbeschrieben.

Bei derDoppelbuttontechnikwird dieFraktur indirekt reponiert und das Lig.conoideum anatomienah durch das Fa-denkonstrukt augmentiert. Die DogBo-ne-Fixation erlaubt eine stabile, jedochfrakturferne Fixation. In der Frakturzo-ne wird eine relative Stabilität erreicht.Im eigenen Vorgehen findet die isolierteDoppelbuttontechnik nur bei sehr klei-nem lateralem Fragment ohne Möglich-keit zur suffizienten Schraubenveranke-rung Anwendung (. Abb. 6).

Bei großem solitärem lateralemHauptfragment bei einer Jäger und Breit-ner Typ IIa-Verletzung oder Typ III, beidemdie Indikationsstellung zurOperati-on analog der bei Klavikulaschaftfraktu-ren erfolgt, ist eine alleinige anatomischwinkelstabile Plattenosteosynthese aus-reichend [9, 44].

Häufig handelt es sich jedoch ummehrfragmentäre Frakturen, ein kleineslaterales Hauptfragment ohne ausrei-chende Verankerungsoptionen oder bei

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Übersichten

Abb. 78 Operationstechnik des Hybridverfahrens aus superiorer anatomisch präkonturierter Plat-tenosteosynthese undCC-Augmentationmittels DogBone-Button. aDie offene Frakturrepositionkann z.B. über einen2,0-mm-Kirschner-Draht gehaltenwerden.Die Platte kannmithilfe einer Reposi-tionszangeausgerichtetwerden.bDurchinstrumentierenmitwinkelstabilen3,5-mm-Schraubenme-dial unddendivergierenden2,7-mm-Schrauben lateral. c Transklavikuläre-transkorakoidale Bohrungmit dem3,0-mm-Bohrer durch eines der frei gelassenenovalenKompressionslöcher.dBildverstärker-abschlussbild

dem zunehmend älter werdenden Pa-tienten um osteoporotischen Knochen.In diesen Fällen ist eine zusätzliche CC-Augmentation in Kombination mit einersuperioren, anatomisch präkonturiertenwinkelstabilen Platte als sog. Hybridver-fahren aufgrund der deutlich höherenPrimärstabilität ideal. In einerbiomecha-nischen Studie zeigte sich die zusätzlicheCC-Augmentation („load to failure“:N=809) gegenüber der alleinigen Plattenos-teosynthese („load to failure“: N= 401)hochsignifikant stabiler [24]. Die aufdie Platte wirkenden Ausreißkräfte nachkranial durch das nach distal ziehendeEigengewicht des Armes werden durchdie CC-Augmentation neutralisiert. Diebisher vorliegenden klinischen Ergeb-nisse aus Fallserien mit kurzfristigemFollow-up sind vielversprechend [13,25].

Operationstechnik: Hybridverfah-ren bei lateraler Klavikulafraktur

Die Lagerung des Patienten erfolgt inBeachchair-Positionwie für die Schulter-arthroskopie. Zunächst wird die Frakturdurch einen Längsschnitt in Verlaufs-richtung der lateralen Klavikulafrakturdargestellt, anschließend anatomisch re-poniert und dann mit den üblichen Re-positionshilfenretiniert (. Abb.7).Gera-de bei komplexeren, mehrfragmentärenFrakturen ist eine temporäre transakro-miale K-Draht-Fixation oft hilfreich, umdie Platte (Fa. Arthrex) adäquat ausrich-ten zu können. Beim Durchbesetzen derPlatte werden die 2 mittigen Langlöcherfrei gelassen, um anschließend hierüberdie CC-Augmentation durchführen zukönnen.Es folgtdie Schulterarthroskopiemit Portalanlage und Kamerapositionie-

rung analog der beschriebenen Versor-gung der akuten ACG-Sprengung. Nachglenohumeraler Inspektion und ggf. Be-handlung von Begleitpathologien wirddie CC-Bohrung mithilfe des AC-Ziel-bügels unter BV-Kontrolle durchgeführtund anschließend dasDogBone-Implan-tat retrograd eingeshuttelt undunterdemKorakoid ausgerichtet. Für die kombi-nierte Versorgung bei lateraler Klaviku-lafraktur steht ein knotenlos zu schlie-ßender TightRope-Mechanismus mit ei-nem in der Platte versenkbarem Buttonzur Verfügung. Durch die knotenfreieVerspannung werden so Weichteilirrita-tionen, wie sonst durch das Knotenkon-volut, verhindert.

Fazit für die Praxis

4 Bei der akuten ACG-Instabilität gilt:jEs sollte zwischen RW-IIIa- und-IIIb-Verletzungen unterschiedenwerden.

jEine Horizontal-/AC-Cerclage solltezusätzlich zur CC-Stabilisierungdurchgeführt werden.

4 Bei Frakturen gilt:jBei kleinem lateralem Fragmentohne Optionen für ausreichendeSchraubenverankerung sollte einealleinige Doppelbuttonstabilisie-rung durchgeführt werden.

jBei großem lateralem Fragmentkann eine winkelstabile anato-misch präkonturierte Plattenos-teosynthese ausreichen.

jDasHybridverfahrenmit Plattenos-teosynthese und CC-Augmentationist das stabilste und sichersteKonstrukt.

4 Glenohumerale Begleitpathologiensind bei Frakturen und Instabilitätenhäufig und sollten beachtet werden.

Korrespondenzadresse

Dr. G. JensenKlinik für Orthopädie undUnfallchirurgie, BG KlinikumHamburg im DIAKOVEREFriederikenstiftHumboldtstr. 5, 30169 Han-nover, Deutschlandgunnar.jensen@diakovere.de

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Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. H. Lill ist als Berater sowie Re-ferent für die FirmaArthrex sowie als Referent für dieFirmaDePuy Synthes tätig. G. Jensen, R.-O. DeyHazraundA. Ellwein geben an, dass kein Interessenkonfliktbesteht.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.

The supplement containing this article is not spon-soredby industry.

Literatur

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S224 Trauma und Berufskrankheit · Suppl 4 · 2018