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    Tag 4 Plastische Chirurgie, Verbrennungs-chirurgie, Handchirurgie und Neurochirurgie

    2 Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie

    N. Pallua, A. Piatkowski de Grzymala

    2.1 Wundheilung 2862.1.1 Wundarten 2862.1.2 Phasen der Wundheilung 2862.1.3 Strungen der Wundheilung 287

    2.2 Infektionen der Weichteile 2892.2.1 Abszess 2892.2.2 Erysipel 2902.2.3 Phlegmone 2902.2.4 Empyem 2912.2.5 Gasbrand 2912.2.6 Nekrotisierende Fasziitis 292

    2.3 Periphere Nervenlsionen 2932.3.1 Allgemeines 2932.3.2 Obere und untere Plexus-brachialis-Schdigungen 2942.3.3 N.-medianus-Schdigungen 2942.3.4 N.-radialis-Schdigungen 2962.3.5 N.-ulnaris-Schdigungen 297

    2.4 Verbrennungschirurgie 2982.4.1 Thermische Lsionen 2982.4.2 Nichtthermische Lsionen 300

    2.5 Handchirurgie 3022.5.1 Sehnenlsionen 3022.5.2 Frakturen 3072.5.3 Bandrupturen und Luxationen 3132.5.4 Periphere Nervenverletzungen an der Hand 3142.5.5 Infekte an der Hand 315

    H. Clusmann et al., Chirurgie IN 5 TAGEN, DOI 10.1007/978-3-642-20475-3_2, Springer Medizin Verlag Heidelberg 2012

  • 286 Kapitel 2 Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie

    Eigene Notizen

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    2.1 Wundheilung

    2.1.1 Wundarten

    eine Kontinuittsunterbrechung von Geweben wird als Wunde be-zeichnetes werden 4 verschiedene Wundarten unterschieden:

    mechanische Wunden:Schnitt- oder Risswunden

    thermische Wunden (7 Abschn. 2.4.1)chemische Wunden (7 Abschn. 2.4.2) aktinische Wunden (7 Abschn. 2.4.2)

    im Rahmen der Regeneration einer Wunde kommt es zu Wund-heilung

    2.1.2 Phasen der Wundheilung

    die Wundheilung wird in 3 Phasen unterteilt:inflammatorische Phase proliferative PhaseMaturationsphase

    Inflammatorische Phase (Substrat- oder Entzndungsphase)beginnt direkt nach Verwundung und dauert bis etwa zum 3. Taglsst sich noch unterteilen in die Unterphasen:

    ExsudationResorption

    initiale Aktivierung von Thrombozyten mit Formung eines Thrombus und begleitender kurzfristiger VasokonstriktionSekretion von vasoaktiven Substanzen, u.a. Permeabilittserhhung der GefwndeInflammation (Rtung) der Wunde durch Freisetzung von z.B. Hista-min mit anschlieender Hyperperfusion und Migration von neutrophi-len Granulozyten und Monozyten in die WundeSuberung der Wunde von avitalem Gewebe durch Gewebemakropha-gen und Leukozyten

    Proliferative Phase (Granulations- oder Kollagenphase)beginnt zwischen dem 2. und 4. Tag und dauert bis etwa 3 Wochenumfasst

    eine Neovaskularisation die Ausbildung eines Strukturgersts aus Kollagen Typ III (Kollagen-phase) die Migration von Fibroblasten in das Wundmilieu

    das neu gebildete Gewebe wird auch als Granulationsgewebe bezeichnet (Granulationsphase)

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    Eigene Notizendie Ablagerung von Kollagen ist fr die Festigkeit der Narbe von Bedeu-tung, d.h. je mehr Kollagen abgelagert wird, desto widerstandsfhiger wird auch die Narbenach Kontraktion der Wundrnder kommt es zum Abschluss der Wundheilung durch die Epithelisation (Proliferation der Keratinozyten von den Wundrndern aus)

    Maturationsphase (Differenzierungs- oder Umbauphase)beginnt nach ca. 3 Wochen und dauert bis zu 1 Jahrdie Lnge dieser Phase variiert stark je nach

    AlterGeschlechtVorerkrankungen des Patienten

    die Kollagenfasern werden umgebaut und zunehmend gleichmig aus-gerichtetTyp-III-Kollagen wird umgewandelt in Kollagen Typ I bis das regel-rechte Verhltnis zwischen Typ-I-und Typ-III-Kollagen erreicht ist (normale Ratio: Typ I : Typ III = 3:1)der Kollagenumbau wird durch Enzyme (Matrixmetalloproteinasen/MMP) vermittelt, die durch Makrophagen, Keratinozyten und Fibro-blasten sezerniert werdennach ca. 60 Tagen erreicht die Narbe ihre maximale Widerstandsfhig-keit (ca. 80% der normalen Haut)

    2.1.3 Strungen der Wundheilung

    neben der regulren Wundheilung (primre Wundheilung) kann es zu Strungen der Wundheilung kommen (sog. sekundre Wundheilung)

    Allgemeine Faktoren, welche die Wundheilung beeintrchtigenverminderte Sauerstoffkonzentration ist einer der Hauptgrnde fr eine Wundheilungsstrungsystemische Grunderkrankungen fhren zur lokalen Hypoperfusion und somit zum Unterangebot an Nhrstoffentypische Grunderkrankungen und Risikofaktoren sind:

    Diabetes mellitusAtheroskleroseHypoproteinmieVitamin-C-MangelUnterernhrungInfektionhohes Altervorausgegangene Bestrahlungen

    Medikamente knnen die Wundheilung ebenfalls beeintrchtigen, ins-besondere Kortison

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    2.1 Wundheilung

  • 288 Kapitel 2 Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie

    Eigene Notizen

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    Spezielle WundheilungsstrungenWundinfektionKlinik

    hufigstes Problem der Wundheilunggekennzeichnet durch die klassische Trias:

    CalorRuborDolor

    erweitert wird diese Trias durch:Functio laesaTumor (Schwellung)oftmals mit Fieber vergesellschaftet

    Therapie sofortige Erffnung der Wunde und Splungevtl. antibiotische Therapie, wenn die Infektion nicht klar lokal begrenzt ist

    SeromKlinik

    durch Trauma oder Operation entstandener Hohlraum, der mit Serum und Lymphe gefllt istprimr steril und als Flssigkeitsansammlung zu identifizieren

    Therapiesterile Punktion mit anschlieender Kompressionggf. Instillation von langwirksamen Steroidbei Therapieresistenz operative Revision

    Chronische WundheilungsstrungKlinik

    deutlich verlangsamte Wundheilung von Wunden aller Art bei schweren Grunderkrankungen, wie z.B.

    Diabetes mellituschronisch venser Insuffizienz

    Therapieintensivierte Wundtherapie mit stadiengerechten Wundauflagen

    FremdkrpergranulomKlinik

    SchwellungVerhrtung und Rtung im Bereich einer Narbe, oftmals Grund fr eine chronische Wundheilungsstrungentzndliche Abkapselung von Fremdkrpern, kann durch Superinfek-tion zur Abszedierung fhren

    z.B. als Reaktion auf chirurgisches Fadenmaterial

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    Eigene NotizenTherapieEntfernung des auslsenden Agens (z.B. Entfernung des eingebrachten Fadenmaterials, wenn mglich)

    Hypertrophe NarbeKlinik

    rtliche Narbe mit schneller Rekapillarisierungtritt zwischen 112 Monaten nach Verschluss einer Wunde aufkann auch als wulstige Narbe auftreten

    Therapielokale Kompressionstherapie (Kompressionskleidung)Auflage von Silikonfolienmanuelle Massage der betroffenen Areale (Narbenmassage)evtl. auch intradermale Injektion von Steroiden oder -Blockern, ! Cave Bei Kindern zurckhaltende Indikation fr Steroidtherapie verfrhter Verschluss der Wachstumsfugen mglich

    KeloidKlinik

    hnlich wie die hypertrophe Narbe, aber im Gegensatz zur hypertro-phen Narbe werden die Grenzen der ursprnglichen Verletzung nicht respektiert

    d.h. Wucherung ohne Grenbegrenzunginsbesondere bei stark pigmentierten Menschenselten bei Nordeuropern

    TherapieSiehe 7 Hypertrophe Narbe

    zustzlich noch operative Korrektur mglich mit postoperativer Radiatiointralsionale Kryotherapie

    2.2 Infektionen der Weichteile

    Infektionen der Weichteile sind uerst schmerzhaftgehen primr mit einer Leukozytose einherspter auch Erhhung des CRP

    2.2.1 Abszess

    Definitionumkapselte Eiteransammlung in einer nicht prformierten Krperhhle

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    2.2 Infektionen der Weichteile

  • 290 Kapitel 2 Plastische Chirurgie, Verbrennungschirurgie und Handchirurgie

    Eigene Notizen

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    Klinikklassische Trias:

    Calor, Rubor, Dolor meist auch als Tumor tastbar oder als flssigkeitsgefllter Hohlraum im Ultraschall darstellbar

    oftmals auf Basis einer vorausgegangenen Verletzung, z.B. Nadelstich

    TherapieErffnung des Abszesses zur Entleerung des Eiters Entnahme eines Abstriches Mglichkeit zum Sekretabfluss schaffen (Lascheneinlage oder Tampo-nade)

    2.2.2 Erysipel

    Definitionflchige, bakterielle Infektion der oberen Hautschichten, zumeist ausge-lst durch -hmolysierende Streptokokken der Gruppe A (z.B. Strep-tococcus pyogenes)

    tiologieoftmals auf Basis einer vorausgegangenen Bagatellverletzung, z.B. Mckenstich

    Klinikklassische Trias:

    Calor, Rubor, Dolorder Schmerz steht im Vordergrund, Haut ist bereits bei geringstem Kontakt schmerzhaft

    ! Cave Erysipel ist eine Blickdiagnose, nicht zu verwechseln mit Phleg-mone (7 Abschn. 2.2.3)

    Therapiekonservativ:

    Hochlagern der betroffenen Krperstelle KhlenRuhigstellung (bei Beteiligung des Gesichts Sprechverbot) i.v. Antibiose mit Penicillin G

    2.2.3 Phlegmone

    Definitioneitrige, flchige Infektion der Weichteile, insbesondere des interstitiellen Gewebes (z.B. Fettgewebe)

    tiologieoftmals auf Basis einer vorausgegangenen Bagatellverletzung, z.B. Par-onychie

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    Eigene NotizenKlinikRtung und Schmerzen im Bereich des Punktum maximum perifokal auslaufende Rtung evtl. mit Lymphadenitis oder Lymphangitis schnell progredient am Punktum maximum evtl. mit Eiteraustritt

    Therapieoperative Erffnung der Weichteile und Resektion der nekrotischen An-teile ausgiebiges Dbridement notwendigWunden werden mglichst offen gelassen und tglich antiseptisch ver-bunden, ggf. gesplt

    2.2.4 Empyem

    DefinitionEiteransammlung in einer prformierten Krperhhle oder einem Hohlorgan

    tiologieoftmals nach nicht adquat durchgefhrten Punktionenauch septische Streuung mglich

    KlinikRtung und Schmerzen ber der jeweiligen betroffenen Krperstelle relat