2010 FED Gestationsdiabetes Chur - praxis-rohrer.ch FED... · •klinisch diagnostizierte neonatale...

Gestationsdiabetes 1

Gestationsdiabetesrubenesque pregnancy

Neues zu Diagnoseund TherapieRolf Gräni, Wolhusen

4. DEO - SymposiumDiabetologie - Endokrinologie - Osteologie

Chur 10.06.10


Definition GestationsdiabetesDefinition Gestationsdiabetes

Glukose - Stoffwechselstörung, die erstmals

während einer Schwangerschaft festgestellt wird

Dies schliesst also auch einen vorher nicht diagnostizierter Diabetes Typ 1 oder 2 ein

ADA Diabetes Care 2010


Frage 1:Frage 1:

HHääufigkeit des Gestationsdiabetes ?ufigkeit des Gestationsdiabetes ?

1. < 1%

2. 2 - 3 %

3. 5 - 10 %

4. 10 - 20 %


3 Fragen bei GDM3 Fragen bei GDM

1. Ist GDM gef1. Ist GDM gefäährlich ?hrlich ?

2. Wo ist die Blutzuckergrenze: normal 2. Wo ist die Blutzuckergrenze: normal -- GDM ?GDM ?

3. N3. Nüützt Behandlung (BZtzt Behandlung (BZ-- Senkung) bei GDM ?Senkung) bei GDM ?


HypothesePedersen 1952Freinkel 1980

hormonelle Veränderung in SS ab 20. SSW

plus Insulinresistenz

plus gestörte Insulinproduktion vorbestehend

Lebenslange Folgenfötale Programmierung


Evidenz

Lebenslange Folgenfötale Programmierung

FrühgeburtGeburtstraumaKaiserschnitt

x 2.5

x 7

x 1.7

J. maternal-fetal and neonatal Medicine 2010

x 2.1

x 2.2

GDM ist gefährlichx 2.0

DM 2cv Risiko


HAPO StudieHyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes

N Engl J Med 2008;358:1991-2002

Evidenz

23‘316 “Mutter-Kind-Paare” 75g oGTT2000- 2006, 15 Zentren, 9 Ländern,

NIH der USA: 8.5 Mill. US-DollarStudienleiter: Prof. Boyd Metzger, Chicago.

keine Therapiestudie

Welcher Grad der Hyperglykämie - unterhalbder Grenze für manifesten Diabetes - in SSist mit ungünstigen mütterlichen, fetalen undneonatalen Ergebnissen assoziiert?


HAPO ResultsEvidenz

NüBZ <4.4 4.2-4.4 4.5-4.7 4.8-4.9 5-5.2 5.3-5.5 >5 mmol/l

ppBZ1h <5.8 >11.8

ppBZ 2h <5 > 9.9

% Kaiserschnitt

Einteilung in 7 BZ-Kategorien

Frage nach BZ- Grenze• signifikanter, kontinuierlicher

Zusammenhang• kein Schwellenwert


HAPO Results

Neonatale Hypoglykämie

NabelschnurC-Peptid > 90%


HAPO ResultsEvidenz

Primäre Endpunkte• Geburtsgewicht oberhalb 90. Gewichtsperzentile• primäre Sektiorate• klinisch diagnostizierte neonatale Hypoglykämien• Nabelschnur-C-Peptid oberhalb 90. Perzentile

Sekundäre Endpunkte

• Geburt vor 37 SSW (Frühgeburt)• Schulterdystokie und Geburtsverletzungen• Notwendigkeit neonataler Intensivbehandlung• Hyperbilirubinämie• Präeklampsie

Odds RatioKat1/ Kat7

5.01.62.07.6

posit

ive lin

eare

Assoz

iation

HAPORelation BZ-Erhöhung – perinatale Störung• signifikanter, kontinuierlicher Zusammenhang• kein Schwellenwert


Horvath et. al Graz. BMJ online. Jan 2010

Effects of treatment in women with GDM Evidenz

Metanalyse von Therapiestudien:5 randomisierte Studien; 2999 Frauenspecific treatment vs. usual care

13 Studien; 1801 Frauenintensiv- vs. weniger intensive TH(TH: Diät +/- Insulin, selten OAD)

Frage 3:Frage 3:

NNüützt Behandlung (BZtzt Behandlung (BZ-- Senkung) bei GDM ?Senkung) bei GDM ?


Effects of treatment in women with GDM (meta-analysis)Horvath et. al Graz. BMJ online. Jan 2010


Effects of treatment in women with GDM (meta-analysis); Horvath et. al Graz. BMJ online. Jan 2010


ZusammenfassungZusammenfassungBei Schwangerschaftsdiabetes sind gehäuft

• Intrauteriner Fruchttod

• Makrosomie (Geburtsgewicht >4-4,5kg)

• Sektiorate

• Schulterdystokie, Geburtstraumen, Plexusparese

• Postpartale Hypoglykämie ?

• Atemnotsyndrom, Polyzythämie, Hyperbilirubinämieund schlechtes Trinken ↑

• Adipositas und DM 2 im weitern Verlauf bei Kind und Mutter:

HAPO: the current results and results from other trialsindicate that maternal hyperglycemia(less severe than that used to define overt diabetes) is related to clinically important perinatal disordersand that their effects can be reduced by means of treatment, although a threshold for the need for treatmentis not established.


Policy ChangeKurswechsel

Consensus überdiagnostische Grenzwerte

6. Internationale Workshop-KonferenzJuni 2008 in PasadenaMärz 2009 in SorrentoADA 2009

Therapeutische Umschau 2009R.Lehmann, A. Troendle, M.Brändle (SGED)Slide Kit von FED (Fortb. Endo - Diabeto)

Pederson- Hypothese

GDM: BZ-Grenze fliessendmehr perinatale Störungen / Therapienutzen


Frage 2:Frage 2:

Was tun sie in Ihrer Praxis?Was tun sie in Ihrer Praxis?

1. Ich suche nicht nach GDM

2. Ich suche bei allen Schwangeren nach GDM

3. Ich suche bei Risikopatientinnen nach GDM(Übergewicht, DM2 in Familie)

4. Ich betreue keine Schwangere


Frage 3:Frage 3:

Wann soll der GDM gesucht werden?Wann soll der GDM gesucht werden?

1. zu Beginn der Schwangerschaft (ab 12. Woche) ?

2. in der 16. - 20. Schwangerschaftswoche ?

3. in der 24. – 28. Schwangerschaftswoche ?

4. kurz vor der Geburt ?


Alle Schwangeren

Begründung:

In der Schweiz sind nur wenige Schwangere in der niedrigsten Risiko-Gruppe

Wer Wer soll auf Gestationssoll auf Gestations--Diabetes untersucht werden ?Diabetes untersucht werden ?


Risiko fRisiko füür GDMr GDM

oGTT bei 1.Konsultation

BMI ≥ 30 kg/m²

GDM in der Anamnese

Polycystisches Ovar-Syndrom

Verwandte 1°mit Diabetes

oGTT 24. -28. SSW

Alter > 25 J.

BMI 25 – 30 kg/m²

Gefährdete Ethnien:Nicht-Kaukasier

Alter < 25 J.

Normalgewicht

Keine Risiko-Ethnie

Keine Glukose-Intoleranz

Frühere Schwanger-schaften normal

Keine Verwandte 1°mit Diabetes

Risiko hochRisiko mittelRisiko tief


Wie Wie soll soll nach 6. nach 6. internatinternat. Workshop. Workshop--Konferenz 2008Konferenz 2008

untersucht werden?untersucht werden?

Neu: Die Suche nach GDM erfolgt

mittels oGTT mit 75 g Glukose

kein Screening mehr

direkt zur Diagnose


oGTT oGTT -- DurchfDurchfüührunghrung

• Patientin muss nüchtern sein

• Einsatz von Laborgeräten, venöse Blutentnahmen (Ausnahme: Hemocue)

• sofortige BZ-Bestimmung

• BZ vor Glukose, dann 75g Glukose aufgelöst in 3 – 4dl Wasser in 5 - 10 Min. trinken lassen

• BZ-Kontrolle 1 und 2 Stunden nach beendeter Glukose-Einnahme


Frage 4:Frage 4:

Welchen NWelchen Nüüchternblutzucker strebenchternblutzucker streben

Sie in der Schwangerschaft an ?Sie in der Schwangerschaft an ?


Antwort 4:Antwort 4:

Welchen NWelchen Nüüchternblutzucker strebenchternblutzucker streben

Sie in der Schwangerschaft an ?Sie in der Schwangerschaft an ?


Wie werden TherapieWie werden Therapie--Ziele erreicht ?Ziele erreicht ?

• Ernährung: 5 - 6 kleine Mahlzeiten/Tag mit kontrollierten Kohlenhydrat-Mengen

• für Schwangere risikoarme körperliche Betätigung (Gehen, Schwimmen,…)

• BZ-Selbstmessung nüchtern und 3 mal nach den Mahlzeiten

• Überschreiten der Zielwerte: Einleitung einer Insulin-Therapie


InsulinInsulin--TherapieTherapie

• NPH- Insulin (Insulatard) bedtime für NüBZmorgens

• prandiales Insulin für pp BZ(Novorapid, Humalog)

• Unter Insulin sollen 6 bis 7 BZ-Kontrollen durchgeführt werden (vor & nach den Mahlzeiten, vor Bettruhe)

• Instruktion erfordert Erfahrung in der Behandlung und Führung von Schwangeren

• Zusammenarbeit mit Spezialisten


GlibenclamidGlibenclamid ((DaonilDaonil ®®) bis 20 mg/T bei GDM) bis 20 mg/T bei GDM

4 randomisierte Studien

total 1229 Schwangere

• Outcome wie mit Insulin• keine vermehrten Missbildungen• aber

• 20 % Therapie- Versagen• mehr Hypoglykämien beim Kind


MetforminMetformin (mittlere Dosis 2.5 g/T) bei GDM(mittlere Dosis 2.5 g/T) bei GDM

randomisierte Multicenter Studie

751 Schwangere

• Outcome wie mit Insulin• keine vermehrten Missbildungen• weniger Hypoglykämien beim Kind• aber

• 50 % brauchten zusätzlich Insulin


Orale Orale AntidiabetikaAntidiabetika und und GuidelinesGuidelines

• OAD not approved, not recommended by

− U.S. FDA and ADA− deutsche und österreichische DG− 5th Int. WS Conference

• Metformin proposed by

− Nat. Institute for Health and Clin. Excellence (NICE) GB


LangzeitLangzeit--KonsequenzenKonsequenzen

• Bei 25–50% der Mütter mit GDM manifestiert sich innert 10 Jahren ein Diabetes mellitus (meistens DM 2)

• Die Frauen müssen über dieses Risiko und über die Bedeutung von Lifestyle-Maßnahmenaufgeklärt werden

• ca. 6 Wochen nach Geburt: 75g oGTTdann jährlich Screening


Take Take homehome messagemessage

• Alle Schwangeren sollen in 24.-28. SSW mittels 75g

oGTT untersucht werden.

• Schwangere mit hohem Risiko für GDM soll der erste oGTT ab 12. SSW durchgeführt werden. Sind die Resultate normal: Wiederholung in 24.-28. SSW.

• Ein Wert erhöht = Diagnose des GDM

• Therapie (Ernährung, Bewegung, Insulin)lohnt sich in erfahrenen Händen: strikte Zielwerte


LiteraturLiteratur

Roger Lehmann, A. Troendle, M. Brändle: Neue Erkenntnisse zur Diagnostik und Management des Gestationsdiabetes - Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED); Therapeutische

Umschau 2009; 66: 695 – 706

ADA Revision Diabetes GuidelinesJanuary 2010 supplement of Diabetes Care

B.E. Metzger et al: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO); N Engl J Med 2008;358:1991-2002

E Albert Reece et al: Gestational diabetes: the need for a common ground; Seminar in Lancet 2009; 373: 1789–97

Karl Horvath et al: Effects of treatment in women with gestational diabetesmellitus: systematic review and meta-analysis; BMJ online 2010;340:c1395doi:10.1136/bmj.c1395

Clausen TD et al: High prevalence of type 2 diabetes and pre-diabetes in adult off spring of women with gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes: the role of intrauterine hyperglycemia. Diabetes Care 2008; 31: 340–46.


Danke fürs Zuhören


1. Teil Theorie und Studienlage

Ich schliesse mich der Aussage der Sportfirma aus meinem Dorf an.

Um mich zu überzeugen, habe ich sehr viel gelesen. Ich fasse

für Sie zusammen.

2. Teil Kochbuch über GDM, wie es die GL international und

der SGED vorgeben

Zusammenfassung auf Homepage von Andreas

Tabellen und Literatur

GestationsGestations--DiabetesDiabetes

Arbeitsgruppe FED

Fortbildung Endokrinologie-Diabetologie

Elisabeth Nützi / Rolf Gräni


FEDFED--ArbeitsgruppenmitgliederArbeitsgruppenmitglieder

• Dr. Daniel Noth, Interlaken, Präsident

• Dr. Frank Achermann, Luzern

• Dr. Jacques Carrel, Fribourg, SGAM-Vertreter

• Dr. Petra Elsässer, Moutier

• Dr. Jörg Furrer, Zürich

• Dr. Rolf Gräni, Wolhusen

• Dr. Ernst Iff, Solothurn

• Dr. Hans Ulrich Iselin, Rheinfelden, SGIM-Vertreter

• Dr. Kraytem Amira, Nyon

• Dr. Beatrice Neuffer, Chiasso

• Dr. Elisabeth Nützi, Winterthur

• Dr. Christophe Petite, Martigny

• Dr. Andreas Rohrer, Chur

• Dr. Beat Schwegler, Zug

• Dr. Stefan Suter, Männedorf


Alexandra Kautzky-Willer, Wien: criteria for diagnosisChristof Worda, Wien: treatment modalitiesGuntram Schernthaner, Wien: GDM a high risk for future diabetes and

cardiovascular disease


Orale Orale AntidiabetikaAntidiabetika und und GuidelinesGuidelines

• Können zur Zeit nicht empfohlen werden, da:

- für Glibenclamid nur kleine Studien &in nicht kaukasischer Ethnie, Einsatzdabei erst nach Organogenese

- Metformin: Beobachtungen ergabenkein erhöhtes Risiko, aber fast 50%benötigen zusätzlich Insulin


AbkAbküürzungenrzungen

• Abkürzungen: GDM = Gestations-Diabetes mellitus

• SSW = Schwangerschafts-Woche

• BZ = Blutzucker

• DM 2 = Diabetes mellitus 2

• oGTT = oraler Glukose-Toleranz-Test


HypothesePedersen 1952Freinkel 1980

Lebenslange Folgen

Frühgeburt x 2.1GeburtstraumaKaiserschnitt x 2.2

x 2.5

x 7

x 1.7

x ZahlJ. maternal-fetal and

neonatal Medicine 2010


ScreeningScreening

• Soll ein Screening durchgeführt werden?

Falls ja:

• Wer soll auf GDM untersucht werden?

• Warum soll GDM gesucht werden?

• Wann soll untersucht werden?

• Wie soll untersucht werden?

• Wie sind die Messresultate zu interpretieren?


oGTT oGTT -- InterpretationInterpretation

• Erhöhte Werte:

- nüchtern >≥ 5,1 mmol/l (92 mg/dl)

- 1 h n. Glukose >≥ 10,0 mmol/l (180 mg/dl)

- 2 h n. Glukose >≥ 8,5 mmol/l (153 mg/dl)

• Diagnose des GDM: >≥1 BZ erhöht


Therapie Therapie -- ZieleZiele

• BZ präprandial und nüchtern:

<≤ 5,3 mmol/l (95 mg/dl)

• BZ 1 Stunde postprandial

<≤ 8,0 mmol/l (145 mg/dl)

• BZ 2 Stunden postprandial

<≤ 7,0 mmol/l (125 mg/dl)


GestationsdiabetesGestationsdiabetes

rubenesquerubenesque pregnancypregnancy


O‘Sullivan: oGTT in SSDiabetes 1964

46 Jahre ohne Consensus

Weltweiter Disput

There is limited evidence useful for determiningthe best screening method of diagnostic test, strategy and criteria...

ScreeningScreening

Russel et al Clin Obstet Gynecol 2007


Gestationsdiabetes

Neues zu Diagnoseund Therapie

4. DEO - SymposiumDiabetologie - Endokrinologie - Osteologie

Chur 10.06.10


Wann soll auf GDM untersucht Wann soll auf GDM untersucht

werden?werden?

Alle Schwangeren sollen zwischen der

24. und 28. SSW einen oGTT haben

Begründung:

direkt Diagnose möglich, d.h. einfacheres Prozedere und

Gruppe der Schwangeren mit niedrigem Risiko für GDM in

der Schweiz klein


Wann soll auf GDM untersucht Wann soll auf GDM untersucht

werden?werden?

Alle Risiko-Schwangeren sollen einen oGTT

bei der ersten Schwangerschaftskontrolle

haben

wenn negativ, in 24.- 28. SSW wiederholen

Begründung:

Frühe Diagnose ermöglicht frühe Behandlung zur Senkungvon Komplikationen


Gestationsdiabetes nach HAPOThe HAPO Study Cooperative Research Group: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes N Engl J Med 2008;358:1991-2002

ADA Revision Diabetes Guidelines

January 2010 supplement of Diabetes Care

Roger Lehmann, A. Troendle, M. BrändleNeue Erkenntnisse zu Diagnostik und Management des Gestationsdiabetes

Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED)Therapeutische Umschau 2009; 66: 695 – 706


HAPO ResultsEvidenz

NüBZ <4.4 4.2-4.4 4.5-4.7 4.8-4.9 5-5.2 5.3-5.5 >5.6 mmol/l

ppBZ1h <5.8 >11.8

ppBZ 2h <5 > 9.9

% Kaiserschnitt

Einteilung in 7 Kategoriengemäss BZ nü, pp 1h, pp2h

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