2016.06.22 fortgeschrittene COPD, palliative...
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Fortgeschrittene COPD - palliative Therapie -
Dr. Stefan HambrechtKardiologe, PneumologeOrtenau-Klinikum Kehl
22.06.2016 – 19:00 Uhr Pallimed Caféteria OK Lahr
COPD! Definition" i.d.R. fortschreitende Erkrankung
" voranschreitende, weitgehend nicht reversible Atemwegsobstruktion Urs.: Verlust elastischer Fasern Folge: - Kollaps der Bronchien durch Elastizitätsverlust - pulmonale Überblähung/ Lungenemphysem - Gasaustauschfläche # - pO! # - Ventilation # - pCO! $
" Inflammationsreaktion der Lunge auf inhalative Noxen
" systemische Begleiterkrankungen/ Folgen
! atrophe Schleimhaut ! bronchiale Instabilität! Sekretretention
COPD! Definition
COPD! Was ist COPD ?
in Europa:Zigarettenrauchen die dominierende Ursache
weniger häufig: inhalative Staubbelastungen, erblicher AAT1-Mangel, Bronchialinfekte, Frühgeburtlichkeit, inhalative Belastung durch biologische Brennstoffe
COPD! Was ist COPD ?
1. 25 - 45% of patients with COPD have never smoked 2. 1/4 individuals of them will develop COPD during their lifetime Lancet, 2011
- 3 billions of people - half the worldwide population - are exposed to smoke from biomass fuel compared with 1 billion smokers
- exposure to biomass smoke might be the biggest risk factor for COPD globally rather than cigarette smoke.
COPD! Wie wird COPD diagnostiziert ?
! klinische Beurteilung „AHA“
! Beurteilung durch Spirometrie/ Body
! Einschätzung durch Score´s
! zunehmende Bedeutung bildgebender Verfahren (Röntgen, CT)
COPD! Wie wird COPD diagnostiziert ?
Erscheinungsbilder der COPD …
Abfall der Lungenfunktion und Symptome
Sutherland et al. NEJM 2004
COPD´ler fühlen sich lange gesund,bevor sie merken wie schwer krank sie sind!!
COPD! Wie wird COPD diagnostiziert ?
COPD – Therapieoptionen
COPD! zunächst unbedingt Nikotinverzicht !!!
Nikotinverzicht kann die Verschlechterungder Lungenfunktion hinauszögern
nie geraucht oder nie anfällig für Rauchen
Stop mit 45
Stop mit 65
rauchten regelmäßig
Behinderung
Tod
Alter (Jahre)
nach Fletcher C, et al. Br Med J 1977
FEV
1 (
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60
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„Neustart - aber auf niedrigerem Level“
„Neustart - aber auf niedrigerem Level“
COPD! medikamentöse/ inhalative Therapie
COPD! Wie leitet sich die Therapie der COPD ab ?
COPD! welche Substanzen ?
- ß2 - Adrenozeptor Agonisten (SABA, LABA)
- Anticholinergika (SAMA, LAMA)
- Kombinationstherapien (LABA & LAMA)
- inhalative Kortikosteroide (ICS)
- orale Kortikosteroide- Theophyllin- PDE4- Hemmer
COPD! ergänzende Therapieoptionen
- "1-Antitrypsin-Substitution
- Antibiotika bei bakteriellen Infekten
- O2: Sauerstofflangzeittherapie
- ggs. Sedativa, Anxiolytika, Opiate
- Influenzaimpfung, Pneumokokkenimpfung
- Mucolytika- Physiotherapie, AT, physikalische Hilfsmittel- NIV-Therapie
COPD! ergänzende Therapieoptionen
physikalische Hilfsmittel:
- PEP-Ventil- EzPAP-Ventil- Flutter
COPD! ergänzende Therapieoptionen
physikalische Hilfsmittel:
- PEP-Ventil- EZPAP-Ventil- Flutter
COPD! ergänzende Therapieoptionen
bei ventilatorischem Versagen NIV-Therapie
COPD
! interventionelle Therapieoptionen
! interventionelle Emphysemtherapie:
- operative Emphysementfernung- Ventile- Coils- (Radiofrequenzablation) - Ltx
COPD! Therapieoption – Lungenvolumenreduktion
McCool FD, Tzelepis GE. N Engl J Med 2012;366:932-942
zone of apposition
**
COPD! Therapieoption – Lungenvolumenreduktion
Ziel: Ziel: % Minimierung der Lungenüberblähung ! Verbesserung der Rückstellkraft ! gesteigerte Effizienz der Diaphragma- und Thoraxwandbewegungen
! Atemmechanik #
positive Effekte durch NETT (1997-2002) bei insges. 1218 Pat. belegt betr.:! Lebensqualität #! Verbesserung der Lungenfunktion
COPD! Therapieoption – chir. Lungenvolumenreduktion
COPD!Therapieoption – Lungenvolumenreduktion durch Ventile
inhomogene vs. homogene Emphysemverteilung
COPD!Therapieoption – Ventile
Problem der Emphysemverteilung
Keine vs. vorhandene Kollateralventilation
COPD!Therapieoption – Ventile
Problem der Kollateralventilation
COPD!Therapieoption – Ventile
Problem der Kollateralventilation
Voraussetzung für Erfolg:
! sorgfältige Fissuranalyse durch Radiologen
oder/ und:
! vorab Messung durch Chartis-Katheter
COPD!Therapieoption – Ventile
COPD! Therapieoption – Ventile
Voraussetzungen für Ventilimplantation:& FEV1 45-50% des Solls (d.h. COPD III-IV)& TLC > 100% des Solls& RV > 150% des Solls& RV/TLC > 60%
' keine ventilatorische Insuffizienz, d.h. pCO2 < 50mmHg' ex Nikotin' kein akuter Infekt
Zusatz-Untersuchungen:% HRCT (zur Beurteilung der Interlobärspalten bzw. der Kollateralventilation)% evtl. Lungen-Perfusionsszintigramm% Ausschluß einer Kollateralventilation durch quantitative Messung mit CHARTIS-System
COPD! Therapieoption – Ventile: Ergebnisse
nach 180 Tagen:" Besserung von Lungenfunktion (FEV1) bei unselektiertem Vorgehen (Pilot-Studie): FEV1 $ + 6,8%
" Besserung 6 MWT bei unselektiertem Vorgehen (Pilot-Studie): 6 MWT $ + 5,8%
bei selektiertem VorgehenFEV1 $ + 29,5%
bei selektiertem Vorgehen6 MWT $ + 23,9%
COPD!Therapieoption - Verbesserung der Rückstellkräfte
- Emphysemreduktion mit Coils
COPD!Therapieoptionen – Coils
COPD!Therapieoptionen – Coils
vorher nachher
COPD! spezielle Probleme bei der COPD
• Verlust der elastischen Rückstellkraft Folge: Luftstau und Überblähung
• endexspiratischer Atemwegskollaps durch Elastizitätsverlust Folge: Lungenüberlähung
• Kollateralventilation ! häufiger Zustand bei Emphysempatienten Folge: Ventile nutzlos
COPD! Therapieoption - Coils
• Verlust der elastischen Rückstellkraft durch Coils: Erhöhung
• endexspiratischer Atemwegskollaps durch Elastizitätsverlust durch Coils: Atemwegkollaps insbes. der kl. Atemwege wird verhindert durch Coils: Atemwegswiderstand #
• Kollateralventilation Coils: können eingesetzt werden Coils: unabhängig von Emphysemverteilung
COPD! Kontraindikationen für Coils
• Bullae, Riesenbullae• Defizit an Lungenparenchym• Lungenkarzinom• dauerhafte Antikoagulation (Marcumar) oder duale Plättchenhemmung• floride oder chronische Atemwegsinfekte• Bronchiektasenerkrankung• pulmonale Hypertonie
COPD!Therapieoption – Coils
CT-Nachweis ausreichender Gewebestruktur
COPD! Therapieoptionen – Ltx
COPD! aus S3-Leitlinie Palliativmedizin 2015
zur Atemnot:
- häufiges Symptom bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen (53,4%)- bei Lungen-TU sogar bei 74,3%
- anfallsartig in Form von Atemnotattacken- kontinuierlich
- BGA oder Lufu ohne Aussagekraft !
COPD! aus S3-Leitlinie Palliativmedizin 2015
zur Therapie der Atemnot:
! symptomatische Therapie
aber auch:
! potentielle Ursachen kausal behandlen ! Abwägung des Nutzen vs Risikos! evtl. incl. CT und RT !! = Expertenkonsens
COPD! palliative Therapie mögliche Gründe?
- fortgeschrittenes Erkrankungsstadium mit Hypoxämie (pO! # ) mit ventilatorischem Versagen (pCO! $ )
- Tumorerkrankungen (gehäuft BC)
- Komorbiditäten
- begleitende Angst- und Panikerkrankung, - begleitende Depression
COPD! nichtmedikamentöse Therapiestrategien - allgemein –
! Information, Edukation! Anleitung! Anpassung des Tagesrhythmus an evtl. schwankende Atemnotintensität! Kühlung des Gesichts (offenes Fenster, Handfächer, Ventilator)! Hektik und Panik reduzieren (Einbindung der Angehörigen)
COPD! nichtmedikamentöse Therapiestrategien - allgemein –
COPD! pneumologische - palliative Therapie ! O2 – Gabe (ggfs. nach Sättigung) - intermittierend - als Langzeit O!-Therapie - ggfs. NIV-Therapie anpassen
COPD! pneumologische - palliative Therapie ! O2 – Gabe
COPD! pneumologisch - palliative Therapie
! O2 – Gabe (ggfs. nach Sättigung)
! ruhige Atmosphäre schaffen, ggfs. Sedierung
- “talk down” - Opiate ! - care Benzodiazepine - Lippenbremse!!
- Nutzung eines PEP-Ventils
COPD! pneumologisch - palliative Therapie
COPD! pneumologisch - palliative Therapie ! O2 – Gabe (ggfs. nach Sättigung)
! ruhige Atmosphäre schaffen, ggfs. Sedierung
! vorhandene Sprays vor Ort nutzen !
! eigenes Inhaliergerät nutzen!
COPD
COPD! palliative Therapie der Atemnot aus S3- Leitlinie Palliativmedizin 2015
Opioide Opioide (Evidenzlevel A, Empfehlungsstärke I)
• keine Angst vor Atemdepression• Schmerz #, Emotionen #• $ Vorteile eines bestimmten Opioids• Morphin p.o./ i.v./ s.c./ keine inh. Anwendung• Opioid-Dosierung generell niedriger als bei der Schmerztherapie• 60% der Pat. mit Dosis zw. 10-30mg Morphin p.o. ! 2,5 – 5mg alle 4h• Care NI
COPD! palliative Therapie der Atemnot aus S3- Leitlinie Palliativmedizin 2015
Benzodiazepine Benzodiazepine (Evidenzlevel B, Empfehlungsstärke IIa)
• wenn Erfolg mit Opioiden unzureichend• Kombination insbes. im fortgeschrittenen KH-Stadium oder in der Sterbephase• Zweit- und Drittlinientherapie• WM: Angst #, Panik #• Lorazepam 0,5 - 1,0mg alle 6-8h p.o. und s.l.• Midazolam 2,5 - 5mg alle 4h s.c.
COPD! palliative Therapie der Atemnot aus S3- Leitlinie Palliativmedizin 2015
Glucocorticoide Glucocorticoide (Evidenzlevel C, Empfehlungsstärke IIb)
• nicht empfohlen
• empfohlen bei Lymphangiosis carcinomatosa • empfohlen bei endobronchialen Atemwegsstenosen
• auch nicht empfohlen bei fortgeschrittenem COPD-Stadium
COPD! palliative Therapie der Atemnot aus S3- Leitlinie Palliativmedizin 2015
Phenothiazine, Buspiron, AntidepressivaPhenothiazine, Buspiron, Antidepressiva
• keine Empfehlung
• ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis• wissenschaftlich dünne Evidenz
COPD! palliative Therapie der Atemnot aus S3- Leitlinie Palliativmedizin 2015
OO22 - Gabe - Gabe (Evidenzlevel A, Empfehlungsstärke IIb)
• nicht zur Linderung bei nicht hypoxämischen Pat.• aufwendig, teuer• NW (!) - Austrocknen der Schleimhäute - Brandgefahr bei Rauchern
• Fazit: bevorzugt Handventilatoren
COPD! palliative Therapie der Atemnot aus S3- Leitlinie Palliativmedizin 2015
Vorgehen bei Rasselatmung in der SterbephaseVorgehen bei Rasselatmung in der Sterbephase
PM: Sekrete $ , Schluckreaktion #, Hustenreflex #
• „Therapie der Angehörigen“• parenterale Flüssigkeit• wenig Absaugen• Lagerungsdrainage !• evtl. Anticholinergika (Butylscopolamin) - 20mg s.c. frühzeitig! -