2018-03-26 Uveitis Kunert - rehaklinik-thueringen.de · Uveaist reich an: Gefäßen/Poren Anschluss...

29.03.2018

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MASSERBERGER KLINIKProf. Volhard – Prof. Georg Lenz

Prof. Dr. med. Kathleen S. KunertChefärztin Augenheilkunde

Uveitis


• Anatomie der Uvea (Aderhaut)

• Einteilung/ Klassifikation und Epidemiologie

• Ursachen

• Diagnostik

• Therapiekonzepte

• Zusammenfassung

Agenda

Weiterführende Literatur:

Entzündliche Augenerkrankungen, Hrsg. Prof. Uwe Pleyer, Springerverlag 2014

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Uvea – Tunica vasculosa

= mittlere Augenhaut

zwischen Lederhaut (Tunica fibrosa oder externa) und Netzhaut (Tunica nervosa oder interna)

lat. Uvea = die Traube (Erscheinung ohne Sklera wie blaue Traubenbeere)

anteriore Uvea = Iris und Ziliarkörper

intermediäre und posteriore Uvea = Chorioidea

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Funktionen:

- Haupternährungsorgan des Augapfels

- Füllungszustand der Gefäße = Regulator des Augendruckes

- bildet glatte homogene Unterlage für Pigmentepithel

Uvea - Gefäße

Aderhaut: weist auf Gefäßreichtum hin

Chorioidea: gr. chorioides chiton =

chorionähnliche Haut (Vgl. fetales Chorion)

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Uvea – Nerven

Uvea = Träger nervöser Versorgung des Augapfels

Autonom, motorisch und sensibel

Funktionen:

- Trägerin sämtlicher Nerven (Ausnahme: Sehnerv)

- motorische Nerven

- sympathische und parasympathische Nerven

zu den Augenbinnenmuskeln

(M. dilatator und sphincter pupillae, Ziliarmuskel)

- sensible Nerven für vordere Uvea und Hornhaut

- vasomotorische Nn. zu uvealen und retinalen Gefäßen5


Physiologie der Uvea

Allgemeine Eigenschaften

hohe Gefäßdichte

hohe Durchströmung der AH

hoher kapillarer Druck und hohe Permeabilität

Francois, Augenheilkunde in Klinik und Praxis, Thieme Band 2

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Durchblutung

Perfusion 10 ml/min/g Gewebe

• Netzhaut nur 1,6-1,7 ml/min/g

• Gehirn nur 0,5 ml/min/g

• nur 3-5% des verfügbaren O2 abgegeben

• Durchblutung kaum durch Medikamente zu beeinflussen

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Kapillardruck

- höherer Druck als im restl. Körper⇒ zur Überwindung des Gewebsdruckes (16-18 mmHg)

Permeabilität

- hoch , sogar für große Eiweißmoleküle durchlässig(i.G. zu geringer P. der NH-Gefäße)Grund: große Zahl von Poren

- hoher kolloidosmotischer Druck zieht Wasser aus derRetina und saugt diese an die Aderhaut an

Hogan 19728

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Uveitis: Klassifikation

Definition:

Entzündung der Uvea (Iris, Ziliarkörper, Choroidea)

Anatomische Klassifikation:

Uveitis anterior

Uveitis intermedia

Uveitis posterior

Panuveitis (diffus)

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Uveitis anterior

- Häufigste Form ca. 60%

- Entzündung von

Iris = Iritis

Ziliarkörper = anteriore Zyklitis

oder Kombination beider = Iridozyklitis

SUN = Standardization of Uveitis Nomenclature 10

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- ca. 5- 20%

- Entzündung vonv.a. Glaskörper = Vitritis

evtl. + Ziliarkörper = posteriore Zyklitis

Uveitis intermedia

SUN = Standardization of Uveitis Nomenclature 11


- ca. 20%

- Entzündung von

Chorioidea = Chorioiditis

Retina = Retinitis

Uveitis posterior

SUN = Standardization of Uveitis Nomenclature12

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Panuveitis

gesamter Uvealtrakt befallen (diffus)

Endophthalmitis

Entzündung aller intraokularen Gewebestrukturen ohne Lederhaut (oft bakteriell)

Panophthalmie

Entzündung des gesamten Bulbus bis in die Orbita

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Einteilung nach Verlauf

Akut

Plötzlicher Beginn, begrenzte Dauer

Rezidivierend

Wiederholtes Auftreten akuter Schübe mit therapiefreien Pausen von mind. 3 Monaten (Rezidiv = Rückfall)

Chronisch

Persistierende Uveitis, welche nach Absetzen der Therapie wieder auftritt (innerhalb von 3 Monaten)

Remission

Wenn auch nach Absetzen der Medikamente nach 3 Monaten noch inaktiv 14

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Epidemiologie und Bedeutung intraokularer Entzündungen

Inzidenz (Europa) 17-60/ 100,000/ Jahr

Anteil an schwerwiegender Seh- (Visus-)minderung:

Ca. 35% (ein-beidseitig) Visus < 0,3

Ca. 20% Visus ≤ 0,1

� dritthäufigste Erblindungsursache im erwerbsfähigen Alter

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Untersuchung des Auges bei Uveitis (1)

- Lokalisation der Entzündung (anterior, intermediär, posterior, diffus)

- Sehschärfe, Augeninnendruck (Sekundärglaukom nach Uveitis)

- Lider: Plaques auf den Lidern bei Sarkoidose, Hauteffloreszenzen bei Herpes

Vergrößerung der Tränendrüse bei Sarkoidose

- Bindehaut

- Hornhaut: Infiltrate, Ulkus, Endothelpräzipitate

- Vorderkammer: Zellen, Tyndall-Phänomen, Fibrinsegel

- Pupille: Synechien

- Linse: Katarakt (entzündungsbedingt, steroidinduziert)16

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Glaskörper: Zellen

Netzhaut: zystoides Makulaödem (nach Uveitis anterior oder posterior)

Spezielle Untersuchungen:

Ultraschall-B-Scan

OCT (Optical Coherence Tomography)

FAG (Fluoreszeinangiographie)

Ggf. Punktion: Vorderkammer, Glaskörper

Radiologische Untersuchungen (z.B. Röntgen-Thorax)

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Laboruntersuchungen:

Blutbild, CRP, BSG

Rheumafaktore (RF), Antinukleare Antikörper (ANA), Antineutrophile

zytoplasmatische Antikörper (ANCA)

HLA-B27 (Human-Lymphozyten-Antigene)

Interdisziplinäre Zusammenarbeit insbesondere mit Innerer Medizin

(Rheumatologie) und Pädiatrie bezüglich Diagnostik und Therapieeinstellung


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Beurteilung des Zell- und Proteingehaltes in der Vorderkammer

Zellen Grad

<5 0

5-10 1 (gering)

10-20 2 (mäßig)

20-50 3 (deutlich)

<50 4 (schwer)

Tyndall-Phänomen

Kammerwasser klar -

Kammerwasser fast klar +

Definitiv sichtbar ++

Deutlich, Irisstrukturenverwaschen

+++

Kammerwasser erscheint weiß, Fibrinschleier

++++

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- akute Uveitis anterior ist häufigste Uveitisform

- plötzlicher Beginn, Dauer über Tage bis Wochen

- schwere Symptome → schnell erkannt

Uveitis anterior

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Wichtigste Ursachen:

HLA-B27 assoziiert:

Mb. BechterewMb. ReiterSchuppenflechte

Juvenile rheumatoide Arthritis/Kindliches Rheuma

Uveitis anterior

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Chronische entzündliche Darm-KH:

Mb. CrohnCollitis ulcerosa

Unklare Ursache:

Heterochromiezyklitis

Uveitis anterior

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Infektiös:

Herpes zosterHerpes simplexTuberkulose

Systemische KH:

SarkoidoseMb. Behçet

Uveitis anterior

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Uveitis anterior

Symptome:

- Augenschmerzen (tief, bohrend)

- Zunahme der Schmerzen bei Akkommodation

- Lichtempfindlichkeit (Photophobie)

- Tränenträufeln (Epiphora)

- Verschwommensehen/Nebelsehen (durch Entzündungszellen in VK)24

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Uveitis anterior

Rötung

Bindehaut

Beschläge

Fibrin Eiterspiegel

Tyndall

Enge Pupille

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Hornhaut-Endothelbeschläge

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Synechien/VerklebungenPupille-Linse

mild

massiv

Kleeblattpupille

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Uveitis anteriorKomplikationen:

- Sekundärglaukom (Zellablagerung im TMW)

- Hintere Synechien (Verklebungen zw. Iris und Linse)

- Cataracta complicata

- Hornhautbandkeratopathie

- Rubeosis iridis

- Zystoides Makulaödem

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Uveitis anterior

Chronische Form

- seltener

- granulomatös oder nicht-granulomatös

- häufiger bilateral

- eher schleichender Beginn

- Patienten häufig asymptomatisch

- Befund meist nicht so massiv29


- Entzündung des Ziliarkörpers und Glaskörpers

Ursachen:

Häufig Borreliose, Lues, Sarkoidose

Sonstige Ursachen wie bei Uveitis anterior

Uveitis intermedia

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Uveitis intermedia

Befunde:

Ähnlich einer Iritis

Zusätzlich:

- Entzündungszellen im Glaskörper

- Eingeschränkte Akkommodation

- Trübungen punktförmig oder wolkig31


Milde VitritisGlaskörperverdichtungen

„Snowballs“

Uveitis intermedia

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Uveitis intermediaKomplikationen:

- Sekundärglaukom - Cataracta complicata- Netzhautablösung durch Zug- Phthisis bulbi in schweren Fällen

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Betrifft:- Chorioidea = Chorioiditis- Retina = Retinitis- Oder in Kombination: Retinochorioiditis, Chorioretinitis- Vaskulitis = Entzündung der Netzhautgefäße

Morphologische Klassifikation:

- fokal oder multifokal- geographisch (große, konfluierende Entzündungsherde)

Ursachen:

- am häufigsten Toxoplasmose- Sarkoidose, Borreliose, Tuberkulose, White-Dot-Syndrome

Uveitis posterior

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Uveitis posterior

Symptome:

- Visusabnahme bei Foveabeteiligung

- Verschwommensehen/Nebelsehen (durch Entzündungszellen im Glaskörper)

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Uveitis posterior

Befunde:

Glaskörperbefunde:

- Zellen, Trübungen, hintere Glaskörperabhebung

Retina und oder Chorioidea:

- entzündliche Infiltrate unterschiedlichster Konfiguration

- im akuten Stadium sind Herde unscharf begrenzt, flauschig

Gefäßbefunde bei Vaskulitis:

- Flaum-ähnliche Einscheidungen der Gefäße, unregelmäßig36

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Retinitis

Alte Vaskulitis

Aktive Vaskulitis

Choroiditis

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Toxoplasmose RetinochorioiditisEntzündungsherd:

Alter Herd

Aktive Stelle

Nach 2 Wochen

Nach 7 Wochen

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Uveitis posterior

Komplikationen:

- Sauerstoffmangel Makula

- Zystoides Makulaödem

- Gefäßverschlüsse

- Membranbildung mit Netzhautablösung

- Gefäßneublidungen

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Therapie der Uveitis

Entsprechend der Ursache wenn mgl.

(z.B. bei Infektionen Gabe von Antibiotika oder Virustatika)

Die primäre Therapie erfolgt sonst immer mit Kortikosteroiden!!!!

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Kortikosteroide

Ziel: Entzündungshemmung

= Haupttherapie

Lokal als Augentropfen (nur bei Uveitis anterior)Periokuläre oder Sub-Tenon- InjektionGlaskörperinjektion (Ozurdex®)Systemisch (Tablette oder intravenös)

Reduktion langsam, da sonst Rezidiv!

Keine Dauertherapie wegen Komplikationen – grüner und grauer Star(Osteoporose, Cushing-Syndrom, Diabetes, Infektanfälligkeit,Wachstumsminderung bei Kindern) 41


Glaskörperinjektion bei Makulaödem

Ozurdex®, Allergan

OCT vor

und nachInjektion

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Pupillenerweiterung mit Mydriatika

Ziele: Vermeidung von hinteren Synechien, Schmerzminderung Ruhigstellung der Akkommodation

Augendrucksenkung

lokal oder systemischbei Synechien → Iridotomie mit Laser, Iridektomie operativ


Alternative Immunsuppressiva

Ziel: Entzündunghemmung= Kortisonersatz

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Biologica

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Zusammenfassung 1

� Uvea ist reich an: Gefäßen/Poren � Anschluss an ImmunsystemNerven � Entzündung ist schmerzhaft

� Häufige Erblindungsursache in Industrienationen

� Uveitis anterior ist am häufigsten (HLA-B27)

� Nebelsehen ist wichtigstes Symptom

� Uveitiden neigen zu Rezidiven

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Zusammenfassung 2

� Wesentliche Untersuchungen:

Visus � Katarakt und MakulaödemAugendruck � Glaukom

� Behandlungsoptionen:

Entzündungshemmung � KortikosteroideSchmerztherapie � Mydriatika

Vorsicht Cortisonnebenwirkungen

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Selbsthilfe-gruppen

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VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT 49


Hauptstraße 18

98666 Masserberg

Ein Unternehmen der

Rennsteig Kur- und Touristik GmbH Masserberg

Internet: www.rehaklinik-thueringen.de

Prof. Dr. med. habil. Kathleen S. Kunert

Chefärztin Abteilung Ophthalmologie

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