入試情報ホームページアドレス

https://www.ikubunkan.ed.jp

〒113-0023 東京都文京区向丘2丁目19番1号TEL : 03-3828-2206（代表）　FAX : 03-3828-1261

● 東京メトロ南北線 … 東大前駅下車 徒歩5分● 東京メトロ千代田線 … 根津駅下車、千駄木駅下車 徒歩10分● 都営三田線 … 白山駅下車 徒歩10分● 都バス … 東京駅丸の内北口（東43）、駒込駅（茶51）、荒川土手（東43）、　お茶の水駅前（東43・茶51）より向丘１丁目下車 徒歩3分

三井住友銀行

千代田線千駄木駅

三田線白山駅

妙清寺

南北線東大前駅

千代田線　根津駅

根津神社

日本医大病院

郁文館夢学園

向丘一丁目交差点

不忍通り

国道十七号

団子坂

白山通り

みずほ銀行

本郷通り

文京学院大

2021年度

生徒募集要項（調査書・推薦書）

郁文館グローバル高等学校

1 2

■推薦入試／一般入試

・出願時に申請していただいたコースに合格 ・試験結果によりいずれかのコースに合格

【インターネット入力】1月15日（金）10：00～1月16日（土）24：00

【出願書類提出期限】インターネット入力後～1月18日（月）必着

【インターネット入力】1月25日（月）10：00～2月2日（火）24：00

【出願書類提出期限】インターネット入力後～2月5日（金）必着

インターネット

郁文館高等学校との併願可

試験翌日発表12：00

2月12日(金）12：00

試験翌日発表12：00

□入試概要

※単願推薦・都外生併願推薦（神奈川県生を除く）・併願優遇措置希望者は12月15日(火)以降に学校間による「入試相談」が必要。※一般試験（併願優遇・一般）で受験される方は、2月10日または11日より、いずれかの入試日を選択してください。

入試日

試験名称

募集人員

校内同時併願

適性検査・入学考査科目

配点・時間

合格発表

適性検査・入学考査時間

出願期間・出願方法

1月23日（土） 午前 2月10日（水）または11日（木・祝） 午前 2月11日(木・祝) 午後

男女25名男女25名

適性検査（国・英・数）面接

学力考査（国・英・数）面接

プレゼンテーション・グループディスカッション

単願推薦 併願優遇措置 一般 ルーブリック評価型都外生併願推薦（神奈川県生を除く）

推薦試験 一般試験

□入試種別について

【推薦試験】● 単願本校を第一志望とし、本校のみ受験をする受験生が対象となります（出願資格を満たしている必要があります）。※出願時に申請していただいたコースに合格となります。

● 都外併願東京都・神奈川県生以外で、他校（私立校も可）との併願受験を希望する受験生が対象となります（出願資格を満たしている必要があります）。※出願時に申請していただいたコースに合格となります。

【一般試験】● 併願優遇措置東京都・神奈川県生で、他校（私立校も可）との併願受験を希望する受験生が対象です（出願資格を満たしている必要があります）。※出願時に申請していただいたコースに合格となります。※公立高校の推薦入試・一般入試などに合格し、本校の出願及び入学を辞退する場合の連絡は不要です。

● 一般受験校の志願順位にかかわらず、推薦入試以外の受験を希望する受験生が対象となります。※出願時にコースの選択をしていただきますが、試験結果により希望以外のコースに合格となる場合があります。

● ルーブリック評価型選抜従来型の入試では測ることのできない「思考カ・表現カ・コミュニケーション能力」などを「プレゼンテーション・グループディスカッション」などを通して評価する入試制度です。出願書類として「学習歴報告書」と「自己紹介シート」を提出していただきます。試験当日のプレゼンテーションは自己紹介シートを元に口頭で発表していただきます。グループディスカッションは当日示す社会事象や新聞記事などからグループ内で問題解決のためのディスカッションを行い、発表していただきます。※11月下旬に公式HP上にルーブリック評価型入試特設サイトを開設します。入試概要・評価項目・タイムスケジュールなどの詳細を告知。また「学習歴報告書」　「自己紹介シート」などの出願時提出書類も特設サイトよりダウンロードが可能です。※出願時にコースの選択をしていただきますが、試験結果により希望以外のコースに合格となる場合があります。

集合時間 ～　8：30　　 　　 数学 11：10～12：00国語 9：00～ 9：50　　 　　 面接 12：30～英語 10：05～10：55　　

集合時間 ～14：30試験 15：00～プレゼンテーション（最大10分）グループディスカッション（約60分）

各50分国語 100点　英語 100点　数学100点

○ 共通：2021年3月、中学校卒業見込みの生徒。○ 推薦試験および併願優遇措置における出願資格は、国公立中学校に在籍をしており、3年間の欠席日数が原則として20日以内であること（遅刻・早退は3回で1日欠席カウント）。 2学期制の場合は後期の中間まで、3学期制の場合は第2学期までの成績で以下の要件を満たしていること。

【単願推薦】の場合

●Liberal Arts Track内申点の合計が、3教科（国語・英語・数学）で12以上、かつ5教科全てにおいて､2以下がないこと。

●Global Science Track内申点の合計が､3教科（国語・英語・数学）で12以上、かつ英語及び数学の内申点が4以上、国語が3以上であること（他の教科の成績は問わず）。

【都外生併願推薦（神奈川県生を除く）】・【一般試験における併願優遇措置】の場合

●Liberal Arts Track内申点の合計が、3教科（国語・英語・数学）で13以上、かつ5教科全てにおいて､2以下がないこと。

●Global Science Track内申点の合計が､3教科（国語・英語・数学）で13以上、かつ英語及び数学の内申点が4以上、国語が3以上であること（他の教科の成績は問わず）。

□出願資格　

≪内申点の加点制度≫【単願推薦】・【都外生併願推薦（神奈川県生を除く）】･【一般試験における併願優遇措置】共通

○加点対象 ＋１　英検準2級以上／TOEFL-Junior745以上･TOEFL-iBT46以上･TOEIC500以上／生徒会長経験者／数検準2級以上(Global 　　　　　　　　 Science Trackのみ）／〔夢応援加点〕加点に値する評価が認められる生徒（校外活動や地域ボランティアでの表彰など）※加点上限は+1までとする。

□出願の流れ

［インターネット出願について］○ 平日・土日・祝日24時間いつでも出願手続きが可能です。

12月上旬に、本校ホームページにて出願手順を公開します。本校ホームページ

受験種別、日程などの選択・出願者情報の入力（推薦入試は2021年1月15日（金）10：00より、一般入試は2021年1月25日（月）10：00より、HPから入力いただけます。）出願サイト

申し込みおよび入金完了時に、ご登録いただいたメールアドレスへ決済完了メールが自動送信されます。受験番号付与

受験票・面接票印刷（受験票・面接票をプリントアウトしてください。なお、出力した面接票に出願者の写真を貼付けて当日ご持参ください。）出願書類提出時に必要となる宛名票をダウンロードし、プリントアウトしてください。

必要書類印刷

出願書類発送

受験票・面接票（要写真貼付（縦4cm×横3cm））をお持ちの上、来校してください。

インターネット入力完了後、出願書類（P.3 提出書類参照）を書類提出期間内にご郵送ください（宛名票貼付）。書類到着をもって出願が完了となります（書類受取通知有）。

試験当日

※出願後、必要書類をプリントアウトする必要があるため、プリンター接続が必要です。※各試験により出願期間が異なります。ご注意ください。※郁文館高等学校との校内併願受験をご希望の場合は、同サイト内で併願の出願が可能です（同日受験のみ可）。

各種クレジットカード・コンビニエンスストア・金融機関ATM・ペイジー・ネット専業銀行よりお支払い方法が選べます。支払い方法の選択・検定料支払い

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■推薦入試／一般入試

・出願時に申請していただいたコースに合格 ・試験結果によりいずれかのコースに合格

【インターネット入力】1月15日（金）10：00～1月16日（土）24：00

【出願書類提出期限】インターネット入力後～1月18日（月）必着

【インターネット入力】1月25日（月）10：00～2月2日（火）24：00

【出願書類提出期限】インターネット入力後～2月5日（金）必着

インターネット

郁文館高等学校との併願可

試験翌日発表12：00

2月12日(金）12：00

試験翌日発表12：00

□入試概要

※単願推薦・都外生併願推薦（神奈川県生を除く）・併願優遇措置希望者は12月15日(火)以降に学校間による「入試相談」が必要。※一般試験（併願優遇・一般）で受験される方は、2月10日または11日より、いずれかの入試日を選択してください。

入試日

試験名称

募集人員

校内同時併願

適性検査・入学考査科目

配点・時間

合格発表

適性検査・入学考査時間

出願期間・出願方法

1月23日（土） 午前 2月10日（水）または11日（木・祝） 午前 2月11日(木・祝) 午後

男女25名男女25名

適性検査（国・英・数）面接

学力考査（国・英・数）面接

プレゼンテーション・グループディスカッション

単願推薦 併願優遇措置 一般 ルーブリック評価型都外生併願推薦（神奈川県生を除く）

推薦試験 一般試験

□入試種別について

【推薦試験】● 単願本校を第一志望とし、本校のみ受験をする受験生が対象となります（出願資格を満たしている必要があります）。※出願時に申請していただいたコースに合格となります。

● 都外併願東京都・神奈川県生以外で、他校（私立校も可）との併願受験を希望する受験生が対象となります（出願資格を満たしている必要があります）。※出願時に申請していただいたコースに合格となります。

【一般試験】● 併願優遇措置東京都・神奈川県生で、他校（私立校も可）との併願受験を希望する受験生が対象です（出願資格を満たしている必要があります）。※出願時に申請していただいたコースに合格となります。※公立高校の推薦入試・一般入試などに合格し、本校の出願及び入学を辞退する場合の連絡は不要です。

● 一般受験校の志願順位にかかわらず、推薦入試以外の受験を希望する受験生が対象となります。※出願時にコースの選択をしていただきますが、試験結果により希望以外のコースに合格となる場合があります。

● ルーブリック評価型選抜従来型の入試では測ることのできない「思考カ・表現カ・コミュニケーション能力」などを「プレゼンテーション・グループディスカッション」などを通して評価する入試制度です。出願書類として「学習歴報告書」と「自己紹介シート」を提出していただきます。試験当日のプレゼンテーションは自己紹介シートを元に口頭で発表していただきます。グループディスカッションは当日示す社会事象や新聞記事などからグループ内で問題解決のためのディスカッションを行い、発表していただきます。※11月下旬に公式HP上にルーブリック評価型入試特設サイトを開設します。入試概要・評価項目・タイムスケジュールなどの詳細を告知。また「学習歴報告書」　「自己紹介シート」などの出願時提出書類も特設サイトよりダウンロードが可能です。※出願時にコースの選択をしていただきますが、試験結果により希望以外のコースに合格となる場合があります。

集合時間 ～　8：30　　 　　 数学 11：10～12：00国語 9：00～ 9：50　　 　　 面接 12：30～英語 10：05～10：55　　

集合時間 ～14：30試験 15：00～プレゼンテーション（最大10分）グループディスカッション（約60分）

各50分国語 100点　英語 100点　数学100点

○ 共通：2021年3月、中学校卒業見込みの生徒。○ 推薦試験および併願優遇措置における出願資格は、国公立中学校に在籍をしており、3年間の欠席日数が原則として20日以内であること（遅刻・早退は3回で1日欠席カウント）。 2学期制の場合は後期の中間まで、3学期制の場合は第2学期までの成績で以下の要件を満たしていること。

【単願推薦】の場合

●Liberal Arts Track内申点の合計が、3教科（国語・英語・数学）で12以上、かつ5教科全てにおいて､2以下がないこと。

●Global Science Track内申点の合計が､3教科（国語・英語・数学）で12以上、かつ英語及び数学の内申点が4以上、国語が3以上であること（他の教科の成績は問わず）。

【都外生併願推薦（神奈川県生を除く）】・【一般試験における併願優遇措置】の場合

●Liberal Arts Track内申点の合計が、3教科（国語・英語・数学）で13以上、かつ5教科全てにおいて､2以下がないこと。

●Global Science Track内申点の合計が､3教科（国語・英語・数学）で13以上、かつ英語及び数学の内申点が4以上、国語が3以上であること（他の教科の成績は問わず）。

□出願資格　

≪内申点の加点制度≫【単願推薦】・【都外生併願推薦（神奈川県生を除く）】･【一般試験における併願優遇措置】共通

○加点対象 ＋１　英検準2級以上／TOEFL-Junior745以上･TOEFL-iBT46以上･TOEIC500以上／生徒会長経験者／数検準2級以上(Global 　　　　　　　　 Science Trackのみ）／〔夢応援加点〕加点に値する評価が認められる生徒（校外活動や地域ボランティアでの表彰など）※加点上限は+1までとする。

□出願の流れ

［インターネット出願について］○ 平日・土日・祝日24時間いつでも出願手続きが可能です。

12月上旬に、本校ホームページにて出願手順を公開します。本校ホームページ

受験種別、日程などの選択・出願者情報の入力（推薦入試は2021年1月15日（金）10：00より、一般入試は2021年1月25日（月）10：00より、HPから入力いただけます。）出願サイト

申し込みおよび入金完了時に、ご登録いただいたメールアドレスへ決済完了メールが自動送信されます。受験番号付与

受験票・面接票印刷（受験票・面接票をプリントアウトしてください。なお、出力した面接票に出願者の写真を貼付けて当日ご持参ください。）出願書類提出時に必要となる宛名票をダウンロードし、プリントアウトしてください。

必要書類印刷

出願書類発送

受験票・面接票（要写真貼付（縦4cm×横3cm））をお持ちの上、来校してください。

インターネット入力完了後、出願書類（P.3 提出書類参照）を書類提出期間内にご郵送ください（宛名票貼付）。書類到着をもって出願が完了となります（書類受取通知有）。

試験当日

※出願後、必要書類をプリントアウトする必要があるため、プリンター接続が必要です。※各試験により出願期間が異なります。ご注意ください。※郁文館高等学校との校内併願受験をご希望の場合は、同サイト内で併願の出願が可能です（同日受験のみ可）。

各種クレジットカード・コンビニエンスストア・金融機関ATM・ペイジー・ネット専業銀行よりお支払い方法が選べます。支払い方法の選択・検定料支払い

3 4

［持 ち 物］　○受験票　○筆記用具（シャープペンシル使用可）　○面接票（要写真貼付（縦4cm×横3cm））　※上履きは不要です。

［遅刻など］　試験開始から30分までは入室できますが、試験の時間延長はありません。交通機関による遅れの場合は、学園事務局までご連絡　　　　　　ください。　　　　　　インフルエンザなどの学校感染症に罹患した場合は、代替日や保健室受験などの処置を検討します。疑いのある場合はお早めに　　　　　　ご連絡ください。

□入試当日のご案内

□入試結果について

[インターネットでの発表について]マイページより入試結果をご確認いただけます。※合格者は入学手続き方法をマイページより確認することができます。※答案の開示は行っておりませんのでご了承ください。

□入学までの流れ

□入学までの流れ （続き）

□検定料

● 各23,000円※別途、システム手数料が発生します。

□提出書類

○ 下記書類を出願書類提出期限（P.1）内にご郵送ください。なお、書類郵送時には出願時にダウンロードした『宛名票』を封筒に貼付けて　 ください。

● 入学志願者調査書（本校所定用式）● 推薦書（本校所定用式） ※単願推薦受験者のみ● 宛名票（封筒貼付）

□お支払いについて

■海外帰国生として受験を希望される方はこちらもご確認ください。

○ 募集人員推薦・一般入試の募集人員に含まれます。

○ 出願資格１.卒業見込みなど(1) 2021年3月、中学校を卒業する見込みの生徒。(2) 2021年3月末日までに、外国において学校教育における課程を修了した生徒、また修了する見込みの生徒。

２.保護者の海外勤務に伴って海外に在住したもの３.外国での在留期間、および帰国後の期間外国における在住期間が1年以上で、帰国後3年以内。

４.身元保証人の承諾について保護者が同時に帰国しない場合は、その代理人として、志願者と同居することができる身元保証人がいること。※出願資格についてのご相談は、常時受け付けています。　※推薦試験における評価基準については、出願前にご相談ください。

○ 出願書類１.海外在留証明書(本校所定用式）２.帰国子女身上書(本校所定用式）３.保護者が同時に帰国しない場合は、帰国に関する申告書、および身元保証人承諾書(本校所定用式）※出願書類は、学園公式ホームページの[受験生の方へ→募集要項]からダウンロードできます。また、学園事務局でのお渡しも可能です。

・必要項目の入力（マイページ作成）　 　・決済方法の選択　　・受験票、面接票の印刷

インターネット出願手続き

・受験票持参　　・面接票持参（要写真貼付（縦4cm×横3cm））

入試日

・マイページに個別掲載

入試結果発表

・入学金納入　　・入学手続き書類の提出（P.5 参照）

入学手続き

制服採寸など

次ページに続きます。

合格者

※学園事務局への持参も可能です（平日9：00～17：00、土曜9：00～14：00）。

【送付先】 〒113-0023 東京都文京区向丘2-19-1 （学）郁文館夢学園 入試事務局宛

・入学志願者調査書　 　・推薦書（単願推薦のみ）

※出願書類は、本校所定用式となります。 印刷をしてご利用ください。※学園事務局への持参も可能です（平日9：00～17：00、土曜9：00～14：00）。※海外帰国生の方は、その他書類の提出が必要となります。（P.4）をご確認ください。

出願書類送付（提出期限必着） ※送付先は上記参照

○ コンビニエンスストア（ファミリーマート, ローソン, ミニストップ, デイリーヤマザキ, セブン-イレブン, セイコーマート）・クレジットカード　（VISA, Master, JCB, Diners, AMEX）・金融機関ATM・ペイジー（ATM・現金・ネットバンク）・ネット専業銀行よりお支払い方法が選べます。

利用可能クレジットカード

利用可能コンビニエンスストア

VISA Master Diners Club AMERICANEXPRESSJCB

ローソン セブン-イレブン セイコーマートミニストップ

ファミリーマート

デイリーヤマザキデイリーストアー

入学書類の受取・マイページより入学手続き方法を確認、書類ダウンロード

入学式 4月3日（土）

3 4

［持 ち 物］　○受験票　○筆記用具（シャープペンシル使用可）　○面接票（要写真貼付（縦4cm×横3cm））　※上履きは不要です。

［遅刻など］　試験開始から30分までは入室できますが、試験の時間延長はありません。交通機関による遅れの場合は、学園事務局までご連絡　　　　　　ください。　　　　　　インフルエンザなどの学校感染症に罹患した場合は、代替日や保健室受験などの処置を検討します。疑いのある場合はお早めに　　　　　　ご連絡ください。

□入試当日のご案内

□入試結果について

[インターネットでの発表について]マイページより入試結果をご確認いただけます。※合格者は入学手続き方法をマイページより確認することができます。※答案の開示は行っておりませんのでご了承ください。

□入学までの流れ

□入学までの流れ （続き）

□検定料

● 各23,000円※別途、システム手数料が発生します。

□提出書類

○ 下記書類を出願書類提出期限（P.1）内にご郵送ください。なお、書類郵送時には出願時にダウンロードした『宛名票』を封筒に貼付けて　 ください。

● 入学志願者調査書（本校所定用式）● 推薦書（本校所定用式） ※単願推薦受験者のみ● 宛名票（封筒貼付）

□お支払いについて

■海外帰国生として受験を希望される方はこちらもご確認ください。

○ 募集人員推薦・一般入試の募集人員に含まれます。

○ 出願資格１.卒業見込みなど(1) 2021年3月、中学校を卒業する見込みの生徒。(2) 2021年3月末日までに、外国において学校教育における課程を修了した生徒、また修了する見込みの生徒。

２.保護者の海外勤務に伴って海外に在住したもの３.外国での在留期間、および帰国後の期間外国における在住期間が1年以上で、帰国後3年以内。

４.身元保証人の承諾について保護者が同時に帰国しない場合は、その代理人として、志願者と同居することができる身元保証人がいること。※出願資格についてのご相談は、常時受け付けています。　※推薦試験における評価基準については、出願前にご相談ください。

○ 出願書類１.海外在留証明書(本校所定用式）２.帰国子女身上書(本校所定用式）３.保護者が同時に帰国しない場合は、帰国に関する申告書、および身元保証人承諾書(本校所定用式）※出願書類は、学園公式ホームページの[受験生の方へ→募集要項]からダウンロードできます。また、学園事務局でのお渡しも可能です。

・必要項目の入力（マイページ作成）　 　・決済方法の選択　　・受験票、面接票の印刷

インターネット出願手続き

・受験票持参　　・面接票持参（要写真貼付（縦4cm×横3cm））

入試日

・マイページに個別掲載

入試結果発表

・入学金納入　　・入学手続き書類の提出（P.5 参照）

入学手続き

制服採寸など

次ページに続きます。

合格者

※学園事務局への持参も可能です（平日9：00～17：00、土曜9：00～14：00）。

【送付先】 〒113-0023 東京都文京区向丘2-19-1 （学）郁文館夢学園 入試事務局宛

・入学志願者調査書　 　・推薦書（単願推薦のみ）

※出願書類は、本校所定用式となります。 印刷をしてご利用ください。※学園事務局への持参も可能です（平日9：00～17：00、土曜9：00～14：00）。※海外帰国生の方は、その他書類の提出が必要となります。（P.4）をご確認ください。

出願書類送付（提出期限必着） ※送付先は上記参照

○ コンビニエンスストア（ファミリーマート, ローソン, ミニストップ, デイリーヤマザキ, セブン-イレブン, セイコーマート）・クレジットカード　（VISA, Master, JCB, Diners, AMEX）・金融機関ATM・ペイジー（ATM・現金・ネットバンク）・ネット専業銀行よりお支払い方法が選べます。

利用可能クレジットカード

利用可能コンビニエンスストア

VISA Master Diners Club AMERICANEXPRESSJCB

ローソン セブン-イレブン セイコーマートミニストップ

ファミリーマート

デイリーヤマザキデイリーストアー

入学書類の受取・マイページより入学手続き方法を確認、書類ダウンロード

入学式 4月3日（土）

5

令和　　年　　月　　日

推　　　薦　　　書

郁文館グローバル高等学校　　 校 長　　渡　邉　 美　樹　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　所在地

　　　　　　　　　　　　　　　学校名

　　　　　　　　　　　　　　　学校長　　　　　　　　　　　　　　　　印

　下記の者は、貴校への推薦入試資格を有し、かつ進学を希望していますので、ここに推薦いたします。

記

１　生徒氏名

　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　年　　月　　日　生）

２　推薦理由（人物、学業、課外活動などについてお書きください。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　記載責任者　　　　　　　　　　　　印

受験番号

□手続き期間・会場● 単願推薦試験　 1月29日（金）16：00～、1月30日（土）11：00～、14：00～※合同での入学手続きとさせていただきます。いずれかの回にお越しください。（所要時間：1時間）

● 都外併願推薦試験、一般試験（一般、併願優遇措置、ルーブリック評価型）　 2月22日（月）～ 東京都生…………3月3日（水）まで　　　　　　　　 神奈川県生………3月2日（火）まで　　　　　　　　 千葉県生…………3月6日（土）まで　　　　　　　　 埼玉県生…………3月9日（火）まで　　　　　　　　　 （締切日は各都県の公立第一次・分割前期発表後に設定しています。よって併願受験者の延納手続きの必要はありません。）

　 ◆合同入学手続き… 3/2・3に限り、合同での入学手続きとさせていただきます。いずれかの回にお越しください。　　　　　　　　　　　 3月2日（火）16：00～、3月3日（水）11：00～、14：00～※入学手続き期日までに手続きを完了しない場合は、入学資格を失います。

□提出書類

① 誓約書(本校所定用式）　② 入学金の振込が確認できるもの（写）

□手続き金額○ 入学金 250,000円○ 施設設備費 95,000円○ 後援会入会金 20,000円

計 365,000円

※入学手続き納付金は、受験番号・受験生の氏名でお振り込みください。※一度受理した入学金は、原則として返還いたしませんのでご了承ください。※入学金が、ご事情により現金となる場合には、事前に学園事務局までご連絡ください。※東京都の「入学支度金貸付制度」が利用できます。（東京都在住の方のみ）※学校を通じ、在住都・県で実施している「奨学金貸与制度」の申請ができます。

詳細は学園事務局までお問い合わせください。

□初年度学費など（月額）○ 授業料 41,500円○ 教育充実費 7,000円○ 後援会費 3,000円○ 生徒活動費 1,000円○ 国際交流費 1,000円

計 53,500円

※学費の納入は、初回(4～6月の第1期分)のみ銀行振込で、以後、口座振替となります。※生徒活動費については、初回時に年額お振り込みとなります。※上記の金額は留学前までの金額となります。

※受付終了時間の30分前（16：30）までに本校窓口までお越しください。　9：00～17：00（土曜日は14：00まで　日曜・祝日は除く）　但し、3月2日（火）・3日（水）のみ下記の合同入学手続きとします。

入学手続きについて

学園事務局：03-3828-2206(代表)　お問い合わせ時間：月曜日～金曜日 9:00～17:00 土曜日 9:00～14:00

出願および手続きなどのお問い合わせ

※2020年12月29日（火）～2021年1月3日（日）は入試業務を休止します。

※学校記入欄

以上

5

令和　　年　　月　　日

推　　　薦　　　書

郁文館グローバル高等学校　　 校 長　　渡　邉　 美　樹　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　所在地

　　　　　　　　　　　　　　　学校名

　　　　　　　　　　　　　　　学校長　　　　　　　　　　　　　　　　印

　下記の者は、貴校への推薦入試資格を有し、かつ進学を希望していますので、ここに推薦いたします。

記

１　生徒氏名

　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　年　　月　　日　生）

２　推薦理由（人物、学業、課外活動などについてお書きください。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　記載責任者　　　　　　　　　　　　印

受験番号

□手続き期間・会場● 単願推薦試験　 1月29日（金）16：00～、1月30日（土）11：00～、14：00～※合同での入学手続きとさせていただきます。いずれかの回にお越しください。（所要時間：1時間）

● 都外併願推薦試験、一般試験（一般、併願優遇措置、ルーブリック評価型）　 2月22日（月）～ 東京都生…………3月3日（水）まで　　　　　　　　 神奈川県生………3月2日（火）まで　　　　　　　　 千葉県生…………3月6日（土）まで　　　　　　　　 埼玉県生…………3月9日（火）まで　　　　　　　　　 （締切日は各都県の公立第一次・分割前期発表後に設定しています。よって併願受験者の延納手続きの必要はありません。）

　 ◆合同入学手続き… 3/2・3に限り、合同での入学手続きとさせていただきます。いずれかの回にお越しください。　　　　　　　　　　　 3月2日（火）16：00～、3月3日（水）11：00～、14：00～※入学手続き期日までに手続きを完了しない場合は、入学資格を失います。

□提出書類

① 誓約書(本校所定用式）　② 入学金の振込が確認できるもの（写）

□手続き金額○ 入学金 250,000円○ 施設設備費 95,000円○ 後援会入会金 20,000円

計 365,000円

※入学手続き納付金は、受験番号・受験生の氏名でお振り込みください。※一度受理した入学金は、原則として返還いたしませんのでご了承ください。※入学金が、ご事情により現金となる場合には、事前に学園事務局までご連絡ください。※東京都の「入学支度金貸付制度」が利用できます。（東京都在住の方のみ）※学校を通じ、在住都・県で実施している「奨学金貸与制度」の申請ができます。

詳細は学園事務局までお問い合わせください。

□初年度学費など（月額）○ 授業料 41,500円○ 教育充実費 7,000円○ 後援会費 3,000円○ 生徒活動費 1,000円○ 国際交流費 1,000円

計 53,500円

※学費の納入は、初回(4～6月の第1期分)のみ銀行振込で、以後、口座振替となります。※生徒活動費については、初回時に年額お振り込みとなります。※上記の金額は留学前までの金額となります。

※受付終了時間の30分前（16：30）までに本校窓口までお越しください。　9：00～17：00（土曜日は14：00まで　日曜・祝日は除く）　但し、3月2日（火）・3日（水）のみ下記の合同入学手続きとします。

入学手続きについて

学園事務局：03-3828-2206(代表)　お問い合わせ時間：月曜日～金曜日 9:00～17:00 土曜日 9:00～14:00

出願および手続きなどのお問い合わせ

※2020年12月29日（火）～2021年1月3日（日）は入試業務を休止します。

※学校記入欄

以上

《調査書記入上の注意事項》

※調査書記入にあたっては、黒インク（ボールペン使用可）で記入してください。

※「各教科の学習の記録」欄は、第3学年の最新（2学期制の場合は後期の中間テストまで、3学期制の場合は2学期末まで）の成績を必修教科は五段階評定、選択教科はABCで記入してください。

※「総合的な学習に関する内容及び評価」欄は、学習の内容とその評価を記入してください。

※「資格・特技」欄は、英語検定、数学検定などの資格取得級を記入してください。

※「出欠の記録」欄は、必ず第1学年から第3学年まで（第1、第2学年については学年末、第3学年については2学期制の場合は後期の中間テストまで、3学期制の場合は2学期末）の記録を記入してください。また、欠席、遅刻、早退が5日以上ある場合にはその理由を必ず明記してください。

※「特別活動の記録」欄は、委員会、部活動、各種係、ボランティア活動などを記入してください。

※「総合所見及び指導上参考となる諸事項」欄は、学校生活全般の状況について、記載責任者の所見を記入してください。

※「転入学等」欄は、転・編入学の年月および転・編入前の中学校名を記入してください。

欠席、遅刻、早退の主な理由遅刻の回数 早退の回数欠席日数出席しなければならない日数

入学志願者調査書2021年度郁文館グローバル高等学校

フリガナ

氏 名

生年月日 平成　　　年　　　月　　　日生

男・女転入

学等中学校より

第　　　学年へ転入学・編入学

令和　　年　　月　卒業見込

総合的な学習に関する内容及び評価

学習に関する所見選択教科必修教科（五段階）

英語検定　　　級、 数学検定　　級

3　年

２　年1　年

3　年

２　年

1　年

上記の事項に相違ありません令和　　年　　月　　日 学　校　長　名

学校所在地 電　話　番　号

学　校　名 記載責任者氏名

公印

私印

項目学年

受験番号

学籍の記録

各教科の学習の記録

国　　　　　語

数　　　　　学

理　　　　　科

音　　　　　楽

美　　　　　術

保　健　体　育

技

　術・家

　庭

外　　国　　語

社　　　　　会

資格・特技

出欠の記録

特別活動の記録

令和　　　年　　　月

※学校記入欄

総合所見　及び

指導上参考となる諸事項

《調査書記入上の注意事項》

※調査書記入にあたっては、黒インク（ボールペン使用可）で記入してください。

※「各教科の学習の記録」欄は、第3学年の最新（2学期制の場合は後期の中間テストまで、3学期制の場合は2学期末まで）の成績を必修教科は五段階評定、選択教科はABCで記入してください。

※「総合的な学習に関する内容及び評価」欄は、学習の内容とその評価を記入してください。

※「資格・特技」欄は、英語検定、数学検定などの資格取得級を記入してください。

※「出欠の記録」欄は、必ず第1学年から第3学年まで（第1、第2学年については学年末、第3学年については2学期制の場合は後期の中間テストまで、3学期制の場合は2学期末）の記録を記入してください。また、欠席、遅刻、早退が5日以上ある場合にはその理由を必ず明記してください。

※「特別活動の記録」欄は、委員会、部活動、各種係、ボランティア活動などを記入してください。

※「総合所見及び指導上参考となる諸事項」欄は、学校生活全般の状況について、記載責任者の所見を記入してください。

※「転入学等」欄は、転・編入学の年月および転・編入前の中学校名を記入してください。

欠席、遅刻、早退の主な理由遅刻の回数 早退の回数欠席日数出席しなければならない日数

入学志願者調査書2021年度郁文館グローバル高等学校

フリガナ

氏 名

生年月日 平成　　　年　　　月　　　日生

男・女転入

学等中学校より

第　　　学年へ転入学・編入学

令和　　年　　月　卒業見込

総合的な学習に関する内容及び評価

学習に関する所見選択教科必修教科（五段階）

英語検定　　　級、 数学検定　　級

3　年

２　年1　年

3　年

２　年

1　年

上記の事項に相違ありません令和　　年　　月　　日 学　校　長　名

学校所在地 電　話　番　号

学　校　名 記載責任者氏名

公印

私印

項目学年

受験番号

学籍の記録

各教科の学習の記録

国　　　　　語

数　　　　　学

理　　　　　科

音　　　　　楽

美　　　　　術

保　健　体　育

技

　術・家

　庭

外　　国　　語

社　　　　　会

資格・特技

出欠の記録

特別活動の記録

令和　　　年　　　月

※学校記入欄

総合所見　及び

指導上参考となる諸事項